Blunt chest injury

6,011 views
5,553 views

Published on

Chest injury เพื่อการเรียนรู้

Published in: Education, Business, Technology
0 Comments
1 Like
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

No Downloads
Views
Total views
6,011
On SlideShare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
3
Actions
Shares
0
Downloads
95
Comments
0
Likes
1
Embeds 0
No embeds

No notes for slide
  • Needle Thoracocentesis เป็นทั้งการวินิจฉัยและการรักษาเบื้องต้น การรักษาเฉพาะคือ Intercostal chest drain ไม่รอการวินิจฉัยจาก X-rays
  • การรักษา : - ถ้าเจอผู้ป่วยข้างนอกให้หาผ้าแผ่นพลาสติกหรืออะไรก็ ได้ที่สะอาดพอมาปิดไว้โดยทำการปิดแค่ 3 ด้านเหลืออีกด้านหนึ่งให้ ลมสามารถผ่านออกตอนช่วงหายใจออกได้ - ถ้าเป็นที่โรงพยาบาลให้ทำการใส่ ICD ให้ได้ก่อนแล้วค่อยทำการ ปิดรูแผลให้สนิท
  • Intercostal Drainage Thoracotomy Immediate drain >1,500 ml > 200 ml/hr ติดต่อกัน 2 – 4 ชั่วโมง
  • จาก CXR พบว่าเป็น Lt massive homethorax  ICD ถ้า - initial drainage >1000-1500cc - drainage >200 cc/hr ติดต่อกัน 3hr
  • Blunt chest injury

