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DAI TREND DI SPESA SANITARIA
AI TASSELLI DI UNA NUOVA GOVERNANCE
CON FINANZIAMENTO MULTIPILLAR E FONDO WELFARE DEL CERM

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  1. 1. ::: BOZZA PER CAPITOLO LIBRO PREVINET :::DAI TREND DI SPESA SANITARIAAI TASSELLI DI UNA NUOVA GOVERNANCECON FINANZIAMENTO MULTIPILLAR E FONDO WELFARE DEL CERMdi Nicola C. Salerno1Nei prossimi decenni tutti i Paesi ad economia e welfare sviluppatidovranno fronteggiare spese sanitarie fortemente crescenti, contrend potenziali che nel lungo periodo, al 2050-2060, potrebberoraddoppiare o più che raddoppiare l’incidenza della componentepubblica sul Pil. Così emerge dalle più recenti proiezioni Awg-Ecofin, Ocse e Fmi. Non si tratta di casi scolastici di proiezione,dal momento che la dinamica storicamente osservata dal Dopoguerra adoggi ci ha già posto di fronte ad aumenti di questa proporzione eanche più forti. Alla domanda «Dove va la spesa?», la risposta cheappare più responsabile è «È questo l’ordine di grandezza delpotenziale di crescita sul Pil», oltre che delle pressioni chepotranno giungere alle finanze pubbliche e all’equilibrio socio-economico.E si deve anche considerare che la dinamica storicamente osservataingloba gli effetti delle politiche di governo e stabilizzazionedella spesa. Corrispondentemente, la dinamica potenziale,sottostante i profili di incidenza della spesa sul Pil dal 1960 adoggi, è stata addirittura superiore. Se per la spesa effettiva sideve parlare di incidenza sul Pil raddoppiata e, in alcuni casi,aumentata di multipli sino a tre e oltre, per la spesa potenzialel’aumento sarebbe stato molto più intenso.Di fronte a tali prospettive, è necessario che il policy maker siattivi subito affinché gli strumenti a disposizione siano1 Direttore Area Finanza Pubblica e Regolazione, CeRM. 1
  2. 2. ::: BOZZA PER CAPITOLO LIBRO PREVINET :::all’altezza di governare e bilanciare costantemente il trade-off trasostenibilità finanziaria e adeguatezza delle prestazioni. Il solofinanziamento a ripartizione che contraddistingue la maggior partedei sistemi sanitari non potrà reggere l’impatto; ma non potràessere risolutivo neppure l’affiancamento di finanziamenti privatiche si affidino a soluzioni di pura mutualità o di assicurazione.Criteri di finanziamento, in ambito pubblico o privato, che siaffidino esclusivamente o prevalentemente al concorso, anno peranno, di tutti gli assicurati per finanziare il fabbisogno espressonello stesso anno, inevitabilmente produrranno effetti distorsivi edepressivi. È impensabile, infatti, che la massa redditualedisponibile anno per anno possa sostenere il confronto con una spesaa finanziare che crescerà a ritmi così forti. E assieme agli effettidistorsivi/depressivi è certo che emergeranno fenomeni dirazionamento e restringimento del perimetro delle prestazioniofferte (sia nel pubblico che nel privato), oppure rinunce deidiretti interessati a dotarsi di coperture sanitarie (nel privato).Tutti i Paesi, con sistemi a prevalenza pubblica o privata, e tra ipubblici sia quelli di tradizione bismarckiana che beveridgiana,dovranno affrontare ristrutturazioni profonde nei meccanismi difinanziamento del loro welfare.Un punto cardine dovrà essere la diversificazione multipilastro delfinanziamento, per affiancare al criterio a ripartizione pubblico(pay-as-you-go), a quello privato di mutualità pura, e a quelloassicurativo privato (pooling supportato da riserve matematiche), ilcriterio basato su investimenti reali di lungo termine sui mercati(l’accumulazione reale). Un punto che, nei meccanismi fondamentali,si presenta tel quel sia per la sanità che per le pensioni. Finchél’affiancamento del privato al pubblico avviene rimanendonell’ambito della messa in comune di risorse prodotte anno per anno,per far fronte alle esigenze di coloro che esprimono, in quellostesso anno, richieste di prestazioni, la diversificazionemultipillar non è in grado di produrre cambiamenti strutturali. Il 2
  3. 3. ::: BOZZA PER CAPITOLO LIBRO PREVINET :::fattore, in grado di fare la differenza sul piano strutturale, èl’inserimento di sufficienti quote di accumulazione reale, tramiteprogrammi di investimento reale di lungo termine.Nelle pagine seguenti si approfondisce questo snodo, essenziale neldisegno delle riforme.1. Dalle proiezioni di spesa sanitariaall’equilibrio socio-economicoBastano pochi esempi per rendersi conto di quali saranno ledifficoltà per la finanza pubblica e per il sistema sanitario, senzainterventi sul lato del reperimento delle risorse.In Italia, per stabilizzare l’incidenza della spesa sanitariapubblica sul Pil al livello attuale, nel 2050 il coverage2 dovrebberidursi dall’attuale 75 per cento circa al 50 per cento se si fariferimento allo scenario centrale di Awg-Ecofin, quello incentratosul solo invecchiamento della popolazione e preso a riferimento ognianno nei Programmi di Stabilità presentati dai Partner Ue). Oppuresignificativamente al di sotto del 50 per cento se si fa riferimentoallo scenario a più intensa crescita tracciato dall’Ocse, che oltrealla variabile demografica considera anche l’impattodell’avanzamento tecnologico e dell’emersione di nuovi bisogni. Simanifesterebbero problemi sia per la copertura dei livelliessenziali di assistenza sia, a maggior ragione, per l’inclusionedell’innovazione nei livelli essenziali.Se le proiezioni sono quelle Ocse, per ricondurre il debito pubblicoitaliano al 60 per cento del Pil nel 2050, sarebbe necessario un2 Il rapporto tra la spesa sanitaria pubblica e la spesa sanitaria complessiva(pubblica e privata). 3
