ANSIETAT i DEPRESSIÓ   Actualització en Atenció  Primària Jordi Casanovas Font CAP El Remei Vic
EPIDEMIOLOGIA   (Pla de Salut Catalunya 96-98)
DEPRESSIÓ . Epidemiol. <ul><li>5% de població adulta </li></ul><ul><li>Només 25 % demanen consulta </li></ul><ul><li>10% d...
Pronòstic. Factors de risc <ul><li>2 Dones : 1 Home </li></ul><ul><li>Edat: 25-45 anys </li></ul><ul><li>   nivell educat...
Criteris de depressió major (DSM-IV) <ul><li>   5 dels següents durant    2 setmanes </li></ul><ul><ul><li>Humor deprimi...
Altres trast. depressius <ul><li>Trast. bipolar I i II:  (depressiu + maníac) </li></ul><ul><li>Trast. distímic :    2 an...
Diagnòstic Diferencial <ul><li>Depressió per fàrmacs / tòxics </li></ul><ul><ul><li>Beta-blocs, ACO, estrògens, reserpina,...
Entrevista psiquiàtrica <ul><li>Poc a poc i bona lletra </li></ul><ul><li>Ambient adequat (íntim, tranquil, silenciós) </l...
Tests psico-afectius <ul><li>EADG  (resum validat del GHQ de Goldberg. 18 ít.) </li></ul><ul><ul><li>18 ítems (8 obligator...
Tractament. Principis bàsics <ul><li>Tractar qui se’n pugui beneficiar </li></ul><ul><li>Davant del dubte, tractar-ho com ...
Fàrmacs antidepressius <ul><li>Antidepressius tricíclics i heterocíclics (ADT) </li></ul><ul><li>Inhib. selectius de recep...
Antidepr. Tricíclics / heterocíclics Menys efectes indesitjables Més segurs Sequedat de boca Restreyiment Arítmies Visió b...
ISRS <ul><li>FLUOXETINA  (20-40 mg/dia) </li></ul><ul><ul><li>t1/2 llarg (9-12 dies). Interaccions (   cit. p450) </li></...
Criteris de derivació <ul><li>Trets psicòtics  (agitació, deliris, paranoies,..) </li></ul><ul><li>Idees concretes o inten...
Fracàs terapèutic <ul><li>Incompliment de tractament  (el + freq.) </li></ul><ul><ul><li>massa complex o massa llarg </li>...
I després.... que m’encerti el receptor  a la primera !! L’aparició de l’efecte antidepressiu comença cap a la 2a setmana ...
ANSIETAT <ul><li>Ansietat normal / ansietat patològica </li></ul><ul><ul><li>estímuls inadequats o inexistents </li></ul><...
ANSIETAT. Epidemiologia <ul><li>Afecta 2-10% de la població. (D>H) </li></ul><ul><li>12% de probabilitat de patir trast. d...
Símptomes físics d’ansietat
ANSIETAT.  Pronòstic. Risc social <ul><li>50%  cronificació  /  incapacitació </li></ul><ul><ul><li>50% absentisme laboral...
Diagnòstic. Classificació <ul><li>Trast. d’ansietat generalitzada (TAG)  (16%) </li></ul><ul><ul><li>Ansietat mantinguda >...
Abordatge en AP. Informació <ul><li>Resumir els principals signes i símptomes </li></ul><ul><li>Reconèixer i acceptar els ...
Tractament. Principis bàsics <ul><li>Ser “conservadors” (ansietat normal/patològ.) </li></ul><ul><li>Situació privilegiada...
Tractament farmacològic <ul><li>Benzodiazepines </li></ul><ul><li>Buspirona  (10-30 mg/dia). Poc addictiva </li></ul><ul><...
Benzodiazepines <ul><li>Els principals agents ansiolítics </li></ul><ul><li>BZD de t1/2 curt  (  acumulació,   addicció)...
Per a la bona prescripció de Benzodiazepines... <ul><li>Mínima dosi eficaç durant mínim temps </li></ul><ul><li>Seguiments...
Antidepressius en l’ansietat <ul><li>ISRS: </li></ul><ul><ul><li>Paroxetina  (20-60mg) </li></ul></ul><ul><ul><li>Fluoxeti...
Crisi d’angoixa. Tractament <ul><li>No perdre la serenitat. Tranquilitzar-lo </li></ul><ul><li>Donar-li importància. Focal...
CAS CLINIC Senyora de 32 anys. No al.lèrgies. No AP d’interés Fuma 3 cigar./dia. Treballadora de la llar Casada. 2 fills: ...
Anamnesi de Salut Mental Anteced. Familiars:  Mare vídua de jova de personalitat ansiosa. Filla única. Sobreprotegida. Sit...
Anamnesi (segueix) Anteced. personals:  Des d’adolescència, períodes amb cefalees, vertigens, formiguejos... (Anal, TAC cr...
Actitud <ul><li>Orientació diagnòstica </li></ul><ul><li>Passariem algun test psico-afectiu? </li></ul><ul><li>Exploracion...
Upcoming SlideShare
Loading in …5
×

