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Cirugía de la Epilepsia Cuándo, cómo y porqué se puede operar un paciente epiléptico R. GARCIA DE SOLA Servicio de Neuroci...
Introducción Concepto de Epilepsia Cirugía de la Epilepsia
Qué es la epilepsia <ul><li>Dos o más crisis paroxísticas espontáneas </li></ul><ul><li>Síntomas : motores,sensitivos, sen...
TIPOS DE EPILEPSIA FOCAL o PARCIAL GENERALIZADA - Bilateral - Multicéntrica - Generalizada 200 µV 300 µV
I.- Cuándo abordamos quirúrgicamente la Epilepsia
AETS ESTIMACION DE CASOS NUEVOS ANUALES Candidatos a valoración quirúrgica: 15% de los fármaco-resistentes
Epilepsia fármaco-resistente 9 meses a 2 años Síndromes quirúrgicos con: - mal pronóstico médico - buen pronostico quirúrg...
II.- Porqué abordamos quirúrgicamente la Epilepsia
Concepto de  Epilepsia WILDER PENFIELD Epilepsy and the Functional Anatomy of the Human Brain. 1954. Pg..20 An epileptic s...
AETS (Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias) <ul><li>Concepto Cirugía Epilepsia </li></ul><ul><li>Intervenciones...
Foco epileptógeno : Area de corteza necesaria y suficiente para iniciar las crisis. Cuya resección da lugar a la desaparic...
<ul><li>LESION VISIBLE u OBJETIVABLE EN: </li></ul><ul><ul><ul><li>RM </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Neuroimagen func...
Lesión quirúrgica: - Tumor - Cavernoma Lesión orientativa No lesión en la RM: LESION EPILEPTÓGENA EN RM:
NEUROIMAGEN FUNCIONAL PET SPET
COMPLEJO LESIVO-EPILEPTOGENO CONCEPTO DE AREA EPILEPTOGENA Z.Expresión clínica Z.Irritativa  EEG Z.E.
<ul><li>AREA EPILEPTÓGENA </li></ul><ul><ul><ul><li>Neurofisiología </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Neurología </li></...
REGISTRO CRISIS EPILÉPTICA
ESTUDIOS DE IMAGEN FUNCIONAL SPECT CRITICO I.- Normal
ESTUDIOS DE IMAGEN FUNCIONAL II.- Inducido con Etomidato SPECT CRITICO Pastor, Sola, et al. Epilepsia 2010
AETS II Conferencia Internacional sobre Cirugía de la Epilepsia. 1993 Calidad de vida Baja morbilidad (1-3%)
Cirugía de la Epilepsia Modalidad vs Alternativa Terapeútica COADYUVANTE DEL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
II.- Cómo abordamos quirúrgicamente la Epilepsia
Cirugia de la Epilepsia Historia V. Horsley, 1886   Epilepsias como síntoma localizador Lesionectomía
Cirugia de la Epilepsia Historia Escuela de Montreal (1940...)  W.Penfield H.Jasper Electrocorticografía Actividad intercr...
Cirugia de la Epilepsia Historia Escuela de Paris (1960...) J.Talairach J.Bancaud Estereoencefalografia localización  anat...
Cirugia de la Epilepsia Objetivo Objetivo: erradicar las crisis Curativo Paliativo Medios: Exéresis del C.L.E. Sección vía...
AETS TECNICAS QUIRURGICAS  - Resección cortical Lesionectomía - Hemisferectomia - Sección cuerpo calloso - Estereotaxia: L...
AETS Neuroestimulacion Vagal Talámica Subtalámica NUEVAS TECNICAS QUIRURGICAS
Metodología
Unidad de Cirugía de la Epilepsia Metodologia <ul><li>Selección del paciente </li></ul><ul><li>Estudios no invasivos </li>...
Exploraciones no invasivas RM Video-EEG Neurofisiología:   - EEG, Dipolos, MEG - Video-EEG Neuroimagen:   -  RM , PET y/o ...
Anatomía y Función Métodos no invasivos RMf RM-Tractografía MEG
REGISTRO CRISIS EPILÉPTICA
Unidad de Cirugía de la Epilepsia Metodologia <ul><li>Selección del paciente </li></ul><ul><li>Estudios no invasivos </li>...
