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Anamnesis formato

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formato de anamnesis clinica pedagógica

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  • 1. Pontificia Universidad Católica de ValparaísoEducación Diferencial 2003Prof: Katia Sandoval ANAMNESISIDENTIFICACIONNombre:Fecha de Nacimiento: Edad:Dirección:Establecimiento: Curso:ANTECEDENTES FAMILIARESAntecedentes del PadreOcupación: Edad:Escolaridad: Trabajo:Antecedentes de la madre:Ocupación: Edad:Escolaridad: Trabajo:N° de hijos: Lugar que ocupa el/ la alumnos(a):Persona con quienes vive:Persona responsable:ANTECEDENTES ESCOLARESInicio escolaridad: Año: Edad: Curso:Repitencias : Año: Edad: Curso: Año: Edad: Curso:ANTECEDENTES PRENATALES (periodo de embarazo)Enfermedades de la madre:Medicamentos (cuáles):Caídas: Síntomas de aborto (mes):Estado Nutricional:Estado Emocional:Antecedentes Perinatales (parto)Parto: Peso: Talla: Apgar:Problemas durante el parto (cuáles):ANTECEDENTES POSTNATALES:Tratamientos posteriores al parto:Enfermedades importantes: Encefalitis _______ Meningitis _____ Poliomielitis _____ Tuberculosis ___Hepatitis_____Operaciones – hospitalizaciones (tiempo):Ha sufrido: Pérdida de conciencia______
  • 2. Pontificia Universidad Católica de ValparaísoEducación Diferencial 2003Prof: Katia SandovalProblemas de visión _____ ¿Cuál?___________________ Usa anteojos: ____________Problemas de Audición _____ ¿cuál?_________________DESARROLLO PSICOMOTOR, ¿a qué edad?Controló la cabeza Se sentóSe paró Caminó:Controló esfínter:DESARROLLO DEL LENGUAJE ¿a qué edad?Dijo primeras palabras: Dijo Frases:Dijo Oraciones: Habló espontáneamenteComprendió instrucciones:Ha necesitado evaluación: psicológica_____________ cuándo_______________________________Neurológica ____ cuándo ___________________Psiquiátrica ____ cuándo ___________________psicopedagógica _____ cuándo ________________HABITOS¿Cuántas horas duerme?_______ ¿Tiene problemas para dormir? __________________________________¿Posee hábitos de estudio?__________________________________________________________________¿En qué se entretiene?___________ ¿cuántas horas del día dedica al juego? __________________________RELACIONES FAMILIARES:Como es la relación con su:Madre: ________________________________________________________________________________Padre: _________________________________________________________________________________Hermanos: _____________________________________________________________________________Otros Familiares: _______________________________________________________________________

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