Actualitz Ansietat Depressio

ANSIETAT i DEPRESSIÓ Actualització en Atenció Primària Jordi Casanovas Font CAP El Remei Vic

EPIDEMIOLOGIA (Pla de Salut Catalunya 96-98)

DEPRESSIÓ . Epidemiol.

5% de població adulta

Només 25 % demanen consulta

10% del total de consultes en AP

21% de risc en dones. 13% en homes

Alt risc de recurrències (1r:50%, 2n:70%, 3r:90%)

Complicacions (IT, sociopatia, suïcidis, demanda assistencial...)

Previsió d’augment prevalença

Pronòstic. Factors de risc

2 Dones : 1 Home

Edat: 25-45 anys

 nivell educatiu

 nivell sòcio-econòmic

Solter, viduu, divorciat

Treball a casa

Antec. familiars depressió

Antec. personals depressió

Criteris de depressió major (DSM-IV)

 5 dels següents durant  2 setmanes

Humor deprimit

Pèrdua de l’interés per les coses

Pèrdua o augment important de pes o de gana

Insomni o hipersòmnia

Enlentiment o agitació

Cansament o pèrdua d’energia

Disminució d’autoestima o sentiment de culpa

Manca de concentració, indecisions

Pensaments de mort o de suïcidi recurrents

Altres trast. depressius

Trast. bipolar I i II: (depressiu + maníac)

Trast. distímic :  2 anys amb  50% de temps amb clínica depressiva no invalidant.

Trast. adaptatiu: < 6 mesos durada, en resposta a un esdeveniment < 3 mesos abans.

Dol: < 2 mesos durada. Poc invalidants.

Trast. depressiu NE: No compleix criteris dels altres trastorns.

Diagnòstic Diferencial

Depressió per fàrmacs / tòxics

Beta-blocs, ACO, estrògens, reserpina, corticoids

Abstin. cocaïna, amfetes, cannabis, CO,...

Depressió per malalties físiques

N. cap pàncrees, diabetes, hipotiroïdisme,...

Manifest. Somàtiques de la depressió

 molèsties habituals (  llindar de dolor)

Depressió per malalties psíquiques

Ansietat, esquizofrènia, anorèxia, DEMÈNCIES

Entrevista psiquiàtrica

Poc a poc i bona lletra

Ambient adequat (íntim, tranquil, silenciós)

Actitud oïdora, empàtica, neutral, autocontrol

Escoltar comunicació: verbal i no verbal

Interrogatori no dirigit. Llenguatge clar, senzill

Humor (tristesa, il.lusions, irritabilitat, plor, AUTOLISI)

Somàtics (anorèxia, insomni, pèrdua de pes, àlgies,...)

Capacitat cognitiva (infelicitat, ruïna, autoestima)

Entorn psico-social (feina, parella, fills, amics, tòxics...)

Expl. física, neurològica. Expl. complementàries

Tests psico-afectius

EADG (resum validat del GHQ de Goldberg. 18 ít.)

18 ítems (8 obligatoris: 4 ansietat i 4 depressió)

test ràpid de cribatge general de malestar psíquic (persones amb conductes suggerents, factors de risc, en obertura d’històries, etc.)

Hamilton. 21 ítems. Llarga. Cal experiència.

Beck. 21 ítems. Autoaplicable.

Yesevage (depres. Geriàtrica). 15 ítems. Ràpid.

Hamilton per ansietat

Tractament. Principis bàsics

Tractar qui se’n pugui beneficiar

Davant del dubte, tractar-ho com a depressió

Fàrmacs + psicoteràpia + suport de la família

Fàrmac provat, segur, eficaç, senzill de prescriure i de prendre.

No esperar resposta fins 2a a 6a setmanes

Dosis i durades correctes

6 mesos després de millora en un 1r episodi

12-24 mesos en un 2n episodi

(si 3 o més episodis): valorar ttmt. indefinit

Eficàcia mitjana: 60-70%

Fàrmacs antidepressius

Antidepressius tricíclics i heterocíclics (ADT)

Inhib. selectius de receptació de serotonina (ISRS)

ISRNS (Venlafaxina 100-400 mg/dia en 2 dosis)

Altres

IMAOs (irreversibles, reversibles o RIMAs)

Antag. de receptors de serotonina (trazodona, nefazodona a 300-500 mg/dia)

Antag. Alfa-2 (Mirtazapina 30-60 mg/dia)

Extractes de plantes ( Hypericum perforatum)