Actualitz Ansietat Depressio

1,613
-1

Published on

Diagnosys and treatment for Anxiety and depression in primary health care

Published in: Health & Medicine
0 Comments
1 Like
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

No Downloads
Views
Total Views
1,613
On Slideshare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
0
Actions
Shares
0
Downloads
14
Comments
0
Likes
1
Embeds 0
No embeds

No notes for slide

Actualitz Ansietat Depressio

  1. 1. ANSIETAT i DEPRESSIÓ Actualització en Atenció Primària Jordi Casanovas Font CAP El Remei Vic
  2. 2. EPIDEMIOLOGIA (Pla de Salut Catalunya 96-98)
  3. 3. DEPRESSIÓ . Epidemiol. <ul><li>5% de població adulta </li></ul><ul><li>Només 25 % demanen consulta </li></ul><ul><li>10% del total de consultes en AP </li></ul><ul><li>21% de risc en dones. 13% en homes </li></ul><ul><li>Alt risc de recurrències (1r:50%, 2n:70%, 3r:90%) </li></ul><ul><li>Complicacions (IT, sociopatia, suïcidis, demanda assistencial...) </li></ul><ul><li>Previsió d’augment prevalença </li></ul>
  4. 4. Pronòstic. Factors de risc <ul><li>2 Dones : 1 Home </li></ul><ul><li>Edat: 25-45 anys </li></ul><ul><li> nivell educatiu </li></ul><ul><li> nivell sòcio-econòmic </li></ul><ul><li>Solter, viduu, divorciat </li></ul><ul><li>Treball a casa </li></ul><ul><li>Antec. familiars depressió </li></ul><ul><li>Antec. personals depressió </li></ul>
  5. 5. Criteris de depressió major (DSM-IV) <ul><li> 5 dels següents durant  2 setmanes </li></ul><ul><ul><li>Humor deprimit </li></ul></ul><ul><ul><li>Pèrdua de l’interés per les coses </li></ul></ul><ul><ul><li>Pèrdua o augment important de pes o de gana </li></ul></ul><ul><ul><li>Insomni o hipersòmnia </li></ul></ul><ul><ul><li>Enlentiment o agitació </li></ul></ul><ul><ul><li>Cansament o pèrdua d’energia </li></ul></ul><ul><ul><li>Disminució d’autoestima o sentiment de culpa </li></ul></ul><ul><ul><li>Manca de concentració, indecisions </li></ul></ul><ul><ul><li>Pensaments de mort o de suïcidi recurrents </li></ul></ul>
  6. 6. Altres trast. depressius <ul><li>Trast. bipolar I i II: (depressiu + maníac) </li></ul><ul><li>Trast. distímic :  2 anys amb  50% de temps amb clínica depressiva no invalidant. </li></ul><ul><li>Trast. adaptatiu: < 6 mesos durada, en resposta a un esdeveniment < 3 mesos abans. </li></ul><ul><li>Dol: < 2 mesos durada. Poc invalidants. </li></ul><ul><li>Trast. depressiu NE: No compleix criteris dels altres trastorns. </li></ul>
  7. 7. Diagnòstic Diferencial <ul><li>Depressió per fàrmacs / tòxics </li></ul><ul><ul><li>Beta-blocs, ACO, estrògens, reserpina, corticoids </li></ul></ul><ul><ul><li>Abstin. cocaïna, amfetes, cannabis, CO,... </li></ul></ul><ul><li>Depressió per malalties físiques </li></ul><ul><ul><li>N. cap pàncrees, diabetes, hipotiroïdisme,... </li></ul></ul><ul><li>Manifest. Somàtiques de la depressió </li></ul><ul><ul><li> molèsties habituals (  llindar de dolor) </li></ul></ul><ul><li>Depressió per malalties psíquiques </li></ul><ul><ul><li>Ansietat, esquizofrènia, anorèxia, DEMÈNCIES </li></ul></ul>