  4. 4. ::: BOZZA PER CAPITOLO LIBRO PREVINET :::profilo di avanzi di bilancio continuamente crescente sino asuperare il 10 per cento del Pil, con conseguente totale«ingessamento» della politica annuale di bilancio3.Oggi, in Italia, ogni persona attiva finanzia la spesa pubblica perpensioni e sanità dedicata agli ultrasessantacinquenni con risorseequivalenti ad oltre il 31 per cento del Pil pro-capite. Al 2050,questo valore sarà del 42,2 per cento se si considerano leproiezioni per pensioni e sanità dello scenario centrale di Awg-Ecofin; e del 48,6 per cento se le proiezioni della sanitaria sonoquelle dello scenario a più intensa crescita dell’Ocse4.L’incremento dei ratios al 2050 deriverà soprattutto dalla sanità,come testimonia il dato che emerge se le proiezioni sanitarie Awg-Ecofin (scenario Awg-reference) sono sostituite con quelle Ocse.Nella media Ue-15, i tre valori sono rispettivamente 25,2, 38,3 e45%5.3 Cfr. F. Pammolli e N.C. Salerno, La sanità in Italia – Federalismo, regolazionedei mercati, sostenibilità delle finanze pubbliche, Bologna, il Mulino – Arel,2008. Gli avanzi sono quelli complessivi di bilancio. La previsione di spesa èessenziale per verificare quale avanzo di bilancio è necessario per ottenere unprefissato target di debito pubblico (in % Pil). Se una voce di spesa aumenta inpercentuale del Pil, di pari passo si dovranno correggere o le entrate (inaumento) o le altre spese (in diminuzione), a parità di target che si desideraraggiungere. La dinamica delle entrate e delle uscite definisce la dinamica delsaldo di bilancio. Nell’esercizio condotto, le ipotesi macroeconomiche (evoluzionedel Pil, tasso di interesse sul debito, evoluzione delle altre voci di spesacollegate e non collegate all’età) sono mutuate dal Programma di Stabilitàdell’Italia del Ministero dell’Economia e delle Finanze.4 L’esercizio è descritto in dettaglio in F. Pammolli e N.C. Salerno, Spesasanitaria: quali ipotesi per quali proiezioni? Ecofin e Ocse a confronto. La spesaper ultra 65enni è rapportata agli attivi (o agli occupati in altro scenario puresviluppato), mentre come grandezza di scala si utilizza il Pil pro-capite su tuttii residenti. Con il rapporto tra, da un lato, la spesa sopportata da ogni attivo atitolo di ripartizione (pay-as-you-go) e, dall’altro, il Pil per cittadinoresidente, si intende cogliere quale percentuale del Pil di cui mediamente disponeun cittadino attivo/occupato andrà a servizio della ripartizione. Un ordine digrandezza che aiuta ad interrogarsi sulla sostenibilità di un meccanismo difinanziamento affidato quasi esclusivamente alla ripartizione e dei flussi diredistribuzione che esso formalmente attiva tra individui e tra generazioni. Sonoi flussi formali di redistribuzione che rilevano ai fini della valutazione deglieffetti distorsivi che possono diffondersi sul mercato del lavoro (offerta edomanda) e sulle scelte di investimento. Ipotesi che riguardino la condivisioneinterna ai nuclei familiari delle prestazioni sanitarie e assistenziali (i flussidi redistribuzione informali) non possono essere considerate, perché trascurano lemodalità con cui le risorse si formano nel sistema economico e sono allocate. Nelcitato lavoro di Pammolli e Salerno i calcoli sono descritti integralmente.5 Molto interessante, su questo punto, un confronto con la contabilitàintergenerazionale descritta per gli Usa in L.J. Kotlikoff, The Healthcare Fix -Universal Insurance for All Americans, 2007, The MIT Press. Ne emerge comel’Europa, e in particolare l’Italia, si trovino oggi a vivere sproporzioni che gliUsa paventano di raggiungere tra quindici/venti anni. Per inciso, il volume 4
  5. 5. ::: BOZZA PER CAPITOLO LIBRO PREVINET :::Oggi, in Italia, ogni persona occupata finanzia la spesa pubblicaper pensioni e sanità dedicata agli ultrasessantacinquenni conrisorse equivalenti ad oltre il 52,6 per cento del Pil pro-capite.Al 2050, questo valore sarà del 62,3 per cento se si considerano leproiezioni per pensioni e sanità dello scenario centrale di Awg-Ecofin; e del 71,5 per cento se le proiezioni della sanitaria sonoquelle dello scenario a più intensa crescita dell’Ocse. Nella mediaUe-15, i tre valori sono rispettivamente 36,2, 51,5 e 60,4 percento. I sistemi di finanziamento monopillar pay-as-you-go pubblici,che contraddistinguono quasi tutti i Paesi europei, reggeranno acambiamenti di questa entità?6Se la dinamica della spesa si posizionasse anche solo in unasituazione intermedia tra lo scenario centrale di Awg-Ecofin equello a più intensa crescita dell’Ocse, in Italia nel 2050l’incidenza della spesa sanitaria pubblica sul Pil arriverebbe adapprossimare quella della spesa pensionistica pubblica. Quale spaziorimarrebbe per finanziare gli altri istituti di welfare? Questadomanda non può rimanere senza risposta, tenuto conto che ladiversificazione degli istituti di welfare (per famiglia, minori,povertà, accesso alla casa, education, mercato del lavoro, etc.) haeffetti positivi sia sullo stato di salute (fisica e mentale) chesullo sviluppo economico, e con ciò rientra a pieno titolo nelleazioni di policy su cui puntare per governare il trade-off traesigenze di spesa sanitaria e disponibilità di risorse. E tenutoaltresì conto che gli istituti di welfare a finalità redistributiva-assicurativa non possono fare a meno del finanziamento aripartizione, oggi in Italia esaurito dai due monopillar pubblicidelle pensioni e della sanità.contiene numerosi spunti per valutare i vincoli finanziari con cui dovrà misurarsila sanità pubblica Usa dopo che la recente riforma «Obama» ne ha esteso ilcoverage.6 Sono coinvolti tutti, sia sistemi à la Bismarck che sistemi à la Beveridge.Variazioni significative (tra i 10 e i 20 punti percentuali) del carico sugliattivi e sugli occupati si realizzeranno, a policy invariata, anche per Paesi,come la Francia, la Germania e la Svezia, che sinora hanno «convissuto» bene, esicuramente meglio dell’Italia, con elevati cunei contributivi sui redditi dalavoro. 5
