SEminario di Nicola Salerno a UniFi il 25 Maggio 2012
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SEminario di Nicola Salerno a UniFi il 25 Maggio 2012

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Sostenibilità e Adeguatezza del Sistemi Sanitari Regionali [nicola c. salerno]

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SEminario di Nicola Salerno a UniFi il 25 Maggio 2012 Presentation Transcript

  • 1. FEDERALISMOE SOSTENIBILITÀ DEL SSN FIRENZE | 25 Maggio 2012 www.cermlab.it
  • 2. BENCHMARKING TRA REGIONI STANDARDIZZAZIONE SECONDO LA L. 42-2009 PROIEZIONE DELLE SPESE (STANDARD E LORDE) PROIEZIONE DELLA POPOLAZIONE E DEL PIL PROIEZIONE DELLE RISORSE FINANZIARIE MATRICE DEI FLUSSI DI REDISTRIBUZIONELETTURA DI POLICY E SPENDING REVIEW “GIARDA” FIRENZE, 25 Maggio 2012 | Sostenibilità dei Sistemi Sanitari Regionali | CeRM
  • 3. FIRENZE, 25 Maggio 2012 | Sostenibilità dei Sistemi Sanitari Regionali | CeRM
  • 4. FIRENZE, 25 Maggio 2012 | Sostenibilità dei Sistemi Sanitari Regionali | CeRM
  • 5. Mobilità sanitaria tra Regioni milioni di Euro, 2010FIRENZE, 25 Maggio 2012 | Sostenibilità dei Sistemi Sanitari Regionali | CeRM
  • 6. D. LGS. 68-2011 (adesso in stand-by)Solo Regioni statuto ordinarioCosti e fabbisogni standard determinati annualmenteFsn finanziato top-down, nel rispetto equilibrio di finanza pubblica e deltarget di massima pressione fiscale (5% collettiva ambiente di lavoro, 51% distrettuale, 44%ospedaliera)Avvio nel 2013Standard definiti dalle Regioni più virtuose. Si estende a tutte le Regioni laspesa pro-capite delle Regioni benchmark, calcolata su popolazione pesataI pesi sono quelli utilizzati ai fini del riparto due anni primaRegioni benchmark sono quelle che soddisfano: equilibrio bilancio sanitariocon risorse ordinarie (Fsn e risorse proprie incardinate); qualità delleprestazioni … FIRENZE, 25 Maggio 2012 | Sostenibilità dei Sistemi Sanitari Regionali | CeRM
  • 7. D. LGS. 68-2011… I bench dovranno garantire rappresentatività geografica e contenerealmeno una Regione piccolaAi fini degli standard, la spesa è depurata: della quota finanziata da risorseproprie aggiuntive; delle quote di ammortamento finanziate al di fuori delFsn; delle quote che finanziano extra LeaRevisione biennale dei criteri degli standardTransizione in 5 anniDurante la transizione, perequazione delle dotazioni infrastrutturali (art.119 Cost.)Implementazione di sistema di valutazione della qualità, di guida subitodurante la transizione FIRENZE, 25 Maggio 2012 | Sostenibilità dei Sistemi Sanitari Regionali | CeRM
  • 8. SIMUL 68-2011Si calcolano profili di • ospedaliera accreditata (25,2 mld)spesa pro-capite per • farmaceutica territoriale (11 mld)fascia di età per: • diagnostica-specialistica accreditata (4,1 mld) Bene le Regioni che, negli ultimi 5 anni, hanno mostrato:Le spese per gestionediretta sono profilate • il miglior equilibrio finanziamento-spesasecondo il profilo della • erogato prestazioni di qualitàspesa ospedaliera • ricevuto mobilità netta in ingressoaccreditata (ratio) Emilia Romagna, Lombardia, Toscana, Umbria, Veneto Che cosa accade estendendo a tutte le regioni i profili di spesa pro-capite? FIRENZE, 25 Maggio 2012 | Sostenibilità dei Sistemi Sanitari Regionali | CeRM
  • 9. 5.4005.2005.0004.8004.600 Profili di spesa per età4.4004.2004.0003.8003.6003.4003.2003.0002.8002.6002.4002.2002.0001.8001.6001.4001.2001.000 800 600 400 200 0 95 - plus <1 1-4 5-9 10 - 14 15 - 19 20 - 24 25 - 29 30 - 34 35 - 39 40 - 44 45 - 49 50 - 54 55 - 59 60 - 64 65 - 69 70 - 74 75 - 79 80 - 84 85 - 89 90 - 94 EMI spesa lorda LOM spesa lorda UMB spesa lorda average spesa lorda FIRENZE, 25 Maggio 2012 | Sostenibilità dei Sistemi Sanitari Regionali | CeRM
