• Share
  • Email
  • Embed
  • Like
  • Save
  • Private Content
Bleeding in first half
 

Bleeding in first half

on

  • 3,897 views

 

Statistics

Views

Total Views
3,897
Views on SlideShare
3,897
Embed Views
0

Actions

Likes
1
Downloads
121
Comments
0

0 Embeds 0

No embeds

Accessibility

Upload Details

Uploaded via as Microsoft PowerPoint

Usage Rights

© All Rights Reserved

Report content

Flagged as inappropriate Flag as inappropriate
Flag as inappropriate

Select your reason for flagging this presentation as inappropriate.

Cancel
  • Full Name Full Name Comment goes here.
    Are you sure you want to
    Your message goes here
    Processing…
Post Comment
Edit your comment

    Bleeding in first half Bleeding in first half Presentation Transcript

    • Abortion Topic discussion group 2
      • Bleeding in 1 st half of pregnancy
    • Abortion
    • Definition
      • การสิ้นสุดการตั้งครรภ์ก่อนถึงระยะที่ทารกจะสามารถเลี้ยงรอดได้
              • สิ้นสุดอายุครรภ์ก่อน 28 wks
              • นำ้หนักทารก ต่ำกว่า 1000 g
              • ความยาวทารก < 35 cm
    • Incidence
      • พบได้ 10-12% ของการตั้งครรภ์ทั้งหมด
      • 80% ของการแท้งพบใน first trimester
    • Etiology
    • Etiology
      • สาเหตุจากมารดา
        • Infection
            • รก / เด็ก : toxoplasma, HSV, Syphilis
            • มารดา
        • Endocrine
            • Hypothyroid
            • DM (poor controlled)
        • Immune
            • Anticardiolipin Ab
    • Etiology
      • สาเหตุจากมารดา
        • มดลูก
            • มดลูกผิดปกติ : septate uterus, bicornuate uterus
            • เนื้องอกมดลูก
            • Incompetent cervix
        • อื่น
            • บุหรี่
            • สุรา
            • รังสี
            • ห่วงอนามัย
            • สารพิษต่างๆ
    • Classifications
      • Spontaneous abortion
            • Threatened abortion
            • Inevitable/ Imminent abortion
            • Incomplete abortion
            • Complete abortion
            • Missed abortion
            • Habitual abortion
      • Induced abortion
            • Therapeutic abortion
            • Criminal/Illegal abortion
    • Diagnosis
      • ประวัติ
          • เลือดออกทางช่องคลอด +/- อาการปวดท้อง
          • ตั้งครรภ์ : ประจำเดือนขาด , แพ้ท้อง
          • มีชิ้นส่วนของการตั้งครรภ์ออกมาทางช่องคลอดในรายที่เป็น Incomplete abortion
          • รายที่มีแท้งติดเชื้อ มักมีไข้สูง หือมีประวัติทำแท้ง
    • Diagnosis
    • Investigation
      • ทั่วไป
          • CBC :
              • Hb/Hct - ตำ่ถ้าเสียเลือดมาก
              • WBC – สูงถ้ามีการติดเชื้อ
      • พิเศษ
          • UPT : อาจให้ผล +/- ขึ้นกับการทำงานของรก
          • Beta-hcg ในเลือด : ติดตามเป็นระยะ แยกครรภ์นอก / ในมดลูก
          • X-rays :
              • ไม่มีประโยชน์ใน GA น้อย
              • ใน missed abortion อาจเห็นโครงกระดูกเด็ก collapse หรือเห็น gas ในระบบไหลเวียนโลหิต
              • รายที่ทำแท้งมาอาจเห็นสิ่งแปลกปลอม
