Bleeding in first half of pregnancy
Upcoming SlideShare
Loading in...5
×
 

Bleeding in first half of pregnancy

on

  • 5,348 views

Topic : Bleeding in first half of pregnancy

Topic : Bleeding in first half of pregnancy

Statistics

Views

Total Views
5,348
Views on SlideShare
5,348
Embed Views
0

Actions

Likes
0
Downloads
222
Comments
0

0 Embeds 0

No embeds

Accessibility

Categories

Upload Details

Uploaded via as Adobe PDF

Usage Rights

© All Rights Reserved

Report content

Flagged as inappropriate Flag as inappropriate
Flag as inappropriate

Select your reason for flagging this presentation as inappropriate.

Cancel
  • Full Name Full Name Comment goes here.
    Are you sure you want to
    Your message goes here
    Processing…
Post Comment
Edit your comment

Bleeding in first half of pregnancy Bleeding in first half of pregnancy Presentation Transcript

  • Bleeding in first half of pregnancy Group C, D
  • Bleeding in first half of pregnancy ซักประวัติ ประจําเดือน ปริมาณเลือด ลักษณะของเลือด สิ่งที่ออกมากับเลือด อาการ ปวดทอง ตรวจรางกาย สัญญาณชีพ ตรวจหนาทอง (ลักษณะหนาทอง ) มีภาวะซีด ไข ชีพจรเร็ว ตรวจภายในดวย Speculum  ลกษณะ และปรมาณเลอดทออก ั ิ ื ่ี  ลกษณะชนเนอทออกมาดวย ั ้ิ ้ื ่ี   ปากมดลกเปด หรอปด ู  ื  ตรวจภายในเพื่อดู  ขนาดมดลก (บอกระยะเวลาการตงครรภ) ู ้ั  ปากมดลก ู  กอนทปกมดลก ( Ectopic Pregnancy, Ovarian mass)  ่ี  ู  อาการปวดทอง   Excitation pain ตรวจU/S ในกรณีที่ลักษณะทางคลินิก ไมชัดเจน
  • Differential Diagnosis Implantation of embryo into endometrium (normal) Spontaneous abortion Ectopic pregnancy Gestational trophoblastic disease Abnormal placentation (ie. placenta previa) usually does not cause bleeding until later in pregnancy View slide
  • Spontaneous Abortion View slide
  • Spontaneous Abortion Definition: Passing of a pregnancy prior to 20 weeks gestation (aka: miscarriage) Half of pregnancies complicated by 1st trimester bleeding end in spontaneous abortion Causes separated into genetic and environmental (maternal)  Genetic abnormalities in 50-70% of SAs  Trisomy most common anomaly  Other causes include maternal systemic disease (ie. diabetes, hypothyroidism, autoimmune dx), infection, maternal anatomic defects (ie. bicornuate uterus)  Often, exact cause is unknown
  • Classification of SpontaneousAbortion Threatened: Vaginal bleeding without cervical dilation Incomplete: Vaginal bleeding with partial expulsion of products of conception (POC) + cervical dilation Missed: Embryonic demise prior to 20 wks without expulsion of POC +/- vaginal bleeding Complete: Vaginal bleeding + expulsion of all POC Inevitable: Vaginal bleeding + cervical dilation Septic: Any of the above + uterine infection
  • First-trimester Milestones 5 weeks: Gestational sac (~5mm) seen with TVUS 6 wks: Embryo (1-2mm) visible on TVUS Yolk sac: Seen with TVUS when GS>10mm (>20 w/ TAUS) Cardiac activity: Seen with TVUS when GS >18mm Normal gestational sac at arrow, endometrial (>25mm on TAUS) cavity at curved arrow  Cardiac activity should always be seen when embryo >5mm