  • 10. Quadro macrofinanziario FIRENZE, 25 Maggio 2012 | Sostenibilità dei Sistemi Sanitari Regionali | CeRM
  • 11. 22,0%21,5%21,0%20,5%20,0%19,5%19,0% Quote di Pil regionali su Pil nazionale18,5%18,0%17,5%17,0% 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 average16,5%16,0%15,5%15,0%14,5%14,0%13,5%13,0%12,5%12,0%11,5%11,0%10,5%10,0% 9,5% 9,0% 8,5% 8,0% 7,5% 7,0% 6,5% 6,0% 5,5% 5,0% 4,5% 4,0% 3,5% 3,0% 2,5% 2,0% 1,5% 1,0% 0,5% 0,0% PIE VdO LO M BO L TRE VEN FVG LIG EMR TO S UMB MAR LAZ ABR MO L CAM PUG BAS CAL SIC SAR FIRENZE, 25 Maggio 2012 | Sostenibilità dei Sistemi Sanitari Regionali | CeRM
  • 12. Distribuzione dei cittadini residenti - proiezioni 2011 vs. proiezioni 2007 (scenario Istat "centrale")4.950.0004.800.0004.650.0004.500.0004.350.0004.200.0004.050.0003.900.0003.750.0003.600.0003.450.0003.300.0003.150.0003.000.0002.850.0002.700.0002.550.0002.400.0002.250.0002.100.0001.950.0001.800.0001.650.0001.500.0001.350.0001.200.0001.050.000 900.000 750.000 600.000 450.000 300.000 150.000 - <1 1-4 10 - 14 15 - 19 20 - 24 25 - 29 60 - 64 65 - 69 70 - 74 75 - 79 80 - 84 85 - 89 90 - 94 95 - plus 5-9 30 - 34 35 - 39 40 - 44 45 - 49 50 - 54 55 - 59 2011 release 2011 2011 - release 2007 2030 release 2011 2030 - release 2007 FIRENZE, 25 Maggio 2012 | Sostenibilità dei Sistemi Sanitari Regionali | CeRM
  • 13. Popolazione italiana per fasce di età - proiezioni Istat1.080.0001.030.000 980.000 930.000 880.000 830.000 780.000 730.000 680.000 630.000 580.000 530.000 480.000 430.000 380.000 330.000 280.000 230.000 180.000 2011 130.000 80.000 2030 30.000 -20.000 2065 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40 42 44 46 48 50 52 54 56 58 60 62 64 66 68 70 72 74 76 78 80 82 84 86 88 90 92 94 96 98 100 + -70.000 -120.000 delta 2065-2011 -170.000 delta 2030-2011 -220.000 -270.000 -320.000 FIRENZE, 25 Maggio 2012 | Sostenibilità dei Sistemi Sanitari Regionali | CeRM
  • 14. FIRENZE, 25 Maggio 2012 | Sostenibilità dei Sistemi Sanitari Regionali | CeRM
  • 15. Struttura demografica attualeGrafico 1 : Struttura popolazione 2011, scenario centrale Istat FIRENZE, 25 Maggio 2012 | Sostenibilità dei Sistemi Sanitari Regionali | CeRM
  • 16. Struttura demografica prospettica (2030)Grafico 2 : Struttura popolazione 2030, scenario centrale Istat FIRENZE, 25 Maggio 2012 | Sostenibilità dei Sistemi Sanitari Regionali | CeRM
  • 17. Benchmarking per devianza percentualeFIRENZE, 25 Maggio 2012 | Sostenibilità dei Sistemi Sanitari Regionali | CeRM
  • 18. standardizzata delta delta % effettiva 2010 Euro/mile l pop 1/1/2011 pop 1/1/2011 pop 1/1/2011 LAZ 11.271.541 10.147.563 -1.123.978 -9,97% CAM 10.402.783 9.401.462 -1.001.321 -9,63% PUG 7.499.234 6.985.821 -513.413 -6,85% 61% BO L 1.106.974 850.463 -256.511 -23,17% PIE 8.656.944 8.432.924 -224.020 -2,59% CAL 3.668.295 3.467.783 -200.512 -5,47% 76% SAR 3.158.152 2.961.193 -196.959 -6,24% TRE 1.117.869 927.054 -190.815 -17,07% SIC 8.794.089 8.621.111 -172.978 -1,97% VEN 8.935.292 8.772.827 -162.465 -1,82% FVG 2.474.842 2.363.385 -111.457 -4,50% 95% VdA 296.811 233.403 -63.408 -21,36% LIG 3.344.810 3.295.211 -49.599 -1,48% BAS 1.094.244 1.048.109 -46.135 -4,22% MO L 627.511 594.409 -33.102 -5,28% ABR 2.453.780 2.457.656 - - TO S 7.126.774 7.157.105 - - MAR 2.881.878 2.931.638 - - EMR 8.228.392 8.298.280 - - UMB 1.636.616 1.719.763 - - LO M 17.515.019 17.670.211 - -ITALIA 112.291.850 108.337.372 -4.346.673 -3,87% = Nord = Centro … e per devianza assoluta = Sud e Isole (Mezzogiorno) FIRENZE, 25 Maggio 2012 | Sostenibilità dei Sistemi Sanitari Regionali | CeRM
