• Share
  • Email
  • Embed
  • Like
  • Save
  • Private Content
MALALTIES CRONIQUES en AP
 

MALALTIES CRONIQUES en AP

on

  • 2,560 views

Description of more frecuent crhonic illness in primary care.

Description of more frecuent crhonic illness in primary care.

Statistics

Views

Total Views
2,560
Views on SlideShare
2,556
Embed Views
4

Actions

Likes
0
Downloads
16
Comments
0

1 Embed 4

http://www.slideshare.net 4

Accessibility

Categories

Upload Details

Uploaded via as Microsoft PowerPoint

Usage Rights

© All Rights Reserved

Report content

Flagged as inappropriate Flag as inappropriate
Flag as inappropriate

Select your reason for flagging this presentation as inappropriate.

Cancel
  • Full Name Full Name Comment goes here.
    Are you sure you want to
    Your message goes here
    Processing…
Post Comment
Edit your comment

    MALALTIES CRONIQUES en AP MALALTIES CRONIQUES en AP Presentation Transcript

    • Introducció a la Medicina de Família Problemes més prevalents a la consulta Jordi Casanovas
    • Extracció d’episodis atesos a ABS Vic Sud 37465
    • Motius de consulta en AP
      • La gran majoria són trastorns aguts banals (IRA, GEA, tos, febre, otitis)
      • Molt % de l’activitat se l’emporten les malalties cròniques i les activitats preventives.
      • Cal saber destriar el grà de la palla (longitudinalitat en l’atenció)
      • Hem d’intuïr “què vol el pacient” abans d’esbrinar “què té”.
      • Hem de ser hàbils en l’entrevista i en la detecció i maneig de problemes sòcio-familiars, laborals i de salut mental.
    • Salut Mental.. Epidemiologia
      • ALTA PREVALENÇA:20% ansietat, 5-10% depressió, 10-40 % de trastorns del son (50% en >65à), 10% de somatitzador.
      • Elevada co-morbilitat
      • ENMASCARATS. Només 25 % demanen consulta directament. Són al darrera del 20-40% del total de consultes en AP
      • Alt risc de recurrències (1r:50%, 2n:70%, 3r:90%)
      • Complicacions (IT, hiperfreqüentació, despesa sanitària (assistencial, fàrmacs), sociopatia, suïcidis,...)
      • Previsió d’augment prevalença
    • Entrevista psicològica
      • Poc a poc i bona lletra
      • Ambient òptim (íntim, tranquil, silenciós)
      • Actitud oïdora, empàtica, neutral, què li preocupa, autocontrol
      • Escoltar comunicació: verbal i no verbal
      • Interrogatori no dirigit. Llenguatge clar, senzill
        • Humor (tristesa, il.lusions, irritabilitat, plor, AUTOLISI)
        • Somàtics (anorèxia, insomni, pèrdua de pes, àlgies,...)
        • Capacitat cognitiva (infelicitat, ruïna, autoestima)
        • Entorn psico-social (feina, parella, fills, amics, tòxics...)
    • Abordatge en AP. Informació
      • Resumir els principals signes i símptomes
      • Reconèixer i acceptar els símptomes somàtics
        • Evitar el “ vostè no té res, tot són nervis”
        • Explicar que sabem que hi ha malalties que es poden manifestar així, però aquest no és el cas
      • Fer que el pacient se senti “comprès”
      • Adjudicar-li un nom: “trast. d’ansietat” “còlon irritable” “dispèpsia” “cefalea tensional”
      • Plantejament etiològic i possibles estratègies.
      • Plantejar ttmt fàrmacs o no (e.i., recaigudes,...), seguiment correcte i retirada quan no siguin necessaris.
    • Tractament. Principis bàsics
      • Ser “conservadors” (reacció normal/patològ.)
      • Situació privilegiada dels professionals d’AP
      • Derivació a 2n nivell quan:
