Clases pregrado gastro 1-esofago y estomago

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Clases pregrado gastro 1-esofago y estomago

  1. 1. Patología gastrointestinal
  2. 2. Embriología
  3. 3. EMBRIOLOGÍA Feto 80 mm: Dif Gland 4to mes vida intrauterina: Enzimas 4to mes de vida: Func Enzimatica Total El estómago y esófago se desarrollan como unadilatación caudal del intestino anterior (feto 7 mm) Histology for Pathologists, 3rd Edition. LWW 2007.
  4. 4. Esófago• Anatomía e histología aplicadas• Esofagitis• Anomalías congénitas• Lesiones asociadas a disfunción motora• Várices esofágicas• Esófago de Barrett• Tumores del esófago – Tumores benignos – Tumores malignos • Carcinoma epidermoide • Adenocarcinoma
  5. 5. ESÓFAGOANATOMÍA:• Tubo muscular, hueco, distensible, que se extiende de faringe a UGE.• C6-T12• 25 cm longitud• 15-40 cm AD• EES y EEIHISTOLOGÍA: Mucosa, lamina propia, submucosa, muscular propia.FUNCIÓN: Conducir la comida y líquidos desde la faringe al estómago y evitar la regurgitación.
  6. 6. Anatomía patológica 6 AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. 2010
  7. 7. 7
  8. 8. Histología 8 SDG 14 SDG 8 Histology for pathologists. 3 ed, 2007
  9. 9. Glándulas de Glándulas lámina propia submucosas1-16% esófagos 9 Histology for pathologists. 3 ed, 2007
  10. 10. Mucosa gástrica heterotópica2-10% población Histology for pathologists. 3 ed, 2007 10 Odze. Surgical Pathology of the GI tract, 2ª ed, 2009
  11. 11. Unión esofagogástricaCélulas endócrinas, melanocitos, células de Merkel, células deLangerhans y linfocitos intraepiteliales. Franco G. DeNardi, Robert H. Riddell. Histology for Pathologist, 3rd Edition. 2007: pag. 566-585
  12. 12. Síntomas Comunes • DISFAGIA: Dificultad subjetiva para tragar. • PIROSIS: Dolor retroesternal quemante. • DOLOR Y HEMATEMESIS: Asociado a enfermedades que producen ulceración e inflamación esofágica.
  13. 13. Anomalías Congénitas • AGENESIA: RARO • ATRESIA: Segmento del esófago constituido por cordón delgado no canalizado. Generalmente en carina. • FISTULAS: Conexión del esófago con un bronquio o la tráquea. • ECTOPIA: Tejido normal en localización anormal. • ESTENOSIS: Constricciones no neoplásicas del esófago (atrofia de muscular propia) • MEMBRANAS ESOFÁGICAS: Lengüetas mucosas que sobresalen menos de 5mm a la luz, son raras y generalmente del esófago superior. – Sx Paterson-Brown-Kelly ó Plumer-Vinson  ME + anemia + glositis + queilosis . • ANILLOS ESOFÁGICOS: Placas concéntricas de mucosa y submucosa tejido en esófago distal: – Tipo A : Sobre EEI – Tipo B (Schatzki); Debajo de EEI – Mujeres > 40 años
  14. 14. Atresia, fistulae, and duplications may occur in any part of the GI tract. When present within theesophagus they are discovered shortly after birth, usually because they cause regurgitation duringfeeding. These must be corrected promptly, since they are incompatible with life. Absence, oragenesis, of the esophagus is extremely rare, but atresia, in which development is incomplete, is morecommon. In esophageal atresia a thin, noncanalized cord replaces a segment of esophagus, causing a Atresiamechanical obstruction ( Fig. 17-1A ). Proximal and distal blind pouches connect to the pharynx andstomach, respectively. Atresia occurs most commonly at or near the tracheal bifurcation and is usuallyassociated with a fistula connecting the upper or lower esophageal pouches to a bronchus or thetrachea (17–1B). Fistulae can lead to aspiration, suffocation, pneumonia, and severe fluid andelectrolyte imbalances ( Fig. 17-1B,C ). Esophageal atresia is associated with congenital heart defects,genitourinary malformations, and neurologic disease. Intestinal atresia is less common thanesophageal atresia but frequently involves the duodenum and is characterized by a segment of bowellacking a lumen.FIGURE 17-1 Esophageal atresia and tracheoesophageal fistula. A, Blind upper and lower esophageal segments. B,Blind upper segment with fistula between lower segment and trachea. C, Fistula between patent esophagus andtrachea. Type B is the most common. (Adapted from Morson BC, Dawson IMP, eds: Gastrointestinal Pathology.Oxford, Blackwell Scientific Publications, 1972, p 8.)Stenosis is an incomplete form of atresia in which the lumen is markedly reduced in caliber as a resultof fibrous thickening of the wall, resulting in partial or complete obstruction. Stenosis may involve anypart of the GI tract, although the esophagus and small intestine are affected most often. Imperforateanus, the most common form of congenital intestinal atresia, is due to a failure of the cloacaldiaphragm to involute. Stenosis can also be caused by inflammatory scarring, as may occur withchronic gastroesophageal reflux, irradiation, scleroderma, or caustic injury.Congenital duplication cysts are saccular or elongated cystic masses that contain redundant smooth
  15. 15. Fístula
  16. 16. Estenosis
  17. 17. Membranas
  18. 18. Anillos
  19. 19. Lesiones Asociadas a Disfunción Motora• ACALASIA: Dilatación progresiva del esófago proximal al EEI. – 3 anomalías: • Ausencia de peristaltismo • Relajación parcial o incompleta del EEI en deglución • Aumento del tono basal del EEI – Primaria: anomalías neurales no bien conocidas – Secundaria: Daño neural (Ej, Chagas). – Jóvenes, disfagia progresiva, CA en 5%, divertículos. – Histo  Ausencia de plexos.• HERNIA DEL HIATO: Separación de los pilares del diafragma. – Deslizante (95%) y no deslizante o parahiatal. – 20% de adultos, 10% es sintomática.• DIVERTICULOS: Prominencias saculares con todas las capas de la pared – Zenker  Sobre el EES – Por tracción  Mitad del esófago – Epifrénico  Encima EEI• LACERACIONES (Sx Mallory-Weiss): Desgarros longitudinales en la UEG por esfuerzo.• VARICES: Venas dilatadas y tortuosas en esófago. Cirrosis y esquistosomiasis hepática. – 50% de muertes en cirrosis ocurren por hemorragia variceal.
