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  • 1. www.neurorgs.com - Unidad de Neurocirugía RGS UNIVERSIDAD COMPLUTENSE DE MADRID FACULTAD DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE FISIOLOGÍA EPILEPSIA FARMACORRESISTENTE DELLÓBULO TEMPORAL. APORTACIONES DE LA NEUROFISIOLOGÍA CLÍNICA IGNACIO DE LLANO SAN CLAUDIO MADRID, 2005
  • 2. www.neurorgs.com - Unidad de Neurocirugía RGS Epilepsia Farmacorresistente del Lóbulo Temporal. Aportaciones de la Neurofisiología ClínicaÍNDICEINTRODUCCIÓN.................................................................................................10 1. CONCEPTOS GENERALES ............................................................................................................10 2. EPILEPSIA DEL LOBULO TEMPORAL ........................................................................................14 2.1. EPIDEMIOLOGÍA.....................................................................................................................14 2.2. ANATOMIA PATOLÓGICA ......................................................................................................15 2.3 FACTORES GENETICOS Y ETIOLOGÍA..................................................................................18 2.4. MANIFESTACIONES CLÍNICAS ..............................................................................................20 2.5 EVALUACIÓN DIAGNOSTICA .................................................................................................23 2.5.1. EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA .................................................................................................. 23 2.5.2. ESTUDIOS NEUROFISIOLÓGICOS............................................................................................... 24 2.5.2.1. ESTUDIOS NO INVASIVOS. .................................................................................................. 24 2.5.2.2. ESTUDIOS INVASIVOS .......................................................................................................... 33 2.5.3. ESTUDIOS DE IMAGEN ................................................................................................................. 48 2.5.3.1. TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTERIZADA (TAC) ............................................................. 48 2.5.3.2. RESONANCIA MAGNETICA (RM) ....................................................................................... 48 2.5.3.3. TOMOGRAFIA POR EMISION DE POSITRONES (PET) ..................................................... 50 2.5.3.4. TOMOGRAFIA POR EMISIÓN DE FOTÓN UNICO (SPECT).............................................. 51 2.5.3.5. OTRAS TÉCNICAS DIAGNOSTICAS .................................................................................... 51 2.6. CRITERIOS DE FARMACORRESISTENCIA............................................................................52 2.7. TRATAMIENTO MÉDICO ........................................................................................................54 2.8. TRATAMIENTO QUIRURGICO ...............................................................................................55 2.8.1. CONCEPTO DE CIRUGÍA DE LA EPILEPSIA .............................................................................. 55 2.8.2. TECNICAS QUIRURGICAS HABITUALES .................................................................................. 56 2.8.3. TÉCNICAS DE ESTIMULACIÓN NEURAL .................................................................................. 59 2.9. RESULTADOS QUIRURGICOS................................................................................................60 2.9.1. CONTROL DE LAS CRISIS ............................................................................................................. 61 2.9.2. FACTORES PRONOSTICOS ........................................................................................................... 65 2.9.3. EFECTOS ADVERSOS PROPIOS DE LA CIRUGIA ..................................................................... 67 2.9.4. FUENTES DE VOLTAJE EN ESTUDIOS CON ELECTRODOS DE FORAMEN OVAL ............. 68OBJETIVOS..........................................................................................................71 1. OBJETIVOS GENERALES ..............................................................................................................71 2. OBJETIVOS ESPECIFICOS.............................................................................................................71MATERIAL Y MÉTODOS ....................................................................................74 1. POBLACIÓN ESTUDIADA .............................................................................................................74 2. PROTOCOLO DE ACTUACIÓN .....................................................................................................74 3. ESTUDIOS NEUROFISIOLÓGICOS ..............................................................................................78 3.1. DESARROLLO DEL MODELO BIOFÍSICO ............................................................................79 3.2. VALIDACIÓN DEL MODELO ..................................................................................................83 3.3. ESTIMACIÓN DE LA DENSIDAD DE FUENTES DE CORRIENTE .......................................86 3.3.1. ADECUACIÓN DEL MODELO MATEMÁTICO ........................................................................... 88 3.3.2. MATRIZ DE COMPUTACIÓN ........................................................................................................ 89 3.3.3. EFECTO DEL NÚMERO DE CARGAS........................................................................................... 91 4. VARIABLES .....................................................................................................................................94 5. ANÁLISIS ESTADISTICO...............................................................................................................96RESULTADOS....................................................................................................100 1. ESTUDIOS DESCRIPTIVOS .........................................................................................................100 2. MORBIMORTALIDAD QUIRÚRGICA........................................................................................102 3. RESULTADOS QUIRÚRGICOS....................................................................................................104 4. CAPACIDAD LATERALIZADORA Y LOCALIZADORA DE LOS ESTUDIOS PREQUIRÚRGICOS...........................................................................................................................110 5. ESTUDIO COMPARATIVO CON LOS PRESULTADOS QUIRÚRGICOS PREVIOS...............115 6. NEUROFISIOLOGÍA DE LA ELT .................................................................................................120 2
  • 3. www.neurorgs.com - Unidad de Neurocirugía RGS Epilepsia Farmacorresistente del Lóbulo Temporal. Aportaciones de la Neurofisiología Clínica 7. APLICACIÓN DEL MODELO A PACIENTES ESTUDIADOS CON EFO.................................129DISCUSIÓN........................................................................................................143 1. ESTUDIOS DESCRIPTIVOS .........................................................................................................144 2. MORBIMORTALIDAD QUIRÚRGICA DE LA ELT....................................................................145 3. CONTROL DE LAS CRISIS ...........................................................................................................146 4. CAPACIDAD LATERALIZADORA Y LOCALIZADORA DE LOS ESTUDIOS PREQUIRÚRICOS .............................................................................................................................149 5. ESTUDIO COMPARATIVO PRE Y POST-2001...........................................................................151 6. NEUROFISIOLOGÍA EN LA VALORACIÓN PREQUIRÚRICA ................................................153CONCLUSIONES...............................................................................................159BIBLIOGRAFÍA..................................................................................................162ANEXOS .............................................................................................................181 ANEXO A. PROGRAMA DE LOCALIZACIÓN DE FUENTES ......................................................181 ANEXO B. PROGRAMA DE SIMULACIÓN DE FUENTES ...........................................................189 ANEXO C. SIMULACIÓN DE MÁS DE UNA FUENTE ..................................................................197 3
  • 4. www.neurorgs.com - Unidad de Neurocirugía RGS Epilepsia Farmacorresistente del Lóbulo Temporal. Aportaciones de la Neurofisiología Clínica ÍNDICE DE FIGURASFIGURA 1 A) CORTE TRANSVERSAL DE UN HIPOCAMPO HUMANO NORMAL. B): ESCLEROSIS MESIAL .................................................................................................................... 18FIGURA 2. V-EEG PARA ESTUDIO PREQUIRÚRGICO.. ....................................................... 26FIGURA 3. ELECTRODOS DE FORAMEN OVAL. .................................................................. 38FIGURA 4. EJEMPLO DE REGISTRO ICTAL EN UN PACIENTE CON EFO. .............................. 38FIGURA 5. REGISTRO CON ELECTRODOS SUBDURALES..................................................... 40FIGURA 6. EJEMPLO DE REGISTRO CON ELECTRODOS EPIDURALES................................... 42FIGURA 7. ELECTRODOS PROFUNDOS............................................................................... 44FIGURA 8. EJEMPLO DE ACTIVIDAD CORTICAL REGISTRADA EN UN PACIENTE DURANTE EL ACTO QUIRÚRGICO................................................................................................... 45FIGURA 9. REGISTRO DE UNA ECOG AGUDA. .................................................................. 47FIGURA 10. DISGENESIA CORTICAL TEMPORAL ................................................................ 49FIGURA 11. RESONANCIA MAGNÉTICA CRANEAL: ESCLEROSIS MESIAL DERECHA ............ 49FIGURA 12. IMÁGENES DE RESONANCIA MAGNÉTICA CRANEAL EN EL ESTUDIO DE LA EPILEPSIA................................................................................................................. 50FIGURA 13. SPECT CEREBRAL EN EL ESTUDIO PREQUIRÚRGICO DE LA EPILEPSIA.. ......... 51FIGURA 14. LOBECTOMÍA TEMPORAL: RESONANCIA MAGNÉTICA. ................................... 58FIGURA 15. ELECTRODOS PARA ESTIMULACIÓN CEREBRAL PROFUNDA EN EL NÚCLEO SUBTALÁMICO ......................................................................................................... 60FIGURA 16. ORGANIGRAMA SIMPLIFICADO DE PROTOCOLO DE ACTUACIÓN .................... 77FIGURA 17. ESQUEMA DEL SISTEMA COORDENADO UTILIZADO PARA LA DERIVACIÓN DEL MODELO................................................................................................................... 79FIGURA 18.- A) MODELO DE PLÁSTICO DE UN CEREBRO HUMANO.. B) IMAGEN FLUOROSCÓPICA DE EFO . ....................................................................................... 80FIGURA 19. MODELO QUE MUESTRA LA RELACIÓN ENTRE UNA CARGA EQUIVALENTE Y DIFERENTES ELECTRODOS DE UN EFO ..................................................................... 82FIGURA 20. REGISTROS EMPLEADOS EN EL ANÁLISIS DE FUENTES DE VOLTAJE. .............. 84FIGURA 21. EJEMPLO DE LA FUNCIÓN DE ERROR PARA UNA TRIPLETA DE POTENCIALES REALES. ................................................................................................................... 89FIGURA 22. GRÁFICO QUE MUESTRA LA RELACIÓN ENTRE EL ERROR EN LA DETERMINACIÓN DE LOS POTENCIALES Y EL NÚMERO DE PUNTOS DE LA MATRIZ DE COMPUTACIÓN.. ....................................................................................................... 90FIGURA 23. IMAGEN DE LA PANTALLA DEL PROGRAMA DE SIMULACIÓN DEL EFECTO DE DOS CARGAS. ........................................................................................................... 91FIGURA 24. IMAGEN DE LA PANTALLA DEL PROGRAMA DE SIMULACIÓN DEL EFECTO DE DOS CARGAS DE SIGNO OPUESTO.............................................................................. 92FIGURA 25. ERROR EN EL AJUSTE DE DOS CARGAS DE IGUAL MAGNITUD EN FUNCIÓN DE LA DISTANCIA. .............................................................................................................. 93FIGURA 26. CAPACIDAD LOCALIZADORA DE LA RM...................................................... 112FIGURA 27. CAPACIDAD LOCALIZADORA DEL SPECT INTERCRÍTICO. .......................... 113FIGURA 28. CAPACIDAD LOCALIZADORA DEL EEG. . .................................................... 114FIGURA 29. CAPACIDAD LOCALIZADORA DEL V-EEG.................................................... 115FIGURA 30. COMPARACIÓN DE LOS RESULTADOS DE LA CAPACIDAD LOCALIZADORA PARA DIFERENTES ESTUDIOS PREQUIRÚRGICOS OBTENIDOS EN LAS SERIES PRE Y POST 2001.. .................................................................................................................... 118FIGURA 31. RESULTADOS QUIRÚRGICOS EN LA EVOLUCIÓN A 6 MESES EN EL ESTUDIO PRE 2001 Y EN ESTUDIO POST 2001. ............................................................................. 119 4
  • 5. www.neurorgs.com - Unidad de Neurocirugía RGS Epilepsia Farmacorresistente del Lóbulo Temporal. Aportaciones de la Neurofisiología ClínicaFIGURA 32. HISTOGRAMA DE FRECUENCIAS QUE MUESTRA LA ESTANCIA DE LOS PACIENTES CON ELT DURANTE SU ESTUDIO EN LA UNIDAD DE V-EEG.................. 122FIGURA 33.REGISTRO CARACTERÍSTICO DE ELTM EN UN PACIENTE ESTUDIADO CON ELECTRODOS DE SCALP Y EFO.. ............................................................................ 126FIGURA 34. REGISTRO CARACTERÍSTICO DE ELTL EN UN PACIENTE ESTUDIADO CON ELECTRODOS DE SCALP Y EFO. ............................................................................. 126FIGURA 35. DISTRIBUCIONES ESPACIALES DE LA ACTIVIDAD INTERICTAL................... 133FIGURA 36. GRÁFICO QUE MUESTRA LA DISPERSIÓN MEDIA DE LA ACTIVIDAD INTERICTAL EN FUNCIÓN DE LA EDAD DE EVOLUCIÓN DE LA ENFERMEDAD............................... 135FIGURA 37. DISTRIBUCIONES ESPACIALES NORMALIZADAS DE LAS FUENTES DE VOLTAJE PARA LA ACTIVIDAD INTERICTAL E ICTAL. ............................................................. 139FIGURA 38. PROPIEDADES BIOFÍSICAS PARA LA ACTIVIDAD ICTAL NORMALIZADA CON RESPECTO A LA INTERICTAL................................................................................... 140 5
  • 6. www.neurorgs.com - Unidad de Neurocirugía RGS Epilepsia Farmacorresistente del Lóbulo Temporal. Aportaciones de la Neurofisiología Clínica ÍNDICE DE TABLASTABLA 1.CLASIFICACIÓN DE ENGEL PARA EL SEGUIMIENTO POSTQUIRURGICO DE LAS CRISIS EPILÉPTICAS .................................................................................................. 63TABLA 2. RESULTADOS QUIRÚRGICOS DE SERIES DE LOS ÚLTIMOS 5 AÑOS...................... 65TABLA 3. CARACTERÍSTICAS ETARIAS DE LOS PACIENTES ............................................. 100TABLA 4. DISTRIBUCIÓN POR SEXOS DE LA MUESTRA .................................................... 101TABLA 5. DISTRIBUCIÓN DE LOS CASOS EN FUNCIÓN DEL LADO INTERVENIDO .............. 101TABLA 6. DISTRIBUCIÓN MUESTRAL EN FUNCIÓN DE LA FRECUENCIA DE LAS CRISIS ANTES DE LA CIRUGÍA. ...................................................................................................... 101TABLA 7. RESULTADOS QUIRÚRGICOS SEGÚN LA CLASIFICACIÓN DE ENGEL A LOS 6 MESES DE SEGUIMIENTO.................................................................................................... 105TABLA 8. TABLA DE CONTINGENCIA PARA LOS RESULTADOS POST-QUIRÚRGICOS EN FUNCIÓN DE LA PERTENENCIA A DIFERENTES GRUPOS DE EDAD............................. 106TABLA 9. TABLA DE CONTINGENCIA PARA LOS RESULTADOS POST-QUIRÚRGICOS EN FUNCIÓN DE LA EDAD DE COMIENZO DE LA ENFERMEDAD. .................................... 107TABLA 10. TABLA DE CONTINGENCIA PARA LOS RESULTADOS POST-QUIRÚRGICOS EN FUNCIÓN DE LA HISTORIA DE EPILEPSIA. ................................................................ 107TABLA 11. TABLA DE CONTINGENCIA PARA LOS RESULTADOS POST-QUIRÚRGICOS EN FUNCIÓN DEL SEXO DE LOS PACIENTES. ................................................................. 108TABLA 12. TABLA DE CONTINGENCIA PARA LOS RESULTADOS POST-QUIRÚRGICOS EN FUNCIÓN DEL LÓBULO INTERVENIDO. .................................................................... 109TABLA 13. TABLA DE CONTINGENCIA PARA LOS RESULTADOS POST-QUIRÚRGICOS EN FUNCIÓN DE LA FRECUENCIA DE CRISIS PREVIA A LA CIRUGÍA. .............................. 110TABLA 14. CARACTERÍSTICAS EPIDEMIOLÓGICAS Y BIOLÓGICAS DE AMBOS GRUPOS MUESTRALES. ........................................................................................................ 117TABLA 15. PATRONES ICTALES REGISTRADOS EN SCALP EN NUESTRO GRUPO MUESTRAL. .............................................................................................................................. 123TABLA 16. PATRÓN ICTAL OBSERVADO EN EFO............................................................ 124TABLA 17. CORRELACIÓN ENTRE PATRONES CRÍTICOS DE SCALP Y EFO. ...................... 125TABLA 18. PATRÓN CRITICO EN SCALP Y GRADO DE ENGEL A 6 MESES.......................... 127TABLA 19. PATRÓN CRÍTICO EN EFO Y ENGEL A 6 MESES: ESTUDIO ESTADÍSTICO ..... 128TABLA 20. ESTADÍSTICA DESCRIPTIVA DEL ERROR MEDIO EN UN MODELO DE FUENTES DE VOLTAJE PARA DIFERENTES ESTADOS. ................................................................... 131TABLA 21. CARACTERÍSTICAS DE LA ACTIVIDAD INTERICTAL DURANTE VIGILIA Y SUEÑO . .............................................................................................................................. 132TABLA 22. LOCALIZACIÓN ANTERO-POSTERIOR DE FUENTES DE VOLTAJE DURANTE LA ACTIVIDAD ICTAL E INTERICTAL.. .......................................................................... 137 6
  • 7. www.neurorgs.com - Unidad de Neurocirugía RGS Epilepsia Farmacorresistente del Lóbulo Temporal. Aportaciones de la Neurofisiología Clínica RELACIÓN DE ABREVIATURASo CBZ: carbamazepinao CLE: complejo lesivo-epileptógenoo CSIC: Consejo Superior de Investigaciones Científicaso DE: desviación estándaro ECoG: electrocorticografíao EEG: electroencefalogramao EFO: electrodos de foramen ovalo EH: Esclerosis hipocámpicao ELT: epilepsia del lóbulo temporalo ELTL: epilepsia del lóbulo temporal lateralo ELTM: epilepsia del lóbulo temporal mesialo ES: error estandaro ESI-55: Epilepsy Surgery Inventory-55o FAE: fármaco antiepilépticoo FLAIR: fluid attenuated inversión recoveryo FNT: fenitoinao H. U.: Hospital Universitarioo Hz: herzioso LCR: líquido cefalorraquídeoo MEG: magnetoencefalografíao n: tamaño muestralo OMS: Organización Mundial de la Saludo PET: tomografía por emisión de positroneso REM: Rapid Eyes Movemento RM: resonancia magnéticao RMN: resonancia magnética nuclearo RME: resonancia magnética espectroscopicao SEEG: Estereoelectroencefalografía 7
  • 8. www.neurorgs.com - Unidad de Neurocirugía RGS Epilepsia Farmacorresistente del Lóbulo Temporal. Aportaciones de la Neurofisiología Clínicao SISCOM: sustraction ictal SPECT coregistered to MRIo SPECT: tomografía computerizada con emisión de fotón únicoo TAC: tomografía axial computerizadao TIRDA: Temporal intermitent rhythmic delta activityo UCE: Unidad de Cirugía de la Epilepsiao v-EEG: vídeo-electroencefalogramao v-EEG-EFO: vídeo-electroencefalograma con electrodos de foramen oval 8
  • 9. www.neurorgs.com - Unidad de Neurocirugía RGSEpilepsia Farmacorresistente del Lóbulo Temporal. Aportaciones de la Neurofisiología Clínica I. INTRODUCIÓN 9
  • 10. www.neurorgs.com - Unidad de Neurocirugía RGS Epilepsia Farmacorresistente del Lóbulo Temporal. Aportaciones de la Neurofisiología ClínicaINTRODUCCIÓN1. CONCEPTOS GENERALES Se entiende por ataque o crisis epiléptica la descarga brusca, anormal por suintensidad e hipersincronía de un grupo de neuronas, que produce síntomassensoriales, sensitivos, motores con o sin pérdida de conciencia de breveduración (Dichter, 1994; Zarranz, 2000). El término epilepsia alude la repetición de crisis epilépticas. Es, por tantoun trastorno crónico (Porter, 1986), al que la OMS define como “una alteracióncrónica del cerebro con varias etiologías, caracterizadas por crisis recurrentes,debidas a excesivas descargas de las neuronas cerebrales”. (Gastaut, 1973). En términos generales, conviene tener en cuenta los siguientes principios(Adams et al, 1997): a) No toda descarga paroxística del cerebro, aunque sea detectable en elelectroencefalograma (EEG), es una crisis epiléptica si no tiene traducciónclínica. b) Las disfunciones paroxísticas cerebrales cuya base no sea una descarganeuronal hipersíncrona sino de otro tipo, no deben ser consideradas crisisepilépticas, aunque pueden dar lugar a manifestaciones clínicas parecidas. c) Las descargas hipersíncronas de otros agregados neuronales fuera de lacorteza cerebral que pueden dar lugar a manifestaciones clínicas paroxísticascomo neuralgias, vértigo, mioclonías, ataxia o espasmos musculares, tampocoson crisis epilépticas, aunque respondan a los mismos fármacos. 10
  • 11. www.neurorgs.com - Unidad de Neurocirugía RGS Epilepsia Farmacorresistente del Lóbulo Temporal. Aportaciones de la Neurofisiología Clínica Una crisis epiléptica es un síntoma y por sí sola, especialmente cuando esúnica, no define a un síndrome o enfermedad epiléptica. El 2 a 3% de lapoblación tiene en algún momento de su vida una crisis convulsiva y no se lesconsidera pacientes epilépticos. Aunque probablemente subestimada, se acepta una incidencia de 25 a 50nuevos casos/100.000 habitantes/año. La prevalencía estimada en los paísesoccidentales es de 500 a 1.000 enfermos epilépticos por 100.000 habitantes, delos que al menos la mitad están en actividad (considerada como el haberpadecido ataques en los 2 años previos). Para la clasificación en síndromes epilépticos se consideran tanto lascaracterísticas clínicas de cada caso como el patrón de recurrencia de las crisis,edad de inicio, signos y síntomas neurológicos asociados, hallazgosneurofisiológicos, antecedentes familiares y pronóstico; debiendo separarse lascrisis parciales de las generalizadas, y los casos idiopáticos de los sintomáticos. En las crisis generalizadas (convulsiva o no convulsiva) el primer síntomaapreciable depende de la afección de ambos hemisferios cerebrales, por lo que lapérdida de conciencia ocurre desde el primer instante de la crisis, la descarga enel EEG es difusa y simétrica en las derivaciones de ambos hemisferios y lasmanifestaciones motoras, si las hay, afectan a las cuatro extremidades. Seránparciales (focales o localizadas) cuando la descarga se origina en un árealimitada de la corteza cerebral y, por tanto, sólo se puede recoger en algunasderivaciones del EEG y durante la cual el paciente experimenta una combinaciónvariada de síntomas y signos motores, sensitivos, psíquicos o vegetativos, de loscuales es total o parcialmente consciente. De su nivel de conciencia durante lacrisis depende que sean parciales simples (cuando se preserva) o complejas (sepierde posteriormente). 11
  • 12. www.neurorgs.com - Unidad de Neurocirugía RGS Epilepsia Farmacorresistente del Lóbulo Temporal. Aportaciones de la Neurofisiología Clínica Las epilepsias idiopáticas o primarias son aquellas en las que no puededetectarse lesión neurológica asociada. La influencia genética suele ser mayor, ypor lo general responden mejor al tratamiento médico. En las epilepsiassintomáticas o secundarias la etiología es conocida y demostrable; siendogeneralmente su pronóstico peor que el de las idiopáticas. Los casos en los quese asume que la epilepsia es sintomática, pero no se consigue demostrar laetiología, se clasifican como criptogenéticos, siendo esta la entidad másartificiosa y la más dependiente de los medios de diagnóstico empleados en cadapaciente. La RM de alto campo permite demostrar lesiones cerebrales en muchosenfermos cuya epilepsia estaba clasificada previamente como criptogenética. El término “epilepsia del lóbulo temporal” (ELT) se ha empleado durantemuchos años para hacer referencia a un grupo de procesos nosológicos asociadoscon crisis parciales complejas originadas presumiblemente en el lóbulo temporal.Las definiciones de la ELT y las crisis temporales han cambiado a lo largo de losaños; y aún persite cierta confusión sobre algunos aspectos de las mismas(Engel, 1996 A). La Clasificación Internacional de 1970 acuñó el término crisis parcialcompleja en sustitución de crisis del lóbulo temporal (Gastaut, 1970). Estaclasificación revisada en 1981 (Commission on Classification and Terminologyof the International League Against Epilepsy, Epilepsia 1981) redefinefenomenológicamente los términos crisis parcial simple y crisis parcialcompleja. La Clasificación Internacional de las Epilepsias y los SíndromesEpilépticos de 1985 y 1989 (Commission on Classification and Terminology ofthe International League Against Epilepsy, Epilepsia 1985; 1989) dividió lasepilepsias y los síndromes epilépticos sintomáticos localizados en función dellóbulo cerebral donde se originan, y se reconoció un síndrome denominado”epilepsia temporal”. 12
  • 13. www.neurorgs.com - Unidad de Neurocirugía RGS Epilepsia Farmacorresistente del Lóbulo Temporal. Aportaciones de la Neurofisiología Clínica Antes del advenimiento de la resonancia magnética (RM) de alto campo, sehabía empleado con frecuencia el término ELT criptogenética, para referirse apacientes con clínica característica de ELT pero sin lesiones estructuralesevidentes en la neuroimagen. En estos pacientes, los estudiosanatomopatológicos de las piezas quirúrgicas evidenciaban esclerosishipocámpica en la mayoría de los casos. El término criptogenético, a medida quese perfeccionan las técnicas de imagen, se acerca cada vez más al síndrome deELT. Desde un punto de vista teórico podemos diferenciar varias regionesfuncionales responsables de los distintos aspectos de la fenomenología de laepilepsia (Lüders et al., 1993). 1.- Zona irritativa. Región del córtex que genera las descargas interictales.Su estudio se realiza mediante electroencefalografía (EEG). 2.- Zona de comienzo ictal. Región del córtex que inicia las crisis. Seestudia mediante EEG, en numerosas ocasiones invasivo. 3.- Lesión epileptógena. Patología estructural cerebral capaz de causardirectamente las crisis. Su estudio incluye tomografía axial computerizada(TAC), resonancia magnética (RM) y anatomía patológica. Un ejemploparadigmático es la esclerosis temporal mesial. 4.- Zona generadora de los síntomas. Región cerebral que produce lasintomatología clínica inicial (este aspecto es muy importante). Su estudio serealiza meditante la observación vídeo-electroencefalografía (v-EEG). 5- Zona de déficit funcional. Región cortical responsable de lasdisfunciones no epilépticas. Se estudia mediante exploración neurológica,neuropsicología, tomografía computerizada con emisión de fotón único (SPECT)y tomografía de emisión de positrones (PET). 13
  • 14. www.neurorgs.com - Unidad de Neurocirugía RGS Epilepsia Farmacorresistente del Lóbulo Temporal. Aportaciones de la Neurofisiología Clínica 6.- Zona epileptógena. Área cerebral total que se necesaria para generarcrisis epilépticas y que debe ser extirpada (o desconectada) para abolir lasmismas. No existe ningún método de estudio definido. La fisiopatología de la epilepsia, por tanto, debe explicar los aspectossiguientes: 1.- Cuáles son los procesos anómalos subyacentes a la hiperexcitabilidadneuronal y al mal funcionamiento de la red neural. 2.- Cómo se engarzan anatómica y fisiopatológicamente las diferentesregiones teóricas indicadas más arriba.2. EPILEPSIA DEL LOBULO TEMPORAL Las crisis comiciales originadas en el lóbulo temporal conforman elsíndrome epiléptico más frecuente en adultos. La epilepsia del lóbulo temporal,por su carácter focal y su resistencia al tratamiento médico en aproximadamenteel 50% de los pacientes, es la que con más frecuencia requiere tratamientoquirúrgico.2.1. EPIDEMIOLOGÍA No se dispone de datos epidemiológicos consistentes sobre la ELT, dadoque la mayoría de los estudios sobre esta entidad proceden de centro de cirugíade la epilepsia, lo que distorsiona severamente los resultados. En la literatura sepuede encontrar que el 40 % de los pacientes epilépticos tienen crisis parcialescomplejas (Gastaut et al., 1975); pero no todos estos casos se corresponden conepilepsia temporal, y mucho menos con Epilepsia de lóbulo temporal mesial(ELTM). No obstante, algunos autores sostiene que el 70% de estos pacientestiene esclerosis hipocámpica (EH) (Babb y Brown, l987), y que parece existircierta relación entre la ELTM y la forma familiar benigna de ELT (Berkovic et 14
  • 15. www.neurorgs.com - Unidad de Neurocirugía RGS Epilepsia Farmacorresistente del Lóbulo Temporal. Aportaciones de la Neurofisiología Clínicaal., 1994). No nos es posible cuantificar el número de pacientes con ELTMcontrolados con medicación, porque no se someten a un estudio exhaustivo. Apesar de esto, puede considerarse a la ELTM como el síndrome epiléptico másfrecuente en humanos, a juzgar por la frecuencia de la epilepsia temporal y laincidencia de esclerosis hipocámpica en las piezas quirúrgicas. Las crisis temporales pueden originarse fuera de la región medial, en elneocortex temporal, es la epilepsia de lóbulo temporal lateral (ELTL), y suorigen es neocortical. Es mucho menos frecuente que la ELTM, Saygi et al.,1994 en un estudio que permaneció abierto 14 años, solamente describieron 10casos de ELTL en un centro monográfico de epilepsia con gran volumen depacientes.2.2. ANATOMIA PATOLÓGICA En la ELT, los hallazgos patológicos más comunes son la presencia detumores, malformaciones corticales y esclerosis del hipocampo. Tumores cerebrales La mayoría de los tumores que dan lugar a ataques epilépticos son gliomasde bajo grado histopatológico, pero existe una gran variedad de neoformacionesque dan lugar al desarrollo de epilepsia. Si bien disponemos de un númeroconsiderable de estudios morfológicos que interesan a la neoplasia y al tejidoperitumoral adyacente (Russell y Rubinstein, 1989), todavía se desconoce porqué algunos pacientes desarrollan epilepsia mientras que otros no, a pesar depresentar el mismo tipo de tumor y de que éste se localice en la misma estructuracerebral. 15
  • 16. www.neurorgs.com - Unidad de Neurocirugía RGS Epilepsia Farmacorresistente del Lóbulo Temporal. Aportaciones de la Neurofisiología Clínica Los mecanismos tumorales que dan lugar a las crisis dependen del efecto demasa que ejerzan (dentro del ligero margen que permite el contenidointracraneal), y de los fenómenos inflamatorios (lesión vascular, vasogénesis,edema de difícil resolución en el tejido cerebral, carente de linfáticos) queacontecen en la zona de transición entre los tejidos normal y tumoral. Lasprobabilidades de desarrollar crisis comiciales disminuyen en los tumores másalejados de la corteza cerebral. Malformaciones corticales Existen diversos tipos de malformaciones corticales que pueden dar lugar aun fenotipo epiléptico (Norman, 1996; Barkovich et al., 1996). Estasmalformaciones se pueden dividir en dos grandes grupos: A. Malformaciones difusas que afectan a todas las estructurascorticales, por ejemplo, lisencefalias y heterotopias en banda; (Barkovich et al.,1994). B. Malformaciones focales que afectan primariamente a regionescorticales restringidas; por ejemplo, polimicrogiria focal y displasia corticalfocal (Müller et al., 1998; Alonso-Nanclares et al., 2005). Las malformaciones frecuentemente se consideran como alteraciones de lamigración neuronal, sin embargo esto no es así en ciertos casos. Por ejemplo, lapresencia de neuronas gigantes y células baloniformes en los casos de displasiafocal y hemimegaloencefalia (Taylor et al., 1971) se pueden explicar, no por unamigración anormal, sino por una especificación anormal del fenotipo que dalugar a una alteración de la diferenciación. También es importante notar que laetiología de las malformaciones puede ser genética (malformación primaria;término que indica que el programa genético es erróneo) o epigenética(malformación secundaria; término que indica que el programa genético normalha sido alterado por un agente extrínseco). Así, se han identificado genes cuyamutación da lugar a lisencefalias o heterotopias nodulares y en bandas (Reiner, 16
  • 17. www.neurorgs.com - Unidad de Neurocirugía RGS Epilepsia Farmacorresistente del Lóbulo Temporal. Aportaciones de la Neurofisiología Clínica1993; Des Portes et al., 1998; Gleeson et al., 1998). La etiología epigenética seestablece sobre la base de la asociación entre acontecimientos prenatales dañinos(infecciones, traumas maternales e ingesta de ciertos medicamentos o drogas) ymalformaciones corticales (Palmini et al., 1994). Finalmente, un número cadavez mayor de pacientes epilépticos, que aparentemente no tienen alteracionesestructurales en los estudios de resonancia magnética, presentan malformacionescorticales en zonas pequeñas que se denominan microdisgenesias. Se cree queestas alteraciones podrían ser la causa de la epilepsia, por lo que el interés por lasmalformaciones corticales se ha incrementado notablemente en los últimos años(Kasper et al., 1999). Esclerosis del hipocampo La esclerosis hipocámpica corresponde a una pérdida celular específicaespecialmente importante de las capas CA1 e hilar del hipocampo, y menor deCA2, lo que diferencia esta entidad de la pérdida neuronal por otros motivos(Babb y Brown, 1987), en los casos más severos además existe una pérdida decélulas granulares de la fascia dentata (Arellano et al., 2004; Meldrum y Bruton,1992). Otros hallazgos, como la proliferación de células musgosas (Sutula et al.,1989) y la pérdida selectiva de células hilares portadoras de somatostatina yneuropéptido Y (Lanerolle et al., 1992) también contribuyen a distinguir estaentidad patológica. Estos cambios patológicos a menudo afectan también a otras estructurasmediobasales del lóbulo temporal como son la amígdala, la circunvolucióndentada, el subiculum y la corteza entorrinal, por lo que ciertos autores prefierenutilizar el término "esclerosis mesial temporal”. El potencial epileptógeno de este trastorno resulta de la pérdida de neuronasespecíficas en el hipocampo y la reorganización sináptica de los elementos 17
  • 18. www.neurorgs.com - Unidad de Neurocirugía RGS Epilepsia Farmacorresistente del Lóbulo Temporal. Aportaciones de la Neurofisiología Clínicacelulares, que desembocan en hipersincronización e hiperexcitabilidad. Asícomo disponemos de cuantiosa información referente a la fisiopatología de laELTM establecida, gracias a los estudios realizados en las unidades de cirugía dela epilepsia y a modelos de experimentación animal (Engel, 1989 A; De Felipe,1999), aún se desconocen los acontecimientos que inician el proceso. CA2 CA3 N CA4 CA1 Hilus Dentado Subiculum Figura 1 A) Corte transversal de un hipocampo humano normal. Se indican las principales regiones anatómicas. B: Ejemplo de esclerosis mesial obtenida en un paciente epiléptico. Obsérvese la pérdida neuronal en CA1 (entre ambas flechas), típica de la esclerosis mesial (Cortesía del Dr. J. De Felipe)2.3 FACTORES GENETICOS Y ETIOLOGÍA Con la identificación de factores genéticos subyacentes en la epilepsia sepodrán confirmar los diagnósticos, mediante análisis moleculares a partir demuestras de sangre periférica. Se han descrito dos síndromes de Epilepsia temporal hereditarios: La ELT familiar, frecuente aunque rara vez detectada (Berkovic et al.,1994, 1996, 1998). La ELT autonómica dominante con alucinaciones auditivas, ligada alcromosoma 10q24 (Poza et al., 1999; Cendes et al., 1998; Kalachikov et al.,2002; Winawer et al., 2002). La ELT con ELTM criptogénica se engloba entre las epilepsias parcialescriptogenéticas/sintomáticas, un grupo heterogéneo de entidades frecuentes. Se 18