        • quadres greus o complicats (agorafòbia, TOC,fòbies,risc autolisi, distorsions realitat)
        • dificultats,dubtes diagnòstics (depressió, orgànics,..)
        • dificultats per esbrinar etiologia o establir pla terapèutic
        • Manca de resposta a ttmt. Dependència a altes dosis de psicofàrrmacs.
        • Voluntat expressa del pacient.
    • GUIó de la Xerrada
      • Malalties agudes prevalents
        • Malalties respiratòries agudes
        • Lumbàlgia
        • Cefalea
      • Malalties cròniques prevalents
        • MPOC
        • Diabetes
        • HTA
        • Dislipèmies
    • Infeccions respiratòries agudes
    • Bronquitis aguda
      • 95 % casos víriques (associades a CVA)
      • Expl: febreta, CVA, auscultació neta o amb roncus aïllats.
      • Rx tòrax (si sospita pneumònia atípica, estertors localitzats, mala evolució, dispnea+febre en no-asmàtics)
      • Cal ttmt simptomàtic (tos i analgèsia)
        • No donar mucolítics ni expectorants
    • Lumbàlgia
    •  
    • CEFALEA
    • Tipus de cefalees
    • Cefalea. Senyals d’alarma
      • Inici brusc**
      • Inici recent i evolució progressiva
      • Cefalea “no coneguda” en >50 anys.
      • Unilateralitat estricta
      • Desencadenada per exercici físic, tos o Valsava.
      • El desperta a la nit o no deixar adormir-se.
      • Acompanyada per febre no explicable**
      • Molt intensa (d’inici agut o subagut)
      • Cefalea crònica que canvia les caracterísitques i es manté.
      • Acompanyada de símptomes neurológics no explicables per l’aura**
      • Amb focalitat neurològica**
      • Amb signes/símptomes d’hipert.endocranial**
      • Amb aura perllongada (>60 m) o atípica.
      ** derivació a URGÈNCIES
    •  
    • Altres consultes alerta
      • Febre
      • Dolor toràcic
      • Dolor abdominal
      • Ferides (aparentment superficials)
      • Astènia, anorèxia
      • Mareig, vertigen, inestabilitat postural
    • DOLOR TORÀCIC. Valoració
    • MPOC / Asma
      • Obstrucció crònica i no totalment reversible del fluxe aeri.
      • 9,1% Població (40% en fumadors de més de 30 cig/dia).
      • Morbimortalitat
      • Factors de risc: tabac
    • MPOC / Asma Asma Bronquitis crònica Emfisema POC M
    • Prevalença MPOC
      • 90% tabac
      • 10%:
        • contaminació
        • Pols domèstica
        • factors genètics
    • Diagnòstic
    • Espirometria en MPOC
    • Altres trets diagnòstics
      • Tos crònica (sobretot matinera i productiva)
      • Expectoració.
      • Dispnea
    • Expl. Complementàries.
      • PBD (diferencia MPOC-asma). Poc vàlida si la variació del FEV1 és inferior a 400 ml (i si és superior, gairebé segur que és asma).
      • Rx de torax : útil en valoració inical
      • ECG
      • Gasometria arterial (si dispnea important o si valorem O2 a domicili)
      • Analítiques (segons sospita clínica). Hemograma, Cultiu d’esput, alfa-1-AT.
    • Biotipus: blue bloater Bronquítics
    • Biotipus: pink puffer Emfisematosos
    • Tractament
      • A tots: STOP TABAC, donar-los VAG i VAP.
      • MPOC lleu (FEV 50-80%)
        • B2 de curta durada a demanda
        • (si símptomes persistents): b2 de llarga durada pautats ò b-2 curta durada + anticolinèrgics.
      • MPOC moderada (FEV 30-50%)
        • B2 perllongats + anticolinèrgics perllongats
        • (si símptomes persistents): Cortis inhal·lats + RHB pulmonar.
