Prostata

Jordi Casanovas i Font HIPERPLÀSIA BENIGNA DE PRÒSTATA (HBP)

HIPERPLÀSIA BENIGNA PRÒSTATA Definició Augment benigne de massa glandular prostàtica, davant la presència d’hormones sexuals que apareix en l’edat adulta i es fa simptomàtica a partir dels 50 anys  obstrucció a la sortida de l’orina. Estimulació alfa-adrenèrgica de l’estroma fibromuscular de la uretra, coll de bufeta i m. llis de pròstata  contracció del m. llis a aquests nivells.

Epidemiologia

* El tumor benigne més freqüent en homes de >50 anys

70% Homes >70à tindran HBP 25% d’ells tindran clínica prostàtica

(350.000 a l’Estat Espanyol)

* 1a causa de consulta urològica.

* 2a causa d’ingrés per a intervenció quirúrgica (en disminució)

* Despesa farmacològica en augment:

2922 milions el 1992

5663 milions el 1995

Epidemiologia HIPERPLÀSIA (Pes > 30g.) PROSTATISME (LUTS: IPSS > 7) 13.7% 2.7% 11.8% 15.2% 6.4% 4% 22.3% Estudi epidemiològic andalús en homes >40anys, 1991 OBSTRUCCIÓ (Fluxe màx. < 15 ml/seg)

Clínica Símptomes obstructius Símptomes irritatius Dificultat i retard per començar a orinar Raig feble (“m’orino a les sabates”) Goteig al final Esforç i contractura abdominal Sensació de buidatge incomplert Incontinència per “vessament” Polaciúria Disúria Nictúria Urgència miccional Incontinència d’apremi

Clínica Símptomes NO ESPECÍFICS ni d’HPB, ni d’obstrucció prostàtica, ni tan sols de sexe masculí. DIAGNÒSTIC DIFERENCIAL : - Ca vesical in situ - Ca prostàtic. - Prostatitis crònica - Litiasi ureteral distal o vesical - Disfunció miccional neurògena - Cisititis intersticial - Procesos imflamatoris pelvi-peritonials - Estenosi de coll de bufeta, d’uretra o de meat - Disfuncions causades per fàrmacs - Palotogia ureteral juxtavesical

Barem internacional de símpt. prostàtics (IPSS) 1. Durant el darrer mes, quantes vegades ha tingut la sensació de no haver buidat del tot la bufeta un cop ha acabat d’orinar ? 2. Durant el darrer mes, quantes vegades ha hagut de tornar a orinar després de menys de 2 hores d’haver-ho fet abans ? 3. Durant el darrer mes, quantes vegades, mentre orinava, el raig se li ha tallat de cop o intermitentment ? 4. Durant el darrer mes, quantes vegades li ha estat difícil aguantar-se les ganes d’orinar ? 5. Durant el darrer mes, quantes vegades ha notat que orinant li sortia el raig fluix ? 6. Durant el darrer mes, quantes vegades ha hagut d’apretar o esforçar-se per orinar ? 7. Durant el darrer mes, quantes vegades per nit s’ha hagut d’aixecar per orinar ? Mai Un cop de cada 5 Un cop de cada 3 Un cop de cada 2 2 cops de cada 3 Gairebé sempre 0 1 2 3 4 5 0 1 2 3 4 5 0 1 2 3 4 5 0 1 2 3 4 5 0 1 2 3 4 5 0 1 2 3 4 5 Cap Un cop Dos cops Tres cops Quatre cops Cinc cops o més 0 1 2 3 4 5

Proves diagnòstiques

Exploració física

Palidesa, taquipnea: insuf. renal

Penis (anells fimòtics, estenosi meat uretral,...)

Palpació (foses renals, distensió vesical, hèrnies)

Tacte rectal (consistència, límits, regularitat,...)

Només es pot palpar la part posterior i lateral de la pròstata

25% específic i 33% sensible

Sediment urinari (infeccions, hematúria)

Creatinini (10% hi ha insuf.renal: més risc complic.)

PSA ? (no demostrada eficàcia en evaluació inicial)

Ecografia: abdominal, o molt millor transrectal

Volum (pes): 4/3  x R1 x R2 x R3 (N:10-15cm2 ò g.)