  20. 20. Acalasia
  21. 21. Divertículos
  22. 22. Várices
  23. 23. Desgarro de Mallory-Weiss
  24. 24. ESOFAGITISCAUSAS.• Esofagitis por reflujo• Intubación gástrica prolongada• Ingestión de irritantes (alcohol, ácidos o álcalis corrosivos)• Terapia anticancerosa• Infecciones (Bacteriemias o Viremias)• Infecciones por hongos (inmunodeprimidos)• Uremia• Radiación• En enfermedades sistémicas (epidermolis bulosa)
  25. 25. ESOFAGITIS• La causa principal y mas frecuente de Esofagitis es la Esofagitis por reflujo.• Varios mecanismo etiológicos implicados. – Disminución de la eficacia de los mecanismos antirreflujo – Presencia de hernia hiatal por deslizamiento. – Aumento del contenido gástrico – Reducción de la capacidad reparadora de la mucosa esofágica, debido a la exposición crónica a jugos gástricos.
  26. 26. ESOFAGITISHISTOLOGIAEsofagitis por reflujo no complicada: – Papilas elongadas que alcanzan el tercio superior – Hiperplasia de la capa basal. – Eosinófilos con o sin neutrófilos en el epitelio* La lesión de la mucosa aparece cuando hay exposición prolongada al ácido gástrico.• Candidiasis: Mucosa cubierta con membranas blanquecinas, adherentes.• Herpes: Ulceras en sacabocado e inclusiones nucleares.• Citomegalovirus: Inclusiones en células del estroma en base de la ulcera y endotelio.• Irradiación: Mucosa atrófica, aplanamiento de papilas, fibrosis de submucosa.• Químicos: Necrosis de la pared, hemorragia, inflamación intensa.
  27. 27. Esofagitis por reflujo
  28. 28. Esofagitis por candida
  29. 29. Esofagitis por CMV
  30. 30. EPIDEMIOLOGÍA Y CLASIFICACIÓN Shibu lijack31
  31. 31. Incidencia mundial 2008 http://globocan.iarc.fr/factsheets/cancers/oesophagus.asp 32
  32. 32.  8º CA, 9% muertes por cáncer 6ª causa de muerte 5% CA GI SEER  4.5 /100,000 población, 7.8 /100,000 hombres y 1.9 /100,000 mujeres 15000 nuevos casos, 14000 muertes (2007) 70-95% Carcinoma epidermoide y Adenocarcinoma WHO Pathology and genetics of the tumours GI tract 2000 NEJM 2003;349(23):2241-52 33 http://seer.cancer.gov/statfacts/html/esoph.html
  33. 33. http://globocan.iarc.fr/factsheets/cancers/oesophagus.asp 34
  34. 34. N=1316http://globocan.iarc.fr/factsheets/cancers/oesophagus.asp 35
  35. 35. INCIDENCIA GENERAL MORTALIDAD GENERAL Sitio Anatómico N° % Sitio Anatómico N° % CaCu In Situ 14867 13.50 Pulmón 6754 11.25 Piel 14317 13.00 Estómago 5201 8.66 Mama 12488 11.34 Hígado 4764 7.93 Cuello uterino 9227 8.38 Próstata 4602 7.66 INCAN Linfomas 6911 6.2 Cuello Uterino 4326 7.20 Próstata 6536 5.94 Esófago 161 0.8 Mama 3933 6.55 Estómago 3584 3.26 leucemias 3588 5.97 Leucemias 3045 2.76 Ovario 2907 2.64 Páncreas 2984 4.97 Subtipo H M Colon 2436 4.06 Colon 2381 2.16 Epidermoide 52 24 Vejiga Urinaria 2272 2.06 linfomas 2178 3.63 Basaloide 1 1 Tiroides 1986 1.80 Encéfalo 1582 2.63 Adenocarcinoma tipo intestinal 32 11 Pulmón 1870 1.70 Riñon 1475 2.46 Tejidos blandos 1804 1.64 Ovario 1403 2.34 Carcinoma difuso 10 1 Riñón 1588 1.44 Esófago 899 1.5 Adenoideo quistico 4 1 Cuerpo Uterino 1552 1.41 Vesícula 837 1.39 Anillo de sello 0 1 Encéfalo 1503 1.37 Laringe 814 1.36 Testículo 1287 1.17 Piel 768 1.28 Reporte Hospitalario de Recto 1245 1.13 mieloma 701 1.17 cáncer 2000-2004 Mieloma 1121 1.01 Vejiga 668 1.11Total: 110094 36 Total: 60046 RHNM 2003
  36. 36. CLASIFICACIÓN OMS 2000Tumores epiteliales: Tumores mesenquimatososPapiloma de células escamosas LeiomiomaNeoplasia intraepitelial Lipoma •Escamosa Tumor de células •Glandular granularesCarcinoma epidermoide GISTCarcinoma verrucoso LeiomiosarcomaCarcinoma basaloide RabdomiosarcomaCarcinoma fusocelular Sarcoma de KaposiAdenocarcinomaCarcinoma adenoescamoso OtrosCarcinoma mucoepidermoide MelanomaCarcinoma adenoideo quístico LinfomaCarcinoma de células pequeñas Tumores neuroendócrinosCarcinoma indiferenciado Pathology and genetics of the tumours GI tract 2000 37