  6. 6. ::: BOZZA PER CAPITOLO LIBRO PREVINET :::2. Le ragioni del multipillar in sanitàSe non si inseriranno quote ad accumulazione reale nellapredisposizione delle risorse con cui fronteggiare i fabbisognifuturi, la pressione sui redditi (da lavoro e non) anno per annoprodotti diventerà esorbitante, con probabili effetti distorsivi edepressivi sull’attività economica, che si abbineranno ad effetti dirazionamento delle prestazioni dovuti, questi ultimi, alladifficoltà delle risorse disponibili a tenere il passo delfabbisogno potenziale. Ma sarà solo il pay-as-you-go dei sistemipubblici ad essere posto sotto pressione?Nel seguito si passano in rassegna i tratti fondamentali deimeccanismi di ripartizione della spesa / dei costi nei sistemipubblici e privati. Esistono differenze strutturali significative difronte ad una dinamica di spesa come quella prefigurata nei prossimidecenni.2.1 La ripartizione nei sistemi pubblici universalisticiI sistemi sanitari pubblici universalistici à la Beveridge (comel’italiano Ssn) si basano sul finanziamento a ripartizione o pay-as-you-go (tramite la fiscalità generale). Già ora non vale più ilcosiddetto «teorema di Aaron» che, nelle fasi demografiche diespansione, identifica la ripartizione come il meccanismo piùefficiente sia per spostare risorse nel tempo (le pensioni) sia perfinanziare prestazioni sanitarie per l’intera cittadinanza. Neglianni ’60 e ’70, quando quel teorema trovava riscontro nellademografia, con un contributo relativamente contenuto e pocodistorsivo a carico di tutti i redditi si potevano reperire risorseadeguate. In prospettiva, quel contributo dovrà aumentare sino atoccare soglie insostenibili, con effetti depressivi sul mercato dellavoro, sugli investimenti e sulla produttività. Sistemi a 6
  7. 7. ::: BOZZA PER CAPITOLO LIBRO PREVINET :::prevalente finanziamento a ripartizione dovranno necessariamenteristrutturarsi, e la soluzione non potrà limitarsi a restringere ilperimetro delle prestazioni fornite oppure ad aumentare lacompartecipazione dei cittadini ai costi (per le proporzioni in cuisi manifesteranno le pressioni della spesa, sarebbero due non-soluzioni).2.2 La mutualità nei sistemi pubblici categorialiLa criticità appena descritta abbraccia anche i sistemi pubblici àla Bismarck, basati sulla mutualità obbligatoria interna a comparti,settori, categorie. Per tenere il passo della spesa, i contributi acarico degli iscritti e dei loro datori di lavoro dovrannonecessariamente aumentare riproducendo quella stessa pressione suglioccupati che, nei sistemi universalistici, passa per la via fiscale.C’è da dire, inoltre, che le differenze tra sistemi beveridgiani ebismarckiani, nette sino a tutta la metà del Novecento, si sono poiridotte notevolmente quando i bismarchiani hanno mano mano esteso,sempre con logica categoriale, la copertura della platea deglioccupati. L’affidarsi alla fiscalità generale, piuttosto che acontribuzioni specifiche levate per comparti/settori/categorie, noncrea di per sé diverse capacità di fronteggiare una dinamica dispesa così intensa, soprattutto quando entrambi i sistemi siprefiggono obiettivi di ampia copertura sia in termini dibeneficiari che di prestazioni. In entrambi i casi, la necessità direperire risorse crescenti si trasforma in una pressione sempre piùalta sui redditi che il sistema economico genera anno per anno. 7
  8. 8. ::: BOZZA PER CAPITOLO LIBRO PREVINET :::2.3 La mutualità privataIn effetti, la mutualità categoriale obbligatoria nei sistemibismarckiani altro non fa che applicare il finanziamento aripartizione, anno per anno, non sul complesso dei redditi, ma suisingoli sottogruppi di redditi individuati a seconda dicomparto/settore/categoria. L’insostenibilità della ripartizione,quando utilizzata come criterio esclusivo di finanziamento, siestende tout court anche ai sistemi bismarckiani. E per la stessaragione arriva a coinvolgere anche le forme di mutualità privata(come le nostre società di mutuo soccorso), con cui gruppi dipersone scelgono volontariamente di mettere in comune delle risorseper fare risk sharing. Di fronte a dinamiche di spesa così intense,le organizzazioni di mutualità privata saranno costrette o adaumentare significativamente i contributi dei partecipanti (anche atitolo di compartecipazione ai costi), o a restringere il noverodelle prestazioni, oppure a selezionare (screaming) in maniera piùstringente i partecipanti all’ingresso (rimedio in contrasto con ladefinizione stessa di mutualità). Non è un caso che, scostandosidallo spirito originario con cui sono sorte nell’Ottocento, moltesocietà di muto soccorso oggi si rivolgano esclusivamente alle fascedei quadri e dei dirigenti. Fintantoché la mutualità privata siaffida, per il finanziamento, ad una ripartizione della spesa suipropri iscritti, emergono le stesse criticità evidenziate per isistemi pubblici beveridgiani e bismarckiani, con una aggravante:quando la ripartizione si svolge su gruppi piccoli, essa rimanestatisticamente più esposta sia all’assottigliarsi del numero degliaderenti in età attiva e contributiva, sia all’aumentare dellafrequenza e del costo medio delle richieste di prestazioni (laripartizione delle spese trova le condizioni ideali di funzionamentosui grandi numeri). Se nei prossimi anni il remix di finanziamentodella sanità dovesse avvenire con trasferimento di quote dal caricodei sistemi pubblici alla mutualità privata, si rimarrebbe, inrealtà, sempre all’interno del criterio a ripartizione, senzasuperarne le difficoltà strutturali. 8
