Bleeding in first half

  • 3,591 views
Uploaded on

 

  • Full Name Full Name Comment goes here.
    Are you sure you want to
    Your message goes here
    Be the first to comment
No Downloads

Views

Total Views
3,591
On Slideshare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
0

Actions

Shares
Downloads
147
Comments
0
Likes
2

Embeds 0

No embeds

Report content

Flagged as inappropriate Flag as inappropriate
Flag as inappropriate

Select your reason for flagging this presentation as inappropriate.

Cancel
    No notes for slide

Transcript

  • 1. Abortion Topic discussion group 2
    • Bleeding in 1 st half of pregnancy
  • 2. Abortion
  • 3. Definition
    • การสิ้นสุดการตั้งครรภ์ก่อนถึงระยะที่ทารกจะสามารถเลี้ยงรอดได้
            • สิ้นสุดอายุครรภ์ก่อน 28 wks
            • นำ้หนักทารก ต่ำกว่า 1000 g
            • ความยาวทารก < 35 cm
  • 4. Incidence
    • พบได้ 10-12% ของการตั้งครรภ์ทั้งหมด
    • 80% ของการแท้งพบใน first trimester
  • 5. Etiology
  • 6. Etiology
    • สาเหตุจากมารดา
      • Infection
          • รก / เด็ก : toxoplasma, HSV, Syphilis
          • มารดา
      • Endocrine
          • Hypothyroid
          • DM (poor controlled)
      • Immune
          • Anticardiolipin Ab
  • 7. Etiology
    • สาเหตุจากมารดา
      • มดลูก
          • มดลูกผิดปกติ : septate uterus, bicornuate uterus
          • เนื้องอกมดลูก
          • Incompetent cervix
      • อื่น
          • บุหรี่
          • สุรา
          • รังสี
          • ห่วงอนามัย
          • สารพิษต่างๆ
  • 8. Classifications
    • Spontaneous abortion
          • Threatened abortion
          • Inevitable/ Imminent abortion
          • Incomplete abortion
          • Complete abortion
          • Missed abortion
          • Habitual abortion
    • Induced abortion
          • Therapeutic abortion
          • Criminal/Illegal abortion
  • 9. Diagnosis
    • ประวัติ
        • เลือดออกทางช่องคลอด +/- อาการปวดท้อง
        • ตั้งครรภ์ : ประจำเดือนขาด , แพ้ท้อง
        • มีชิ้นส่วนของการตั้งครรภ์ออกมาทางช่องคลอดในรายที่เป็น Incomplete abortion
        • รายที่มีแท้งติดเชื้อ มักมีไข้สูง หือมีประวัติทำแท้ง
  • 10. Diagnosis
  • 11. Investigation
    • ทั่วไป
        • CBC :
            • Hb/Hct - ตำ่ถ้าเสียเลือดมาก
            • WBC – สูงถ้ามีการติดเชื้อ
    • พิเศษ
        • UPT : อาจให้ผล +/- ขึ้นกับการทำงานของรก
        • Beta-hcg ในเลือด : ติดตามเป็นระยะ แยกครรภ์นอก / ในมดลูก
        • X-rays :
            • ไม่มีประโยชน์ใน GA น้อย
            • ใน missed abortion อาจเห็นโครงกระดูกเด็ก collapse หรือเห็น gas ในระบบไหลเวียนโลหิต
            • รายที่ทำแท้งมาอาจเห็นสิ่งแปลกปลอม
            • มดลูกทะลุเห็น free air ใต้กระบังลมในท่า upright
  • 12.  
  • 13. Investigation
    • Ultrasounds ( มีประโยชน์มาก )
        • อาจพบถุงการตั้งครรภ์ที่ไม่มี fetal echo ใน Threatened abortion