  37. 37. LESIONES BENIGNAS <1% tumores esófago Riesgo de malignidad: 0
  38. 38. Papiloma escamosoRaro prevalencia 0.01-0.46%Polipoide< 5 mmSolitariosTercio distalHPV aprox. 50%Variante giganteProgresión muy rara Canadá 1 caso paciente con papilomatosis Can J Gastroenterol 2009;23(6):415-9 Polonia 1 caso con papilomatosis Am J Gastroenterol 2000;95(6)1592-3 Am J Surg Pathol 1993;17(8):803-12 J Gastroenterol Hepatol 2001;16(8):857-61
  39. 39. LESIONES BENIGNASAdenoma y póliposOrigen: gl submucosas o LPSi se origina en Barrett = displasia polipoideDescritos pólipos adenomatosos, hiperplásicos,inflamatorios y otros. Odze. Surgical Pathology of the GI Tract. 2a ed 2009 Fenoglio-Preiser. Gastrointestinal pathology 3a ed, 2008 40
  40. 40. LESIONES PRECURSORAS Escamosas Glandulares <1% tumores esófago 0.26-5.6% lesiones esófago Riesgo de malignidad: RR 2.2->70 Riesgo de malignidad: RR 30-125 NIE Esófago de Barrett CA pagetoide difuso Metaplasia intestinal Odze. Surgical Pathology of the GI Tract. 2a ed 2009 Fenoglio-Preiser. Gastrointestinal pathology 3a ed, 2008 Gastroenterol Clin North Am 2007;36(4):797-811 41
  41. 41. LESIONES PRECURSORAS ESCAMOSAS Pathology and genetics of the tumours GI tract 2000 42
  42. 42. Robbin’s Pathologic basis of the disease. 8ª ed, 2010 43
  43. 43. Histogénesis del carcinoma de esófago:Neoplasia intraepitelial Neoplasia intraepitelial esofágica de Alto grado (Displasia severa / carcinoma In Situ) Neoplasia intraepitelial esofágica de bajo grado (displasia leve - Displasia moderada)Adyacente a CA en 60-90% Displasia leve (RR: 2.2) Displasia severa/Carcinoma In Situ (RR: 72.6 / RR: 15.8) Displasia moderada (RR: 62.5) Hiperplasia de células basales (RR: 2.1)20% desarrollarán CA en 8 años vs 0.1% J Gastroenterol 2009;44(3):103-12 Gut 2005; 54:187-192. Gastroenterol Clin North Am 2007;36(4):797-811
  44. 44. NIE BAJO GRADO (20%)Displasia leve = RR 2.2-8 Cai 15% progresa a alto grado.Displasia moderada = RR 15.8 Gastroenterol Clin North Am 2007;36(4):797-811 Gut 2005; 54:187-192 45
  45. 45. NIE ALTO GRADO (14%) Displasia severa = RR 34-72.6, 30% CAi CA in situ = RR 62.5 En 38% se encuentra CA invasor en Bx subsecuente. Gastroenterol Clin North Am 2007;36(4):797-811 Gut 2005; 54:187-192 46
  46. 46. CARCINOMA EPIDERMOIDE PAGETOIDEDIFUSO Cancer 1997;79:1985-70 47
  47. 47. ESÓFAGO DE BARRETT ACG Epitelio columnar endoscópicamente identificable con células caliciformes detectadas en Bx. 10% endoscopias por RGE, <1-5.6% Endoscopias Autopsias  1 EB Dx: 20 no Dx Reflujo crónico  Lesión  Metaplasia  CA Reflujo  RR 7.7-43.5 CA Riesgo de malignidad 0.39-0.75%/año90% clínicamente silenteSe diagnostica 10-20 años después del inicio de síntomas.Mayor el segmento = Mayor riesgo.Segmento largo > 3 cm.Segmento corto < 3 cm. Am J Epidemiol 2008;168:237–249 Endoscopy 2008; 40: 1008-15 48 NEJM 2009;361(26):2548-56
  48. 48. Patología de esófagoHistogénesis del carcinoma de esófagoEsófago de Barret Unión Escamo-Columnar Segmento largo 3 cm Segmento corto Mucosa tipo Cardias Unión Esófago-Gástrica Segmento ultracorto Am J Gastroenterol 2005;100:1853-1867
  49. 49. ESÓFAGO DE BARRETT EN MÉXICOPrevalencia 9.6%  109 endosco altas consecutivas  Cuestionario Carlsson-Dent  Sintomáticos vs asintomáticos = Igual p  EB mayor prevalencia de hernia hiatal (90 vs 42%) p=0.004  EB mayor duración de síntomas (14 vs 7 años) p=0.018 50 :14-9
  50. 50. CC descriptivoPrevalencia = 0.26% 51 :20-4
  51. 51. Histogénesis del carcinoma de esófagoEsófago de Barret Gatenby et al. Takubo et al. 934 pacientes 141 pacientes con adecarcinoma322 MI 612 sin MIRiesgo de displasia y/o 70% originados de carcinoma mucosa tipo cardias o fúndico 19.8% 15.2% No se requieren células caliciformes para establecer el diagnóstico de Esófago de Barret Scand J Gastroenterol. 2008;43 (5): 524-530 Hum Pathol. 2009;40(1): 65-74