    1. 1. BLUNT CHEST INJURY A 22-year old man was transferred to the hospital due to motorcycles accident 20 min ago. His vital signs at arrival were BP 90/60 mmHg,Pulse 110/min,RR 16/min
    2. 2. 1.What is “primary survey” (and secondary survey)
    3. 3. “ primary survey” <ul><li>A irways and C-spine protection </li></ul><ul><ul><li>จัดการทางเดินหายใจให้เปิดโล่ง </li></ul></ul><ul><ul><li>ปกป้องการบาดเจ็บที่กระดูกคอ </li></ul></ul><ul><li>B reathing </li></ul><ul><ul><li>จัดการช่วยหายใจตามความจำเป็น </li></ul></ul><ul><ul><li>ค้นหา / แก้ไขภาวะวิกฤติของระบบหายใจ </li></ul></ul><ul><li>C irculation </li></ul><ul><ul><li>หยุดเลือดออกภายนอก </li></ul></ul><ul><ul><li>วินิจฉัย / แก้ไขภาวะช็อค </li></ul></ul><ul><li>D isability </li></ul><ul><ul><li>ประเมินและให้การช่วยเหลือภาวะกระดูกหัก </li></ul></ul><ul><ul><li>การบาดเจ็บระบบประสาท </li></ul></ul><ul><li>E xposure </li></ul><ul><ul><li>การเปิดผู้บาดเจ็บให้สามารถตรวจได้ทั้งตัว </li></ul></ul><ul><ul><li>ป้องกันภาวะอุณหภูมิต่ำเกินไป </li></ul></ul>
    4. 4. A irways and C-spine protection <ul><li>Airways : ประเมิน </li></ul><ul><ul><li>หยุดหายใจหรือไม่ </li></ul></ul><ul><ul><li>หมดสติหรือไม่ </li></ul></ul><ul><ul><li>มีเสียง Stridor หรือไม่ </li></ul></ul><ul><ul><li>มีสิ่งแปลกปลอมหรือไม่ </li></ul></ul><ul><ul><li>พูดได้หรือไม่ </li></ul></ul><ul><ul><li>สงสัย C-spine Injury หรือไม่ </li></ul></ul><ul><li>Airways : แก้ไข </li></ul><ul><ul><li>Jaw-thrust & Chin Lift </li></ul></ul><ul><ul><li>Remove FB, Suction </li></ul></ul><ul><ul><li>Nasopharyngeal airways </li></ul></ul><ul><ul><li>Oropharyngeal airways </li></ul></ul><ul><ul><li>O 2 supplement </li></ul></ul><ul><ul><li>Endotracheal tubes or surgical airways </li></ul></ul><ul><ul><li>Hard collar </li></ul></ul>
    5. 5. B = BREATHING, VENTILATION <ul><li>ความผิดปกตินอกเหนือจากการอุดตันของทางเดินหายใจ มีผลให้เกิดปัญหาของการหายใจได้ไม่เพียงพอ </li></ul><ul><li>Tention pneumothorax </li></ul><ul><li>Massive hemothorax </li></ul><ul><li>Open pneumothorax or sucking chest wound </li></ul><ul><li>Flail chest </li></ul>
    6. 6. C = CIRCULATION <ul><li>ระบบหมุนเวียนโลหิตผิดปกติ ที่สำคัญคือภาวะ Shock เป็นภาวะทีทำให้ b lood supply ไปยังอวัยวะต่าง ๆ </li></ul><ul><li>inadequate tissue perfusion อาการแสดงที่สำคัญ คือ Hypotension, impairment of consciousness,cyanosis, oliguria </li></ul>
    7. 7. Secondary survey <ul><li>Essential historical elements : </li></ul><ul><li>A : Allergies </li></ul><ul><li>M : Medication currently being taken by the patient </li></ul><ul><li>P : Past illness and operations. </li></ul><ul><li>L : Last meal </li></ul><ul><li>E : Events / Environment related to the injury. </li></ul><ul><li>Physical exam </li></ul><ul><li>“ Head to toe” </li></ul>
    8. 8. 2.How can we know whether or not he had life threatening condition?
    9. 9. Life threatening condition <ul><li>Tension pneumothorax </li></ul><ul><li>Open pneumothorax </li></ul><ul><li>Massive hemothorax </li></ul><ul><li>Flail chest </li></ul><ul><li>Cardiac tamponade </li></ul><ul><li>Airway obstruction </li></ul><ul><li>Respiration, chest movement, RR, tracheal position, breath sound, subcutaneous emphysema, inspection of neck wound. </li></ul>
    10. 10. Tension Pneumothorax <ul><ul><li>ร่องรอยการบาดเจ็บที่ทรวงอก </li></ul></ul><ul><ul><li>การเคลื่อนไหวของทรวงอกน้อยลง </li></ul></ul><ul><ul><li>หอบเหนื่อย หรือหยุดหายใจ </li></ul></ul><ul><ul><li>อยู่ในภาวะช็อก หลอดเลือดดำที่คอโป่ง </li></ul></ul><ul><ul><li>หลอดลมคอถูกดันเยื้องไปตรงข้าม </li></ul></ul><ul><ul><li>คลำได้ Subcutaneous emphysema </li></ul></ul><ul><ul><li>เคาะได้เสียงโปร่ง </li></ul></ul><ul><ul><li>ฟังเสียงปอดเบาลง </li></ul></ul><ul><ul><li>Hypoxia - dropping O 2 Sat </li></ul></ul>