        • ในรายที่เด็กตายเเล้ว ดูการเต้นของหัวใจ ซึ่งควรเห็นเเล้วเมื่อ GA>7wks
        • Missed abortion จะเห็นมดลูกขนาด < GA และอาจเห็นมีก่ีเสื่อมสลายของถุงการตั้งครรภ์ รก ตัวเด็ก ภายในโพรงมดลูก โดยไม่มีนำ้ครำ่หรือมีน้อยมาก
        • Incomplete abortion จะเห็นเศษรกค้างอยู่ในโพรงมดลูก
        • Complete abortion จะเห็นมดลูกว่างเปล่า มี linea echo ตรงกลางบวมๆ
        • แยกโรค
  • 14. Differential diagnosis
    • Ectopic pregnancy
            • อาการปวดท้องมักเป็นด้านใดด้านหนึ่ง ไม่ใช่ท้องน้อยตรงกลาง
            • เลือดออกไม่มาก ลักษณะเป็นเลือดเก่าๆ
            • อาการ shock ไม่สัมพันธ์กับปริมานเลือดที่ออกทางช่องคลอด
            • PV คลำได้ก้อนที่ปีกมดลูก และเจ็บ
            • อาจมี / ไม่มีประวัติการขาดประจำเดือน
  • 15. Differential diagnosis
    • Molar pregnancy
        • มักแท้งก่อน อายุครรภ์ 5 เดือน
        • ได้ประวัติว่ามีชิ้นเนื้อคล้ายเม็ดสาคูออกมาทางช่องคลอด
        • ขนาดมดลูกโตกว่าวัน
        • PV พบถุงนำ้ใสๆคล้ายเม็ดสาคูในช่องคลอด
        • อาจคลำได้ lutein cysts
    • สาเหตุอื่น
        • CA cervix, submucous myoma
  • 16. Management
  • 17. Threatened abortion
    • กลุ่มการตั้งครรภ์ที่ไม่มีชีวิตรอด  ขูดมดลูก หรือ ยุติการตั้งครรภ์ ( หากแท้งครบให้ observe )
    • กลุ่มการตั้งครรภ์ที่มีชีวิต  รักษาประคับประคอง ได้แก่ นอนพัก หยุทำงานหนัก งดการร่วมเพศ
      • Advice : ถ้าปวดท้องหรือมีเลือดออกมากขึ้นให้มาโรงพยาบาล และเก็บเนื้อเยื่อหรือก้อนเลือดที่ออกทางช่องคลอดมาด้วย
      • กลุ่มไม่แน่ใจ  ตรวจ U/S ซ้ำในอีก 1 สัปดาห์ต่อมา
  • 18. Inevitable/ Imminent abortion
    • Aim : เอาชิ้นส่วนการตั้งครรภ์ออก
      • ขนาดมดลูก < 12wk  ขูดมดลูก
      • ขนาดมดลูก > 12wk  evacuate มดลูก
      • ให้ oxytocin IV หรือ prostaglandins เหน็บช่องคลอด
      • หลังการขูด
          • อาจให้ยาบีบมดลูกต่อ
          • ให้ธาตุเหล็ก , วิตามิน เสริมได้
          • เสียเลือดมาก  ให้เลือด
  • 19. Complete abortion
    • ตรวจชิ้นเนื้อทีหลุดออกมาว่าแท้งครบจริง หากไม่แน่ใจให้ตรวจภายในดู ถ้าพบว่ายังแท้งไม่หมดให้ขูดมดลูกเลย
    • ให้ยาบีบมดลูก ธาตุเหล็ก , วิตามิน เสริม
    • Observe vaginal bleeding
  • 20. Missed abortion
    • หาก dx. ว่าเด็กเสียให้แท้งชีวิตแล้ว ให้เอาเด็กออกเลย แต่หากจะคอยให้แท้งออกเอง ไม่ควรรอนานเกิน 6hr หลังเด็กตาย เพราะจะเกิด hypofibrinogenemia ได้
    • ถ้าแท้งค้าง
      • ขนาดมดลูก < 12wk  ขูดมดลูก
      • ขนาดมดลูก > 12wk  ยาบีบมดลูกเพื่อให้มดลูกบีบตัวและเกิดการแท้ง ex. Oxytocin high dose drip หรือ Prostaglandins เหน็บช่องคลอด
  • 21. Septic abortion
    • Admit การรักษาขึ้นกับความรุนแรงของโรค และภาวะแทรกซ้อนที่เกิดขึ้น
    • การรักษาประคับประคอง
      • แก้ไข hypovolumia, E’lyte imbalance  ให้เลือด , IV fluid ex. LRI โด keep urine>0.5-1cc/kg/hr
      • ยาลดไข้ แก้ปวด ตามอาการ
      • O2 เพื่อป้องกัน ARDS
  • 22. Septic abortion
    • 2) การรักษาจำเพาะ
      • ATB broad spec. ex.penG 15-20 ล้านยูนิต ใน 24hr ร่วมกับ gentamycin 2mg/kg in 24hr และ clindamycin600-1200mg/day แบ่งให้วันละ 2-4 ครั้ง