  9. 9. ::: BOZZA PER CAPITOLO LIBRO PREVINET :::2.4 L’assicurazione privataNon è immune da criticità anche la copertura assicurativa privata,cui spesso in Italia le organizzazioni di mutuo soccorso ricorronosvolgendo funzioni “passacarte”. La logica assicurativa differisceda quella della mutualità per le modalità con cui contribuzioni eprestazioni attese sono poste in connessione tra di loro: lamutualità non ricerca un proporzionamento specifico tra contributi eprestazioni attese (normalmente, si erogano prestazioni sino adesaurimento delle risorse anno per anno); al contrario, nellacopertura assicurativa questa connessione è centrale, e i premi dacorrispondere sono dimensionati a seconda delle caratteristiche delsingolo (polizza individuale) o di quelle medie della platea(polizza collettiva), oltre che delle tipologie di prestazioniassicurate. A parte questa distinzione (che è comunque sostanzialedal punto di vista dei rapporti con gli iscritti), le assicurazionigestiscono la loro esposizione finanziaria facendo pooling deiprofili di contribuzione/rischio dei loro sottoscrittori (a frontedel pagamento dei premi da parte di tutti, non tutti incorrerannocontemporaneamente negli eventi avversi), e mantenendo una base diriserve matematiche investite sui mercati. La proporzione trapooling e risorse investite è cruciale. Quanto più la coperturaassume la forma assicurativa pura (tutto o prevalentemente pooling),tanto più si ricade nelle stesse criticità del finanziamento aripartizione dei sistemi pubblici, con premi destinati ad aumentareper tenere il passo della spesa sanitaria, assieme allecompartecipazioni e allo screaming. Il pooling assicurativoriproduce, in ambito privatistico e su platee più ristrette, ilmeccanismo della ripartizione nei sistemi pubblici, conl’aggravante, da un punto di vista della sostenibilità sociale, chegli aumenti dei premi possono variare a seconda dellacaratteristiche sanitarie soggettive (la differenza rispetto allamutualità volontaria). È qualcosa cui si sta già assistendo negliStati Uniti (il Paese in cui la copertura assicurativa è piùdiffusa), dove i premi delle assicurazioni sanitarie hanno fattoregistrare, negli ultimi anni, una dinamica a doppia cifra, 9
  10. 10. ::: BOZZA PER CAPITOLO LIBRO PREVINET :::inducendo l’Amministrazione “Obama” a parlare apertamente diinsostenibilità del sistema (è del 22 Febbraio 2010 l’HealthInsurance Industry Fair Competition Act, H. R. n. 4626).3. La convergenza dei modelli: ma verso dove?Verso multipillar con quote di accumulazione realeSe sistemi così diversi, pubblici e privati, prestano il fianco agliscenari di crescita della spesa sanitaria, esiste una soluzione? Aldi là degli sforzi di efficientamento (organizzazione dei sistemisanitari nazionali, concorrenza tra provider, concorrenza nelmercato assicurativo, responsabilizzazione dei cittadini fruitori edei medici prescrittori, etc.), il punto critico appare proprioquello del criterio di finanziamento. Se alla maggior spesa sitenterà di far fronte utilizzando quote crescenti dei redditiprodotti anno per anno dal sistema economico, l’effetto sarà quellodi una crescente pressione fiscale e/o contributiva.All’interno dei sistemi pubblici obbligatori tale pressione,evitabile solo nella misura in cui si restringano le prestazioni,porterà con sé effetti distorsivi e depressivi. All’interno deisistemi privati, è probabile che la pressione crescente si traducaanche in una rinuncia alla copertura, con conseguenze che potrebberogenerare maggior spesa in futuro (per la minore attenzione alle curee l’aggravarsi delle condizioni di salute) e pressioni su altricapitoli del welfare system.Fintantoché il finanziamento sarà ricercatoesclusivamente/prevalentemente nella ripartizione (i sistemipubblici), nella mutualità diretta tra gruppi e nel poolingassicurativo (i sistemi privati), o in pagamenti diretti deicittadini, trasferimenti di quote delle prestazioni e della domanda 10
  11. 11. ::: BOZZA PER CAPITOLO LIBRO PREVINET :::dal pubblico al privato e viceversa non incideranno sulla capacitàsistemica di governare le tendenze di spesa. Eppure, apparentementeè proprio questa la tendenza in atto: da una parte, gli Stati Uniti,con il programma “Obama”, si stanno muovendo verso una estensionedella copertura pubblica finanziata a ripartizione per sopperireall’insostenibilità economica e sociale delle assicurazionisanitarie private; dall’altra parte, in Europa sta lentamentematurando il processo opposto, con le difficoltà dei sistemipubblici beveridgiani e bismarckiani che richiamano l’esigenza dirafforzare la copertura complementare privata (in Italia, i decreti“Turco” e “Sacconi” hanno riproposto il dibattito sullo sviluppo deifondi sanitari integrativi del Ssn7).In questa convergenza transatlantica verso un sistema sanitariomultipilastro maggiormente equilibrato nelle componenti pubbliche eprivate manca, per adesso, una caratteristica essenziale per ovviarealle criticità del finanziamento basato su ripartizione / mutualità/ pooling