Electrodos Tipos Electrodos  foramen oval Electrocorticografia Aguda Electrodos subdurales ECoG Crónica Electrodos profund...
Electrodos del foramen oval Wieser, et al. Clin. Neurophysiology 1985 Pastor, Sola, et al., Clin. Neurophysiology 2006   E...
Electrocorticografía Aguda ECoG Convencional - Dificultad reconocer   puntos de actividad - Limitación n   de electrodos ...
Identificación de áreas irritativo-lesivas Registro EEG
Etomidato Inducción farmacológica 1 min
Estimulación eléctrica cortical
Estimulación motora
PESS 10  V  20 ms
PEA corticales 9.3 ms
Potenciales Evocados Visuales
Mapping Broca <ul><li>Exploración  </li></ul>Cara Habla Nada 20 mA
Electrocorticografía Crónica Electrodos Subdurales VENTAJAS - Buena correlación anatomo-funcional - Estudio no invasivo de...
Estereoelectroencefalografia Electrodos Profundos Neuronavegador
Estereoelectroencefalografia
Unidad de Cirugía de la Epilepsia Metodologia <ul><li>Selección del paciente </li></ul><ul><li>Estudios no invasivos </li>...
QUIROFANO GUIA ESTEREOTAXICA ATLAS ESTEREOTAXICO NEUROIMAGEN.- MAPAS Quirofano Epilepsia NEUROFISIOLOGIA MAPA ANATOMO-FUNC...
NEURONAVEGADOR NEUROIMAGEN Quirofano Epilepsia NEUROFISIOLOGIA MAPA ANATOMO-FUNCIONAL
NEURONAVEGADOR-EPILEPSIA Planificacion Electrodos Cirugía Microscopio Neurofisiología
NEURONAVEGADOR
Epilepsia Temporal 1.- ECoG (Penfield y Jasper, 1954) 2.- Técnica de D. Spencer (1993) Ortega G, Sola RG, Pastor J.  Proce...
Resección  cortical INTERVENCION QUIRURGICA
NO INDICACION DE RESECCION CORTICAL Estimulación Nervio Vago Callosotomía Estimulación Cerebral Profunda
Unidad de Cirugía de la Epilepsia Metodología <ul><li>Selección del paciente </li></ul><ul><li>Estudios no invasivos </li>...
H. PRINCESA 1990-2000 2001-2010 C.P.H. HM TOTAL TOTAL Temporal 174 136 20 17 347 Extratemporal 54 38 22 16 130 Otras 16 - ...
Epilepsia Temporal Hospital de la Princesa Engel I-II: < 2001: 77% > 2001: 94% P<0’001
Engel I-II: < 2001: 61% > 2001: 81% % P<0’001 P<0’001 P<0’001 Epilepsia Extratemporal Hospital de la Princesa
PERSPECTIVAS NEUROIMAGEN RMf-MEG Tractografia …
Cápsula interna ECD 16.9 mA Tibial 19.2 mA ≤  20 mA
Nuevas dianas terapéuticas Atlas anatomo-funcionales Explorar diferentes dianas simultáneamente Prepararse para colaborar ...
NUEVA CONCEPCION DEL QUIROFANO RM INTRAOPERATORIA NEURONAVEGADOR FUTURO
RM INTRAOPERATORIA NEURONAVEGADOR FUTURO NEUROFISIOLOGÍA INTRAOPERATORIA
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Conferencia dada por el Dr García de Sola en la Jornada del Día Nacional de la Epilepsia el 24 de Mayo de 2011 y organizada por la APADE y que se celebra en la Fundación Instituto San José.