      • ขูดมดลูกหลังให้ ATB แล้ว 2-4hr แต่หากเลือดออกมากหรือ impending septic shock ควรรีบขูดเลย
      • ให้ Tetanus toxoid และ tetanus antitoxin เพื่อป้องกันบาดทะยัก
      • พิจารณาตัดมดลูกเมื่อมีข้อบ่งชี้ ex. มดลูกทะลุ ติดเชื้อ clostridium ไม่ตอบสนองต่อยาการขูดมดลูก
  • 23. Habitual abortion
    • การักษาพิจารณาเป็นรายๆ ขึ้นกับสาเหตุ
    • Elderly mother, no u/d : ให้คำปรึกษา
    • ปัจจัยทางพันธุกรรม : ตรวจ karyotypes ทั้งสามีและภรรยา , ให้คำแนะนำ
    • ปัจจัยทาง endocrine : ให้ progesterone หรือ hcg ช่วยกรทำงาน corpus luteum
  • 24. Habitual abortion
    • กายวิภาคมดลูกผิดปกติ : ผ่าตัด
    • ติดเชื้อ : ATB ex.doxycycline หรือ erythromycin
    • Lupus anticoagulant : ให้ heparin ร่วมกับ low dose aspirin
    • ไม่ทราบสาเหตุ :
      • ให้กำลังใจ สามารถตั้งครรภ์และคลอดบุตรได้ หากมีความพยายาม
      • ผู้ป่วยแท้งอาจิณในไตรมาสที่สอง prog. ไม่ดี เพิ่มอัตรคลอดก่อนกำหนด ตายคลอด
  • 25.  
  • 26.
    • เป็นโรคของเนื้อรกที่เกิดจากการเจริญแบ่งตัวมากผิดปกติของเซลล์ trophoblast ซึ่งเกิดจากการตั้งครรภ์
    • ลักษณะเด่นคือ กลุ่มเซลล์ของโรคสามารถหลั่ง hCG ได้ จึงนำมาเป็น tumor marker
  • 27.
    • Hydatidiform mole
      • Complele
      • Incomplete or Partial
    • Placental-site trophoblastic tumor (GTT)
      • Invasive mole
      • Choriocarcinoma
        • Nonmetastatic
        • metastatic
  • 28.
    • ASIAN  1:387
    • EUROPEAN  1:752
    • Thailand (Siriraj hospital)  2.2:1,000
  • 29.
    • Age
    • Hx of hydatidiform mole
    • Hx of abortion
    • Hypomenorrhea, menarchae > 12 yrs old
    • Race
    • East>West
    • Malnutrition
  • 30.  
  • 31.
    • ซักประวัติ
    • ตรวจร่างกาย
    • ตรวจค้นพิเศษเพิ่มเติม
      • U/S : snow storm, numerous cystic echo-densities
      • Amniography: moth-eaten, honeycomb
      • hCG level > 100,000 unit/L
    • *** ถ้าพบ mole ออกมาทางช่องคลอดทำให้วินิจฉัยโรคได้เลยนะ ***
  • 32.
    • Abnormal vaginal bleeding
    • Thecal-lutein cyst
    • Size and date discrepancy
    • Hyperemesis gravidarum
    • Preechamsia
    • Thyrotoxicosis
    • Trophoblastic embolization
    • เม็ด mole หลุดออกมาให้เห็น
    • มดลูกโตแต่ฟังหัวใจทารกไม่ได้
  • 33.
    • ครรภ์ไข่ปลาอุก
      • คือ การตั้งครรภ์ที่มีภาวะแทรกซ้อน โดยมีการเจริญแบ่งตัวผิดปกติของ chorionic villi โดยจะพบเป็นลักษณะ hydropic swelling of chorionic villi
  • 34.
    • Complete hydatidiform mole
    • Incomplete hydatidiform mole
  • 35.
    • พบได้บ่อย และพบว่า มีโอกาสร้อยละ 20 ที่จะเจริญไปเป็น gestational trophoblastic neoplasia
    • เกิดจากการที่ sperm ผสมกับ empty egg หรือ inactivated chromosome หลังจากนั้นจะมีการ duplication ของ haploid chromosome เป็น 46, xx
  • 36.
    • Vaginal bleeding
    • Hyperemesis gravidarum
    • Large for date
    • Preeclampsia
    • Hyperthyroidism
    • Theca lutein cyst
    • Passage of molar vesicle