Tractament i control des d’AP Actitud davant clínica suggestiva HBP a l’AP 1r descatar ITU: si n’hi ha: ttmt i re-avaluació Anamnesi Exploració física amb tacte rectal creatinini PSA Valorar residuu postmiccional <50 anys Tacte rectal sospitós de Neo Símptomatologia greu (IPSS >19) Qualitat de vida afectada Discordància clínica/exploració Traumatismes o cirurgia previs Creatinini > 2.5 PSA>4 DERIVACIÓ UROLOGIA Anamnesi Expl. amb tacte rectal Ecografia Fluxometria Estudi pressió/flux SI NO No resposta al tractament

PSA . Significat i valor en HPB i N.pròstata

Polipèptid sintetitzat només per les cels. prostàtiques

FUNCIÓ: liquar coall seminal en petits pèptids que augmenten la motilitat dels espermatozous.

Vida mitjana: 2-4 dies (esperar després tacte rectal)

En sintetizen més les cèls. de la pròstata normal i hiperplàsiques que no pas les de la N. pròstata, però l’augment de vasos i mecanisme traumàtic i imflamatori de la neo fa que se n’alliberi més a la sang.

En sèrum, la major part es troba en forma de PSA-  1-antiquimiotripsina mentre que la forma lliure hi és minoritària

El PSA augmenta amb l’edat a una velocitat normal de 0.5 mg/any

PSA en N. pròstata. Inconvenients

Si tall >4 mg/ml: sensibilitat baixa (74%), especificitat alta (91%)

Si tall > 3 mg/ml: sensibilitat puja a 80%, però especificitat baixa a 84%

Si tall >10 mg/ml específic del tot, però les neos descobertes, no per força estaran circumscrites a la glàndula

PSA. Paràmetres relacionats

DENSITAT DEL PSA : PSA / volum pròstata (0.52 x diàmetres en cm)

si < 0.15  sospita de Neo

(( (per evitar la necessitat, els costos i els possibles errors de mesura de l’ecografia):

VELOCITAT DEL PSA : si > 0.75 mg/ml/any  sospita Neo .

RANGS ESPECÍFICS SEGONS EDAT

- 40-49 anys: < 2.5 mg/ml.

- 50-59 anys: < 3.5 mg/ml.

- 60-69 anys: < 4.5 mg/ml.

- 70-79 anys: < 6.5 mg/ml.

QUOCIENT PSA LLIURE/PSA TOTAL (menor proporció en N.pròstata)

si %PSA lliure < 25  alta sospita N. pròstata.

Algoritme diagnòstic de N. pròstata segons tacte rectal i PSA TACTE RECTAL SOSPITÓS NORMAL  demanar PSA BIÒPSIA PROSTÀTICA PSA < 4 PSA 4-10 PSA >10 Vel.PSA<0.8 Vel.PSA > 0.8 %PSA lliure >25 %PSA lliure <25 Control anual Control anual Control anual

Cribratge SI / Cribratge NO

Neo pròstata és relativament poc important com a causa de mort prematura.

43% dels homes >50à. tindran N.pròstata, només un 13% tindran clínica, i només el 3% pot morir-ne.

Per cada home mort per N.pròstata, n’hi ha 300-400 que en tenen una d’oculta i moriran per qualsevol altre motiu.

No estudis que demostrin quin és el ttmt més efectiu en quant a millora de la supervivència una vegada proves cribratge +

( placebo  prostatectomia radical en quant a supervivència a 5 à.)

Efectes 2aris + despeses proves cribratge i ttmts. derivats.

Sobrediagnòstic i sobretractament a causa de les proves de cribratge.

No proves que diferenciïn N. latents de les que progressaran

No evidència d’afectació de la mortalitat del cribratge ni del ttmt.