Más información : www.neurorgs.net

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  • Los Agentes que participaron en el proyecto de desarrollo de una aplicación informática que “leía” los monitores de Dr. Spiegelberg procesando y ampliando la información de base de estos, fueron: Dr. Rafael G. Sola: Director General de la Unidad de Neurocirugía. Jesús R. Ortega: Director General de la empresa de bioingeniería X-BIO Carlos Diez: Director General de la empresa Surgiclinic (en la actualidad CD Pharma) Dr. Rafael G. Sola ...CV Jesús R. Ortega, es Ingeniero Superior de Telecomunicación por la UPM. Asimismo es miembro del Cuerpo Superior de Sistemas y Tecnologías de la Administración General del Estado. Con más de 20 años de experiencia en el campo de la Tecnologías de la Información, más de la mitad de ellos dedicados a proyectos relacionados con la BioIngeniería, en la actualidad es Director de Desarrollo de Negocio de la empresa informática TAISA y Director General de la empresa de bioingeniería X-BIO Carlos Diez, dirige una empresa distribuidora de material médico, principalmente neuroquirúrgico, muy implantada en el territorio español y con gran experiencia en el entorno de la Neurocirugía El proyecto SoftPIC, surgió de la combinación científica-técnica de Rafael G. Sola y Jesús R. Ortega con la financiación y distribución comercial de Surgiclinic
  • Los Agentes que participaron en el proyecto de desarrollo de una aplicación informática que “leía” los monitores de Dr. Spiegelberg procesando y ampliando la información de base de estos, fueron: Dr. Rafael G. Sola: Director General de la Unidad de Neurocirugía. Jesús R. Ortega: Director General de la empresa de bioingeniería X-BIO Carlos Diez: Director General de la empresa Surgiclinic (en la actualidad CD Pharma) Dr. Rafael G. Sola ...CV Jesús R. Ortega, es Ingeniero Superior de Telecomunicación por la UPM. Asimismo es miembro del Cuerpo Superior de Sistemas y Tecnologías de la Administración General del Estado. Con más de 20 años de experiencia en el campo de la Tecnologías de la Información, más de la mitad de ellos dedicados a proyectos relacionados con la BioIngeniería, en la actualidad es Director de Desarrollo de Negocio de la empresa informática TAISA y Director General de la empresa de bioingeniería X-BIO Carlos Diez, dirige una empresa distribuidora de material médico, principalmente neuroquirúrgico, muy implantada en el territorio español y con gran experiencia en el entorno de la Neurocirugía El proyecto SoftPIC, surgió de la combinación científica-técnica de Rafael G. Sola y Jesús R. Ortega con la financiación y distribución comercial de Surgiclinic
  • Los Agentes que participaron en el proyecto de desarrollo de una aplicación informática que “leía” los monitores de Dr. Spiegelberg procesando y ampliando la información de base de estos, fueron: Dr. Rafael G. Sola: Director General de la Unidad de Neurocirugía. Jesús R. Ortega: Director General de la empresa de bioingeniería X-BIO Carlos Diez: Director General de la empresa Surgiclinic (en la actualidad CD Pharma) Dr. Rafael G. Sola ...CV Jesús R. Ortega, es Ingeniero Superior de Telecomunicación por la UPM. Asimismo es miembro del Cuerpo Superior de Sistemas y Tecnologías de la Administración General del Estado. Con más de 20 años de experiencia en el campo de la Tecnologías de la Información, más de la mitad de ellos dedicados a proyectos relacionados con la BioIngeniería, en la actualidad es Director de Desarrollo de Negocio de la empresa informática TAISA y Director General de la empresa de bioingeniería X-BIO Carlos Diez, dirige una empresa distribuidora de material médico, principalmente neuroquirúrgico, muy implantada en el territorio español y con gran experiencia en el entorno de la Neurocirugía El proyecto SoftPIC, surgió de la combinación científica-técnica de Rafael G. Sola y Jesús R. Ortega con la financiación y distribución comercial de Surgiclinic
  • Los Agentes que participaron en el proyecto de desarrollo de una aplicación informática que “leía” los monitores de Dr. Spiegelberg procesando y ampliando la información de base de estos, fueron: Dr. Rafael G. Sola: Director General de la Unidad de Neurocirugía. Jesús R. Ortega: Director General de la empresa de bioingeniería X-BIO Carlos Diez: Director General de la empresa Surgiclinic (en la actualidad CD Pharma) Dr. Rafael G. Sola ...CV Jesús R. Ortega, es Ingeniero Superior de Telecomunicación por la UPM. Asimismo es miembro del Cuerpo Superior de Sistemas y Tecnologías de la Administración General del Estado. Con más de 20 años de experiencia en el campo de la Tecnologías de la Información, más de la mitad de ellos dedicados a proyectos relacionados con la BioIngeniería, en la actualidad es Director de Desarrollo de Negocio de la empresa informática TAISA y Director General de la empresa de bioingeniería X-BIO Carlos Diez, dirige una empresa distribuidora de material médico, principalmente neuroquirúrgico, muy implantada en el territorio español y con gran experiencia en el entorno de la Neurocirugía El proyecto SoftPIC, surgió de la combinación científica-técnica de Rafael G. Sola y Jesús R. Ortega con la financiación y distribución comercial de Surgiclinic
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    1. 1. Cirugía de la Epilepsia Cuándo, cómo y porqué se puede operar un paciente epiléptico R. GARCIA DE SOLA Servicio de Neurocirugía Hospital de La Princesa. Facultad de Medicina de la U.A.M.