  • 37. Naked grape-liked appearance of chorionic villi
  • 38.
    • พบได้น้อย และมีโอกาสที่จะกลายเป็น malignant disease ได้น้อย (2%)
    • เกิดจากการที่มี sperm 2 ตัว ปฎิสนธิกับ egg 1 ฟอง จึงทำให้ได้ triploid karyotype
  • 39.  
  • 40.
    • คล้ายกับกลุ่ม complete hydatidiform mole มักมาพบแพทย์ เมื่ออายุครรภ์มาก มักไม่พบภาวะ large for date / ภาวะ preeclampsia พบได้แต่น้อยกว่าและช้ากว่า อาจได้รับ การวินิจฉัยเบื้องต้นว่าเป็น missed abortion or incomplete abortion
  • 41.
    • Invasive mole
    • Choriocarcinoma
  • 42.
    • Myometrial invasion แต่ไม่แทรกใน Endometrial stroma
    • มักพบว่ามีการลุกลามของ trophoblast เป็นหย่อมๆ  hemorrhage & necrosis
    • บางครั้งอาจทำให้เกิด uterine perforation  Metastasis ไปที่ปอด (hydropic villi)
  • 43.
    • Malignant trophoblastic and aggressive cancer
    • characterized by early hematogenous spread to the lungs
    • พบเกิดตามหลัง hydatidiform moles, ท้องปกติ , ท้องนอกมดลูก , แท้ง ดังนั้นจึงเป็นข้อควรนึกถึงเสมอในกรณีที่ผู้ป่วยมีเลือดไหลออกจากช่องคลอดไม่หยุดภายหลังการคลอดหรือแท้ง
  • 44.
    • CBC (anemia, thrombocytopenia)
    • Urine analysis (hematuria)
    • Abnormal liver enzyme
    • Abnormal renal function
    • Blood in stool exam (Hematochezia)
  • 45.
    • hCG
    • Serial β -hCG for follow up treatment
    • Ratio: serum β -hCG/CSF β -hCG
    • CA-125 (may be useful in complete mole)
  • 46.
    • Non-invasive and very useful
    • Intrauterine complex and multiple cystic appearance
  • 47.
    • Chest X-ray for metastatic GTN
    • CT brain & MRI
  • 48.
    • Patient suffers from mole should be controlled for one year and another one after CMT.
    • Rise in β -hCG disturbed the follow up
    • Teratogenic effects from CMT
    • Relapse GTN
    • Woman that went on CMT will experience menopause 3 years early from normal one.
  • 49.
    • Evaluation
    • Prophylactic CMT
    • Evacuation
    • Follow up & contraception
  • 50.
    • Laboratory investigations
      • CXR, liver function test, BUN/Cr
      • CBC, UA, Electrolyte, coagulogram
    • Tumor markers
      • hCG, CA-125
  • 51.
    • Only for high-risk group
      • Not available to follow up
      • Large for date
      • Theca lutien cyst > 6 cm
      • Hyperthyroidism
      • Maternal age > 40 years
      • hCG in blood > 100,000 mU/mL
      • Prior molar pregnancy
  • 52.
    • Actinomycin D
      • 12 ug/kg/day (IV) 5 days continuous
    • Methotrexate
      • 0.4 mL/kg/day (IV) 5 days continuous
  • 53.
    • Termination of pregnancy
    • (if on CMT, do it in day 3)
    • Suction & Curettage
    • Hysterectomy
    • Hysterotomy
  • 54.
    • 1. History taking and pelvic examination
    • 2. hCG
    • 3. Chest X-ray
    • 4. Contraception
  • 55. Ectopic pregnancy
    • ครรภ์นอกมดลูก
  • 56. นิยาม
    • การฝังตัวของไข่ที่ผสมแล้วที่ตำแหน่งอื่น นอกเหนือจากมดลูก แล้วเจริญเป็นตัวอ่อน
