MALALTIES CRONIQUES en AP

Introducció a la Medicina de Família Problemes més prevalents a la consulta Jordi Casanovas

Extracció d’episodis atesos a ABS Vic Sud 37465

Motius de consulta en AP

La gran majoria són trastorns aguts banals (IRA, GEA, tos, febre, otitis)

Molt % de l’activitat se l’emporten les malalties cròniques i les activitats preventives.

Cal saber destriar el grà de la palla (longitudinalitat en l’atenció)

Hem d’intuïr “què vol el pacient” abans d’esbrinar “què té”.

Hem de ser hàbils en l’entrevista i en la detecció i maneig de problemes sòcio-familiars, laborals i de salut mental.

Salut Mental.. Epidemiologia

ALTA PREVALENÇA:20% ansietat, 5-10% depressió, 10-40 % de trastorns del son (50% en >65à), 10% de somatitzador.

Elevada co-morbilitat

ENMASCARATS. Només 25 % demanen consulta directament. Són al darrera del 20-40% del total de consultes en AP

Alt risc de recurrències (1r:50%, 2n:70%, 3r:90%)

Complicacions (IT, hiperfreqüentació, despesa sanitària (assistencial, fàrmacs), sociopatia, suïcidis,...)

Previsió d’augment prevalença

Entrevista psicològica

Poc a poc i bona lletra

Ambient òptim (íntim, tranquil, silenciós)

Actitud oïdora, empàtica, neutral, què li preocupa, autocontrol

Escoltar comunicació: verbal i no verbal

Interrogatori no dirigit. Llenguatge clar, senzill

Humor (tristesa, il.lusions, irritabilitat, plor, AUTOLISI)

Somàtics (anorèxia, insomni, pèrdua de pes, àlgies,...)

Capacitat cognitiva (infelicitat, ruïna, autoestima)

Entorn psico-social (feina, parella, fills, amics, tòxics...)

Abordatge en AP. Informació

Resumir els principals signes i símptomes

Reconèixer i acceptar els símptomes somàtics

Evitar el “ vostè no té res, tot són nervis”

Explicar que sabem que hi ha malalties que es poden manifestar així, però aquest no és el cas

Fer que el pacient se senti “comprès”

Adjudicar-li un nom: “trast. d’ansietat” “còlon irritable” “dispèpsia” “cefalea tensional”

Plantejament etiològic i possibles estratègies.

Plantejar ttmt fàrmacs o no (e.i., recaigudes,...), seguiment correcte i retirada quan no siguin necessaris.

Tractament. Principis bàsics

Ser “conservadors” (reacció normal/patològ.)

Situació privilegiada dels professionals d’AP

Derivació a 2n nivell quan:

quadres greus o complicats (agorafòbia, TOC,fòbies,risc autolisi, distorsions realitat)

dificultats,dubtes diagnòstics (depressió, orgànics,..)

dificultats per esbrinar etiologia o establir pla terapèutic

Manca de resposta a ttmt. Dependència a altes dosis de psicofàrrmacs.

Voluntat expressa del pacient.

GUIó de la Xerrada

Malalties agudes prevalents

Malalties respiratòries agudes

Lumbàlgia

Cefalea

Malalties cròniques prevalents

MPOC

Diabetes

HTA

Dislipèmies

Infeccions respiratòries agudes

Bronquitis aguda

95 % casos víriques (associades a CVA)

Expl: febreta, CVA, auscultació neta o amb roncus aïllats.

Rx tòrax (si sospita pneumònia atípica, estertors localitzats, mala evolució, dispnea+febre en no-asmàtics)

Cal ttmt simptomàtic (tos i analgèsia)

No donar mucolítics ni expectorants

Lumbàlgia

CEFALEA

Tipus de cefalees

Cefalea. Senyals d’alarma

Inici brusc**

Inici recent i evolució progressiva

Cefalea “no coneguda” en >50 anys.

Unilateralitat estricta

Desencadenada per exercici físic, tos o Valsava.

El desperta a la nit o no deixar adormir-se.

Acompanyada per febre no explicable**

Molt intensa (d’inici agut o subagut)

Cefalea crònica que canvia les caracterísitques i es manté.

Acompanyada de símptomes neurológics no explicables per l’aura**

Amb focalitat neurològica**

Amb signes/símptomes d’hipert.endocranial**

Amb aura perllongada (>60 m) o atípica.