  • “Double decidual sac” sign GS=gestational sac, DP=decidua parietalis, * = endometrial cavity, arrow=decidua capsularis
  • Normal US FindingsYolk sac (at arrow) within gestational sac Yolk sac (at curved arrow) with embryo (between X’s)
  • Normal US Findings Embryo (black arrow); amnion (small arrow) does not fuse with chorion (large arrow) until 12-16wks gestation.
  • Spontaneous Abortion Presentation: Varies greatly depending on type of abortion, but often presents with vaginal bleeding and uterine cramps or β-hCG: Falling or rising back pain. abnormally slow US findings vary depending on classification and cause of abortion Anembryonic pregnancy: large (>18mm) gestational sac without embryo
  • Abnormal US Findings: SpontaneousAbortionAbortion in progress: low-lying gestational sac (thick Missed abortion: embryo (at arrow) is relativelyarrow), decidual reaction and hemorrhage (mixed hyper- small compared to large gestational sac. Noand hypo-echoic material between arrowheads) cardiac activity was present.
  • Threatened Abortion
  • Threatened Abortion Threatened abortion is defined as vaginal bleeding before 20 weeks of gestation 30-40% of all pregnant women 25-50% will progress to spontaneous abortion
  • History ประจําเดือนครั้งสุดทาย อายุครรภโดยประมาณ เลือดที่ออก  ลักษณะ  ระยะเวลา  ปริมาณ ( ประมาณการเสียเลือดคราวๆ )  มีชิ้นเนื้อปนออกมาหรือไม ประวัตเคยแทง ิ ประวัติโรคเลือด อาการทีพบรวม เชน ปวดทอง หนามืด เปนลม ไข ่
  •  Symptoms  Usually bleeding begins first  Cramping abdominal pain follows a few hours to several days later  Presence of bleeding & pain → Poor prognosis for pregnancy continuation
  • Physical examination Vital signs : normal Abdomen usually is not tender Cervix is closed Bleeding can be seen coming from the os, and usually there is no cervical motion or adnexal tenderness
  • Investigationการตรวจทั่วไป CBC : ประเมินการเสียเลือด Blood group : ตรวจทัง ABO และ Rh ้ UA : ประเมิน UTI Wet smear : ถามีตกขาวผิดปกติ แนะนําใหพิจารณาตรวจหา gonorrhea และ chlamydia
  • Investigationการตรวจยืนยันการตั้งครรภ Urine pregnancy test Serial measurements of hCG Ultrasonography : ควรตรวจทังสองวิธี ้  TAS : สามารถเห็นทังอุงเชิงกรานและชองทอง ทําใหตรวจพบ ้  กอนที่ปกมดลูกและเลือดออกในชองทองได  TVS : วินิจฉัยการตั้งครรภในโพรงมดลูกไดเร็วกวา TAS ประมาณ 1 สัปดาห
  • หลังจากการตรวจ ultrasound จะทําใหจําแนกไดเปน 3 กลุมดังนี้1. กลุมการตั้งครรภที่ไมมีชีวิตรอด : ขูดมดลูกหรือยุติการตั้งครรภ2. กลุมที่ไมแนใจในการวินิจฉัย : ultrasound ซ้ําในอีก 1 สัปดาหตอมา3. กลุมการตั้งครรภที่มีชีวิต : รักษาแบบประคับประคอง
  • Treatment There are no effective therapies for threatened abortion. Bedrest, although often prescribed, does not alter its course. Progesterone or sedatives should not be used Acetaminophen-based analgesia may be given to help relieve discomfort All patients should be counseled and reassured so that they understand the situation
  • Inevitable abortion