  52. 52. Histogénesis del carcinoma de esófagoEsófago de Barret Arch Pathol Lab Med. Vol 134, November 2010
  53. 53. Patología de esófagoHistogénesis del carcinoma de esófagoEsófago de Barret Incidencia de Adenocarcinoma en pacientes con EB Riesgo de desarrollar cáncer en pacientes con EB 5.98/1000/año <2% EB sin displasia EB sin displasia 16.98/1000/año 8%-12% EB con displasia de bajo EB con displasia de bajo grado grado 65.8/1000/año EB con displasia de alto 16%-31% EB con displasia de alto grado grado World J Gastroenterol 2010 December 7; 16(45): 5669-5681 Arch Pathol Lab Med. Vol 134, November 2010: 1589-1600
  54. 54. 2 tipos celulares:HISTOLOGÍA Columnares Caliciformes AA+ pH 2.5, MUC2, CDX2, CK7 4 niveles detectan 99.9% CG * Duplicación MM Endoscopy 2008; 40: 1008-15 Am J Surg Pathol 2006;30:357–61 Am J Clin Pathol 2008;129:571-7 55 Am J Clin Pathol 2005;123:886-8
  55. 55. DISPLASIA EN BARRETTPrev. 10%Categorías de NIE:NegativoIndefinidoNIE bajo gradoNIE alto grado 60% CA invasorMacro: difícil deobservar  Varias Bx World J Gastroenterol 2005;11(43):6807-6814 NEJM 2009;361(26):2548-56 56
  56. 56. Patología de esófago Histogénesis del carcinoma de esófago Esófago de Barret Clasificación de Viena para la Neoplasia Epitelial Gastrointestinal DisplasiaCategoría 1 Negativo para neoplasia/displasia • EsófagoCategoría 2 de Barret, Negativo a Displasia Indefinido para neoplasia/displasia • Arquitectura glandular Patólogos Occidentales:Categoría 3 • Esófago de Barret,bajo grado Noyinvasivo displasia Neoplasia de Indefinido para • Atípia nuclear arquitectural Mayor peso al patrón (adenoma de bajo grado/displasia) estratificación nuclear • EsófagoEstratificaciónalto grado no para displasiaCategoría 4 • de Barret, positivo Neoplasia de invasiva • Pleomorfismo alto grado/displasia - Adenoma de  Displasia de bajo invasivo (Carcinoma In Situ) - Carcinoma No grado • Patrón de la cromatina  Displasia de alto grado invasor - Sospechoso de carcinoma • Nucleolo Japoneses: • Adenocarcinoma, en EsófagocaracterísticaCategoría 5 • Perdida de Mayor peso a la de Barret Neoplasia invasiva la polaridad - Carcinoma intramucoso nuclear y al nucleolo • Actividad mitósica - Carcinoma submucoso o mayor Gut 2000;47:251-255 Arch Pathol Lab Med. Vol 132, October 2008: 1577-1584
  57. 57. Patología de esófago Histogénesis del carcinoma de esófago Esófago de BarretEsófago de Barret con displasia de indeterminado para displasia Esófago de Barret condisplasia e alto grado Esófago de Barret sin displasia de bajo grado Arch Pathol Lab Med. Vol 134, November 2010: 1589-1600
  58. 58. Patología de esófago Patogénesis molecular del carcinoma de Esófago RegulaciónGenes del ciclo celular Regulación del ciclo celular Reparación del ADN Controles + Controles - Inhibidores específicos de CDK -Ciclinas • Sobre expresión de p16 en Carcinoma de células -Quinasas ciclinas Inhiben CDK4 y CDK6 p21, p27, p57 (p53) -Dependientes (CDK) y Adenocarcinoma (mayor sobrevida) escamosas (INK4) Bloquean el ciclo celular A, B, C, D, E p15, p16, p18, p19 en G1 Ciclinas G1, S, INK4: INK4a (p16) Ciclinas mitósicas- 3 ciclinas D: D1, D2, D3 CDK4 y CDK6 MEDICINA. Vol 63 (3). 2003: 237-247- Ciclina E <TGF> [11q13]
  59. 59. Patología de esófagoPatogénesis molecular del carcinoma de Esófago Genes reparadores del ADN Muts MMR MutL hMSH: hMLH: •hMSH2 50% de los casos de carcinoma colorrectal hereditario no polipósico •hMLH1 •hMSH3 •hPMS2 •hMSH6 •hPMS1•hMSH2 – hMSH3 Simples secuencias Reconocer al ADN•hMSH2 – hMSH6 repetitivas mal apareado (microsatélites)•hMSH1 – hPMS1•hMLH1 – hPMS2 Medicina 2003; 63: 237-248 Am J Surg Pathol 2011;35:647-655
