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    NoiseFromAmerica a Siena (slide di Nicola Salerno) NoiseFromAmerica a Siena (slide di Nicola Salerno) Presentation Transcript

    • STANDARD E GOVERNANCE PER IL SSN - nFA SIENA - Nicola Salerno19 Giugno 2011
    • IL D. LGS. 68-2011 UNA SIMUL DEL DECRETORAGGIUNGERE (E MANTENERE) GLI STANDARD VARIE (se c’è tempo …)
    • IL D. LGS. 68-2011
    • D. LGS. 68-2011Solo Regioni statuto ordinarioCosti e fabbisogni standard determinati annualmenteFsn finanziato top-down, nel rispetto equilibrio di finanza pubblica e deltarget di massima pressione fiscale (5% collettiva ambiente di lavoro, 51% distrettuale, 44% ospedaliera)Avvio nel 2013Standard definiti dalle Regioni più virtuose. Si estende a tutte le Regioni laspesa pro-capite delle Regioni benchmark, calcolata su popolazione pesataI pesi sono quelli utilizzati ai fini del riparto due anni primaRegioni benchmark sono quelle che soddisfano: equilibrio bilancio sanitariocon risorse ordinarie (Fsn e risorse proprie incardinate); qualità delleprestazioni …
    • D. LGS. 68-2011… I bench dovranno garantire rappresentatività geografica e contenerealmeno una Regione piccolaAi fini degli standard, la spesa è depurata: della quota finanziata da risorseproprie aggiuntive; delle quote di ammortamento finanziate al di fuori delFsn; delle quote che finanziano extra LeaRevisione biennale dei criteri degli standardTransizione in 5 anniDurante la transizione, perequazione delle dotazioni infrastrutturali (art. 119Cost.)Implementazione di sistema di valutazione della qualità, di guida subitodurante la transizione
    • I DECRETI COLLEGATI Legge n. 42 - 2009 Decreto 26 Novembre 2010 “Disposizioni in materia di perequazione infrastrutturale” Schema di d. lgs. su risorse aggiuntive e interventi speciali per rimozione squilibri economico-sociali (Atto del Governo n. 328 )D. Lgs. n. 68 - 2011 Schema di d. lgs. su armonizzazione dei sistemi contabili (Atto del Governo n. 339) Schema di d. lgs. su meccanismi sanzionatori e premiali relativi a Regioni, Province e Comuni (Atto del Governo n. 365 )
    • UNA SIMUL PER IL 68-2011
    • SIMUL 68-2011Si calcolano profili di spesa pro-capite per fascia di età perospedaliera (25,2 mld)farmaceutica territoriale (11 mld)diagnostica-specialistica (4,1 mld)Le spese per personale (36,1 mld) e amministrazione-gestione (34,5 mld)sono assegnate alle fasce di età con le stesse densità della ospedalieraBench le Regioni che, negli ultimi 5 anni, hanno mostrato:il miglior equilibrio finanziamento-spesaerogato prestazioni di qualitàricevuto mobilità netta in ingressoEmilia Romagna, Lombardia, Toscana, Umbria, VenetoChe cosa accade estendendo a tutte le regioni i profili di spesa pro-capite?
    • QUALITÀ
    • OSPEDALIERA
    • OSPEDALIERA
    • SOVRASPESA
    • LA REGOLA DI RIPARTO
    • LA REGOLA DI RIPARTO
    • REGOLA vs. RIPARTO 2010 106,4 mld ripartiti tra Regioni con la regola “CeRM”
    • REGOLA vs. RIPARTO 2011 106,4 mld ripartiti tra Regioni con la regola “CeRM”
    • QUANTA PEREQUAZIONE?La regola è semplice, trasparente, inequivocabile nei parametriIl pro-capite omogeneo per fascia di età mette già in atto perequazionePiuttosto che tentare di rafforzare questa funzione equitativa complicando laregola di standardizzazione e di riparto, appare utile rendere efficaci gli altridue canali di redistribuzione oggi trascurati: Perequazione delle infrastrutture durante la transizione Quali infrastrutture? Con quali risorse? In quanto tempo? Con quali regole operative per i progetti? Valorizzazione delle Regioni nel declinare le scelte di universalismo selettivo, per raffinare la composizione e la destinazione dei flussi redistributivi La regola opera perequazione tra Regioni. La selettività approfondisce l’obiettivo redistributivo all’interno della Regione. A ogni Regione il suo schema, o schema base nazionale con varianti?