** derivació a URGÈNCIES

Altres consultes alerta

Febre

Dolor toràcic

Dolor abdominal

Ferides (aparentment superficials)

Astènia, anorèxia

Mareig, vertigen, inestabilitat postural

DOLOR TORÀCIC. Valoració

MPOC / Asma

Obstrucció crònica i no totalment reversible del fluxe aeri.

9,1% Població (40% en fumadors de més de 30 cig/dia).

Morbimortalitat

Factors de risc: tabac

MPOC / Asma Asma Bronquitis crònica Emfisema POC M

Prevalença MPOC

90% tabac

10%:

contaminació

Pols domèstica

factors genètics

Diagnòstic

Espirometria en MPOC

Altres trets diagnòstics

Tos crònica (sobretot matinera i productiva)

Expectoració.

Dispnea

Expl. Complementàries.

PBD (diferencia MPOC-asma). Poc vàlida si la variació del FEV1 és inferior a 400 ml (i si és superior, gairebé segur que és asma).

Rx de torax : útil en valoració inical

ECG

Gasometria arterial (si dispnea important o si valorem O2 a domicili)

Analítiques (segons sospita clínica). Hemograma, Cultiu d’esput, alfa-1-AT.

Biotipus: blue bloater Bronquítics

Biotipus: pink puffer Emfisematosos

Tractament

A tots: STOP TABAC, donar-los VAG i VAP.

MPOC lleu (FEV 50-80%)

B2 de curta durada a demanda

(si símptomes persistents): b2 de llarga durada pautats ò b-2 curta durada + anticolinèrgics.

MPOC moderada (FEV 30-50%)

B2 perllongats + anticolinèrgics perllongats

(si símptomes persistents): Cortis inhal·lats + RHB pulmonar.

MPOC greu: (FEV<30%)

+/- Xantines, Cortis inhal·lats, RHB, O2 domiciliari.

Corticoids orals en descompensacions.

Tractaments

Tractaments discutits

Mucolítics (n-acetil-cisteïna, ambroxol,)

Disminueixen el nº exacerbacions i risc hospitalització en malalts molt expectoradors

No modifiquen el curs de la malaltia ni la funció pulmonar.

NO RECOMANATS: vitamines antioxidants, antitussigens, antibiòtics profilàctics, antileucotriens, estimulants respiratoris (doxapram, almitrina).

Seguiment MPOC

Valorar Tabac

Grau de dispnea i clínica associada

Exacerbacions: número, gravetat i ttmt que les millora.

Estat nutricional

Espirometria mínim cada 3 anys.

Valoració de ttmt i grau de complimentació

Tècnica d’inhal·lació.

Necessitat d’oxigenoteràpia

Presència de trast. d’estat d’ànim associat

EXACERBACIÓ

dispnea,  purulència  volum esput,

+/- símpt. d’infecció TRS)

Criteris de derivació

Presència de cor pulmonale.

Indicació d’oxigenoteràpia domiciliària

Símptomes desproporcionats a la PFR.

Descens accel·lerat del FEV1

Hemoptisi o infeccions respiratòries freqüents

Necessitat de RHB pulmonar

Emfisema en joves no fumadors (sospita dèficit alfa-1-AT).

Valoració de teràpia de nebulització a domicili i/o corticoids orals continuats.

Valoració d’IT i risc quirúgic.

Cor pulmonale

DIABETES

DIABETES MELLITUS

Diabetes

Una de les malalties amb més impacte socio-sanitari

 Prevalència (4-5% població)

 Complicacions cròniques (nefropatia, retinopatia, neuropatia, vasculopaties..)

 mortalitat

Proporcions: 10% DM1 i 90% DM2

DM >14à registrats

DIABETES

Malaltia complexa (dèficit de secreció + resistència a la insulina)

L’augment de glicèmia provoca complicacions micro/macrovasculars

El control de la glicèmia disminueix significativament les complicacions micro-macrovasculars (UKDPS)

Cribratge i Diagnòstic DM Adult assimptomàtic de risc* ADULT ≥ 45 anys NEN i ADOLESCENT de risc** Ctrol / 3 anys (cada any si risc*) TSOG 75g (a les 2h)

*

AP: DM gestacional, IG; o GBA

AP: parts amb fetus > 4,5 kg

Obesitat, HTA, Dislipèmia

AF: de DM en 1r grau

Grup ètnic prevalent

Sedentarismes

SOP, acantosi nigricans

**

Sobrepès (> percentil 85, o >120% del pes ideal)

AF: DM2 1r,2n grau.