  60. 60. Patología de esófagoPatogénesis molecular del carcinoma de Esófago • Gen K-ras: asociado a la agresividad tumoral (recidivas y menor sobrevida) • Gen COX-2: Produce prostaglandinas que inhiben la apoptosis y estimulan la angiogénesis y la invasión de los tejidos (Ca. Escamoso y adenocarcinoma). MEDICINA. Vol 63 (3). 2003: 237-247
  61. 61. Gran variabilidad interobservador Cambios regenerativos vs NIBG NIAG vs Adenocacrinoma40% discordanciaACG Patólogo gastrointestinal Histopathology 2007; 50:920-7 62
  62. 62. Bx de los 4 cuadrantes cada 2 cm: Aumento en la detección 16% NIBG 3% NIAG NEJM 2009;361(26):2548-56 63
  63. 63. Appl Immunohistochem Mol Morphol 2008;16:447–452 64
  64. 64. CLASIFICACIÓN DE VIENACategoría 1: Negativo para neoplasia / displasiaCategoría 2: Indefinido para neoplasia / displasiaCategoría 3: Neoplasia de bajo grado no invasoraCategoría 4: Neoplasia de alto grado no invasora a) Displasia/adenoma de alto grado. b) Carcinoma epidermoide in situ. c) Carcinoma sospechoso de invasión.Categoría 5: Neoplasia invasora: a) Carcinoma intramucoso b) Carcinoma con invasión > mucosa Gut 2000;47:251–25 65
  65. 65. NEOPLASIAS INVASORAS 66
  66. 66. CARCINOMA EPIDERMOIDE5-30/ 100, 000 y 1/100,000Hasta 90% asociados yOH alto sin tabaquismo RR 49.6Tabaquismo alto no bebedores RR 7.6Tabaquismo + OH  RR 155.6 WHO. World cancer report 2003 67
  67. 67. FACTORES DE RIESGONutrición Nitrosaminas Bebidas calientesHPVAcalasiaPlumer-VinsonQueratoderma palmoplantar no epidermolítica  50% riesgo a los 50 años y 95% a los 65. (17q25)Enfermedad celiaca Cancer 1993;72:17 NEJM 2003;349(23):2241-52 . 68
  68. 68. Patología de esófago Factores de riesgo para el cáncer de esófagoFactor de riesgo Ca. de células escamosas AdenocarcinomaTabaco +++ ++Alcohol +++ -Esófago de Barrett - ++++Reflujo gastro-esofágico - +++Obesidad - ++Pobreza ++ -Acalasia +++ -Lesión esofágica Cáusticos ++++ -Queratoderma palmoplantar ++++ -no epidermolíticoSíndrome Plummer-Vinson ++++ -Historia de Ca de CyC ++++ -Historia de Ca Mama RxTx +++ +++Bebidas calientes + -Previo uso de β-Bloqueadores - +/-anticolinérgicos o aminofilina N Engl J Med 2003; 349: 2241-52
  69. 69. Papiloma esofágico con estudios de IHQ y ML  Coilocitos60 pacientes CA = Estudio morfológico comparando con cérvix23 pacientes con HPV  38% 70
  70. 70. En los últimos 20 años la experiencia acumulada indica que HPV tiene un papel en la carcinogénesis.Evidencia: Detectado en papilomas  29 estudios = 239 n  51 c (21.3%) Detectado en Ca y lesiones precursoras: CA: ISH 22.9% (341/1485), PCR 15.2% (308/2020) IS: 5.6 % (39/700) Evidencia in vitro de transformación maligna 71
  71. 71. Total59/8272%Total23/8228% 72
  72. 72. 73
  73. 73. CARCINOMA EPIDERMOIDESuperior (15%) = 20-25 cm incisivosMedio (60%) = 25-30 cm incisivosInferior (25%) = 30-40 cm incisivosMing: Fungante Ulcerado Infiltrante Fletcher’s Histopathology of the tumours. 4th ed, 2007 AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. 2010. p.103–15 74
  74. 74. Patología de esófagoCarcinoma de células escamosas Clasificación macroscópica Kaiyo Takubo. Pathology of the Esophagus. 2nd Edition. 2007: 166-210 WHO. Classification of tumours of the Digestive System. 2010: 16-44
  75. 75. Clasificación de KudoSurg Laparosc Endosc Percutan Tech 2000, 10:6 76
  76. 76. HISTOLOGÍA Fletcher’s Histopathology of the tumours. 4th ed, 2007 Fenoglio-Preiser. Gastrointestinal pathology 3a ed, 2008 Odze. Surgical Pathology of the GI Tract. 2a ed 2009 77
  77. 77. VARIANTES SEGÚN GRADO DEINVASIÓNCarcinoma tempranoNeoplasia confinada a mucosa o submucosa independientemente del estado ganglionar.Px bueno y progresión escasa.7-28% es multicéntrico.Recurrencia 2-4% Carcinoma de diseminación superficial Mide >5 cm de longitud y corresponde en su mayoría a CA in situ con o sin invasión a submucosa. 10% de los CA epidermoides Más común en mujeres. Metástasis: < 5% mucosa, 35% submucosa Fletcher’s Histopathology of the tumours. 4th ed, 2007 78