    • QUANTA PEREQUAZIONE?Regole di pesatura/riparto che tentino di inglobare altre variabili economico-sociali (es.: il cosiddetto indicatore di deprivazione) resterebbero continuamenteesposte ad opinabilità: Quali variabili? Come partecipano alla formula di riparto? Come tener conto del fatto che le grandezze socio-sanitario-economiche territoriali possono arrivare a compensarsi nei confronti tra macroaree? (es. incidenze epidemiologiche prevalenti) … … o seguire, in luogo della “canonica” distinzione Nord-Centro-Sud o accanto/sovrapposta a questa, quella tra aree metropolitane e aree di provincia, oppure tra aree ad elevato e basso costo della vita, a vocazione industriale o di terziario, etc? Come evitare di “accomodare” in toto o troppo il fabbisogno sanitario endogeno, quello che è un portato della cattiva governance?
    • INFRASTRUTTURE
    • INFRASTRUTTURE
    • RAGGIUNGERE(E MANTENERE)GLI STANDARD
    • PROGRAMMAZIONE FSNSforzo di programmazione del Fsn per tutta la durata della transizione.Sono sufficienti 5 anni?A regime, Fsn programmato per 5 anni con sistema a decalage. Ogni anno siaggiunge la programmazione di un anno nuovo, ferma restando quella deglialtri quattroProgrammazione il più possibile al riparo da pressioni congiunturali(il compito che normalmente dovrebbe essere svolto da plasticità di bilancio edebito pubblico)I Betas trattati come (anzi meglio!) dei coefficienti “Dini per le pensioniDurante la transizione iI Fsn regionali convergono in maniera lineare verso ivalori programmati per il primo anno di nuove regole a regimePer le Regioni sotto piano di rientro, la convergenza verso standard deveinglobare il piano di rientro
    • RESPONSABILITÀ FISCALELe Regioni che chiudono sanità in deficit hanno l’obbligo di fissare addizionaleIrpef all’1,4% (l’aliquota base/minima è 0,9%)Nel 2010 e 2011, per le Regioni con disavanzo sanitario più grave è scattatol’obbligo di addizionale Irpef all’1,7% (il Lazio tra queste)Sul fronte Irap, dal 2010 nelle Regioni in disavanzo è scattata la maggiorazionedi 0,15% sull’aliquota in vigore l’anno prima (aliquota base/minima è 3,9%,con facoltà delle Regioni di aumentarla di 1 p.p.)Per alcune Regioni (il Lazio tra queste), la maggiorazione Irap era già almassimo dal 2005Quadro di responsabilità sufficiente?
    • RESPONSABILITÀ FISCALENon bastano aumenti automatici limitati nell’importo e non vincolatiall’obiettivoCe lo dimostra il caso del Lazio. Gli aumenti si sono persi nei “meandri soffici”del bilancio regionale, non impedendo l’accumularsi di una posizionedebitoria di circa 10 mldLa leva fiscale dovrebbe scattare automaticamente e sino a ripiano integraledel disavanzo, anno per anno. Massima credibilitàCe lo possiam permettere? Scogli politici e fattibilità economica …La piena resposanbilizzazione dovrebbe valere sin da subito sui prestititrentennali dallo Stato alle Regioni con debito sanitario. Come si ripagano iprestiti? Basta la promessa?Addizionali/maggiorazioni vincolate alla redenzione del prestito. Avrebbeforte valore “simbolico”. Aiuterebbe a far chiarezza su gettiti contesi da piùlivelli di governo e da più finalità
    • POLITICI/AMMINISTRATORIQuando sono toccate le posizioni economiche individuali, aumentanoattenzione, ricerca di informazione, partecipazione politica attiva …Con le tornate elettorali si può punire l’inadempienza/incapacità di politici eamministratori. Ma sino alla maturazione di questa nuova consapevolezza? E,anche dopo, per permettere correzioni di governace non necessariamentelegate alle cadenze elettorali?Fallimento politicoDecadenza da mandato/ufficioIneleggibilitàRestituzione dei finanziamenti elettoraliPerdita parte premiale di remunerazione di politici/amministratoriDecadenza rappresentanza regionale nel futuro Senato FederaleObbligo di implementare azioni strutturali decise in Conferenza (l’obbligo in capo alnuovo Presidente/Governatore)