  • 19. www.neurorgs.com - Unidad de Neurocirugía RGS Epilepsia Farmacorresistente del Lóbulo Temporal. Aportaciones de la Neurofisiología Clínicadetectan en muchos casos factores adquiridos evidentes como daño perinatal,crisis febriles prolongadas, traumatismos cráneo-encefálicos, e infecciones delsistema nervioso. Pero parecen también existir factores genéticos quecontribuyen (Andermann, 1982). Lo habitual es no encontrar una historiafamiliar florida de epilepsia. En los estudios se detecta una frecuencia aumentadade crisis o focalidad epileptógena en el EEG en familiares, compatibles con unmodelo multifactorial de herencia (Andermann, 1982; Treiman, 1989). Se progresa lentamente en el estudio de los factores genéticos de la ELT.En algunos pacientes que asocian esclerosis hipocámpica y que tuvieron crisisfebriles en la infancia sí suele haber historia familiar florida de crisis febriles(Falconer, 1971 A). En estas familias, la ELT se detecta en uno o en muy pocosde los afectados (Maher y McLachlan, 1995). Por todo lo anteriormente citado seacepta una componente poligénica en la epilepsia temporal mesialfarmacorresistente. No se trata de la implicación de un solo gen, sino de laasociación de varios, de modo que los portadores tenderán a desarrollar laenfermedad Aunque los mecanismos exactos de epileptogénesis asociados a loshallazgos anatomopatológicos se desconocen (Cascino, et al., 1993) existendiferentes hipótesis para explicarlos. El grupo de investigación del InstitutoRamón y Cajal (Consejo Superior de Investigaciones Científicas –CSIC-), enasociación con la Unidad de Cirugía de la Epilepsia del H. U. Princesa, (Marco etal., 1996) ha descrito la existencia de alteraciones en los circuitos neuronalesinhibitorios del neocortex, en especial de las células candelabro (De Felipe, et al.,1993) que son uno de los tipos de interneuronas GABAérgicas más vulnerables. Los cambios patológicos encontrados en el hipocampo (pérdida neuronal,gliosis) podrían estar, por tanto, en relación con el tiempo de evolución de laepilepsia (Mathern et al., 1995 A). 19
  • 20. www.neurorgs.com - Unidad de Neurocirugía RGS Epilepsia Farmacorresistente del Lóbulo Temporal. Aportaciones de la Neurofisiología Clínica En este tipo de lesiones se aducen varios procesos, relacionados entre sí. Setrata de modelos confirmados en animales pero que hasta el momento solo sepostulan en humanos: • El kindling: epileptogénesis producida por descargas subumbrales a una frecuencia adecuada. ( Engel y Cahan, 1986; Moshe et al., 1988). • La epileptogénesis secundaria: generación de un foco secundario capaz de ocasionar clínica epiléptica, aunque se haya extirpado el foco primario (focos en espejo) (Morrell, l985). Desde el punto de vista etiológico, también es de interés la asociacióndescrita entre la EH y las microdisgenesias (Meencke y Veith, 1992), laslesiones displásicas como hamartomas y heterotopias y, aunque con menorfrecuencia, las neoplasias (Levesque et al., 1991).2.4. MANIFESTACIONES CLÍNICAS Las crisis suelen iniciarse al final de la primera década de la vida, y en unprincipio responden a la medicación. La evolución es buena durante varios años,pero las crisis, ya resistentes a los fármacos antiepilépticos recurren en laadolescencia o al inicio de la edad adulta. Las características clínicas ictales de las crisis temporales mesiales tienencomponentes objetivas (signos) y subjetivas (síntomas). Las subjetivas son lasauras, muy frecuentes, que se presentan en más del 90 % de los pacientes (Kingy Ajmone-Marsan, 1977; French et al., 1993; Ojeman y Dodrill, 1992). El tipode aura que predomina claramente consiste en sensaciones viscerales, por logeneral en epigastrio y con una trayectoria ascendente de los síntomas (Magnuset al., 1954; Van Buren, 1963; Wieser, 1986; Duncan y Sagar, 1987; Palmini yGloor, 1992; French et al., 1993). La sensación de temor es la segunda en 20
  • 21. www.neurorgs.com - Unidad de Neurocirugía RGS Epilepsia Farmacorresistente del Lóbulo Temporal. Aportaciones de la Neurofisiología Clínicafrecuencia, aunque a gran distancia de la anterior. Se presentan, también,alteraciones emocionales, generalmente miedo y ansiedad, pero en ocasionestristeza, soledad, enfado, felicidad, excitación sexual, amnesia aislada,alucinaciones gustatorias, etc. Las manifestaciones objetivas de la ELTM, descritas por los observadoresdirectamente o mediante grabaciones en vídeo, suelen comenzar cuando elpaciente ya ha perdido la conciencia. Habitualmente se inician con inmovilidad,mirada fija y midriasis. Con escasa frecuencia permanece una cierta conciencia,suficiente para acatar órdenes sencillas durante esta fase de la crisis; en estoscasos el foco suele ser temporal derecho. La crisis puede finalizar aquí (ausenciadel lóbulo temporal), pero es más frecuente que se siga de actividad motoracoordinada semivoluntaria (automatismos), siendo caractacterísticos los oro-alimentarios. Durante estos los pacientes mastican, tragan, lamen, rechinan losdientes, etc. Estas maniobras pueden ser tan marcadas que incluso se haganaudibles en las grabaciones en vídeo. Se han buscado características de las crisis que sean lateralizadoras olocalizadoras, como manifestaciones motoras hemicorporales, verbales, yhallazgos postictales (Gil-Nagel y Risinger, 1997). La desviación oculocefálica se ha considerado manifestación ictal durantemucho tiempo (Gowers, 1885; Penfield y Jasper, 1954; Ajmone-Marsan yRalston, 1957), pero su capacidad lateralizadora, particularmente en la ELTM, seha cuestionado (Robillard et al., 1983; Ochs et al., 1984; Quesney, 1986; Wyllieet al., 1986). Podemos encontrar estudios que dan o no valor lateralizador a ladesviación de la cabeza y/o de los ojos en la ELT, en función del momento enque se presenten (Wyllie et al., 1986; Jayakar et al., 1989; Kotagal et al., 1989;Fakhoury y Abou-Khalil, 1995). La desviación temprana, discreta, puede seripsilateral al foco epiléptico, mientras que la desviación forzada oculocefálica 21
  • 22. www.neurorgs.com - Unidad de Neurocirugía RGS Epilepsia Farmacorresistente del Lóbulo Temporal. Aportaciones de la Neurofisiología Clínicaque acontece después durante la crisis, generalmente como preludio de unageneralización secundaria, casi siempre es contralateral. La postura tónica o distónica unilateral se presenta en el 15 – 70 % de lospacientes, y es un dato fiable de origen contralateral de la crisis (Kotagal et al.,1989; Newton et al., 1992 A; Fakhoury y Abou-Khalil, 1995). Los estudios conSPECT crítico han permitido asociar las posturas distónicas con una actividadincrementada en los ganglios basales ipsilaterales al foco epiléptico (Newton etal., 1992 A). Las posturas distónicas se han considerado un signo lateralizador“nuevo”, pero su descripción se publicó hace más de 40 años (Magnus et al.,1954; Ajmone-Marsan y Ralston, 1957). Los automatismos ipsilaterales aisladosno son tan localizadores como las posturas distónicas (Kotagal et al., 1989). Porel contrario, la paresia ictal contralateral sí puede considerarse un datolateralizador fiable (Oestreich et al., 1995). Las alteraciones del lenguaje durante las crisis no se han estudiado deforma detallada. Tanto la afasia como la supresión de lenguaje ictales se hanasociado al inicio de la crisis en el lóbulo temporal dominante para el lenguaje(Abou-Khalil et al., 1994; Fakhoury et al., 1994). La vocalización ictal seconsidera no lateralizadora (Yen et al., 1996), mientras que la verbalizacióncoherente puede considerarse como originaria del lóbulo temporal no dominantepara el lenguaje (Yen et al., 1996). La desorientación temporo-espacial sugiere origen crítico en lóbulotemporal derecho. En ocasiones, los pacientes dejan de experimentar crisis a medida queprogresa la enfermedad; esto puede deberse a la amnesia retrógrada queprovocan (Engel, 1989 A). Esta situación se presenta durante la monitorización 22
  • 23. www.neurorgs.com - Unidad de Neurocirugía RGS Epilepsia Farmacorresistente del Lóbulo Temporal. Aportaciones de la Neurofisiología Clínicadel paciente con vídeo-EEG: avisa de su crisis, se desencadena y luego niegahaber avisado. En lo referente a los registros EEG, se han descrito patrones ictalesdiferentes para la ELTM y la ELTL, con los que se obtiene una clasificacióncorrecta en más del 80 % de los casos.2.5 EVALUACIÓN DIAGNOSTICA La evaluación diagnóstica prequirúrgica, en pacientes que sufren epilepsiaparcial farmacorresistente, se puede dividir en dos grandes apartados claramentediferenciados: - Primera fase. No invasiva. Comprende: exploración neurológica,monitorización con v-EEG, estudios neurorradiológicos con resonanciamagnética de alto campo (RM), tests neuropsicológicos, evaluación psiquiátricay, en ciertos casos, estudios funcionales de neuroimagen con tomografía deemisión de positrones (PET), tomografía de emisión monofotónica ictal(SPECT) y resonancia magnética espectroscópica (RME). - Segunda fase. Invasiva. Cuando los estudios anteriores son insuficientespara localizar la zona del foco epiléptico, o cuando es necesario identificar lasregiones de corteza elocuente (corteza motora, sensitiva, del lenguaje, etc.)mediante estimulación eléctrica, se recurre a estudios de v-EEG con electrodosintracraneales. 2.5.1. EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA La exploración neurológica no suele mostrar anomalías, a excepción dedéficit leve o moderado del tipo de memoria que reside en el lóbulo temporal 23
  • 24. www.neurorgs.com - Unidad de Neurocirugía RGS Epilepsia Farmacorresistente del Lóbulo Temporal. Aportaciones de la Neurofisiología Clínicaafecto. Los protocolos que incluyen exploración neuropsicológica permitendetectar los defectos típicos de aprendizaje y memoria (Williamson et al., 1985).Cuando existe indicación quirúrgica, puede realizarse un test intracarotídeo deamobarbital (test de Wada), para demostrar que el lóbulo temporal contralaterales capaz de preservar la memoria (Rausch et al., 1993). 2.5.2. ESTUDIOS NEUROFISIOLÓGICOS La fisiopatología de la epilepsia y las principales manifestaciones de lamisma tienen un carácter bioeléctrico, por lo que los estudios neurofisiológicosresultan de extraordinaria importancia en su evolución. Disponemos de diversastécnicas neurofisiológicas para su estudio, que clasificaremos en función de sugrado de invasividad. El estudio diagnóstico habitual se realiza mediante EEGno invasivo. En los casos de epilepsia farmacorresistente en que se pretendaestablecer la indicación quirúrgica, la búsqueda del foco epileptógeno puederequerir procedimientos quirúrgicos de implantación de electrodos, con laintención de ser más exhaustivos en el estudio y poder definir mejor el tejido quedeberá resecarse. 2.5.2.1. ESTUDIOS NO INVASIVOS. A. EEG Convencional EEG de scalp: En los pacientes con ELTM es raro encontrar estudios EEGrutinarios de vigilia normales (< 10%), y prácticamente todos suelen presentarseanomalías epileptógenos durante la monitorización prolongada (Williamson etal., 1993). El registro interictal característico muestra puntas y ondas agudasbifásicas, generalmente con inversión de fase en polo temporal, y ondas lentasque puede agruparse como patrones delta irregulares, que son muy típicoscuando se presentan en forma de brotes temporales interictales recurrentes enregión temporal anterior ipsilateral (TIRDA). En hasta un tercio de los casos 24
  • 25. www.neurorgs.com - Unidad de Neurocirugía RGS Epilepsia Farmacorresistente del Lóbulo Temporal. Aportaciones de la Neurofisiología Clínicaestas alteraciones son bilaterales e independientes (Engel, 1992; Wieser et al.,1993 A; Williamson et al., 1993). Las derivaciones temporales son las quesuelen registrar el foco. Si bien las puntas y las ondas agudas interictalesbilaterales y síncronas no caracterizan al síndrome de ELTM, en ocasiones sedetectan puntas frontales bilaterales, a las que no se atribuye significado clínico(Sadler y Blume, 1989). En general el estudio EEG convencional es útil para lateralizar la zonaepileptógena aunque raramente detecta la presencia de crisis. En apartadosiguiente se detallarán las características bioeléctricas de las crisis en la ELT y seprofundizará en las características de las manifestaciones interictales. En los casos de lesión epileptógena (tumores o cavernomas), el EEG desuperficie, aunque tiene menor sensibilidad para detectar anomalías focales(Fisher-Williams, 1987), y prácticamente nula especificidad (Kiloh et al., 1981),sin embargo es útil y nos puede ofrecer un cierto grado de correlación entrehallazgos EEG y localización de la lesión (Boon et al., 1991). A pesar de que hayun porcentaje de pacientes (hasta un 20%) que pueden presentar signos debilateralidad, esto no es índice de mal pronóstico (Cascino et al., 1993). B. Monitorización con v-EEG La monitorización con v-EEG representa una técnica que permitecorrelacionar, con documentación gráfica, el comportamiento clínico y el registroEEG durante periodos prolongados de tiempo (Salinsky, 1997). Su empleo fundamental es la evaluación de crisis epilépticas y, en general,todo trastorno paroxístico de la función cerebral, que requiera una correlaciónentre el episodio clínico y la actividad electroencefalográfica. La duración de la 25
  • 26. www.neurorgs.com - Unidad de Neurocirugía RGS Epilepsia Farmacorresistente del Lóbulo Temporal. Aportaciones de la Neurofisiología Clínicamonitorización varía dependiendo de la indicación, frecuencia de los episodios, yel número de los mismos que se necesita analizar. Al permitir un registro más prolongado e incluir las distintas etapas del ciclosueño-vigilia, es también sumamente útil para ampliar la información interictalobtenida por el EEG convencional, así como para identificar crisis sutiles quepasan desapercibidas al enfermo y sus acompañantes. En la gran mayoría de los casos se emplean electrodos de superficie, quedeberán fijarse con colodión para asegurar un contacto adecuado duranteperiodos largos. Con relativa frecuencia, resulta útil colocar electrodos especialessegún la zona cortical en estudio. Figura 2. V-EEG para estudio prequirúrgico. A) Cámaras de vídeo que registranla actividad continua del paciente. B) Paciente con electrodos de scalp conectados a la caja de pre-amplificadores. C) Diferentes monitores que permiten observar al paciente y D) revisar el registro mientras se continúa con su adquisición. Los electrodos temporales accesorios (entre los que destacan los situados enlos polos temporales T1 y T2) son los más utilizados en pacientes con presuntaepilepsia originada en áreas temporales o frontales básales. En las epilepsias 26
  • 27. www.neurorgs.com - Unidad de Neurocirugía RGS Epilepsia Farmacorresistente del Lóbulo Temporal. Aportaciones de la Neurofisiología Clínicaextratemporales la colocación de electrodos no convencionales (Sistema l0-10)permite localizar con mayor precisión el foco epiléptico. Los electrodossemiinvasivos pueden ser de utilidad para la monitorización de tipoprequirúrgico, pero rara vez están justificados para estudios de tipo diagnóstico.Los electrodos esfenoidales se utilizan en gran número de los centros para laevaluación prequirúrgica de pacientes con epilepsia el lóbulo temporal, si bienalgunos estudios han sugerido que los electrodos temporales anteriores brindaninformación prácticamente similar y se toleran mejor. (Krauss et al., 1992). Loselectrodos nasofaríngeos se emplean, actualmente, muy rara vez para lamonitorización prolongada debido a la irritación local que producen y a sutendencia a crear artefactos. Los electrodos invasivos o intracraneales son los que prácticamente seutilizan exclusivamente para la evaluación de candidatos quirúrgicos cuando lainformación aportada por los electrodos de superficie es insuficiente o, incluso,contradictoria, si bien con los avances recientes de neuroimagen estructural yfuncional, el uso de los electrodos intracraneales en la ELT ha disminuido deforma considerable. Las técnicas más comunes incluyen los electrodos profundosy los electrodos epidurales o subdurales, que serán comentados más adelante. Las descargas intercríticas suelen ser unilaterales (en más del 90% de loscasos) y restringidas a los electrodos temporales anteriores. No obstante puedenverse descargas bilaterales independientes en un 14-42% de los pacientes conELTM. Esto puede reflejar el hecho de que la ELTM es una enfermedadbilateral. La mayoría de los estudios no han encontrado diferencias entre ELTL yELTM por lo que respecta a la frecuencia de puntas o presencia/ausencia depuntas unilaterales o bilaterales. No obstante, se han identificado dos tipos dedescargas interictales: Tipo 1: campo dipolar con negatividad en zonainferotemporal de scalp y positividad sobre el scalp o contralateral 27
  • 28. www.neurorgs.com - Unidad de Neurocirugía RGS Epilepsia Farmacorresistente del Lóbulo Temporal. Aportaciones de la Neurofisiología Clínicacentrotemporal. Afectan a estructuras mesiales y laterales. Tipo 2: amplio camponegativo fronto-temporal. Se originan en el neocórtex temporal o frontal. Los patrones críticos característicos pueden ayudar a diferenciar la entre lostipos de ELT (Ebersole y Pacia, 1996). Las auras no suelen asociar anomalíasEEG, si bien durante este intervalo pueden desaparecer las puntas interictales,aunque este dato suele tener poca utilidad práctica. Los registros EEG ictalesaportan mucho mejores datos de lateralización que los interictales, pero nodebemos olvidar que frecuentemente están acompañados de artefactos durante lascrisis que dificultan su interpretación, e incluso lateralizaciones falsas en rarasocasiones (Boon et al., 1991). En la práctica se han de valorar en su conjuntotodos los datos EEG, junto con las aportaciones clínicas (vídeo) y deneuroimagen (Hess, 1987). Mediante estudios simultáneos con electrodos profundos y de superficie, sehan indentificado hasta siete patrones bioeléctricos típicos en la ELT, aunquepueden agruparse, en general y para el propósito del presente estudio en tres: 1.- Actividad theta unilateral a 5-7 Hz, en más del 90% de los casos entrelos primeros 30 segundos tras el comienzo de la clínica (Risinger et al., 1989).Son características de la ELTM. Sólo en un 55-75% de los pacientes se observalateralización al comienzo de la crisis. 2.- Las crisis temporales neocorticales difunden a mayor velocidad. Estípica la presencia de actividad rítmica a 2-5 Hz. (Ebersole y Pacia, 1996; Pacia yEbersole, 1997). 3.- Actividad rápida de bajo voltaje (desincronización uni o bilateral). Sueleasociarse con la ELTL. No obstante, debe tenerse en cuenta que el EEG ictal, en algunos estudios(Williamson et al., 1993), mostró hasta un 20% de casos bitemporales y una falsalateralización en el 3% de los casos. En este sentido, es importante tener presente 28
  • 29. www.neurorgs.com - Unidad de Neurocirugía RGS Epilepsia Farmacorresistente del Lóbulo Temporal. Aportaciones de la Neurofisiología Clínicaque la propagación bitemporal de la descarga ocurre más rápidamente en laELTL. Un enlentecimiento post-ictal lateralizado ocurre en un 67-70% de loscasos. C. Monitorización prequirúrgica En términos generales, la cirugía de la epilepsia pretende conseguir laexéresis del foco epiléptico, su aislamiento o, al menos, evitar la propagación dela descarga anormal a áreas con manifestaciones clínicas más elocuentes. Setrata, por tanto, de una técnica agresiva y con riesgo. Su finalidad, salvo en casosconcretos, es conseguir la curación de la epilepsia o desaparición de las crisis, ysi la evolución es positiva la suspensión de la medicación antiepiléptica. El fundamento del diagnóstico en cirugía de la epilepsia se basa en la sumade evidencias que indican un área como la fuente de donde se origina el procesoepiléptico. No es solamente el EEG el que decide que área resecar. Lasemiología, los estudios de neuroimagen (RM, PET, SPECT) y la evaluaciónneuropsicológica son fundamentales para aclarar la zona a extirpar. El EEG siguesiendo el arma clave. Si hay datos contradictorios con el SPECT, la PET oespecialmente con la RM, se deben llevar a cabo estudios de monitorización devideo-EEG con electrodos superficiales o en ocasiones con profundos paracorroborar los hallazgos e implantar la cirugía. Es aquí donde el v-EEG aportainformación clínica y neurofisiológica, ictal e interictal, insustituible en laevaluación de estos enfermos, (Parra e Iriarte, 1999). El registro v-EEG ictalcontinúa siendo el método más fidedigno para la localización o lateralización deun foco epiléptico. Aunque se ha propuesto que, en ciertos casos, la informaciónde las pruebas de neuroimagen y el EEG intercrítico pueden ser suficientes parala selección de un candidato quirúrgico, el registro ictal es, probablemente,indispensable en la mayoría de los casos. 29
  • 30. www.neurorgs.com - Unidad de Neurocirugía RGS Epilepsia Farmacorresistente del Lóbulo Temporal. Aportaciones de la Neurofisiología Clínica Es evidente que el pronóstico de la cirugía va a depender de la selección delos pacientes. Hay procesos, como la esclerosis mesial temporal, que pueden ydeben ser tratados precozmente mediante cirugía dadas las altas probabilidadesde mejoría o corrección completa de las crisis, si bien en otro tipo de epilepsias eloptimismo no puede ser tan claro. A la hora de la selección de los candidatos esfundamental el aclarar la localización precisa del foco primario de la crisis típicadel paciente, y comprobar si es un cuadro unifocal o, por el contrario, multifocal.El registro de varias crisis es indispensable para incrementar hasta una seguridadsuficiente las probabilidades de éxito de una resección cerebral. El estudio de monitorización de las crisis va a servir para dilucidar si elpaciente tiene un único patrón de crisis tanto en cuanto a semiología como a loshallazgos en el EEG. El hecho de constatar varios tipos de crisis, sobre todo si elfoco electroencefalográfico es diverso influirá decisivamente para descartar alpaciente como candidato quirúrgico ideal. La demostración de crisis originadasen áreas distantes, incluso contralaterales contraindica la cirugía, salvo si elpaciente y el médico de común acuerdo quieren plantearla como paliativa,intentando disminuir el número de crisis al resecar el foco responsable de lamayoría de ellas, pero sin la seguridad de curar el proceso epiléptico. En la epilepsia del lóbulo temporal en los que la RM demuestra una atrofiadel hipocampo (esclerosis mesial temporal) unilateral y la actividad epileptiformeinterictal tiene un notable predominio unilateral concordante, el registro de l o 2crisis puede ser suficiente; mientras que en los casos sin lesión estructural, dondela determinación de la presencia de un foco único depende fundamentalmente dela información electroencefalográfica, puede ser necesario el registro de, por lomenos, 4 a 6 crisis. Entre el 5 y el 20 % de los pacientes con diagnóstico de epilepsiaresistente presentan crisis no epilépticas de tipo psicógeno (Lancman et al., 30
  • 31. www.neurorgs.com - Unidad de Neurocirugía RGS Epilepsia Farmacorresistente del Lóbulo Temporal. Aportaciones de la Neurofisiología Clínica1994). Del l8 al 55% de los pacientes evaluados mediante v-EEG con episodiosparoxísticos de diagnóstico dudoso presentan crisis no epilépticas de tipopsicógeno. (Mohan et al., 1996). La mayoría de estos enfermos no sonepilépticos y padecen un trastorno puramente psiquiátrico. Un pequeñoporcentaje, sin embargo, presenta una combinación de ambas afecciones, concrisis epilépticas y psicógenas coexistiendo en un mismo individuo. La correctaidentificación del tipo de crisis es de gran importancia para el tratamiento deestos pacientes. Las manifestaciones clínicas de las crisis epilépticas y noepilépticas son muy similares, por lo que resulta poco fiable su diferenciaciónpuramente clínica, aun en el caso de que la observación directa de la crisis hayasido realizada por personal médico cualificado. Ciertas crisis epilépticas,especialmente las originadas en el lóbulo frontal, pueden acompañarse demovimientos musculares estrafalarios e incluso violentos y caóticos quefácilmente pueden confundirse con crisis de tipo psicógeno, por lo que unregistro EEG durante la crisis aporta información de gran utilidad en eldiagnóstico diferencial. El hallazgo de actividad epileptiforme con un patrón de tipo ictal duranteel periodo clínico permite establecer categóricamente el diagnóstico de epilepsia.Sin embargo, la ausencia de cambios electroencefalográficos durante la crisis noindica necesariamente que ésta sea de tipo no epiléptico. Las crisis parcialessimples no se suelen reflejar en el EEG de superficie, lo que también puedesuceder, aunque con mucha menor frecuencia, en la crisis parcial compleja. La duración del estudio de monitorización varía de pocos días a 2-3semanas. En ocasiones los pacientes tienen crisis frecuentes y no se precisa unadisminución en la medicación, pero lo más habitual es que haya que disminuirlapara conseguir crisis y reducir la duración del estudio. Hay que tener en cuentaque la supresión brusca de la medicación puede producir crisis por deprivación, ysi se comprueba que su semiología es distinta de la de las crisis habituales típicas 31
  • 32. www.neurorgs.com - Unidad de Neurocirugía RGS Epilepsia Farmacorresistente del Lóbulo Temporal. Aportaciones de la Neurofisiología Clínicadel paciente, no tendrán valor dentro del estudio de evaluación. Este es el motivopor el que se debe ser prudente en la disminución de la medicación,especialmente de benzodiazepinas y barbitúricos. Sin embargo, en caso de nolograr crisis en varios días de monitorización a pesar de la disminución de lamedicación antiepiléptica, deberán realizarse intentos de provocación de crisis(Ney et al., 1996; Devinsky et al., 1996). Los electrodos de superficie pueden mantenerse varios días en su lugar,con la única necesidad de corregir impedancias y mejorar la conducción conpasta conductora cada día. Los electrodos esfenoidales pueden mantenerse sinriesgo durante el tiempo de la monitorización. El uso de electrodos profundosdurante un periodo largo aumenta de modo significativo el peligro deinfecciones, por lo que, aunque pueden emplearse antibióticos de amplio espectroa modo profiláctico, no es conveniente alargar el estudio más de 7-10 días. Loselectrodos intracraneales tienen la ventaja de que no sólo localizan con másseguridad el foco epileptógeno primario, sino que pueden ser usados paralocalización de funciones corticales mediante estimulación eléctrica (lenguaje,área motora, corteza somestésica) y así delimitar el área que no debe serresecada. El porcentaje de pacientes que tras una evaluación prequirúrgica acabasiendo sometido a cirugía varía ostensiblemente según la selección de pacientespara la entrada en la monitorización. Los datos, sumamente divergentes, oscilanentre un 20 % (Thadani et al., 1995; Boon, et al., 1996) y un 64 % (Chen et al.,1995), existiendo estudios que sugieren que la cirugía puede estar indicada encerca de un tercio de los pacientes estudiados. (Boon et al., 1994). En el caso deluso de electrodos intracraneales el porcentaje de pacientes que son sometidos acirugía suele ser más alto debido a la selección previa y a la exclusión de los queno son buenos candidatos ya con electrodos de superficie (Behrens, et al. l994). 32
  • 33. www.neurorgs.com - Unidad de Neurocirugía RGS Epilepsia Farmacorresistente del Lóbulo Temporal. Aportaciones de la Neurofisiología Clínica 2.5.2.2. ESTUDIOS INVASIVOS Los estudios invasivos, en general, no están indicados en casos de ELT(Boon y Williamson, 1989) dado el alto porcentaje de correlación que se puedeobtener entre lesión y posible zona epileptógena con estudios EEG superficialeso con electrodos semiinvasivos a través del foramen oval (Elger y Wieser, 1987;Drake et al., 1987). Estos electrodos además pueden mantenerse durante el actoquirúrgico con el fin de controlar la resección quirúrgica en el caso de que hayauna importante actividad epileptógena contralateral a la lesión. Conceptualmente podemos dividir los estudios en semiinvasivos einvasivos, que a su vez se subdividen en aquellos que se realizan antes de lacirugía resectiva, y los que se realizan durante la misma (aprovechan lacraneotomía). El objetivo es establecer una correlación eléctrica y clínica estrictasobre el inicio y propagación de la descarga epiléptica (Bancaud et al., 1965). A. Estudio prequirúrgicos Cuando se interpretan registros ictales de superficie debe tenerse presenteque dichos registros pueden reflejar actividad epiléptica propagada y no el sitiode origen de la actividad epiléptica. Como consecuencia, en el l0 a 30 % de lospacientes con epilepsias del lóbulo temporal y en más del 50 % de las epilepsiasextratemporales, las evaluaciones prequirúrgicas no invasivas dan origen apatrones no localizadores, a pesar de que se trata de epilepsias bien localizadas.Resulta imprescindible, por tanto, corroborar la localización proporcionada porel EEG crítico con la información de la semiología de las crisis y la imagencerebral. La ausencia de concordancia entre los estudios se asocia con lapersistencia de crisis después de la intervención quirúrgica en más del 50 % delos pacientes. 33
  • 34. www.neurorgs.com - Unidad de Neurocirugía RGS Epilepsia Farmacorresistente del Lóbulo Temporal. Aportaciones de la Neurofisiología Clínica Los registros de superficie detectan actividad eléctrica que activa de formasincrónica una zona cortical equivalente, como mínimo, a 6 cm² (Pfurtscheller yCooper, 1975), mientras que los registros intracraneales detectan únicamenteactividad eléctrica subyacente o contigua al electrodo (Cooper et al., 1969). Debido a la incapacidad de detectar actividad eléctrica a distancia, cadaelectrodo intracraneal cubre un área muy limitada de corteza cerebral. Enrealidad, los registros de superficie ofrecen una visión panorámica de la zonaepileptógena sin delimitar con detalle sus bordes, mientras que los intracranealesproporcionan un mapa más detallado de la zona siempre y cuando esténcorrectamente implantados en ella. Resulta, por tanto, imprescindible que antesde implantar electrodos intracraneales se haya localizado el área de corteza y lasestructuras que alojan la zona epileptógena. 34
  • 35. www.neurorgs.com - Unidad de Neurocirugía RGS Epilepsia Farmacorresistente del Lóbulo Temporal. Aportaciones de la Neurofisiología Clínica Estudio v-EEG intracraneal La evaluación prequirúrgica con electrodos intracraneales permite ampliarla población a quienes se puede ofrecer tratamiento quirúrgico (Sola, 1998). Setrata de enfermos en quienes el estudio no invasivo no puede localizar el áreaepileptógena o identificar zonas de corteza elocuente cercanas o implicadas en lazona epileptógena, que deben ser respetadas en la resección. Sin embargo, eléxito de estos estudios depende en gran parte de una evaluación no invasivacorrecta y el análisis adecuado de cada una de las líneas de información (clínica,EEG e imagen cerebral). Por ello, la información de los registros intracranealesdebe considerarse como complementaria del resto de las pruebas que, enconjunto, permiten determinar o excluir la región epileptógena. Sería un errorconsiderar que los electrodos intracraneales determinan la zona epileptógena porsi mismos. Por asociarse con cierta morbilidad, los registros intracraneales nodeben realizarse como técnica inicial en la evaluación prequirúrgica. Los electrodos intracraneales aumentan el porcentaje de pacientes libres decrisis, disminuyen las posibilidades de déficits funcionales postoperatorios yaumenta el número de pacientes que se pueden beneficiar del tratamientoquirúrgico (Ojeman y Dodrill, 1992; Ojeman y Engel, 1987). Las indicaciones del estudio v-EEG intracraneal pueden dividirse en dosgrandes grupos cuando se sospecha una epilepsia temporal o extratemporal ymultilobular (Kanner et al., 2002): Presunta epilepsia temporal: l.- Cuando los registros de superficie ictales nodemuestran un patrón inicial con distribución focal o regional en las derivacionestemporales. 2.- Cuando el registro de v-EEG de superficie aporta informacióncrítica e intercrítica no congruente. 3.- Cuando existe incongruencia del v-EEG 35
  • 36. www.neurorgs.com - Unidad de Neurocirugía RGS Epilepsia Farmacorresistente del Lóbulo Temporal. Aportaciones de la Neurofisiología Clínicade superficie con el cuadro clínico, la imagen estructural cerebral y los estudiosneuropsicológicos. 4.- En general, en cualquier paciente que presente un patróncrítico temporal en los registros de superficie sin pruebas confirmadoras enestudios neuropsicológicos o de neuroimagen. Presunta epilepsia extratemporal y multilobular: l.- En cualquier pacientecon patrón crítico con distribución focal en registros de v-EEG de superficie sinpruebas confirmadoras en el estudio de imagen estructural. 2.- En pacientes quepresentan un patrón ictal no focal pero con distribución lateralizada al hemisferiohomolateral a una lesión neurorradiológica en la RM. 3.- En cualquier pacientecuyos registros críticos de v-EEG de superficie no muestren un patrón críticofocal o regional y en quienes la zona epileptógena haya sido sugerida poractividad intercrítica, por RM estructural por estudios de neuroimagen funcional(PET interictal o SPECT ictal). 4.- Pacientes con sospecha de presentar dos omás regiones epileptógenas extratemporales con o sin lesión estructural. 5.- Enpacientes cuyos estudios de primera fase, demuestran un foco crítico condistribución focal o regional en las derivaciones frontales, parietales uoccipitales, con lesiones estructurales extensas congruentes, que no pueden serresecadas en su totalidad debido a su tamaño y localización. 6.- Pacientes conuna zona epileptógena en o en las cercanías de corteza elocuente (cortezamotora, sensitiva, áreas del lenguaje). Los más frecuentemente utilizados y mayoritariamente admitidos son lossiguientes: 1. - Electrodos de foramen oval (EFO). Diseñados por H.G.Wieser (Wieseret al., 1985), se colocan mediante punción del ganglio de Gasser a través delagujero oval, bajo anestesia general y con control radioscópico. Se trata deelectrodos cilíndricos semiflexibles, con 4 a 10 puntos de registro. El extremoque se inserta tiene una disposición especial para reducir el riesgo de penetrar enla piamadre. Se administra tratamiento antibiótico profiláctico durante el periodo 36
  • 37. www.neurorgs.com - Unidad de Neurocirugía RGS Epilepsia Farmacorresistente del Lóbulo Temporal. Aportaciones de la Neurofisiología Clínicade registro y hasta tres días después de retirar los electrodos. Una vez colocados,los puntos de registro se localizan en la cisterna ambiens, entre el tercio medio yel posterior del lóbulo temporal, a lo largo de la cara interna de uncus y regiónamígdalo-hipocámpica. (Wieser y Scwarz, 2001) Esta ubicación proporcionainformación sobre la actividad eléctrica de las estructuras temporales mediales yfronto-basales, por lo que son adecuados para registrar actividad epileptiformeintercrítica y crítica que se origina en la formación del hipocampo y lacircunvolución del parahipocampo. (Wieser et al., 1993 B). Los EFO se emplearán para determinar si el origen de las crisis es o no estemporal medial, así como para determinar el lado del que proceden las crisis o lamayoría de estas en la epilepsia ELTM o con lateralidad dudosa. Permitenidentificar los patrones de propagación temporal, necesarios para diferenciar laELTM de las descargas propagadas, procedentes de otras zonas. Por tanto, no sonadecuados para determinar otros orígenes que no correspondan a la región medialtemporal. Son, además, insuficientes para identificar la extensión del áreaepileptógena. Las descargas circunscritas al núcleo amigdalino pueden o no seridentificadas, pero esto no suele ser un problema dada la rareza de la epilepsiaamigdalina pura. La inserción de los electrodos a través del agujero oval (figura 3) puedeproducir algunas complicaciones. Aproximadamente el 9 % de los enfermospresenta dolor o molestias sensitivas, generalmente transitorias, en el territoriodel trigémino homolateral, que en raras ocasiones se asocian con paresia delmúsculo masetero. La infección puede presentarse a pesar el tratamientoprofiláctico con antibióticos, siendo más frecuente cuanto más tiempo dura elregistro. Las hemorragias subaracnoideas y parenquimatosas se observan enmenos del l % de los casos, y pueden causar déficit neurológicos persistentes degravedad variable. 37
  • 38. www.neurorgs.com - Unidad de Neurocirugía RGS Epilepsia Farmacorresistente del Lóbulo Temporal. Aportaciones de la Neurofisiología Clínica Figura 3. Electrodos de foramen oval. Radiografías de control antero-posterior y lateral de cráneo Figura 4. Ejemplo de registro ictal en un paciente con EFO. Se observa el origen de la crisis en electrodos de región temporal medial derecha (flecha). Los EFO mejoran a los electrodos esfenoidales en cuanto a la calidad delregistro (figura 4) y a su localización más precisa y extensa. Pero su ventajamayor es que, para la exploración de las regiones temporales profundas, permitesustituir las técnicas complejas de implantación de electrodos profundosexistentes hasta ahora, al ser menos cruentos y más fáciles de colocar, resultanpreferibles a otras técnicas invasivas (Sola, 2003 A). 2. - Electrodos Subdurales. Este tipo de electrodos intracraneales han sidolos más utilizados en los estudios invasivos de evaluación prequirúrgica. Son dediámetro variable (2-5 mm) fabricados de acero inoxidable o de platino y estánincluidos en una lámina hecha de un plástico inerte, flexible y transparente comoel silastic o el teflón. Los electrodos subdurales se agrupan en mantas (grids en 38