      • MPOC greu: (FEV<30%)
        • +/- Xantines, Cortis inhal·lats, RHB, O2 domiciliari.
        • Corticoids orals en descompensacions.
    • Tractaments
    • Tractaments discutits
      • Mucolítics (n-acetil-cisteïna, ambroxol,)
        • Disminueixen el nº exacerbacions i risc hospitalització en malalts molt expectoradors
        • No modifiquen el curs de la malaltia ni la funció pulmonar.
      • NO RECOMANATS: vitamines antioxidants, antitussigens, antibiòtics profilàctics, antileucotriens, estimulants respiratoris (doxapram, almitrina).
    • Seguiment MPOC
      • Valorar Tabac
      • Grau de dispnea i clínica associada
      • Exacerbacions: número, gravetat i ttmt que les millora.
      • Estat nutricional
      • Espirometria mínim cada 3 anys.
      • Valoració de ttmt i grau de complimentació
      • Tècnica d’inhal·lació.
      • Necessitat d’oxigenoteràpia
      • Presència de trast. d’estat d’ànim associat
    •  
    • EXACERBACIÓ
      • dispnea,  purulència  volum esput,
      • +/- símpt. d’infecció TRS)
    • Criteris de derivació
      • Presència de cor pulmonale.
      • Indicació d’oxigenoteràpia domiciliària
      • Símptomes desproporcionats a la PFR.
      • Descens accel·lerat del FEV1
      • Hemoptisi o infeccions respiratòries freqüents
      • Necessitat de RHB pulmonar
      • Emfisema en joves no fumadors (sospita dèficit alfa-1-AT).
      • Valoració de teràpia de nebulització a domicili i/o corticoids orals continuats.
      • Valoració d’IT i risc quirúgic.
    • Cor pulmonale
    • DIABETES
    • DIABETES MELLITUS
    • Diabetes
      • Una de les malalties amb més impacte socio-sanitari
        •  Prevalència (4-5% població)
        •  Complicacions cròniques (nefropatia, retinopatia, neuropatia, vasculopaties..)
        •  mortalitat
      • Proporcions: 10% DM1 i 90% DM2
    • DM >14à registrats
    • DIABETES
      • Malaltia complexa (dèficit de secreció + resistència a la insulina)
      • L’augment de glicèmia provoca complicacions micro/macrovasculars
      • El control de la glicèmia disminueix significativament les complicacions micro-macrovasculars (UKDPS)
    • Cribratge i Diagnòstic DM Adult assimptomàtic de risc* ADULT ≥ 45 anys NEN i ADOLESCENT de risc** Ctrol / 3 anys (cada any si risc*) TSOG 75g (a les 2h)
      • *
      • AP: DM gestacional, IG; o GBA
      • AP: parts amb fetus > 4,5 kg
      • Obesitat, HTA, Dislipèmia
      • AF: de DM en 1r grau
      • Grup ètnic prevalent
      • Sedentarismes
      • SOP, acantosi nigricans
      • **
      • Sobrepès (> percentil 85, o >120% del pes ideal)
      • AF: DM2 1r,2n grau.
      • AF de factors risc (*)
      • Obesitat, HTA, Dislipèmia
      • AF: de DM en 1r grau
      • Grup ètnic prevalent
      • Sedentarismes
      • SOP, acantosi nigricans
      GBP:Glucèmia basal (dejú, plasma venós) NORMAL IOG GBA DIABETES <100 <140  126 (2 cops) 140-199 100-125  200 Sospita IOG
    • DM. Actuació post-Dx
      • Descartar DM 2ària, o LADA (DM tipus 1 d’inici lent en l’adult): Demanar Ac anti GAD (DM prims, adults, de ràpida progressió)
      • Valorar altres FRCV.
      • Gradar diabetes (descartar complicacions)
      • Valorar
        • què en sap el pacient i què n’espera.
        • la seva actitud i predisposició a seguir consells.
        • El recolzament del seu entorn
        • (això permet individualitzar l’abordatge).
    • DM. Actuació inicial
