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RescateNeuroendovascular  Dr Gustavo Villarreal Reyna  Neurocirugía y Terapia Endovascular  Dr Patricio Couret Alcaraz
Neuroangiografía  Dinámica•Aneurismas (Vasoespasmo Cerebral)•MAVs Cerebrales•Isquemia Cerebral•Fístulas Carotido-cavernosa...
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Introducción
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Tratamiento• Utiliza un                                              • Procedimiento  trombolítico:                       ...
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Fibrinólisis IAVentajas•Incremento de ventana terapéutica de 3 a 6 hrs.•Incremento en la tasa de recanalización .•Mejoría ...
Fibrinólisis IV + IA•Técnica segura y eficaz.•Combina la ventaja del tratamiento de rápidainstauración IV con la mayor rec...
Fibrinólisis Intra-arterialAdministración LOCAL o REGIONAL de fibrinolíticos en el vasoOcluido.• Cateterismo selectivo.  ...
Fibrinólisis Intra-arterial    Pre                   Post
Fibrinólisis Intra-arterial     Trans                Trans
Fibrinólisis Intra-arterial    Pre                          Post
Fibrinólisis Intra-arterial            Pre             PostFem, 36 años, Anticoncep.orales
Fibrinólisis Intra-arterial   PRE                  PRE
Fibrinólisis Intra-arterial TRANS               TRANS
Fibrinólisis Intra-arterial
Fibrinólisis Intra-arterialPRE                      POST
TrombectomíaMecánica• Consiste en la eliminación de trombo usando  métodos no quirúrgicos. (disolución,  fragmentación o a...
TrombectomíaMecánicaVentajas:• Se puede utilizar cuando el tiempo de  evolución es superior a 8 hrs. (circulación  anterio...
Trombectomía    Mecánica                      Caso 1.- Angiografía y IRMA) Angiografía convencional 160 minutos después de...
Trombectomía  Mecánica                      Caso 2 Angiografía y IRMD) Angiografía 6 horas 45 min posterior a síntomas, mu...
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Penumbra
Angioplastía y Colocaciónde Stents•Consiste en la dilatación endoluminal de una estenosisvascular para recuperar el calibr...
Angioplastía y Colocación de Stents     Estenosis severa   Nulo llenado arterial
Angioplastía y Colocación de Stents        Trans         Angioplastía con balón
Angioplastía y Colocación de Stents             Oclusión de Basilar
Angioplastía y Colocación de Stents     Pre                Post
Angioplastía y Colocación de Stents          Paciente con ictus isquémico agudo de la circulación posterior.•    A) Arteri...
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Angioplastía y Colocación de Stents     Oclusión                         Microguía                Angioplastía distal
Angioplastía y Colocación de Stents     Balón                         Recanalización parcial             Angioplastía distal
Angioplastía y Colocación de Stents     STENT                         POST             Angioplastía distal
Angioplastía y Colocación de Stents     PRE                          POST            Angioplastía distal
Angioplastía y Colocación de Stents           Caso : Masculino 70 años
Angioplastía y Colocación de Stents
Angioplastía y Colocación de Stents       Pre                Post
Estenosis Vertebral
Estenosis Vertebral
Neuroprotección             • Fármaco que incrementa la resistencia de la               neurona al daño isquémico, hipóxic...
Conclusiones     ENFERMEDAD VASCULAR CEREBRAL•Serio Problema de Salud Nacional•Educación y Prevención ( Clave)•Diagnóstico...
Conclusiones• Definición y Clasificación de los tipos de la EVC.• Reconocer la Urgencia y Cambio de Actitud en la  Evaluac...
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Neurocx rescate endovascular 3

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  1. 1. RescateNeuroendovascular Dr Gustavo Villarreal Reyna Neurocirugía y Terapia Endovascular Dr Patricio Couret Alcaraz
  2. 2. Neuroangiografía Dinámica•Aneurismas (Vasoespasmo Cerebral)•MAVs Cerebrales•Isquemia Cerebral•Fístulas Carotido-cavernosas•Neoplasias•Fístulas Durales
  3. 3. IntroducciónLa Enfermedad Vascular Cerebral(EVC) durante la última década hatenido un aumento considerable.Constituye un grave problema deSalud Pública, y una cargasocioeconómica inmensa. Son unade las principales causas deincapacidad en una edad media devida productiva alta en lapoblación.