Tractament de la HBP

TRACTAMENT MÈDIC

 -blocadors

inhibidors de la 5-  -reductasa

Altres:

Inhibidors aromatasa  supressió estrogènica (testolactona, atamastane)

Fitoteràpia

Antiandrògens, Progestàgens

Reductors de colesterol

TRACTAMENT QUIRÚRGIC

Algoritme de tractament de la HBP RAO refractària a retirada de sonda. ITU recidivants. Litiasi vesical. Hematúria macroscòpica recurrent Grans diverticles vesicals Insuf. renal 2ària a HBP COMPLICACIONS CIRURGIA SÍMPTOMES Lleus (IPSS<8) Moderats o Greus SEGUIMENT TTMT. MÈDIC

TRACTAMENT MÈDIC

FITOTERÀPIA

 -BLOCADORS

INHIB. 5-  -REDUCTASA

FITOTERÀPIA

Fitoesterols / citoesterols (derivats esteroidals)

Usats només a Espanya, Alamenya, Itàlia, França i el Japó

Mec. d’acció desconegut (antiinfl.?, anti-estrogènic?)

Resultats bibliografia variats i contradictoris

No hi ha dades fiables que en justifiquin la utilitat.

FITOTERÀPIA

 -BLOCADORS

Relaxen les fibres del múscul llis prostàtic  disminueix la resistència uretral intraprostàtica.

Efectes semblants de tots els  -blocs, varien els efectes 2aris. (hTA, síncop, arítmies, congestió nasal, astènia, endormiscament)

Indic: alleujament simptomàtic (no indicis que redueixin les complic, no aturen el creixement ni la necessitat de IQ)

Temps de ttmt: mínim 6-12 mesos.

Plantejar retirada progressiva (l’evolució de la HBP és intermitent).

 -BLOCADORS

INHIB. 5-  -REDUCTASA (Finasteride)

PROSCAR® 5mg

Dosi habitual: 5mg / dia.

PVP mes de ttmt.: 5500 pts.

Inhibició pas TST  DH-TST (androgen actiu a nivell prostàtic)

30% disminució de volum prostàtic (més eficaç en pròstates grans (>40 cm3), i poc eficaç en petites)

INHIB. 5-  -REDUCTASA (Finasteride)

Augment de flux urinari de 1.5 ml/seg.

Dismució del 50% del valor previ del PSA.

Pocs efectes 2aris ( en un 2%: disfunció erèctil, dism.libido)

Més eficaç a llarg plaç que els  -blocs

 57% el risc de tenir una RAO

 34% el risc de necessitar cirurgia

Inconv: no hi ha predictors de resposta individual

Criteris de selecció terapèutica

Valorar patologia associada i e.i. (p.e. en sexualment actius, millor  -blocs)

Fer intervenir el pacient en l’elecció

Pròstates grans: responen millor a Finasteride

 -BLOCADORS

temporalment i pal·liativament en disminució de símptomes en malalts pendents d’IQ

al retirar una sonda després d’una RAO

en pacients amb risc alt de RAO (en altra cirurgia)

TRACTAMENT QUIRÚRGIC

Cirurgia oberta ( adenomectomia perineal, retropúbica o transvesical )

RTUP o resecció transuretral de pròstata (70-95% de totes)

Incisió transuretral de pròstata

Alternatives no quirúrgiques

Dilatació prostàtica amb baló.

Pròstesis intraprostàtiques (temporals o permanents)

Hipertèrmia, termoteràpia, làser

Electrovaporització transuretral, ultrasons focalitzats,...

RTUP

La 2a IQ més freq. (1a: cataractes)

Escisió en fragments del teixit

adenomatós fins arribar a la càpsula

prostàtica, via endoscòpica, a través de la uretra.

Complic immediates:

Sagnat imp. 2-12% , hiponatrèmia dilucional 2% , perforació capsular 1-5% , infecció

Complic tardanes:

Retenció urinària 1-6% , esclerosi coll vesical 1-7% , estenosi uretral 1-29% , incontinència urinària 1-2% , ITU 2-47% , epididimitis 1% , disfunció erèctil 14% , ejaculació retrògrada 75% .

A recordar de la HBP en AP

Sovint és poc simptomàtica, però 22% de les RAOs per HBP no havien consultat abans

25% dels homes amb pròstata gran tenen un poca clínica (IPSS<7), i en canvi un 33% tenen clínica irritativa o obstructiva amb mides relativament normals