  78. 78. Carcinoma avanzado Más allá de Submucosa Metástasis en 80% Superior Cervicales y mediastinales Medio  cervical, mediastinal, gástricos superiores Inferior Mediastinal y abdominal Multicentricidad de NIE: 30% Fletcher’s Histopathology of the tumours. 4th ed, 2007 Annals of Surgery 2010; 251(1): 186-7 79
  79. 79. DISEMINACIÓNLinfáticas: Pulmón 20-60% Adrenales 35%16% nódulos satélite Riñón 25%21-64% gl mediastinales Hueso 9-20%19-60% gl cervicales Peritoneo 2%47% gl abdominales Cerebro 2%40% tumor 1/3 sup Abdomen38% tumor 1/3 inf  CervicalesHematógenas:Hígado 35-72% Fletcher’s Histopathology of the tumours. 4th ed, 2007 Fenoglio-Preiser. Gastrointestinal pathology 3a ed, 2008 Odze. Surgical Pathology of the GI Tract. 2a ed 2009 80
  80. 80. GRADIFICACIÓN G1 = Bien diferenciado G2 = Moderadamente diferenciado G3 = Poco diferenciado G4 = Indiferenciado Surgical Pathology Cancer Caseof the tumours. 4th ed,CAP 2009 Fletcher’s Histopathology Summary (Checklist) 2007 81
  81. 81. VARIANTES Verrucoso Basaloide Fletcher’s Histopathology of the tumours. 4th ed, 2007 82
  82. 82. FusiformeFletcher’s Histopathology of the tumours. 4th ed, 2007 83
  83. 83. PRONÓSTICOSobrevida a 5 años por etapa: I 50-80% IIA 30-40% IIB 10-30% III 10-15% IV Menos de 1 añoSobrevida a 5 años 0 ganglios 92.2% 1-4 ganglios 58.4% > 4 ganglio 21.3% Fletcher’s Histopathology of the tumours. 4th ed, 2007 84
  84. 84. Patología de esófagoTumores secundarios del Esófago Metástasis al esófago son infrecuentes (Japón reporta en autopsias 6.1%) Estructuras vecinas como faringe y cardias gástrico pueden extenderse vía linfática Localización submucosa sin invasión de la mucosa es característica WHO. Classification of tumours of the Digestive System. 2010: 16-44
  85. 85. ADENOCARCINOMA Tercio inferior Barrett Otra localización  Mucosa ectópica gástrica, gl mucosas o submucosas. Incidencia 5-10%/año, 4-5 / 100, 000 : 7:1 > 50% enf. localmente avanzada ó Mets. Factores de riesgo:  Metaplasia intestinal > 80% CA  Tabaco: 40%  IMC > 30  RR 16.2  RT por CA mama NEJM 2003;349(23):2241-52 Fletcher’s Histopathology of the tumours. 4th ed, 2007 86
  86. 86. ADENOCARCINOMAMacro: 1/3 inferior asociado a mucosa de Barrett Infiltrativo 40-50% Fungante 20-25% Plano 10-15% Polipoide 5-10%Comunes: Papilares o tubularesGradificación: Gx = No evaluable G1 = Bien diferenciado G2 = Moderado G3 = Poco G4 = Indiferenciado Surgical Pathology Cancer Case Summary (Checklist) CAP 2009 87
  87. 87. VARIANTES Difuso Mucinoso Adenoideo quístico Mucoepodermoide * Px similar SCC Adenoescamoso * peor Px Fletcher’s Histopathology of the tumours. 4th ed, 2007 88
  88. 88. PRONÓSTICO Sobrevida a 5 años por etapa: I 80-100% IIA 50-80% IIB 30-40% III 10-20% IV 5-10 % Micrometástasis  Peor px EGFR positivo  Peor Px Profundidad de invasión Metástasis ganglionares Fletcher’s Histopathology of the tumours. 4th ed, 2007 Fenoglio-Preiser. Gastrointestinal pathology 3a ed, 2008 Odze. Surgical Pathology of the GI Tract. 2a ed 2009 89
  89. 89. ADENOCARCINOMA DE LA UNIÓNAquél que cruza la unión EG sin importar donde está el mayor volumen tumoral.Se clasifican como en esófago.TNM depende del órgano donde está el mayor volumen tumoral. Fletcher’s Histopathology of the tumours. 4th ed, 2007 Fenoglio-Preiser. Gastrointestinal pathology 3a ed, 2008 Odze. Surgical Pathology of the GI Tract. 2a ed 2009 90
  90. 90. TUMORES ENDOCRINOSCategorías: Carcinoide Carcinoma de células pequeñas Carcinoma mixto endocrino-exocrino0.05% carcinoides de TGI0.02% CA esófagoPredomina en hombresTabaquismoTercio inferiorMal pronóstico Fletcher’s Histopathology of the tumours. 4th ed, 2007 Fenoglio-Preiser. Gastrointestinal pathology 3a ed, 2008 Odze. Surgical Pathology of the GI Tract. 2a ed 2009 91