AF de factors risc (*)

Obesitat, HTA, Dislipèmia

AF: de DM en 1r grau

Grup ètnic prevalent

Sedentarismes

SOP, acantosi nigricans

GBP:Glucèmia basal (dejú, plasma venós) NORMAL IOG GBA DIABETES <100 <140  126 (2 cops) 140-199 100-125  200 Sospita IOG

DM. Actuació post-Dx

Descartar DM 2ària, o LADA (DM tipus 1 d’inici lent en l’adult): Demanar Ac anti GAD (DM prims, adults, de ràpida progressió)

Valorar altres FRCV.

Gradar diabetes (descartar complicacions)

Valorar

què en sap el pacient i què n’espera.

la seva actitud i predisposició a seguir consells.

El recolzament del seu entorn

(això permet individualitzar l’abordatge).

DM. Actuació inicial

Donar informació general de la malaltia

Consensuar objectius amb el pacient (sobretot control dels FRCV: el 70% de DM moren per malaltia cardio-vascular).

Objectius de control (menys estrictes en ancians):

A1c <7 (glic. 2-3 mesos previs) (intensificar intervenció si >8)

Glucèmia basal i pre-prandial: 90-130

Glucèmia post-prandial: <180

cLDL<100

TA <130/80

IMC<27

DM ben controlats (darrera A1c<7,5%)

DM2. Actitud terapèutica No SM / RI IMC>25 No SM / RI IMC  25 (si <40 à: descartar MODY/LADA) SM / RI (obesitat troncular,  cHDL,  TA) Metformina (glitazona si no es tolera) Metformina Secretagogs (SU o glinides) + Metformina I/o + Insulina 0,1 UI/Kg/nit (si calen >0,2 UI/Kg  repartir 2/3-0-1/3) + Secretagogs (SU o glinides) + Secretagogs (prim) + Glitazona (obès) * Es pot afegir α-glicosidases en qualsevol moment si destaquen les Hiperglicèmies post-prandials + Metformina i/o + Insulina 0,1 UI/Kg/nit (si calen >0,2 UI/Kg  repartir 2/3-0-1/3) +/- Secretagogs Sulfonilurees + Insulina 0,1 UI/Kg/nit (si calen >0,2 UI/Kg  repartir 2/3-0-1/3) + Metformina? Mal control (A1c>8%)

X Vacunació grip X Abstinència tòxics X Autoanàlisi de sang (Insulina) X X Pes i TA X X Exploració peus X X ECG X X Albuminúria X X Creatinini X X Perfil lípídic X X HbA1c X Glucèmia capil·lar X X Fons d’ull X Compliment fàrmacs X Compliment dieta i exercici X X Símpt. Complicacions X Simpt. Hipoglucèmia X X Simp. Hiperglucèmia Any 6m 3m Inici Activitat / freqüència

Enllaços d’interés

Associació de diabètics de Catalunya: www.diabetis.org/cat/ct-ind. htm

www.fisterra.com/guias2/diabetes_mellitus.asp

www.saludcardiovascular. com

www.regicor.org

HTA

HTA. Importància

 prevalència (sobretot a edats avançades): 35% adults, i 60% en >60 anys

Un dels principals FRCV  Alta associació morbi-mortalitat C-V

42% de les morts coronàries, relacionades amb HTA

47% de les morts per AVC relacionades per HTA.

Entre 40-65à, cada increment 20mmHg de TAS ò 10 mmg TAD, s’associa a un augment del doble de les taxes de mort per cardiopatia isquèmica i de més del doble de AVC.

Prevalença HTA

Classificació de la HTA European Society of Cardiology, 2003

Abordatge HTA

Assegurar correcte Dx (3 mesures, separades >1setmana, en condicions òptimes).

Descartar “bata blanca” (AMPA,MAPA)

Valoració del risc CV (Regicor, SCORE, qualitatives).

RISC CARDIO-VASCULAR

Abordatge HTA

Detectar malalties associades

Detectar lesions d’òrgans diana (ull, ronyó, cor:HVE)

Identificar altres FRCV (IMC, tabac, colesterol, glucèmia, exercici, anteced.familiars,...)