  • Inevitable / Imminent abortion การแทงทีการตั้งครรภไมสามารถดําเนินตอไปได ่ Hx : - ปวดทองนอยแบบปวดเกร็ง (cramp) - ปริมาณเลือดที่ออกมากขึ้นเรอยๆ ื่ - อาจมีน้ําคร่าไหลจากชองคลอดจากถุงน้ําคร่ําแตก แตไมมีชิ้นเนื้อ ํ PE : - ปากมดลูกเปดเพิ่มขึ้นและบางตัวลงอยางตอเนื่อง - เลือดออกมากจากชองคลอด  - มักมีการหดตัวของมดลูกเปนระยะ - อาจพบถุงน้ําคร่ําแตกหรือโปงตุงที่ปากมดลูกได
  • Inevitable / Imminent abortion Tx : “เอาชิ้นสวนการตงครรภออกใหหมด” ั้   - มดลูกขนาด <12wk : ขูดมดลูก - มดลูกขนาด >12wk : evacuate โดยใช oxytocin IV หรือ prostaglandin เหนบชองคลอด ็ 
  • Incomplete abortion
  • Incomplete abortion การแทงที่มชิ้นสวนรกและเยื่อหุมเด็กบางสวนคางอยูภายในมดลูก มักพบใน first ี  trimester ซักประวัติ⁻ ปวดทองนอย⁻ เลือดออกทางชองคลอด⁻ มีสวนของเด็กหรือรกหลุดออกมาแลว ตรวจรางกาย ⁻ ปากมดลกเปด ู⁻ มีเลือดออกไมหยุด อาจเห็นชิ้นเนื้อคาอยูที่ปากมดลูกหรือชองคลอด⁻ ขนาดมดลูกเล็กกวาจํานวนสันที่ขาดระดู
  • Complete Abortion
  • Complete Abortion Definition  is an abortion (induced or spontaneous) in which all of the fetal and placental material has been expelled from the uterus before 20 weeks or before a viable fetus
  •  History  Vaginal bleeding  Abdominal pain  Passage of tissue  Vaginal bleeding and abdominal pain diminish after passage of tissue
  •  Physical Examination  Blood in vagina  Closed cervical os  No tender of cervix, uterus, adnexa or abdomen Investigation  Ultrasound: empty uterus
  •  Treatment  Follow up for complication  Infection  Anti D immunoglobulin in Rh negative patient
  • Habitual Abortion
  • Habitual Abortion defined as 2 to 3 or more consecutive pregnancy losses before 20 weeks of gestation ,each with a fetus weighing less than 500 g Etiology  Eldery mom : advice  Genetic Errors − Balanced rearrangements of parental chromosomes are found in approximately 2–5% of couples with repetitive abortions − Balanced translocations are the most common − 1st trimester − karyotype screening should be performed
  • Habitual Abortion Uterine Abnormalities − Generally, losses from anatomic abnormalities occur in the second trimester − causes of habitual abortion up to 15% − congenital uterine anomalies (Unicornuate and bicornuate uter), cervical incompetence, submucous leiomyomas, abnormalities due to DES exposure in utero Hormonal CausesUnicornuate and bicornuate − Hypothyroidism and hyperthyroidism, progesterone insufficiency, and uncontrolled diabetes mellitus. − Progesterone deficiency or luteal phase defect (LPD) is a controversial etiology of habitual abortion.
  • Habitual Abortion Infection − Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum, Toxoplasma gondii, C trachomatis, T pallidum, Borrelia burgdorferi, N gonorrhoeae, S agalactiae, L monocytogenes, herpes simplex, and cytomegalovirus. Immunologic Factors − Antiphospholipid antibodies (lupus anticoagulant and anticardiolipin antibodies) may damage platelets and vascular endothelium − PTT − Tx : heparin / low dose ASA
  • Missed Abortion