  91. 91. LINFOMAS< 1% linfomasGeneralmente representan contiguidad (mediastino, estómago)LDCGB ó MALT Fletcher’s Histopathology of the tumours. 4th ed, 2007 Fenoglio-Preiser. Gastrointestinal pathology 3a ed, 2008 Odze. Surgical Pathology of the GI Tract. 2a ed 2009 92
  92. 92. TUMORES MESENQUIMALESLeiomioma 60% Hombres 30-40 años Polipoide 1/3 inferiorSarcomas: 0.2% CE Leiomiosarcoma: 4% GIST: 20-30%,Otros: Células granulares = 300 c Sarcoma sinovial = 9 c Rabdomiosarcoma = 16 c Sarcoma de Kaposi Liposarcoma = 15 c Osteosarcoma = 2 c Ewing = 1 c World J Gastroenterol 2006;12(7):1149-52 Virchows Arch. 2006;449(2):262-7 93
  93. 93. GIST 5% GIST Multinodular o en placa 3 casos asociados a adenocarcinoma World Journal of Surgical Oncology 2008, 6:116 Acta Chir Belg. 2009;109(5):629-32. 94
  94. 94. MELANOMA Metástasis > Primario 0.1-0-5 % tumores de esófago < 30 casos Polipoides Crecimiento expánsil World J Gastroenterol 2009 ;15(21): 2679-83 95
  95. 95. TUMORES SECUNDARIOS6.1% casos autopsiasLinfática: Faringe y estómagoHematógena: pulmón, mama, piel, riñón y próstata.Tercio medio Fletcher’s Histopathology of the tumours. 4th ed, 2007 96
  96. 96. Anatomía
  97. 97. ANATOMÍA Cuatro Regiones Dos Curvaturas Dos Caras Dos Esfinteres Histology for Pathologists, 3rd Edition. LWW 2007 Imagen: http://www.juntadeandalucia.es/averroes/~29701428/salud/enfdiges.htm
  98. 98. Histología
  99. 99. • Mucosa (lámina propia, musc. de la mucosa) • SubmucosaHISTOLOGÍA – Tracto GI Capas: • Muscular propia • Serosa o adventicia Comparación histológica entre las distintas regiones del tracto Gl: A. Esófago B. Estómago C. Intestino delgado D. Intestino grueso Gastrointestinal Pathology: An Atlas and Text.. LWW 2008
  100. 100. HISTOLOGÍA Milikowski & Bermans Color Atlas of Basic Histopathology. 2008
  101. 101.  Fositas:CARDIAS  Células Mucosas (insoluble)  Fositas:  Células Mucosas Istmo: Superficiales  Células Indiferenciadas  Células en mitosis  Glándulas PiloricasCUERPO- Cuello:  Fositas:  Células Mucosas FONDO  Células Mucosas Superficiales  Células Mucosas (soluble) igual a Superficiales  Células Parietales PÍLORO  Células Entero (oxinticas) endócrinas escasas.  Glándulas Cardiales  Células Parietales  Células Entero endócrinas  Células Mucosas Glandulares escasas. Fondo  Células Entero endócrinas escasas.  Células Principales  Células Entero endócrinas Gastrointestinal Pathology: An Atlas and Text.. LWW 2008
  102. 102. HISTOLOGÍA – Epitelio Superficial El cuello es la zona de regeneración. Contiene células germinales que migran hacia la superficie (células foveolares) o a la parte inferior (diferenciación glandular) Enteroendocrinas y Principales: 60-90 días.Histology for Pathologists, 3rd Edition. LWW 2007. Gastrointestinal Pathology: An Atlas and Text.. LWW 2008
  103. 103. Estenosis pilórica congénita• 1 de 900 nacimientos• H-M 4:1• Sx Turner y Edwards• Vómito no biliar en proyectil en la 2a semana de vida.• Hiperplasia de muscular propia
  104. 104. Gastritis aguda• Neutrófilos• Ocurre por la disrupción de algun mecanismo de protección. • Disminución moco • Disminución de bicarbonato HP ó AINES • Inhibición de regeneración QT• Mecanismos:
  105. 105. • Actividad = Neutrófilos en epitelio.• Erosión = Pérdida de epitelio superficial• Hemorragia = extravasación de eritrocitos.• Gastritis hemorrágica erosiva aguda
  106. 106. • Úlcera = defecto en la mucosa • Estrés  Trauma • Curling  Trauma y quemaduras • Cushing  Enfermedades intracraneales• Patogenia  Defectos de mecanismos de protección o aumento de secreción ácida.• GAU=Cualquier profundidad, cualquier sitio, redondas, < 1 cm, base café, margen no indurado, mucosa normal.