assicurativo e sovraccarico sui redditi prodotti anno peranno: il finanziamento tramite i frutti di programmi di investimentodi lungo termine sui mercati.Laddove i criteri di finanziamento oggi prevalenti utilizzanoredditi già prodotti (intervengono ex-post, per dedicare allafinalità sanitaria quote di risorse già prodotte), i programmi diinvestimento entrano nei processi di generazione delle risorse e lepreparano per tempo. Tramite una idonea gestione di portafoglio, irisparmi andrebbero a selezionare le migliori opportunità direndimento a livello internazionale, potendosi rivolgere anche aiPaesi più giovani, quelli dove le fasce di età attive saranno ancoraper molto tempo più numerose di quelle anziane (una sorta diriequilibrio internazionale degli effetti dell’invecchiamento).Diminuirebbe la pressione sugli attivi, si guadagnerebbe baseimponibile al Fisco nazionale e, nella misura in cui i risparmi7 Cfr. F. Pammolli e N.C. Salerno, L’integrazione pubblico-privato nelfinanziamento della sanità e della cura alla persona, Quaderno Cerm, n. 3-2010,liberamente disponibile sul sito www.cermlab.it. 11
  12. 12. ::: BOZZA PER CAPITOLO LIBRO PREVINET :::trovassero valide opportunità di investimento all’interno, sidarebbe impulso alla capitalizzazione dell’economia e alla crescita.Ovviamente l’accumulazione non è una panacea; le mancano alcuneproprietà positive e salienti sia della ripartizione (è il canalepiù adatto alla coesione inter e inter generazionale e alle finalitàredistributive8) che della mutualità e della copertura assicurativa(contro grandi eventi avversi, l’accumulazione potrebbe non esserecapiente o, se lo è, potrebbe venire in larga parte assorbita).Inoltre, un eccesso di accumulazione reale esporrebbe troppo alrischio di mercato e potrebbe essere esso stesso fonte diinstabilità dei mercati (in concomitanza con i flussi diinvestimento e di disinvestimento9).Queste considerazioni, qui ripercorse in sintesi, lasciano intenderecome uno degli aspetti più importanti di quel “territorio di mezzo”,verso cui cominciano ad avvicinarsi i sistemi sanitari dell’Europa edegli Stati Uniti, è proprio il riproporzionamento dei diversicriteri di finanziamento, in un mix che permetta di coglierne gliaspetti positivi e di controbilanciarne quelli negativi.Lungo questa strada, che sia per l’Europa che per gli Stati Unitiimplica il rafforzamento del canale di finanziamento adaccumulazione reale, è necessario vagliare a fondo le sinergie e lecomplementarietà con i fondi pensione, anche gettando da subito lebasi di una cornice regolamentare condivisa e, progressivamente neltempo, coordinata a livello internazionale10.8 Quantunque obiettivi redistributivi possono esser veicolati anche dal pilastroprivato, previa un opportuno disegno delle agevolazioni fiscali (detraibilità vs.deducibilità), un coordinamento completo e organico con il pilastro di baseuniversale e selettivo, e regole di funzionamento che favoriscano la coperturaassicurativa collettiva dei rischi maggiori (come la Ltc).9 Esiste un rischio di overreliance sulla accumulazione reale che è speculare esimmetrico a quello di overreliance sulla ripartizione.10 Cfr. F. Pammolli e N.C. Salerno, L’integrazione pubblico-privato nelfinanziamento della sanità e della cura alla persona, cit.. Qui si descrivono itermini di una proposta di un nuovo strumento, il fondo welfare, che puòpermettere l’introduzione di quote di accumulazione reale nel finanziamento delleprestazioni sanitarie, farmaceutiche e di assistenza alla persona. Si tratta di unfondo in cui i contributi degli aderenti si accumulano in capitalizzazione realegrazie ad una gestione di portafoglio sui mercati internazionali. I fruttidell’investimento possono essere utilizzati: per coprire le spese di prestazioni 12
  13. 13. ::: BOZZA PER CAPITOLO LIBRO PREVINET :::4. Conclusioni e proposta del Welfare FundIl «giusto dosaggio» di ripartizione e accumulazione reale saràl’elemento chiave attorno al quale ruoteranno le riforme delfinanziamento della sanità, così come quelle delle pensioni.Dal «giusto dosaggio» delle modalità di finanziamento11 dipenderàanche la possibilità di dare copertura finanziaria agli altriistituti di welfare a carattere redistributivo (famiglia,figli/minori, conciliazione vita-lavoro, accesso/mantenimento casadi abitazione, contrasto povertà, etc.), che non possono prescinderedalla copertura pubblica e dal finanziamento a ripartizione. Se laripartizione sarà «monopolizzata» dalla sanità, in aggiunta alcarico di finanziamento assorbito dalle pensioni, poco o nullospazio rimarrà per dare copertura agli altri istituti di welfare eagli altri bisogni.Sostenibilità finanziaria e sostenibilità sociale sonointrinsecamente connesse e passano per il crocevia di un multipillarche, nel mix di finanziamento, abbia una sufficiente quota diaccumulazione reale delle risorse.non finanziate dal pubblico (extra Lea nella terminologia italiana); per coprirele spese di compartecipazione del privato ai costi delle prestazioni finanziatedal pubblico (nella prospettiva di un sistema pubblico sempre più universale eselettivo); per pagare, anno per anno, i premi di assicurazioni collettive per lacopertura delle prestazioni più costose (che non fossero ricomprese nei livelliessenziali), e delle prestazioni di assistenza continuativa perinvalidità/inabilità (Ltc). Il montane netto maturato alla fine del programma diinvestimento a fruibile dal cittadino investitore nella forma di una renditapensionistica di complemento alla pensione pubblica di