  • Missed Abortion—Early Pregnancy Failure Fetal death before 20 weeks of gestation without expulsion of any fetal or maternal tissue thereafter Dead products of conception that were retained for days, weeks, or even months [6 wks]in the uterus with a closed cervical os. Always preceded by embryofetal death Regression of changes of pregnancy
  • Missed Abortion—Early Pregnancy Failure[cont’] History is not diagnosis. -Early pregnancy appears to be normal, with amenorrhea, nausea and vomiting, breast changes, and uterine growth. -After embryonic death, there may or may not be vaginal bleeding or other symptoms of threatened abortion with persistent amenorrhea. With sonography, confirmation of an anembryonic gestation or of fetal or embryonic death is possible
  • Missed Abortion—Early Pregnancy Failure [cont’] Physical examination cannot help diagnosis. -Uterine size not to the gestational age; becomes smaller. -Absence of FHT -Mammary changes usually regress -Often lose a few pounds. -Have no symptoms during this period except persistent amenorrhea. -Vaginal bleeding may be seen in PV exam. Investigation as threatened abortion -β-hCG -USG;Embryonic demise ,Blighted ovum
  • Missed Abortion—Early Pregnancy Failure [cont’] Transvaginal sonography displays an anembryonic gestation.
  • Missed Abortion—Early Pregnancy Failure[cont’]  Medical or surgical termination at the time of diagnosis.  Not termination -Uterine size remains unchanged, and then gradually becomes smaller. -Mammary changes usually regress -Often lose a few pounds. -Have no symptoms during this period except persistent amenorrhea.  If the missed abortion terminates spontaneously, and most do, the process of expulsion is the same as in any abortion
  • Missed Abortion—Early Pregnancy Failure[cont’]Management -Expectant management -Medical treatment -Surgical treatment
  • Induced Abortion “การชักนาใหเกดการแทง” ํ ิ การทาใหการตั้งครรภยุตลงกอนที่ ํ  ิ ทารกในครรภจะสามารถมชีวตรอด ี ิ
  • ในประเทศไทย ตามประมวลกฎหมายอาญามาตรา 305 พ.ศ.2500 อนุญาตใหแพทยทาแทงไดใน 2 กรณีคอ กระทําเพื่อสุขภาพของหญิงนั้นหรือกระทําในกรณที่ ํ ื ีหญิงนั้นตังครรภเพราะถูกขมขืนกระทําชําเรา ้ ในปจจบันทางแพทยสภาไดเสนอขอบังคับวาดวยหลักเกณฑการปฏิบัติเกียวกับการ ุ ่ยุติการตงครรภทางการแพทย ตามประมวลกฎหมายอาญามาตรา 305 พ.ศ. 2548 ซึ่ง ั้ไดลงประกาศในราชกจจานุเบกษา มีผลบังคับใชตงแตวันที่ 15 ธันวาคม พ.ศ. 2548 ิ ั้โดยมสาระสําคัญ คือ ขยายความของคาวา “สุขภาพ” ในกฎหมายอาญามาตรา 305 ี ํใหครอบคลุมสุขภาพกายและสุขภาพจิตของหญิงตังครรภและอนุญาตใหแพทยยุติการ ้ตั้งครรภได เมื่อหญิงตั้งครรภมีปญหาสุขภาพกายหรือจิตใจ หรือเมื่อทารกในครรภมีความพิการหรือเปนโรคทางพันธุกรรมอยางรุนแรง ทั้งนี้ดวยความยินยอมของหญิงนั้น
  • เมื่อไหรจะทํา? มีขอบงชี้ทางการแพทย (Therapeutic abortion) ไมมีขอบงชีทางการแพทย (ผิดกฎหมาย – Criminal abortion) ้ขอบงชีทางการแพทย ; ้1. ถาการตังครรภนนดําเนินตอไป ทําใหเปนอันตรายตอชีวิตและสุขภาพของมารดา ้ ั้ เชน CHF, Severe HT, CA cervix2. การตงครรภทเกดจากการถูกขมขนกระทาชาเรา ั้ ี่ ิ ื ํ ํ3. การตงครรภทมีผลทําใหทารกพิการและปญญาออน ั้ ี่