  • 19. Indicatore sintetico di qualità FIRENZE, 25 Maggio 2012 | Sostenibilità dei Sistemi Sanitari Regionali | CeRM
  • 20. Indicatore sintetico di infrastrutturazione FIRENZE, 25 Maggio 2012 | Sostenibilità dei Sistemi Sanitari Regionali | CeRM
  • 21. Indicatore sintetico di infrastrutturazione FIRENZE, 25 Maggio 2012 | Sostenibilità dei Sistemi Sanitari Regionali | CeRM
  • 22. scarto dallo stnd. (Euro/mld, scala sin.) indicatore sintetico di qualità CeRM indicatore sintetico di infrastrutturazione Istat1,2 971,1 921,0 870,9 820,8 770,7 720,6 670,50,4 620,3 570,2 520,1 470,0 42 LAZ CAM PUG BO L PIE CAL SAR TRE SIC VEN FVG VdA LIG BAS MO L ABR TO S MAR EMR UMB LO M FIRENZE, 25 Maggio 2012 | Sostenibilità dei Sistemi Sanitari Regionali | CeRM
  • 23. QUANTA PEREQUAZIONE?La regola è semplice, trasparente, inequivocabile nei parametriIl pro-capite omogeneo per fascia di età mette già in atto perequazionePiuttosto che tentare di rafforzare questa funzione equitativa complicando laregola di standardizzazione e di riparto, appare utile rendere efficaci gli altridue canali di redistribuzione oggi trascurati: Perequazione delle infrastrutture durante la transizione Quali infrastrutture? Con quali risorse? In quanto tempo? Con quali regole operative per i progetti? Valorizzazione delle Regioni nel declinare le scelte di universalismo selettivo, per raffinare la composizione e la destinazione dei flussi redistributivi La regola opera perequazione tra Regioni. La selettività approfondisce l’obiettivo redistributivo all’interno della Regione. A ogni Regione il suo schema, o schema base nazionale con varianti? FIRENZE, 25 Maggio 2012 | Sostenibilità dei Sistemi Sanitari Regionali | CeRM
  • 24. QUANTA PEREQUAZIONE?Regole di pesatura/riparto che tentino di inglobare altre variabili economico-sociali (es.: ilcosiddetto indicatore di deprivazione) resterebbero continuamente esposte ad opinabilità:Quali variabili?Come partecipano alla formula di riparto?Come tener conto del fatto che le grandezze socio-sanitario-economiche territorialipossono arrivare a compensarsi nei confronti tra macroaree?(es. incidenze epidemiologiche prevalenti)O seguire, in luogo della “canonica” distinzione Nord-Centro-Sud o accanto/sovrapposta aquesta, quella tra aree metropolitane e aree di provincia, oppure tra aree ad elevato ebasso costo della vita, a vocazione industriale o di terziario, etc.?Come evitare di “accomodare” in toto o troppo il fabbisogno sanitario endogeno, quelloche è un portato della cattiva governance? FIRENZE, 25 Maggio 2012 | Sostenibilità dei Sistemi Sanitari Regionali | CeRM
  • 25. 8.000 Scenario di proiezione: spread 1,5 p.p. su Pil pro-capite + HA7.5007.0006.5006.0005.5005.0004.5004.0003.5003.0002.5002.0001.5001.000 500 2030 senza HA 2030 con HA 2020 senza HA 2020 con HA 2012 - <1 1-4 5-9 10 - 14 15 - 19 20 - 24 25 - 29 30 - 34 35 - 39 40 - 44 45 - 49 50 - 54 55 - 59 60 - 64 65 - 69 70 - 74 75 - 79 80 - 84 85 - 89 90 - 94 95 - plus FIRENZE, 25 Maggio 2012 | Sostenibilità dei Sistemi Sanitari Regionali | CeRM
  • 26. Incidenza sul Pil del fabbisogno standard FIRENZE, 25 Maggio 2012 | Sostenibilità dei Sistemi Sanitari Regionali | CeRM
  • 27. Incidenza sul Pil delle inefficienze FIRENZE, 25 Maggio 2012 | Sostenibilità dei Sistemi Sanitari Regionali | CeRM