      • Donar informació general de la malaltia
      • Consensuar objectius amb el pacient (sobretot control dels FRCV: el 70% de DM moren per malaltia cardio-vascular).
      • Objectius de control (menys estrictes en ancians):
        • A1c <7 (glic. 2-3 mesos previs) (intensificar intervenció si >8)
        • Glucèmia basal i pre-prandial: 90-130
        • Glucèmia post-prandial: <180
        • cLDL<100
        • TA <130/80
        • IMC<27
    • DM ben controlats (darrera A1c<7,5%)
    • DM2. Actitud terapèutica No SM / RI IMC>25 No SM / RI IMC  25 (si <40 à: descartar MODY/LADA) SM / RI (obesitat troncular,  cHDL,  TA) Metformina (glitazona si no es tolera) Metformina Secretagogs (SU o glinides) + Metformina I/o + Insulina 0,1 UI/Kg/nit (si calen >0,2 UI/Kg  repartir 2/3-0-1/3) + Secretagogs (SU o glinides) + Secretagogs (prim) + Glitazona (obès) * Es pot afegir α-glicosidases en qualsevol moment si destaquen les Hiperglicèmies post-prandials + Metformina i/o + Insulina 0,1 UI/Kg/nit (si calen >0,2 UI/Kg  repartir 2/3-0-1/3) +/- Secretagogs Sulfonilurees + Insulina 0,1 UI/Kg/nit (si calen >0,2 UI/Kg  repartir 2/3-0-1/3) + Metformina? Mal control (A1c>8%)
    • X Vacunació grip X Abstinència tòxics X Autoanàlisi de sang (Insulina) X X Pes i TA X X Exploració peus X X ECG X X Albuminúria X X Creatinini X X Perfil lípídic X X HbA1c X Glucèmia capil·lar X X Fons d’ull X Compliment fàrmacs X Compliment dieta i exercici X X Símpt. Complicacions X Simpt. Hipoglucèmia X X Simp. Hiperglucèmia Any 6m 3m Inici Activitat / freqüència
    •  
    •  
    • Enllaços d’interés
      • Associació de diabètics de Catalunya: www.diabetis.org/cat/ct-ind. htm
      • www.fisterra.com/guias2/diabetes_mellitus.asp
      • www.saludcardiovascular. com
      • www.regicor.org
    • HTA
    • HTA. Importància
      •  prevalència (sobretot a edats avançades): 35% adults, i 60% en >60 anys
      • Un dels principals FRCV  Alta associació morbi-mortalitat C-V
        • 42% de les morts coronàries, relacionades amb HTA
        • 47% de les morts per AVC relacionades per HTA.
        • Entre 40-65à, cada increment 20mmHg de TAS ò 10 mmg TAD, s’associa a un augment del doble de les taxes de mort per cardiopatia isquèmica i de més del doble de AVC.
    • Prevalença HTA
    • Classificació de la HTA European Society of Cardiology, 2003
    • Abordatge HTA
      • Assegurar correcte Dx (3 mesures, separades >1setmana, en condicions òptimes).
      • Descartar “bata blanca” (AMPA,MAPA)
      • Valoració del risc CV (Regicor, SCORE, qualitatives).
    • RISC CARDIO-VASCULAR
    •  
    •  
    • Abordatge HTA
      • Detectar malalties associades
      • Detectar lesions d’òrgans diana (ull, ronyó, cor:HVE)
      • Identificar altres FRCV (IMC, tabac, colesterol, glucèmia, exercici, anteced.familiars,...)
      • Descartar HTA 2ària (HTA alta, sobtada, en pacients joves): fàrmacs, reno-vascular, Cushing, feocromocitoma, Hiperaldosteronisme, sind. carcinoide....
    • X X Control TA X Vacunació grip X Abstinència tòxics X X Pes, alçada, IMC X X EF: auscultació, polsos X X ECG (Sokolow, Cornell) X X MicroAlbuminúria X X Creatinini, Ions X X Perfil lípídic X X Glucèmia , àc. úric NOMÉS SI HTA GREU O ACCEL·LERADA Fons d’ull X Compliment fàrmacs X Compliment dieta i exercici Any 6m 3m Inici Activitat / freqüència
    •  