  • อยางไร ?แบงตามวิธการทําได เปน 2 แบบ คือ โดยการใชยาและการทําหัตถการ พิจารณา ี  จากอายครรภเปนหลักคือ ุ• อายุครรภกอน 12 สัปดาห มักพจารณาทาหัตถการ เชน vacuum aspiration  ิ ํ (Suction curettage) หรือขูดมดลูก ( D&C )• อายุครรภหลัง 12 สัปดาห มักชกนําใหเกดการแทงโดยการใชยา  ั ิ เพื่อ ลดภาวะแทรกซอนที่อาจเกิดขึ้นจากการทําหัตถการ
  • โดยการใชยาการทาแทงโดยการใชยา โอกาสประสบความสาเรจประมาณ 95%  ํ ็ขอดี - หลีกเลี่ยงการทําหัตถการที่รุนแรง - หลีกเลี่ยงการดมยาสลบขอเสีย - ใชเวลาหลายวันจึงจะแทง - ตองนัดผูปวยมาตรวจซ้ําเปนระยะกอนแทง - อาจตองทําหลายขั้นตอนหรือหลายวิธีรวมกันพิจารณาแยกตามอายุครรภ ดังนี้
  • โดยการใชยา First Trimesterยาที่นยมใช มีอยู 3 กลุม ไดแก ิ- antiprogestin (mifepristone)- antimetabolite (methotrexate)- prostaglandin (misoprostol) ยาทัง 3 กลุมนี้ทําใหเกิดการแทงโดยการกระตุนการหดรัดตัวของมดลูก ้ ขอหามของการทาแทงโดยการใชยา เชน มีประวติแพยา, ใสหวงคุมกําเนิด, โลหิตจาง, ํ   ั  ภาวะการแข็งตัวของเลือดผิดปกติ, โรคตับ, หัวใจ เปนตน
  • โดยการใชยา Second Trimester- การให oxytocin ทางกระแสเลอด (IV) ดวยวิธี Concentration ื technique (ระวง anuria, water intoxication) ั- การฉีดสารความเขมขนสูงเขาถุงน้ําคร่ํา (Intra-amnionic hyperosmotic fluid) อาจใชเปน 20% saline หรอ 30% urea ื- การใช Prostaglandins E2, F2 ,E1 เหน็บชองคลอดหรอทวารหนัก  ื
  • โดยการทําหัตถการ Dilatation and Curettage นิยมทําในอายุครรภกอน 16 สัปดาห
  • โดยการทําหัตถการComplications; - Uterine perforation - Intra-abdominal damage - Cervical incompetence - Uterine synechiae
  • โดยการทําหัตถการ Vacuum aspiration (Suction curettage) คลายการขูดมดลูก แตมีการใชเครืองดูดสุญญากาศ ่
  • โดยการทําหัตถการ Menstrual aspiration (MVA)ใชเมืออายุครรภไมเกิน 8 สัปดาห มีอัตรา ่ สําเรจ 98% ทําที่ OPD ได ไมตอง admit ็ Hysterotomy ทําในรายที่ตงครรภเกิน 14 สัปดาหและตองการทําหมันดวย ั้ ปจจุบันไมนยมทํา ิ Hysterectomy ใชในรายที่มีพยาธิสภาพมดลูกรวมดวยเทานั้น วิธีผาตัด พิจารณาทําเมือยุติการตั้งครรภดวยวิธีอื่นไมไดผล ตองใชการระงับปวด  ่ และมโอกาสเกิดภาวะแทรกซอนไดมากกวาวิธอื่นหรือพิจารณาทําในกรณีที่ผูปวย ี ี  จําเปนตองไดรับการผาตัดมดลูก
  • Septic abortion
  • Septic abortion เปนผลตามหลังการลักลอบทําแทง แตอาจพบไดในรายที่มีการแทงเอง เชืออาจเกิดจากเชือทีมอยูภายในชองคลอด ปากมดลูก หรืออาจมาจากทวารหนัก ้ ้ ่ ี  และลําไส
  • Septic abortionSTATESTICS 10% of all pregnancies end into abortion. 10% of all abortions admitted to hospital are septic. % of maternal mortality is due to septic abortions.
  • Septic abortionCAUSES1. Predisposing factors• Poor socio-economic condition• Incomplete abortion• Criminal abortion2. Exciting factorsPresence of blood, blood clots & a dead ovum or fetus  micro-organisms togrow.
  • Septic abortion เชื้อที่พบมีทั้ง aerobes และ anaerobes Aerobes Anaerobes Peptostep. spp. E. coli Bacteroides fragilis Pseudomonas Clostidium perfringens Enterococcus … Beta-hemolytic strep.
  • Septic abortionDefinition Any abortion associated with clinical evidences of infection of uterus and itscontents is called as septic abortion. Clinical evidences of infection are :  Fever 38 C or more for at least 24 hr.  Offensive or purulent vaginal discharge  Lower abdominal pain, tenderness or mass.  Tachycardia of more than 100 per min.