  • 28. Flussi di redistribuzione in ipotesi di finanziamento a “egual sacrifico proporzionale” FIRENZE, 25 Maggio 2012 | Sostenibilità dei Sistemi Sanitari Regionali | CeRM
  • 29. Matrice di redistribuzione standard FIRENZE, 25 Maggio 2012 | Sostenibilità dei Sistemi Sanitari Regionali | CeRM
  • 30. Flussi redistributivi in ingresso (Euro/mld) 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2024 2025 2026 2027 2028 2029 203013,5013,0012,5012,0011,5011,0010,5010,00 9,50 9,00 8,50 8,00 7,50 7,00 6,50 6,00 5,50 5,00 4,50 4,00 3,50 3,00 2,50 2,00 1,50 1,00 0,50 0,00-0,50 vs. Mezzogiorno vs. Centro vs. Nord FIRENZE, 25 Maggio 2012 | Sostenibilità dei Sistemi Sanitari Regionali | CeRM
  • 31. Flussi redistributivi in uscita (Euro/mld) 0,00 -0,50 -1,00 -1,50 -2,00 -2,50 -3,00 -3,50 -4,00 -4,50 -5,00 -5,50 -6,00 -6,50 -7,00 -7,50 -8,00 -8,50 -9,00 -9,50-10,00-10,50-11,00-11,50 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2024 2025 2026 2027 2028 2029 2030 da Mezzogiorno da Centro da Nord FIRENZE, 25 Maggio 2012 | Sostenibilità dei Sistemi Sanitari Regionali | CeRM
  • 32. Incidenza delle inefficienze sulla redistribuzione FIRENZE, 25 Maggio 2012 | Sostenibilità dei Sistemi Sanitari Regionali | CeRM
  • 33. REGIONI CHE RICEVONO E CHE USANO BENE REGIONI CHE RICEVONO E CHE SPRECANO REGIONI CHE DOVREBBERO DARE, MENTRE RICEVONO E USANO ANCHE MALE REGIONI CHE DOVREBBERO DARE, MENTRE HANNO FISCALITÀ SPECIALE REGIONI CHE DOVREBBERO DARE,MENTRE HANNO FISCALITÀ SPECIALE E USANO ANCHE MALE REGIONI VICINE ALL’EFFICIENZA MA CON MARGINI DI MIGLIORAMENTO REGIONI BENCHMARK (CON I FLUSSI DI MOBILITÀ = 1 MLD ANNO) FIRENZE, 25 Maggio 2012 | Sostenibilità dei Sistemi Sanitari Regionali | CeRM
  • 34. IN Più, AI PROBLEMI DELL’ANNO BASE SI AGGIUNGONO QUELLI DELLE PROIEZIONIForbice in divaricazione tra spesa potenziale e risorse.Serve un assetto di governance in grado di:- promuovere efficienza- compiere scelte di priorità (universalismo selettivo)- ribilanciare il carico del pay-as-you-go (multipilastro)Le prestazioni Ltc finanziate dal pubblico dovranno divenire molto selettiverispetto alla situazione economico-patrimoniale.In Italia un criticità in più: la transizione federalista che stenta a chiudersi. LeRegioni economicamente più deboli, con gap di efficienza, qualità einfrastrutture, sono le stesse che sperimenteranno il più rapido invecchiamento.Il processo attuativo del 68-2011 è sospeso. Avviata spending review “Giarda” susingole poste di spesa. Si punta a risultati più immediati (forse), mettendo peradesso da parte la visione di sistema. FIRENZE, 25 Maggio 2012 | Sostenibilità dei Sistemi Sanitari Regionali | CeRM
  • 35. PROGRAMMAZIONE FSNSforzo di programmazione del Fsn per tutta la durata della transizione.Sono sufficienti 5 anni?A regime, Fsn programmato per 5 anni con sistema a decalage. Ogni anno siaggiunge la programmazione di un anno nuovo, ferma restando quella degli altriquattroProgrammazione il più possibile al riparo da pressioni congiunturali(il compito che normalmente dovrebbe essere svolto da plasticità di bilancio edebito pubblico)Riparto secondo regole codificate, trasparenti e semplici. Sulla base dei profiliDurante la transizione iI Fsn regionali convergono in maniera lineare verso ivalori programmati per il primo anno di nuove regole a regimePer le Regioni sotto piano di rientro, la convergenza verso standard deveinglobare il piano di rientro FIRENZE, 25 Maggio 2012 | Sostenibilità dei Sistemi Sanitari Regionali | CeRM