    • Decisions en HTA LOD : lesió òrgans diana. MCV : malalt.cardio-vascular FÀRMACS d’entrada (sobretot si IC, IR o DM) Modificació estils de vida Modificació estils de vida Normal-alta (130-139/85-89) FÀRMACS FÀRMACS FÀRMACS Grau 2 i 3 (  160/  100) FÀRMACS Modificació d’estils de vida (durant 6 mesos) (valorar fàrmacs si tenen molts FRCV) Moficació estils de vida (durant 12 mesos) Grau 1 (140-159/90-99) Grup C (LOD/MCV i/o DM i/o SCORE>5%, i/o REGICOR >10%) Grup B (  1 FRCV, no DM, no LOD/MCV) Grup A (no FRCV, i no LOD/MCV, SCORE <5%, REGICOR <10%) Fases de HTA
    • Modificacions estils de vida
      • Restricció de sal (< 6 g/dia)
      • Exercici físic aeròbic (3 sessions 1h /setmana)
      • Control de pes
      • Limitar consum d’alcohol
      • Abstinència de tabac
      • Augment consum de fruites i verdures.
      • Evitar estrés
    • Fàrmacs
      • Tiazides (grans) i b-blocs (joves).
      • Evitar associar tiazides+b-blocs si risc desenvolupar DM (GBA, obesitat, AF DM)
      • Altres: IECA , ARA-II, antagonistes del Calci, alfa-blocs, diurètics de nansa.
      • Individualització del tractament segons característiques del pacient.
      • Associacions útils / poc útils.
    •  
    •  
    • Control HTA (promig 2 darreres <140/90)
    • DISLIPÈMIES
    • Classificació
      • Colesterol límit: 200-249 mg/dl (5,17-6,45 mmol/l)
      • Hipercolesterolèmia: >250 mg/dl (>6,45 mmol/l) (>200 si és prevenció 2ària)
      • Hipertrigliceridèmia : TG>200mg/dl (>2,26 mmol/l.
      • Dislipèmia mixta: colesterol total >200 i TG>200.
      *Promig de 2 determinacions diferents fetes en dejú de 12 hores
      • El colesterol és un dels principals factors de risc de malalt. coronària
      • En una persona amb dislipèmia, la resta de FRCV (tabac, DM, obesitat, HTA) tenen un EFECTE MULTIPLICATIU.
      • Relació dieta / nivells colesterol
      • Independència fraccions (LDL,HDL)
      • Potència de l’index aterogènic (colesterol total / cHDL)com a predictor
      Perquè tractar ?
    • Prevalença >15à
    • Objectius segons RCV <100 mg/dl
      • Diabetes
      • Hiperlipèmia familiar
      ALT < 155 mg/dl < 2 FRCV LLEUGER <90 mg/dl Malaltia cardiovascular establerta PREVENCIÓ SECUNDÀRIA <120 mg/dl  2 FRCV MODERAT PREVENCIÓ PRIMÀRIA OBJECTIU (nivells cLDL) RCV qualitatiu (FRCV) RCV quantitatiu (REGICOR,SCORE)
    • QUAN TRACTAR ? Controvèrsies
      • Nivells de cLDL aconsellats, difícils d’aconseguir a la pràctica.
      • Millor relació cost/efectivitat amb el consell antitabac i el ttmt. d’HTA.
      • Necessari tractar molts pacients perquè se’n beneficiïn molt pocs:
        • 1000 tmts amb Lovastatina x 5 anys, prevenen: 12 IAM, 15 by-passos
        • prevenir 1 IAM, vol dir tractar 50-70 persones durant 5-8 anys.
    • COM TRACTAR ?
      • Dieta (hipolipemiant i hipo-normocalòrica)
      • Evitar tabac (  colest,  cLDL,  TG,  cHDL)
      • Moderar alcohol ( per sota nivells de risc)
      • Moderar consum de sal (3 g./dia)
      • Exercici físic (  cHDL)
      • Ttmt farmacològic.
    • TRACTAMENT FARMACOLÒGIC
      • 1r esgotament mesures higiènico-dietètiques (6-12 mesos en Prev.1ària, i 3 mesos en 2ària)
      • NO ÚTILS EN:
        • Hiperquilomicronèmia familiar
        • Hipercolesterolèmia familiar homozigota.
    • TTMT. FARMACOLÒGIC
      • Reïnes d’intercanvi iònic
      • Fibrats
      • Estatines o inhib. HMG-CoA reductasa
      • Altres
        • Probucol
        • Àc. Nicotínic
        • Oli de peix (Omega-3)