              • มดลูกทะลุเห็น free air ใต้กระบังลมในท่า upright
    •  
    • Investigation
      • Ultrasounds ( มีประโยชน์มาก )
          • อาจพบถุงการตั้งครรภ์ที่ไม่มี fetal echo ใน Threatened abortion
          • ในรายที่เด็กตายเเล้ว ดูการเต้นของหัวใจ ซึ่งควรเห็นเเล้วเมื่อ GA>7wks
          • Missed abortion จะเห็นมดลูกขนาด < GA และอาจเห็นมีก่ีเสื่อมสลายของถุงการตั้งครรภ์ รก ตัวเด็ก ภายในโพรงมดลูก โดยไม่มีนำ้ครำ่หรือมีน้อยมาก
          • Incomplete abortion จะเห็นเศษรกค้างอยู่ในโพรงมดลูก
          • Complete abortion จะเห็นมดลูกว่างเปล่า มี linea echo ตรงกลางบวมๆ
          • แยกโรค
    • Differential diagnosis
      • Ectopic pregnancy
              • อาการปวดท้องมักเป็นด้านใดด้านหนึ่ง ไม่ใช่ท้องน้อยตรงกลาง
              • เลือดออกไม่มาก ลักษณะเป็นเลือดเก่าๆ
              • อาการ shock ไม่สัมพันธ์กับปริมานเลือดที่ออกทางช่องคลอด
              • PV คลำได้ก้อนที่ปีกมดลูก และเจ็บ
              • อาจมี / ไม่มีประวัติการขาดประจำเดือน
    • Differential diagnosis
      • Molar pregnancy
          • มักแท้งก่อน อายุครรภ์ 5 เดือน
          • ได้ประวัติว่ามีชิ้นเนื้อคล้ายเม็ดสาคูออกมาทางช่องคลอด
          • ขนาดมดลูกโตกว่าวัน
          • PV พบถุงนำ้ใสๆคล้ายเม็ดสาคูในช่องคลอด
          • อาจคลำได้ lutein cysts
      • สาเหตุอื่น
          • CA cervix, submucous myoma
    • Management
    • Threatened abortion
      • กลุ่มการตั้งครรภ์ที่ไม่มีชีวิตรอด  ขูดมดลูก หรือ ยุติการตั้งครรภ์ ( หากแท้งครบให้ observe )
      • กลุ่มการตั้งครรภ์ที่มีชีวิต  รักษาประคับประคอง ได้แก่ นอนพัก หยุทำงานหนัก งดการร่วมเพศ
        • Advice : ถ้าปวดท้องหรือมีเลือดออกมากขึ้นให้มาโรงพยาบาล และเก็บเนื้อเยื่อหรือก้อนเลือดที่ออกทางช่องคลอดมาด้วย
        • กลุ่มไม่แน่ใจ  ตรวจ U/S ซ้ำในอีก 1 สัปดาห์ต่อมา
    • Inevitable/ Imminent abortion
      • Aim : เอาชิ้นส่วนการตั้งครรภ์ออก
        • ขนาดมดลูก < 12wk  ขูดมดลูก
        • ขนาดมดลูก > 12wk  evacuate มดลูก
        • ให้ oxytocin IV หรือ prostaglandins เหน็บช่องคลอด
        • หลังการขูด
            • อาจให้ยาบีบมดลูกต่อ
            • ให้ธาตุเหล็ก , วิตามิน เสริมได้
            • เสียเลือดมาก  ให้เลือด
    • Complete abortion
      • ตรวจชิ้นเนื้อทีหลุดออกมาว่าแท้งครบจริง หากไม่แน่ใจให้ตรวจภายในดู ถ้าพบว่ายังแท้งไม่หมดให้ขูดมดลูกเลย
      • ให้ยาบีบมดลูก ธาตุเหล็ก , วิตามิน เสริม
      • Observe vaginal bleeding
    • Missed abortion
      • หาก dx. ว่าเด็กเสียให้แท้งชีวิตแล้ว ให้เอาเด็กออกเลย แต่หากจะคอยให้แท้งออกเอง ไม่ควรรอนานเกิน 6hr หลังเด็กตาย เพราะจะเกิด hypofibrinogenemia ได้
      • ถ้าแท้งค้าง
        • ขนาดมดลูก < 12wk  ขูดมดลูก
        • ขนาดมดลูก > 12wk  ยาบีบมดลูกเพื่อให้มดลูกบีบตัวและเกิดการแท้ง ex. Oxytocin high dose drip หรือ Prostaglandins เหน็บช่องคลอด
    • Septic abortion
      • Admit การรักษาขึ้นกับความรุนแรงของโรค และภาวะแทรกซ้อนที่เกิดขึ้น
      • การรักษาประคับประคอง
        • แก้ไข hypovolumia, E’lyte imbalance  ให้เลือด , IV fluid ex. LRI โด keep urine>0.5-1cc/kg/hr
        • ยาลดไข้ แก้ปวด ตามอาการ
        • O2 เพื่อป้องกัน ARDS
