Trastornos Cognitivos Post Acv 2 [Modo De Compatibilidad]
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Trastornos Cognitivos Post Acv 2 [Modo De Compatibilidad] Trastornos Cognitivos Post Acv 2 [Modo De Compatibilidad] Presentation Transcript

  • DETERIORO COGNITIVO VASCULAR DRA CAROLINA DELGADO UNIVERSIDAD DE CHILE CURSO MANEJO DE LAS DEMENCIAS: CURSO PARA MEDICOS GENERALES Y DE FAMILIA ORGANIZADO POR SONEPSYN SANTIAGO 12 de JUNIO del 2009
  • Deterioro Cognitivo Vascular • Definición, nuevos conceptos y criterios • Fisopatología • Demencia post ACV • Alteraciones neuropsicológicas • Deterioro cognitivo vascular subcortical • Presentación clínica • Tratamiento
  • Se asocian a mala evolución cognitiva • Los factores de riesgo cardiovascular – HTA – DM – Dislipidemia – Obesidad – hiperhomocisteinemia • Ataque cerebrovascular (ACV)
  • Lancet Neurol 2006; 5: 735–41
  • Definición • El deterioro cognitivo vascular es la perdida de las funciones cognitivas secundaria a enfermedad cerebro vascular aguda o a g alteraciones cardiovasculares o circulatorias que dañan zonas cerebrales importantes para la memoria, cognición o comportamiento. Si es de un grado tal que interfiere con las actividades de la id diaria l vida di i se puede h bld hablar d dde demencia i vascular, cuando es insuficiente para alterarlas se habla de deterioro cognitivo vascular sin demencia (Román 2005).
  • Deterioro cognitivo Vascular (DCV) • Los factores de riesgo cardiovascular son los más asociados a la aparición de p demencia de cualquier tipo. • Por lo tanto...puede ser prevenible
  • O´Brien et al. Lancet Neurology 2003; 2: 89–98
  • Moorhouse y Rockwood Lancet Neurol 2008
  • Deterioro Cognitivo Vascular (DCV) • E i t múltiples criterios diagnósticos. Existen últi l it i di ó ti • El término DCV incluye la: Demencia y vascular, demencias mixtas vascular+degenerativa y deterioro g cognitivo vascular sin demencia. • Se estima una prevalencia de 5% en >65a • Alrededor de 1/3 de las demencias tienen patología vascular importante en la asc lar necropsia.
  • ESCALA DE ISQUEMIA DE HACHINSKI (HIS) SI NO 1. Inicio brusco 2 0 2. Deterioro escalonado 1 0 3. Curso fluctuante 2 0 4. Desorientación nocturna 4 D i t ió t 1 0 5. Preservación relativa de la personalidad 1 0 6. 6 Depresión 1 0 7. Somatización 1 0 8. Labilidad emocional 1 0 9. Historia de hipertensión arterial 1 0 10. Historia de ictus previos 2 0 11. 11 Evidencia de aterosclerosis asociada 1 0 12. Síntomas neurológicos focales 2 0 13. Signos neurológicos focales 2 0  4 es sugerente de demencia degenerativa, entre 5 y 6 demencia mixta  7 probable demencia vascular . Útil para demencia multiinfarto (MID)
  • Criterios del NINDS-AIREN Román et al. Neurology 1993;43(2):250-60 Demencia Vascular (DEVA) Probable: 1. Evidencia clínica de demencia 2. Presencia de ACV 3. 3 Relación entre ambos: Inicio de la demencia en los 3 primeros meses luego del ACV Deterioro intelectual súbito o curso fluctuante o escalonado
  • Criterios del NINDS-AIREN NINDS AIREN Román et al. Neurology 1993;43(2):250-60 Demencia vascular posible: D i l ibl 1. Evidencia clínica de demencia. 2. Signos focales sin confirmación de estudios de neuroimagen. 3. *Ausencia de una relación temporal clara entre inicio de la demencia y ACV. 4. *Pacientes con inicio insidioso y curso variable de la demencia y evidencia de ACV. *3-4 acá entrarían los pacientes con demencia subcortical
  • Demencia Post ACV
  • Demencia Post ACV
  • Demencia Post ACV
  • FISIOPATOLOGÍA • Características de la enfermedad cerebrovascular (Tipo, ubicación,cantidad) – Patología de grandes vasos • ACM, ACP, ACA • Hemisferio dominante • Bilaterales • múltiples • Sitio estratégico – Patología vascular subcortical • Lagunas múltiples • Alteraciones de la sustancia blanca subcortical • Presencia de patología neurodegenerativa
  • Wahlund et al Stroke. 2001;32:1318-1322.)