  • 39. www.neurorgs.com - Unidad de Neurocirugía RGS Epilepsia Farmacorresistente del Lóbulo Temporal. Aportaciones de la Neurofisiología Clínicainglés) y tiras (strips), cuyo tamaño y configuración son muy diversos. Soncompatibles con estudios de RM y pueden usarse también en estudios demagnetoencefalografía. Las mantas de electrodos se colocan con anestesia general mediante unacraneotomía que se adecua al área que supuestamente alberga la zonaepileptógena y al número de electrodos que se van a colocar. Las tiras deelectrodos pueden implantarse mediante craneotomía con anestesia general oinsertarse a través de agujeros de trépano deslizándolos en el espacio subduralbasal al lóbulo temporal, occipital o frontal o sobre la convexidad del hemisferio.Una vez implantados los electrodos, se cierra la duramadre y el cuero cabelludo yel paciente puede ingresar en la Unidad de Monitorización v-EEG para el registrode la crisis y el estudio funcional con estimulación eléctrica cortical. Los electrodos subdurales permiten un muestreo amplio de la cortezacerebral, estando, sin embargo, limitados en el registro de la actividad de zonasprofundas (Figura 5). En ocasiones se han utilizado electrodos de profundidad ysubdurales en un mismo paciente. (Spencer et al., 1990) 39
  • 40. www.neurorgs.com - Unidad de Neurocirugía RGS Epilepsia Farmacorresistente del Lóbulo Temporal. Aportaciones de la Neurofisiología Clínica Figura 5. Registro con electrodos subdurales. A) Radiografía lateral de un paciente con mantas de electrodos subdurales implantados. B) Craneotomía quemuestra una manta subdural de 64 contactos. Los cuadros blancos muestran la región correspondiente al córtex motor primario C) Ejemplo de registro interictal. Su aplicación acarrea ciertas dificultades. La morbilidad de las tiras deelectrodos subdurales es inferior al l % y similar a la de los electrodos profundos.Las mantas de electrodos subdurales se asocian a una mayor morbilidad, aunqueinferior al 4 %. Las complicaciones más comunes son: meningitis, infeccionesóseas, síndrome de hipertensión intracraneal (más frecuente con la implantación 40
  • 41. www.neurorgs.com - Unidad de Neurocirugía RGS Epilepsia Farmacorresistente del Lóbulo Temporal. Aportaciones de la Neurofisiología Clínicade las mantas) y hematoma subdural o intraparenquimatoso. El riesgo deinfección aumenta cuando se mantienen durante más de 2 semanas. Lascomplicaciones mortales o asociadas a secuelas permanentes son excepcionales. Por lo general, su colocación está indicada cuando la actividad epileptógenaelectroclínica está pobremente localizada y/o está próxima a regiones corticalesfuncionalmente importantes. La finalidad es múltiple: 1. - Registrar actividadintercrítica. 2. - Recoger y mapear crisis espontáneas. 3. - Localizar funcionescorticales mediante estimulación eléctrica. 4. - Mapear los potenciales evocadossomatosensoriales del córtex postrolándico. Su uso está especialmente indicado en epilepsias extratemporales, y engeneral en casos en que se precisan estudios funcionales (Engel, 1987 A; Lüderset al., 1987; Ojeman y Engel, 1987; Boon y Williamson, 1989). 3.- Electrodos epidurales. Los electrodos epidurales consisten en tornillos,ganchos, tiras o mantas (Ross et al., 1990; ver figura 6). Estas dos últimas son lasmismas que se colocan en el espacio subdural. Los ganchos o tornillos son discosde 3 mm de diámetro hechos de platino o acero inoxidable colocados en una basede plástico en forma de “hongo”. Las ventajas de este tipo de electrodos son: - Facilidad de inserción a través de agujeros de trépano de 3 a 5 mm, en elcaso de los tornillos o ganchos, y un poco más grandes en el caso de las tiras. - Posibilidad de dispersar estos electrodos sobre varias regiones de uno oambos hemisferios, cubriendo más de un lóbulo, con mínimo riesgo de infección.Esta ventaja permite que los tornillos y tiras epidurales se usen como electrodoscentinela en circunstancias en que los estudios no invasivos no definen la zonaepileptógena, tanto en pacientes con epilepsia de origen temporal comoextratemporal. 41
  • 42. www.neurorgs.com - Unidad de Neurocirugía RGS Epilepsia Farmacorresistente del Lóbulo Temporal. Aportaciones de la Neurofisiología Clínica Figura 6. Ejemplo de registro con electrodos epidurales. Los tornillos y ganchos epidurales se implantan a través de pequeñosagujeros de trépano, mientras que las tiras requieren agujeros de trépano másgrandes, y las mantas epidurales requieren la craneotomía. Las complicacionesson raras y consisten, principalmente, en infección epidural, absceso bacteriano,paresia del facial y hemorragia epidural. 4. - Electrodos profundos. Los electrodos profundos utilizadoshabitualmente son flexibles, con 5 a l8 puntos de registro. Los electrodos rígidosse utilizan poco por producir más daño tisular con los movimientos del encéfalo.(Ross et al., 1996). En el caso de la epilepsia temporal el principal objetivo de loselectrodos profundos es el registro de la actividad crítica directamente de laformación del hipocampo. Para la epilepsia extratemporal Talairach y Bancaud(1967, 1973, 1974), generaron una compleja metodología para la colocación deelectrodos profundos con el objetivo de delimitar la zona epileptógena a resecarquirúrgicamente. La exploración neurofisiológica fue denominadaEstereoelectroencefalografía (SEEG) (Bancaud, 1959; Bancaud et al., 1965). 42
  • 43. www.neurorgs.com - Unidad de Neurocirugía RGS Epilepsia Farmacorresistente del Lóbulo Temporal. Aportaciones de la Neurofisiología Clínica Para llevarla a cabo diseñaron una guía estereotáxica que permite laimplantación de electrodos ortogonales al córtex cerebral en los tres ejes delespacio. Los electrodos son implantados de acuerdo con el Atlas Estereotáxico deTalairach (Talairach et al., 1967; Talairach y Tournoux, 1988) de forma que entodo momento se conocen las regiones que se están explorando. Al tenerdirecciones paralelas, se facilita la comprensión de los hallazgosneurofisiológicos y su correlación anatómica. Spencer (Spencer, 1981) desarrolló una forma no ortogonal de implantaciónde los electrodos para explorar las epilepsias temporales, que consiste en entrarpor vía occipital y seguir el eje anteroposterior del hipocampo. Con sendoselectrodos se puede explorar bilateralmente ambas regiones temporales mesiales. La colocación de múltiples electrodos (5-15) con varios contactos cada uno(5-10), de acuerdo con la hipótesis elaborada acerca del origen e irradiación de ladescarga epiléptica, es el método de elección en aquellas epilepsias difíciles enque precisemos estudiar los componentes de bilateralidad (frontales otemporales) o demostrar la localización exacta de la zona epileptógena(encrucijada temporo-parieto-occipital, o regiones subcorticales, porejemplo).Los registros con electrodos profundos demuestran la presencia dedescargas ictales hipersincrónicas sin clínica objetivable asociada (Sperling yO’Connor, 1990). Varios estudios han demostrado que los electrodos profundos son mássensibles que los electrodos subdurales en la identificación del hipocampo.(Spencer et al., 1990), sin embargo actualmente se admite que esta mayorsensibilidad puede no tener un significado clínico importante, por lo que enalgunos centros se utilizan exclusivamente los electrodos subdurales. En la actualidad la mejoría en la neuroimagen morfológica y funcional hace 43
  • 44. www.neurorgs.com - Unidad de Neurocirugía RGS Epilepsia Farmacorresistente del Lóbulo Temporal. Aportaciones de la Neurofisiología Clínicaque la necesidad de investigar con electrodos profundos se limite a casoscomplejos de epilepsias preferentemente extratemporales (Engel, 1996 B). Lascomplicaciones importantes afectan aproximadamente al 3 % e los enfermosimplantados, siendo los riesgos más comunes los de hemorragia e infección. Los patrones registrados más comunes registrados con electrodosprofundos son puntas de bajo voltaje y alta frecuencia. Tan común como éste esel patrón de puntas rítmicas periódicas (ver figura 7). PI11-2 PI12-3 PI13-4 PI14-5 PI15-6 PI16-7 PI17-8 PD11-2 PD12-3PD13-4PD14-5PD15-6PD16-7PD17-8PD21-2PD22-3PD23-4PD24-5PD25-6PD31-2PD32-3PD33-4PD34-5PD35-6 Figura 7. Electrodos profundos. A) Radiografía antero-posterior de un paciente con implantación de electrodos profundos y ovales. B) Registro de una crisis región mesial en un paciente con electrodos profundos. Se observa cómo se segrega muy bien la actividad de regiones mesial (recuadro) y lateral registradas por el mismo electrodo. 5. – Microelectrodos. Son, en el momento actual, una técnica de exploración 44
  • 45. www.neurorgs.com - Unidad de Neurocirugía RGS Epilepsia Farmacorresistente del Lóbulo Temporal. Aportaciones de la Neurofisiología Clínicaexperimental. La finalidad es profundizar en el estudio del complejo lesivo-epileptógeno, observando las correlaciones que pudieran existir entre la actividadepileptógena observada durante la ECoG intraoperatoria, los estudios demicroorganización cerebral y registros intraoperatorios con microelectrodos(Halgren et al., 1978; Heit et al., 1985; Menéndez de la Prida et al., 2001; Engelet al., 2005). Basal 100 µV 100 µV Etomidato 0.5 s 2 ms Figura 8. Ejemplo de actividad cortical registrada en un paciente durante el acto quirúrgico. A) Registro con gran base de tiempos. B) Detalle de los potenciales de campo registrados. Se muestra el efecto observado tras la aplicación de etomidato. B. Estudio intraquirúrgico . Electrocorticografía (ECoG) H. Jasper diseñó esta exploración para efectuar el registro directo de laactividad eléctrica de la corteza cerebral durante el acto quirúrgico, con lafinalidad de precisar la localización y extensión del área epileptógena a resecar(Walker, 1982). Su capacidad de localizar la zona epileptógena ha sido puesta en duda(Ajmone-Marsan, 1980; Cascino et al., 1995) o ampliamente defendida (Ojeman 45
  • 46. www.neurorgs.com - Unidad de Neurocirugía RGS Epilepsia Farmacorresistente del Lóbulo Temporal. Aportaciones de la Neurofisiología Clínica1992; 1993). En una revisión realizada por Spencer (Spencer, 1993; Spencer yOjeman, 1993) el 63% de las Unidades de Cirugía de la Epilepsia la utilizaban,pero solamente el 54% de ellas modificaban la resección quirúrgica en el lóbulotemporal de acuerdo con los datos aportados por la ECoG. La polémica respecto a la utilidad de la ECoG como prueba principal en laque se basa la resección tallada dentro del lóbulo temporal, frente a la lobectomíaestándar, tiene su origen en la similitud de resultados encontrados aplicando unau otra técnica. Pero, sobre todo, esta polémica no está resuelta si se atiende a lasposibilidades de afectación de la memoria y lenguaje. Hay autores que sostienenque una lobectomía estándar respeta estas zonas (Falconer, 1971 B; Engel et al.,1983), mientras que otros son defensores de la resección tallada, para respetardichas áreas que además pueden variar con cada individuo (Ojeman, 1979). El registro de crisis espontáneas es fortuito (ver figura 9) y no se pretendeen la ECoG, dado que el paciente se encuentra con la corteza cerebral expuesta.Sin embargo, con la estimulación eléctrica se pretende, cuando se realiza conanestesia local, la localización funcional motora, sensitiva o del habla. 46
  • 47. www.neurorgs.com - Unidad de Neurocirugía RGSEpilepsia Farmacorresistente del Lóbulo Temporal. Aportaciones de la Neurofisiología ClínicaFigura 9. Registro de una ECoG aguda que muestra un episodio crítico sin manifestaciones clínicas por el bloqueo neuromuscular. 47
  • 48. www.neurorgs.com - Unidad de Neurocirugía RGS Epilepsia Farmacorresistente del Lóbulo Temporal. Aportaciones de la Neurofisiología Clínica 2.5.3. ESTUDIOS DE IMAGEN 2.5.3.1. TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTERIZADA (TAC) Sus aplicaciones son limitadas en el estudio de la epilepsiafarmacorresistente. Su capacidad para definir tejidos duros la hacen interesante ala hora de demostrar calcificaciones (por ejemplo en los casos de esclerosistuberosa o síndrome de Sturge-Weber) como complemento de la RM. Tambiénresulta de utilidad como prueba perioperatoria para el despistaje de hemorragias,hidrocefalia u otros grandes cambios estructurales. 2.5.3.2. RESONANCIA MAGNETICA (RM) La resonancia magnética se ha convertido en la técnica de imagen de elecciónpara el estudio de la epilepsia. (Berkovic et al., 1991; Williamson et al., 1993;Kuzniecky y Jackson, 1995). Entre sus ventajas debemos destacar su inocuidad,sensibilidad y especificidad superiores a las que ofrece la TAC, y su altaresolución anatómica. En adultos, los hallazgos más frecuentes son la esclerosis temporal mesial(esta técnica será sensible y específica cuando la pérdida neuronal en hipocampoalcance el 50 %, por lo que podremos encontrarnos con estudios normales) ypequeños tumores. Con menor frecuencia, también podrán diagnosticarse: o Malformaciones vasculares o Malformaciones del desarrollo (más frecuentes en niños) o Enfermedades neurocutáneas o Procesos inflamatorios o Procesos infecciosos o Trastornos del metabolismo o Secuelas postraumáticas o Secuelas postquirúrgicas 48
  • 49. www.neurorgs.com - Unidad de Neurocirugía RGS Epilepsia Farmacorresistente del Lóbulo Temporal. Aportaciones de la Neurofisiología Clínica o Enfermedades neurodegenerativas Figura 10. Resonancia magnética cerebral: corte axial que muestra una disgenesia cortical temporal derecha extensa La esclerosis hipocámpica es la lesión más frecuente y característica de lospacientes epilépticos (figura 11). Los hallazgos esperables son: 1) atrofiahipocámpica; 2) hiperintensidad en las imágenes potenciadas en T2; 3)hipointensidad en imágenes en FLAIR. Figura 11. Resonancia magnética craneal: esclerosis mesial derecha; corte coronal (FLAIR) La espectroscopia con RM ha demostrado que la esclerosis hipocámpica seasocia con un déficit de N-acetil-aspartato; este hallazgo se ha convertido en unútil test diagnóstico de ELTM (Laxer et al., 1993). 49
  • 50. www.neurorgs.com - Unidad de Neurocirugía RGS Epilepsia Farmacorresistente del Lóbulo Temporal. Aportaciones de la Neurofisiología Clínica En los casos de tumores y cavernomas la prueba fundamental en el estudiopreoperatorio es la RM (Pulido y Sola, 1998), dado que tiene prácticamente un100% de sensibilidad, tanto para tumores como para cavernomas. Diferenciafácilmente entre ambos tipos, aunque no es tan alto el grado de especificidad enla discriminación entre los diversos tipos de tumor (Sperling et al., 1986;Cascino et al., 1989; Hardjasudarma, 1991; Kuzniecky et al., 1993). Figura 12. Imágenes de resonancia magnética craneal en el estudio de la epilepsia. Proyecciones A) sagital y B) coronal de resonancia magnética de unpaciente con epilepsia farmacorresistente secundaria a porencefalia parietal derecha. 2.5.3.3. TOMOGRAFIA POR EMISION DE POSITRONES (PET) La capacidad diagnóstica del PET es superior a la del SPECT, pero su costela hace menos accesible y la especificidad de esta técnica no es suficiente comopara diferenciar la ELTM de otras lesiones temporales mesiales epileptógenas. Elempleo de PET con otros trazadores muestra zonas con perfusión disminuida queaproximan la zona de hipometabolismo (Yamamoto et al., 1983; Engel et al.,1984), unión incrementada a receptores µ-opioides (Frost et al., 1988) en lacorteza lateral del lóbulo temporal afecto, así como disminución de la unión areceptores benzodiazepínicos (Savic et al., 1988) en el hipocampo esclerótico. 50
  • 51. www.neurorgs.com - Unidad de Neurocirugía RGS Epilepsia Farmacorresistente del Lóbulo Temporal. Aportaciones de la Neurofisiología Clínica 2.5.3.4. TOMOGRAFIA POR EMISIÓN DE FOTÓN UNICO(SPECT) El estudio con SPECT se viene utilizando ante la eventual indicaciónquirúrgica de los pacientes epilépticos (Henry et al., 2000). Aproximadamente el50 % de los pacientes con ELT muestran un área de hipoperfusión en la regiónepileptógena, cuando el estudio se hace en periodo interictal. Esto, además delhecho de que en el 5-10 % de los casos se muestran alteraciones contralaterales,hace del SPECT una técnica con una relación beneficio-coste discutible. El SPECT ictal es muy sensible; en el 90 % de los casos se mostraráhiperperfusión en el foco (Newton et al., 1992 B, 1995). Pero las dificultadestécnicas que entraña esta prueba la convierten en difícilmente realizable.Además, está por demostrar si estos patrones son específicos de la ELTM o sipueden presentarse en otros procesos temporales comicialógenos. Figura 13. SPECT cerebral en el estudio prequirúrgico de la epilepsia. La flecha indica una hipocaptación en región temporal mesial izquierda. 2.5.3.5. OTRAS TÉCNICAS DIAGNOSTICAS La magnetoencefalografía (MEG) es otra técnica capaz de localizar lasdescargas interictales e ictales en pacientes con ELTM (Ebersole et al., 1995;Pastor y Sola, 2002). Aún debe demostrar su utilidad en los protocolosdiagnósticos para la epilepsia (Pastor et al., 2003). 51
  • 52. www.neurorgs.com - Unidad de Neurocirugía RGS Epilepsia Farmacorresistente del Lóbulo Temporal. Aportaciones de la Neurofisiología Clínica En los últimos años se tiende a integrar la información que aportan lasdiferentes pruebas complementarias en una sola imagen. Así, se recurre a la RM(mayor capacidad de representar la anatomía cerebral) para superponer sobre ellala información obtenida con las pruebas neurofisiológicas y de imagen funcional.De estas técnicas, la más divulgada, se basa en el corregistro de imágenes de RMy SPECT ictal (SISCOM - subtraction ictal SPECT coregistered to MRI -) (So,2000, 2002; O´Brien et al., 1998).2.6. CRITERIOS DE FARMACORRESISTENCIA Aproximadamente el 20 % de todos los pacientes epilépticos sonfarmacorresistentes (Sander, 2002). La farmacorresistencia supone un importanteproblema para el paciente, que incluye persistencia de las crisis y morbilidadderivada de la epilepsia y de la medicación, aislamiento social, desempleo ydisminución de la calidad de vida (Herranz et al., 1997; Arroyo et al., 2002), asícomo un importante coste sanitario que se deriva del uso de nuevos y múltiplesmedicamentos y de una mayor necesidad de atención sanitaria (Argumosa yHerranz, 2000 y 2001; Sisodiya et al, 2002). Se consideran factores de riesgo de farmacorresistencia (Chevrie et al.,1979): 1.- La alta frecuencia de crisis (semanales o diarias); el riesgo aumentaaún más si estas crisis se presentan en racimos (Aicardi, 1990). 2.- El iniciotemprano de las crisis (Lindsay et al., 1980). 3.- El status epilépticohemiconvulsivo infantil está especialmente ligado al desarrollo de ELT (Gastautet al., 1959; Cendes et al., 1993 A y B; Harvey et al., 1995). 4.- La presencia decrisis motoras en el contexto de trastornos no epilépticos (Ounsted y Lindsay,1981). 5.- La existencia de daño neurológico de base (el riesgo de crisisintratables está en relación directa con la severidad de dicho daño) (Trevathan etal., 1988; Aicardi, 1990; Huttenlocher y Hapke, 1990). 52
  • 53. www.neurorgs.com - Unidad de Neurocirugía RGS Epilepsia Farmacorresistente del Lóbulo Temporal. Aportaciones de la Neurofisiología Clínica Antes de definir un caso de farmacorresistencia, deben considerarse otrosfactores que pueden llevarnos a engaño: El incumplimiento terapéutico, o elrespeto inconstante de las tomas puede llevar al neurólogo a considerarerróneamente que ha llegado a dosis altas de FAE. No siempre es posibledetectarlo, pues no disponemos de forma sistemática de niveles séricos de variosFAE (Gilman et al., 1994). Las crisis cerebrales no epilépticas y las crisispsicógenas nos pueden llevar a error, más aún si consideramos que alrededor del10 % de los pacientes epilépticos también presentan estas últimas (Desai et al.,1982). Diversos estudios sugieren que el 50% de los pacientes con epilepsia parcialpueden responder al primer antiepiléptico en monoterapia y el 30% al segundoantiepiléptico en monoterapia pero que sólo menos del 5% de los pacientesresponden a otros antiepilépticos (Hakkarainen, 1980; Mattson et al., 1985; Brodiey Kwan, 2002). Las propias crisis pueden ser causa de farmacorresistencia, por loque se debe alcanzar un rápido control de las mismas (Kwan y Brodie, 2002). Se consideran farmacorresistentes y por tanto, candidatos de cirugía: o Si fallan 2 antiepilépticos de primera línea en monoterapia (Kwan y Brodie, 2002). o Si fallan dos antiepilépticos en monoterapia o uno en monoterapia y uno en asociación (Brodie y Kwan, 2002). o Si falla un antiepiléptico de primera línea en monoterapia (Engel, 2002). o Si fallan dos monoterapias y dos biterapias razonadas En los casos de ELT, las crisis suelen desaparecer con estos fármacosdurante años (Mattson et al., 1985, 1992). Cuando las crisis recurren, en la 53
  • 54. www.neurorgs.com - Unidad de Neurocirugía RGS Epilepsia Farmacorresistente del Lóbulo Temporal. Aportaciones de la Neurofisiología Clínicaadolescencia o en los primeros años de la edad adulta, pueden resultar eficacesniveles altos de CBZ (Schmidt et al., 1986), pero por lo general la monoterapia adosis altas o la politerapia no consiguen un control aceptable de la enfermedad nia costa de efectos adversos intolerables. En estos pacientes, el tratamientoquirúrgico, reduce significativamente o suprime las crisis parciales complejasincapacitantes en el 80 - 90 % de los pacientes con ELTM (Wieser y Willianson,1993 ).2.7. TRATAMIENTO MÉDICO El tratamiento médico inicial de elección de la ELTM ha sido clásicamentecarbamazepina (CBZ) o fenitoina (FNT); pero las crisis parciales complejasresponden también a los restantes fármacos antiepilépticos (FAE) clásicos.Todavía muchos clínicos emplean los FAE tradicionales (fenitoina, fenobarbital,primidona, ácido valproico, carbamazepina, felbamato) por su reconocidaeficacia y la experiencia que sobre ellos ya hay. Pero en la última década se hanincorporado al arsenal terapéutico nuevos FAE (gabapentina, topiramato,fenitoina, tiagabina, levetiracetam, oxcarbamazepina). Ante en hecho de que nohay diferencias en cuanto a eficacia a la hora de seleccionar un FAE (a la hora detratar la ELT), deben considerarse otros factores para realizar la selección encada paciente, fundamentalmente el espectro de efectos no deseados. Estos no sehan estudiado de forma exhaustiva en los nuevos FAE, porque disponemos decuantiosa información extraída de los pacientes farmacorresistentes que losutilizan como segundo o tercer fármaco (y generalmente a dosis altas), peroapenas de los casos en los que se indican como monoterapia. En estudios quehan comparado los FAE nuevos con los clásicos, parece que presentan menosefectos adversos los pacientes tratados con gabapentina o lamotrigina que losque tomaron carbamazepina, y de los que se trataron con oxcarbamazepina quelos que emplearon fenitoina o carbamazepina (Brodie et al., 1995; Bill et al.,1997; Chadwick et al., 1998). 54
  • 55. www.neurorgs.com - Unidad de Neurocirugía RGS Epilepsia Farmacorresistente del Lóbulo Temporal. Aportaciones de la Neurofisiología Clínica Esto nos lleva a pensar que sería más adecuada la elección de un nuevoFAE, cuya eficacia no es menor pero sí los efectos secundarios que provoca (sibien aún es pronto para descartar efectos secundarios que podrían aparecer trassu uso prolongado).2.8. TRATAMIENTO QUIRURGICO 2.8.1. CONCEPTO DE CIRUGÍA DE LA EPILEPSIA Un paso más en el tratamiento de ELT farmacorresistente, es la cirugía(Wiebe et al., 2001; Engel et al., 1993 A; Guldvog et al., 1994 A; Hufnagel et al.,1994; Blume et al., 1994). Se incluye en el concepto de cirugía de la epilepsiatoda intervención neuroquirúrgica enfocada a tratar la epilepsia en pacientes quecumplen los criterios de farmacorresitencia. Gracias a los avances en las técnicas diagnósticas y quirúrgicas, la cirugíade la epilepsia representa un recurso terapéutico cada vez más importante.(Purpura el al, 1975; Sola et al 1980; Wieser y Elger, 1987; Engel et al., 1989 B;Duchowny et al., 1990; Apuzzo, 1991; Spencer DD y Spencer SS, 1991;Theodore, 1992; Silbergeld y Ojemann, 1993; Dam et al., 1994; Wyler yHermann, 1994; Tuxhorn et al., 1997). El número de procedimientos quirúrgicosinformados entre 1986 y 1990 ya duplicaba al de todas las cirugías realizadasantes de 1985 (Engel y Shewmon, 1993). La experiencia acumulada por losdistintos centros permite emitir un pronóstico antes de la cirugía más exacto; enalgunos síndromes epilépticos este es tan favorable que la indicación quirúrgicatiende a adelantarse cada vez más (Engel, 1996 B). Así pues la cirugía de la epilepsia no es actualmente un tratamiento deúltimo recurso para los pacientes con epilepsia farmacorresistente, de hecho éstase postula como un tratamiento de elección en pacientes seleccionados, cuyas 55
  • 56. www.neurorgs.com - Unidad de Neurocirugía RGS Epilepsia Farmacorresistente del Lóbulo Temporal. Aportaciones de la Neurofisiología Clínicacrisis no se han yugulado con dos o tres fármacos antiepilépticos (Engel 1996B). Los datos globales publicados hasta el momento muestran que las crisis, trasla cirugía, cesan en más de un 50% de los pacientes con epilepsiafarmacorresistente. (Engel et al., 1993 B). Por otro lado, las posibilidades de suprimir totalmente las crisis con laadición de un nuevo FAE en un paciente farmacorresistente son actualmenteinferiores al 5%. La correcta selección de los pacientes que se intervendrán es elpaso más importante para obtener buenos resultados, con una morbilidad mínima(JAMA 1990). 2.8.2. TECNICAS QUIRURGICAS HABITUALES El síndrome epiléptico en el que se acepta de forma más contundente eltratamiento quirúrgico (con intenciones curativas) es la ELTM (French et al.,1993; Williamson et al., 1993; Sola, 2003 B). La ELT abarca aproximadamentedos terceras partes de toda la cirugía de la epilepsia. Las técnicas de imagen pueden o no detectar la lesión epileptógena; si lohacen y la resección quirúrgica se limita a ella, podremos hablar delesionectomía. El procedimiento quirúrgico más empleado es la técnica de Spencer (Doyley Spencer, 1997) que consiste en una amigdalohipocampectomía, precedida de laresección del tejido cortical epileptógeno (cortectomía focal) en la parte másanterior del lóbulo temporal (Wiebe et al., 2001; Walczak et al., 1990). De estaforma se extraerá la zona epileptógena (Engel, 1993 A; B). La resección cortical pretende extirpar tanto la zona lesiva como la zonaepileptógena (Complejo lesivo-epileptógeno [CLE]), haciendo desaparecer lacausa que originó la zona epileptógena y disminuyendo la masa crítica de 56
  • 57. www.neurorgs.com - Unidad de Neurocirugía RGS Epilepsia Farmacorresistente del Lóbulo Temporal. Aportaciones de la Neurofisiología Clínicaneuronas que haga imposible el reclutamiento neuronal y el inicio de las crisisepilépticas. Otras técnicas empleadas en la cirugía de la ELT incluye la clásicalobectomía temporal (Penfield y Jasper, 1954). En la lobectomía temporalanterior del lóbulo temporal no dominante se resecan de 6 a 6,5 cm, y en ellóbulo temporal dominante de 4 a 4,5 cm de la corteza temporal por debajo delgiro temporal superior, así como resección de 1 a 3 cm. del hipocampo anterior.(Wiebe et al., 2001). En los casos de focos mesiotemporales pueden eliminarse solamente lasestructuras temporales mesiales, evitando la resección neocortical extensa. Unejemplo es la amigdalohipocampectomía propuesta por Yasargil, en la que sólose reseca la amígdala anterolateral, el hipocampo anterior y el giroparahipocampal. (Yasargil, 1985). 57
  • 58. www.neurorgs.com - Unidad de Neurocirugía RGS Epilepsia Farmacorresistente del Lóbulo Temporal. Aportaciones de la Neurofisiología Clínica Figura 14. Lobectomía temporal: resonancia magnética. A la izquierda y de arriba abajo, cortes coronal, sagital (ambos en T1) y axial (en T2) del estudio prequirúrgico de un paciente. A la derecha, cortes similares tras una lobectomía temporal No es nuestro objetivo la descripción de las técnicas neuroquirúrgicas, pero síexponer que existen dos grandes visiones o abordajes a la epilepsia del lóbulotemporal. La de aquellos que estiman que existe un proceso uniforme de pérdidaneuronal y gliosis en estructuras mediales; desde esta postura, lo importante esidentificar los pacientes que tengan o puedan tener esta alteración y llevar a cabo unaresección estándar. Por el contrario, los que piensan que la epilepsia del lóbulotemporal es un proceso heterogéneo, y que, por tanto, puede variar la extensión delCLE en cada paciente, por lo que abogan por una resección tallada. Los enfoquesdiferentes a la hora de la evaluación preoperatoria y los diferentes criterios deselección, hacen que las comparaciones sean difíciles de establecer (Ojeman, 1987). Para Spencer y Ojeman (1993), aunque la lesión patológica de la epilepsia dellóbulo temporal pueda estar situada en cualquier zona cortical, con mayor frecuenciase localiza en el área medial. Cuando el CLE no está claramente determinado en unode los hemisferios, como es el caso de las epilepsias bitemporales, Spencer consideratres criterios mínimos para la intervención; a) que al menos el 50% de crisiscomiencen en el hemisferio que se va a intervenir, b) la memoria preservada (con el 58
  • 59. www.neurorgs.com - Unidad de Neurocirugía RGS Epilepsia Farmacorresistente del Lóbulo Temporal. Aportaciones de la Neurofisiología Clínicatest de Wada) esté localizada en el hemisferio contralateral, y c) no haya evidencia deepilepsia extratemporal, con estudios primarios o secundarios prequirúrgicos. 2.8.3. TÉCNICAS DE ESTIMULACIÓN NEURAL Las técnicas de estimulación tienen más posibilidades teóricas que reales en elmomento actual. Con la finalidad de disminuir la excitabilidad cortical se hanpropuesto técnicas de estimulación a nivel de la corteza cerebelosa (Cooper, 1973,1978), del núcleo ventral anterior (Cooper y Uptom, 1985), del núcleo centromedianotalámicos (Velasco et al., 1987) o del núcleo caudado (Drlichova et al., 1984). Mención aparte merecen otras técnicas de estimulación que pudieran ofrecermejores resultados. En primer lugar la estimulación del nervio vago (Penry y Dean,1990) a nivel cervical, cuyo uso se está extendiendo de forma muy rápida, llegando enel momento actual a contabilizarse más de 20.000 implantes en el mundo. Los factoresque más han influido en esta difusión han sido: 1.- La técnica quirúrgica es sencilla ycon muy baja morbilidad. 2.- Los resultados se han comparado con los de las nuevasdrogas antiepilépticas, en lugar de con los resultados obtenidos con los otros tipos detratamiento quirúrgico (McLachlan, 2001; Cramer et al., 2001). Así, se ha demostradoque presenta un control similar a la mayoría de dichas drogas, en el sentido de ofrecerun porcentaje de mejoría o disminución de más del 50% del número de crisis enporcentajes alrededor del 50% de los pacientes intervenidos, aunque el porcentaje realde pacientes libres de crisis a largo plazo es anecdótico, por lo que ha de serconsiderada como una técnica de tratamiento paliativo. Es de muy reciente actualidad la estimulación del núcleo subtalámico para eltratamiento de pacientes con epilepsia farmacorresistente, con técnica similar a lautilizada para el tratamiento de la enfermedad de Parkinson (Benavid et al., 2001). Sebasa en la capacidad inhibidora de la sustancia negra sobre las crisis epilépticas(Depaulis y Vergnes, 1994) y el papel modulador que tiene sobre ella el núcleosubtalámico (Alexander y Crutcher, 1990). En este sentido, la supresión del efecto 59
  • 60. www.neurorgs.com - Unidad de Neurocirugía RGS Epilepsia Farmacorresistente del Lóbulo Temporal. Aportaciones de la Neurofisiología Clínicaexcitador del núcleo subtalámico sobre la sustancia negra suprime, a nivelexperimental, las descargas epilépticas (Vercueil et al., 1998). Figura 15. Resonancia craneal (corte coronal, a la izquierda) y radiografía de control (a la derecha) que muestran la colocación de los electrodos para estimulación cerebral profunda en el núcleo subtalámico)2.9. RESULTADOS QUIRURGICOS La cirugía de la epilepsia ha demostrado ser efectiva en el tratamiento de casosrefractarios al tratamiento farmacológico y se observan resultados alentadores, como laausencia de crisis en el 38 % de los pacientes un año después de la intervención, ladisminución de las crisis parciales con perdida del conocimiento en el 58 %, superior alos resultados obtenidos con tratamiento farmacológico, lo que se asocia a una mejorcalidad de vida y mayor grado de funcionalidad escolar en los niños y laboral en losadultos. (Kim et al., 1999; Wiebe et al,. 2001; Sola, 2003 B y C). En un estudio de losresultados de la cirugía de la epilepsia entre 1986 y 1990 en 100 centros de epilepsiamundiales realizado por Engel, éste encuentra que con la lobectomía temporal anteriorse obtuvo ausencia de crisis en 67,9 % de los pacientes, mejor control en el 24 % yrespuesta nula en el 8,1 %. Los resultados de la amigdalohipocampectomía fueronsimilares, con control completo de las crisis en el 68,8 % de los casos, mejoría en el22,3 % y control nulo en el 9 %. (Engel. 1996 B). Se podría concluir que la cirugía dela epilepsia es una opción terapéutica adecuada para la ELTM, pues se pueden obtenertasas de ausencia de crisis, tanto en niños como en adultos entre el 67,9 % y el 85 % delos pacientes, con secuelas significativas inferiores al 2 %, (Holmes 2002, Wyllie et 60
  • 61. www.neurorgs.com - Unidad de Neurocirugía RGS Epilepsia Farmacorresistente del Lóbulo Temporal. Aportaciones de la Neurofisiología Clínicaal., 1998; McIntosh et al., 2001). La efectividad de la cirugía de la epilepsia no está avalada por la evidenciacientífica que proporcionarían ensayos clínicos aleatorizados, sino por estudiosobservacionales. La agresividad, el carácter irreversible y el coste de estosprocedimientos exigen una evidencia científica sólida sobre sus beneficios. Para ello secreó una Conferencia de Consenso (1990), que valoro las limitaciones que tienen estosestudios: 1º La realización de ensayos clínicos aleatorizados (aceptados como la mejorfuente de evidencia científica) no siempre es factible. 2º No hay aún concordancia enel método a utilizar para evaluar los resultados quirúrgicos. 3º El volumen de pacientesdisponible en muchos centros no permite sacar conclusiones sólidas, lo que apunta a lanecesidad de colaboración multicéntrica. 2.9.1. CONTROL DE LAS CRISIS El control de las crisis, que ha sido clásicamente el objetivo a valorar en elestudio de los pacientes sometidos a cirugía de la epilepsia se ha establecido segúndistintos criterios (Vickrey et al., 1995 B). Esto complica las comparaciones entreestudios. Además, deben considerarse otros factores a la hora de evaluar la evoluciónde los pacientes: su calidad de vida, su empleo, los cambios producidos en suintegración social y las complicaciones provocadas por la cirugía. Los resultados quirúrgicos que encontramos en la literatura abarcan un margenmuy amplio a la hora de cuantificar los éxitos quirúrgicos (Penfield y Paine, 1955;Falconer y Serafetinides, 1963; Willie et al., 1987, Sola y Miravet 1991; Pulido et al.,1997), debido a la variabilidad técnica que se puede encontrar entre ellas (algunasseries abarcan periodos de inclusión de pacientes de décadas) y, sobre todo, a lasdistintas formas de evaluar los resultados. Con la intención de unificar criterios, se diseñó un estudio (Vickrey et al., 1995B) en el que se comparaban siete clasificaciones diferentes con los resultados de una 61
  • 62. www.neurorgs.com - Unidad de Neurocirugía RGS Epilepsia Farmacorresistente del Lóbulo Temporal. Aportaciones de la Neurofisiología Clínicaescala de calidad de vida diseñada para pacientes epilépticos (Epilepsy SurgeryInventory-55 (ESI-55) -Vickrey et al., 1992). Se pasó la escala a 133 pacientes que sehabían sometido a cirugía de la epilepsia. Se clasificó su situación postquirúrgicasegún las siete clasificaciones, y se hallaron diferencias tales que permitieron afirmarque no eran comparables entre sí. Esto hace que se deba asumir por todas las UCE unaclasificación válida, para obtener los diferentes centros datos comparables. La clasificación estandarizada más difundida de los resultados postquirúrgicos encuanto a presencia de crisis es obra de Engel (1987; Engel et al., 1993 A). Consistebásicamente en 4 grupos, que son: 62