  8. 8. Entrevista psiquiàtrica <ul><li>Poc a poc i bona lletra </li></ul><ul><li>Ambient adequat (íntim, tranquil, silenciós) </li></ul><ul><li>Actitud oïdora, empàtica, neutral, autocontrol </li></ul><ul><li>Escoltar comunicació: verbal i no verbal </li></ul><ul><li>Interrogatori no dirigit. Llenguatge clar, senzill </li></ul><ul><ul><li>Humor (tristesa, il.lusions, irritabilitat, plor, AUTOLISI) </li></ul></ul><ul><ul><li>Somàtics (anorèxia, insomni, pèrdua de pes, àlgies,...) </li></ul></ul><ul><ul><li>Capacitat cognitiva (infelicitat, ruïna, autoestima) </li></ul></ul><ul><ul><li>Entorn psico-social (feina, parella, fills, amics, tòxics...) </li></ul></ul><ul><li>Expl. física, neurològica. Expl. complementàries </li></ul>
  9. 9. Tests psico-afectius <ul><li>EADG (resum validat del GHQ de Goldberg. 18 ít.) </li></ul><ul><ul><li>18 ítems (8 obligatoris: 4 ansietat i 4 depressió) </li></ul></ul><ul><ul><li>test ràpid de cribatge general de malestar psíquic (persones amb conductes suggerents, factors de risc, en obertura d’històries, etc.) </li></ul></ul><ul><li>Hamilton. 21 ítems. Llarga. Cal experiència. </li></ul><ul><li>Beck. 21 ítems. Autoaplicable. </li></ul><ul><li>Yesevage (depres. Geriàtrica). 15 ítems. Ràpid. </li></ul><ul><li>Hamilton per ansietat </li></ul>
  10. 10. Tractament. Principis bàsics <ul><li>Tractar qui se’n pugui beneficiar </li></ul><ul><li>Davant del dubte, tractar-ho com a depressió </li></ul><ul><li>Fàrmacs + psicoteràpia + suport de la família </li></ul><ul><li>Fàrmac provat, segur, eficaç, senzill de prescriure i de prendre. </li></ul><ul><li>No esperar resposta fins 2a a 6a setmanes </li></ul><ul><li>Dosis i durades correctes </li></ul><ul><ul><li>6 mesos després de millora en un 1r episodi </li></ul></ul><ul><ul><li>12-24 mesos en un 2n episodi </li></ul></ul><ul><ul><li>(si 3 o més episodis): valorar ttmt. indefinit </li></ul></ul><ul><li>Eficàcia mitjana: 60-70% </li></ul>
  11. 11. Fàrmacs antidepressius <ul><li>Antidepressius tricíclics i heterocíclics (ADT) </li></ul><ul><li>Inhib. selectius de receptació de serotonina (ISRS) </li></ul><ul><li>ISRNS (Venlafaxina 100-400 mg/dia en 2 dosis) </li></ul><ul><li>Altres </li></ul><ul><ul><li>IMAOs (irreversibles, reversibles o RIMAs) </li></ul></ul><ul><ul><li>Antag. de receptors de serotonina (trazodona, nefazodona a 300-500 mg/dia) </li></ul></ul><ul><ul><li>Antag. Alfa-2 (Mirtazapina 30-60 mg/dia) </li></ul></ul><ul><ul><li>Extractes de plantes ( Hypericum perforatum) </li></ul></ul>
  12. 12. Antidepr. Tricíclics / heterocíclics Menys efectes indesitjables Més segurs Sequedat de boca Restreyiment Arítmies Visió borrosa
  13. 13. ISRS <ul><li>FLUOXETINA (20-40 mg/dia) </li></ul><ul><ul><li>t1/2 llarg (9-12 dies). Interaccions (  cit. p450) </li></ul></ul><ul><li>PAROXETINA (20-50 mg/dia) </li></ul><ul><ul><li>t1/2 curt (24 hs):discontinuació.  cit. p450 </li></ul></ul><ul><li>FLUVOXAMINA (100-300 mg/dia) </li></ul><ul><ul><li>t1/2 curt (20 hs). Fa sedació: dosi nocturna </li></ul></ul><ul><li>SERTRALINA (100-300 mg /dia) </li></ul><ul><ul><li>t1/2 curt (26hs). Efecte larvat.  cit. p450 </li></ul></ul><ul><li>CITALOPRAM (20-40 mg/ dia) t1/2 35 hs </li></ul>