    • PDS SANITARI REGIONALIQuale governance ordinaria durante la transizione e poi a regime?Annuale Programma di Convergenza del Ssr che, a regime, diviene Programmadi Sostenibilità del SsrPresentato dalla Regione e discusso/approvato dalla Conferenza (futuro SenatoFederale). Ne possono scaturire anche policy guideline a carattere cogenteIl primo programma copre tutta la transizione. Poi orizzonti di 5 anni consistema a decalage. Gradualmente capitolo con proiezioni a m/lChe cosa c’è nel piano? Deospedalizzazione e razioanalizzazione rete ospedaliera Razionalizzazione del personale medico e amministrativo Integrazione socio-sanitaria & Prevenzione Coordinamento con Province e Comuni per la copertura territoriale Verifica pratiche terapeutiche e prescrittive Farmacie dei servizi Funding in altre parti bilancio Regione (certi, strutturali, senza squilibri altrove) Universalismo selettivo
    • PHARMA
    • UNIVERSALISMO SELETTIVODa quando è nato il Ssn, mai un raccordo esplicito tra perimetro dei Lea erisorse disponibiliI Lea sono di fatto onnicomprensivi e quasi integralmente gratuti (il Dpcm 28/2/2001 èstato meramente ricognitivo di tutto quanto allora il Ssn faceva)Potenzialmente onnicomprensivi anche i Liveas (L. 328/2000) e i Lea socio-sanitari(Dpcm 14/2/2001). Persino sulla Ltc che è praticamente inesistenteEfficientare una capitolo di spesa così grande e senza sia pur minime tensioniresponsabilizzanti a livello individuale è arduo. Si stanno chiedendo al sistemaobiettivi al di là delle risorse. Oltre alla inefficienza di spesa, c’è un problema diproporzioni tra risorse dedicate e obiettivi di offertaTra l’altro il Fsn di parte corrente sta, da sempre, funzionando anche comefonte di finanziamento della spesa in conto capitale. Svolge due funzioniQueste considerazioni per dire che cosa? =>
    • UNIVERSALISMO SELETTIVOProbabilmente, in questa fase di riorganizzazione federalista del Ssn e delloStato, sarebbe forse opportuno fare un passo indietro nelle promesse/preteseUn universalismo assoluto di facciata non fa bene a nessunoLa selettività può essere uno strumento importante per rendere compatibiliobiettivi di efficentamento con obiettivi di adeguatezza ed equitàMentre si riaggiusta la composizione della spesa e si ristabiliscono condizioni disolidità di bilancio, la selettività è garanzia che non si intacchino finalitàequitative. Selettività = Ordinameno di prioritàTra l’altro, il copay è strumento di standardizzazione endogena.Responsabilizza, trasmette info sul costo di servizi/prestazioni, stimola cost-effectiveness, mantiene la spesa effettiva il più possibile aderente al fabbisognovero (quello non osservabile)Alle Regioni in disavanzo si potrà/dovrà chiedere di essere meno generosealmeno fino a quando non dimostrano di poterselo permettere (prestazioni gratuite o concopay bassi solo per fasce di reddito medio-basse o casi di cronicità o altra casistica ritenuta rilevante)
    • INFRASTRUTTURELo standard della egual spesa pro-capite per fascia di età è applicabile nellamisura in cui tutte le Regioni sono dotate di leve di governo sufficientementeomogeneLa perequazione infrastrutturale dovrebbe essere tutt’uno con il percorso ditransizione. A sostegno della transizione …Quali risorse?Fas e Fondi Strutturali seguendo i principi di concentrazioneRiutilizzo delle risorse liberate da efficientamento delle spese correntiCassa Depositi e Prestiti (sarebbe sua funzione istituzionale)Quali progetti?Coerenti con: deospedalizzazione, day-hospital, integrazione socio-sanitaria,prevenzione, sviluppo assistenza domiciliare, condivisione dei centri dieccellenza, interventi di riassesto/ricollocazione dell’esistenteCome condurre i progetti?Devono essere enclave di efficienza/efficacia e non subire l’influsso dei problemidi governance delle Regioni. Resposnabilità ad personam?