  • 63. www.neurorgs.com - Unidad de Neurocirugía RGS Epilepsia Farmacorresistente del Lóbulo Temporal. Aportaciones de la Neurofisiología Clínica ESTADIO DESCRIPCIÓN I SIN CRISIS IA CRISIS PARCIALES SIMPLES NO DISAPACITANTES IB SOLO CRISIS POSTOPERATORIAS DURANTE LA PRIMERA SEMANA GRADO I ALGUNAS CRISIS DISCAPACITANTES TRAS LA CIRUGA, PERO SIN CRISIS > 2 IC AÑOS ID CRISIS GENERALIZADAS SÓLO CUANDO SE REDUJERON LAS MEDICACIONES INICIALMENTE CRISIS DEBILITANTES, EN LA ACTUALIDA SÓLO CRISIS IIA OCASIONALES GRADO II IIB DESDE LA CIRUGÍA PRESENTA CRISIS OCASIONALES IIC SOLO CRISIS OCASIONALES DURANTE AL MENOS 2 AÑOS IID SÓLO CRISIS NOCTURNAS REDUCIÓN DE LAS CRISIS EN MÁS DEL 75 % COMPARADO CON PREVIO ALA GRADO IIIA CIRUGÍA III IIIB INTERVALOS DE CRISIS PROLONGADOS (MÁS DE LA MITAD DEL SEGUIMIENTO) IVA REDUCCIÓN SIGNIFICATIVA DE LAS CISIS (50-75%) GRADO IVB SIN CAMBIOS APRECIABLES IV IVC PEOR DESPUES DE LA CIRUGÍA Tabla 1.Clasificación de Engel para el seguimiento postquirurgico de las crisis epilépticas Como vemos, una disminución del 50-75% del número de crisis, para algunosautores podría significar estar en el grado III, pero para otros es claramente un grupoIV-A. Como se ha dicho anteriormente, los resultados quirúrgicos en cuanto a lafrecuencia de crisis han ido claramente mejorando con el tiempo y la mayorexperiencia neuroquirúrgica. Con el fin de tener una visión acertada del resultado realde la cirugía de la epilepsia, Engel (Engel, 1987 B) reunió la experiencia de las UCEsmás importantes y dio unos resultados globales tras la International Palm DesertConference on Epilepsy Surgery: En cuanto a las resecciones temporales, en más de2000 casos, el 55.5% quedaron libres de crisis. Varios años después el mismo Engel 63
  • 64. www.neurorgs.com - Unidad de Neurocirugía RGS Epilepsia Farmacorresistente del Lóbulo Temporal. Aportaciones de la Neurofisiología Clínica volvió a reunir la experiencia de las UCEs y en la II International Conference on Epilepsy Surgery, en 1993, (Engel et al., 1993 B) apreciándose que en las resecciones temporales en más de 3.000 pacientes, se conseguía una media de casi el 68% de pacientes libres de crisis. Aparecen además, en esta recopilación de 1993, nuevos conceptos de intervención y sus resultados: 415 amígdalo-hipocampectomías selectivas, con un 68.8% de pacientes libres de crisis y 295 lesionectomias, con un 66.6% libres de crisis. Esto llevó a conclusiones como que en estos 5 años, la mejoría en el tratamiento fue visible en las epilepsias temporales, y que en estas y en las lesionectomías se observaban los mejores resultados. Las series más recientes en los últimos 5 años, de resultados de cirugía de la epilepsia del lóbulo temporal, abogan por una mejora constante en los resultados, con un incremento significativo en el número de pacientes incluidos en los grados I y II de la clasificación de Engel, de hasta un 86 % de grado I en la serie de Jutila et al., 2002 (tabla 2). Pero siguen existiendo serias diferencias metodológicas entre los estudios, sobretodo en lo referente a la selección de pacientes que se incluyen en las diversas series (con lesión o sin ella), llegando en el caso de la serie de Elices et al., 2002 hasta un 26 % de pacientes con tumor, malformación arteriovenosa, cavernoma o doble lesión, el tiempo de seguimiento después de la cirugía (aunque ningún estudio es inferior a los seis meses), la cirugía realizada, etc.… Referencia Año de la Grado II Grado III Grado IV N Grado I (%) bibliográfica publicación (%) (%) (%)Bridzinski et al. 2000 334 51 % 18 % 31 % Elices et al. 2002 73 83 % 9% 3% 4%Salanova et al. 2002 215 69 % 20 % 6.5 % 4.5 %Ishibashi et al. 2002 29 83 % 3% 14 % 0% Jutila et al. 2002 140 86 % 5% 8% 1% Wieser et al. 2003 453 69% 9% 13 % 9% Xu et al. 2003 143 71 % 14 % 10 % 5% Lowe et al. 2004 50 83 % 13 % 2% 2% Bonilla et al. 2004 30 53 % 30 % 17 % 0% 64
  • 65. www.neurorgs.com - Unidad de Neurocirugía RGS Epilepsia Farmacorresistente del Lóbulo Temporal. Aportaciones de la Neurofisiología ClínicaSampaio et al. 2004 21 81 % 5% 5% 14 % Tabla 2. Resultados quirúrgicos de series de los últimos 5 años. 2.9.2. FACTORES PRONOSTICOS Múltiples estudios han intentado evaluar los factores que se relacionan con unmejor o peor pronóstico postquirúrgico. McIntosh et al (McIntosh et al., 2001), en unarevisión sistemática de la bibliografía existente entre 1991 y 2001, encontró que losfactores relacionados con un mejor pronostico son las convulsiones febrilesprolongadas, la actividad epileptiforme interictal temporal anterior, las descargasepileptiformes unilaterales ictales iniciales de origen temporal con tiempo depropagación extenso, la esclerosis hipocampal en la imágenes de RM cranealprequirúrgica, la ausencia de convulsiones generalizadas y la ausencia de convulsionesal menos una semana antes de la cirugía. Como factores de mal pronóstico seencontraron: traumatismo craneoencefálico, convulsiones prequirúrgicas, descargasepileptiformes en los controles por EEG tanto a los 3 meses como al año de laintervención, esclerosis de hipocampo asociada anormalidades del neurodesarrollo enimágenes de RM craneal y convulsiones agudas posquirúrgicas. No se ha observado ninguna relación con el sexo, la edad de inicio, la duración dela epilepsia, la edad en el momento de la cirugía, con la frecuencia de crisisprequirúrgica, la presencia de aura, con la presencia de tumor en las neuroimágenes,con el lado temporal operado ni con la extensión de la refección lateral. (McIntosh. etal 2001) Tampoco está claro el pronóstico con respecto a los antecedentes familiaresde epilepsia, la etiología, las convulsiones febriles simples, la edad en el momento delprimer riesgo, el tipo de crisis parcial (simple o compleja) prequirúrgica, la extensiónde la propagación eléctrica en el EEG, el cociente intelectual, las anormalidadesbilaterales en la RM craneal y las variaciones en la patología mesial Existe una tendencia a disminuir progresivamente con el tiempo el número depacientes libres de crisis tras la cirugía, por lo que resulta recomendable estudiar los 65
  • 66. www.neurorgs.com - Unidad de Neurocirugía RGS Epilepsia Farmacorresistente del Lóbulo Temporal. Aportaciones de la Neurofisiología Clínicafactores predictivos de un buen resultado quirúrgico que garanticen un alto porcentajede éxitos del que partir. Con relación a los factores clínicos, en la epilepsia temporal destacan: o Una etiología conocida. o Informe de anatomía patológica compatible con esclerosis mesial en el tejido resecado. o Ausencia de crisis secundariamente generalizadas. o Para Rossi et al. (1994), la cantidad de tejido cerebral implicado en la génesis y el mantenimiento de las crisis es la variable que más influye en los resultados, por este orden: La extensión de la resección de la zona lesiva. La extensión de la zona irritativa (EEG intercrítico). La extensión de la zona epileptógena (EEG ictal, sin y con electrodos invasivos). El objetivo es conseguir una extirpación completa de lesión y zona epileptógena.La convergencia de los hallazgos neurofisiológicos (necesarios para definircorrectamente la zona epileptógena) y de imagen (necesarios para definir bien la zonalesiva) dan los mejores valores predictivos (Cascino et al., 1993). La estimación más correcta hasta ahora de los resultados reales a muy largo plazopodría ser la de Spencer (1996) con un porcentaje de pacientes libres de crisis, enseguimiento de 2 a 10 años de un 75% para los tumores, un 67% en esclerosismesiales, un 58% en alteraciones del desarrollo, un 60% en cavernomas y un 43%cuando la anatomía patológica es normal. No se aprecian diferencias significativas en relación con la técnica quirúrgicautilizada, ni siquiera con la cantidad de tejido a resecar. Actualmente existe gran 66
  • 67. www.neurorgs.com - Unidad de Neurocirugía RGS Epilepsia Farmacorresistente del Lóbulo Temporal. Aportaciones de la Neurofisiología Clínicadisparidad de criterios, lo que hace que estos pacientes precisen de un estudiocompleto, que deberá ampliarse ante la menor duda, con pruebas de neuroimagenfuncional e incluso con estudios neurofisiológicos con electrodos invasivos. El problema de que las crisis que reaparecen se puedan hacer de nuevoincontrolables fue abordado por Wingkun et al (1991). En su estudio, el 80% de lospacientes con recurrencia de las crisis tienen alta probabilidad de continuar con crisis yde ellos el 40% es probable que se hagan farmacorresistentes. De las epilepsiastemporales, la mitad se hacen incontrolables; mientras que las epilepsiasextratemporales que recurren, el 75% se hace farmacorresistentes. Lüders et al. (Lüders et al., 1994) proponen los primeros 6 meses como periodofiable para conocer lo que va a ocurrir posteriormente, resultados corroboradosrecientemente por nuestro grupo (Hernando, 2004). No obstante, según Engel (Engel,1987 B), el tiempo mínimo necesario tras la cirugía, para dar con cierta certeza unpronóstico a largo plazo ha de ser de 2 años. 2.9.3. EFECTOS ADVERSOS PROPIOS DE LA CIRUGIA El riesgo actual de infección postquirúrgica no supera el 5% del total de lasresecciones temporales. Tras una lobectomía temporal, son esperables algunos déficits neurológicos, engeneral transitorios. Por ejemplo, más del 50 % de los pacientes pueden perder campovisual, aunque lo detectarán de forma subjetiva tan solo el 8 %. El riesgo dehemiparesia y disfasia puede presentarse en 1-5 % de los pacientes (Huber, 1990;Lindsay, 1990; Mace y Trimble, 1991; Espinosa et al., 1994; Honeycutt et al., 1994;Holloway et al., 1995). Aunque en la cirugía de la epilepsia la mortalidad es prácticamente inexistente, siembargo hay una posibilidad real de mortalidad tardía. Wyllie et al., (Wyllie et al., 67
  • 68. www.neurorgs.com - Unidad de Neurocirugía RGS Epilepsia Farmacorresistente del Lóbulo Temporal. Aportaciones de la Neurofisiología Clínica1998) revisan 136 pacientes, de los que 2 murieron en el postoperatorio inmediato (unniño de 8 años, tras lobectomía temporal y un niño de 6 meses tras resección dedisplasia cortical). Pero un 2% (3 pacientes) murieron más de 1 año después de lacirugía: dos tras status y uno por muerte repentina e inexplicable. Este fenómeno de lamuerte repentina es citado por Nashef et al., (Nashef et al., 1995 A y B) y refieren queen la epilepsia en adultos la muerte súbita aparece en un porcentaje del 1/200/año, yque en la epilepsia en niños el porcentaje es de 1/295/año. De forma que no pareceexistir un aumento de muertes súbitas tras la cirugía, en comparación con la apariciónde este fenómeno en la epilepsia en general. También pueden presentarse complicaciones, incluso severas, durante losestudios invasivos prequirúrgicos. Vickrey et al (Vickrey et al., 1995 A) presentan tresfallecimientos como consecuencia de estas técnicas. Por fortuna, las mejoras en lastécnicas quirúrgicas y en las pruebas de diagnóstico han conseguido reducir losriesgos. Sólo queda reseñar la duda de que la lesión provocada por el acto quirúrgicofuera la causa de un nuevo foco epileptógeno, lo que es discutido por diversos autores(Awad et al., 1991; Wyler et al., 1989; Schwartz et al., 1997). 2.9.4. FUENTES DE VOLTAJE EN ESTUDIOS CON ELECTRODOSDE FORAMEN OVAL La actividad bioeléctrica paroxística, tanto ictal, como interictal, en la epilepsiadel lóbulo temporal mesial (ELTM) tiene su origen en las regiones hipocámpica oparahipocámpica (Heinemann y Eder, 1997). En pacientes con este tipo de epilepsia,las manifestaciones bioeléctricas observadas en registros de EEG o v-EEG de scalp noestán generadas directamente en la región temporal mesial ya que su amplitud no es losuficiente como para distinguirla de la actividad de fondo (Alarcon et al., 1994;Fernandez Torre et al., 1999). Estudios electrofisiológicos in vitro de pacientes conELTM han demostrado que la mayoría de las puntas interictales tienen su origen en la 68
  • 69. www.neurorgs.com - Unidad de Neurocirugía RGS Epilepsia Farmacorresistente del Lóbulo Temporal. Aportaciones de la Neurofisiología Clínicazona de proyección de CA1, en el subiculum (Cohen et al., 2002). Sin embargo, comohemos visto, los EFO permiten registrar de manera directa esta actividad (Wieser,2001). Este tipo de electrodos representan un medio muy eficiente y económicamenteefectivo para la localización de crisis cuyo origen se supone en la región temporalmesial, pero en la que los estudios no invasivos se han mostrado inconcluyentes(Carter et al., 1998). Desde un punto de vista teórico, se pueden distinguir varias regiones anatomo-funcionales relacionadas con la patología y clínica de la epilepsia. Entre estas regionescon relevancia conceptual y, probablemente, diagnóstica, están la zona irritativa,donde se produce la actividad intercrítica, y la zona de comienzo eléctrico de la crisis(Lüders, Awad, 1991; Alarcon et al., 1995), que es el verdadero origen de la crisisdesde el punto de vista bioeléctrico. La relación entre ambas zonas continua siendotema de debate (Carreño y Lüders, 2001). En la ELTM, la región anatómica de comienzo de las crisis y de lasmanifestaciones intercríticas está aceptablemente bien localizados y su estudio puedellevarse a cabo empleando los electrodos EFO. Por tanto, en aquellos pacientes en losque es preciso el empleo de EFO, al menos en teoría, puede analizarse la actividadbioeléctrica para establecer la relación entre ambas zonas. Para ello, es precisodesarrollar un método biofísico que permita localizar, a partir de los registros devoltaje obtenidos, el origen más probable de dicha actividad, dado que estalocalización tiene una importancia decisiva pera el pronóstico quirúrgico (Pasor et al.,2004). En el presente trabajo se ha pretendido analizar diversas características biológicasy electrofisiológicas de un grupo de pacientes intervenidos de ELT en el H.U. de laPrincesa, siempre teniendo como meta principal el aspecto neurofisiológico. Para ello,se han desarrollado los siguientes objetivos. 69
  • 70. www.neurorgs.com - Unidad de Neurocirugía RGSEpilepsia Farmacorresistente del Lóbulo Temporal. Aportaciones de la Neurofisiología Clínica II. OBJETIVOS 70
  • 71. www.neurorgs.com - Unidad de Neurocirugía RGS Epilepsia Farmacorresistente del Lóbulo Temporal. Aportaciones de la Neurofisiología ClínicaOBJETIVOS1. OBJETIVOS GENERALES 1. Analizar los resultados de la cirugía de la ELT en una serie de casos entre 2001- 2004 en la Unidad de Cirugía de la Epilepsia (UCE) del H.U. de la Princesa. 2. Comparación de los datos con estudios anteriores. 3. Nuevas aportaciones del v-EEG con EFO para el diagnóstico y pronóstico del la cirugía de la ELT.2. OBJETIVOS ESPECIFICOS 1. Descripción de las características muestrales de la serie 2. Análisis de la morbimortalidad quirúrgica. 3. Análisis de los resultados quirúrgicos en función del control de las crisis tras un seguimiento mínimo de 6 meses. Se analizarán los siguientes apartados: Capacidad de control de las crisis. Análisis de posibles factores pronósticos: edad de los pacientes en el momento de la cirugía, edad de inicio de la epilepsia, años de evolución de la enfermedad, sexo, lóbulo intervenido, frecuencia de las crisis antes de la cirugía. 4. Estudio de la capacidad diagnóstica (lateralizadora y localizadora) de las diferentes pruebas de estudio prequirúrgico: RMN. EEG. SPECT interictal. vídeo-EEG con y sin EFO. 5. Comparación de los resultados con la serie de casos previa (pacientes intervenidos en la UCE entre mayo de 1990 y julio de 2001). 71
  • 72. www.neurorgs.com - Unidad de Neurocirugía RGS Epilepsia Farmacorresistente del Lóbulo Temporal. Aportaciones de la Neurofisiología Clínica6. Estudio de las características neurofisiológicas de la ELT con v-EEG con EFO, prestando especial atención a los siguientes apartados: Patrones bioeléctricos ictales obtenidos con v-EEG con EFO en ELTM: Patrones bioeléctricos críticos obtenidos con EFO. Patrón crítico registrado en scalp. Relación entre patrones críticos y el pronóstico quirúrgico. Análisis de fuentes de voltaje en estudios con EFO. 72
  • 73. www.neurorgs.com - Unidad de Neurocirugía RGSEpilepsia Farmacorresistente del Lóbulo Temporal. Aportaciones de la Neurofisiología Clínica III. MATERIAL Y METODOS 73
  • 74. www.neurorgs.com - Unidad de Neurocirugía RGS Epilepsia Farmacorresistente del Lóbulo Temporal. Aportaciones de la Neurofisiología ClínicaMATERIAL Y MÉTODOS1. POBLACIÓN ESTUDIADA El análisis comprende los pacientes intervenidos en la UCE del HospitalUniversitario de la Princesa entre julio de 2001 y junio de 2004 En este periodo, serealizó el estudio prequirúrgico a 173 pacientes consecutivos. De ellos, en 71 casos (41%) se trataba de epilepsia temporal susceptible de tratamiento quirúrgico (los pacientesobjeto de este trabajo). Para el estudio de fuentes de voltaje con EFO se estudiaron deforma consecutiva un total de 20 de estos pacientes.2. PROTOCOLO DE ACTUACIÓN Los pacientes que accedieron a la UCE del H. U. de la Princesa se sometieron aun protocolo de estudio prequirúrgico en cuatro fases. Se describen siguiendo el ordencronológico en que se han empleado. FASE I1. - Selección del paciente: A.- Diagnóstico de sospecha de epilepsia parcial del lóbulo temporal, establecido mediante los datos clínicos, neurofisiológicos y de imagen accesibles en atención especializada. B.- Cumplimiento de los criterios de farmacorresistencia (véase apartado correspondiente en la Introducción).2. - Valoración del paciente: A.- Examen clínico-neurológico (ananmnesis y exploración física) B.- Valoración neuropsicológica. C.- Valoración neuropsiquiátrica. D.- Estudios neurofisiológicos: a.- EEG convencional de 19 electrodos, colocados según el Sistema 74
  • 75. www.neurorgs.com - Unidad de Neurocirugía RGS Epilepsia Farmacorresistente del Lóbulo Temporal. Aportaciones de la Neurofisiología Clínica Internacional 10-20. c.- EEG activado mediante privación de sueño o durante el sueño, si precisa. d.- Cartografía cerebral de frecuencia y amplitud, si precisa. E.- Estudios morfológicos: a.- TAC craneal, si precisa. b.- RM craneal (1,5 Tesla). F.- Estudios funcionales: a.- SPECT interictal (99 mTc-HMPAO). b.- PET (empleando glucosa marcada), ocasionalmente. c.- RM funcional (Rolando, Broca y Wernicke), si precisa. d.- Magnetoencefalografía (Magnes® de 154 canales), ocasionalmente.3. - Toma de decisiones: El equipo de la U.C.E. valora la existencia o no de una epilepsia parcial confocalidad única y susceptible de resección quirúrgica. FASE II4. - Valoración del paciente.- Estudios que requieren ingreso hospitalario: A.- Registro vídeo-EEG. Servicio de Neurofisiología Clínica. B.- Angiografía Digital. Sección de Radiología Vascular Intervensionista. Test de Wada, si está indicado.5. - Toma de decisiones: El equipo valora, de acuerdo con los resultados obtenidos, el estudio ytratamiento subsiguiente. FASE III 75
  • 76. www.neurorgs.com - Unidad de Neurocirugía RGS Epilepsia Farmacorresistente del Lóbulo Temporal. Aportaciones de la Neurofisiología Clínica6. - Tratamiento quirúrgico: Se distinguen los siguientes grupos de situaciones anatomo-funcionales delC.L.E: GRUPO I.- Lesión morfológica visible en TAC y/o RM: GRUPO I-A.- Focalidad constante unilateral, coincidente con la lesión morfológica visualizada en TAC y/o RM : Cirugía precedida de Electrocorticografía intraoperatoria. GRUPO I-B.- Focalidad constante unilateral, no claramente coincidente con la lesión morfológica visible: 1. - Estudio con electrodos crónicos: Foramen oval (4-6 contactos, distanciados 1cm., en cada electrodo). Se sigue la técnica propuesta por Wieser. Nueva valoración de los resultados, y si se indica: 2. - Resección cortical delimitada de acuerdo a los estudios previos y controlada por Electrocorticografía. GRUPO II.- Focalidad temporal constante unilateral, sin lesión visible: 1. - Estudio con electrodos crónicos: Electrodos de Foramen Oval, y si se indica, electrodos subdurales o profundos. 2. - Resección cortical delimitada de acuerdo a los estudios previos y controlada por Electrocorticografía. FASE IV7. - Estudio Neuropatológico.8. - Seguimiento postquirúrgico.- Los citados servicios realizan los siguientes controles postoperatorios: 76
  • 77. www.neurorgs.com - Unidad de Neurocirugía RGS Epilepsia Farmacorresistente del Lóbulo Temporal. Aportaciones de la Neurofisiología ClínicaA.- Clínico y Neurofisiológico: A la semana, 1, 3 y 6 meses y 1 año tras la intervención. Posteriormente, cada 6 meses durante los 2 primeros años. Cada año posteriormente. Se valora la evolución, manteniendo la medicación sin cambios durante al menos un año. Registro de complicaciones postquirúrgicas.B.- Neuroimagen: TAC postoperatorio inmediato. RMN a los 3 meses y 1 año.C.- Neuropsicológicos: A los 6 meses y cada año.E.- Neuropsiquiátricos: Cada año.F.- Valoración Social.El siguiente diagrama de flujo resume el protocolo de actuación analizado. EVALUACIÓN ESTUDIO PREQUIRURGICO EEG SPECT RMN v-EEG EFO NO-EFO SESIÓN CLÍNICA NO OPERABLE OPERABLE CONTINUAR ESTUDIOS Figura 16. Organigrama simplificado de protocolo de actuación 77
  • 78. www.neurorgs.com - Unidad de Neurocirugía RGS Epilepsia Farmacorresistente del Lóbulo Temporal. Aportaciones de la Neurofisiología Clínica3. ESTUDIOS NEUROFISIOLÓGICOS Para los estudios neurofisiológicos contamos con los siguientes equipos:1. - EEG de scalp: Electroencefalógrafo Nihon-Kohden de 18 canales, ancho de banda 0,5-35 Hz. Se utilizó el Sistema Internacional 10-20 para la colocación de electrodos. Se colocarón electrodos de 10 mm de diámetro de Ag-Ag/Cl. Tiempo de registro no inferior a 30 minutos. Notch-filter a 50 Hz.2. - v-EEG: a.- Electroencefalógrafo XLTEK 32 canales: Frecuencia de muestreo A-D 500 Hz, Banda de registro 1-100 Hz para EFO y 0,5-50 Hz para scalp. Video digital sincronizado. b.- Cadwell 32 canales: Frecuencia de muestreo A-D 400 Hz. Banda de registro 1-70 Hz para EFO y 0,5-50 Hz para scalp. Video digital sincronizado.3.- ECoG: Cadwell 32 canales: Frecuencia de muestreo A-D 400 Hz, banda de registro 0,5-100 Hz. Notch filter. Electrodos: Mantas de platino-iridio de 1,3 mm de diámetro (Add-Tech®) de 5 x 4 en corteza lateral y 1 x 8 o 1 x 4 en región mesial. Servicios implicados Según el protocolo seguido en el Hospital de la Princesa la realización de estaspruebas prequirúrgicas requiere la implicación de los siguientes servicios: • Servicio de Neurocirugía, H.U. Princesa, Madrid. 78
  • 79. www.neurorgs.com - Unidad de Neurocirugía RGS Epilepsia Farmacorresistente del Lóbulo Temporal. Aportaciones de la Neurofisiología Clínica • Servicio de Neurofisiología Clínica, H.U. Princesa, Madrid. • Psicología, Departamento de Psicología, Universidad Autónoma de Madrid. • Servicio de Psiquiatría del H.U. Princesa, Madrid. • Servicio de Medicina Nuclear del H.U. Princesa, Madrid. • Servicio de Radiología, HU Princesa: Secciones de Neurorradiología y Radiología Vascular e intervensionista. • Sección de Neuropatología, Servicio de Anatomía Patológica, H.U. Princesa, Madrid.3.1. DESARROLLO DEL MODELO BIOFÍSICO Se desarrolló un modelo biofísico para poder profundizar en las propiedades de laELTM, en aquellos pacientes estudiados mediante EFO. Este modelo pretendía tenerun acceso directo a la actividad irritativa (ictal e interictal), de modo que ésta pudieraser cuantificada. A continuación de detalla el desarrollo biofísico del modelo. A lo largo de este trabajo se utilizará un sistema de coordenadas cilíndricas (r, θ,z) en el que el eje z se corresponde con el EFO (Figura 17). EFO Superficie temporal mesial Eje z P1 Eje r P2 Figura 17. Esquema del sistema coordenado utilizado para la derivación del modelo. 79
  • 80. www.neurorgs.com - Unidad de Neurocirugía RGS Epilepsia Farmacorresistente del Lóbulo Temporal. Aportaciones de la Neurofisiología Clínica Los EFO son series de electrodos, separados por una distancia interelectrodo fija(L, en mm). Cada EFO es una colección de electrodos ei, i = 1,2,...n, siendohabitualmente n = 6. Cada uno de estos electrodos está situado a lo largo del eje queforma el EFO (eje z), siendo las posiciones zi, i = 1,2,...n, Ecuación 1 Estos electrodos recogerán los potenciales generados en la región mesial dellóbulo temporal y regiones adyacentes, como córtex entorrinal (Figura 18). Lascorrientes extracelulares que dan lugar a dichos potenciales pueden estar situadas enregiones alejadas de la superficie cortical, sin embargo, en nuestro modelo, sólopodemos estimar la posición en dos dimensiones (ejes r y z), por lo queprescindiremos del origen en profundidad de las corrientes y supondremos que lospotenciales se sitúan en la superficie. Figura 18.- A) Modelo de plástico de un cerebro humano. Se muestra la cara medial del la región hipocampal. Se ha colocado un EFO para mostrar las relaciones anatómicas. B) Imagen fluoroscópica de EFO implantados bilateralmente. Estos potenciales medidos pueden considerarse como generados por una cargaequivalente máxima (q). El potencial generado por esta carga equivalente y medido por los EFO vienedado por la expresión 80
  • 81. www.neurorgs.com - Unidad de Neurocirugía RGS Epilepsia Farmacorresistente del Lóbulo Temporal. Aportaciones de la Neurofisiología Clínica q φ (r ) = k Ecuación 2 d Donde k = 1/4πε0. Las fuentes de potencial, en realidad, la carga equivalente, generada por lascorrientes extracelulares, se situarán en un punto de una superficie temporal mesial.Para nuestro propósito, sólo conocemos la ubicación, a lo largo del eje anteroposteriorde los EFO. Consideraremos como origen de coordenadas (z = 0) a la situación delEFO6, que habitualmente está situado en la cara intracraneal del agujero oval (verFigura 18 B). Supongamos ahora una carga, q (ver figura 19), situada en el punto (r0, z0) y unpar de electrodos, en y en+1, cuyas posiciones estarán dadas por los vectores deposición r rn = (n − 1) Lz ˆ r Ecuación 3 rn +1 = nLz v ˆ donde z indica el vector unitario en la dirección z. El vector del punto de fuente, ˆ rr’, vendrá dado por la expresión r = z 0 z + r0 r . Por tanto, el vector de posición relativa ˆ ˆdel punto de campo, con respecto al punto de fuente (R) vendrá dado por la expresiónR = r-r’, es decir, los vectores serán r Rn = ((n − 1) L − z 0 ) z − r0 r ˆ ˆ Ecuación 4 r Rn +1 = (nL − z 0 ) z − r0 r ˆ ˆ Ecuación 5 Dado que el potencial es una magnitud escalar, en su expresión (ecuación 2), ladistancia que aparece no tendrá carácter vectorial, es decir, se trata de la norma de losvectores que aparecen en las ecuaciones 4 y 5. 81
  • 82. www.neurorgs.com - Unidad de Neurocirugía RGS Epilepsia Farmacorresistente del Lóbulo Temporal. Aportaciones de la Neurofisiología Clínica qe r0 Rn Rn+1 Rn-2 Rn-1 z0 Eje z V3 V2 V1 Figura 19. Modelo que muestra la relación entre una carga equivalente (qe; en rojo) y diferentes electrodos de un EFO (en negro), así como los vectores de posición relativa. El potencial es una magnitud relativa, es decir que carece de valor absoluto,considerando que el potencial cero está en x = ∞. En nuestro caso, resulta másinteresante utilizar un montaje bipolar, es decir, en realidad se determinará ladiferencia de potencial entre los electrodos en y en+1, de modo que se puede prescindirdel problema de la referencia. Empleando la ecuación 2 para ambos electrodos, ysustituyendo los vectores de posición relativa R por r, obtendremos Rn+1 − Rn ∆φ (r ) = φ (n + 1) − φ (n) = − kq Ecuación 6 Rn+1 Rn En esta ecuación, existe, además de las variables r e z, otra incógnita más, que esla carga (q). Puede verse fácilmente que la dimensión anteroposterior (eje z) corresponde conuna variable espacial real del cerebro del paciente. Sin embargo, el eje r, nocorresponde realmente al eje caudo-rostral de la superficie temporal mesial, sino a ladistancia en valor absoluto desde el eje r al punto de carga. De este modo, podemosconsiderar nuestro modelo como bidimensional, precisamente por la simetría cilíndricaen torno al EFO. 82
  • 83. www.neurorgs.com - Unidad de Neurocirugía RGS Epilepsia Farmacorresistente del Lóbulo Temporal. Aportaciones de la Neurofisiología Clínica Para hallar el punto de fuente y la carga necesitamos un sistema con tresecuaciones. Sin embargo, la resolución analítica de dicho sistema es muy complicada,por lo que es preferible emplear métodos numéricos para su resolución, para lo que seha utilizado un programa escrito en Quick Basic (Anexo A) y cedido por el Dr. JesúsPastor (H. U. de la Princesa).3.2. VALIDACIÓN DEL MODELO Partiremos, por tanto, como datos primarios, de una tripleta de potenciales,medidos con los EFO, que serán V1(r,z;q), V2(r,z;q) y V3(r,z;q). Por convenio, siempreconsideraremos V1 como el más occipital. Sólo se utilizarán aquellos potencialesidentificados según los criterios de Gotman (Gotman, 1990) cuya morfología seauniforme, es decir, no se observen escotaduras o multiplicidades en sus componentes,de modo que podamos asumir una única fuente como origen. En la siguiente figura semuestra un ejemplo de los potenciales utilizados, tanto para la determinación de laactividad interictal como de la estudiada durante el comienzo de las crisis. Los potenciales se han medido desde la base al primer pico electronegativo oelectropositivo. No se ha tenido nunca en cuenta la parte descendente de lospotenciales para medir la amplitud. 83
  • 84. www.neurorgs.com - Unidad de Neurocirugía RGS Epilepsia Farmacorresistente del Lóbulo Temporal. Aportaciones de la Neurofisiología Clínica Figura 20. Registros empleados en el análisis de fuentes de voltaje. A) Tripletes (flechas) registrados durante la actividad interictal. B) Ejemplo de actividad ictal. Se muestran registros del hemisferio derecho en scalp, junto con los EFO ipsilaterales. Elregistro inferior muestra en mayor detalle el comienzo de la crisis. Se observan tripletes que pueden ser bien ajustados mediante nuestro modelo (flechas). El comienzo eléctrico de la crisis está marcado en t =0, mientras que el aura epigástrica no aparece hasta t = 29 s y la propagación en scalp no aparece hasta t = 56 s. Se asume que la tripleta de potenciales está generada por una única cargaequivalente. 84
  • 85. www.neurorgs.com - Unidad de Neurocirugía RGS Epilepsia Farmacorresistente del Lóbulo Temporal. Aportaciones de la Neurofisiología Clínica Los pasos del modelo son los siguientes: 1.- Se identifica la tripleta de potenciales donde se produce la inversión de fase,que serán numerados como n-1, n, n+1, de más occipital a rostral. La longitud en ejede esta región es de 2L = 20 mm. Se delimita un rectángulo en el plano teórico[z n−1 − L / 2, z n+1 + L / 2]× [0,20]. Es decir, abarca un margen de ±5 mm con respecto a loselectrodos donde se produce la inversión de fase y 20 mm en el eje r. Este rectángulo,en realidad, supone una matriz de Nz filas por Nr columnas. En nuestro caso, se empleóuna matriz de 300 x 200 puntos (ver más abajo). A continuación, para cada uno de los puntos de la matriz (zi,rj), se llevan a cabolos siguientes pasos: 2.- Se fija uno de los potenciales. Es muy importante que sea uno de lospotenciales de mayor amplitud, con objeto de reducir el error en el ajuste de los datos.Habitualmente se trata de V2, aunque este dato no resulta relevante. A partir de estepotencial y empleando la ecuación 6 se determina la carga equivalente necesaria (qij)para generar dicho potencial, mediante la expresión: − V2 Ri R j qij = Ecuación 7 k Ri − R j 3.- Con esta carga dada, se calculan los potenciales que se generarían en cada unode los electrodos, de modo que se obtiene una tripleta de potenciales teóricos, quedenominaremos V1’, V2’ y V3’. 4.- Ambas tripletas de potenciales, los medidos empíricamente y los halladosmatemáticamente, se utilizan para determinar una función de error entre ambas. Estafunción de error, se establece como 85
  • 86. www.neurorgs.com - Unidad de Neurocirugía RGS Epilepsia Farmacorresistente del Lóbulo Temporal. Aportaciones de la Neurofisiología Clínica 3 f q ( z , r ) = ∑ Vi − Vi Ecuación 8 i =1 Obsérvese que en este caso, la función sólo depende de z e r, considerándose lacarga como una parámetro, no como una variable. Estos pasos, del 2 al 4, se calculan para todos los puntos de la matriz. Aquelpunto que minimice el error será el que mejor de cuenta de la carga equivalente y laposición de la misma para la tripleta de potenciales medida. Se ha definido el error del modelo como el tanto por ciento de la función de error,con respecto a los potenciales medidos. Por otro lado, la precisión del modelo se ha definido como la capacidad delmismo para identificar en el plano el origen de una fuente de potencial.3.3. ESTIMACIÓN DE LA DENSIDAD DE FUENTES DE CORRIENTE El modelo nos permite también estimar la densidad volumétrica de corrienteresponsable de los potenciales medidos. Es decir, podemos estimar la corrienteinyectada, en el punto de fuente, desde la superficie cortical mesial hacia la cisternatemporal, donde está el EFO. Para ello, partimos de la expresión tridimensional para laley de Ohm, que es J = σE Ecuación 9 Siendo J la densidad volumétrica de corriente [µA/mm2], σ el tensorconductividad del medio [A/V·mm] y E el campo eléctrico [µV/mm]. A partir de estaexpresión, asumiendo la isotropía del líquido cefalorraquídeo (LCR) de la cisternatemporal y sustituyendo la expresión del campo por el potencial, es fácil ver que 86
  • 87. www.neurorgs.com - Unidad de Neurocirugía RGS Epilepsia Farmacorresistente del Lóbulo Temporal. Aportaciones de la Neurofisiología Clínica J= -σ∇φ Ecuación 10 Por tanto, conociendo la conductividad del LCR y el potencial generador, puedeconocerse la densidad de corriente. El LCR tiene la siguiente composición iónica (Laterra y Goldstein, 2000)(meq/L): Na+ 138, K+ 2.8, Ca2+ 2.1, Mg2+ 0.3 y Cl- 119. Por tanto, puede conocerse laconductividad del medio a partir de la siguiente expresión (Pastor, 2000) σi = z2iFuicii = Na+, K+, Ca2+, Mg2+, Cl- Ecuación 11 Donde ui es la movilidad iónica [mm2/µV·s], zi la valencia iónica, ci laconcentración iónica [eq/mm3] y F la constante de Faraday, que tiene un valor de96500 C/eq. Las movilidades iónicas (Hille, 1992) son las siguientes (10-8 mm2/µV·s):Na+ 5.19, K+ 7.62, Ca2+ 3.08, Mg2+ 2.75 y Cl- 7.92 Por tanto, la conductividad total (σ) del medio será la suma de la contribución decada una de estas especies iónicas, es decir σ = Σi σi i = Na+, K+, Ca2+, Mg2+, Cl- Ecuación 12 El paso siguiente es calcular el gradiente del potencial. Dado que estamosconsiderando un sistema bidimensional, la expresión del operador gradiente, para unasimetría puramente cilíndrica, que sólo depende de r y z, será ∂ ∂ ∇(r ) = r+ z ˆ ˆ Ecuación 13 ∂r ∂z Considerando ahora que la expresión del potencial está dada por la ecuación (1),el módulo de la densidad de corriente quedará como 87
  • 88. www.neurorgs.com - Unidad de Neurocirugía RGS Epilepsia Farmacorresistente del Lóbulo Temporal. Aportaciones de la Neurofisiología Clínica q J = kσ Ecuación 14 r + z2 2 Por tanto, hemos obtenido una expresión que nos informa acerca de la densidadde corriente, en función de la distancia y de la carga responsable de los potencialesmedidos. 3.3.1. ADECUACIÓN DEL MODELO MATEMÁTICO La existencia de mínimo local está asegurada por el teorema de Rouche-Frobenius, que garantiza la existencia de solución única para un sistema de tresecuaciones con tres incógnitas, como es el caso. Sin embargo, antes de continuar explorando la aplicabilidad del modelo físico,debemos asegurarnos que el cálculo de las cargas equivalentes y posición debeproducir un único punto. Es decir, la función de error debe tener, un mínimo local enel rectángulo utilizado. La demostración de existencia de un mínimo podría realizarsemediante el empleo de análisis diferencial, es decir, hallando aquel punto (r,θ, z) parael que la derivada parcial de la función de error es igual a cero. En la práctica, estemétodo analítico es prácticamente irrealizable, dada la complejidad de los cálculos quedeben llevarse a cabo. Por ello, en lugar de una demostración de dicha existencia, secomprobará de manera independiente para cada punto estudiado. En la siguiente figura se puede comprobar cómo en efecto, existe un mínimolocal para la función de error para una carga, en un punto dado. Es importante darsecuenta, no obstante, de la complejidad de la función de error, lo que impide suresolución analítica. 88