  14. 14. Criteris de derivació <ul><li>Trets psicòtics (agitació, deliris, paranoies,..) </li></ul><ul><li>Idees concretes o intents d’autolisi </li></ul><ul><li>Dificultats amb el tractament (e.i. difícils de controlar, contraindic., co-morbilitat,....) </li></ul><ul><li>Fallida del tractament (resistència, recurrènc.) </li></ul><ul><li>Associació hipomania/mania (trast.bipolar) </li></ul><ul><li>Voluntat expressa del pacient </li></ul>
  15. 15. Fracàs terapèutic <ul><li>Incompliment de tractament (el + freq.) </li></ul><ul><ul><li>massa complex o massa llarg </li></ul></ul><ul><ul><li>manca de fe en el metge, dubtes sobre eficàcia </li></ul></ul><ul><ul><li>no percepció de malaltia </li></ul></ul><ul><ul><li>manca de seguiment ni de recolzament </li></ul></ul><ul><ul><li>Efectes indesitjables. Interaccions per co-morb. </li></ul></ul><ul><ul><li>Abús de tòxics associat </li></ul></ul><ul><li>Malaltia mèdica oculta associada </li></ul><ul><li>Diagnòstic de trast. psiquiàtric erroni </li></ul><ul><li>Dosi de fàrmac o durada de ttmt. incorrectes </li></ul>
  16. 16. I després.... que m’encerti el receptor a la primera !! L’aparició de l’efecte antidepressiu comença cap a la 2a setmana i no és realment eficaç fins al mes. (al pacient encara li sembla més llarg que al metge)
  17. 17. ANSIETAT <ul><li>Ansietat normal / ansietat patològica </li></ul><ul><ul><li>estímuls inadequats o inexistents </li></ul></ul><ul><ul><li>magnitud desproporcionada de la resposta </li></ul></ul><ul><ul><li>dimensió somàtica ( tensió motora, hiperactivitat vegetativa, hipervigilància) </li></ul></ul><ul><li>Ansietat / angoixa </li></ul>
  18. 18. ANSIETAT. Epidemiologia <ul><li>Afecta 2-10% de la població. (D>H) </li></ul><ul><li>12% de probabilitat de patir trast. d’ansietat </li></ul><ul><li>34% de trast. de salut mental a AP </li></ul><ul><ul><li>3.500.000 de consultes / any </li></ul></ul><ul><li>2/3 poden ser tractats a l’AP </li></ul><ul><li>2/3 són de llarga durada (> 6 mesos): crònics </li></ul><ul><li>2/3 es presenten de forma somatitzada </li></ul>
  19. 19. Símptomes físics d’ansietat
  20. 20. ANSIETAT. Pronòstic. Risc social <ul><li>50% cronificació / incapacitació </li></ul><ul><ul><li>50% absentisme laboral transitori o permanent </li></ul></ul><ul><ul><li>30% problemàtica familiar o de parella </li></ul></ul><ul><ul><li>15% han anat >1 vegada a urgències </li></ul></ul><ul><li>Co-morbilitat freqüent (40% hipotensió, 40% depressió, 25% ulcus, 25% HTA, 50% prolapse mitral). Més risc de morts prematures i suïcidi </li></ul><ul><li>4500 milions/any en ansiolítics </li></ul>
  21. 21. Diagnòstic. Classificació <ul><li>Trast. d’ansietat generalitzada (TAG) (16%) </li></ul><ul><ul><li>Ansietat mantinguda > 6 mesos. Curs crònic </li></ul></ul><ul><li>Trast. adaptatiu amb ansietat o ans/depr. (16%) </li></ul><ul><li>Trast. mixte ansiós-depressiu (15%) </li></ul><ul><ul><li>Hi ha símpt. d’ansietat i depressió sense predomini </li></ul></ul><ul><li>Trast. d’ansietat paroxíst. episòdic (TAPE) (3%) </li></ul><ul><ul><li>Episodis retallats, inesperats, recurrents. Inici brusc </li></ul></ul><ul><ul><li> 4 símpt. vegetatius: palpitacions, sotracs, taquicàrdia, sudoració, tremolors, ofec, dolor pit, nàusees, vertigens,... </li></ul></ul><ul><ul><li>Breu durada (pic màxim en uns 10 minuts) </li></ul></ul>