    2. 2. Introducción Concepto de Epilepsia Cirugía de la Epilepsia
    3. 3. Qué es la epilepsia <ul><li>Dos o más crisis paroxísticas espontáneas </li></ul><ul><li>Síntomas : motores,sensitivos, sensoriales, psíquicos, vegetativos,.. </li></ul>Enfermedad crónica
    4. 4. TIPOS DE EPILEPSIA FOCAL o PARCIAL GENERALIZADA - Bilateral - Multicéntrica - Generalizada 200 µV 300 µV
    5. 5. I.- Cuándo abordamos quirúrgicamente la Epilepsia
    6. 6. AETS ESTIMACION DE CASOS NUEVOS ANUALES Candidatos a valoración quirúrgica: 15% de los fármaco-resistentes
    7. 7. Epilepsia fármaco-resistente 9 meses a 2 años Síndromes quirúrgicos con: - mal pronóstico médico - buen pronostico quirúrgico
    8. 8. II.- Porqué abordamos quirúrgicamente la Epilepsia
    9. 9. Concepto de Epilepsia WILDER PENFIELD Epilepsy and the Functional Anatomy of the Human Brain. 1954. Pg..20 An epileptic seizure is a state produced by an abnormal excessive neuronal discharge within the central nervous system... ...is therefore a symptom of disease
    10. 10. AETS (Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias) <ul><li>Concepto Cirugía Epilepsia </li></ul><ul><li>Intervenciones quirúrgicas realizadas sobre el Sistema Nervioso Central </li></ul><ul><li>Con el fin de tratar la epilepsia </li></ul><ul><li>fármaco-resistente </li></ul>
    11. 11. Foco epileptógeno : Area de corteza necesaria y suficiente para iniciar las crisis. Cuya resección da lugar a la desaparición de las mismas. Area lesiva Zona epileptógena COMPLEJO LESIVO-EPILEPTOGENO
    12. 12. <ul><li>LESION VISIBLE u OBJETIVABLE EN: </li></ul><ul><ul><ul><li>RM </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Neuroimagen funcional </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Neurofisiología </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Neuropsicología </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>..... </li></ul></ul></ul>Existen lesiones no visibles u objetivables en las pruebas diagnósticas a nuestra disposición COMPLEJO LESIVO-EPILEPTOGENO
    13. 13. Lesión quirúrgica: - Tumor - Cavernoma Lesión orientativa No lesión en la RM: LESION EPILEPTÓGENA EN RM:
    14. 14. NEUROIMAGEN FUNCIONAL PET SPET
    15. 15. COMPLEJO LESIVO-EPILEPTOGENO CONCEPTO DE AREA EPILEPTOGENA Z.Expresión clínica Z.Irritativa EEG Z.E.