  4. 4. Sinónimos-Apoplejía-Accidente Cerebrovascular-Enfermedad Cerebrovascular-Ataque Vascular Cerebral-Ataque Cerebral-Stroke
  5. 5. Introducción EVC IsquémicoComo se puede manifestar?• Instalación Súbita de un Déficit Neurológico (no convulsivo) precedido o no de cefalea.• ICTUS latin ictus-us (golpe).• Carácter brusco y agudo del proceso.• Trastorno que daña un área del SNC permanente o transitorio.
  6. 6. Introducción• La EVC representa la tercera causa de morbi-mortalidad en el país.• Problema nacional de salud.• Existen dos tipos:1. Hemorrágico2. Isquémico.
  7. 7. Introducción
  8. 8. Introducción EVC IsquémicoPorqué tratarlo?•La 3a causa de muerte en USA•1a causa de discapacidad en USA•750,000 casos nuevos/año•150,000 defunciones/año•15-30% discapacidad permanente•Costo de 45 billones de dólares/año• En USA alguien presenta un ICTUS cada 45 segundos y un pacientemuere cada 3.3 minutos.
  9. 9. Introducción EVC IsquémicoFactores predisponentes:•Hipertensión Arterial 52.1%•Fibrilación Auricular 27.4%•Diabetes Mellitus 20%•Hiperlipemia 16.8%•Ataque Isquémico Transitorio•Cardiopatía Isquémica•Tabaquismo•Obesidad
  10. 10. Introducción EVC Isquémico• La oclusión arterial condiciona una disminución del flujo sanguíneo cerebral(FSC), cuyas consecuencias dependerán del nivel de flujo.• El FSC normal es de 50 ml/100g/min• Cuando el FSC es inferior a 10ml/100g/min se produce la muerte celular y el infarto.• Entre la zona infartada y el parénquima cerebral normal hay una zona hipoperfundida, en la que se distinguen 2 áreas bien diferenciadas: • FSC > 22 ml/100g/min • Raramente evoluciona a tejido infartado Oligohémica • FSC < 22 ml/100g/min Penumbra • Progresa a infarto cerebral si no se restablece precozmente la perfusión Isquémica
  11. 11. IntroducciónEVC Isquémico
  12. 12. Introducción EVC IsquémicoSíntomas del Ictus:• Debilidad súbita o adormecimiento de la cara, la mano, y la pierna generalmente de un solo lado del cuerpo.• Pérdida del habla y dificultad para hablar o entender.• Pérdida de visión de un ojo.• Mareos inexpicables, falta de equilibrio o caídas.• Dolores de cabeza y súbitos.
  13. 13. Introducción EVC Isquémico Diagnóstico deferencial:• Convulsiones y• Estados post-ictales (16.7%).• Sepsis (16.7%).• Masas Intracraneales (15.4%).• Encefalopatías Metabólicas (12.8%).• Hipoglucemia y Hiperglucemia.• Migraña.• Hemiparesia Funcional –ficticias-(menos del 5%).
  14. 14. IntroducciónEVC IsquémicoPatología Isquémica Cerebral:1. Prevención2. Diagnóstico Oportuno3. Tratamiento Inmediato4. Rehabilitación Temprana
  15. 15. Prevención• Educación a todos los niveles• Conocimiento de patologías• Control de factores predisponentes: DM HTA Hipercolesterolemias Estilo de vida:  Tabaquismo  Alcohol  Dieta  Ejercicio
  16. 16. Diagnóstico Oportuno• Diagnóstico Oportuno:• TAC simple de cerebro es el método ideal para definir el tipo de evento.• RMI de cerebro• Panangiografía cerebral: gold standard• Ventana terapéutica. ?????????• Tiempo es Cerebro y cada Cerebro tiene su Tiempo.
  17. 17. Tratamiento Inmediato• Hidratación.• Anti agregación Plaquetaria• (aspirina , clopidogrel ).• TAC de cerebro.• Angiografía Cerebral:  Localización oclusión  Extensión del trombo  Territorios afectados  Colaterales  RESCATE NEUROENDOVASCULAR
  18. 18. Tomografía ComputadaProbables Hallazgos-Normal.- Signos Tempranos de isquemia.- Hemorragia cerebral.- Hemorragia Subaracnoidea.- Otras lesiones No Vasculares. La tomografía computada es fundamental en la evaluación temprana del paciente con EVC
  19. 19. Tratamiento• Utiliza un • Procedimiento trombolítico: quirúrgico no• r-pro-UK y rtPA. endovascular• IV o IA. Fibrinolisis Endarterectomía IV - IA Angioplastía Fragmentación mecánica• Con balón con • Penumbra stent.• Con balón sin stent.