  • 89. www.neurorgs.com - Unidad de Neurocirugía RGS Epilepsia Farmacorresistente del Lóbulo Temporal. Aportaciones de la Neurofisiología Clínica 2500 2000 1000 2000 0 10 1500 8 1000 6 500 Eje r 4 10 5 2 10 15 20 25 30 0 0 5 10 15 20 25 0 30 Eje r 00 5 Eje z Eje z 200 100 0 10 8 6 4 Eje r 2 12 14 8 10 0 4 6 Eje z Figura 21. Ejemplo de la función de error para una tripleta de potenciales reales (V1 = - 100, V2 = -300, V3 = 200 µV), con una carga equivalente de –3.645 x 10-16 C. Lospotenciales teóricos calculados son V1 = -100.3, V2 = -300.0, V3 = 197.9 µV. El mínimo para la función error, con un punto situado en z = 7.5 r = 5.5 mm, es de 0.4%. En A) y B) se muestran dos visiones desde distintas perspectivas de la misma función, con intervalos delos ejes z ∈ (0, 30), r ∈ (0, 10), f ∈ (0, 2500). C) se muestra la misma función, en detalle z ∈ (3.5, 14.5), r ∈ (0, 10), f ∈ (0, 250), donde se observa la existencia de un mínimo (flecha). Por tanto, se comprueba de forma individual que para todos los puntosestudiados, existe sin duda un mínimo local. 3.3.2. MATRIZ DE COMPUTACIÓN El tiempo de cómputo para cada triplete de potenciales, aunque siempre serápequeño (como mucho unas decenas de segundos), dependerá del número de puntos dela matriz. Por otro lado, es evidente que cuanto mayor sea este número, menor será elerror introducido por la discretización del rectángulo. Por ello, con objeto de optimizarambos aspectos, se procedió a simular mediante otro programa distinto desarrolladopor el Dr. Jesús Pastor (Neurofisiología Clínica, H.U. de la Princesa) elfuncionamiento del programa, mediante la introducción de potenciales, cuyas cargas y 89
  • 90. www.neurorgs.com - Unidad de Neurocirugía RGS Epilepsia Farmacorresistente del Lóbulo Temporal. Aportaciones de la Neurofisiología Clínicaposiciones se generaron aleatoriamente, pero resultaban conocidas (ver Anexo B). Paracada una de estas fuentes de voltaje, se realizaba el ajuste, empleando el modelo y deeste modo se pudo determinar la precisión y exactitud del modelo para diferentesmatrices de cómputo. El error medio en el modelo depende del número de puntos de la matriz, segúnuna función doble exponencial negativa (Figura 22). Junto con el error medio, tambiénla DE del error se hace menor al incrementar el número de puntos. Mediante estesistema se pudo determinar el número de puntos (par Nz, Nr) que optimizaba el tiempode cómputo y el error en la determinación. 2 ,0 1 ,8 1 ,6 1 ,4 1 ,2 Error (%) 1 ,0 0 ,8 0 ,6 0 ,4 0 ,2 0 ,0 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 P u n to s d e m a triz (x 1 0 3 ) Figura 22. Gráfico que muestra la relación entre el error en la determinación de lospotenciales y el número de puntos de la matriz de computación. La flecha muestra el punto utilizado (300 x 200 puntos). Los datos se ajustan con gran precisión a una función dobleexponencial, cuya expresión es f(x)=1.354exp(-0.2231x)+0.6159exp(-0.009x). Cada punto representa n = 100. 90
  • 91. www.neurorgs.com - Unidad de Neurocirugía RGS Epilepsia Farmacorresistente del Lóbulo Temporal. Aportaciones de la Neurofisiología Clínica Por tanto, el modelo determina con gran precisión y sin sesgo fuentes de voltajeoriginadas por cargas únicas situadas en el plano zr. 3.3.3. EFECTO DEL NÚMERO DE CARGAS Se asumió, como hipótesis básica del modelo, que la fuente de potencial estáoriginada por una única carga equivalente. Esta hipótesis es, obviamente restrictiva,pero parece ajustarse bien a los datos que explican la existencia de las puntasintercríticas sobre la base de descargas sincronizadas localizadas en subículo (Cohen etal, 2002). Por ello, para comprobar el efecto teórico de la existencia de dos puntos defuente, se realizaron nuevas simulaciones (ver Anexo C), con 1) dos cargas de idénticamagnitud y 2) de magnitud igual pero signo opuesto (dipolo). En las siguientes figuras se muestra un ejemplo de una de estas simulaciones Figura 23. Imagen de la pantalla del programa de simulación del efecto de dos cargas Ejemplo de un ajuste para dos cargas de igual magnitud separadas por 1 mm. En la partederecha de la pantalla se muestra un modelo que representa los potenciales reales (línea de color azul) y el ajuste con una sola carga (color amarillo). Obsérvese que el pequeño error (0.1%) indica un ajuste excelente. 91
  • 92. www.neurorgs.com - Unidad de Neurocirugía RGS Epilepsia Farmacorresistente del Lóbulo Temporal. Aportaciones de la Neurofisiología Clínica Figura 24. Imagen de la pantalla del programa de simulación del efecto de dos cargas de signo opuesto (dipolo), de igual magnitud separadas por 0.7 mm. En la parte derecha de la pantalla se muestra un modelo que representa los potenciales reales (línea de color azul)y el ajuste con una sola carga (color amarillo). Obsérvese el gran error (19.6%) obtenido y laimprecisión del ajuste (distancia a las cargas reales de 18.2 y 18.8 mm). Téngase en cuenta, también, la enorme discrepancia entre las cargas originarias de los potenciales y la carga que mejor ajusta los datos. En la figura 35 se muestra el error obtenido en el ajuste de los potenciales enfunción del módulo entre ambas cargas, cuando estas son de igual signo (25 A) ycuando son de signo opuesto (25 B). Debe ser destacado cómo la presencia de dos cargas de igual magnitud y signo, apesar de estar espacialmente separadas, permite un ajuste realmente notable a unafuente única de voltaje. El error medio obtenido para esta situación fue de 1.18 ±6.39%. 92
  • 93. www.neurorgs.com - Unidad de Neurocirugía RGS Epilepsia Farmacorresistente del Lóbulo Temporal. Aportaciones de la Neurofisiología Clínica 20 70 60 15 50 Error (%) Error (%) 40 10 30 5 20 10 0 0 0 10 20 30 40 50 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 Distancia entre las cargas (m m ) Módulo dipolo (mm) Figura 25. Error en el ajuste de dos cargas de igual magnitud en función de la distancia. A) Gráfico que muestra el error en el ajuste de los potenciales en función delmódulo de separación entre dos cargas de igual magnitud y signo (n = 100). El punto negromuestra el valor medio, siendo las barras de error la DE. B) Gráfico que muestra el error enel ajuste de los potenciales en función del módulo de separación entre dos cargas. El punto negro muestra el valor medio, siendo las barras de error la DE (n = 100 para cada punto). Sin embargo, en el caso de cargas de igual magnitud, pero signos opuestos, lamagnitud del error es claramente inaceptable. En la figura 25 B se observa como, elerror se hace menor cuanto mayor es el módulo. Para módulos con sentido fisiológico,es decir, menores a 1 mm, el error promedio está por encima del 20%. Hay quedestacar la gran magnitud la DE en todas las medidas. Esto significa que existendeterminadas configuraciones de dipolos en los que el error puede ser verdaderamentepequeño (especialmente para dipolos orientados en sentido del eje r), aunque laimprecisión pueda superar los 20 mm. Por tanto, estas simulaciones muestran que el error menor al 10 % en el ajuste delos potenciales reales excluye, en general, la posibilidad de fuentes dipolares. Sinembargo, no puede excluirse la posibilidad de que sean dos cargas de igual signo,aunque, en este caso, el error sigue siendo claramente mayor que el del ajuste a unasola fuente. Por otro lado, es difícil aceptar la presencia de dos fuentes exactamenteiguales y sincrónicas separadas en el espacio lo suficiente como para poder serconsideradas como independientes. 93
  • 94. www.neurorgs.com - Unidad de Neurocirugía RGS Epilepsia Farmacorresistente del Lóbulo Temporal. Aportaciones de la Neurofisiología Clínica4. VARIABLES 1.- Variables demográficas y biológicas: Sexo, edad en el momento de la cirugía,edad de debut de la enfermedad, años de evolución entre el comienzo de laenfermedad y la cirugía y frecuencia de crisis (diaria, semanal o mensual). 2.- Capacidad lateralizadora y localizadora del foco epiléptico de las siguientespruebas: RM craneal, SPECT, EEG y v-EEG-EFO. Para ello, emplearemos como goldstandard de la localización del foco epileptógeno, la región intervenida en pacientescon grados I y II de Engel tras seis meses de evolución. Distinguiremos en todas ellas: a.- Capacidad de lateralización de la prueba: porcentaje de coincidencias entre el lado afecto según la prueba y el lado de resección en los pacientes con éxitos quirúrgicos a seis meses. Consideramos una prueba precisa si supera el 85 %. b.- Capacidad de localización de la prueba: se tiene en cuenta la localización correcta del foco y el grado de precisión. Es, por tanto, una serie ordinal y la convertiremos en una variable cuantitativa Para este análisis se valoran los informes de las pruebas como sigue: o Localización hemisférica incorrecta: -1 o Normal o localización bilateral sin predominio de un hemisferio: 0 o Localización hemisferica, es decir, bilateral con predominio del lado operado, hemisférico del lado operado con localización extratemporal o temporal y extratemporal del lado operado: 1 o Localización lobar (temporal) del lado operado: 2 o Localización intratemporal (mesial/lateral) del lado operado: 3 94
  • 95. www.neurorgs.com - Unidad de Neurocirugía RGS Epilepsia Farmacorresistente del Lóbulo Temporal. Aportaciones de la Neurofisiología Clínica Consideraremos precisa la prueba si dicha media es mayor que 1, lo querepresenta cierta capacidad localizadora dentro del lóbulo temporal enfermo. 3.- Comparación de los resultados con la serie de casos previa: pacientesintervenidos en la UCE entre mayo de 1990 y julio de 2001. 4.- Estudio neurofisiológico de ELT con v-EEG. Se valorarán los siguientesapartados: a.- Tiempo de permanencia en la unidad de v-EEG, en días. b.- Patrones bioeléctricos críticos registrados mediante v-EEG en EFO. Para ello diferenciamos los estudios en: o Patrón ritmo beta (> 13 Hz) electrocreciente. o Ritmo alfa (8-13 Hz) monomorfo electrocreciente. o Patrón de ondas lentas theta (4-8 Hz) o delta (< 4 Hz). c.- Patrones bioeléctricos críticos registrados mediante v-EEG en Scalp. Para ello diferenciamos los estudios en (Ebersole y Pacia, 1996): o Ritmo temporal inferior de 5-9 Hz que es regular por lo menos 5 segundos. o Ritmos temporales y frontocentrales de 2-5 Hz que es regular o irregular por breves espacios de tiempo (puede estar seguido por un patrón mesial o precedido por puntas u ondas lentas). o Desincronización. 5.- Análisis de fuentes de voltaje. Para llevar a cabo este análisis, en cada paciente se han determinado las siguientes variables durante la actividad interictal (en vigilia y sueño) y la ictal: 95
  • 96. www.neurorgs.com - Unidad de Neurocirugía RGS Epilepsia Farmacorresistente del Lóbulo Temporal. Aportaciones de la Neurofisiología Clínica 1.- Posición relativa de las fuentes a lo largo del eje de EFO (eje z). 2.- Densidad de corriente. 3.- Multimodalidad, que se ha definido como la aparición en más de un lugar a lo largo del eje z de una frecuencia de actividad interictal superior al umbral. Este último se define como la media ponderada de la actividad más el error estándar. 4.- Dispersión media de las fuentes registradas. Esta medida estima cuan dispersa es la actividad y se obtiene de la siguiente manera. Primero se calcula el centro de masas (zcm, rcm) de toda la actividad (p.e: interictal en vigilia). A continuación se calcula el radio medio entre cada uno de los tripletes estudiados y dicho centro de masas, empleando la siguiente expresión: (z cm − zi )2 + (rcm − ri )2 lm = ; i = 1,2,...k Ecuación 15 k5. ANÁLISIS ESTADISTICO Las variables cualitativas se presentan con su distribución de frecuencias, lasvariables cuantitativas se resumen con su media y desviación típica en el caso de quese ajusten a una distribución normal o bien con su mediana, rango intercuartilico(percentil 25 – percentil 75) e intervalo de confianza al 95 %. Se evaluó la asociación entre variables cualitativas con el test de Ji cuadrado oprueba exacta de Fisher, en el caso de que más de un 25 % de los esperados fueranmenores de 5. El estudio de normalidad se realizó mediante el test de bondad de Shapiro-Wilk.Para todas las pruebas se aceptó un nivel de significación del 5 %. Las comparacionesde medidas se realizaron mediante el test de la t de Student, si las variables seguían 96
  • 97. www.neurorgs.com - Unidad de Neurocirugía RGS Epilepsia Farmacorresistente del Lóbulo Temporal. Aportaciones de la Neurofisiología Clínicauna distribución normal en los grupos comparados y con el test no paramétrico deprueba de las medianas si no se ajustaban a la distribución normal. Análisis descriptivos: o Datos epidemiológicos de la población: media, desviación estándar, máximo y mínimo. o Capacidad localizadora de las pruebas prequirúrgicas (RM craneal, SPECT, EEG y v-EEG-EFO): media y desviación estándar. Tipos de test estadísticos empleados: El tamaño muestral nos ha permitido utilizar tests paramétricos (significación:una o dos colas): o Depuración de datos mediante método de máximos y mínimos. o Distribución por sexos de la muestra y distribución de casos en función del lado intervenido. o Control de las crisis en función de: edad de los pacientes, edad de inicio de la epilepsia, tiempo de evolución, sexo, lado operado, frecuencia de las crisis, hallazgos de la RM: X2 de Pearson. o Comparación de los resultados a 6 meses. o Comparación de los resultados con la serie de casos anterior. Análisis bivariante comparando a través de pruebas estadísticas de chi cuadrado y test exacto de Fisher. o Control de crisis en función de los patrones bioeléctricos en v-EEG con EFO: χ2 de Pearson. o Análisis de fuentes de voltaje. Todos los valores expresados en media ± error estándar (ES), salvo que seindique otra cosa. 97
  • 98. www.neurorgs.com - Unidad de Neurocirugía RGS Epilepsia Farmacorresistente del Lóbulo Temporal. Aportaciones de la Neurofisiología Clínica Se ha empleado el programa SPSS en su versión 12.0 para la realización de estostest. 98
  • 99. www.neurorgs.com - Unidad de Neurocirugía RGSEpilepsia Farmacorresistente del Lóbulo Temporal. Aportaciones de la Neurofisiología Clínica IV. RESULTADOS 99
  • 100. www.neurorgs.com - Unidad de Neurocirugía RGS Epilepsia Farmacorresistente del Lóbulo Temporal. Aportaciones de la Neurofisiología ClínicaRESULTADOS En primer lugar se procedió a analizar las características demográficas ybiológicas del grupo muestral estudiado.1. ESTUDIOS DESCRIPTIVOS En los 71 pacientes incluidos en la serie, todos los casos están siguiéndose en laactualidad, habiendo sido valorados, al menos, a los seis meses después de la cirugía.Las características etarias de la muestra (Tabla 3) se corresponden con las esperablespara un hospital general sin atención pediátrica. Historia de Debut Edad (años) epilepsia (años) (años) Válidos 71 70 67 N Perdidos 1 2 5 Media 33,1 11,2 22,2 Desviación estándar 10,7 10 11,2 Mínimo 14 0 2 Máximo 59 36 43 Tabla 3. Características etarias de los pacientes Las diferencias en la proporción de varones y mujeres (tabla 4), así como en la deresecciones derechas e izquierdas (tabla 5) corresponden a las esperables al azar parauna distribución binomial, con probabilidades p = q = 1/2. 100
  • 101. www.neurorgs.com - Unidad de Neurocirugía RGS Epilepsia Farmacorresistente del Lóbulo Temporal. Aportaciones de la Neurofisiología Clínica Frecuencia Porcentaje Mujeres 30 42,3 Varones 41 57,7 Total 71 100 Tabla 4. Distribución por sexos de la muestra Frecuencia Porcentaje Derecha 26 41,3 Izquierda 37 58,7 Total 63 100,0 Tabla 5. Distribución de los casos en función del lado intervenido En cuanto a la frecuencia de la crisis antes de la cirugía (tabla 6), podemos verque la mayoría de los candidatos a cirugía de la epilepsia presenta crisis con unafrecuencia semanal, que es la frecuencia de crisis más característica en la ELT. Frecuencia Porcentaje Diaria 18 27,7 Semanal 39 60 Mensual 8 12,3 Total 65 100,0 Tabla 6. Distribución muestral en función de la frecuencia de las crisis antes de la cirugía. 101
  • 102. www.neurorgs.com - Unidad de Neurocirugía RGS Epilepsia Farmacorresistente del Lóbulo Temporal. Aportaciones de la Neurofisiología Clínica2. MORBIMORTALIDAD QUIRÚRGICA La cirugía de la epilepsia es una opción terapéutica radical y, por ello, no exentade riesgos. Por tanto, resulta muy importante conocer la morbi-mortalidad derivada dela misma. Se exponen a continuación los resultados de la cirugía de la epilepsia dellóbulo temporal en términos de morbimortalidad y de mejoría funcional (evaluada enfunción de su capacidad para controlar las crisis). Morbilidad Durante el postoperatorio no se produjeron complicaciones que dieran lugar asecuelas severas. Las complicaciones tras la cirugía resectiva que se encontraron en 7pacientes y fueron las siguientes: • Un caso de disconducta. • Un caso de alteración de la memoria. • Un paciente presentó un edema hemisférico izquierdo transitorio. • Un caso de meningitis bacteriana subaguda resuelta. • En otro paciente, tras 10 días de la cirugía, se presento un episodio de meningismo no filiado que cedió con antibioterapia empírica • Un caso de discreta hipoestesia en miembro inferior contralateral, junto con hemianopsia sintomática. • Un episodio de crisis postquirúrgica. En todos los casos la morbilidad fue autolimitada y estas complicaciones fueronresueltas en un breve espacio de tiempo. Otra actuación quirúrgica importante a la hora de evaluar la morbilidad es lautilización de los EFO, no exenta de riesgos. En nuestra muestra las complicaciones 102
  • 103. www.neurorgs.com - Unidad de Neurocirugía RGS Epilepsia Farmacorresistente del Lóbulo Temporal. Aportaciones de la Neurofisiología Clínicaacaecidas tras la colocación de los EFO, sólo en cinco pacientes, fueron todas decarácter leve y transitorio. Estas complicaciones fueron: • Dos casos de sangrado externo. • Se observó un caso de hemorragia cerebelosa que se manifestó a los 6 días de la colocación de los EFO. Es poco frecuente, pero se ha informado de casos de hemorragia cerebelosa después de cirugía supratentorial. El mecanismo parece ser multifactorial: La succión del LCR lleva a una reducción brusca de la presión intracraneal con aumento de la presión transluminal, asociado o no a posibles alteraciones en la circulación venosa en la fosa posterior. (Tomii et al., 1999). No obstante, en el caso de nuestro paciente, probablemente también se asociara con una hiperemesis • Un caso de hiperalgesia transitoria resuelta tras retirada de los EFO. • Un caso de neuralgia del trigemino moderada. Mortalidad En la serie que presentamos no se ha registrado mortalidad en relación con lacirugía. Tampoco se han registrado ningún fallecimiento en el transcurso delseguimiento. Por tanto dada la morbimortalidad expuesta en nuestros pacientes se puedeconcluir que el riesgo en nuestra unidad de cirugía de la epilepsia es aceptable ya queen ningún caso resultó fallecimiento a causa de la cirugía y que la morbilidad tantopara la cirugía como para la colocación de los EFO fue leve y transitoria. 103
  • 104. www.neurorgs.com - Unidad de Neurocirugía RGS Epilepsia Farmacorresistente del Lóbulo Temporal. Aportaciones de la Neurofisiología Clínica3. RESULTADOS QUIRÚRGICOS A continuación se analizarán los resultados quirúrgicos por lo que atañe alcontrol de las crisis en el postoperatorio inmediato (primera semana tras la cirugía) ytras un seguimiento de 6 meses. Crisis en el postoperatorio inmediato Aún no hay acuerdo sobre la implicación pronóstica de la presencia de crisis en elpostoperatorio inmediato, en cuanto al control de las crisis. En nuestra serie sólo sedetectó crisis en este periodo en un paciente, a pesar de lo cual, presentó grado I en laescala de Engel a los seis meses de seguimiento. El limitado tamaño muestral no nos permite sacar conclusiones sobre elpronóstico a largo plazo en los pacientes de nuestra serie que presentaron crisis en elpostoperatorio inmediato, aunque en nuestro caso no asoció peor pronóstico. Resultados funcionales tras 6 meses Como se ha indicado, para estudiar la evolución postquirúrgica, la clasificaciónmás aceptada del control de las crisis es la de Engel (Engel, 1987 B; Engel et al, 1993B). Pueden considerarse éxitos quirúrgicos los grados I y II, y fracasos los grados III yIV, siempre teniendo en cuenta que entre estos últimos se incluyen pacientes con unaclara reducción de las crisis (de hasta un 75 %). Clásicamente se ha considerado la situación clínica de los pacientes tras dos añosde la cirugía, si bien la evolución a 6 meses puede ser suficientemente orientativa(Hernando, 2004; Lüders et al., 1994). En la tabla 7 se muestran los resultados tras unseguimiento postquirúrgico de 6 meses como mínimo. 104
  • 105. www.neurorgs.com - Unidad de Neurocirugía RGS Epilepsia Farmacorresistente del Lóbulo Temporal. Aportaciones de la Neurofisiología Clínica Escala de Engel Frecuencia Porcentaje I 46 85,2 II 5 9,3 III 3 5,6 IV 0 0 Total 54 100 Tabla 7. Resultados quirúrgicos según la clasificación de Engel a los 6 meses de seguimiento. Como se desprende de esta tabla casi un 95 % de los pacientes intervenidos deETL pueden considerarse éxitos quirúrgicos seis meses después de la cirugía, noencontrando ningún paciente de nuestra serie igual o peor que antes de la intervención(grado IV). Control de las crisis en función de la edad de los pacientes en el momento de lacirugía La edad de los pacientes en el momento de la cirugía condiciona los resultadospostquirúrgicos en lo referente a su calidad de vida, pero no al control de las crisis. Seha sugerido que no es solamente el control de la epilepsia, sino las dificultades paraadaptarse a la nueva condición “sin crisis” las que limitan la mejoría en la calidad devida. En el presente trabajo, no obstante, no se ha valorado la calidad de vida de lospacientes, sino, únicamente, los resultados funcionales. En nuestra serie noencontramos diferencias significativas en el control de la epilepsia al comparardiferentes grupos etarios. Se utilizó como punto de corte la edad de 33 años, por seresta la edad media de nuestra muestra. (Tabla 8). 105
  • 106. www.neurorgs.com - Unidad de Neurocirugía RGS Epilepsia Farmacorresistente del Lóbulo Temporal. Aportaciones de la Neurofisiología Clínica Resultados post-quirúrgicos Total GRADO I-II GRADO III-IV Edad en el Edad =< 33 años 21 1 22 momento de la cirugía Edad > 33 años 30 2 32 Total 51 3 54P = 0,388 para el Test exacto de Fisher Tabla 8. Tabla de contingencia para los resultados post-quirúrgicos en función de la pertenencia a diferentes grupos de edad. Por tanto, no se observa ninguna diferencia entre los resultados obtenidos para losdos grupos etarios estudiados. Implicación pronóstica de la edad de inicio de la epilepsia sobre el resultado Otro de los factores teóricamente importantes en el pronóstico es la edad decomienzo de la epilepsia. En esta ocasión se utilizó como punto de corte la edad mediaen la que se inició la enfermedad en nuestra serie (11 años) y se compararon los casoscon el control de crisis logrado tras la cirugía (Tabla 9). Resultado a los 6 meses GRADO GRADO Total I-II III-IV Inicio < 11 años 30 3 33 Inicio ≥ 11 años 21 0 21 Total 51 3 54 P = 0,282 para el Test exacto de Fisher 106
  • 107. www.neurorgs.com - Unidad de Neurocirugía RGS Epilepsia Farmacorresistente del Lóbulo Temporal. Aportaciones de la Neurofisiología Clínica Tabla 9. Tabla de contingencia para los resultados post-quirúrgicos en función de la edad de comienzo de la enfermedad. La edad de inicio de las crisis en nuestra serie, en concordancia con lo indicadopor otros autores, no implicó diferencias en los resultados postquirúrgicos. Control de las crisis en función del tiempo de evolución Otro factor pronóstico teóricamente importante, que implica a su vez a los dosanteriores, podría ser el tiempo de evolución de la enfermedad desde el momento deinicio de la clínica hasta el momento de la cirugía, pudiendo postularse la hipótesis deque pacientes con un mayor tiempo de evolución de su enfermedad pudieran tener unpeor pronóstico a la hora de plantear la cirugía. Para ello y teniendo en cuenta que eltiempo medio de evolución de la enfermedad en nuestra muestra ha sido de 22 años, sedividió la muestra en dos grupos, para compararlos, en función del tiempo deevolución de su epilepsia (≤ 22 años / > 22 años) con el grado de control de crisis trasla cirugía (Tabla 10) Resultado a los 6 meses GRADO GRADO Total I-II III-IV Historia de < 22 años 24 1 25 epilepsia ≥ 22 años 27 2 29 Total 51 3 54 P = 1 para el Test exacto de Fisher Tabla 10. Tabla de contingencia para los resultados post-quirúrgicos en función de la historia de epilepsia. Como podía preveerse a partir de los resultados anteriores, no se encontrarondiferencias estadísticamente significativas entre el tiempo de evolución de laenfermedad y los resultados postquirúrgicos a seis meses. 107
  • 108. www.neurorgs.com - Unidad de Neurocirugía RGS Epilepsia Farmacorresistente del Lóbulo Temporal. Aportaciones de la Neurofisiología Clínica Control de las crisis en función del sexo Otra hipótesis razonable que se desea valorar es la posible diferencia en losresultados postquirúrgicos en función del sexo del paciente intervenido. Paracomprobar si existe o no relación entre el sexo y los resultados postquirúrgicos secomparó el sexo de los pacientes con resultado postquirúrgico (Tabla 11). Resultado a los 6 meses Total GRADO I-II GRADO III-IV Mujeres 31 3 34 Sexo Varones 20 0 20 Total 51 3 54 P = 0,287 para el Test exacto de Fisher Tabla 11. Tabla de contingencia para los resultados post-quirúrgicos en función del sexo de los pacientes. En nuestra serie tampoco se encontraron diferencias significativas en el controlde las crisis en función del sexo de los pacientes. Control de las crisis en función del lóbulo intervenido El interés en la comparación de los resultados obtenidos en función del lado operadoreside en las diferentes funciones del lóbulo temporal del hemisferio dominante o nodominante. Debe asumirse un mayor riesgo de déficit invalidante tras una lobectomíatemporal izquierda si éste es el lóbulo dominante, realizándose en la práctica reseccionesizquierdas más conservadoras (Spencer DD, 1993; Spencer SS, 1996). Para ello comparamosdos grupos de resecciones temporales derechas o izquierdas en función de los resultados post-quirúrgicos (Tabla 12). 108
  • 109. www.neurorgs.com - Unidad de Neurocirugía RGS Epilepsia Farmacorresistente del Lóbulo Temporal. Aportaciones de la Neurofisiología Clínica Resultado a los 6 meses Total GRADO GRADO I-II III-IV Lobectomía Derecha 24 0 24 temporal Izquierda 27 3 30 Total 51 3 54 P = 0,267 para el Test exacto de Fisher Tabla 12. Tabla de contingencia para los resultados post-quirúrgicos en función del lóbulo intervenido. En nuestra serie, no se observan diferencias significativas con respecto a laevolución postquirúrgica en función del lóbulo intervenido, lo que modifica losresultados previos obtenidos en esta misma UCE (Hernando, 2004) Control de las crisis en función de su frecuencia previa Es razonable plantearse que la evaluación del control de las crisis tras la cirugíasea muy sensible a la frecuencia de las crisis antes de la misma, de modo que a mayorfrecuencia de crisis (por ejemplo, porcentaje alto de crisis diarias), peores resultados.Es decir, la frecuencia con la que los pacientes presentaban crisis antes de la cirugíapodría condicionar los resultados. En la tabla 13 exponemos los resultados quirúrgicospor lo que se refiere al control de las crisis, en función de la frecuencia de eventoscríticos referidos por los pacientes antes de la cirugía. 109
  • 110. www.neurorgs.com - Unidad de Neurocirugía RGS Epilepsia Farmacorresistente del Lóbulo Temporal. Aportaciones de la Neurofisiología Clínica Resultado a los 6 meses Total GRADO GRADO I-II III-IV Diaria 13 2 15 Frecuencia Semanal 6 0 6 de crisis Mensual 27 1 28 Total 46 3 49 Razón de verosimilitud: P = 0,339 Tabla 13. Tabla de contingencia para los resultados post-quirúrgicos en función de la frecuencia de crisis previa a la cirugía. En nuestra serie, por tanto, no se observa significación estadística a la hora decomparar los resultados, lo que demuestra que es el control post-quirúrgico de lascrisis no está influido por la frecuencia previa de presentación de las mismas.4. CAPACIDAD LATERALIZADORA Y LOCALIZADORA DE LOSESTUDIOS PREQUIRÚRGICOS Es muy importante valorar la utilidad de los diferentes estudios pre-quirúrgicos ysu contribución relativa al diagnóstico fiable en la localización del foco. Para ello, seha analizado la capacidad lateralizadora y localizadora del foco epiléptico de la RMcraneal, SPECT, EEG y v-EEG, empleando, como gold standard para la correctalocalización del foco epileptógeno, el área resecada de los pacientes con éxitoquirúrgico, es decir, con grados I y II de Engel tras seis meses después de la cirugía.Para la capacidad lateralizadora emplearemos el porcentaje de coincidencias entre ellado afecto según la prueba y el lado de resección quirúrgica en los pacientes con unresultado quirúrgico satisfactorio, considerando la prueba precisa si supera el 85 %(Hernando, 2004). Para la obtención de la capacidad de localización de la prueba 110
  • 111. www.neurorgs.com - Unidad de Neurocirugía RGS Epilepsia Farmacorresistente del Lóbulo Temporal. Aportaciones de la Neurofisiología Clínicaprequirúrgica (localización hemisférica, lobar y sublobar) utilizamos la localizacióncorrecta del foco epiléptico y el grado de precisión según la prueba y según la zona deactuación quirúrgica. Como se ha indicado previamente, se asignó un valor ordinal aesta variable cualitativa: -1 para la localización hemisférica incorrecta, 0 paralocalización bilateral o sin lesión, 1 localización hemisférica, 2 localización lóbulotemporal y 3 localización temporal mesial o lateral. Cosideraremos la prueba precisa sila media es mayor de uno, lo que representa cierta capacidad localizadora dentro dellobulo temporal enfermo. Realizaremos, seguidamente, un estudio de la capacidadlateralizadora y localizadora del foco epiléptico de las pruebas de valoraciónprequirúrgica. RM craneal Valorando, por tanto, el lado afecto según la RM y el lóbulo resecado en lospacientes en los que se ha alcanzado el éxito quirúrgico, hemos encontrado unacapacidad lateralizadora de un 66,7 % (n = 48) en nuestro grupo muestral, es decirinferior al 85%. Cuando se valora la capacidad localizadora de la RM, se obtiene uncoeficiente localizador de 1,87 ± 1,51 (n = 48). Tal como se expone en la figura 26,debe considerarse que la localización sublobar correcta es frecuente si se describe unalesión, debido a la precisión morfológica de la prueba. Por otro lado el porcentaje RMnormales o bilaterales hace que la prueba disminuya su eficacia. 5 8 ,3 60 50 Porcentaje 40 2 7 ,1 30 20 4 ,2 4 ,2 10 6 ,3 0 CL N -B H L SL 111
  • 112. www.neurorgs.com - Unidad de Neurocirugía RGS Epilepsia Farmacorresistente del Lóbulo Temporal. Aportaciones de la Neurofisiología Clínica Figura 26. Capacidad localizadora de la RM. CL: Localización contralateral, N-B: Normal o bilateral, H: Hemisférica, L: Lobar, SL: Sublobar. Por tanto la RM craneal es un estudio con un bajo grado de sensibilidad (no llegaal 85 %) en cuanto a capacidad lateralizadora en nuestro grupo muestral y sucapacidad localizadora se ve desfavorecida dado el alto porcentaje de RM que noaportan ninguna información sobre la correcta localización del foco epileptógeno ennuestra muestra (37,5 %). Dentro de este grupo de pacientes en los que la RM no aporta informaciónimportante destacan aquellas con un estudio informado como normal (27.1 %),seguido por un 6.3 % de pacientes en los que la localización de la RM resultócontralateral al foco epileptógeno. SPECT interictal El rendimiento del SPECT crítico es superior al intercrítico (Newton et al., 1992B, 1995; Henry et al., 2000), pero en la UCE del H. U. de la Princesa es una opciónque no se ha considerado factible ni rentable. No obstante, en la evaluación del SPECTintercrítico hemos encontrado un rendimiento alto, con una capacidad lateralizadorapor encima de 1, con una localización del foco epiléptico lobar o sublobar de más del50 %, suficiente para considerar favorable la relación coste-beneficio. En lo referente al rendimiento diagnóstico del SPECT interictal, encontramos unacapacidad lateralizadora para esta prueba del 64,5 %. La capacidad localizadora del SPECT en nuestra muestra viene representada porun coeficiente localizador de 1,39 ± 1,68 (n= 49). A continuación (figura 27), semuestran la capacidad localizadora y la distribución de los resultados obtenidos, alcomparar la zona resecada quirúrgicamente con la zona que el SPECT indicó comofoco epiléptico en los pacientes con éxitos quirúrgicos. 112
  • 113. www.neurorgs.com - Unidad de Neurocirugía RGS Epilepsia Farmacorresistente del Lóbulo Temporal. Aportaciones de la Neurofisiología Clínica 50 4 2 ,2 40 Porcentaje 30 2 4 ,4 1 5 ,6 20 1 1 ,1 6 ,7 10 0 CL N -B H L SL Figura 27. Capacidad localizadora del SPECT intercrítico. CL: Localización contralateral, N-B: Normal o bilateral, H: Hemisferica, L: Lobar, SL: Sublobar. En nuestra muestra el SPECT intercritico no posee un capacidad lateralizadoraprecisa y posee un capacidad localizadora menor que la RM, dando incluso unporcentaje relativamente alto de localización contralateral (24,4 %). EEG convencional El EEG convencional de scalp es una de las pruebas clásicas en la evaluación ydiagnóstico de la epilepsia. Se trata de un estudio asequible, rápido y de coste bajo. Porello, se evaluó la capacidad localizadora y lateralizadora de dicha técnica. En nuestramuestra esta tecnica diagnostica se ha demostrado precisa con una capacidadlateralizadora del 85,8 %, claramente por encima de los obtenidos para la RM o elSPECT intercrítico. Así mismo, se obtuvo un índice localizador de 1,59 ± 0,97 (n= 49). En la figura20 se expone distribución por porcentajes de la capacidad localizadora del EEGconvencional teniendo como “gold standard” los pacientes con éxitos quirúrgicos. 113
  • 114. www.neurorgs.com - Unidad de Neurocirugía RGS Epilepsia Farmacorresistente del Lóbulo Temporal. Aportaciones de la Neurofisiología Clínica 7 3 ,5 80 70 60 Porcentaje 50 40 30 20 6 ,1 8 ,2 4 ,1 10 8 ,2 0 CL N -B H L SL Figura 28. Capacidad localizadora del EEG. CL: Localización contralateral, N-B: Normal o bilateral, H: Hemisférica, L: Lobar, SL: Sublobar. Se observa que el EEG de scalp convencional dispone de una alta precisiónlateralizadora lobar (73,5 %), pero no discrimina adecuadamente dentro del lóbuloafecto, infomando únicamente en el 4,1 % de los casos de la correcta localizaciónsublobar. v-EEG Según los datos obtenidos en nuestra muestra, se trata del método más preciso ala hora de identificar el correcto foco epileptógeno, con un grado de lateralización dela prueba con un 93, 9 %, así como para discriminar la localización correcta del tejidoa resecar, es decir, la localización sublobar del foco epiléptico (figura 29). Con uníndice de localización de 2,79 ± 0,81 (n= 48). Los dos pacientes en los que el estudio de v-EEG con EFO resultó contralateral allóbulo intervenido presentaban lesiones que implicaban necesariamente su extirpación(glioma de bajo grado y malformación vascular). No obstante, a pesar de observarse lacrisis en la región contralateral, la exéresis de la misma eliminó las crisis porcompleto. 114
  • 115. www.neurorgs.com - Unidad de Neurocirugía RGS Epilepsia Farmacorresistente del Lóbulo Temporal. Aportaciones de la Neurofisiología Clínica 9 3 ,9 100 80 Porcentaje 60 40 20 4 ,1 0 0 0 2 CL N -B H L SL Figura 29. Capacidad localizadora del v-EEG. CL: Localización contralateral, N-B: Normal o bilateral, H: Hemisférica, L: Lobar, SL: Sublobar. Como se desprende de los resultados obtenidos, el estudio de v-EEG es el estudiopre-quirúrgico con mayor capacidad de localización y lateralización en laidentificación el foco epileptógeno.5. ESTUDIO COMPARATIVO CON LOS PRESULTADOS QUIRÚRGICOSPREVIOS Una de las mejores maneras de comparar la evolución de una determinadatécnica, consiste en evaluar sus resultados a lo largo del tiempo. Dado que,obviamente, no puede tratarse de los mismos pacientes, al menos resulta muyinteresante comparar resultados obtenidos por el mismo grupo en periodos distintos.De este modo, se evitan determinados sesgos que están presentes cuando se comparanresultados obtenidos de grupos diferentes. Por tanto, deseamos comparar los resultadosobtenidos en nuestra muestra de pacientes intervenidos entre 2001 y 2004 y losresultados obtenidos por el estudio precedente en la misma U.C.E. del H.U. de laepilepsia de la Princesa entre 1990 y 2001 (estudios pre y post 2001). Valoraremosinicialmente si las muestras son comparables según sus características epidemiológicas 115