    11. 11. Open pneumothorax <ul><li>เมื่อมีบาดแผลเปิดที่ผนังของทรวงอกติดต่อถึง Pleural Cavity </li></ul><ul><li>อันตรายจาก Hypoventilation and Hypoxia อาจเกิดขึ้นรวดเร็วในรายที่ </li></ul><ul><ul><li>กลายเป็น Tension Pneumothorax </li></ul></ul><ul><ul><li>Chest wound ขนาดใหญ่กว่า ๗๕ % ของ Trachea </li></ul></ul>
    12. 12. Massive hemothorax <ul><ul><li>ร่องรอยการบาดเจ็บที่ทรวงอก </li></ul></ul><ul><ul><li>การเคลื่อนไหวของทรวงอกน้อยลง </li></ul></ul><ul><ul><li>หอบเหนื่อย หรือหยุดหายใจ </li></ul></ul><ul><ul><li>อยู่ในภาวะช็อก </li></ul></ul><ul><ul><li>หลอดลมคอถูกดันเยื้องไปตรงข้าม </li></ul></ul><ul><ul><li>เคาะได้เสียงทึบ </li></ul></ul><ul><ul><li>ฟังเสียงปอดเบาลง </li></ul></ul><ul><ul><li>Hypoxia - dropping O2 Sat </li></ul></ul>
    13. 13. Flail chest <ul><li>เป็นภาวะที่ผู้ป่วยมีกระดูกซี่โครงหัก 2 ตำแหน่ง ใน 1 ซี่ เป็นจำนวน 3 ซี่ขึ้นไป หรือผู้ป่วยมีกระดูกซี่โครงหัก 1 ซี่หรือมากกว่าและมี separation ของ costochondral junction หรือมีกระดูก sternum หักร่วมด้วย </li></ul><ul><li>มักจะเกิดจากแรงกระทำที่รุนแรง จึงมักมี lung contusion, pneumo หรือ hemothorax ร่วมด้วย flail chest ทำให้ผนังทรวงอกขาดเสถียรภาพเกิดภาวะที่เรียกว่า paradoxical respiration </li></ul>
    14. 14. Cardiac Tamponade <ul><li>ร่องรอยการบาดเจ็บที่ Anterior chest wall, Lt. lateral chest wall </li></ul><ul><li>ช็อก </li></ul><ul><li>เส้นเลือดดำที่คอโป่ง </li></ul><ul><li>เสียงหัวใจเบา </li></ul><ul><li>การตรวจดู CVP </li></ul><ul><li>การตรวจด้วย Ultrasound </li></ul>
    15. 15. Airway obstruction <ul><li>Physical findings include stridor, hoarseness, subcutaneous emphysema, altered mental status, accessory muscle use, air hunger, apnea, and cyanosis (sign of preterminal hypoxemia) </li></ul>
    16. 16. <ul><li>3.Discuss about his vital sign </li></ul>
    17. 17. 3.Discuss about his vital sign <ul><li>BP 90/60 mmHg,Pulse 110/min,RR 16/min </li></ul><ul><li>Cause </li></ul><ul><li>– Cardiogenic shock : decrease cardiac output </li></ul><ul><li> - Hypovolumic shock </li></ul>
    18. 18. Hypovolemic Shock * ให้ระวังผู้ป่วยรายนี้กำลังเข้าสู่ภาวะ shock ควรได้รับการควรตรวจร่างกายเพิ่มเติม และ resuscitated ตาม sign&symptom Class I Class II Class III Class IV Blood loss Up to 15 % 15 % - 30 % 30 % - 40 % > 40 % Blood loss Up to 750 ml 750 -1500 ml 1500–2000 ml >2000 ml Pulse rate <100 >100 >120 >140 BP Normal Normal Decreased Decreased Pulse pressure Normal increased Decreased Decreased Decreased R.R 14-20 20-30 30-40 >35 Urine output >30 20-30 5-15 Negligible CNS Slightly anxious Mildly anxious Anxious confused Confused lethargy Fluid Rep Crystalloid Crystalloid Crystalloid Blood Crystalloid Blood
    19. 19. <ul><li>By physical examination,there was no external bleeding and the abdomen was flat and soft. His breath sound was significantly decreased in the left side. Otherwise is normal. </li></ul><ul><li>4.Is waiting for CXR appropriate? Why? </li></ul>
    20. 20. 4.Is waiting for CXR appropriate? Why? <ul><li>ไม่รอ ถ้าไม่แน่ใจจะถึงนึกถึงภาวะ Life threatening condition คือ Tension pneumothorax, Massive hemothorax ไว้ก่อน </li></ul>
    21. 21. <ul><li>ควรทำ Needle Thoracocentesis เพื่อ decompression และไว้แยกโรคสองโรคนี้ </li></ul><ul><li>Fast ในกรณีที่ Thoracocentesis แล้วไม่ได้อะไรเพื่อ แยกภาวะ hemothorax จาก pneumothorax </li></ul>
    22. 22. <ul><li>5. Is immediate tapping of the left CXR appropriate? Why? </li></ul>