  20. 20. Rescate NeuroendovascularObjetivo:•Repermeabilización deOclusiones Vasculares•Reperfundir los Territorios•Isquémicos•Disminuir Áreas de Infarto
  21. 21. Técnicas Endovasculares• El objetivo del rescate endovascular es:• Recanalizar de manera urgente la arteria obstruida y conseguir la re-perfusión precoz del tejido cerebral.
  22. 22. TécnicasEndovasculares• Fibrinólisis IV• Fibrinólisis IA• Fibrinólisis Combinada (IV +IA)• Fragmentación Mecánica.• Angioplastía Intracraneal y colocación de Stents.• Angioplastìa Extracraneal y Stents
  23. 23. Fibrinólisis IV• El tratamiento trombolítico intravenoso con el activador tisular del plasminógeno recombinante (rt-PA) es un tratamiento de eficacia demostrada desde la publicación del ensayo clínico The National Institute of Neurological Disorders and Stroke (NINDS) 1995.• Supuso un importante avance en el tratamiento de la enfermedad .• El rt-PA se administra en una ventana terapéutica de 3h desde el inicio de los síntomas.
  24. 24. Fibrinólisis IAVentajas•Incremento de ventana terapéutica de 3 a 6 hrs.•Incremento en la tasa de recanalización .•Mejoría en resultados clínicos.Complicaciones• Hemorragia intracraneal  8.3% territorio carotideo  6.5% territorio Vertebro-basilar.• No hay evidencia de que sea menor con fibrinólisis IV
  25. 25. Fibrinólisis IV + IA•Técnica segura y eficaz.•Combina la ventaja del tratamiento de rápidainstauración IV con la mayor recanalización dela vía IA.•En ausencia de recanalización precoz trasrtPA IV , la asociación de tratamiento Intraarterial mejora los resultados clínicos.
  26. 26. Fibrinólisis Intra-arterialAdministración LOCAL o REGIONAL de fibrinolíticos en el vasoOcluido.• Cateterismo selectivo. – Catéter guía en vaso portador – Micro catéter hasta sitio de oclusión• Administración de fibrinolítico – Intra/proximal al trombo.• Agentes fibrinolíticos. – rtPA – r-pro-UK (requiere heparina)• Series angiografícas de control – 15- 30-60……..120 mins.
  27. 27. Fibrinólisis Intra-arterial Pre Post
  28. 28. Fibrinólisis Intra-arterial Trans Trans
  29. 29. Fibrinólisis Intra-arterial Pre Post
  30. 30. Fibrinólisis Intra-arterial Pre PostFem, 36 años, Anticoncep.orales
  31. 31. Fibrinólisis Intra-arterial PRE PRE
  32. 32. Fibrinólisis Intra-arterial TRANS TRANS
  33. 33. Fibrinólisis Intra-arterial
  34. 34. Fibrinólisis Intra-arterialPRE POST
  35. 35. TrombectomíaMecánica• Consiste en la eliminación de trombo usando métodos no quirúrgicos. (disolución, fragmentación o aspiración del trombo o una combinación de estos.)Indicaciones•Alternativa a rtPA IV(no indicada) Tiempo de evolución superior a 3 hrs Uso de fibrinolíticos contraindicados.(uso de anticoagulantes orales , cirugía Reciente , IAM o ictus reciente , posparto )•Ictus severo-moderado NIHSS > = 8 Oclusión grandes vasos.•Fallo rtPA IV
  36. 36. TrombectomíaMecánicaVentajas:• Se puede utilizar cuando el tiempo de evolución es superior a 8 hrs. (circulación anterior. O > 24 h en circulación posterior.• Mejores resultados en oclusión de grandes vasos.Complicaciones:•Re-oclusión arterial•Embolización distal•Relativas al dispositivo Perforación vascular Disección arterial.