  • Alteraciones neuropsicológicas en DCV • Todas las áreas cognitivas – Múltiples o aislada p • Pi i l Principalmente: t – Atención – Memoria – Funciones ejecutivas sobre todo en DCV subcortical
  • Funciones ejecutivas • Corresponden a una serie de funciones que permiten realizar una acción dirigida entre las que están: dirigida, iniciación, planificación, ejecución, comparación y corrección, cambios del patrón de respuesta… • La corteza prefrontal es el área más implicada • En distintos tipos de deterioro cognitivo son las más asociadas a alteraciones instrumentales de las AVDAVD.
  • Model of organization of goal-directed behaviors. Adapted from Brown and Pluck (2000). Levy y Dubois. Cereb Cortex. 2006 Jul;16(7):916-28
  • Litvan et al. Arch Neurol 1998;55:1313-19
  • Déficit colinérgico en DCV • Atrofia hicocámpica CA1 • 2 Trayectos de fibras colinérgicas desde el n.basalis a la corteza a través de la SB Selden. B i 1998 121 :2249 S ld Brain 1998; 2249 • D Demostrada d d denervación colinérgica en paciente con ió li é i i CADASIL Mesulam. N M l Neurology 2003 60 1183 l 60:1183
  • Deterioro cognitivo vascular subcortical • Interrupción del circuito de los GB-CPF p = disfunción ejecutiva, parkinsonismo • Interrupción de vías colinérgicas y monoaminérgicas hacia la corteza
  • Daño vascular subcortical • Lesiones isquémicas que afectan la sustancia blanca, ganglios basales e infratentoriales. • Es la causa más frecuente de DEVA (36-67%) (36 67%) – Frecuente hallazgo en pacientes sin antecedentes de ACV (25%) ( ) – LACI es un tipo de infarto muy frecuente ( %), 43% p y (30%), % en PISCIS
  • PISCIS Lavados et al. Lancet 2005; 365: 2206–15
  • PISCIS Lavados et al. Lancet Neurol 2007; 6: 140 48 al 140–48
  • Román G et al. Lancet neurol 2002;1:426-436
  • Román G et al. Lancet neurol 2002;1:426-436
  • Román G et al. Lancet neurol 2002;1:426-436
  • Caso clínico • Varón, V ó 63 a, escolaridad:12 a l id d 12 • Vendedor textos médicos • Tabaquismo crónico, HTA? crónico • ACV previo, mRs:1 • ACV actual: confusión, somnolencia confusión • NIHSS: 5, 2 • Etiología indeterminada • 3M: Rankin 2, por quejas de memoria • Poco expresivo, lenguaje lacónico, p p , g j , parkinsonismo, sin , déficit focal. • Clasificado como DCV sin demencia
  • Evaluación neuropsicológica ingreso 3m 1a SSIQ CODE 51 57 57 GDS 15 8 10 7 PFEFFER 0 0 NPIQ TOTAL 1 9 MMSE PUNTAJE TOTAL 23 29 24 1-ORIENTACION 8 10 9 2-REGISTRO 3 3 3 3-ATENCION 3 ATENCION Y CALCULO 4 5 3 4-EVOCACION 0 3 0 5-LENGUAJE 7 8 8 6-DIBUJO 1 0 1 FAB PUNTAJE TOTAL 12 8 DRS Mattis 123 121 1 ATENCIÓN 1-ATENCIÓN 36 33 2-INICIATIVA Y PERSEVERACIÓN 30 35 3-CONSTRUCCIÓN 4 5 4-CONCEPTUALIZACIÓN 34 33 5-MEMORIA 19 15 EVOCACIÓN 4 0 reconocimiento 6 9 animal 15 12 super 14 20 A 5 6
  • PANORAMA • 11% de la población>60 años • 80% >65 años tiene FRCV o HTA • Los ACV son la 2º causa de mortalidad la 1ª de invalidez 1 • Se espera un de los ACV y una de su mortalidad = %personas con DCV
  • ¿QUE PODEMOS HACER? • Prevención 1ª y 2ª del ACV • Identificar a los posibles pacientes con DCV • Tratar a los pacientes con DCV
  • PREVENCIÓN 1ª 1 • HTA • DM tipo 2 • Obesidad • Dislipidemia • Hiperhomocisteinemia • Tabaquismo • AC*FA • Alimentación sana (comida mediterranea) • Actividad física
  • PREVENCIÓN 2ª 2 • A ti l Antiplaquetarios t i • Anticoagulantes • Antihipertensivos • Estatinas • Vitaminoterapia
  • Feigin et al J Neurol Sci 2005: 229–230 151– 155
  • IDENTIFICAR A LOS DCV • Tamizaje a todos los post ACV • Tamizaje a los con FRCV elevados • Usar escalas que incluyan fx ejecutiva
  • TRATAMIENTO • Tratar la depresión post ACV • Fármacos para la demencia – Colinérgicos: donepecilo, galantamina, rivastigmina – memantina • Dopaminérgicos? p g