  • 57. อุบัติการณ์ และ สาเหตุ
    • พบได้ ร้อยละ 2 ของการตั้งครรภ์
    • โดยจะเพิ่มขึ้นตามปัจจัยเสี่ยง
  • 58. อุบัติการณ์ และ สาเหตุ
    • ปัจจัยส่งเสริมได้แก่
      • เคยผ่าตัดท่อนำไข่มาก่อน  5 เท่า
      • เคยมีรอยโรคที่ท่อนำไข่ หรือมีเคยมี PID  3 เท่า
      • มีบุตรยาก  2 เท่า
      • สูบบุหรี่  2 เท่า
      • มีเพศสัมพันธุ์เมื่ออายุน้อยกว่า 18 ปี  1.6 เท่า
      • เคยแท้ง
      • คุมกำเนิด
      • ทำหมันแล้วล้มเหลว
      • IUD
      • เคยเป็นครรภ์นอกมดลูกมาก่อน
  • 59. อุบัติการณ์ และ สาเหตุ
    • ตำแหน่งที่พบ
  • 60. การดำเนินโรค
    • ฝ่อ
    • ท่อนำไข่แตก
    • แท้ง
    • แท้งแล้วฝังตัวใหม่
  • 61. การวินิจฉัย
    • วินิจฉัยจาก อาการ อาการแสดง และการตรวจทางห้องปฏิบัติการ
  • 62. อาการ
    • Classical triad
    • ขาดระดู
    • มีเลือดออกผิดปกติ
    • ปวดท้องน้อย ( คลำได้ก้อนที่ปีกมดลูก )
  • 63. อาการแสดง
    • ส่วนใหญ่ไม่มีไข้
    • ถ้าแตกแล้วอาจมี rebound tenderness
    • ถ้ามีเลืดออก อาจพบ orthostatic hypertension ถ้าเสียเลือดมาก อาจ shock ได้
    • PV พบ ปากมดลูกคล้ำ มดลูกนุ่ม แต่อาจไม่พบในรายที่เสียเลือดมากจนซีด , เจ็บเมื่อโยกปากมดลูก , ถ้ามีเลือดออกในช่องท้อง cul-de-sac จะโป่งและกดเจ็บ , คลำได้ก้อนที่ปีกมดลูกข้างใดข้างหนึ่ง และอาจกดเจ็บ
  • 64. การตรวจทางห้องปฏิบัติการ
    • ยืนยันการตั้งครรภ์ (UPT)
    • ตรวจปัสสาวะด้วย ELISA
    • ตรวจติดตามระดับ HCG ( ดู doubling time ใน 48 ชม . )
    • ตรวจระดับ progesterone
    • Ultrasonography (TVS, TAS)
    • Culdocentesis
    • Laparoscope * (gold standard)
    • Dilatation & Curettage
  • 65.  
  • 66. Tubal Pregnancy at USG
    • Detailed view of ectopic (thick, brightly echogenic, ringlike structure outside the uterus)
    • Tubal pregnancy circled in red
    • 4.5 mm fetal pole (between cursors) in green
    • Pregnancy yolk sac in blue
  • 67.  
  • 68. Tubal Pregnancy at laparoscope
    • A right tubal ectopic pregnancy seen at laparoscopy
    • The swollen right tube containing the ectopic pregnancy is on the right at E
    • The stump of the left tube is seen at L - this woman had a previous tubal ligation
  • 69. แนวทางการรักษา
    • การรักษาด้วยการเฝ้าสังเกต
      • Β -hCG ลดลงเรื่อยๆ
      • ไม่มีเลือดออกในช่องท้อง
      • Size < 3.5 cm.
      • hCG ตั้งต้นต่ำกว่า 2000 mU/mL
  • 70. แนวทางการรักษา
    • การรักษาด้วยยา
    • methotraxate เริ่มต้นด้วย single dose ส่วน multidose พิจารณาให้ในรายที่ตั้งครรภ์ที่คอร์นูหรือปากมดลูก
      • Size < 4 cm.
      • Hemodynamically stable + healthy
    • ข้อห้าม : ให้นมบุตร , Immunocompromised patient, Alcoholic abuse, Liver or renal disease, coagulopathy, peptic ulcer, hCG>1000 mU/mL, lived fetal
  • 71. แนวทางการรักษา
    • การรักษาด้วย salpingocentesis
      • ฉีดสารเข้าไปทำลาย เช่น KCl, methotrexate
      • เหมาะกับ combined pregnancy
  • 72. แนวทางการรักษา
    • การรักษาด้วยการผ่าตัด
      • Salpingostomy
      • Salpingectomy