  22. 22. Abordatge en AP. Informació <ul><li>Resumir els principals signes i símptomes </li></ul><ul><li>Reconèixer i acceptar els símptomes somàtics </li></ul><ul><ul><li>Evitar el “ vostè no té res, tot són nervis” </li></ul></ul><ul><ul><li>Explicar que sabem que hi ha malalties que es poden manifestar així, però aquest no és el cas </li></ul></ul><ul><li>Fer que el pacient se senti “comprès” </li></ul><ul><li>Adjudicar-li un nom: “trast. d’ansietat” </li></ul><ul><li>Plantejament etiològic i possibles estratègies </li></ul><ul><li>Plantejar ttmt fàrmacs (e.i., recaigudes,...) </li></ul>
  23. 23. Tractament. Principis bàsics <ul><li>Ser “conservadors” (ansietat normal/patològ.) </li></ul><ul><li>Situació privilegiada dels professionals d’AP </li></ul><ul><li>Derivació a 2n nivell quan: </li></ul><ul><ul><li>quadres greus o complicats (agorafòb., TOC,fòbies) </li></ul></ul><ul><ul><li>dificultats,dubtes diagnòstics (depressió, orgànics,..) </li></ul></ul><ul><ul><li>dificultats per esbrinar etiologia o establir pla terapèutic </li></ul></ul><ul><ul><li>Manca de resposta a ttmt. Dependència a altes dosis d’ansiolítics </li></ul></ul><ul><ul><li>Voluntat expressa del pacient. </li></ul></ul>
  24. 24. Tractament farmacològic <ul><li>Benzodiazepines </li></ul><ul><li>Buspirona (10-30 mg/dia). Poc addictiva </li></ul><ul><li>Antidepressius </li></ul><ul><li>Altres: </li></ul><ul><ul><li>Barbitúrics, Meprobamat (poc marge terapèutic) </li></ul></ul><ul><ul><li>Antihistamínics (hidroxicina) </li></ul></ul><ul><ul><li>Neurolèptics (tioridazina) </li></ul></ul><ul><ul><li>Beta-bloquejadors (propranolol 60-160mg/dia) </li></ul></ul><ul><ul><li>Extractes de plantes (valeriana, passiflora, til.la, melissa, tarongina) </li></ul></ul>
  25. 25. Benzodiazepines <ul><li>Els principals agents ansiolítics </li></ul><ul><li>BZD de t1/2 curt (  acumulació,  addicció) </li></ul><ul><ul><li>Alprazolam, Lorazepam, Oxazepam, Triazolam , Lormetazepam, Temazepam,Bentazepam </li></ul></ul><ul><li>BZD de t1/2 llarg (  acumulació,  addicció) </li></ul><ul><ul><li>Diazepan, Clorazepat, Clordiazepòxid, Ketazolam, Clobazam, Clonazepam, Halazepam, Bromazepam </li></ul></ul><ul><li>Falsa mala premsa: segurs, eficaços, fàcils </li></ul>
  26. 26. Per a la bona prescripció de Benzodiazepines... <ul><li>Mínima dosi eficaç durant mínim temps </li></ul><ul><li>Seguiments periòdics, ajustant dosis </li></ul><ul><li>Retirada gradual </li></ul><ul><li>Evitar-les en risc addictiu (anteced. d’abús de substàncies, personalitat dependent, nivells alts d’ansietat basal, TAPE,....) </li></ul><ul><li>NO en 1r trimestre embaràs i alletament </li></ul><ul><li>BZD t1/2 curt:ancians, nefrop., hepatopaties </li></ul><ul><li>Vigilar en professions d’alerta </li></ul><ul><li>Risc de depressió SNC si enol, cannabis,... </li></ul>