  • 116. www.neurorgs.com - Unidad de Neurocirugía RGS Epilepsia Farmacorresistente del Lóbulo Temporal. Aportaciones de la Neurofisiología Clínicay de ser así comprobar si los resultados han variado y por que motivo. De este modo sepodrán identificar factores susceptibles de mejora o corrección. Comparación de las características epidemiológicas El protocolo de estudio y tratamiento de los pacientes, que hemos detalladoanteriormente, ha permanecido constante a lo largo del tiempo. Como hemos visto, en los pacientes intervenidos de epilepsia del lóbulo temporal(ELT), la evolución a 6 meses permite emitir un pronóstico sólido (Hernando, 2004.Luders et al., 1994) y por lo tanto realizaremos la comparación entre los dos estudioscon los resultados quirúrgicos obtenidos a los seis meses postcirugía. Primeramente se comparan las características epidemiológicas. No se encontrarondiferencias estadísticamente significativas en las características epidemiológicas másimportantes entre ambos grupos (Tabla 14). Periodo Periodo SignificaciónCaracterísticas de las muestras 1990-2000 2001-2004 estadística (p)Distribución Mujeres (%) 46 42 p > 0,05 por sexos Varones (%) 54 57 Edad (años) 31,04 ± 11,01 33,1 ± 10,7 p > 0,05 Historia de epilepsia (años) 12,41 ± 10,24 11,2 ±10 p > 0,05 Diarias 37 27,7 Frecuencia Semanales 47 60 p > 0,05de crisis (%): Mensuales 16 12,3 Derechas (%) 46 41,3 Resecciones p > 0,05 Izquierdas (%) 54 58,7 116
  • 117. www.neurorgs.com - Unidad de Neurocirugía RGS Epilepsia Farmacorresistente del Lóbulo Temporal. Aportaciones de la Neurofisiología Clínica Tabla 14. Características epidemiológicas y biológicas de ambos grupos muestrales. Los resultados, por tanto, muestran una buena concordancia entre ambos gruposde pacientes, lo que demuestra que ambos grupos pueden ser comparadosformalmente. Comparación de los estudios prequirúrgicos Una vez comprobado que ambos grupos podrían perternecer al mismo conjuntogeneral, se compararon los resultados de los diferentes estudios prequirúrgicos. En lafigura 30 se muestran los gráficos que comparan los resultados de capacidadlocalizadora obtenidos en las diferentes pruebas prequirúrgicas para ambos grupos.Debemos tener en cuenta que durante el periodo 1990-2000, el estudio de imagenmorfológica se llevó a cabo con una resonancia magnética de 0,5 T; mientras quedurante el periodo 2001-2004 se empleó un equipo de 1,5 T. 117
  • 118. www.neurorgs.com - Unidad de Neurocirugía RGS Epilepsia Farmacorresistente del Lóbulo Temporal. Aportaciones de la Neurofisiología Clínica SPECT RM 60 70 50 60 Porcentaje 50 40 40 30 30 20 20 10 10 0 0 La r l. l. r La r l. l. r ar ar ba ro ba ro ra ra ra ra ob ob Er Er te te te te Lo Lo bl bl la la Su Su o o N N EEG V-EEG 80 100 70 80 60 Porcentaje 50 60 40 30 40 20 20 10 0 0 l. ar La r l. r l. ar La r l. r ba ro ba ro ra ra ra ra ob ob Er Er te te Lo te te Lo bl bl la la Su Su o o N N Localización Localización Post 2001 Pre 2001 Figura 30. Comparación de los resultados de la capacidad localizadora para diferentes estudios prequirúrgicos obtenidos en las series pre y post 2001. Entre paréntesis se muestran los indices de localización: pre-2001:post-2001. A) SPECT (1.23:1.39), B) RM(1.73:1.87), C) EEG (0.88:1.50) y D) v-EEG (con y sin EFO; 1.75:2.79). Las barras blancasmuestran los datos de la serie evaluada en el presente trabajo. Las barras negras muestran los datos de la serie pre-2001. En primer lugar se observa que todos los coeficientes se han incrementado en laserie post-2001, con respecto a la serie previa. Sin embargo, los incrementos de estoscoeficientes distan de ser homogéneos para todos los estudios prequirúrgicos. En el 118
  • 119. www.neurorgs.com - Unidad de Neurocirugía RGS Epilepsia Farmacorresistente del Lóbulo Temporal. Aportaciones de la Neurofisiología Clínicacaso del SPECT interictal el incremento del coeficiente de localización es del 8,1 %,mientras que para la RM, la mejora fue del 13,0 %. Sin embargo, los estudiosneurofisiológicos mostraron incrementos significativamente mayores, con un aumentodel 59,4 % en los estudios de v-EEG, siendo el incremento máximo el observado parael estudio de EEG, con un 70,5 %. Comparación de los resultados a 6 meses La comparación de los resultados quirúrgicos entre ambas series, en función delcontrol de crisis postquirúrgicas, muestran una mejoría inequívoca de los mismos,obteniéndose un mejor control de las crisis en los pacientes intervenidos en la seriepost-2001. Los resultados, en función de la clasificación funcional de Engel, semuestran en la figura siguiente 8 5 ,2 % E n g e l a lo s 6 m e s e s e s t u d io 90 p re 2 0 0 1 80 % E n g e l a lo s 6 m e s e s e s t u d io 70 post 2001 Porcentaje 60 5 4 ,7 50 40 2 1 ,9 30 1 5 ,3 20 9 ,3 8 5 ,6 10 0 0 G ra d o I G ra d o II G ra d o III G ra d o IV Figura 31. Resultados quirúrgicos en la evolución a 6 meses en el estudio pre 2001 y en estudio post 2001; p < 0.01 para el test χ2. Podemos observar que se han obtenidos mejores resultados quirúrgicos en la serieactual, observando sólo un 5,6 % pacientes en grado III y ningún paciente con gradofuncional IV. Teniendo en cuenta conjuntamente los pacientes en grados I y II, quepueden considerarse como éxitos quirúrgicos, observamos que el porcentaje se eleva 119
  • 120. www.neurorgs.com - Unidad de Neurocirugía RGS Epilepsia Farmacorresistente del Lóbulo Temporal. Aportaciones de la Neurofisiología Clínicadesde el 76,6 % hasta un total del 94,5 % (lo que supone un incremento de un 23.3 %)de los pacientes intervenidos. Resulta evidente, por tanto que los resultados post-quirúrgicos han mejorado en la serie post 2001 con respecto a la previa. Por último, un resultado que resultó significativo en la serie previa a 2001, fue ladiferencia en el resultado funcional con respecto al lóbulo intervenido (véaseHernando 2004). En efecto, en aquella ocasión se observó un resultadosignificativamente mejor para las resecciones en el lóbulo temporal derecho. Sinembargo, en nuestra serie actual, no se ha corroborado dicha diferencia de resultado enfunción de la lateralización del lóbulo intervenido.6. NEUROFISIOLOGÍA DE LA ELT La epilepsia es una patología originada por una respuesta eléctrica neuronalexcesiva (Gastaut, 1973). Por ello, el conocimiento de la neurofisiología de ELT tieneuna especial importancia, no sólo para un mejor conocimiento de la fisiopatología dela misma sino, también y en un plano absolutamente práctico, para obtener mejoresresultados post-quirúrgicos, así como una mayor seguridad diagnóstica. Es razonable postular que los parámetros dinámicos de los estudiosneurofisiológicos pudieran estar relacionados con el pronóstico postquirúrgico. Porello, se dedicó una especial atención a estudiar estas variables. Los parámetrosneurofisiológicos seleccionados fueron: distribución de frecuencia de días de estudiopara la realización de un v-EEG con EFO, tipos de patrones críticos que se registrancon EFO y en scalp y, por último el control de las crisis en función de estos patrones. Los estudios de v-EEG realizados se llevaron a cabo en 6 pacientes (12,5 %)únicamente con electrodos de scalp, mientras que en el resto (n = 42 pacientes) seutilizaron además EFO (87,5 %). Por tanto, sólo en el 12,5 % de los pacientes seobtuvo una concordancia plena entre los diferentes estudios prequirúrgicos (RM, 120
  • 121. www.neurorgs.com - Unidad de Neurocirugía RGS Epilepsia Farmacorresistente del Lóbulo Temporal. Aportaciones de la Neurofisiología ClínicaSPECT interictal y EEG de scalp), por lo que no se consideró necesaria la utilizaciónde EFO. El estudio v-EEG permite realizar el diagnóstico de ELT en sus doslocalizaciones: epilepsia del lóbulo temporal mesial (ELTM) y epilepsia del lóbulotemporal lateral (ELTL) o neocortical. Esta especificidad para el diagnostico en susdos localizaciones aumenta considerablemente si utilizamos el estudio de v-EEG conEFO. Estos resultados no resultan significativamente diferentes de los obtenidos paralos pacientes diagnosticados de ELTM (p > 0,05, Anova), por tanto, utilizaremosambos grupos de pacientes (ELTL y ELTM) para el análisis de las característicasneurofisiológicas. Duración del estudio de v-EEG A la hora de planificar un estudio con v-EEG con EFO es de vital importanciapoder optimizar los días de registro ya que, en caso de utilizar EFO, el riesgo potencialde infección aumenta con el número de días de su implantación. El tiempo de estanciaen la unidad de vídeo tiene además una importancia considerable en dos sentidos: 1.- Por un lado, tiene una extraordinaria importancia en el aspecto de gestión,para poder evaluar el problema coste-beneficio y, de esta manera, optimizar lautilización de criterios. 2.- En un plano completamente distinto, el conocimiento de la frecuencia mediade las crisis es una variable temporal importante en el diagnóstico de la epilepsia focal. En nuestra muestra el tiempo medio de estancia en la unidad de vídeo fue de 6.2± 0.03 (n = 86), con un promedio de crisis de 2.7 ± 0.02 en el caso de ELTM. En lospacientes diagnosticados de ELTL la estancia media fue 6.9 ± 0.33 (n = 9) y el 121
  • 122. www.neurorgs.com - Unidad de Neurocirugía RGS Epilepsia Farmacorresistente del Lóbulo Temporal. Aportaciones de la Neurofisiología Clínicapromedio de crisis fue de 2.59 ± 0.17, no presentando diferencias significativas entrelos dos grupos. Por tanto, resulta evidente que la frecuencia media de crisis no servirácomo criterio diagnóstico para diferenciar ambos tipos de ELT. En la figura siguiente se muestra un histograma de barras que muestra ladistribución de la frecuencia absoluta de estancia media en la unidad de v-EEG. Tiempo de estudio de v-EEG 35 30 Frecuencia absoluta 25 (pacientes) 20 15 10 5 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 Días Figura 32. Histograma de frecuencias que muestra la estancia de los pacientes con ELT durante su estudio en la unidad de v-EEG. Patrones críticos en el estudio de video-EEG Se han descrito variaciones características, aunque no patognomónicas, de losregistros ictales en ELTM y ELTL en scalp (Ebersole y Pacia, 1996; Pacia y Ebersole,1997). El patrón ictal más observado es la actividad theta rítmica ipsilateral, tanto en laELTL como en la ELTM. Habitualmente, en la ELTL la frecuencia es menor de 5 Hz,además, suele ir precedida por un enlentecimiento irregular polimórfico a 2-5 Hz quepuede ser lateralizado o no. En la ELTM, por el contrario, la frecuencia observada enscalp suele ser mayor de 6 Hz. 122
  • 123. www.neurorgs.com - Unidad de Neurocirugía RGS Epilepsia Farmacorresistente del Lóbulo Temporal. Aportaciones de la Neurofisiología Clínica En el registro con EFO el comienzo de una crisis se identifica por la presenciade ritmos rápidos (alfa o beta, e incluso gamma) bien localizados en uno o doselectrodos, para propagarse a continuación por las regiones adyacentes (ver figura 33). Se analizó la frecuencia de aparición de cada uno de estos patrones ictalesregistrados en scalp. Es interesante destacar que en la serie analizada, en todos loscasos en que la lateralización pudo comprobarse con certeza (n = 54), resultóispilateral al lóbulo intervenido. En la siguiente tabla se muestran dichos resultados. Frecuencia Porcentaje Ritmo temporal inferior regular a 5-9 46 65,7 Hz Ritmo temporal y Patrón crítico frontocentral 2-5 Hz 19 27,1 en scalp regular e irregular Desincronización 3 4,3 Normal 2 2,9 Total 70 100 Tabla 15. Patrones ictales registrados en scalp en nuestro grupo muestral. El patrón de scalp más frecuente es sin duda el ritmo theta temporal a 5-9 Hz,seguido por el ritmo temporal a 2-5 Hz. Llama la atención el hecho de que sólo sehayan diagnosticado 5 casos de ELTL, mientras que los patrones theta a < 6 Hz ydesincronizado aparezcan en 34,3 % de los casos (n = 22 pacientes). Aunque esevidente que estos datos globales reflejan no sólo los pacientes intervenidos, sinotodos los estudiados, resulta significativo el proporcionalmente reducido porcentaje depatrones ictales en scalp típicos de ELTM. 123
  • 124. www.neurorgs.com - Unidad de Neurocirugía RGS Epilepsia Farmacorresistente del Lóbulo Temporal. Aportaciones de la Neurofisiología Clínica Analizamos seguidamente los registros críticos obtenidos con EFO yobservamos tres tipos de patrones en el registro con EFO: el ritmo betaelectrocreciente, las puntas alfa y las puntas u ondas lentas theta o delta. En la siguiente tabla se muestra la frecuencia, y el porcentaje de los trespatrones obtenidos. Frecuencia Porcentaje Ritmo beta 43 69,3 electrocreciente Puntas alfa 9 14,5 Patrón critico en EFO Puntas u ondas lentas theta o 10 16,1 delta Total 62 100 Tabla 16. Patrón ictal observado en EFO. En este caso, el porcentaje de registros característicos de ELTL (n = 10) se acercaal porcentaje de esta patología referida en la literatura y hallada en nuestro caso. Portanto, a partir de los datos referidos, puede observarse una aparente discordancia entrelos datos de actividad bioeléctrica registrada en scalp y los observados a partir deregistros de EFO en la identificación de los diferentes subtipos de ELT. Con objeto deaclarar esta presunta discordancia, se analizó con mayor detenimiento la asociaciónentre diferentes patrones bioeléctricos obtenidos en scalp y EFO. Los resultados se muestran en la siguiente tabla. 124
  • 125. www.neurorgs.com - Unidad de Neurocirugía RGS Epilepsia Farmacorresistente del Lóbulo Temporal. Aportaciones de la Neurofisiología Clínica Patrón crítico en Patrón critico en EFO Frecuencia Porcentaje Scalp (n=70) (n=62) Ritmo beta electrocreciente 39 84,7 Ritmo temporal inferior regular a Puntas alfa 7 15,2 5-9 Hz (n=46) Patrón theta o delta 0 0 Ritmo temporal y Ritmo beta electrocreciente 0 0 frontocentral 2-5 Puntas alfa 1 8,1 Hz regular e irregular (n=11) Patrón theta o delta 10 90,9 Ritmo beta electrocreciente 3 100 Desincronización Puntas alfa 0 0 (n=3) Patrón theta o delta 0 0 Ritmo beta electrocreciente 0 0 Normal (n=2) Puntas alfa 2 100 Patrón theta o delta 0 0 Tabla 17. Correlación entre patrones críticos de scalp y EFO. A partir de estos resultados podemos observar que el patrón theta > 6 Hz en scalpse asocia exclusivamente con la presencia de ritmos alfa o beta en EFO, noobservándose ningún paciente en el que el comienzo ictal en EFO corresponda a unpatrón theta o delta asociado con ritmos theta rápidos en scalp. En este sentido, lospatrones delta o theta < 5 Hz en scalp están claramente asociados (> 90 %) con lapresencia de un patrón theta o delta, generalmente sincrónico, en registros de EFO. Por 125
  • 126. www.neurorgs.com - Unidad de Neurocirugía RGS Epilepsia Farmacorresistente del Lóbulo Temporal. Aportaciones de la Neurofisiología Clínicaúltimo, los pocos casos de patrón desincronizado en scalp se asoció con un patón betaen región mesial, lo que muestra un origen real en dicha región. En las figuras 33 y 34 se muestran sendos ejemplos de registros ictales obtenidoscon electrodos de scalp y EFO, para ilustrar las diferencias en las manifestacionesbioeléctricas de la ELTM (figura 33) y ELTL (figura 34). Figura 33.Registro característico de ELTM en un paciente estudiado con electrodos de scalp y EFO. Se observa el inicio de la crisis en región temporal mesial derecha (flecha) previamente a su manifestación en región termporal de scalp (cabeza de flecha). Figura 34. Registro característico de ELTL en un paciente estudiado con electrodos de scalp y EFO. Obsérvese la sincronización de la actividad delta irregular entre las regiones lateral y mesial en lóbulo temporal derecho. 126
  • 127. www.neurorgs.com - Unidad de Neurocirugía RGS Epilepsia Farmacorresistente del Lóbulo Temporal. Aportaciones de la Neurofisiología Clínica Control de la crisis en función del patrón crítico registrado en scalp A continuación se analizó la posible relación entre la aparición de undeterminado patrón bioeléctrico en scalp y el pronóstico postquirúrgico, para ello secontrastaron los patrones críticos obtenidos en scalp y el resultado postquirúrgico(Tabla 19). Resultado postquirúrgico Total GRADO I-II GRADO III-IV Ritmo temporal inferior 5-9 Hz 29 1 30 regular Patrón Ritmo temporal y critico en frontocentral 2-5 Hz 15 1 16 Scalp regular e irregular Desincronización 3 1 4 Normal 2 0 2 Total 49* 3 52 Razón de verosimilitud: P = 0,366; * En 2 pacientes no se pudo valorar el patrón descalp por mala calidad del registro. Tabla 18. Patrón critico en scalp y grado de Engel a 6 meses. Dado que el número de pacientes en grado III es muy bajo (no habiendopacientes en grado IV), no pudieron obtenerse correlaciones estadísticamentesignificativas entre los patrones bioeléctricos y el pronóstico. Por tanto, no se pudoemplear ninguno de ellos como factor pronostico. No obstante, el hecho de que elpatrón de desincronización tenga 1/2 pacientes con grado III no puede tomarse comosigno de mal pronóstico. 127
  • 128. www.neurorgs.com - Unidad de Neurocirugía RGS Epilepsia Farmacorresistente del Lóbulo Temporal. Aportaciones de la Neurofisiología Clínica Control de la crisis en función del patrón crítico registrado con EFO De manera similar al apartado anterior se deseaba conocer si alguno de lospatrones críticos registrado con EFO se asoció a un mejor pronóstico postquirúrgico,por lo que realizamos una correlación entre el patrón crítico y los estadios de laclasificación de Engel. (Tabla 19). Resultado post-quirúrgico Total GRADO I-II GRADO III-IV Patrón Ritmo beta 32 2 34 crítico electrocreciente en Puntas alfa 2 0 2 EFO Patrón theta o delta 6 0 6 Total 40 2 42 Razón de verosimilitud: P = 0,747 Tabla 19. Patrón CRÍTICO en EFO y Engel a 6 meses: estudio estadístico No existe, por tanto, relación estadísticamente significativa entre el patón críticoregistrado en EFO y los resultados postquirúrgicos, por lo que no se puede emplearninguno como factor pronostico. En nuestra muestra un total de cinco pacientes (10,4 %) se diagnosticaron comoELTL con los siguientes resultados postquirúrgicos: 1.- Grado I: 2 pacientes. 2.- Grado II: 2 pacientes. 3.- Grado III: 1 paciente. 4.- Grado IV: 0 pacientes. No existe, por tanto, relación estadísticamente significativa entre el patón críticoregistrado en scalp y con EFO de la ELTM y ELTL y los resultados postquirúrgicos, 128
  • 129. www.neurorgs.com - Unidad de Neurocirugía RGS Epilepsia Farmacorresistente del Lóbulo Temporal. Aportaciones de la Neurofisiología Clínicapor lo que no se puede asociar ninguna de ellas con un mejor o peor pronostico. Esdecir, el pronóstico de la ELTL y ELTM es similar. No obstante, este resultado debetomarse con suma precaución, dado el escaso número de pacientes de ELTLintervenidos.7. APLICACIÓN DEL MODELO A PACIENTES ESTUDIADOS CON EFO El método biofísico se aplicó a un conjunto de pacientes estudiados medianteEFO para valoración prequirúrgica con el objeto de profundizar en diferentescaracterísticas fisiopatológicas de este tipo de epilepsia. A continuación se detallan losresultados obtenidos. Pacientes Se estudió un grupo de 20 pacientes (11 hombres y 9 mujeres). La edad y eltiempo de evolución de epilepsia intratable fue de 33.4 ± 2.7 y 25.5 ± 3.6 años para loshombres y 37.8 ± 5.2 y 26.6 ± 4.0 años respectivamente para las mujeres. Todos los pacientes fueron evaluados prequirúrgicamente según hemos visto másarriba. El resultado postquirúrgico a los 6 meses en este grupo de pacientes fue deGrado I de Engel para todos los casos. Análisis de los datos La actividad interictal se recogió tanto en condiciones de vigilia como durante elsueño no-REM, identificado según los criterios habituales de estadiaje (Rechtschaffeny Kales, 1968). Se identificaron unos 60 tripletes en cada una de estas situaciones. La actividad ictal registrada mediante EFO en pacientes con ELTM comienzasiempre antes de la aparición de manifestaciones clínicas. En ocasiones puedecomenzar con desincronización local, lo que no puede ser ajustado a nuestro modelo. 129
  • 130. www.neurorgs.com - Unidad de Neurocirugía RGS Epilepsia Farmacorresistente del Lóbulo Temporal. Aportaciones de la Neurofisiología ClínicaPor ello, hemos analizado los primeros 15-30 tripletes que reúnan las característicasadecuadas y aparezcan antes del comienzo de la clínica (ver figura 20) Para cada paciente se han determinado las siguientes variables durante laactividad interictal (en vigilia y sueño) y la ictal: 1.- Posición relativa a lo largo del eje de EFO (eje z). 2.- Densidad de corriente. 3.- Multimodalidad, que se ha definido como la aparición en más de un lugar a alo largo del eje z de una frecuencia de actividad interictal superior al umbral. Esteúltimo se define como la media ponderada de la actividad más el error estándar. 4.- Dispersión media de las fuentes registradas. Esta medida estima cuan dispersaes la actividad y se obtiene de la siguiente manera. Primero se calcula el centro demasas (zcm, rcm) de todo la actividad (p.e: interictal en vigilia). A continuación secalcula el radio medio entre cada uno de los tripletes estudiados y dicho centro demasas, empleando la siguiente expresión: (z cm − zi )2 + (rcm − ri )2 lm = ; i = 1,2,...k Ecuación 15 k Ajuste de los datos a una fuente de voltaje única Una vez comprobada la eficacia analítica del modelo debía aplicarse a los datosobtenidos a partir de pacientes reales. Para ello, se determinó el porcentaje de tripletesque mostraron un error mayor del 5% bajo diferentes condiciones de registro. Estosresultados se muestran en la siguiente tabla para la actividad interictal (tanto en vigiliacomo durante el sueño) y para la ictal. Los errores > 5% representan menos del 10%de los casos. Además, lo que resulta extraordinariamente importante, el grado de ajustemedio para los tripletes elegidos (es decir, con un error < 5%) resultó estar en torno al99%. Estos datos demuestran que el modelo ajusta muy bien el 90% de los tripletesregistrados mediante EFO. 130
  • 131. www.neurorgs.com - Unidad de Neurocirugía RGS Epilepsia Farmacorresistente del Lóbulo Temporal. Aportaciones de la Neurofisiología Clínica Porcentaje de tripletes Porcentaje de tripletes con error > 5 % con error < 5 % Estado Pacientes Tripletes Error Error Total por Total por medio paciente medio paciente % ( x ± SE ) % ( x ± SE ) 5.7 ± 1.1 Vigilia 20 60.8 ± 2.2 15.7 ± 0.9 55.1 ± 1.8 0.9 ± 0.17 (9.0 ± 1.4) 5.2 ± 0.9 Sueño 20 56.1 ± 2.1 14.7 ± 0.7 50.9 ± 2.0 0.8 ± 0.11 (9.2 ± 1.5) 1.8 ± 0.8 1 ª crisis 19 23.2 ± 1.4 14.0 ± 1.2 21.4 ± 1.3 1.0 ± 0.2 (6.8 ± 2.8) 2.2 ± 1.1 2 ª crisis 11 22.0 ± 2.4 12.8 ± 1.3 19.8 ± 2.2 1.1 ± 0.2 (8.5 ± 3.7) 2.6 ± 1.7 3 ª crisis 5 25.6 ± 2.7 17.4 ± 1.8 23.0 ± 2.4 0.5 ± 0.4 (10.2 ± 6.6) Tabla 20. Estadística descriptiva del error medio en un modelo de fuentes de voltaje para diferentes estados. Comparación de la actividad interictal durante la vigilia y el sueño La aplicación del modelo a los registros obtenidos durante la vigilia y el sueñopermite comparar las características biofísicas de las fuentes de voltaje en ambosestados (tabla 21). Este análisis no ha encontrado diferencias significativas en lalocalización antero-posterior, en la dispersión media o en la densidad media decorriente. Estos datos, en conjunto, sugieren que no existen diferencias significativasen el sustrato biofísico responsable de la actividad interictal en vigilia y sueño y que,desde este punto de vista, ambas actividades pueden ser consideradas en conjuntocuando se hable de actividad interictal. 131
  • 132. www.neurorgs.com - Unidad de Neurocirugía RGS Epilepsia Farmacorresistente del Lóbulo Temporal. Aportaciones de la Neurofisiología Clínica Parametro Vigilia Sueño p Eje z (mm) 14.9 ± 1.8 16.4 ± 1.7 0.1432* Eje r (mm) 7.4 ± 0.6 7.2 ± 0.7 0.2233* Dispersión (mm) 7.6 ± 1.0 6.6 ± 0.8 0.123+ Densidad de corriente 24.3 ± 7.3 24.0 ± 9.3 0.596+ (nA/mm3) *Test t de Student-t + Test de Wilcoxon Tabla 21. Características de la actividad interictal durante vigilia y sueño (n = 20 pacientes). A continuación se analizó la distribución espacial a lo largo del eje antero-posterior (eje z) de la actividad interictal. Hemos podido agrupar a los pacientes en dosgrupos, dependido de la presencia de una o más de una región de apariciónpredominante de la actividad interictal. Los paciente cuyas distribuciones secorresponden con el primer grupo de han denominado unimodales, mientras que losque se ajustaban al segundo se denominaron multimodales. Se ha observado unimodalidad en 14/20 pacientes, mientras que los 6 restantes sedefinieron como multimodales. En la siguiente figura se muestran las distribucionesespaciales de la actividad interictal para todos los pacientes. Es muy importanteobservar como en la gran mayoría de los pacientes con distribución unimodal laactividad interictal se localiza en regiones de aproximadamente 1 cm en el eje antero-posterior, lo que significa que prácticamente la mayoría de la región temporomesialestá libre de actividad epileptógena. En el caso de la actividad intercital de lospacientes con distribución multimodal, por el contrario, se observa una mayordispersión de la actividad a lo largo del eje z. 132
  • 133. www.neurorgs.com - Unidad de Neurocirugía RGS Epilepsia Farmacorresistente del Lóbulo Temporal. Aportaciones de la Neurofisiología Clínica UNIMODAL MULTIMODAL #1 #2 #5 #11 80 80 Tripletes 80 80 40 40 60 60 Tripletes 0 0 #3 #4 40 40 Tripletes 80 80 20 20 40 40 0 0 0 0 #6 #7 Tripletes 80 80 40 40 #12 #13 80 80 0 0 #8 #9 60 60 Tripletes Tripletes 80 80 40 40 40 40 0 0 20 20 #10 #15 0 0 Tripletes 80 80 40 40 0 0 #14 #19 60 80 #16 #17 50 Tripletes 80 80 60 Tripletes 40 40 40 0 0 30 40 20 #18 #20 20 10 Tripletes 80 80 0 0 40 40 -20 -10 0 10 20 30 40 50 -20 -10 0 10 20 30 40 50 0 0 -20 -10 0 10 20 30 40 50 -20 -10 0 10 20 30 40 50 Eje z (mm) Eje z (mm) Eje z (m m ) Eje z (m m )Figura 35. Distribuciones espaciales de la actividad interictal para todos los pacientes estudiados (el número sobre cada gráfico hace referencia al paciente). A) con distribución unimodal. B) Pacientes con distribución multimodal. 133
  • 134. www.neurorgs.com - Unidad de Neurocirugía RGS Epilepsia Farmacorresistente del Lóbulo Temporal. Aportaciones de la Neurofisiología Clínica Es evidente que ambos grupos de pacientes presentan diferente comportamientocon respecto a la distribución de la actividad interictal. Por ello, quisimos comprobar silas características de las fuentes de voltaje en ambos casos eran o no similares. Nohemos encontrado ninguna diferencia significativa en la densidad de corriente mediaresponsable de la actividad interictal para ambos grupos (27.1 ± 10.8 nA/mm3, n = 14para unimodal y 17.0 ± 10.7 nA/mm3, n = 6; para multimodal; p = 0.8689; testANOVA por rangos de Kruskal-Wallis). Relación entre la dispersión de la actividad interictal y la historia de epilepsia Uno de los grandes debates acerca de la evolución natural de la enfermedad es suposible evolución con el paso del tiempo y de las crisis no controladas. En estesentido, podría pensarse, razonablemente, que un mayor tiempo de evolución de laepilepsia se relacionaría con una mayor dispersión de la actividad interictal. Por ello,en la figura 36 hemos representado la dispersión media de la actividad interictal tantoen vigilia, como en sueño, en función del tiempo de evolución. En ningún caso se hapodido observar ninguna correlación entre la dispersión de la actividad interictal y laevolución de la enfermedad. Estos datos muestran que la actividad interictal no progresa con el tiempo deevolución de la enfermedad, demostrando que se trata de un proceso estable desde elpunto de vista fisiopatológico. 134
  • 135. www.neurorgs.com - Unidad de Neurocirugía RGS Epilepsia Farmacorresistente del Lóbulo Temporal. Aportaciones de la Neurofisiología Clínica 20 18 16 Dispersión media (mm) 14 12 10 8 6 4 2 V igilia S ueño 0 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 E volució n de la epilepsia (años) Figura 36. Gráfico que muestra la dispersión media de la actividad interictal en función de la edad de evolución de la enfermedad. Los círculos blancos muestran la actividadinterictal en vigilia, mientras que los negros muestran la actividad durante el sueño. La líneacontinua muestra la recta de regresión para los datos de vigilia (r = 0.07) y la discontinua los obtenidos durante el sueño (r = 0.006). Relación entre la actividad interictal y la actividad ictal Uno de los aspectos más relevantes de este modelo es la posibilidad de abordar,de manera directa, la relación entre las fuentes de voltaje responsables de la actividadinterictal y las causantes de la actividad ictal. En este sentido, resulta importanteprecisar si las crisis aparecen en las mismas regiones que dan lugar a la actividadinterictal, es decir, definir si existe o no co-localización de ambos tipos de actividadirritativa. 135
  • 136. www.neurorgs.com - Unidad de Neurocirugía RGS Epilepsia Farmacorresistente del Lóbulo Temporal. Aportaciones de la Neurofisiología Clínica Para ello, hemos analizado las características de una única crisis en 8 pacientes,de dos crisis en 6 pacientes y de tres crisis en 5 pacientes más. Estos resultados semuestran en la tabla siguiente 136
  • 137. www.neurorgs.com - Unidad de Neurocirugía RGS Epilepsia Farmacorresistente del Lóbulo Temporal. Aportaciones de la Neurofisiología Clínica Interictal 1ª crisis 2ª crisis 3ª crisis Probabilidad Interictal Mediana Mediana Mediana Mediana Interictal vs 1ª Interictal Interictal vs 1ª vs 2ª 1ª vs 3ª 2ª vs 3ª Trpl Trpl Trpl Trpl ª ± 25% ± 25% ± 25% ± 25% crisis. vs 2 crisis. 3ª crisis. crisis. crisisi. crisis.1 51 18.1 ±17. 25 18.8 ± 18.1 - - - - n.s* - - - - -2 53 20.0 ± 19.0 30 20.0 ± 19.0 22 18.4 ±17.9 2 18.1 ± 17.1 n.s* < 0.05 < 0.05 < 0.05 < 0.05 n.s3 56 19.9 ± 16.9 28 17.4 ± 16.9 - - - - < 0.05* - - - - -4 46 1.8 ± -0.7 24 16.4 ± 15.6 - - - - < 0.05* - - - - -5 55 29.2 ± -6.4 20 2.1 ± -2.25 16 -8.1 ± -10 - - n.s* < 0.05 - < 0.05 - -6 58 9.3 ± 8.1 14 17.9 ± 17.0 - - - - < 0.05** - - - - -7 43 16.9 ± 11.1 21 10.1 ± 8.8 20 11.4 ± 10.5 16 18.0 ± 17.0 < 0.05* n.s n.s < 0.05 n.s < 0.058 53 29.4 ± 25.2 13 37.7 ± 18.4 - - - - n.s** - - - - -9 60 10.3 ± 4.1 15 21.5 ± 20.4 25 21.4 ± 20.4 28 16.3±10.9 < 0.05* < 0.05 n.s n.s < 0.05 < 0.0510 57 16.7 ± 10.0 26 20.4 ± 19.8 23 21.3 ± 20.6 - - < 0.05* < 0.05 - n.s - -11 50 19.1 ± 9.6 19 16.4 ± 15.6 20 27.4 ± 26.8 15 23.6±21.0 n.s* < 0.05 < 0.05 < 0.05 < 0.05 n.s12 51 13.4 ± 11.0 26 11.1 ± 10.7 - - - - < 0.05* - - - - -13 84 32.2 ± 22.9 24 33.2 ±32.7 21 2.9 ± 2.2 - - < 0.05* < 0.05 - < 0.05 - -14 53 1.7 ± -8.4 23 10.9 ± 9.6 10 10.1 ± 9.6 - - n.s* n.s - n.s - -15 60 21.1 ± 20.2 22 20.9 ± 19.9 - - - - n.s** - - - - -16 57 30.6 ± 28.5 18 30.8 ± 30.5 - - - - n.s* - - - - -17 49 8.0 ± 7.6 20 17.5 ± 17.0 18 7.2 ± 6.7 15 7.1 ± 7.3 < 0.05* < 0.05 n.s < 0.05 < 0.05 n.s18 53 8.7 ± 0.6 15 12.1 ± 10.8 34 10.4 ± 8.2 - - < 0.05* n.s - n.s - -19 54 -7.2 ± -10.9 12 17.4 ± 16.5 14 16.2 ± 15.3 - - < 0.05* n.s - n.s - - Tabla 22. Localización antero-posterior (z eje) de fuentes de voltaje durante la actividad ictal e interictal. Trpl = tripletes; n.s = no significante; * p < 0,05; ** p < 0,01 para el test ANOVA en rangos de Kruskal-Wallis. . 137
  • 138. www.neurorgs.com - Unidad de Neurocirugía RGS Epilepsia Farmacorresistente del Lóbulo Temporal. Aportaciones de la Neurofisiología Clínica Como puede observarse en la tabla 23 en 8/19 pacientes se registró unaúnica crisis. En este grupo 4/8 pacientes (50%) no mostraron diferenciassignificativas por lo que respecta a la localización de origen con respecto a laactividad interictal. No obstante, debíamos responder, primero a la cuestión de silas crisis aparecen, en un mismo paciente, dentro de la misma región. Para elloera preciso analizar más de un episodio ictal. En 11/19 pacientes se analizarondos (6/11) o tres (5/11) crisis. En 4/6 pacientes en los que se registraron dos crisisno se observó ninguna diferencia en la localización de las fuentes de voltaje paraambas crisis. Mientras que en los 5 pacientes con tres crisis no se observódiferencia en al menos dos episodios. Estos datos sugieren que los datos de unaúnica crisis no pueden considerarse como identificación definitiva de la regióntemporomesial de origen eléctrico de los episodios ictales; pudiendo variar, portanto, de una crisis a otra. A continuación se comparó la localización de las fuentes para la actividadinterictal y la obtenida para las diferentes crisis en aquellos pacientes en los quese registró más de una crisis. Hemos encontrado un grado diferente deconcordancia entre ambos tipos de actividad. En aquellos pacientes en los que seobtuvieron dos crisis, sólo se encontró una co-localización completa interictal-ictal en un caso (#14), en otro paciente se observó una discrepancia absoluta(#10), mientras que en los 4 restantes se pudo observar que el origen de al menosuna de las crisis se co-localizaba bien con la región interictal. Por lo que respectaa los pacientes en los que se analizaron tres crisis, en ninguno de los casos seobservó una completa co-localización entre la actividad interictal y la actividadictal, aunque debe señalarse que en ninguno de los casos se pudo obtener unaabsoluta disparidad entre ambas regiones. En su conjunto, estos datos demuestran que aunque existe una relación entrela localización de la actividad interictal y la ictal, en modo alguno se trata de una 138
  • 139. www.neurorgs.com - Unidad de Neurocirugía RGS Epilepsia Farmacorresistente del Lóbulo Temporal. Aportaciones de la Neurofisiología Clínicadependencia directa ni unívoca, sino que existe un cierto grado de solapamientoentre ambas regiones. El análisis global de la actividad interictal y de la actividad ictal muestraeste hecho de manera aún más clara. En la figura 37 se muestran lasdistribuciones normalizadas de la actividad interictal e ictal para los 19 pacientesen los que se analizaron crisis. Aunque estas distribuciones parecen solaparse, enrealidad, son significativamente diferentes, cuando se comparan teniendo encuenta la región antero-posterior de aparición (p < 0.001 para el test χ2). 40 In te r ic ta l Ic ta l 35 30 Porcentage (%) 25 20 15 10 5 0 -1 0 0 10 20 30 40 50 Anterior E je z (m m ) Posterior Figura 37. Distribuciones espaciales normalizadas de las fuentes de voltaje para la actividad interictal (círculos blancos) e ictal (círculos negros). N = 19 pacientes. Por último, se analizó la densidad de corriente y la distribución media de lasfuentes durante el inicio de las crisis. Estos datos se muestran en la figura 38 ydemuestran cómo las fuentes de voltaje que se registran durante el inicio de unacrisis presentan una menor densidad de corriente (por tanto, están formadas por 139
  • 140. www.neurorgs.com - Unidad de Neurocirugía RGS Epilepsia Farmacorresistente del Lóbulo Temporal. Aportaciones de la Neurofisiología Clínicaun menor grupo celular) y están mejor localizadas en el espacio, es decir, sudispersión es claramente menor que la observada para la actividad interictal. A 140 Densidad de corriente 120 * Porcentage (%) 100 80 60 ** 40 20 0 Interictal 1a crisis 2a crisis B Dispersión media 140 120 Porcentage (%) 100 80 ** 60 ** 40 20 0 Interictal 1a crisis 2a crisis Figura 38. Propiedades biofísicas para la actividad ictal normalizada con respecto a la interictal. A) Densidad media de corriente. B) Dispersión media * p < 0.05; ** p < 0.01 para el test de Kruskal-Wallis de ANOVA en rangos. 140
  • 141. www.neurorgs.com - Unidad de Neurocirugía RGS Epilepsia Farmacorresistente del Lóbulo Temporal. Aportaciones de la Neurofisiología Clínica Estos datos, considerados de forma global, demuestan que la actividadanalizada se ajusta perfectamente a un origen focal de las manifestacionesepileptógenas. 141
  • 142. www.neurorgs.com - Unidad de Neurocirugía RGSEpilepsia Farmacorresistente del Lóbulo Temporal. Aportaciones de la Neurofisiología Clínica V. DISCUSIÓN 142
  • 143. www.neurorgs.com - Unidad de Neurocirugía RGS Epilepsia Farmacorresistente del Lóbulo Temporal. Aportaciones de la Neurofisiología ClínicaDISCUSIÓN Un tercio aproximado de los pacientes con epilepsia son refractarios a lamedicación y resultará imposible controlar sus crisis con tratamiento médico.(Kwan y Brodie, 2000), lo que los hace potencialmente candidatos a laintervención quirúrgica. El objetivo fundamental de la cirugía de la epilepsia es lograr que en elpaciente con epilepsia farmacorresistente (aquel en el que no se logra un correctocontrol de sus crisis con la medicación disponible) se consiga la desaparición delas mismas o, cuanto menos, una importante reducción, con la mínimamorbilidad posible. Aunque resulta difícil establecer comparaciones exactassobre los resultados quirúrgicos, dadas las diferentes clasificaciones utilizadas,puede afirmarse que, en general, se considera a un paciente libre de crisis cuandopodemos ubicar su epilepsia en el estadio I de Engel (Engel et al., 1993 B).Admitido este concepto, puede concluirse que la cirugía es una opción válida decuración/control de la epilepsia farmacorresistente, con la que se consigue el cesetotal de las crisis en un 60-70 % de los pacientes correctamente seleccionadospara la intervención. (Viteri et al., 2000). Recientes trabajos demuestran que los mejores resultados quirúrgicos seobtienen cuando se reconoce precozmente la farmacorresistencia de la epilepsia,abogando en que la intervención quirúrgica deberá realizarse lo mástempranamente posible (Kwan y Brodie, 2000), objetivo todavía no conseguidoya que los pacientes que se intervienen actualmente superan, generalmente, los l0años de enfermedad (Foldvary et al., 2000; Eliashiv et al., 1997), siendo la mediade 22 años en nuestro estudio. La necesidad de un diagnóstico exacto y temprano de la epilepsia fármacoresistente así como la valoración correcta en unidades especializadas de estos 143