base. Le caratteristichepeculiari del fondo welfare sono anche sintetizzate in F. Pammolli e N.C. Salerno,Il pilastro complementare a capitalizzazione: Tredici buona ragioni per i fondiaperti per il welfare, Nota Cerm n. 3-2008.11 Per il caso italiano, cfr. la ricostruzione normativa e le proposte in F.Pammolli e N.C. Salerno, L’integrazione pubblico-privato nel finanziamento dellasanità e della cura alla persona, cit.. A questo contributo si rimanda anche peruna trattazione approfondita sul disegno dello strumento, il fondo welfare, chepuò permettere l’introduzione di quote di accumulazione reale nel finanziamentodelle prestazioni sanitarie, farmaceutiche e di assistenza alla persona. Lecaratteristiche peculiari del fondo welfare sono anche sintetizzate in F. Pammollie N.C. Salerno, Il pilastro complementare a capitalizzazione: Tredici buonaragioni per i fondi aperti per il welfare, Nota Cerm n. 3-2008. 13
  14. 14. ::: BOZZA PER CAPITOLO LIBRO PREVINET :::In Italia, il dibattito sui limiti del sistema pay-as-you-go si èsviluppato quasi esclusivamente con riguardo alle pensioni. Per lepensioni, anche se il pilastro privato mantiene ancora unadimensione ridotta e non si può certo dire che la fiscalità siaapprodata a un assetto trasparente e consolidato, si è raggiunta unasufficiente consapevolezza del problema, ed esistono sia un corponormativo di riferimento che un’autorità di sorveglianza (la Covip).Per la sanità, la strada è ancora lunga e coinvolge aspetticomplessi, sul piano politico e tecnico, come la riorganizzazionefederalista dello Stato, la definizione dei livelli essenziali delleprestazioni (Lea), l’individuazione di benchmark per le quantità e icosti unitari delle stesse prestazioni.Eppure, la diversificazione multipilastro ha per la sanità unrilievo ancora più critico, alla luce delle considerazioni svolte inprecedente sulle proiezioni di spesa.Nel medio-lungo termine le dinamiche della spesa sanitaria epensionistica porranno due problematiche diverse: per le pensioni,se i tassi di occupazione non riassorbiranno i gap nei confronti deiPartner Ue, la vita lavorativa non si allungherà e il pilastroprivato non riuscirà ad integrare a sufficienza, emergerà unaquestione di sostenibilità sociale (adeguatezza degli importi con ilcriterio di calcolo contributivo nozionale a regime); per la sanitàsi porrà, in maniera drastica, un vero e proprio problemafinanziario, di pressioni insostenibili sul bilancio pubblico.Lo sviluppo del pilastro privato porterebbe con sé anche effettipositivi in termini di incentivo al lavoro, alla produttività e alprolungamento della vita attiva, dal momento che, sostenuti dalleagevolazioni fiscali, i risparmi del singolo aderente siaccumulerebbero a suo esclusivo vantaggio, con garanzia di pienaappropriabilità dei frutti. Da questo punto di vista, il pilastroprivato rafforzerebbe le proprietà virtuose delle regole di calcolo 14
  15. 15. ::: BOZZA PER CAPITOLO LIBRO PREVINET :::contributive a capitalizzazione nozionale introdotte dalla riformapensionistica “Dini” del 199512.4.1 Il Welfare Fund: fondo aperto a capitalizzazioneper il finanziamento di sanità e pensioniPer favorire lo sviluppo del canale di finanziamento acapitalizzazione, appare utile riflettere sulla possibilità di unaconvergenza delle due coperture complementari: quella pensionisticae quella per prestazioni sanitarie e socio-sanitarie (i casi di nonautosufficienza). Un tema, questo, che riguarda soprattutto i fondi(pensione e sanitari), che di semplificazione, standardizzazione emassa critica fanno leve importanti nell’abbattimento dei costi. Conuna maggiore convergenza tra finalità pensionistiche e finalitàsanitarie e socio-sanitarie, si potrebbe mutuare direttamentel’assetto di base dei fondi pensione, completandolo eperfezionandolo. Più precisamente, le tre prestazioni, lapensionistica, la sanitaria e la socio-sanitaria, potrebbero farcapo a uno stesso soggetto giuridico, di natura privata,identificabile come fondo aperto a capitalizzazione per il welfare,operante attraverso l’accumulazione finanziaria dei contributi suconti individuali degli aderenti, e collegato con copertureassicurative collettive per i rischi sanitari maggiori e la nonautosufficienza.Per inciso, la normativa vigente già permetterebbe che il fondopensione perseguisse finalità di natura sanitaria / socio-sanitariaattraverso la possibilità di smobilizzo di una percentualeprefissata del capitale in accumulazione e l’inserimento nelpatrimonio del fondo di una polizza assicurativa sia per eventiacute che, in particolare, long-term care.12 Per una discussione sulle proprietà virtuose di un sistema di finanziamentomisto (pay as you go e capitalizzazione reale) si può consultare Pammolli-Salerno(2008); “Quale riforma per le pensioni?”, sta in “La riforma del welfare diecianni dopo la ‘Commissione Onofri’”, libro bianco a cura di Astrid – FondazioneGorrieri – Irs. 15