    16. 16. <ul><li>AREA EPILEPTÓGENA </li></ul><ul><ul><ul><li>Neurofisiología </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Neurología </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Neuroimagen funcional: PET, SPECT </li></ul></ul></ul>La expresión clínica y EEG puede ser a distancia de la zona o foco epileptógeno COMPLEJO LESIVO-EPILEPTOGENO
    17. 17. REGISTRO CRISIS EPILÉPTICA
    18. 18. ESTUDIOS DE IMAGEN FUNCIONAL SPECT CRITICO I.- Normal
    19. 19. ESTUDIOS DE IMAGEN FUNCIONAL II.- Inducido con Etomidato SPECT CRITICO Pastor, Sola, et al. Epilepsia 2010
    20. 20. AETS II Conferencia Internacional sobre Cirugía de la Epilepsia. 1993 Calidad de vida Baja morbilidad (1-3%)
    21. 21. Cirugía de la Epilepsia Modalidad vs Alternativa Terapeútica COADYUVANTE DEL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
    22. 22. II.- Cómo abordamos quirúrgicamente la Epilepsia
    23. 23. Cirugia de la Epilepsia Historia V. Horsley, 1886 Epilepsias como síntoma localizador Lesionectomía
    24. 24. Cirugia de la Epilepsia Historia Escuela de Montreal (1940...) W.Penfield H.Jasper Electrocorticografía Actividad intercrítica Estudio bidimensional Localización funcional
    25. 25. Cirugia de la Epilepsia Historia Escuela de Paris (1960...) J.Talairach J.Bancaud Estereoencefalografia localización anatomo-funcional Estereoelectroencefalografia actividad crítica tridimensional
    26. 26. Cirugia de la Epilepsia Objetivo Objetivo: erradicar las crisis Curativo Paliativo Medios: Exéresis del C.L.E. Sección vías de propagación Incrementar inhibición
    27. 27. AETS TECNICAS QUIRURGICAS - Resección cortical Lesionectomía - Hemisferectomia - Sección cuerpo calloso - Estereotaxia: Lesión
    28. 28. AETS Neuroestimulacion Vagal Talámica Subtalámica NUEVAS TECNICAS QUIRURGICAS
    29. 29. Metodología
    30. 30. Unidad de Cirugía de la Epilepsia Metodologia <ul><li>Selección del paciente </li></ul><ul><li>Estudios no invasivos </li></ul><ul><li>Estudios invasivos </li></ul><ul><li>Tratamiento quirúrgico </li></ul><ul><li>Estudio anatomopatológico </li></ul><ul><li>Seguimiento post-quirúrgico </li></ul><ul><li>Revisión de resultados </li></ul><ul><li>Comunicaciones científicas </li></ul>
    31. 31. Exploraciones no invasivas RM Video-EEG Neurofisiología: - EEG, Dipolos, MEG - Video-EEG Neuroimagen: - RM , PET y/o SPECT Neuropsicología Estudio Personalidad
    32. 32. Anatomía y Función Métodos no invasivos RMf RM-Tractografía MEG
    33. 33. REGISTRO CRISIS EPILÉPTICA
    34. 34. Unidad de Cirugía de la Epilepsia Metodologia <ul><li>Selección del paciente </li></ul><ul><li>Estudios no invasivos </li></ul><ul><li>Estudios invasivos </li></ul><ul><li>Tratamiento quirúrgico </li></ul><ul><li>Estudio anatomopatológico </li></ul><ul><li>Seguimiento post-quirúrgico </li></ul><ul><li>Revisión de resultados </li></ul><ul><li>Comunicaciones científicas </li></ul>
    35. 35. Electrodos Tipos Electrodos foramen oval Electrocorticografia Aguda Electrodos subdurales ECoG Crónica Electrodos profundos SEEG
    36. 36. Electrodos del foramen oval Wieser, et al. Clin. Neurophysiology 1985 Pastor, Sola, et al., Clin. Neurophysiology 2006 Epilepsia, 2008
    37. 37. Electrocorticografía Aguda ECoG Convencional - Dificultad reconocer puntos de actividad - Limitación n  de electrodos - No explora cara interna Mantas y Tiras Subdurales - Posición reproducible - Homogeneidad - Explora cara interna
    38. 38. Identificación de áreas irritativo-lesivas Registro EEG