    • QUALITÀÈ la dimensione più difficile da cambiare e da governareÈ il frutto più tipicamente endogeno di un sistema sanitarioQuesto non vuol dire che non possa essere rilevata e che nonpossano scattare sanzioni, ma … … prima che un sistema regionale si assesti stabilmente su livelliqualitativi più alti, deve compiersi un processo di maturazionecomplessivaL’obiettivo è rendere questo processo il più rapido possibile,sostenuto da: standard di spesa; accountability di politici eamministratori; partecipazione dei cittadini resa più forte dacopayment e responsabilità fiscale delle Regioni; circolazione diinformazione; benchmarking e emulazione; programmazione ecorenza tra risorse e obiettivi
    • VARIE (se c’è tempo)
    • TREND STORICINegli ultimi 50 anni, incidenza sul Pil della spesa sanitaria (pubblicae privata) almeno raddoppiata in tutti Paesi a economia e welfaresviluppati (bismarkiani, beveridgiani, a prevalenza pubblica oprivata)L’incremento già sconta gli interventi di policy di stabilizzazioneNon ci sono evidenze di effetti che dall’allungamento della vita sitraducano in riduzione/stabilizzazione della spesa (l’ipotesidell’healthy ageing)Tra il 1960 e il 2009, l’incremento della spesa primaria sul Pilpotenziale è attribuibile per più della metà alla sanità. Nel G-7 il56%, negli Usa il 68%
    • PROIEZIONIWga di Ecofin, Ocse e Fmi sono concordi nell’indicare che il trendpotenziale della spesa sanitaria va verso un raddoppio o un più cheraddoppio dell’incidenza sul Pil tra 40-50 anniAlla base di questa dinamica: elasticità al Pil > 1, avanzamento scientifico-tecnologico, ampliamento della domanda, diffusione e formalizzazionedelle prestazioni Ltc, effetto “Baumol”Dal1960 ad oggi, il tasso di crescita della spesa pro-capite ha sovrastatoquello del Pil pro-capite di 1-2 p.p. a seconda del Paese. Sia nel compartodella spesa pubblica che nel complesso pubblico + privatoPer gli Stati Uniti, il Congressional Budget Office proietta un +13 p.p. di Pilal 2050
    • CE LA FARÀ LA RIPARTIZIONE?
    • CE LA FARÀ LA RIPARTIZIONE?
    • CE LA FARÀ LA RIPARTIZIONE?LIVELLO TROPPO ELEVATO DI REDISTRIBUZIO TRA PERSONE ETRA GENERAZIONILa pressione sui redditi (da lavoro e non) anno per anno prodottidiventerà sempre più forte, con probabili effetti distorsivi e depressivi edi razionamentoSoglie incompatibili con il funzionamento dell’economia e ilfinanziamento degli altri istituti di welfare a finalità redistributivaMA PROBLEMI SOLO PER IL PAY-AS-YOU-GO PUBBLICO?La stesso problema della ripartizione si ripresenta, con modalità soloapparentemente diverse, nella mutualità privata (le società di mutuosoccorso) e nel pooling assicurativo puro (i contratti di assicurazione siaindividuali che collettivi)Spostare il finanziamento dal pubblico al privato di per sé non muta itermini della sostenibilità della spesa, se non si inseriscono sufficientiquote di accumulazione reale
    • I VANTAGGI DEL MIXLa ripartizione è essenziale per l’universalismo e la redistribuzione, maè “risorsa scarsa”. Oltre una certa soglia genera distorsioni. Non puòessere «monopolizzata» da pensioni e sanità perché ci sono altri istitutia finalità redistributiva da sostenereLa ripartizione, oltre una certa soglia, è percepita come imposizione.L’accumulazione come predisposizione di redditi che restano nellapiena disponibilità/appropriabilità individualeLa ripartizione può contare solo su redditi interni già prodotti.L’accumulazione prepara per tempo le risorse e può rivolgersi anche aopportunità di rendimento internazionaliLa ripartizione è statica. L’accumulazione è dinamicaFinalità redistributive possono esser perseguite anche tramite lafiscalità che vale sull’accumulazione
    • SANIREGIO2
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    • www.cermlab.it
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    • GRAZIE!