  16. 16. ::: BOZZA PER CAPITOLO LIBRO PREVINET :::4.2 I vantaggi del Welfare FundDalla convergenza in un unico prodotto di finalità pensionistiche esanitarie possono discendere diversi vantaggi. Li si ripercorresinteticamente qui di seguito:1. L’omogeneizzazione del trattamento fiscale farebbe guadagnare trasparenza ed efficacia al complesso degli incentivi, che oggi sono diversi per la copertura pensionistica e quella sanitaria. Ci si potrebbe concentrare sul disegno della fiscalità per trasmettere incentivi efficaci alle platee più ampie, contenendo la tax expenditure.2. Sia i fondi sanitari che i fondi pensione fanno oggi appello, “contendendosele”, alle stesse fonti di finanziamento: i contributi dei lavoratori dipendenti e delle imprese sponsor, i contributi dell’aderente indipendentemente dal rapporto di lavoro, il TFR. Il fondo aperto per il welfare canalizzerebbe queste risorse su un unico programma di accumulazione.3. Il fondo aperto per il welfare aprirebbe possibilità di abbattimenti dei costi di amministrazione e, soprattutto, renderebbe possibile una gestione integrata dei flussi finanziari, in grado di sfruttare i benefici della capitalizzazione composta su orizzonti temporali medio-lunghi, e di attuare un’ampia diversificazione del rischio.4. Per quanto riguarda l’erogazione delle prestazioni, l’assolvimento delle diverse funzioni potrebbe essere garantito in condizioni di maggiore flessibilità, efficienza ed efficacia: 4.1 Il montante in maturazione all’interno del fondo potrebbe essere smobilizzabile nel corso della vita lavorativa dell’aderente, entro i limiti e per le finalità specificatamente individuate, per far fronte a spese 16
  17. 17. ::: BOZZA PER CAPITOLO LIBRO PREVINET ::: sanitarie proprie e dei familiari; in particolare, si potrebbe prevedere la disponibilità di una quota annuale del montante a copertura delle compartecipazioni ai costi dei Lea; 4.2 Per le prestazioni acute non incluse nei Lea e che comportano spese elevate, così come per le prestazioni socio-sanitarie non incluse nei Lea, si potrebbero acquisire tra gli asset del fondo coperture assicurative collettive per gli aderenti, pagandone i premi sempre a valere sul montante in accumulazione nei conti individuali. I premi assicurativi del singolo aderente sarebbero finanziati dai frutti dell’accumulazione sul suo conto (restano intatti gli incentivi individuali a massimizzare l’accumulazione di risorse), ma contro i rischi sanitari e socio-sanitari si godrebbe dei vantaggi della copertura collettiva (cfr. punti 5-6-7)13; 4.3 Utilizzando una parte del montante maturato al momento del pensionamento e fruibile una-tantum in forma di capitale, il fondo potrebbe stipulare una polizza sanitaria collettiva di tipo long-term care per tutto il periodo di quiescenza degli aderenti;13 Le spese sanitarie “minori” (copayment ma anche altre di importo assoluto nonelevato non rientranti nei LEA) possono essere direttamente finanziate accedendoai frutti dell’accumulazione individuale (al montante). Per le spese più grandi(come per la non autosufficienza, ma anche altre non rientranti nei LEA) èindispensabile mantenere la copertura di natura assicurativa, per non indeboliretroppo l’accumulazione e non esporre a rischio gli aderenti. Qui si giustifica laconnessione tra modello fondo, basato sull’accumulazione di contributi individualisu conti individuali, e l’acquisto di polizze collettive, con premi finanziati avalere sul montante in accumulazione nei singoli conti individuali. È il modellosolo assicurativo che non è idoneo a fronteggiare le dinamiche di spesa future,perché, come dimostrano le difficoltà che le compagnie assicurative americanestanno attraversando, finisce col ripresentare in ambito privatistico gli stessidifetti del finanziamento a ripartizione dei sistemi pubblici. Di fronteall’aumento della domanda di prestazioni e della spesa, le assicurazioni tendono atutelarsi facendo levitare i premi, operando screaming più selettivo (perescludere i soggetti a più elevato rischio o richiedere loro premi più elevati),ricorrendo a compartecipazioni crescenti ai costi delle prestazioni. Un modelloche, non solo ha meno capacità, rispetto a quello dei fondi, di riequilibrare ilfinanziamento pay as you go pubblico con iniezioni di capitalizzazione reale, mache, se le tendenze restano quelle attuali, si troverà presto di fronte a problemidi sostenibilità finanziaria della stessa natura di quelli oggi coinvolgenti isistemi sanitari pubblici. 17
  18. 18. ::: BOZZA PER CAPITOLO LIBRO PREVINET ::: 4.4 Poiché uno degli aspetti ritenuti meno soddisfacenti per i fondi pensione è proprio la rigidità della suddivisione delle prestazioni tra rendita e capitale una tantum, si potrebbe consentire la richiesta di prestazioni più elevate in forma di capitale da parte di coloro che, aderendo alla polizza collettiva long-term care, già onorano parte della funzione previdenziale pura associata alla rendita e non assolta dal capitale; 4.5 Le polizze collettive avrebbero i vantaggi di abbattere i costi di contrattazione individuale per gli aderenti, e di facilitare la gestione dell’esposizione al rischio da parte delle assicurazioni; 4.6 Le polizze collettive, inoltre, ridurrebbero le distorsioni dovute alla selezione avversa da parte degli aderenti (tendono a ricorrere a coperture sanitarie e socio-sanitarie i soggetti più esposti agli eventi avversi), e allo screaming, o addirittura alla mancata offerta del prodotto, da parte delle compagnie assicurative (l’offerta si rivolge preferibilmente ai soggetti meno a rischio); 4.7 Gli effetti virtuosi descritti ai due precedenti punti sarebbero rinforzati se il fondo, pur rimanendo volontario nell’adesione, avesse l’obbligo normativo di acquisire le polizze collettive (una sorta di condizione “doc”, qualificante per l’accesso alle agevolazioni fiscali), perché in tal caso il rischio sanitario / socio-sanitario sarebbe sicuramente diffuso su una platea molto differenziata (quella di tutti coloro che nel contempo stanno costituendo una pensione integrativa); 4.8 Infine, con il fondo aperto per il welfare si realizzerebbe una più forte responsabilizzazione 18