    39. 39. Etomidato Inducción farmacológica 1 min
    40. 40. Estimulación eléctrica cortical
    41. 41. Estimulación motora
    42. 42. PESS 10 V  20 ms
    43. 43. PEA corticales 9.3 ms
    44. 44. Potenciales Evocados Visuales
    45. 45. Mapping Broca <ul><li>Exploración </li></ul>Cara Habla Nada 20 mA
    46. 46. Electrocorticografía Crónica Electrodos Subdurales VENTAJAS - Buena correlación anatomo-funcional - Estudio no invasivo de cortex elocuente - Fácil colocación INCONVENIENTES - Se precisa 2 craneotomías - Infección - Hemorragia (epi-subdural)
    47. 47. Estereoelectroencefalografia Electrodos Profundos Neuronavegador
    48. 48. Estereoelectroencefalografia
    49. 49. Unidad de Cirugía de la Epilepsia Metodologia <ul><li>Selección del paciente </li></ul><ul><li>Estudios no invasivos </li></ul><ul><li>Estudios invasivos </li></ul><ul><li>Tratamiento quirúrgico </li></ul><ul><li>Estudio anatomopatológico </li></ul><ul><li>Seguimiento post-quirúrgico </li></ul><ul><li>Revisión de resultados </li></ul><ul><li>Comunicaciones científicas </li></ul>
    50. 50. QUIROFANO GUIA ESTEREOTAXICA ATLAS ESTEREOTAXICO NEUROIMAGEN.- MAPAS Quirofano Epilepsia NEUROFISIOLOGIA MAPA ANATOMO-FUNCIONAL
    51. 51. NEURONAVEGADOR NEUROIMAGEN Quirofano Epilepsia NEUROFISIOLOGIA MAPA ANATOMO-FUNCIONAL
    52. 52. NEURONAVEGADOR-EPILEPSIA Planificacion Electrodos Cirugía Microscopio Neurofisiología
    53. 53. NEURONAVEGADOR
    54. 54. Epilepsia Temporal 1.- ECoG (Penfield y Jasper, 1954) 2.- Técnica de D. Spencer (1993) Ortega G, Sola RG, Pastor J. Proceed Amer Inst Physics, 2007 Epilepsia 2009
    55. 55. Resección cortical INTERVENCION QUIRURGICA
    56. 56. NO INDICACION DE RESECCION CORTICAL Estimulación Nervio Vago Callosotomía Estimulación Cerebral Profunda
    57. 57. Unidad de Cirugía de la Epilepsia Metodología <ul><li>Selección del paciente </li></ul><ul><li>Estudios no invasivos </li></ul><ul><li>Estudios invasivos </li></ul><ul><li>Tratamiento quirúrgico </li></ul><ul><li>Estudio anatomopatológico </li></ul><ul><li>Seguimiento post-quirúrgico </li></ul><ul><li>Revisión de resultados </li></ul><ul><li>Comunicaciones científicas </li></ul>
    58. 58. H. PRINCESA 1990-2000 2001-2010 C.P.H. HM TOTAL TOTAL Temporal 174 136 20 17 347 Extratemporal 54 38 22 16 130 Otras 16 - - - 16 493 Callosotomías 4 1 0 0 5 Transsección Subpial 2 2 0 0 4 9 Estimulacion Nervio Vago 13 81 0 2 15+ 81 15 Estimulación Cer. Prof. 0 2 0 0 2 2 EXPLORACION Electrodos Ovales 179 169 0 12 201+ 159 Electrodos Subdurales 9 15 0 4 20+ 8 Electrodos Profundos 2 16 51 6 68+ 7 298 TOTAL (Interv.+explorac.) 263+190 260+200 42+51 35+22 600+463 519 + 298
    59. 59. Epilepsia Temporal Hospital de la Princesa Engel I-II: < 2001: 77% > 2001: 94% P<0’001
    60. 60. Engel I-II: < 2001: 61% > 2001: 81% % P<0’001 P<0’001 P<0’001 Epilepsia Extratemporal Hospital de la Princesa
    61. 61. PERSPECTIVAS NEUROIMAGEN RMf-MEG Tractografia …
    62. 62. Cápsula interna ECD 16.9 mA Tibial 19.2 mA ≤ 20 mA
    63. 63. Nuevas dianas terapéuticas Atlas anatomo-funcionales Explorar diferentes dianas simultáneamente Prepararse para colaborar en implantación: - Fármacos - Electrodos - Nanotecnología - Células - … ECP PERSPECTIVAS
    64. 64. NUEVA CONCEPCION DEL QUIROFANO RM INTRAOPERATORIA NEURONAVEGADOR FUTURO
    65. 65. RM INTRAOPERATORIA NEURONAVEGADOR FUTURO NEUROFISIOLOGÍA INTRAOPERATORIA
    66. 66. www.neurorgs.com www.neurorgs.net GRACIAS

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