  • Septic abortionClinical Grading of septic abortion Grade 1  Infection localized to uterus Grade 2  Infection beyond uterus to parametrium, tubes, ovaries or pelvicperitoneum Grade 3  Generalized peritonitis and or endotoxic shock or ARF
  • Septic abortionSymptoms  High fever, usually above 101 °F  Chills  Severe abdominal pain and/or cramping  Prolonged or heavy vaginal bleeding  Foul-smelling vaginal discharge  Backache  A cold or UTI may mimic many of the symptoms.
  • Septic abortion As the condition becomes more serious, signs of septic shock may appear,including:  Hypotension  Hypothermia  Oliguria  Respiratory distress (dyspnea) Septic shock may lead to kidney failure, bleeding tendency and DIC. Intestinal organs may also become infected, potentially causing scar tissuewith chronic pain, intestinal blockage, and infertility.
  • Septic abortionInvestigation1. CBC • Anemia, Plt count2. Coagulogram • Coagulation, DIC, Bleeding & Clotting time.3. Urine analysis and Urine culture • Bacteriological study for pus cells & culture.4. Uterine discharges gram stain and culture • Gram staining-aerobic & anaerobic culture & sensitivitydetermination.
  • Septic abortion5. Blood culture • Blood culture prior to antibiotic therapy.6. Serum electrolyte • Fluid & electrolytes disturbances.7. Chest X-ray • Pneumonia associated with spontaneous abortion • Air underneath the dome of diaphragm is an indication of perforationof uterus or intestines.
  • Septic abortionTreatment การรักษาขึ้นกับความรุนแรงของโรค และภาวะแทรกซอนที่เกิดขึ้น Admitการรกษาประคับประคอง ั• Intravenous fluids to maintain blood pressure, urine output and E’lyte imbalance Ex. LRI โดย keep urine>0.5-1cc/kg/hr• ยาลดไข แกปวด ตามอาการ• O2 เพื่อปองกัน ARDS
  • Septic abortionSupportive Treatment• Intravenous fluids to maintain blood pressure, urine output and E’lyte imbalance Ex. LRI โดย keep urine > 0.5-1cc/kg/hr• ยาลดไข แกปวด ตามอาการ• O2 เพื่อปองกัน ARDS
  • Septic abortionSpecific Treatment ATB broad spectrumEx. PenG 15 - 20 X 106 U in 24 hr. รวมกับ Gentamycin 2 mg/kg in 24 hr. และ Clindamycin 600 - 1200 mg/day แบงใหวันละ 2 – 4 ครั้ง D&C หลังให ATB แลว 2-4hr แตหากเลือดออกมากหรือ impending septic shock ควรรีบทําเลย ให Tetanus toxoid และ Tetanus antitoxin เพื่อปองกันบาดทะยัก พิจารณาตัดมดลูกเมื่อมีขอบงชี้ ex. มดลูกทะลุ ติดเชื้อ clostridium ไม ตอบสนองตอยาการขูดมดลูก
  • Septic abortion After successful treatment of a septic abortion, a woman may be tired for several weeks. In case of substantial bleeding, iron supplementation may be helpful. Sexual intercourse or use tampons should be avoided until recommended by the healthcare provider.
  • Ectopic pregnancy ครรภนอกมดลูก
  • นิยาม การฝงตัวของไขที่ผสมแลวที่ตําแหนงอื่น นอกเหนือจาก มดลูกแลวเจริญเปนตัวออน
  • อุบัติการณ และ สาเหตุ  พบได รอยละ 2 ของการตั้งครรภ  โดยจะเพิ่มขึนตามปจจัยเสี่ยง ้