Descartar HTA 2ària (HTA alta, sobtada, en pacients joves): fàrmacs, reno-vascular, Cushing, feocromocitoma, Hiperaldosteronisme, sind. carcinoide....

X X Control TA X Vacunació grip X Abstinència tòxics X X Pes, alçada, IMC X X EF: auscultació, polsos X X ECG (Sokolow, Cornell) X X MicroAlbuminúria X X Creatinini, Ions X X Perfil lípídic X X Glucèmia , àc. úric NOMÉS SI HTA GREU O ACCEL·LERADA Fons d’ull X Compliment fàrmacs X Compliment dieta i exercici Any 6m 3m Inici Activitat / freqüència

Decisions en HTA LOD : lesió òrgans diana. MCV : malalt.cardio-vascular FÀRMACS d’entrada (sobretot si IC, IR o DM) Modificació estils de vida Modificació estils de vida Normal-alta (130-139/85-89) FÀRMACS FÀRMACS FÀRMACS Grau 2 i 3 (  160/  100) FÀRMACS Modificació d’estils de vida (durant 6 mesos) (valorar fàrmacs si tenen molts FRCV) Moficació estils de vida (durant 12 mesos) Grau 1 (140-159/90-99) Grup C (LOD/MCV i/o DM i/o SCORE>5%, i/o REGICOR >10%) Grup B (  1 FRCV, no DM, no LOD/MCV) Grup A (no FRCV, i no LOD/MCV, SCORE <5%, REGICOR <10%) Fases de HTA

Modificacions estils de vida

Restricció de sal (< 6 g/dia)

Exercici físic aeròbic (3 sessions 1h /setmana)

Control de pes

Limitar consum d’alcohol

Abstinència de tabac

Augment consum de fruites i verdures.

Evitar estrés

Fàrmacs

Tiazides (grans) i b-blocs (joves).

Evitar associar tiazides+b-blocs si risc desenvolupar DM (GBA, obesitat, AF DM)

Altres: IECA , ARA-II, antagonistes del Calci, alfa-blocs, diurètics de nansa.

Individualització del tractament segons característiques del pacient.

Associacions útils / poc útils.

Control HTA (promig 2 darreres <140/90)

DISLIPÈMIES

Classificació

Colesterol límit: 200-249 mg/dl (5,17-6,45 mmol/l)

Hipercolesterolèmia: >250 mg/dl (>6,45 mmol/l) (>200 si és prevenció 2ària)

Hipertrigliceridèmia : TG>200mg/dl (>2,26 mmol/l.

Dislipèmia mixta: colesterol total >200 i TG>200.

*Promig de 2 determinacions diferents fetes en dejú de 12 hores

El colesterol és un dels principals factors de risc de malalt. coronària

En una persona amb dislipèmia, la resta de FRCV (tabac, DM, obesitat, HTA) tenen un EFECTE MULTIPLICATIU.

Relació dieta / nivells colesterol

Independència fraccions (LDL,HDL)

Potència de l’index aterogènic (colesterol total / cHDL)com a predictor

Perquè tractar ?

Prevalença >15à

Objectius segons RCV <100 mg/dl

Diabetes

Hiperlipèmia familiar

ALT < 155 mg/dl < 2 FRCV LLEUGER <90 mg/dl Malaltia cardiovascular establerta PREVENCIÓ SECUNDÀRIA <120 mg/dl  2 FRCV MODERAT PREVENCIÓ PRIMÀRIA OBJECTIU (nivells cLDL) RCV qualitatiu (FRCV) RCV quantitatiu (REGICOR,SCORE)

QUAN TRACTAR ? Controvèrsies

Nivells de cLDL aconsellats, difícils d’aconseguir a la pràctica.

Millor relació cost/efectivitat amb el consell antitabac i el ttmt. d’HTA.

Necessari tractar molts pacients perquè se’n beneficiïn molt pocs:

1000 tmts amb Lovastatina x 5 anys, prevenen: 12 IAM, 15 by-passos

prevenir 1 IAM, vol dir tractar 50-70 persones durant 5-8 anys.

COM TRACTAR ?

Dieta (hipolipemiant i hipo-normocalòrica)

Evitar tabac (  colest,  cLDL,  TG,  cHDL)

Moderar alcohol ( per sota nivells de risc)

Moderar consum de sal (3 g./dia)

Exercici físic (  cHDL)

Ttmt farmacològic.