  • 144. www.neurorgs.com - Unidad de Neurocirugía RGS Epilepsia Farmacorresistente del Lóbulo Temporal. Aportaciones de la Neurofisiología Clínicapacientes, para conseguir un tratamiento quirúrgico eficaz (Alvarez et al., 1998),viene confirmado por los datos que señalan no solamente la posible progresiónde ciertas epilepsias farmacorresistentes (Kalviainen et al., 1998; Salmenpera etal., 1998), sino los de que aquellos pacientes con una mayor duración de suepilepsia antes de la cirugía, presentan resultados mucho menos satisfactoriostras la intervención (Eliashiv et al., 1997). Una adecuada selección de lospacientes será la clave para obtener óptimos resultados, no solamente paraconseguir la supresión de las crisis, sino para reducir al mínimo lamorbimortalidad quirúrgica.1. ESTUDIOS DESCRIPTIVOS En los pacientes incluidos en el grupo muestral que presentamos, las cifrasque reflejan la edad media en el momento de la cirugía (33,1 ± 10,7 años), laedad media de inicio de las crisis (11,2 ± 10años), el tiempo de evolución de laenfermedad (22 ± 11,2 años), la distribución por sexos, el porcentaje dehemisferio intervenido y la frecuencia de crisis preintervención, no se diferenciande las obtenidas para adultos tratados en otras Unidades de Cirugía de laEpilepsia (Engel, 1987 B; Engel et al, 1993 B; Guldvog et al., 1991 A y B;Mathern et al., 1995 B; Vickrey et al., 1995 A, Elices et al., 2002). Parece correcto plantearse la alternativa quirúrgica como tratamiento enedades más tempranas, con menor tiempo de progresión de la enfermedad, yaque obtendremos mejores resultados como exponen Eliashiv et al., 1997. Ennuestro estudio, aun siendo el promedio de progresión de la enfermedad de 22 ±11,2 años, se obtienen unos buenos resultados por lo que se refiere al control delas crisis. Este resultado podría sugerir que el tiempo de espera entre eldiagnóstico de farmacorresistencia y la intervención no resulta relevante y,aunque pudiera ser cierto en términos del control de las crisis, no lo es enabsoluto en la vertiente social del enfermo, dado que un periodo largo de 144
  • 145. www.neurorgs.com - Unidad de Neurocirugía RGS Epilepsia Farmacorresistente del Lóbulo Temporal. Aportaciones de la Neurofisiología Clínicaenfermedad dificulta sin duda la readaptación plena del paciente a diferentesaspectos socio-laborales.2. MORBIMORTALIDAD QUIRÚRGICA DE LA ELT Las complicaciones postoperatorias recogidas en nuestra serie fueron, engeneral, transitorias y, en características e incidencia, se ajustan a las referidaspor otros autores (Huber, 1990; Lindsay, 1990; Mace y Trimble, 1991; Espinosaet al., 1994; Honeycutt et al., 1994; Holloway et al., 1995). Es importante destacar que no hubo ninguna mortalidad quirúrgicainmediata, ni durante el seguimiento de los pacientes. Se ha indicado que lacirugía puede disminuir la tasa de mortalidad en pacientes fármacorresistentes,con respecto a paciente tratados exclusivamente con medicación. La incidenciaesperable de muerte súbita en pacientes epilépticos no intervenidos es de1/200/año (Nashef et al., 1995 A y B). Sin embargo, nuestra muestra no nospermite extraer conclusiones a este respecto, dado que, asumiendo uncomportamiento lineal para la incidencia de muerte súbita, en el periodoconsiderado por nuestro estudio, se esperaría una mortalidad de 1/100 pacientesy, dado que nuestra muestra es de 54, es razonable que no se haya observadoningún fallecimiento. Por tanto, para poder obtener conclusiones sólidas sobreeste aspecto, debemos incrementar el periodo de seguimiento y el número depacientes intervenidos. En la UCE del H. U. Princesa la experiencia en el empleo de electrodos deforamen oval es amplia. Si bien se trata de una técnica diagnóstica semiinvasiva,no se han producido mortalidad ni complicaciones irreversibles o severas en loscasos estudiados. La morbilidad se ha limitado a procesos leves y reversibles(especialmente dolor trigeminal y leve hemorragia). Concordando, por tanto, con 145
  • 146. www.neurorgs.com - Unidad de Neurocirugía RGS Epilepsia Farmacorresistente del Lóbulo Temporal. Aportaciones de la Neurofisiología Clínicalos resultados de otros autores como Wieser y Siegel, 1991 que exponen que lascomplicaciones tras la implantación de EFO suelen ser de poca importancia ytransitorias, donde aproximadamente en el 8% de los casos se detecta una hipo odisestesia cercana al borde de la boca y que desaparece en poco tiempo yexcepcionalmente algún caso de pequeña hemorragia subaracnoidea obradicardia/asistolia transitoria. Estos aspectos de seguridad y excelente relación coste-beneficio (Carter etal., 1998; Wiebe et al., 1995) en el empleo de EFO deben ser claramenteremarcados, pues son unos de los argumentos que habitualmente se citan a lahora de rechazar esta técnica (Wieshmann et al., 2003).3. CONTROL DE LAS CRISIS No es discutible la eficacia del tratamiento quirúrgico de la epilepsia dellóbulo temporal, cuando la indicación es adecuada, a la hora de suprimir lascrisis. Pero cuando se evalúa hasta qué punto mejora la vida del paciente tras lacirugía, los resultados no son tan contundentes. En los diversos ámbitosanalizados referentes a calidad de vida (sociales, laborales, psicológicos, etc.) nose aprecia una mejoría clara, obteniéndose unos resultados discutibles (Augustineet al., 1984; Dodrill et al., 1991; Guldvog et al., 1991 A y B; Hermann y Wyler,1988; Huber, 1990; Milner, 1975; Olivier, 1988; Taylor y Falconer, 1968;Vickrey et al., 1993; Vickrey et al., 1995 B; Williams et al., 1994). La diferenciade resultados entre el control de las crisis y los citados parámetros de calidad devida en el seguimiento posquirúrgico puede explicarse en buena medida por ellargo periodo durante el cual los pacientes limitan su actividad debido a suepilepsia farmacorresistente. Pasan cerca de dos décadas condicionando su vidapor las crisis, fuera de los círculos laborales y sociales en los que permaneceríansi tuvieran un control adecuado de su enfermedad. Diversos motivos llevan a estaprolongada latencia: 146
  • 147. www.neurorgs.com - Unidad de Neurocirugía RGS Epilepsia Farmacorresistente del Lóbulo Temporal. Aportaciones de la Neurofisiología Clínica o La ELT puede responder a la medicación durante varios años antes deiniciarse la farmacorresistencia. o Excesiva precaución ante un recurso terapéutico agresivo como es lacirugía resectiva. o Las limitaciones propias del sistema ante una prestación tan compleja ycostosa, que no permite aún el ajuste oferta-demanda. Para obtener una clara mejoría de la calidad de vida tras la cirugía de laepilepsia del lóbulo temporal, probablemente los pacientes deberían serintervenidos antes, considerando que tras dos años de intentos terapéuticosadecuados, una epilepsia puede considerarse ya farmacorresistente (verHernando, 2004 para una discusión de este aspecto), y que la morbimortalidaddel tratamiento quirúrgico es asumible en gran parte de los casos. El metaanálisis de McIntosh et al. (McIntosh et al., 2001) resulta de granutilidad para comparar los resultados quirúrgicos con los de otros centros. Estemetaanálisis, incluye la información de 126 artículos, publicados entre 1991 y2000. El tiempo mínimo de seguimiento de los pacientes era de un año, tras elcual permanecían en grado I de Engel (o grados equivalentes en otrasclasificaciones) un 33 – 93 %, siendo la media 67 %. El amplio rango citado sedebe a la gran variabilidad de criterios a la hora de recoger los resultadospostquirúrgicos. En nuestra serie, tras seis meses de seguimiento permanecían enGrado I el 85,2 %, y en I-II el 94,4 %. Estos resultados no se han vistoinfluenciados por el sexo, la edad en el momento de la cirugía, la edad de debutde la enfermedad, el tiempo de desarrollo de la enfermedad antes de la cirugía, ellado de la resección temporal ni la frecuencia de crisis prequirúrgica; enconcordancia con otros autores que postulan que la severidad de la enfermedadno es progresiva. (Moshé et al., 1988; Moshé y Shinnar 1993; Morrell, 1985).Autores mas recientes como Elices et al., 2002; Salanova et al., 2002; Jutila et 147
  • 148. www.neurorgs.com - Unidad de Neurocirugía RGS Epilepsia Farmacorresistente del Lóbulo Temporal. Aportaciones de la Neurofisiología Clínicaal., 2002; Wieser et al., 2003; Xu et al., 2003; Lowe et al., 2004; Immonem et al.,2004 o Sampaio et al., 2004, tienen un porcentaje de Grado IV entre el 2 y el 14% siendo la media de 5,6 %. En nuestra serie, tras seis meses de seguimiento nose ha presentado ningún Grado IV, que si bien concuerda con los resultadosencontrados por Ishibashi et al., 2002 y Bonilha et al., 2004, estos fueron enmuestras más pequeñas que la nuestra, 29 y 30 pacientes intervenidosrespectivamente. En efecto, en nuestro estudio los resultados funcionales en elcontrol de las crisis son superiores a los de la mayoría de autores (ver tabla 2). Enefecto, asignando una variable cuantitativa a cada grado funcional de la escala deEngel del siguiente modo: 1 para la clase IV (peor resultado) y 4 para la clase I(mejor resultado) se pueden valorar globalmente los resultados funcionalesutilizando una media ponderada. Para los autores citados en la tabla 2 (no se haevaluado Bidzinski et al., 2000, por aportar datos incompletos), la mediaponderada está entre 2.69 de Ishibashi et al., 2002) y 3.77 de Lowe et al., (2004).En nuestra serie, la media ponderada está en 3.80. Este resultado es muyimportante porque, a pesar de tratarse de pacientes con estudios de imagen noinformativos en el 37.5 %, no se ha obtenido aún ningún paciente con grado IV yun porcentaje muy bajo (5.6 %) en grado III, al contrario de lo que ocurre, porejemplo en la serie de Ishibashi. Aunque resulta difícil discernir cual es la causade este resultado, en nuestra opinión la utilización de EFO contribuye en granmedida al mismo. Y ello por las siguientes razones: 1.- Existen marcadores bioeléctricos de capacidad ictal contralateral, que esun indicador de mal pronóstrico, como son la presencia de actividad irritativadurante el sueño REM (Sammaritano et al., 1991) o la duración de la crisis enambas regiones temporales mesiales (Spencer, 1998) que sólo pueden servaloradas mediante EFO, dado que no se manifiestan en registros de scalp. 2.- El estudio de la actividad epileptógena mediante EFO permite identificarcorrectamente la localización anatómica (anterior, media o posterior). Mientrasque esta identificación no se traduce en ningún patrón especial en el registro descalp. 148
  • 149. www.neurorgs.com - Unidad de Neurocirugía RGS Epilepsia Farmacorresistente del Lóbulo Temporal. Aportaciones de la Neurofisiología Clínica Por todo ello, la selección de pacientes y su pronóstico post-quirúrgico sepuede realizar con mayor exactitud que en el caso de registros de scalp, lo queimplica un menor grado de resultados considerados como fracasos (grados III yIV). Esto no significa que los EFO deban utilizarse de manera indiscriminada,pero sí que se considere su utilización ante casos en los que exista discordanciaentre los estudios prequirúrgicos o en los que exista alguna discrepancia clínico-bioeléctrica (diferentes tipos de crisis, discordancias entre la clínica y el tipobioeléctrico, etc) Se ha reconocido la presencia de crisis en el postoperatorio inmediato(primera semana postquirúrgica) como un indicador de mal pronóstico a largoplazo (Lüders et al., 1988; 1994). En nuestra serie presentó crisis en este periodoun solo paciente, que permaneció en grado Grado I a los seis meses, por lo tantono podemos sacar ninguna conclusión al respecto. No obstante, en un trabajoprevio de nuestro grupo (Sola et al, en prensa; Hernando 2004) la existencia decrisis en el postoperatorio inmediato no pareció ser un signo de mal pronósticonecesariamente, si bien, el grupo muestral no era suficientemente significativo.Por todo ello, aunque no podemos decantarnos con certeza, si podemos suponerque dichas crisis, además de no ser frecuentes, necesitan un mayor estudio paraconocer con certeza su implicación sobre el pronóstico funcional.4. CAPACIDAD LATERALIZADORA Y LOCALIZADORA DE LOSESTUDIOS PREQUIRÚRICOS El paciente idóneo en la cirugía de la ELT es aquel que tiene una lesión enla resonancia magnética (compatible con tumor o cavernoma) y resultadosconcordantes en el resto de las pruebas complementarias (EEG, vídeo-EEG,SPECT cerebral). Pero esta situación ideal no siempre suele encontrarse.Habitualmente, en alguna de las pruebas diagnósticas el resultado no aporta 149
  • 150. www.neurorgs.com - Unidad de Neurocirugía RGS Epilepsia Farmacorresistente del Lóbulo Temporal. Aportaciones de la Neurofisiología Clínicainformación (por ejemplo: resonancia magnética normal, hipoperfusión bilateralen el SPECT, etc.) o incluso es contradictoria (se localiza el foco en ladosdiferentes según la prueba) (Sola, 1997). En la UCE del H.U. de la Princesa se optó por la colocación protocolaria deelectrodos de foramen oval siempre que las características clínicas sugirieranELT (frecuencia, tipo de crisis, edad de comienzo, antecedentes personales yfamiliares) y que no existiera concordancia entre los estudios prequirúrgios (RM,SPECT y EEG de scalp), intentando así evitar el problema de la selecciónexcesiva de pacientes que se lleva a cabo cuando se intervienen exclusivamentepacientes en los que prácticamente todas las pruebas diagnósticas coincidan (Solay Miravet, 1991; Sola et al., 1993). Esta última actitud, en primer lugar, nogarantiza una ausencia de fracasos quirúrgicos (véase, por ejemplo, Elices et al.,2002) y, en segundo lugar, deja de ofrecer una buena opción terapeútica a ungran número de pacientes que siempre podrían ser estudiados e intervenidos congarantías, tras la utilización de EFO. En nuestro estudio la prueba con mejor capacidad lateralizadora es el v-EEG (generalmente con EFO), seguida por el EEG convencional, RMN y porultimo el SPECT. En referencia a la capacidad localizadora siguen en ordendescendente al vídeo-EEG, las siguientes: RM, EEG convencional y SPECTinterictal. Son por tanto de gran valor diagnóstico las pruebas neurofisiológicas,que son las que nos ofrecen mayor rentabilidad a la hora de planear la cirugía,permitiendo, como se ha indicado más arriba, hacer inferencias pronósticas queno pueden ser realizadas con otro tipo de estudios. Además de los estudiosneurofisiológicos la RMN mantiene un papel fundamental después del v-EEG.Autores como Wieshmann et al., 2003, sin embargo, no obtienen una buenarentabilidad diagnóstica de la utilización de los EFO. En este caso concreto, ladiscrepancia entre sus resultados y los nuestros puede deberse a la defectuosaselección de pacientes a los que se les han aplicados los EFO pues, como puede 150
  • 151. www.neurorgs.com - Unidad de Neurocirugía RGS Epilepsia Farmacorresistente del Lóbulo Temporal. Aportaciones de la Neurofisiología Clínicadesprenderse de la lectura atenta de dicho trabajo, en gran parte de los pacientesse trata de epilepsia extratemporal, donde los EFO realmente no tienen ningunautilidad. El SPECT interictal ha demostrado su utilidad en la localización del focoepiléptico. En general, este hallazgo contradice la opinión general, que aceptacomo prueba sensible exclusivamente el SPECT ictal (Newton et al., 1992 B,1995). Sin embargo, considerando la información que aporta y el costo entérminos económicos y de tiempo de dicha prueba, creemos que se trata de unestudio de gran valor diagnóstico, siempre que, lógicamente se ponga en elcontexto correcto del resto de estudios pre-quirúrgicos. El EEG de superficie en vigilia es una prueba no invasiva que apenascomporta gastos. Se trata de un paso previo al estudio prequirúrgico de granvalor por su capacidad localizadora del lóbulo afecto. Por otro lado, tiene unavirtud intrínseca en la selección de pacientes que no puede aportar ningún otroestudio prequirúrgico de imagen, como es la identificación de multifocalidad oactividad irritativa generalizada. Podemos concluir este apartado diciendo que, la valoración razonada detodas las pruebas es, sin duda, la mejor manera de identificar el focoepileptógeno y, de este modo, garantizar el mejor resultado post-quirúrgicoposible.5. ESTUDIO COMPARATIVO PRE Y POST-2001 En la actualidad la Medicina Basada en la Evidencia y la repercusióneconómica de las decisiones médicas impone una constante revisión de lasactuaciones y protocolos médicos de modo que puedan detectarse y corregirse losposibles fallos del sistema. En este sentido resulta muy importante valorar la 151
  • 152. www.neurorgs.com - Unidad de Neurocirugía RGS Epilepsia Farmacorresistente del Lóbulo Temporal. Aportaciones de la Neurofisiología Clínicaactuación de un mismo grupo a lo largo del tiempo, de modo que puedaverificarse de una manera objetiva su evolución. Esta es la razón por la que secompararon los resultados de nuestro grupo a lo largo de dos periodos temporalesdistintos. Al comparar los pacientes de los dos grupos correspondientes a los periodos1990-2000 y 2001-2004 (Hernando, 2004) hemos podido realizar las siguientesobservaciones: 1.- Las características epidemiológicas no muestran diferenciassignificativas, como era de esperar, dado que la población y ámbito geográfico dela misma no han variado. 2. – Por lo que respecta a los diferentes estudios prequirúrgicos, lacapacidad de lateralizadora y los coeficientes de localización que más semodifican son los de EEG y el v-EEG de modo que, razonablemente; aunquetodos se incrementan son éstos los responsables, en mayor medida, de la mejoraen los resultados. Podría explicarse el incremento en el coeficiente delocalización del SPECT como un efecto típico del aprendizaje. Por otro lado, loscambios observados en la RM pueden ser atribuidos a la utilización de un imánde 1,5 T en lugar del previo de 0,5 T, lo que indiscutiblemente aumenta laresolución del estudio. Los estudios que se han modificado en mayor medida(más de un 150% en el caso del EEG) son los neurofisiológicos. Las causas quepueden explicar este resultados son tres: 1) experiencia adquirida a través de losaños; 2) mejoría en las prestaciones de los equipos neurofisiológicos (sustituciónde v-EEG analógicos por digitales) y 3) mejor conocimiento de la fisiopatologíade la ELT en la comunidad internacional. Puede decirse, por tanto que es el v-EEG la prueba que presenta mayor capacidad lateralizadora y localizadora detodos los estudios prequirúrgicos y se debe considerar imprescindible a la hora deplanear la cirugía. 152
  • 153. www.neurorgs.com - Unidad de Neurocirugía RGS Epilepsia Farmacorresistente del Lóbulo Temporal. Aportaciones de la Neurofisiología Clínica 3.- Los resultados quirúrgicos, valorados mediante la clasificación de Engel,muestran diferencias significativas para la comparación entre las dos muestras enlos grados I, II y IV de Engel (del 30 % para el primero, del -12 % para elsegundo y del -8 % para el tercero). Es decir, nuestros resultados tienen un 30 %más de Grado I, tenemos menos proporción de Grado II y III, y ningún caso deGrado IV, siendo en conjunto unos resultados evidentemente superiores por loque respecta a los resultados funcionales post-quirúrgicos. Podemos explicar esteresultado por la utilización en nuestro protocolo de los EFO a todo pacientecandidato a cirugía de la ELT que presente una duda razonable en su diagnosticocomo se expuso anteriormente, también mejora los resultado la experienciaadquirida por el equipo de UCE. A pesar de todo, no deja de resultar llamativoque se hay producido una mejora en el promedio global de la serie que hayapermitido pasar de 2,23 a 3,80. 4.- Un resultado que sorprendió en la serie previa, fue la mayor incidenciade pacientes en grado III-IV tras resecciones del lóbulo temporal izquierdo, loque se atribuyó a una mayor cautela durante la resección. En la serie actual, estedato no se ha podido corroborar. En efecto, no se han encontrado diferencias enel pronóstico en función de lóbulo temporal intervenido. Este resultado esreferido en la literatura (McIntosh et al., 2001) y, por tanto, nos inclinamos apensar que nuestro resultado previo era erróneo. Es evidente, por tanto, que senecesitan nuevos estudios para abordar con mayor seguridad este aspecto. En la la serie actual, por tanto, el tratamiento quirúrgico de la epilepsiatemporal ha demostrado ser beneficiosa al 94,4 % de los pacientes tratados(grados I y II de Engel), no existiendo por el momento ningún paciente en gradoIV.6. NEUROFISIOLOGÍA EN LA VALORACIÓN PREQUIRÚRICA 153
  • 154. www.neurorgs.com - Unidad de Neurocirugía RGS Epilepsia Farmacorresistente del Lóbulo Temporal. Aportaciones de la Neurofisiología Clínica Ya hemos indicado más arriba que los estudios neurofisiológicos resultan deextraordinaria importancia en el estudio de la epilepsia. No podía ser de otromodo, cuando se trata de una patología cuyas causas y manifestacionesdependente extraordinariamente de las manifestaciones bioeléctricas del cerebro. La media de días empleados en nuestro estudio para la realización de un v-EEG fue de menos de una semana, teniendo en cuenta que en este intervalo no senos ha planteado ninguna complicación (lo que resulta extraordinariamenteimportante, especialmente en el caso de estudios con EFO), este periodo detiempo puede ser considerado como aceptable y seguro. Sería muy importante indicar los tiempos de estancia media diferenciadospara ELTM y ELTL, porque así podríamos saber si hay diferencia en el tiempomedio de estudio o en el promedio de crisis entre ambos síndromes. El resultadode nuestro estudio concluye que no tenemos diferencias entre los dos tipos deELT en lo referente a días de estudio para el v-EEG, ni en la frecuencia de crisisque han presentado durante el estudio. El análisis de los resultados obtenidos en nuestra serie corrobora la existenciade patrones críticos más esperables tanto en registro de EFO como de scalp(ritmo beta electrocreciente y ritmo temporal inferior a 5-9 HZ regular,respectivamente), coincidiendo esto con las descripciones de otros estudios yautores. (Ebersole y Pacia, 1996; Wieser et al., 1985). Sin embargo, noencontramos en nuestra muestra relación estadísticamente significativa entre lospatrones críticos de scalp y EFO y los resultados quirúrgicos. Esto puede debersea dos factores: 1.- En primer lugar, a la inexistencia de dicha asociación. Esto es muy posibleque sea la causa cuando se estudian patrones obtenidos en scalp, dado que lasmanifestaciones bioeléctricas observadas son siempre locales, es decir, se 154
  • 155. www.neurorgs.com - Unidad de Neurocirugía RGS Epilepsia Farmacorresistente del Lóbulo Temporal. Aportaciones de la Neurofisiología Clínicaoriginan por la activación de la corteza temporal (y frontal) lateral, aunque elorigen haya sido mesial. En este sentido, se trataría de un patrón inespecífico quese limitaría a manifestar la presencia de una crisis. No obstante, los registros conelectrodos intracraneales, especialmente con EFO, pueden estudiar, al menos enprincipio, variables altamente específicas del proceso epileptógeno subyacente,como son la composición en frecuencias (espectro de potencia) o correlaciónentre diferentes regiones, que se pierden cuando el registro es superficial.Además, estos estudios se llevarían sobre la región que produce realmente lacrisis, de modo que podrían esperarse características verdaderamente específicas. 2.- Por otro lado, podría deberse al bajo número de pacientes con un pobreresultado quirúrgico. En este sentido, se necesitan más estudios para abordarcorrectamente esta posibilidad. La utilización de EFO no sólo tiene un gran valor en diagnóstico ypronóstico de la ELTM, como ya hemos visto, sino que tiene una extraordinariaimportancia en la investigación sobre la fisiopatología de la misma. En estesentido, se desarrolló un modelo biofísico, basado no en complicados procesosmatemáticos, sino en el análisis directo de la actividad bioeléctrica medida através de los EFO. Los resultados obtenidos a partir de la aplicación de este método aportannueva luz sobre la fisiopatología de la ELTM y pueden resultar de gran utilidadpráctica para la planificación quirúrgica. En primer lugar, es destacable el hecho de que el 90% de la actividadepileptógena estudiada en la región mesial puede explicarse mediante una fuenteúnica de voltaje. Este hecho confirma resultados previos realizados tanto in vivo(Heinemann y Eder, 1997) como in vitro (Cohen et al., 2002), pero mejora 155
  • 156. www.neurorgs.com - Unidad de Neurocirugía RGS Epilepsia Farmacorresistente del Lóbulo Temporal. Aportaciones de la Neurofisiología Clínicaconsiderablemente el rendimiento diagnóstico que se puede obtener con otrastécnicas (Merlet et al., 1998). En segundo lugar, se ha podido demostrar que las características biofísicasde la actividad irritativa observada durante el sueño y la vigilia son similares. Sesabe que el sueño es un potente actividor de las descargas intercríticas(Samaritano et al., 1991; Ferrillo et al., 2000), y se conocen las regionesanatómicas en las que aparecen dichas manifestaciones en sueño y vigilia(Clemens et al., 2003). Sin embargo, no había evidencia de si el sueño aumentabala sincronización celular o si se incrementaba el número de células participantesen las manifestaciones irritativas. Nuestros resultados muestran que, dentro delos márgenes de la medición efectuada, tanto en vigilia como durante el sueño setrata de las mismas fuentes de voltaje, lo que no parece indicar un incremento enel número de neuronas participantes. Por tanto, el sueño, al menos en la regiónmesial de la ELT, no desenmascara nuevas regiones epileptógenas, sino quefacilita la manifestaciones de aquellas regiones con capacidad para generaractividad irritativa. Un resultado especialmente importante ha resultado ser la posibilidad delocalizar cuantitativamente la actividad irritativa (interictal e ictal) a lo largo deun eje anteroposterior. Este análisis nos ha permitido identificar dos grupos depacientes, por lo que respecta a la actividad interictal: 1.- Pacientes con distribución unimodal de la actividad. Son la mayoría y secaracterizan por presentar regiones mesiales bien definidas de actividad irritativa.En algunos casos, la actividad irritativa se ha localizado en bandas de unaanchura en torno al centímetro. Este hecho es muy llamativo, porque indica quela región alterada está perfectamente localizada. 156
  • 157. www.neurorgs.com - Unidad de Neurocirugía RGS Epilepsia Farmacorresistente del Lóbulo Temporal. Aportaciones de la Neurofisiología Clínica 2.- Pacientes con distribución multimodal. En estos pacientes, la actividadirritativa se distribuye sobre prácticamente toda la región mesial, de modo quepuede considerarse que la actuación terapeútica, en este caso, debe ir dirigidahacia gran parte de la estructura. El conocimiento de estos tipos de pacientes puede resultar, por tanto, deextraordinaria importancia para diseñar el abordaje quirúrgico de un paciente opensar en la posibilidad de realizar tratamiento radioquirúrgico más delimitadoque el propuesto hasta el momento (Regis y Roberts, 1999). La realización de análisis cuantitativos nos ha permitido también abordaruno de los aspectos más discutidos de la ELTM como es su capacidad evolutiva.Existen datos que indican que, una vez iniciado el proceso desencadentante de lascrisis, no se detiene, sino que progresa en el tiempo (French et al., 1993; Mathernet al., 1995 A). Sin embargo, nuestros resultados demuestran que la “superficie”de la región mesial que origina la actividad irritativa no es mayor con el progresode la enfermedad, como sería de esperar si se aceptan los modelos habituales deneurotoxicidad por crisis repetidas. En cualquier caso, se necesitan más estudiospara evaluar con certeza esta discrepancia. Hemos abordado, por último, el problema de la relación topográfica ybiofísica entre la actividad interictal y la actividad ictal. En este caso, hemospodido demostrar que, la región de comienzo de las crisis tiende a solaparse conla región de actividad interictal, si bien, en modo alguno se observa una relaciónunivoca entre ambas zonas. Además, tanto la dispersión de las fuentes como ladensidad de corriente estimada durante las crisis son claramente menores quepara la actividad interictal. Lo que demuestra que el origen eléctrico de las crisisse realiza en grupos celulares bien localizados y con un número de células menorque las que contribuyen a la actividad intercrítica. 157
  • 158. www.neurorgs.com - Unidad de Neurocirugía RGSEpilepsia Farmacorresistente del Lóbulo Temporal. Aportaciones de la Neurofisiología Clínica VI. CONCLUSIONES 158
  • 159. www.neurorgs.com - Unidad de Neurocirugía RGS Epilepsia Farmacorresistente del Lóbulo Temporal. Aportaciones de la Neurofisiología ClínicaCONCLUSIONES 1. La cirugía de la epilepsia del lóbulo temporal es una técnica seguraque en nuestra serie no presenta mortalidad y con muy escasa y reversiblemorbilidad, incluyendo los estudios prequirúrgicos como la implantación deelectrodos de foramen oval. Se trata de una buena opción terapeútica que debeser ofrecida a pacientes con ELT farmacorresistente, ya que beneficia a más del95 % de los mismos. 2. El sexo, la edad en el momento de la cirugía, la edad de comienzode la enfermedad, el tiempo de desarrollo de la enfermedad antes del tratamientoquirúrgico, el lóbulo intervenido o la frecuencia previa de las crisis no pareceninfluir en el pronóstico post-quirúrgico. 3. El v-EEG, es estudio prequirúrgico que presenta una mayorcapacidad localizadora y lateralizadora del foco epileptógeno. A continuación lesigue la RM, el EEG y el SPECT interictal. En este sentido, la utilizaciónsistemática de EFO, siempre que existan dudas razonables sobre la locación delfoco, ha demostrado ser una técnica segura y de muy alto rendimientodiagnóstico. 4. La comparación de la serie actual con la previa a 2001 demuestrauna sensible mejoría de los resultados funcionales post-quirúrgicos, con unamejora global de los resultados del 70 %. La principal contribución a los mejoresresultados funcionales de la serie actual se debe a un incremento de la eficaciadiagnóstica de los estudios neurofisiológicos. 5. Las manifestaciones bioeléctricas en scalp y en registros con EFOpermiten diferenciar, con un alto grado de fiabilidad, el origen real de las crisis,permitiendo el diagnóstico de epilepsia temporal mesial o lateral. Sin embargo, 159
  • 160. www.neurorgs.com - Unidad de Neurocirugía RGS Epilepsia Farmacorresistente del Lóbulo Temporal. Aportaciones de la Neurofisiología Clínicano se han encontrado patrones bioeléctricos ni en scalp ni en EFO que sirvancomo marcadores pronósticos. 6. La aplicación del método de detección de fuentes de voltaje a losregistros con EFO permite analizar el 90 % de las manifestaciones irritativassignificativas. La actividad bioeléctrica registrada en la región mesial presenta lasmismas características durante los periodos de vigilia y sueño. 7. Los pacientes pueden diferenciarse en uni o multimodales enfunción de la extensión anteroposterior de la región mesial afectada. No obstante,no se ha observado una progresión de la extensión del área epileptógena en laregión mesial con el mayor tiempo de enfermedad, demostrando que, desde elpunto de vista bioeléctrico, se trata de un proceso estable. 8. La región que da origen a las crisis, está sólo parcialmente solapadacon la región irritativa, lo que demuestra que no tiene porque tratarse del mismomecanismos fisiopatológico manifestado en diferentes grados. Las crisis seoriginan por grupos celulares con menor número de unidades y con mayorconfinamiento espacial que los que dan lugar a la actividad irritativa interictal, loque demuestra un verdadero origen focal de las crisis. 160
  • 161. www.neurorgs.com - Unidad de Neurocirugía RGSEpilepsia Farmacorresistente del Lóbulo Temporal. Aportaciones de la Neurofisiología Clínica VII. BIBLIOGRAFÍA 161
  • 162. www.neurorgs.com - Unidad de Neurocirugía RGS Epilepsia Farmacorresistente del Lóbulo Temporal. Aportaciones de la Neurofisiología Clínica BIBLIOGRAFÍA1. Abou-Khalil B, Welch L, Blumenkopf B, Newman K, Whetsell WO Jr. Global aphasia with seizure onset in the dominant basal temporal region. Epilepsia 1994;35:1079–10842. Adams R, Victor M, Ropper AH. Principles of Neurology. McGraw-Hill, 6ª ed, 1997; pp 313-3433. Aicardi J. Epilepsy in brain-injured children. Dev Med Child Neurol 1990; 32:191–2024. Ajmone-Marsan C, Ralston BL. The Epileptic Seizure. Its Functional Morphology and Diagnostic Significance. Springfield, IL: Charles C Thomas; 1957:211–2155. Ajmone-Marsan C. Depth electrography and electrocorticography. En: Aminoff M (Ed.). Electrodiagnosis in clinical neurology. New York. Churchill Livingstone, 1980; 167-1966. Alarcón G, Guy CD, Walker SR, Elves RD, Polekey CE. Intracerebral propagation of interictal activity in partial epilepsy: implications for source localisation. J. Neurol Neurosurg Psychiatry 1994; 57: 435-4497. Alarcón G, Binnie CD, Elwes RDC, Polkey CE. Power spectrum and intracranial EEG patterns at seizure onset in partial epilepsy. Electrodtroencephalogr Clin Neurophysiol 1995; 94: 326-3378. Alexander GE, Crutcher MD. Functional architecture of basal ganglia circuits: neural substrates of parallel processing; 1990; TINS 13: 266-2719. Alonso-Nanclares L, Garbelli R, Sola RG, Pastor J, Tassi L, Spreafico R, DeFelipe J. Microanatomy of the dysplastic neocortex from epileptic patients Brain (2005), 128, 158–17310. Alvarez LA, Dunoyer C, Jayakar P, Duchowny M, Resnick T, Papazian O. Centros especializados en epilepsia: clasificación y requisitos básicos. Re Neurol 1998; 27:305-811. Andermann E. Multifactorial inheritance of generalized and focal epilepsy. En: Anderson VE, Hauser WA, Penry JK, Sing CF, eds. Genetic basis of the epilepsies. New York: Raven Press, 1982:355–37412. Apuzzo MLJ, ed. Neurosurgical Aspects of Epilepsy. Park Ridge, IL: American Association of Neurological Surgeons; 199113. Arellano JI, Muñoz A, Ballesteros-Yanez I, Sola RG, De Felipe J. Histopathology and reorganization of chandelier cells in the human epileptic sclerotic hippocampus. Brain. 2004; 127: 45-6414. Argumosa A, Herranz JL. Aspectos económicos de la epilepsia. Rev Neurol 2000;30 (Supl. 1): S154-S16015. Argumosa A, Herranz JL. La repercusión económica de las enfermedades crónicas: el costo de la epilepsia infantil en el año 2000. Bol Pediatr 2001;41: 23- 2916. Arroyo S, Brodie MJ, Avanzini G, Baumgartner C, Chiron C, Dulac O, French JA, Serratosa JM. Is refractory epilepsy preventable? Epilepsia 2002; 43 (4):437-44417. Augustine EA, Novelly RA, Mattson RH, Glaser GH, Williamson PD, Spencer D, Spencer S. Occupational adjustment following neurosurgical treatment of epilepsy. Ann Neurol 1984;15:68-72 162
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  • 180. www.neurorgs.com - Unidad de Neurocirugía RGSEpilepsia Farmacorresistente del Lóbulo Temporal. Aportaciones de la Neurofisiología Clínica VIII. ANEXOS 180