  • 36. RESPONSABILITà FISCALELe Regioni che chiudono sanità in deficit hanno l’obbligo di fissare addizionaleIrpef all’1,4% (l’aliquota base/minima è 0,9%)Nel 2010 e 2011, per le Regioni con disavanzo sanitario più grave è scattatol’obbligo di addizionale Irpef all’1,7% (il Lazio tra queste)Sul fronte Irap, dal 2010 nelle Regioni in disavanzo è scattata lamaggiorazione di 0,15% sull’aliquota in vigore l’anno prima (aliquotabase/minima è 3,9%, con facoltà delle Regioni di aumentarla di 1 p.p.)Per alcune Regioni (il Lazio tra queste), la maggiorazione Irap era già almassimo dal 2005Quadro di responsabilità sufficiente? FIRENZE, 25 Maggio 2012 | Sostenibilità dei Sistemi Sanitari Regionali | CeRM
  • 37. RESPONSABILITà FISCALENon bastano aumenti automatici limitati nell’importo e non vincolatiCe lo dimostra il caso del Lazio. Gli aumenti si sono persi nei “meandri soffici”del bilancio regionale, non impedendo l’accumularsi di una posizione debitoriadi circa 10 mldLa leva fiscale dovrebbe scattare automaticamente e sino a ripiano integrale deldisavanzo, anno per anno. Massima credibilitàCe lo possiam permettere? Scogli politici e fattibilità economica …La piena resposanbilizzazione dovrebbe valere sin da subito sui prestititrentennali dallo Stato alle Regioni con debito sanitario. Come si ripagano iprestiti? Basta la promessa?Addizionali/maggiorazioni vincolate alla redenzione del prestito. Avrebbe fortevalore “simbolico”. Aiuterebbe a far chiarezza su gettiti contesi da più livelli digoverno e da più finalità FIRENZE, 25 Maggio 2012 | Sostenibilità dei Sistemi Sanitari Regionali | CeRM
  • 38. RESPONSABILITà FISCALEQuando sono toccate le posizioni economiche individuali, aumentanoattenzione, ricerca di informazione, partecipazione politica attiva …Con le tornate elettorali si può punire l’inadempienza/incapacità di politici eamministratori. Ma sino alla maturazione di questa nuova consapevolezza? E,anche dopo, per permettere correzioni di governace non necessariamente legatealle cadenze elettorali?Fallimento politicoDecadenza da mandato/ufficioIneleggibilitàRestituzione dei finanziamenti elettoraliPerdita parte premiale di remunerazione di politici/amministratoriDecadenza rappresentanza regionale nel futuro Senato FederaleObbligo di implementare azioni strutturali decise in Conferenza (l’obbligo in capo alnuovo Presidente/Governatore) FIRENZE, 25 Maggio 2012 | Sostenibilità dei Sistemi Sanitari Regionali | CeRM
  • 39. PDS SANITARI REGIONALIQuale governance ordinaria durante la transizione e poi a regime? AnnualeProgramma di Convergenza del Ssr che, a regime, diviene Programma diSostenibilità del SsrPresentato dalla Regione e discusso/approvato dalla Conferenza (futuro SenatoFederale). Ne possono scaturire anche policy guideline a carattere cogenteIl primo programma copre tutta la transizione. Poi orizzonti di 5 anni consistema a decalage. Gradualmente capitolo con proiezioni a m/lChe cosa c’è nel piano? Deospedalizzazione e razioanalizzazione rete ospedaliera Razionalizzazione del personale medico e amministrativo Integrazione socio-sanitaria & Prevenzione Coordinamento con Province e Comuni per la copertura territoriale Verifica pratiche terapeutiche e prescrittive Farmacie dei servizi Funding in altre parti bilancio Regione (certi, strutturali, senza squilibri altrove) Universalismo selettivo FIRENZE, 25 Maggio 2012 | Sostenibilità dei Sistemi Sanitari Regionali | CeRM
  • 40. FIRENZE, 25 Maggio 2012 | Sostenibilità dei Sistemi Sanitari Regionali | CeRM