TRACTAMENT FARMACOLÒGIC

1r esgotament mesures higiènico-dietètiques (6-12 mesos en Prev.1ària, i 3 mesos en 2ària)

NO ÚTILS EN:

Hiperquilomicronèmia familiar

Hipercolesterolèmia familiar homozigota.

TTMT. FARMACOLÒGIC

Reïnes d’intercanvi iònic

Fibrats

Estatines o inhib. HMG-CoA reductasa

Altres

Probucol

Àc. Nicotínic

Oli de peix (Omega-3)

Ezetimiba (ezetrol  )

ESTATINES

Inhib. HMG-CoA reduct:  cLDL, i menys  cVLDL (  TG)

Estabilitz. placa ateroma (  ruptura)

Milloren la funció endotelial

Dislip. amb  cLDL, dislipèmies mixtes amb predomini colesterol.

Els fàrmacs més potens (de - a +):

Fluvastatina

Lovastatina, Pravastatina

Simvastatina

Atorvastatina (  TG)

ESTATINES

Eficàcia clínica provada

Efectes adversos:

(+freq): GI, artromiàlgies, marejos, insomni.

hepatopatia reversible (1-2%)

 CPK, i més rarament: miopaties (sobretot si s’associen a fibrats)

C.I.: nens, allet.,miopaties, hepat.

Interac:  anticoag.,  risc miopatia associats a fibrats , eritro, niacina.

ESTATINES

Ezetimiba (Ezetrol  comp 10 mg)

Poca experiència clínica

Indicacions -

Hipercolesterolemia primària (associada a una estatina quan no sigui prou potent o en monoteràpia si l’estatina esta CI)

Hipercolesterolemia familiar homocigótica: asociado a una estatina.

Posología: 1 comp/dia

No cal ajustar dosis en geriatria o IR.

CI: Hepatopatia activa o elevació persistent de transaminasses. Embaràs. Alletament)

E.i. Gastro-intestinals, Miopaties i Hepatopatia (sobretot associada a estatines)

Analítica amb Colesterol total + TG + cHDL + cLDL Ttmt. FARMACOLÒGIC 1a determinació COLESTEROL TOTAL Colesterol total / 5 anys <200 mg/dl 200-250 mg/dl >250 mg/dl RISC LLEU Valorar FRCV < 2 FRCV, excepte DM  2 FRCV ò DM RISC MODERAT ALT RISC cLDL>175 cLDL<175 cLDL<155 cLDL>155 cLDL<135 cLDL>135 MESURES HIGIÈNICO-DIETÈTIQUES Perfil lipídic en 12 mesos MESURES HIGIÈNICO-DIETÈTIQUES Perfil lipídic en 6 mesos MESURES HIGIÈNICO-DIETÈTIQUES cLDL>190 12 mesos cLDL>180 6 mesos cLDL>160 3 mesos Colesterol /any + assessorament sobre FRCV

DESCARTAR CRITERIS GRAVETAT:

Hiperlipèmia familiar combinada

Disbetalipoproteïnèmia ffamiliar

Diabetes Mellitus + cHDL<35 en Homes

Diabetes Mellitus + cHDL<42 en Dones

Cardiopatia isquèmica

Anteced. personals o familiars de pancreatitis

DIETA FIBRATS (si TG>500) FIBRATS 1a determinació de TRIGLICÈRIDS 3 mesos 2ª determinació SEGUIR TRACTAMENT 4-6 setmanes 3-6 mesos <200 mg/dl >200 mg/dl Triglicèrids/ 5 anys Ctrol / 2 anys DERIVACIÓ 2n NIVELL TG>500 SI NO 200-1000 mg/dl > 1000 mg/dl TG<500 Triglicèrids <200 Triglicèrids >200 Triglicèrids <1000 Triglicèrids >1000 FIBRATS

MESURES CONSERVADORES:

Restricció de greixos saturats.

Restricció d’alcohol

Pèrdua de pes

Exercici físic

Descartar causes 2àries (obesitat, hiperuricèmia, hipotiroïdisme, alcohol, fàrmacs (ACO, tiazides, beta-blocs, corticoids), insuf. renal, insuf. hepàtica, DM, embaràs, LES)