        • Ezetimiba (ezetrol  )
    • ESTATINES
      • Inhib. HMG-CoA reduct:  cLDL, i menys  cVLDL (  TG)
      • Estabilitz. placa ateroma (  ruptura)
      • Milloren la funció endotelial
      • Dislip. amb  cLDL, dislipèmies mixtes amb predomini colesterol.
      • Els fàrmacs més potens (de - a +):
        • Fluvastatina
        • Lovastatina, Pravastatina
        • Simvastatina
        • Atorvastatina (  TG)
    • ESTATINES
      • Eficàcia clínica provada
      • Efectes adversos:
        • (+freq): GI, artromiàlgies, marejos, insomni.
        • hepatopatia reversible (1-2%)
        •  CPK, i més rarament: miopaties (sobretot si s’associen a fibrats)
      • C.I.: nens, allet.,miopaties, hepat.
      • Interac:  anticoag.,  risc miopatia associats a fibrats , eritro, niacina.
    • ESTATINES
    • Ezetimiba (Ezetrol  comp 10 mg)
      • Poca experiència clínica
      • Indicacions -
        • Hipercolesterolemia primària (associada a una estatina quan no sigui prou potent o en monoteràpia si l’estatina esta CI)
        • Hipercolesterolemia familiar homocigótica: asociado a una estatina.
      • Posología: 1 comp/dia
      • No cal ajustar dosis en geriatria o IR.
      • CI: Hepatopatia activa o elevació persistent de transaminasses. Embaràs. Alletament)
      • E.i. Gastro-intestinals, Miopaties i Hepatopatia (sobretot associada a estatines)  
    •  
    • Analítica amb Colesterol total + TG + cHDL + cLDL Ttmt. FARMACOLÒGIC 1a determinació COLESTEROL TOTAL Colesterol total / 5 anys <200 mg/dl 200-250 mg/dl >250 mg/dl RISC LLEU Valorar FRCV < 2 FRCV, excepte DM  2 FRCV ò DM RISC MODERAT ALT RISC cLDL>175 cLDL<175 cLDL<155 cLDL>155 cLDL<135 cLDL>135 MESURES HIGIÈNICO-DIETÈTIQUES Perfil lipídic en 12 mesos MESURES HIGIÈNICO-DIETÈTIQUES Perfil lipídic en 6 mesos MESURES HIGIÈNICO-DIETÈTIQUES cLDL>190 12 mesos cLDL>180 6 mesos cLDL>160 3 mesos Colesterol /any + assessorament sobre FRCV
      • DESCARTAR CRITERIS GRAVETAT:
      • Hiperlipèmia familiar combinada
      • Disbetalipoproteïnèmia ffamiliar
      • Diabetes Mellitus + cHDL<35 en Homes
      • Diabetes Mellitus + cHDL<42 en Dones
      • Cardiopatia isquèmica
      • Anteced. personals o familiars de pancreatitis
      DIETA FIBRATS (si TG>500) FIBRATS 1a determinació de TRIGLICÈRIDS 3 mesos 2ª determinació SEGUIR TRACTAMENT 4-6 setmanes 3-6 mesos <200 mg/dl >200 mg/dl Triglicèrids/ 5 anys Ctrol / 2 anys DERIVACIÓ 2n NIVELL TG>500 SI NO 200-1000 mg/dl > 1000 mg/dl TG<500 Triglicèrids <200 Triglicèrids >200 Triglicèrids <1000 Triglicèrids >1000 FIBRATS
      • MESURES CONSERVADORES:
      • Restricció de greixos saturats.
      • Restricció d’alcohol
      • Pèrdua de pes
      • Exercici físic
      • Descartar causes 2àries (obesitat, hiperuricèmia, hipotiroïdisme, alcohol, fàrmacs (ACO, tiazides, beta-blocs, corticoids), insuf. renal, insuf. hepàtica, DM, embaràs, LES)
      • Perfil lipídic
    • la Medicina de Família
    • Motius de consulta en AP
      • La gran majoria són trastorns aguts banals (IRA, GEA, tos, febre, otitis)
      • Molt % de l’activitat se l’emporten les malalties cròniques i les activitats preventives.
      • Cal saber destriar el grà de la palla (longitudinalitat en l’atenció)
      • Hem d’intuïr “què vol el pacient” abans d’esbrinar “què té”.
      • Hem de ser hàbils en l’entrevista i en la detecció i el maneig de problemes sòcio-familiars i de salut mental.