    • Septic abortion
      • 2) การรักษาจำเพาะ
        • ATB broad spec. ex.penG 15-20 ล้านยูนิต ใน 24hr ร่วมกับ gentamycin 2mg/kg in 24hr และ clindamycin600-1200mg/day แบ่งให้วันละ 2-4 ครั้ง
        • ขูดมดลูกหลังให้ ATB แล้ว 2-4hr แต่หากเลือดออกมากหรือ impending septic shock ควรรีบขูดเลย
        • ให้ Tetanus toxoid และ tetanus antitoxin เพื่อป้องกันบาดทะยัก
        • พิจารณาตัดมดลูกเมื่อมีข้อบ่งชี้ ex. มดลูกทะลุ ติดเชื้อ clostridium ไม่ตอบสนองต่อยาการขูดมดลูก
    • Habitual abortion
      • การักษาพิจารณาเป็นรายๆ ขึ้นกับสาเหตุ
      • Elderly mother, no u/d : ให้คำปรึกษา
      • ปัจจัยทางพันธุกรรม : ตรวจ karyotypes ทั้งสามีและภรรยา , ให้คำแนะนำ
      • ปัจจัยทาง endocrine : ให้ progesterone หรือ hcg ช่วยกรทำงาน corpus luteum
    • Habitual abortion
      • กายวิภาคมดลูกผิดปกติ : ผ่าตัด
      • ติดเชื้อ : ATB ex.doxycycline หรือ erythromycin
      • Lupus anticoagulant : ให้ heparin ร่วมกับ low dose aspirin
      • ไม่ทราบสาเหตุ :
        • ให้กำลังใจ สามารถตั้งครรภ์และคลอดบุตรได้ หากมีความพยายาม
        • ผู้ป่วยแท้งอาจิณในไตรมาสที่สอง prog. ไม่ดี เพิ่มอัตรคลอดก่อนกำหนด ตายคลอด
    •  
      • เป็นโรคของเนื้อรกที่เกิดจากการเจริญแบ่งตัวมากผิดปกติของเซลล์ trophoblast ซึ่งเกิดจากการตั้งครรภ์
      • ลักษณะเด่นคือ กลุ่มเซลล์ของโรคสามารถหลั่ง hCG ได้ จึงนำมาเป็น tumor marker
      • Hydatidiform mole
        • Complele
        • Incomplete or Partial
      • Placental-site trophoblastic tumor (GTT)
        • Invasive mole
        • Choriocarcinoma
          • Nonmetastatic
          • metastatic
      • ASIAN  1:387
      • EUROPEAN  1:752
      • Thailand (Siriraj hospital)  2.2:1,000
      • Age
      • Hx of hydatidiform mole
      • Hx of abortion
      • Hypomenorrhea, menarchae > 12 yrs old
      • Race
      • East>West
      • Malnutrition
    •  
      • ซักประวัติ
      • ตรวจร่างกาย
      • ตรวจค้นพิเศษเพิ่มเติม
        • U/S : snow storm, numerous cystic echo-densities
        • Amniography: moth-eaten, honeycomb
        • hCG level > 100,000 unit/L
      • *** ถ้าพบ mole ออกมาทางช่องคลอดทำให้วินิจฉัยโรคได้เลยนะ ***
      • Abnormal vaginal bleeding
      • Thecal-lutein cyst
      • Size and date discrepancy
      • Hyperemesis gravidarum
      • Preechamsia
      • Thyrotoxicosis
      • Trophoblastic embolization
      • เม็ด mole หลุดออกมาให้เห็น
      • มดลูกโตแต่ฟังหัวใจทารกไม่ได้
      • ครรภ์ไข่ปลาอุก
        • คือ การตั้งครรภ์ที่มีภาวะแทรกซ้อน โดยมีการเจริญแบ่งตัวผิดปกติของ chorionic villi โดยจะพบเป็นลักษณะ hydropic swelling of chorionic villi
      • Complete hydatidiform mole
      • Incomplete hydatidiform mole
      • พบได้บ่อย และพบว่า มีโอกาสร้อยละ 20 ที่จะเจริญไปเป็น gestational trophoblastic neoplasia
      • เกิดจากการที่ sperm ผสมกับ empty egg หรือ inactivated chromosome หลังจากนั้นจะมีการ duplication ของ haploid chromosome เป็น 46, xx
      • Vaginal bleeding
      • Hyperemesis gravidarum
      • Large for date