  19. 19. ::: BOZZA PER CAPITOLO LIBRO PREVINET ::: dell’aderente nei confronti della richiesta di finanziare prestazioni sanitarie: le risorse non utilizzate per finalità sanitarie continuano, infatti, ad accumularsi all’interno del conto di capitalizzazione individuale a formare i benefici per la pensione, riducendo così la possibilità di comportamenti opportunistici di moral hazard.5. La natura aperta del fondo, da un lato, non impedirebbe l’adesione collettiva, ma sempre volontaria, da parte di interi gruppi (dipendenti di un’impresa, di un settore, di un comparto, etc.); dall’altro, è quella che, assieme alla piena portabilità delle posizioni individuali e alla separazione delle competenze e dei ruoli, permette di mantenere la più alta trasparenza, a tutela dell’aderente e a beneficio della concorrenza e dell’efficienza nei costi.6. Ai vantaggi elencati se ne può aggiungere un altro. All’interno di una idonea cornice normativa e regolamentare, i fondi welfare avrebbero le caratteristiche adatte per fungere da selettori degli erogatori di prestazioni, incanalando la domanda dei loro iscritti verso i migliori, pubblici o privati che siano. Un meccanismo che, supportato da ampia e certificata informazione sui comportamenti dei fondi, potrebbe divenire presidio non solo di efficienza nei costi, ma anche di qualità. Per non dire che, ponendo in positiva concorrenza erogatori pubblici e privati (senza vincoli di appartenenza o convenzionamento a Regioni o ASL), potrebbe concorrere a ricomporre quel confine tra sfera della politica e sfera della organizzazione sanitaria e della prestazione professionale spesso zona grigia in Italia. 19
  20. 20. ::: BOZZA PER CAPITOLO LIBRO PREVINET :::Uno strumento nuovo, come quello qui proposto, necessita sicuramentedi un disegno accurato e anche di uno sforzo innovativo da parte deigestori finanziari e delle compagnie di assicurazione. Tuttavia, laconvergenza tra fondi pensione e fondi sanitari può aprirepotenzialità importanti nella riforma del finanziamento dei duemaggiori capitoli di spesa del welfare. Potrebbe derivarne l’impulsodecisivo allo sviluppo di un pilastro di finanziamento adaccumulazione reale, integrandolo con coperture assicurative perprestazioni non Lea che, per loro natura, non possono ricercare ilfinanziamento solo nei frutti degli investimenti sui mercati che siaccumulano in conti individuali.I fondi aperti per il welfare avrebbero il pregio di affiancare alfinanziamento pay-as-you-go quello basato sull’accumulazione realedi risorse, mantenendo, attraverso il concorso della fiscalitàagevolata e le coperture assicurative collettive collegate, queiprincipi di solidarietà e coesione che sono alla base del nostrowelfare system.Sostenibilità, responsabilizzazione individuale e gestioneefficiente dei rischi senza restrizioni di accesso: un pilastroprivato “alleato” del pilastro di base e “alleato” delle altreprestazioni del welfare system che, senza un riequilibrio traripartizione e accumulazione reale, andranno incontro a crescentiproblemi di reperimento delle risorse..I due argomenti – quello del «ridosaggio» ripartizione-accumulazionee quello del Welfare Fund - meritano un serio approfondimento sia insede tecnica che politica. E siccome si toccano cambiamentistrutturali comuni a tutti i Paesi ad economia e welfare sviluppati,sarebbe opportuno che il dibattito si svolgesse e si incanalasse adun livello internazionale o quantomeno europeo, coinvolgendo dasubito Ecofin, la Commissione Europea e l’Eiopa, la neocostituitaAuthority europea per le assicurazioni e i fondi pensione(https://eiopa.europa.eu). 20
  21. 21. ::: BOZZA PER CAPITOLO LIBRO PREVINET :::Riferimenti bibliograficiAstrid, Gruppo di lavoro sulla sanità, working paper e volumeconclusivo(http://www.astrid-online.it/Politiche-/Note-e-con/index.htm ehttp://www.astrid-online.it/Politiche-/Studi--ric/index.htm)Awg-Ecofin, The impact of ageing populations on public expenditure,2006Awg-Ecofin, Ageing Report - 2009 edition, 2009Awg-Ecofin, The 2012 Ageing Report - Economic and budgetaryprojections for the 27 EU Member States (2010-2060), edition 2012Blanchard O., C. Cottarelli, Ten Commandments for Fiscal Adjustmentin Advanced Economies, Commandment Five, su iMFdirect, 2010(http://blog-imfdirect.imf.org/2010/06/24/tencommandments-for-fiscal-adjustment-in-advanced-economies/)CeRM, vari lavori di Fabio Pammolli e Nicola C. Salerno su sanità,pensioni e welfare system (tutti disponibili on-line suwww.cermlab.it)Fmi, Fiscal Monitor, Maggio 2010Fmi, Long-Term Trends in Public Finances in the G-7 Economies,Fiscal Affairs Department, Settembre 2010(http://www.imf.org/external/pubs/ft/spn/2010/spn1013.pdf)Kotlikoff L.J., The Healthcare Fix - Universal Insurance for AllAmericans, The MIT Press, 2007Lucas R.E., Econometric policy evaluation: a critique, in Brunner,K. e Meltzer, A., The Phillips Curve and Labor Markets, Carnegie- 21
  22. 22. ::: BOZZA PER CAPITOLO LIBRO PREVINET :::Rochester Conference Series on Public Policy, 1, New York, AmericanElsevier, pp. 19–46, ISBN 0444110070, 1976(http://www.sciencedirect.com/science/article/B6V8D-4MMGM65-3/2/1d8e1da5257a13cbfc986753bd2169c3)Ocse, Health data, database online, varie edizioni sino a quella del2009Ocse, Projecting OECD health care and long term care expenditures:what are the main drivers?, 2006Rogoff K., Better red than dead?, su Project Syndicate(http://www.project-syndicate.org/commentary/rogoff33/English), 2007 22

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