  • อุบัติการณ และ สาเหตุ  ปจจัยสงเสริมไดแก  เคยผาตัดทอนําไขมากอน  5 เทา   เคยมีรอยโรคที่ทอนําไข หรือมีเคยมี PID  3 เทา   มีบุตรยาก หรือมีการทํา IVF, GIFT  สูบบุหรี่  2 เทา   มเพศสัมพันธุเมื่ออายุนอยกวา 18 ป  1.6 เทา ี   เคยแทง   คมกาเนดเชน การใชหวงคมกาเนด ุ ํ ิ    ุ ํ ิ  เคยเปนครรภนอกมดลูกมากอน  7-13 เทา   มารดาอายมาก ุ  สุบบหร่ี ุ  การไดรับสาร diethylstilbestrol 
  • อุบัติการณ และ สาเหตุ ตําแหนงที่พบ
  • การดําเนินโรค ฝอ ทอนําไขแตก แทง แทงแลวฝงตัวใหม
  • การวินิจฉัย วินิจฉัยจาก อาการ อาการแสดง และการตรวจทาง หองปฏิบัตการ ิ
  • อาการ Classical triad  ขาดระดู  มีเลือดออกผิดปกติ (มักมีปริมาณนอย)  ปวดทองนอย (คลําไดกอนที่ปกมดลูก) อาการอื่นๆที่อาจพบไดเชน อาการที่พบในคนทองปกติทั่วไปเชน คลื่นไส อาเจียน, hyperesthesia,อาการที่เกิดจากการภาวะ hypovolemic กรณีที่มีการเสียเลือดในชองทองมาก
  • การตรวจรางกาย  สวนใหญไมมีไข  ถาแตกแลวอาจมี rebound tenderness  ถามีเลือดออก อาจพบ orthostatic hypertension ถาเสียเลือด มาก อาจ shock ได  PV พบ ปากมดลูกคล้ํา มดลูกนุม แตอาจไมพบในรายที่เสียเลือด มากจนซีด,เจ็บเมื่อโยกปากมดลูก, ถามีเลือดออกในชองทอง cul-de-sac จะโปงและกดเจ็บ, คลําไดกอนที่ปกมดลูกขางใด ขางหนึ่ง และอาจกดเจ็บ
  • การตรวจทางหองปฏิบัติการยืนยันการตั้งครรภ (UPT)ตรวจปสสาวะดวย ELISAตรวจติดตามระดับ HCG (ดู doubling time ใน 48 ชม.)ตรวจระดับ progesteroneUltrasonography (TVS, TAS)CuldocentesisLaparoscope (gold standard)Dilatation & Curettage
  • Tubal Pregnancy at USG Detailed view of ectopic (thick, brightly echogenic, ringlike structure outside the uterus) Tubal pregnancy circled in red 4.5 mm fetal pole (between cursors) in green Pregnancy yolk sac in blue
  • Tubal Pregnancy at laparoscope A right tubal ectopic pregnancy seen at laparoscopy The swollen right tube containing the ectopic pregnancy is on the right at E The stump of the left tube is seen at L - this woman had a previous tubal ligation
  • แนวทางการรักษาการรักษาดวยการเฝาสังเกต Vital sign stable ไมมเลือดออกในชองทอง ี Size < 3.5 cm. hCG ตั้งตนต่ํากวา 1000 mU/mL
  • แนวทางการรักษา การรักษาดวยยา methotraxate เริ่มตนดวย single dose 50 mg IMสวน multidose 0.1 mg/kg IM 4ครั้ง วนเวนวัน ั ขอหาม: ใหนมบุตร, Immunocompromised patient, Alcoholic abuse, Liver or renal disease, coagulopathy, peptic ulcer, hCG>1000 mU/mL, lived fetal
  • แนวทางการรักษาการรักษาดวย salpingocentesis ฉีดสารเขาไปทําลาย เชน KCl, methotrexate เหมาะกับ combined pregnancy
  • แนวทางการรักษา การรักษาดวยการผาตัด    Salpingostomy  Salpingectomy
  • Gestational Trophoblastic Disease (GTD)
  • Gestational Trophoblastic Disease(GTD) เปนโรคของเนอรกที่เกดจากการเจริญแบงตัวมากผดปกติของเซลล trophoblast ื้ ิ ิ ซึ่งเกิดจากการตั้งครรภ ลักษณะเดนคือ กลุมเซลลของโรคสามารถหลั่ง hCG ได จึงนํามาเปน tumor marker
  •  Hydatidiform mole  Complele  Incomplete or Partial Placental-site trophoblastic tumor (GTT)  Invasive mole  Choriocarcinoma  Nonmetastatic  metastatic
  •  Age Hx of hydatidiform mole Hx of abortion Hypomenorrhea, menarchae > 12 yrs old Race East>West Malnutrition
  •  ซักประวัติ ตรวจรางกาย ตรวจคนพิเศษเพิมเติม ่  U/S : snow storm, numerous cystic echo-densities  Amniography: moth-eaten, honeycomb  hCG level > 100,000 unit/L***ถาพบ mole ออกมาทางชองคลอดทําให  วินิจฉัยโรคไดเลยนะ***