      • Preeclampsia
      • Hyperthyroidism
      • Theca lutein cyst
      • Passage of molar vesicle
    • Naked grape-liked appearance of chorionic villi
      • พบได้น้อย และมีโอกาสที่จะกลายเป็น malignant disease ได้น้อย (2%)
      • เกิดจากการที่มี sperm 2 ตัว ปฎิสนธิกับ egg 1 ฟอง จึงทำให้ได้ triploid karyotype
    •  
      • คล้ายกับกลุ่ม complete hydatidiform mole มักมาพบแพทย์ เมื่ออายุครรภ์มาก มักไม่พบภาวะ large for date / ภาวะ preeclampsia พบได้แต่น้อยกว่าและช้ากว่า อาจได้รับ การวินิจฉัยเบื้องต้นว่าเป็น missed abortion or incomplete abortion
      • Invasive mole
      • Choriocarcinoma
      • Myometrial invasion แต่ไม่แทรกใน Endometrial stroma
      • มักพบว่ามีการลุกลามของ trophoblast เป็นหย่อมๆ  hemorrhage & necrosis
      • บางครั้งอาจทำให้เกิด uterine perforation  Metastasis ไปที่ปอด (hydropic villi)
      • Malignant trophoblastic and aggressive cancer
      • characterized by early hematogenous spread to the lungs
      • พบเกิดตามหลัง hydatidiform moles, ท้องปกติ , ท้องนอกมดลูก , แท้ง ดังนั้นจึงเป็นข้อควรนึกถึงเสมอในกรณีที่ผู้ป่วยมีเลือดไหลออกจากช่องคลอดไม่หยุดภายหลังการคลอดหรือแท้ง
      • CBC (anemia, thrombocytopenia)
      • Urine analysis (hematuria)
      • Abnormal liver enzyme
      • Abnormal renal function
      • Blood in stool exam (Hematochezia)
      • hCG
      • Serial β -hCG for follow up treatment
      • Ratio: serum β -hCG/CSF β -hCG
      • CA-125 (may be useful in complete mole)
      • Non-invasive and very useful
      • Intrauterine complex and multiple cystic appearance
      • Chest X-ray for metastatic GTN
      • CT brain & MRI
      • Patient suffers from mole should be controlled for one year and another one after CMT.
      • Rise in β -hCG disturbed the follow up
      • Teratogenic effects from CMT
      • Relapse GTN
      • Woman that went on CMT will experience menopause 3 years early from normal one.
      • Evaluation
      • Prophylactic CMT
      • Evacuation
      • Follow up & contraception
      • Laboratory investigations
        • CXR, liver function test, BUN/Cr
        • CBC, UA, Electrolyte, coagulogram
      • Tumor markers
        • hCG, CA-125
      • Only for high-risk group
        • Not available to follow up
        • Large for date
        • Theca lutien cyst > 6 cm
        • Hyperthyroidism
        • Maternal age > 40 years
        • hCG in blood > 100,000 mU/mL
        • Prior molar pregnancy
      • Actinomycin D
        • 12 ug/kg/day (IV) 5 days continuous
      • Methotrexate
        • 0.4 mL/kg/day (IV) 5 days continuous
      • Termination of pregnancy
      • (if on CMT, do it in day 3)
      • Suction & Curettage
      • Hysterectomy
      • Hysterotomy
      • 1. History taking and pelvic examination
      • 2. hCG
      • 3. Chest X-ray
      • 4. Contraception
    • Ectopic pregnancy
      • ครรภ์นอกมดลูก
    • นิยาม
      • การฝังตัวของไข่ที่ผสมแล้วที่ตำแหน่งอื่น นอกเหนือจากมดลูก แล้วเจริญเป็นตัวอ่อน