Antidepr. Tricíclics / heterocíclics Menys efectes indesitjables Més segurs Sequedat de boca Restreyiment Arítmies Visió borrosa

ISRS

FLUOXETINA (20-40 mg/dia)

t1/2 llarg (9-12 dies). Interaccions (  cit. p450)

PAROXETINA (20-50 mg/dia)

t1/2 curt (24 hs):discontinuació.  cit. p450

FLUVOXAMINA (100-300 mg/dia)

t1/2 curt (20 hs). Fa sedació: dosi nocturna

SERTRALINA (100-300 mg /dia)

t1/2 curt (26hs). Efecte larvat.  cit. p450

CITALOPRAM (20-40 mg/ dia) t1/2 35 hs

Criteris de derivació

Trets psicòtics (agitació, deliris, paranoies,..)

Idees concretes o intents d’autolisi

Dificultats amb el tractament (e.i. difícils de controlar, contraindic., co-morbilitat,....)

Fallida del tractament (resistència, recurrènc.)

Associació hipomania/mania (trast.bipolar)

Voluntat expressa del pacient

Fracàs terapèutic

Incompliment de tractament (el + freq.)

massa complex o massa llarg

manca de fe en el metge, dubtes sobre eficàcia

no percepció de malaltia

manca de seguiment ni de recolzament

Efectes indesitjables. Interaccions per co-morb.

Abús de tòxics associat

Malaltia mèdica oculta associada

Diagnòstic de trast. psiquiàtric erroni

Dosi de fàrmac o durada de ttmt. incorrectes

I després.... que m’encerti el receptor a la primera !! L’aparició de l’efecte antidepressiu comença cap a la 2a setmana i no és realment eficaç fins al mes. (al pacient encara li sembla més llarg que al metge)

ANSIETAT

Ansietat normal / ansietat patològica

estímuls inadequats o inexistents

magnitud desproporcionada de la resposta

dimensió somàtica ( tensió motora, hiperactivitat vegetativa, hipervigilància)

Ansietat / angoixa

ANSIETAT. Epidemiologia

Afecta 2-10% de la població. (D>H)

12% de probabilitat de patir trast. d’ansietat

34% de trast. de salut mental a AP

3.500.000 de consultes / any

2/3 poden ser tractats a l’AP

2/3 són de llarga durada (> 6 mesos): crònics

2/3 es presenten de forma somatitzada

Símptomes físics d’ansietat

ANSIETAT. Pronòstic. Risc social

50% cronificació / incapacitació

50% absentisme laboral transitori o permanent

30% problemàtica familiar o de parella

15% han anat >1 vegada a urgències

Co-morbilitat freqüent (40% hipotensió, 40% depressió, 25% ulcus, 25% HTA, 50% prolapse mitral). Més risc de morts prematures i suïcidi

4500 milions/any en ansiolítics

Diagnòstic. Classificació

Trast. d’ansietat generalitzada (TAG) (16%)

Ansietat mantinguda > 6 mesos. Curs crònic

Trast. adaptatiu amb ansietat o ans/depr. (16%)

Trast. mixte ansiós-depressiu (15%)

Hi ha símpt. d’ansietat i depressió sense predomini

Trast. d’ansietat paroxíst. episòdic (TAPE) (3%)

Episodis retallats, inesperats, recurrents. Inici brusc

 4 símpt. vegetatius: palpitacions, sotracs, taquicàrdia, sudoració, tremolors, ofec, dolor pit, nàusees, vertigens,...

Breu durada (pic màxim en uns 10 minuts)

Abordatge en AP. Informació

Resumir els principals signes i símptomes

Reconèixer i acceptar els símptomes somàtics

Evitar el “ vostè no té res, tot són nervis”

Explicar que sabem que hi ha malalties que es poden manifestar així, però aquest no és el cas

Fer que el pacient se senti “comprès”

Adjudicar-li un nom: “trast. d’ansietat”

Plantejament etiològic i possibles estratègies

Plantejar ttmt fàrmacs (e.i., recaigudes,...)

Tractament. Principis bàsics

Ser “conservadors” (ansietat normal/patològ.)

Situació privilegiada dels professionals d’AP

Derivació a 2n nivell quan:

quadres greus o complicats (agorafòb., TOC,fòbies)

dificultats,dubtes diagnòstics (depressió, orgànics,..)

dificultats per esbrinar etiologia o establir pla terapèutic

Manca de resposta a ttmt. Dependència a altes dosis d’ansiolítics

Voluntat expressa del pacient.