  27. 27. Antidepressius en l’ansietat <ul><li>ISRS: </li></ul><ul><ul><li>Paroxetina (20-60mg) </li></ul></ul><ul><ul><li>Fluoxetina (10-40mg) </li></ul></ul><ul><ul><li>Fluvoxamina (50-150mg) </li></ul></ul><ul><ul><li>Sertralina (50-150mg) </li></ul></ul><ul><ul><li>Citalopram (20-30 mg) </li></ul></ul><ul><li>ISRNS: </li></ul><ul><ul><li>Venlafaxina (75-150 mg) </li></ul></ul><ul><li>ADT: </li></ul><ul><ul><li>Imipr.,Clomipr .(50-100mg) </li></ul></ul><ul><ul><li>Mianserina (30-60 mg) </li></ul></ul><ul><li>Altres: Trazodona (50-100mg) </li></ul><ul><li>TAPE (prevenc. de crisis) </li></ul><ul><li>TAG greu o complicat (prevenció dependència a BZD) </li></ul><ul><li>resistència a BZD </li></ul><ul><li>Altres: </li></ul><ul><ul><li>Anteced. d’abús de substàncies </li></ul></ul><ul><ul><li>Co-morbilitat important </li></ul></ul><ul><ul><li>Trast. mixte ansiós-depressiu </li></ul></ul>INDICACIONS
  28. 28. Crisi d’angoixa. Tractament <ul><li>No perdre la serenitat. Tranquilitzar-lo </li></ul><ul><li>Donar-li importància. Focalitzar anamnesi i exploracions a la clínica. </li></ul><ul><li>Donar BZD ràpida sl: Diazepam 10 mg. Alprazolam 1mg. Lorazepam 1-3 mg. </li></ul><ul><li>Tècniques de reciclatge d’aire respirat </li></ul><ul><li>Valorar expl. complementàries segons clínica </li></ul><ul><li>Supervisió 30-60’. Orientació de seguiment </li></ul>
  29. 29. CAS CLINIC Senyora de 32 anys. No al.lèrgies. No AP d’interés Fuma 3 cigar./dia. Treballadora de la llar Casada. 2 fills: un de 3 anys i un altre d’11 mesos. MALALTIA ACTUAL: Aixafament, inflor d’ulls, cefalea holocranial i artromiàlgies erràtiques de vàries setmanes de durada. Poques ganes de fer res, només s’estaria al llit. Sovint té ganes de plorar. Manca de concentració. Episodis de curta durada com si “fós una altra persona”. Explica que sovint té por de tot (que se li dispari el cor, que li passi alguna cosa dolenta a ella o a algú de la família....)
  30. 30. Anamnesi de Salut Mental Anteced. Familiars: Mare vídua de jova de personalitat ansiosa. Filla única. Sobreprotegida. Situació familiar actual: Els fills la carreguen bastant (sovint ha de venir la mare a ajudar-la). El seu marit és un bon noi, però no la considera tan atractiva com abans (per l’obesitat?). Poc carinyós amb ella. No escolta els seus problemes. Poca activitat sexual de parella (està convençuda, però, que no li és infidel)
  31. 31. Anamnesi (segueix) Anteced. personals: Des d’adolescència, períodes amb cefalees, vertigens, formiguejos... (Anal, TAC cranial, visites mèdiques: tot N). Li havien donat medicació que no recorda: havia millorat però la va deixar perquè l’aixafava i després encara li van tornar els episodis més forts. Té por de tornar a prendre medicació: es va passar a l’homeopatia. Es va casar. Des de llavors estable. Motiu actual de consulta: Des de fa uns mesos, aixafament, crisis de parestèsies a la cara i a braç esquerre, dolors abdominals, nosa al coll, cefalees holocranials. En aquells moments té por que li passi alguna cosa dolenta. Li duren 30-40 minuts. Després es troba aixafada, amb poques ganes de fer res, marejada, descontenta de tot i amb por que li tornin a venir.
  32. 32. Actitud <ul><li>Orientació diagnòstica </li></ul><ul><li>Passariem algun test psico-afectiu? </li></ul><ul><li>Exploracions complementàries. </li></ul><ul><li>Tractament aconsellat. </li></ul><ul><li>Visites de seguiment </li></ul><ul><li>Quins motius ens portarien a IC amb Salut Mental ? </li></ul>
  1. A particular slide catching your eye?

    Clipping is a handy way to collect important slides you want to go back to later.

×