    • อุบัติการณ์ และ สาเหตุ
      • พบได้ ร้อยละ 2 ของการตั้งครรภ์
      • โดยจะเพิ่มขึ้นตามปัจจัยเสี่ยง
    • อุบัติการณ์ และ สาเหตุ
      • ปัจจัยส่งเสริมได้แก่
        • เคยผ่าตัดท่อนำไข่มาก่อน  5 เท่า
        • เคยมีรอยโรคที่ท่อนำไข่ หรือมีเคยมี PID  3 เท่า
        • มีบุตรยาก  2 เท่า
        • สูบบุหรี่  2 เท่า
        • มีเพศสัมพันธุ์เมื่ออายุน้อยกว่า 18 ปี  1.6 เท่า
        • เคยแท้ง
        • คุมกำเนิด
        • ทำหมันแล้วล้มเหลว
        • IUD
        • เคยเป็นครรภ์นอกมดลูกมาก่อน
    • อุบัติการณ์ และ สาเหตุ
      • ตำแหน่งที่พบ
    • การดำเนินโรค
      • ฝ่อ
      • ท่อนำไข่แตก
      • แท้ง
      • แท้งแล้วฝังตัวใหม่
    • การวินิจฉัย
      • วินิจฉัยจาก อาการ อาการแสดง และการตรวจทางห้องปฏิบัติการ
    • อาการ
      • Classical triad
      • ขาดระดู
      • มีเลือดออกผิดปกติ
      • ปวดท้องน้อย ( คลำได้ก้อนที่ปีกมดลูก )
    • อาการแสดง
      • ส่วนใหญ่ไม่มีไข้
      • ถ้าแตกแล้วอาจมี rebound tenderness
      • ถ้ามีเลืดออก อาจพบ orthostatic hypertension ถ้าเสียเลือดมาก อาจ shock ได้
      • PV พบ ปากมดลูกคล้ำ มดลูกนุ่ม แต่อาจไม่พบในรายที่เสียเลือดมากจนซีด , เจ็บเมื่อโยกปากมดลูก , ถ้ามีเลือดออกในช่องท้อง cul-de-sac จะโป่งและกดเจ็บ , คลำได้ก้อนที่ปีกมดลูกข้างใดข้างหนึ่ง และอาจกดเจ็บ
    • การตรวจทางห้องปฏิบัติการ
      • ยืนยันการตั้งครรภ์ (UPT)
      • ตรวจปัสสาวะด้วย ELISA
      • ตรวจติดตามระดับ HCG ( ดู doubling time ใน 48 ชม . )
      • ตรวจระดับ progesterone
      • Ultrasonography (TVS, TAS)
      • Culdocentesis
      • Laparoscope * (gold standard)
      • Dilatation & Curettage
    •  
    • Tubal Pregnancy at USG
      • Detailed view of ectopic (thick, brightly echogenic, ringlike structure outside the uterus)
      • Tubal pregnancy circled in red
      • 4.5 mm fetal pole (between cursors) in green
      • Pregnancy yolk sac in blue
    •  
    • Tubal Pregnancy at laparoscope
      • A right tubal ectopic pregnancy seen at laparoscopy
      • The swollen right tube containing the ectopic pregnancy is on the right at E
      • The stump of the left tube is seen at L - this woman had a previous tubal ligation
    • แนวทางการรักษา
      • การรักษาด้วยการเฝ้าสังเกต
        • Β -hCG ลดลงเรื่อยๆ
        • ไม่มีเลือดออกในช่องท้อง
        • Size < 3.5 cm.
        • hCG ตั้งต้นต่ำกว่า 2000 mU/mL
    • แนวทางการรักษา
      • การรักษาด้วยยา
      • methotraxate เริ่มต้นด้วย single dose ส่วน multidose พิจารณาให้ในรายที่ตั้งครรภ์ที่คอร์นูหรือปากมดลูก
        • Size < 4 cm.
        • Hemodynamically stable + healthy
      • ข้อห้าม : ให้นมบุตร , Immunocompromised patient, Alcoholic abuse, Liver or renal disease, coagulopathy, peptic ulcer, hCG>1000 mU/mL, lived fetal
    • แนวทางการรักษา
      • การรักษาด้วย salpingocentesis
        • ฉีดสารเข้าไปทำลาย เช่น KCl, methotrexate
        • เหมาะกับ combined pregnancy
    • แนวทางการรักษา
      • การรักษาด้วยการผ่าตัด
        • Salpingostomy
        • Salpingectomy