  37. 37. Trombectomía Mecánica Caso 1.- Angiografía y IRMA) Angiografía convencional 160 minutos después de inicio .Muestraoclusión del segmento M1 derecho (flecha).B) Post- trombectomia 180 minutos después,el flujo restaurado en elsegmento M1 , pero arteria temporal anterior permanece ocluída (flecha).C) IRM obtenida 40 horas después de intervención muestra infarto enel lóbulo temporal derecho.
  38. 38. Trombectomía Mecánica Caso 2 Angiografía y IRMD) Angiografía 6 horas 45 min posterior a síntomas, muestra oclusióndel segmento M1.E) Trombectomia mecànica restaura flujo en segmento M1 a 7 horascon buen flujo en arteria angular, flujo lento en arterias opercularesfrontales.F) IRM obtenida 40 horas después muestra un infarto de gangliosbasales derechos con área central de transformación hemorrágica einfartos pequeños corticales y sub –corticales.
  39. 39. Merci
  40. 40. Penumbra
  41. 41. Angioplastía y Colocaciónde Stents•Consiste en la dilatación endoluminal de una estenosisvascular para recuperar el calibre del vaso , mediante uncatéter-balón (con o sin colocación de stent) que debepresentar un diámetro adecuado al vaso a tratar.•Puede ser utilizado como mecanismo de trombectomíamecánica, fragmentado el coágulo e incluso para movilizarlo amodo de Fogarty.•El procedimiento requiere de la administración de heparinaNa+ para prevenir la formación de trombos.•Las principales complicaciones del procedimiento son:espasmo, disección intimal, oclusión/trombosis, embolización,ruptura del vaso, hemorragia.
  42. 42. Angioplastía y Colocación de Stents Estenosis severa Nulo llenado arterial
  43. 43. Angioplastía y Colocación de Stents Trans Angioplastía con balón
  44. 44. Angioplastía y Colocación de Stents Oclusión de Basilar
  45. 45. Angioplastía y Colocación de Stents Pre Post
  46. 46. Angioplastía y Colocación de Stents Paciente con ictus isquémico agudo de la circulación posterior.• A) Arteriografía cerebral que muestra obstrucción de la arteria basilar.• B) Recanalización tras la trombólisis intraarterial y estenosis grave por una placa de ateroma.• C) Control final de la arteria basilar , ya totalmente permeable tras la colocación del stent.
  47. 47. Angioplastía y Colocación de Stents Pre Post
  48. 48. Angioplastía y Colocación de Stents • .
  49. 49. Angioplastía y Colocación de Stents Pre
  50. 50. Angioplastía y Colocación de Stents Oclusión Microguía Angioplastía distal
  51. 51. Angioplastía y Colocación de Stents Balón Recanalización parcial Angioplastía distal
  52. 52. Angioplastía y Colocación de Stents STENT POST Angioplastía distal
  53. 53. Angioplastía y Colocación de Stents PRE POST Angioplastía distal
  54. 54. Angioplastía y Colocación de Stents Caso : Masculino 70 años
  55. 55. Angioplastía y Colocación de Stents
  56. 56. Angioplastía y Colocación de Stents Pre Post
  57. 57. Estenosis Vertebral
  58. 58. Estenosis Vertebral
  59. 59. Neuroprotección • Fármaco que incrementa la resistencia de la neurona al daño isquémico, hipóxico,metabólico. Primaria • Disminuyen el daño cerebral si se instauran rápidamente en los momentos iniciales de la lesión. • Interfiere con los procesos patogénicos que se desencadenan después de que se ha instaurado laSecundaria lesión isquémica. • Actua sobre mecanismos que producen necrosis o apoptósis. • Potencia la capacidad de recuperación del tejido nervioso previamente lesionado y disminuye la Terciaria diasquisis
  60. 60. Conclusiones ENFERMEDAD VASCULAR CEREBRAL•Serio Problema de Salud Nacional•Educación y Prevención ( Clave)•Diagnóstico Oportuno•Tratamiento Inmediato ( Ventana )•Selección Adecuada de Pacientes•Rehabilitación Temprana
  61. 61. Conclusiones• Definición y Clasificación de los tipos de la EVC.• Reconocer la Urgencia y Cambio de Actitud en la Evaluación y Agresividad en el Manejo de los Pacientes con un ICTUS Cerebral en Evolución.• NO NEUROINDOLENCIA.• NO NEUROINDEFERENCIA.• Apertura a la Investigación.• Conocimiento en los Mecanismos de Prevención de la EVC.

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