  • 181. www.neurorgs.com - Unidad de Neurocirugía RGS Epilepsia Farmacorresistente del Lóbulo Temporal. Aportaciones de la Neurofisiología Clínica ANEXOSANEXO A. PROGRAMA DE LOCALIZACIÓN DE FUENTESTodos los programas han sido cedidos por el Dr. Jesús Pastor, Neurofisiología Clínica.Hospital Universitario de La Princesa.********************************************************************* Programa EFO141*********************************************************************Se tendr en cuenta el par metro nEn esta nueva version se calcula la conductividad teorica del LCR.Como novedad se agruparan todas las constantes al inicio delprograma.El umbral de tolerabilidad es del 5%.Se introduce la posibilidad de guardar los datos en un archivo txt.Se incrementa la anchura de la matriz de computaci¢n a ñ LEl n£mero m ximo de elementos que pueden guardarse en las matrices esde 100Se calcula la carga equivalente utilizando V3 en lugar de V2. Estecalculoes especialmente util cuando V2 es muy peque¤o.CLS 0SCREEN 12 Representaci¢n de gr ficos***** Agrupamiento de todas las constantesmax = 25000 Parametro para la pantalla dearranque***** Texto de la pantalla inicialCOLOR 14LOCATE 5, 30: PRINT "Programa EFO 1.4.1"COLOR 10LOCATE 10, 40: PRINT "Dr. Jes£s Pastor G¢mez"LOCATE 11, 40: PRINT "----------------------"COLOR 12LOCATE 12, 40: PRINT "Servicio de Neurofisiolog¡a Cl¡nica"LOCATE 14, 40: PRINT "Unidad de Cirug¡a de la Epilepsia"LOCATE 16, 40: PRINT "Hospital Universitario de la Princesa"COLOR 10LOCATE 25, 10: PRINT "Se utiliza V3 para el c lculo de la carga"COLOR 11LOCATE 18, 5: PRINT "Cargando..."VIEW (10, 300)-(600, 350), , 1 Pantalla principalWINDOW (0, 0)-(max, 1)FOR n = 1 TO max ***** Barra de color IF n < max / 4 THEN COLOR 1: LINE (n, 0)-(n, 1) IF n >= max / 4 AND n < max / 2 THEN COLOR 2: LINE (n, 0)-(n,1) IF n >= max / 2 AND n < (3 * max) / 4 THEN COLOR 3: LINE (n,0)-(n, 1) 181
  • 182. www.neurorgs.com - Unidad de Neurocirugía RGS Epilepsia Farmacorresistente del Lóbulo Temporal. Aportaciones de la Neurofisiología Clínica IF n >= (3 * max) / 4 THEN COLOR 4: LINE (n, 0)-(n, 1) ***** Porcentaje LOCATE 24, 65: PRINT (n * 100) / max; "%"NEXT n900 Orden temporalCLS 0 Borra la pantallacontador = 1 Permite saber cuantos pasos se han hechopaso = 0CHDIR "C:/JESUS/EFO"***** Definicion de las matricesnmax = 100 Numero maximo de puntos de cada matrizDIM cx0(nmax), cy0(nmax), q(nmax), IDFC(nmax), errpotencial(nmax)VIEW (1, 1)-(638, 467), , 2WINDOW (0, 0)-(200, 100)Introducci¢n de los valores reales en æVCOLOR 5LOCATE 4, 25: PRINT "---------------------------------"LOCATE 5, 25: PRINT "Introducci¢n de los datos reales"LOCATE 6, 25: PRINT "---------------------------------"Lineas de la tablaCOLOR 14LOCATE 8, 10: PRINT "Voltajes (æV)"COLOR 15LINE (20, 70)-(90, 70)LINE (20, 64)-(90, 64)LINE (20, 58)-(90, 58)LINE (20, 51)-(90, 51)LINE (20, 44)-(90, 44)COLOR 6LOCATE 10, 10: PRINT "V1 = "LOCATE 12, 10: PRINT "V2 = "LOCATE 14, 10: PRINT "V3 = "LOCATE 16, 10: PRINT "n = "COLOR 7LOCATE 10, 39: PRINT "Nombre: (iniciales/lado/estado)"LOCATE 11, 57: PRINT "Derecho o Izquierdo"LOCATE 12, 57: PRINT "Estado: V-->vigilia"LOCATE 13, 57: PRINT " S-->sue¤o"LOCATE 14, 57: PRINT " C-->crisis"LOCATE 15, 57: PRINT " Et->etomidato"COLOR 3LOCATE 10, 47: INPUT Nombre$ Nombre del pacienteNombreFile$ = Nombre$ + ".TXT" Nombre del archivo*********************************************************************Definici¢n de constantes1000ymax = 20 Valor m ximo del eje y (mm)ymin = 0 Valor m¡nimo del eje y (mm)Valores temporales de programacion 182
  • 183. www.neurorgs.com - Unidad de Neurocirugía RGS Epilepsia Farmacorresistente del Lóbulo Temporal. Aportaciones de la Neurofisiología ClínicaNx = 300 N£mero de incrementos del eje xNy = 200 N£mero de incrementos del eje yPar metros de la simulaci¢nradelect = 1 Radio de los electrodosradio = .2 Radio de los puntos de fuentek = 8.8E+18 æVmm/Cconduct = 1E+09 Conductividad (nA/æVmm) unidadesarbitrariaselectron = -1.96E-19 Carga del electr¢n (C)F = 96500 Constante de Faraday en C/equivalenteminimo = 50000 Valor inicial para calcular el m¡nimoumbral = 5 Porcentaje de error tolerableL = 10 Distancia inter-electrodos (mm)***** Constantes para calcular la conductividad del LCR.Concentraciones en equivalentes/mm3cNa = 1.38E-07cK = 2.8E-09cCl = 1.19E-07cCa = 2.1E-09cMg = 3E-10Movilidades ionicas en mm2/uVsuNa = 5.19E-08uK = 2.8E-08uCl = 1.19E-06uCa = 2.1E-08uMg = 3E-09Valencias ionicaszNa = 1zK = 1zCl = -1zCa = 2zMg = 2***** Calculo de la conductancia del LCRConductancias equivalentes (cond)condNa = zNa * F * uNa * cNacondK = zK * F * uK * cKcondCl = zCl * F * uCl * cClcondCa = zCa * F * uCa * cCacondMg = zMg * F * uMg * cMgConductividad total en nA/uVmm. Esta unidad equivale a 1 S (Siemens).condTotal = (condNa + condK + condCl + condCa + condMg) * 1E+09VIEW (1, 1)-(638, 467), , 2WINDOW (0, 0)-(200, 100)Introducci¢n de los valores reales en æVCOLOR 5LOCATE 4, 25: PRINT "---------------------------------"LOCATE 5, 25: PRINT "Introducci¢n de los datos reales"LOCATE 6, 25: PRINT "---------------------------------"Lineas de la tablaCOLOR 14LOCATE 8, 10: PRINT "Voltajes (æV)"COLOR 15LINE (20, 70)-(90, 70) 183
  • 184. www.neurorgs.com - Unidad de Neurocirugía RGS Epilepsia Farmacorresistente del Lóbulo Temporal. Aportaciones de la Neurofisiología ClínicaLINE (20, 64)-(90, 64)LINE (20, 58)-(90, 58)LINE (20, 51)-(90, 51)LINE (20, 44)-(90, 44)COLOR 6LOCATE 10, 10: PRINT "V1 = "LOCATE 12, 10: PRINT "V2 = "LOCATE 14, 10: PRINT "V3 = "LOCATE 16, 10: PRINT "n = "COLOR 10LOCATE 10, 20: INPUT V1rLOCATE 12, 20: INPUT V2rLOCATE 14, 20: INPUT V3rLOCATE 16, 20: INPUT nValor absoluto del potencial para el calculo del errorVt = ABS(V1r) + ABS(V2r) + ABS(V3r)incx = 3 * L / Nx Magnitud del incremento en xincy = ymax / Ny Magnitud del incremento en y***** Muestra los incrementos reales de x e yLOCATE 20, 10: PRINT "Increm. x = mm"LOCATE 22, 10: PRINT "Increm. y = mm"***** Muestra los valores de los incrementosCOLOR 9LOCATE 20, 22: PRINT incxLOCATE 22, 22: PRINT incyCOLOR 8LOCATE 24, 10: PRINT "Presionar una tecla para continuar..."CLS 1Localizaci¢n de los electrodos ovales, x1, x2, x3 y x4x1 = (n - 3) * Lx2 = (n - 2) * Lx3 = (n - 1) * Lx4 = n * Lxinicio = ((n - 2) * L) - 9.1 Abscisa de comienzo de lasimulaci¢nyinicio = -.5 Coordenada de comienzo de lasimulaci¢n*********************************************************************Pantalla gr fica5000VIEW (25, 10)-(510, 300), , 2: CLS 1WINDOW (((n - 3) * L) - 5, ymin)-((n * L) + 5, ymax)Etiquetas del gr ficoCOLOR 3LOCATE 20, 3: PRINT 50 - (((n - 3) * L) - 5)LOCATE 20, 63: PRINT 50 - ((n * L) + 5)LOCATE 2, 1: PRINT ymaxLOCATE 19, 1: PRINT yminLOCATE 20, 10: PRINT 50 - x1LOCATE 20, 25: PRINT 50 - x2 184
  • 185. www.neurorgs.com - Unidad de Neurocirugía RGS Epilepsia Farmacorresistente del Lóbulo Temporal. Aportaciones de la Neurofisiología ClínicaLOCATE 20, 40: PRINT 50 - x3LOCATE 20, 55: PRINT 50 - x4L¡nea de valor ceroCOLOR 7LINE (((n - 3) * L) - 5, 0)-((n * L) + 5, 0)Situaci¢n de los electrodosCIRCLE (x1, 0), radelect, 1: PAINT (x1, 0), 1CIRCLE (x2, 0), radelect, 1: PAINT (x2, 0), 1CIRCLE (x3, 0), radelect, 1: PAINT (x3, 0), 1CIRCLE (x4, 0), radelect, 1: PAINT (x4, 0), 1Nombre de los electrodosCOLOR 8LOCATE 18, 10: PRINT "EFO"; (n - 2)LOCATE 18, 25: PRINT "EFO"; (n - 1)LOCATE 18, 40: PRINT "EFO"; nLOCATE 18, 55: PRINT "EFO"; (n + 1)*********************************************************************Calculos10000COLOR 14Bucle de valor yy = yinicioFOR p = 1 TO Ny y = y + incy ***** Vuelve a la abscisa de origen de la simulaci¢n x = xinicio Bucle de valor x FOR q = 1 TO Nx + (L / incx) x = x + incx ***** C lculo de los radiovectores R1 = SQR((x1 - x) ^ 2 + y ^ 2) R2 = SQR((x2 - x) ^ 2 + y ^ 2) R3 = SQR((x3 - x) ^ 2 + y ^ 2) R4 = SQR((x4 - x) ^ 2 + y ^ 2) ***** C lculo de la carga equivalente "carga" (æC) carga = (-1 * V3r * R4 * R3) / (k * (R4 - R3)) C lculo de los potenciales te¢ricos V1, V2 y V3 V1t = -1 * k * carga * ((R2 - R1) / (R2 * R1)) V2t = -1 * k * carga * ((R3 - R2) / (R3 * R2)) V3t = -1 * k * carga * ((R4 - R3) / (R4 * R3)) C lculo de la funci¢n de error delta = ABS(V1r - V1t) + ABS(V2r - V2t) + ABS(V3r -V3t) Determinaci¢n del valor m¡nimo del error IF delta < minimo THEN minimo = delta: x0 = x: y0 = y:V1 = V1t: V2 = V2t: V3 = V3t: qfinal = carga IF minimo < .01 THEN GOTO 11000 NEXT q Vuelve a poner a cero el valor de x x = xinicio 185
  • 186. www.neurorgs.com - Unidad de Neurocirugía RGS Epilepsia Farmacorresistente del Lóbulo Temporal. Aportaciones de la Neurofisiología ClínicaNEXT p***** Calculo de la corriente equivalente11000numerador = k * qfinal * condTotaldenominador = (SQR((x0 - 50) ^ 2 + y0 ^ 2)) ^ 3IDFC = (numerador / denominador)Representaci¢n del punto de fuente, los radiovectores y lasmagnitudesCIRCLE (x0, y0), radio, 14: PAINT (x0, y0), 14COLOR 14LINE (x1, 0)-(x0, y0)LINE (x2, 0)-(x0, y0)LINE (x3, 0)-(x0, y0)LINE (x4, 0)-(x0, y0)12000VIEW (25, 330)-(510, 460), , 2COLOR 9LOCATE 22, 5: PRINT "Valores de la simulaci¢n"COLOR 13LOCATE 23, 14: PRINT "Pot. ajustados Pot. medidos"COLOR 14LOCATE 24, 15: PRINT "V1= æV V1= æV"LOCATE 25, 15: PRINT "V2= æV V2= æV"LOCATE 26, 15: PRINT "V3= æV V3= æV"LOCATE 27, 15: PRINT "Carga= Corriente=nA/mm2/mm"COLOR 11LOCATE 28, 15: PRINT "x= mm y= mm"COLOR 4LOCATE 24, 48: PRINT "Error= %"COLOR 15***** Potenciales ajustadosLOCATE 24, 19: PRINT USING "####.#"; V1LOCATE 25, 19: PRINT USING "####.#"; V2LOCATE 26, 19: PRINT USING "####.#"; V3***** Potenciales reales medidosLOCATE 24, 35: PRINT USING "####.#"; V1rLOCATE 25, 35: PRINT USING "####.#"; V2rLOCATE 26, 35: PRINT USING "####.#"; V3rLOCATE 27, 24: PRINT qfinalq = qfinal / electronLOCATE 27, 21: PRINT USING "#####"; qLOCATE 27, 45: PRINT USING "###.####"; IDFC***** Coordenadas del punto de fuentecx0 = 50 - x0cy0 = ABS(y0)errpotencial = (minimo * 100) / VtLOCATE 28, 18: PRINT USING "###.#"; 50 - x0LOCATE 28, 34: PRINT USING "###.#"; ABS(y0)LOCATE 24, 54: PRINT USING "###.#"; errpotencial***** Muestra el valor del contador 186
  • 187. www.neurorgs.com - Unidad de Neurocirugía RGS Epilepsia Farmacorresistente del Lóbulo Temporal. Aportaciones de la Neurofisiología ClínicaCOLOR 8LOCATE 28, 68: PRINT "Contador "COLOR 14LOCATE 28, 76: PRINT contadorIF (minimo * 100) / Vt <= umbral THEN GOTO 13000PLAY "A50"COLOR 14LOCATE 25, 48: PRINT "Atencion"LOCATE 26, 48: PRINT "Error > 5%"Ventanas de representacion grafica de los potenciales13000venty = 30Ventana de emarcado generalVIEW (520, 10)-(630, 300), , 2Representacion de las etiquetasCOLOR 5LOCATE 3, 67: PRINT "EFO"; n - 2; "-"; (n - 1)LOCATE 10, 67: PRINT "EFO"; n - 1; "-"; nLOCATE 15, 67: PRINT "EFO"; n; "-"; (n + 1)Ventana para representar V1r y V1tvent = .75 Coeficiente para representar laventanaVIEW (525, 15)-(625, 110)WINDOW (0, -Vt * vent)-(venty, Vt * vent)COLOR 1LINE (0, y1)-((venty / 2) - 1, y1): LINE ((venty / 2) + 1, y1)-(venty,y1)LINE ((venty / 2) - 1, y1)-(venty / 2, V1r)LINE (venty / 2, V1r)-((venty / 2) + 1, y1)COLOR 14LINE ((venty / 2) - 1, y1)-(venty / 2, V1)LINE (venty / 2, V1)-((venty / 2) + 1, y1)Ventana para representar V2r y V2tVIEW (525, 110)-(625, 210)WINDOW (0, -Vt * vent)-(venty, Vt * vent)COLOR 1LINE (0, y2)-((venty / 2) - 1, y2): LINE ((venty / 2) + 1, y2)-(venty,y2)LINE ((venty / 2) - 1, y2)-(venty / 2, V2r)LINE (venty / 2, V2r)-((venty / 2) + 1, y2)COLOR 14LINE ((venty / 2) - 1, y2)-(venty / 2, V2)LINE (venty / 2, V2)-((venty / 2) + 1, y2)Ventana para representar V3r y V3tVIEW (525, 210)-(625, 295)WINDOW (0, -Vt * vent)-(venty, Vt * vent)COLOR 1LINE (0, y3)-((venty / 2) - 1, y3): LINE ((venty / 2) + 1, y3)-(venty,y3)LINE ((venty / 2) - 1, y3)-(venty / 2, V3r)LINE (venty / 2, V3r)-((venty / 2) + 1, y3)COLOR 14LINE ((venty / 2) - 1, y3)-(venty / 2, V3)LINE (venty / 2, V3)-((venty / 2) + 1, y3) 187
  • 188. www.neurorgs.com - Unidad de Neurocirugía RGS Epilepsia Farmacorresistente del Lóbulo Temporal. Aportaciones de la Neurofisiología Clínica***** Introduccion de los datos en matrices (n <41)cx0(contador) = cx0cy0(contador) = cy0q(contador) = qIDFC(contador) = IDFCerrpotencial(contador) = errpotencialSubrutina final de decisi¢n14000VIEW (520, 330)-(635, 410), , 4COLOR 9LOCATE 22, 67: PRINT "Presionar"COLOR 14LOCATE 23, 68: PRINT " epetir"LOCATE 24, 68: PRINT " erminar"LOCATE 25, 68: PRINT " uardar"COLOR 15LOCATE 23, 68: PRINT "R"LOCATE 24, 68: PRINT "T"LOCATE 25, 68: PRINT "G"15000monica$ = INKEY$IF monica$ = "t" OR monica$ = "T" THEN PLAY sonido$ COLOR 1: LOCATE 24, 68: PRINT "Terminar" CLS 0 ENDELSEIF monica$ = "r" OR monica$ = "R" THEN PLAY sonido$ COLOR 1: LOCATE 23, 68: PRINT "Repetir" contador = contador + 1 CLS 0 GOTO 1000ELSEIF monica$ = "g" OR monica$ = "G" THEN PLAY sonido$ COLOR 1: LOCATE 25, 68: PRINT "Guardar" CLS 0 GOTO 16000ELSE GOTO 15000END IF***** Guarda los datos en un archivo TXT16000OPEN NombreFile$ FOR OUTPUT AS #1DOpaso = paso + 1 WRITE #1, cx0(paso), cy0(paso), q(paso), errpotencial(paso),IDFC(paso)LOOP UNTIL paso = contadorCLOSE #1END 188
  • 189. www.neurorgs.com - Unidad de Neurocirugía RGS Epilepsia Farmacorresistente del Lóbulo Temporal. Aportaciones de la Neurofisiología ClínicaANEXO B. PROGRAMA DE SIMULACIÓN DE FUENTES********************************************************************* Programa GENERA*********************************************************************Generador de diferentes potenciales para comprobar la validez delprogramaEFO.Se generaran de forma aleatoria cargas y posiciones de fuentes, paramedirlos potenciales a partir de los mismos y comprobar si el programaprincipallos determina correctamente.CLS 0SCREEN 12 Representaci¢n de gr ficosCLS 0 Borra la pantalla*********************************************************************Definici¢n de constantes1000ymax = 20 Valor m ximo del eje y (mm)ymin = -.1 Valor m¡nimo del eje y (mm)Nx = 300 N£mero de incrementos del eje xNy = 100 N£mero de incrementos del eje yPar metros de la simulaci¢nradelect = 1 Radio de los electrodosradio = .2 Radio de los puntos de fuentek = 8.8E+18 æVmm/Cconduct = 1E+09 Conductividad (nA/æVmm) unidadesarbitrariaselectron = -1.96E-19 Carga del electr¢n (C)F = 96500 Constante de Faraday en C/equivalenteminimo = 50000 Valor inicial para calcular el m¡nimoumbral = 10 Porcentaje de error tolerable***** Constantes para calcular la conductividad del LCR.Concentraciones en equivalentes/mm3cNa = 1.38E-07cK = 2.8E-09cCl = 1.19E-07cCa = 2.1E-09cMg = 3E-10Movilidades ionicas en mm2/uVsuNa = 5.19E-08uK = 2.8E-08uCl = 1.19E-06uCa = 2.1E-08uMg = 3E-09Valencias ionicaszNa = 1zK = 1zCl = -1zCa = 2zMg = 2 189
  • 190. www.neurorgs.com - Unidad de Neurocirugía RGS Epilepsia Farmacorresistente del Lóbulo Temporal. Aportaciones de la Neurofisiología Clínica***** Calculo de la conductancia del LCRConductancias equivalentes (cond)condNa = zNa * F * uNa * cNacondK = zK * F * uK * cKcondCl = zCl * F * uCl * cClcondCa = zCa * F * uCa * cCacondMg = zMg * F * uMg * cMgConductividad total en nA/uVmm. Esta unidad equivale a 1 S (Siemens).condTotal = (condNa + condK + condCl + condCa + condMg) * 1E+09*********************************************************************2000Generador aleatorio de carga y posicion para crear tripletes depotencialesRANDOMIZE TIMERxR = RND * 50 Valor del eje xyR = RND * 10sig = RNDIF sig >= .5 THEN signo = 1IF sig < .5 THEN signo = -1cargaR = RND * signo * 2000 * electronIdentificador del valor de nn% = xRIF n% <= 20 THEN GOTO 2000 De esta manera se evita tener unvalor de x menor de 0 mmIF n% >= 0 AND n% < 10 THEN n = 1IF n% >= 10 AND n% < 20 THEN n = 2IF n% >= 20 AND n% < 30 THEN n = 3IF n% >= 30 AND n% < 40 THEN n = 4IF n% >= 40 AND n% < 50 THEN n = 5PRINT xR; nLocalizacion de los electrodos ovalesx1R = 0x2R = 10x3R = 20x4R = 30x5R = 40x6R = 50Calculo de los radiovectores de posicion relativaIF n = 1 OR n = 2 OR n = 3 THEN GOTO 2300IF n = 3 THEN GOTO 2300IF n = 4 THEN GOTO 2200Si n = 5 pasa directamente al primer apartado***** Calculo de los tripletes de potencialesEn caso de ser n=5, V1r=4-3; V2r=5-4;V3r=6-52100PRINT "Estamos en n = 5": INPUT moniR1r = SQR((x3R - xR) ^ 2 + yR ^ 2)R2r = SQR((x4R - xR) ^ 2 + yR ^ 2)R3r = SQR((x5R - xR) ^ 2 + yR ^ 2) 190
  • 191. www.neurorgs.com - Unidad de Neurocirugía RGS Epilepsia Farmacorresistente del Lóbulo Temporal. Aportaciones de la Neurofisiología ClínicaR4r = SQR((x6R - xR) ^ 2 + yR ^ 2)GOTO 3000En caso de ser n=4, V1r=3-2; V2r=4-3;V3r=5-42200PRINT "Estamos en n = 4": INPUT moniR1r = SQR((x2R - xR) ^ 2 + yR ^ 2)R2r = SQR((x3R - xR) ^ 2 + yR ^ 2)R3r = SQR((x4R - xR) ^ 2 + yR ^ 2)R4r = SQR((x5R - xR) ^ 2 + yR ^ 2)GOTO 3000En caso de ser n=1, 2 o 3, V1r=2-1; V2r=3-2;V3r=4-32300PRINT "Estamos en n = 1, 2 o 3": INPUT moniR1r = SQR((x1R - xR) ^ 2 + yR ^ 2)R2r = SQR((x2R - xR) ^ 2 + yR ^ 2)R3r = SQR((x3R - xR) ^ 2 + yR ^ 2)R4r = SQR((x4R - xR) ^ 2 + yR ^ 2)Calculo de la tripleta de potenciales3000V1r = (-k * cargaR * (R2r - R1r)) / (R2r * R1r)V2r = (-k * cargaR * (R3r - R2r)) / (R3r * R2r)V3r = (-k * cargaR * (R4r - R3r)) / (R4r * R3r)PRINT "n "; nPRINT "Potenciales "; V1r, V2r, V3rINPUT moniVIEW (1, 1)-(638, 467), , 2WINDOW (0, 0)-(200, 100)Introducci¢n de los valores reales en æVCOLOR 5LOCATE 4, 25: PRINT "---------------------------------"LOCATE 5, 25: PRINT "Introducci¢n de los datos reales"LOCATE 6, 25: PRINT "---------------------------------"Lineas de la tablaCOLOR 14LOCATE 8, 10: PRINT "Voltajes (æV)"COLOR 15LINE (20, 70)-(90, 70)LINE (20, 64)-(90, 64)LINE (20, 58)-(90, 58)LINE (20, 51)-(90, 51)LINE (20, 44)-(90, 44)COLOR 6LOCATE 10, 10: PRINT "V1 = "LOCATE 12, 10: PRINT "V2 = "LOCATE 14, 10: PRINT "V3 = "LOCATE 16, 10: PRINT "n = "***** Muestra los incrementos reales de x e y 191
  • 192. www.neurorgs.com - Unidad de Neurocirugía RGS Epilepsia Farmacorresistente del Lóbulo Temporal. Aportaciones de la Neurofisiología ClínicaLOCATE 20, 10: PRINT "Increm. x = mm"LOCATE 22, 10: PRINT "Increm. y = mm"COLOR 10LOCATE 10, 20: PRINT V1rLOCATE 12, 20: PRINT V2rLOCATE 14, 20: PRINT V3rLOCATE 16, 20: PRINT nValor absoluto del potencial para el calculo del errorVt = ABS(V1r) + ABS(V2r) + ABS(V3r)Localizaci¢n de los electrodos ovales, x1, x2, x3 y x4L = 10 Distancia inter-electrodos (mm)x1 = (n - 3) * Lx2 = (n - 2) * Lx3 = (n - 1) * Lx4 = n * Lincx = 3 * L / Nx Magnitud del incremento en xincy = ymax / Ny Magnitud del incremento en yxinicio = ((n - 2) * L) - 5.1 Abscisa de comienzo de lasimulaci¢nyinicio = -.5 Coordenada de comienzo de lasimulaci¢n***** Muestra los valores de los incrementosCOLOR 9LOCATE 20, 22: PRINT incxLOCATE 22, 22: PRINT incyCOLOR 8LOCATE 26, 10: PRINT "Presionar una tecla para continuar..."LOCATE 26, 50: INPUT monicaCLS 1*********************************************************************Pantalla gr fica5000VIEW (25, 10)-(510, 300), , 2: CLS 1WINDOW (((n - 3) * L) - 5, ymin)-((n * L) + 5, ymax)Etiquetas del gr ficoCOLOR 3LOCATE 20, 3: PRINT 50 - (((n - 3) * L) - 5)LOCATE 20, 63: PRINT 50 - ((n * L) + 5)LOCATE 2, 1: PRINT ymaxLOCATE 19, 1: PRINT yminLOCATE 20, 10: PRINT 50 - x1LOCATE 20, 25: PRINT 50 - x2LOCATE 20, 40: PRINT 50 - x3LOCATE 20, 55: PRINT 50 - x4L¡nea de valor ceroCOLOR 7LINE (((n - 3) * L) - 5, 0)-((n * L) + 5, 0) 192
  • 193. www.neurorgs.com - Unidad de Neurocirugía RGS Epilepsia Farmacorresistente del Lóbulo Temporal. Aportaciones de la Neurofisiología ClínicaSituaci¢n de los electrodosCIRCLE (x1, 0), radelect, 1: PAINT (x1, 0), 1CIRCLE (x2, 0), radelect, 1: PAINT (x2, 0), 1CIRCLE (x3, 0), radelect, 1: PAINT (x3, 0), 1CIRCLE (x4, 0), radelect, 1: PAINT (x4, 0), 1Nombre de los electrodosCOLOR 8LOCATE 18, 10: PRINT "EFO"; (n - 2)LOCATE 18, 25: PRINT "EFO"; (n - 1)LOCATE 18, 40: PRINT "EFO"; nLOCATE 18, 55: PRINT "EFO"; (n + 1)*********************************************************************Calculos10000COLOR 14Bucle de valor yy = yinicioFOR p = 1 TO Ny y = y + incy ***** Vuelve a la abscisa de origen de la simulaci¢n x = xinicio Bucle de valor x FOR q = 1 TO Nx x = x + incx ***** C lculo de los radiovectores R1 = SQR((x1 - x) ^ 2 + y ^ 2) R2 = SQR((x2 - x) ^ 2 + y ^ 2) R3 = SQR((x3 - x) ^ 2 + y ^ 2) R4 = SQR((x4 - x) ^ 2 + y ^ 2) ***** C lculo de la carga equivalente "carga" (æC) carga = (-1 * V2r * R3 * R2) / (k * (R3 - R2)) C lculo de los potenciales te¢ricos V1, V2 y V3 V1t = -1 * k * carga * ((R2 - R1) / (R2 * R1)) V2t = -1 * k * carga * ((R3 - R2) / (R3 * R2)) V3t = -1 * k * carga * ((R4 - R3) / (R4 * R3)) C lculo de la funci¢n de error delta = ABS(V1r - V1t) + ABS(V2r - V2t) + ABS(V3r -V3t) Determinaci¢n del valor m¡nimo del error IF delta < minimo THEN minimo = delta: x0 = x: y0 = y:V1 = V1t: V2 = V2t: V3 = V3t: qfinal = carga CIRCLE (x, y), radio, 14 NEXT q Vuelve a poner a cero el valor de x x = xinicioNEXT p***** Calculo de la corriente equivalentenumerador = k * qfinal * condTotaldenominador = (SQR((x0 - 50) ^ 2 + y0 ^ 2)) ^ 3 193
  • 194. www.neurorgs.com - Unidad de Neurocirugía RGS Epilepsia Farmacorresistente del Lóbulo Temporal. Aportaciones de la Neurofisiología ClínicaIDFC = (numerador / denominador)Representaci¢n del punto de fuente, los radiovectores y lasmagnitudesCIRCLE (x0, y0), radio, 14: PAINT (x0, y0), 14Representaci¢n del punto fuente unidimensionalCIRCLE (d, 0), radio, 13: PAINT (d, 0), 13COLOR 14LINE (x1, 0)-(x0, y0)LINE (x2, 0)-(x0, y0)LINE (x3, 0)-(x0, y0)LINE (x4, 0)-(x0, y0)12000VIEW (25, 330)-(510, 460), , 2COLOR 9LOCATE 22, 5: PRINT "Valores de la simulaci¢n"COLOR 13LOCATE 23, 14: PRINT "Pot. ajustados Pot. medidos"COLOR 14LOCATE 24, 15: PRINT "V1= æV V1= æV"LOCATE 25, 15: PRINT "V2= æV V2= æV"LOCATE 26, 15: PRINT "V3= æV V3= æV"LOCATE 27, 15: PRINT "Carga= "LOCATE 28, 15: PRINT "x= mm y= mm"LOCATE 25, 48: PRINT "x = "LOCATE 26, 48: PRINT "y = "COLOR 11LOCATE 27, 30: PRINT "Carga "COLOR 4LOCATE 24, 48: PRINT "Error= %"COLOR 15***** Potenciales ajustadosLOCATE 24, 19: PRINT USING "####.#"; V1LOCATE 25, 19: PRINT USING "####.#"; V2LOCATE 26, 19: PRINT USING "####.#"; V3***** Potenciales reales medidosLOCATE 24, 35: PRINT USING "####.#"; V1rLOCATE 25, 35: PRINT USING "####.#"; V2rLOCATE 26, 35: PRINT USING "####.#"; V3rLOCATE 27, 21: PRINT qfinal***** Coordenadas del punto de fuenteLOCATE 28, 18: PRINT USING "###.#"; 50 - x0LOCATE 28, 34: PRINT USING "###.#"; y0LOCATE 24, 54: PRINT USING "###.#"; (minimo * 100) / Vt***** Coordenadas del punto de fuente teoricoCOLOR 11LOCATE 25, 52: PRINT USING "###.#"; 50 - xRLOCATE 26, 52: PRINT USING "###.#"; yRLOCATE 27, 50: PRINT cargaR 194
  • 195. www.neurorgs.com - Unidad de Neurocirugía RGS Epilepsia Farmacorresistente del Lóbulo Temporal. Aportaciones de la Neurofisiología ClínicaVentanas de representacion grafica de los potenciales13000venty = 30Ventana de emarcado generalVIEW (520, 10)-(630, 300), , 2Representacion de las etiquetasCOLOR 5LOCATE 3, 67: PRINT "EFO"; n - 2; "-"; (n - 1)LOCATE 10, 67: PRINT "EFO"; n - 1; "-"; nLOCATE 15, 67: PRINT "EFO"; n; "-"; (n + 1)Ventana para representar V1r y V1tvent = .75 Coeficiente para representar laventanaVIEW (525, 15)-(625, 110)WINDOW (0, -Vt * vent)-(venty, Vt * vent)COLOR 1LINE (0, y1)-((venty / 2) - 1, y1): LINE ((venty / 2) + 1, y1)-(venty,y1)LINE ((venty / 2) - 1, y1)-(venty / 2, V1r)LINE (venty / 2, V1r)-((venty / 2) + 1, y1)COLOR 14LINE ((venty / 2) - 1, y1)-(venty / 2, V1)LINE (venty / 2, V1)-((venty / 2) + 1, y1)Ventana para representar V2r y V2tVIEW (525, 110)-(625, 210)WINDOW (0, -Vt * vent)-(venty, Vt * vent)COLOR 1LINE (0, y2)-((venty / 2) - 1, y2): LINE ((venty / 2) + 1, y2)-(venty,y2)LINE ((venty / 2) - 1, y2)-(venty / 2, V2r)LINE (venty / 2, V2r)-((venty / 2) + 1, y2)COLOR 14LINE ((venty / 2) - 1, y2)-(venty / 2, V2)LINE (venty / 2, V2)-((venty / 2) + 1, y2)Ventana para representar V3r y V3tVIEW (525, 210)-(625, 295)WINDOW (0, -Vt * vent)-(venty, Vt * vent)COLOR 1LINE (0, y3)-((venty / 2) - 1, y3): LINE ((venty / 2) + 1, y3)-(venty,y3)LINE ((venty / 2) - 1, y3)-(venty / 2, V3r)LINE (venty / 2, V3r)-((venty / 2) + 1, y3)COLOR 14LINE ((venty / 2) - 1, y3)-(venty / 2, V3)LINE (venty / 2, V3)-((venty / 2) + 1, y3)Subrutina final de decisi¢n14000VIEW (520, 330)-(635, 400), , 4COLOR 9LOCATE 22, 67: PRINT "Presionar"COLOR 14LOCATE 23, 68: PRINT " epetir"LOCATE 24, 68: PRINT " erminar" 195
  • 196. www.neurorgs.com - Unidad de Neurocirugía RGS Epilepsia Farmacorresistente del Lóbulo Temporal. Aportaciones de la Neurofisiología ClínicaCOLOR 15LOCATE 23, 68: PRINT "R"LOCATE 24, 68: PRINT "T"15000monica$ = INKEY$IF monica$ = "t" OR monica$ = "T" THEN PLAY sonido$ COLOR 1: LOCATE 24, 68: PRINT "Terminar" CLS 0 ENDELSEIF monica$ = "r" OR monica$ = "R" THEN PLAY sonido$ COLOR 1: LOCATE 23, 68: PRINT "Repetir" CLS 0 GOTO 1000ELSE GOTO 15000END IF 196
  • 197. www.neurorgs.com - Unidad de Neurocirugía RGS Epilepsia Farmacorresistente del Lóbulo Temporal. Aportaciones de la Neurofisiología ClínicaANEXO C. SIMULACIÓN DE MÁS DE UNA FUENTE********************************************************************* Programa CARGA*********************************************************************Programa que pretende comprobar el efecto de m s de una carga en lag‚nesisde los potenciales.CLS 0SCREEN 12 Representaci¢n de gr ficosCLS 0 Borra la pantalla*********************************************************************Definici¢n de constantes1000ymax = 10 Valor m ximo del eje y (mm)ymin = -1 Valor m¡nimo del eje y (mm)Nx = 200 N£mero de incrementos del eje xNy = 50 N£mero de incrementos del eje yPar metros de la simulaci¢nradelect = 1 Radio de los electrodosradio = .2 Radio de los puntos de fuentek = 8.8E+18 æVmm/Cconduct = 1E+09 Conductividad (nA/æVmm) unidadesarbitrariaselectron = -1.96E-19 Carga del electr¢n (C)F = 96500 Constante de Faraday en C/equivalenteminimo = 50000 Valor inicial para calcular el m¡nimoumbral = 10 Porcentaje de error tolerable***** Constantes para calcular la conductividad del LCR.Concentraciones en equivalentes/mm3cNa = 1.38E-07cK = 2.8E-09cCl = 1.19E-07cCa = 2.1E-09cMg = 3E-10Movilidades ionicas en mm2/uVsuNa = 5.19E-08uK = 2.8E-08uCl = 1.19E-06uCa = 2.1E-08uMg = 3E-09Valencias ionicaszNa = 1zK = 1zCl = -1zCa = 2zMg = 2***** Calculo de la conductancia del LCRConductancias equivalentes (cond)condNa = zNa * F * uNa * cNacondK = zK * F * uK * cK 197
  • 198. www.neurorgs.com - Unidad de Neurocirugía RGS Epilepsia Farmacorresistente del Lóbulo Temporal. Aportaciones de la Neurofisiología ClínicacondCl = zCl * F * uCl * cClcondCa = zCa * F * uCa * cCacondMg = zMg * F * uMg * cMgConductividad total en nA/uVmm. Esta unidad equivale a 1 S (Siemens).condTotal = (condNa + condK + condCl + condCa + condMg) * 1E+09*********************************************************************2000Generador aleatorio de carga y posicion para crear tripletes depotencialesRANDOMIZE TIMERxR = RND * 50 Valor del eje xyR = RND * 10sig = RNDsig2 = RNDdx = RND * 10 Distancia en x entre las cargas. M ximo de10 mmdy = RND * 2 Distanci en y entre las cargas. M ximo 2 mmIF sig >= .5 THEN signo = 1IF sig < .5 THEN signo = -1IF si2g >= .5 THEN signo2 = 1IF sig2 < .5 THEN signo2 = -1dx = RND * 5 * signo Distancia en x entre las cargas.M ximo de 5 mmdy = RND * signo2 Distancia en y entre las cargas.M ximo 1 mmcargaR = RND * signo * 2000 * electroncargaR2 = RND * signo2 * 2000 * electronIdentificador del valor de nn% = xRIF n% <= 20 THEN GOTO 2000 De esta manera se evita tener unvalor de x menor de 0 mmIF n% >= 0 AND n% < 10 THEN n = 1IF n% >= 10 AND n% < 20 THEN n = 2IF n% >= 20 AND n% < 30 THEN n = 3IF n% >= 30 AND n% < 40 THEN n = 4IF n% >= 40 AND n% < 50 THEN n = 5PRINT xR; nLocalizacion de los electrodos ovalesx1R = 0x2R = 10x3R = 20x4R = 30x5R = 40x6R = 50Calculo de los radiovectores de posicion relativaIF n = 1 OR n = 2 OR n = 3 THEN GOTO 2300IF n = 3 THEN GOTO 2300IF n = 4 THEN GOTO 2200***** Si n = 5 pasa directamente al primer apartado 198
  • 199. www.neurorgs.com - Unidad de Neurocirugía RGS Epilepsia Farmacorresistente del Lóbulo Temporal. Aportaciones de la Neurofisiología Clínica***** Calculo de los tripletes de potencialesEn caso de ser n=5, V1r=4-3; V2r=5-4;V3r=6-52100PRINT "Estamos en n = 5": INPUT moniVectores respecto a la primera cargaR11r = SQR((x3R - xR) ^ 2 + yR ^ 2)R21r = SQR((x4R - xR) ^ 2 + yR ^ 2)R31r = SQR((x5R - xR) ^ 2 + yR ^ 2)R41r = SQR((x6R - xR) ^ 2 + yR ^ 2)Vectores respecto a la segunda cargaR12r = SQR((x3R - (xR + dx)) ^ 2 + (yR + dy) ^ 2)R22r = SQR((x4R - (xR + dx)) ^ 2 + (yR + dy) ^ 2)R32r = SQR((x5R - (xR + dx)) ^ 2 + (yR + dy) ^ 2)R42r = SQR((x6R - (xR + dx)) ^ 2 + (yR + dy) ^ 2)GOTO 3000En caso de ser n=4, V1r=3-2; V2r=4-3;V3r=5-42200PRINT "Estamos en n = 4": INPUT moniR11r = SQR((x2R - xR) ^ 2 + yR ^ 2)R21r = SQR((x3R - xR) ^ 2 + yR ^ 2)R31r = SQR((x4R - xR) ^ 2 + yR ^ 2)R41r = SQR((x5R - xR) ^ 2 + yR ^ 2)Vectores respecto a la segunda cargaR12r = SQR((x2R - (xR + dx)) ^ 2 + (yR + dy) ^ 2)R22r = SQR((x3R - (xR + dx)) ^ 2 + (yR + dy) ^ 2)R32r = SQR((x4R - (xR + dx)) ^ 2 + (yR + dy) ^ 2)R42r = SQR((x5R - (xR + dx)) ^ 2 + (yR + dy) ^ 2)GOTO 3000En caso de ser n=1, 2 o 3, V1r=2-1; V2r=3-2;V3r=4-32300PRINT "Estamos en n = 1, 2 o 3": INPUT moniR11r = SQR((x1R - xR) ^ 2 + yR ^ 2)R21r = SQR((x2R - xR) ^ 2 + yR ^ 2)R31r = SQR((x3R - xR) ^ 2 + yR ^ 2)R41r = SQR((x4R - xR) ^ 2 + yR ^ 2)Vectores respecto a la segunda cargaR12r = SQR((x1R - (xR + dx)) ^ 2 + (yR + dy) ^ 2)R22r = SQR((x2R - (xR + dx)) ^ 2 + (yR + dy) ^ 2)R32r = SQR((x3R - (xR + dx)) ^ 2 + (yR + dy) ^ 2)R42r = SQR((x4R - (xR + dx)) ^ 2 + (yR + dy) ^ 2)Calculo de la tripleta de potenciales3000Potenciales generados por la primera cargaV11r = (-k * cargaR * (R21r - R11r)) / (R21r * R11r)V21r = (-k * cargaR * (R31r - R21r)) / (R31r * R21r)V31r = (-k * cargaR * (R41r - R31r)) / (R41r * R31r)Potenciales generados por la segunda cargaV12r = (-k * cargaR2 * (R22r - R12r)) / (R22r * R12r)V22r = (-k * cargaR2 * (R32r - R22r)) / (R32r * R22r)V32r = (-k * cargaR2 * (R42r - R32r)) / (R42r * R32r)Suma de la contribuci¢n de ambos potencialesV1r = V11r + V12rV2r = V21r + V22rV3r = V31r + V32r 199
  • 200. www.neurorgs.com - Unidad de Neurocirugía RGS Epilepsia Farmacorresistente del Lóbulo Temporal. Aportaciones de la Neurofisiología ClínicaPRINT V11r, V12rPRINT V21r, V22rPRINT V31r, V32rPRINT "Potenciales "; V1r, V2r, V3rVIEW (1, 1)-(638, 467), , 2WINDOW (0, 0)-(200, 100)Introducci¢n de los valores reales en æVCOLOR 5LOCATE 4, 25: PRINT "---------------------------------"LOCATE 5, 25: PRINT "Introducci¢n de los datos reales"LOCATE 6, 25: PRINT "---------------------------------"Lineas de la tablaCOLOR 14LOCATE 8, 10: PRINT "Voltajes (æV)"COLOR 15LINE (20, 70)-(90, 70)LINE (20, 64)-(90, 64)LINE (20, 58)-(90, 58)LINE (20, 51)-(90, 51)LINE (20, 44)-(90, 44)COLOR 6LOCATE 10, 10: PRINT "V1 = "LOCATE 12, 10: PRINT "V2 = "LOCATE 14, 10: PRINT "V3 = "LOCATE 16, 10: PRINT "n = "***** Muestra los incrementos reales de x e yLOCATE 20, 10: PRINT "Increm. x = mm"LOCATE 22, 10: PRINT "Increm. y = mm"COLOR 10LOCATE 10, 20: PRINT V1rLOCATE 12, 20: PRINT V2rLOCATE 14, 20: PRINT V3rLOCATE 16, 20: PRINT nValor absoluto del potencial para el calculo del errorVt = ABS(V1r) + ABS(V2r) + ABS(V3r)Localizaci¢n de los electrodos ovales, x1, x2, x3 y x4L = 10 Distancia inter-electrodos (mm)x1 = (n - 3) * Lx2 = (n - 2) * Lx3 = (n - 1) * Lx4 = n * Lincx = 3 * L / Nx Magnitud del incremento en xincy = ymax / Ny Magnitud del incremento en yxinicio = ((n - 2) * L) - 5.1 Abscisa de comienzo de lasimulaci¢n 200
  • 201. www.neurorgs.com - Unidad de Neurocirugía RGS Epilepsia Farmacorresistente del Lóbulo Temporal. Aportaciones de la Neurofisiología Clínicayinicio = -.5 Coordenada de comienzo de lasimulaci¢n***** Muestra los valores de los incrementosCOLOR 9LOCATE 20, 22: PRINT incxLOCATE 22, 22: PRINT incyCOLOR 8LOCATE 26, 10: PRINT "Presionar una tecla para continuar..."LOCATE 26, 50: INPUT monicaCLS 1*********************************************************************Pantalla gr fica5000VIEW (25, 10)-(510, 300), , 2: CLS 1WINDOW (((n - 3) * L) - 5, ymin)-((n * L) + 5, ymax)Etiquetas del gr ficoCOLOR 3LOCATE 20, 3: PRINT 50 - (((n - 3) * L) - 5)LOCATE 20, 63: PRINT 50 - ((n * L) + 5)LOCATE 2, 1: PRINT ymaxLOCATE 19, 1: PRINT yminLOCATE 20, 10: PRINT 50 - x1LOCATE 20, 25: PRINT 50 - x2LOCATE 20, 40: PRINT 50 - x3LOCATE 20, 55: PRINT 50 - x4L¡nea de valor ceroCOLOR 7LINE (((n - 3) * L) - 5, 0)-((n * L) + 5, 0)Situaci¢n de los electrodosCIRCLE (x1, 0), radelect, 1: PAINT (x1, 0), 1CIRCLE (x2, 0), radelect, 1: PAINT (x2, 0), 1CIRCLE (x3, 0), radelect, 1: PAINT (x3, 0), 1CIRCLE (x4, 0), radelect, 1: PAINT (x4, 0), 1Nombre de los electrodosCOLOR 8LOCATE 18, 10: PRINT "EFO"; (n - 2)LOCATE 18, 25: PRINT "EFO"; (n - 1)LOCATE 18, 40: PRINT "EFO"; nLOCATE 18, 55: PRINT "EFO"; (n + 1)*********************************************************************Calculos10000COLOR 14Bucle de valor yy = yinicioFOR p = 1 TO Ny y = y + incy ***** Vuelve a la abscisa de origen de la simulaci¢n x = xinicio Bucle de valor x 201
  • 202. www.neurorgs.com - Unidad de Neurocirugía RGS Epilepsia Farmacorresistente del Lóbulo Temporal. Aportaciones de la Neurofisiología Clínica FOR q = 1 TO Nx x = x + incx ***** C lculo de los radiovectores R1 = SQR((x1 - x) ^ 2 + y ^ 2) R2 = SQR((x2 - x) ^ 2 + y ^ 2) R3 = SQR((x3 - x) ^ 2 + y ^ 2) R4 = SQR((x4 - x) ^ 2 + y ^ 2) ***** C lculo de la carga equivalente "carga" (æC) carga = (-1 * V2r * R3 * R2) / (k * (R3 - R2)) C lculo de los potenciales te¢ricos V1, V2 y V3 V1t = -1 * k * carga * ((R2 - R1) / (R2 * R1)) V2t = -1 * k * carga * ((R3 - R2) / (R3 * R2)) V3t = -1 * k * carga * ((R4 - R3) / (R4 * R3)) C lculo de la funci¢n de error delta = ABS(V1r - V1t) + ABS(V2r - V2t) + ABS(V3r -V3t) Determinaci¢n del valor m¡nimo del error IF delta < minimo THEN minimo = delta: x0 = x: y0 = y:V1 = V1t: V2 = V2t: V3 = V3t: qfinal = carga CIRCLE (x, y), radio, 14 NEXT q Vuelve a poner a cero el valor de x x = xinicioNEXT p***** Calculo de la corriente equivalentenumerador = k * qfinal * condTotaldenominador = (SQR((x0 - 50) ^ 2 + y0 ^ 2)) ^ 3IDFC = (numerador / denominador)Representaci¢n del punto de fuente, los radiovectores y lasmagnitudesCIRCLE (x0, y0), radio, 14: PAINT (x0, y0), 14COLOR 14LINE (x1, 0)-(x0, y0)LINE (x2, 0)-(x0, y0)LINE (x3, 0)-(x0, y0)LINE (x4, 0)-(x0, y0)Representaci¢n de las cargas de fuenteCIRCLE (xR, yR), radio, 11CIRCLE (xR + dx, yR + dy), radio, 1012000VIEW (25, 330)-(510, 460), , 2COLOR 9LOCATE 22, 5: PRINT "Valores de la simulaci¢n"COLOR 13LOCATE 23, 14: PRINT "Pot. ajustados Pot. medidos"COLOR 14LOCATE 24, 15: PRINT "V1= æV V1= æV"LOCATE 25, 15: PRINT "V2= æV V2= æV" 202
  • 203. www.neurorgs.com - Unidad de Neurocirugía RGS Epilepsia Farmacorresistente del Lóbulo Temporal. Aportaciones de la Neurofisiología ClínicaLOCATE 26, 15: PRINT "V3= æV V3= æV"LOCATE 27, 15: PRINT "Carga= "LOCATE 28, 15: PRINT "x= mm y= mm"LOCATE 25, 48: PRINT "x = "LOCATE 26, 48: PRINT "y = "COLOR 11LOCATE 27, 45: PRINT "Carga "COLOR 4LOCATE 24, 48: PRINT "Error= %"COLOR 15***** Potenciales ajustadosLOCATE 24, 19: PRINT USING "####.#"; V1LOCATE 25, 19: PRINT USING "####.#"; V2LOCATE 26, 19: PRINT USING "####.#"; V3***** Potenciales reales medidosLOCATE 24, 35: PRINT USING "####.#"; V1rLOCATE 25, 35: PRINT USING "####.#"; V2rLOCATE 26, 35: PRINT USING "####.#"; V3rLOCATE 27, 21: PRINT qfinal***** Coordenadas del punto de fuenteLOCATE 28, 18: PRINT USING "###.#"; 50 - x0LOCATE 28, 34: PRINT USING "###.#"; y0LOCATE 24, 54: PRINT USING "###.#"; (minimo * 100) / Vt***** Coordenadas del punto de fuente teoricoCOLOR 11LOCATE 25, 52: PRINT USING "###.#"; 50 - xRLOCATE 26, 52: PRINT USING "###.#"; yRLOCATE 27, 50: PRINT cargaRVentanas de representacion grafica de los potenciales13000venty = 30Ventana de emarcado generalVIEW (520, 10)-(630, 300), , 2Representacion de las etiquetasCOLOR 5LOCATE 3, 67: PRINT "EFO"; n - 2; "-"; (n - 1)LOCATE 10, 67: PRINT "EFO"; n - 1; "-"; nLOCATE 15, 67: PRINT "EFO"; n; "-"; (n + 1)Ventana para representar V1r y V1tvent = .75 Coeficiente para representar laventanaVIEW (525, 15)-(625, 110)WINDOW (0, -Vt * vent)-(venty, Vt * vent)COLOR 1LINE (0, y1)-((venty / 2) - 1, y1): LINE ((venty / 2) + 1, y1)-(venty,y1)LINE ((venty / 2) - 1, y1)-(venty / 2, V1r)LINE (venty / 2, V1r)-((venty / 2) + 1, y1)COLOR 14LINE ((venty / 2) - 1, y1)-(venty / 2, V1) 203
  • 204. www.neurorgs.com - Unidad de Neurocirugía RGS Epilepsia Farmacorresistente del Lóbulo Temporal. Aportaciones de la Neurofisiología ClínicaLINE (venty / 2, V1)-((venty / 2) + 1, y1)Ventana para representar V2r y V2tVIEW (525, 110)-(625, 210)WINDOW (0, -Vt * vent)-(venty, Vt * vent)COLOR 1LINE (0, y2)-((venty / 2) - 1, y2): LINE ((venty / 2) + 1, y2)-(venty,y2)LINE ((venty / 2) - 1, y2)-(venty / 2, V2r)LINE (venty / 2, V2r)-((venty / 2) + 1, y2)COLOR 14LINE ((venty / 2) - 1, y2)-(venty / 2, V2)LINE (venty / 2, V2)-((venty / 2) + 1, y2)Ventana para representar V3r y V3tVIEW (525, 210)-(625, 295)WINDOW (0, -Vt * vent)-(venty, Vt * vent)COLOR 1LINE (0, y3)-((venty / 2) - 1, y3): LINE ((venty / 2) + 1, y3)-(venty,y3)LINE ((venty / 2) - 1, y3)-(venty / 2, V3r)LINE (venty / 2, V3r)-((venty / 2) + 1, y3)COLOR 14LINE ((venty / 2) - 1, y3)-(venty / 2, V3)LINE (venty / 2, V3)-((venty / 2) + 1, y3)Subrutina final de decisi¢n14000VIEW (520, 330)-(635, 400), , 4COLOR 9LOCATE 22, 67: PRINT "Presionar"COLOR 14LOCATE 23, 68: PRINT " epetir"LOCATE 24, 68: PRINT " erminar"COLOR 15LOCATE 23, 68: PRINT "R"LOCATE 24, 68: PRINT "T"15000monica$ = INKEY$IF monica$ = "t" OR monica$ = "T" THEN PLAY sonido$ COLOR 1: LOCATE 24, 68: PRINT "Terminar" CLS 0 ENDELSEIF monica$ = "r" OR monica$ = "R" THEN PLAY sonido$ COLOR 1: LOCATE 23, 68: PRINT "Repetir" CLS 0 GOTO 1000ELSE GOTO 15000END IF 204

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