  •  Vaginal bleeding Hyperemesis gravidarum Large for date Preeclampsia Hyperthyroidism Theca lutein cyst Passage of molar vesicle
  •  ครรภไขปลาอุก  คือ การตั้งครรภที่มีภาวะแทรกซอน โดยมีการเจริญแบงตัวผิดปกติของ chorionic villi โดยจะพบเปนลักษณะ hydropic swelling of chorionic villi
  •  Complete hydatidiform mole Incomplete hydatidiform mole
  •  พบไดบอย และพบวา มีโอกาสรอยละ 20 ที่จะเจริญไปเปน gestational trophoblastic neoplasia เกิดจากการที่ sperm ผสมกับ empty egg หรือ inactivated chromosome หลังจากนั้นจะมีการ duplication ของ haploid chromosome เปน 46,xx
  • Naked grape-liked appearance of chorionicvilli
  •  พบไดนอย และมีโอกาสที่จะกลายเปน malignant disease ไดนอย (2%) เกิดจากการทีมี sperm 2 ตัว ปฎิสนธิกับ egg 1 ฟอง จึงทําใหได triploid ่ karyotype
  •  คลายกับกลุม complete hydatidiform mole มักมาพบแพทย เมืออายุ  ่ ครรภมาก มักไมพบภาวะ large for date /ภาวะ preeclampsia พบไดแต  นอยกวาและชากวา อาจไดรับ การวินิจฉัยเบื้องตนวาเปน missed abortion or incomplete abortion
  •  Invasive mole Choriocarcinoma
  •  Myometrial invasion แตไมแทรกใน Endometrial stroma มักพบวามีการลุกลามของ trophoblast เปนหยอมๆ  hemorrhage & necrosis บางครั้งอาจทําใหเกิด uterine perforation  Metastasis ไปที่ปอด (hydropic villi)
  •  Malignant trophoblastic and aggressive cancer characterized by early hematogenous spread to the lungs พบเกิดตามหลัง hydatidiform moles, ทองปกติ, ทองนอกมดลูก, แทง ดังนั้นจึงเปนขอควรนึกถึงเสมอในกรณีที่ผปวยมีเลือดไหลออกจากชองคลอดไมหยุด ู ภายหลังการคลอดหรือแทง
  •  CBC (anemia, thrombocytopenia) Urine analysis (hematuria) Abnormal liver enzyme Abnormal renal function Blood in stool exam (Hematochezia) Tumor marker Ultrasound radiology
  •  Serial β-hCG for follow up treatment hCG Ratio: serum β-hCG/CSF β-hCG CA-125 (may be useful in complete mole)
  •  Non-invasive and very useful Intrauterine complex and multiple cystic appearance
  •  Chest X-ray for metastatic GTN CT brain & MRI
  •  Patient suffers from mole should be controlled for one year and Rise in β-hCG disturbed the follow up another one after CMT. Teratogenic effects from CMT Relapse GTN Woman that went on CMT will experience menopause 3 years early from normal one.
  • 1. Evaluation2. Prophylactic CMT3. Evacuation4. Follow up & contraception
  •  Laboratory investigations  CXR, liver function test, BUN/Cr  CBC, UA, Electrolyte, coagulogram Tumor markers  hCG, CA-125
  •  Only for high-risk group  Not available to follow up  Large for date  Theca lutien cyst > 6 cm  Hyperthyroidism  Maternal age > 40 years  hCG in blood > 100,000 mU/mL  Prior molar pregnancy
  •  Actinomycin D  12 ug/kg/day (IV) 5 days continuous Methotrexate  0.4 mL/kg/day (IV) 5 days continuous
  •  Termination of pregnancy (if on CMT, do it in day 3) Suction & Curettage Hysterectomy Hysterotomy
  • 1. History taking and pelvic examination2. hCG3. Chest X-ray4. Contraception
  • Thank you forYour attention