Tractament farmacològic

Benzodiazepines

Buspirona (10-30 mg/dia). Poc addictiva

Antidepressius

Altres:

Barbitúrics, Meprobamat (poc marge terapèutic)

Antihistamínics (hidroxicina)

Neurolèptics (tioridazina)

Beta-bloquejadors (propranolol 60-160mg/dia)

Extractes de plantes (valeriana, passiflora, til.la, melissa, tarongina)

Benzodiazepines

Els principals agents ansiolítics

BZD de t1/2 curt (  acumulació,  addicció)

Alprazolam, Lorazepam, Oxazepam, Triazolam , Lormetazepam, Temazepam,Bentazepam

BZD de t1/2 llarg (  acumulació,  addicció)

Diazepan, Clorazepat, Clordiazepòxid, Ketazolam, Clobazam, Clonazepam, Halazepam, Bromazepam

Falsa mala premsa: segurs, eficaços, fàcils

Per a la bona prescripció de Benzodiazepines...

Mínima dosi eficaç durant mínim temps

Seguiments periòdics, ajustant dosis

Retirada gradual

Evitar-les en risc addictiu (anteced. d’abús de substàncies, personalitat dependent, nivells alts d’ansietat basal, TAPE,....)

NO en 1r trimestre embaràs i alletament

BZD t1/2 curt:ancians, nefrop., hepatopaties

Vigilar en professions d’alerta

Risc de depressió SNC si enol, cannabis,...

Antidepressius en l’ansietat

ISRS:

Paroxetina (20-60mg)

Fluoxetina (10-40mg)

Fluvoxamina (50-150mg)

Sertralina (50-150mg)

Citalopram (20-30 mg)

ISRNS:

Venlafaxina (75-150 mg)

ADT:

Imipr.,Clomipr .(50-100mg)

Mianserina (30-60 mg)

Altres: Trazodona (50-100mg)

TAPE (prevenc. de crisis)

TAG greu o complicat (prevenció dependència a BZD)

resistència a BZD

Altres:

Anteced. d’abús de substàncies

Co-morbilitat important

Trast. mixte ansiós-depressiu

INDICACIONS

Crisi d’angoixa. Tractament

No perdre la serenitat. Tranquilitzar-lo

Donar-li importància. Focalitzar anamnesi i exploracions a la clínica.

Donar BZD ràpida sl: Diazepam 10 mg. Alprazolam 1mg. Lorazepam 1-3 mg.

Tècniques de reciclatge d’aire respirat

Valorar expl. complementàries segons clínica

Supervisió 30-60’. Orientació de seguiment

CAS CLINIC Senyora de 32 anys. No al.lèrgies. No AP d’interés Fuma 3 cigar./dia. Treballadora de la llar Casada. 2 fills: un de 3 anys i un altre d’11 mesos. MALALTIA ACTUAL: Aixafament, inflor d’ulls, cefalea holocranial i artromiàlgies erràtiques de vàries setmanes de durada. Poques ganes de fer res, només s’estaria al llit. Sovint té ganes de plorar. Manca de concentració. Episodis de curta durada com si “fós una altra persona”. Explica que sovint té por de tot (que se li dispari el cor, que li passi alguna cosa dolenta a ella o a algú de la família....)

Anamnesi de Salut Mental Anteced. Familiars: Mare vídua de jova de personalitat ansiosa. Filla única. Sobreprotegida. Situació familiar actual: Els fills la carreguen bastant (sovint ha de venir la mare a ajudar-la). El seu marit és un bon noi, però no la considera tan atractiva com abans (per l’obesitat?). Poc carinyós amb ella. No escolta els seus problemes. Poca activitat sexual de parella (està convençuda, però, que no li és infidel)

Anamnesi (segueix) Anteced. personals: Des d’adolescència, períodes amb cefalees, vertigens, formiguejos... (Anal, TAC cranial, visites mèdiques: tot N). Li havien donat medicació que no recorda: havia millorat però la va deixar perquè l’aixafava i després encara li van tornar els episodis més forts. Té por de tornar a prendre medicació: es va passar a l’homeopatia. Es va casar. Des de llavors estable. Motiu actual de consulta: Des de fa uns mesos, aixafament, crisis de parestèsies a la cara i a braç esquerre, dolors abdominals, nosa al coll, cefalees holocranials. En aquells moments té por que li passi alguna cosa dolenta. Li duren 30-40 minuts. Després es troba aixafada, amb poques ganes de fer res, marejada, descontenta de tot i amb por que li tornin a venir.

Actitud