    23. 23. 5. Is immediate tapping of the left Chest appropriate? Why? <ul><li>เหมาะสม เจาะเพื่อยืนยันการวินิจฉัย Tension pneumothorax, Massive hemothorax อีกทั้งยังช่วย decompression ช่วงต้นด้วย </li></ul>
    24. 24. <ul><li>5.1: fresh blood,what next order ? </li></ul>
    25. 25. 5.1: fresh blood,what next order ? <ul><li>ICD เพื่อประเมินว่าปริมาณเลือดครั้งแรกได้เท่าไรเพื่อแบ่งเป็น mild, moderate,severe แล้วรักษาตามชนิดต่อไป </li></ul>Minimal -blunting costophrenic angle blood 300-500 ml -F/U film absorb in 10-14 days no chest drain Moderate -blood 500 – 1500 ------ ICD Massive -blood 1500-2000 ml ---ICD------ Thoracotomy
    26. 26. <ul><li>5.2 : air , what next order ? </li></ul>
    27. 27. 5.2 : air , what next order ? <ul><li>หลังจากมั่นใจว่าไม่ใช่ tension pneumothorax ควร CXR เพื่อมาประเมินร้อยละ pneumothorax ว่ามีร้อยละของลมต่อช่องอกเป็นเท่าไร จากสูตร </li></ul>Volume of pneumothorax ( A 3 _ B 3 ) / A 3 = % >15% : intercostal tube Drainage <15% : Oxygen + observe หรือถ้าพบว่ามีเลือดออกมาด้วยก็พิจารณาใส่ ICD B A
    28. 28. 5.2 : air , what next order ? <ul><li>ICD เป็น definitive treatment </li></ul><ul><li>หลังจากมั่นใจว่าไม่ใช่ tension pneumothorax ควร CXR เพื่อมาประเมินร้อยละ pneumothorax ว่ามีร้อยละของลมต่อช่องอกเป็นเท่าไร จากสูตร </li></ul>Volume of pneumothorax ( A 3 _ B 3 ) / A 3 = % >15% : intercostal tube Drainage <15% : Oxygen + observe B A
    29. 29. <ul><li>6.Bilateral chest trapping justified in this case? Why? </li></ul>
    30. 30. 6.Bilateral chest trapping justified in this case? Why? <ul><li>ไม่เหมาะสม เพราะ </li></ul><ul><li>- ควรรักษาและวินิจฉัยด้านที่ตรวจร่างกายผิดปกติก่อน </li></ul><ul><li> - อาจเกิด iatrogenic จากการ tap คืออาจเกิด Pneumothorax อีกด้านได้ </li></ul>
    31. 31. <ul><li>Scenario 1 : Lt ICD immediate 300 ml gushing of blood </li></ul>
    32. 32. Scenario 1 : Lt ICD immediate 300 ml gushing of blood <ul><li>Minimal (500 ml or less) </li></ul><ul><ul><li>Observe </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>No progression </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Repeat film </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Clearing </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>No treatment </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Increasing hemothorax </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Chest tube </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Bleeding stops. Clearing and no further treatment </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Continued bleeding exceeding 1000 mL requires thoracotomy </li></ul></ul></ul></ul></ul>
    33. 33. <ul><li>Scenario2: Lt ICD immediate1000 ml gushing of blood </li></ul>
    34. 34. Scenario2: Lt ICD immediate1000 ml gushing of blood <ul><li>น่าจะมี massive hemothorax ร่วมกับมี vital sign unstable ควร Thoracotomy ทันทีเพื่อ stop bleeding </li></ul>
    35. 35. Scenario3 : If wait CXR <ul><li>8.Enough for definitive Tx? </li></ul><ul><li>ยังไม่เพียงพอเนื่องจาก CXR ทราบเพียง massive hemothorax แต่ไม่ทราบว่าเพราะจาก injury ของ organ ใด </li></ul>
    36. 36. <ul><li>9.This CXR,safe for refer to trauma center? </li></ul>
    37. 37. 9.This CXR,safe for refer to trauma center? <ul><li>ไม่ refer : เพราะ ไม่ปลอดภัย ถ้าส่งต่อ เนื่องจาก Massive Hemothorax เป็น Life threatening condition ดังนั้นควรทำตามรักษาตามขั้นตอน </li></ul><ul><li>Refer : tube </li></ul><ul><li> : ICD </li></ul>
    38. 38. WHEN TO TRANSFER TO TRAUMA CENTER? <ul><li>1 IF THE PATIENT HAS A SCORE < 11 CRITERION for direct transport into a TERTIARY HOSPITAL OR A TRAUMA CENTER. </li></ul>

    ×