  107. 107. Gastritis crónica• Síntomas poco severos y persistentes.• Causa más común = Helicobacter• Autoinmune = segunda causa, provoca atrofia.• Otras: química, RT, mecánica y asociada a otras enfermedades
  108. 108. • Gastritis por helicobacter pylori • Barry Marshall • 90% gastritis crónicas antrales, úlcera péptica y CA gástrico • Fecal-oral • Prevalencia 10-90% • Factores de virulencia : Flagelo, ureasa (eleva pH), adhesinas, toxinas CagA, • Gastritis folicular antral + actividad = HP
  109. 109. • Autoinmune: • 10% gastritis crónica • Respeta antro, hay hipergastrinemia • Anticuerpos vs parietales y factor intrínseco. • Hiperplasia endócrina • Deficiencia de Vit B12 • Acloridia• Pérdida de parietales  Ausencia de ácido  Ee gastrina  Hiperplasia de células G• Cambios megaloblásticos• Daño difuso oxìntico y ausencia de daño antral• Atrofia, cambios megaloblásticos y metaplasia intestinal.• Hiperplasia de células G  Solo con IHQ y precede neoplasias endocrinas.
  110. 110. • Otras gastritis: • Reactiva – Química o AINES • Eosinofílica • Linfocítica • Granulomatosa
  111. 111. Virchow 1863: «El cáncer se origina en sitios conINFLAMACIÓN CRÓNICA inflamación crónica» . • Proliferación • Crecimiento de células celular del epiteliales tumor Genera Elabora Radicales oxígeno citocinas oxígeno reactivo Riesgo para: Genera Elabora  Ca hígado especies factores  Ca colon nitrógeno crecimiento  Ca gástrico • Daña células • Expansión e  Ca cérvix y DNA invasión del  Ca ovario (Mutación) tumor  Ca pulmón Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2005;14(8). August 2005Lesiones Precursoras del cáncer gástrico. Revisión. 7º Congreso Virtual Hispanoamericano de Anatomía Patológica. Madrid, España 2005.
  112. 112. INFLAMACIÓN CRÓNICA Hiperplasia cuellos epiteliales Actividad inflamatoria (PMNs en lámina superficial) Alteraciones ciclo celular Permeabilidad del epit. gland.  «Gastritis activa» Apoptosis ó proliferación celularConsecuencias: Pérdida glandular Atrofia CarcinogénesisLesiones Precursoras del cáncer gástrico. Revisión. 7º Congreso Virtual Hispanoamericano de Anatomía Patológica. Madrid, España 2005.
  113. 113. El 1-2% de los infectados con H. pylori desarrollarán Ca gástrico. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2005;14(8). August 2005Cél. Neoplásicas Carcinogénesis Microambiente gastritis asintomáticas 80% Inflamatorio  Edad al dx  Co-factores ambientales  cepa H. pylori Contribuyen:  Dieta (alta en sal/baja en vegetales) 10-15% úlcerapéptica Tabaquismo  Genética Fenotipo de H. pylori (cagA+) determina extensión y – Entre más temprano inicie inflamación, mayor es el riesgo. severidad de gastritis – Rol de COX2 en inflamación  AINES agentes prometedores. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2005;14(8). August 2005
  114. 114. INFLAMACIÓN Y GASTRITIS ANTRO Manejo de Biopsias Gástricas Inflamación CUERPO SI NO Aguda Edema No edema Crónica Granulomatosa Eosinofílica Considerar daño químico Superficie Organismos Transmucosa Difusa Cpo extraño Glándulas Focal Metaplasia Transmural Antral Hiperplasia Lám. Propia Fondo Tipo celular Atrofia Gastrointestinal Pathology: An Atlas and Text.. LWW 2008. Imagen: http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/endoscopy.html
  115. 115. Densidad inflamatoriaINFLAMACIÓN Y GASTRITIS en lámina propia: 2-5 Histiocitos linfos, en mucosa sup.: Linfocitos 2-3 entre foveolas, ¿Mucosa «normal»? Cél. Plasm. hasta 5/100 núcleos ¿Muestra representativa? en cél. epit. superf. Inflamación/etiología/riesgo Ca (Sydney 0). Escala de SYDNEY renovada Grados 0 – 1- 2 - 3 Staging Gastritis: An International Proposal. Doi:10.1053/j.gastro.2005.09.044.
  116. 116. INFLAMACIÓN Y GASTRITIS Atrofia del Células epitelio inflamatorias en glandular lámina propia GASTRITIS: Inflamación generalizada de la mucosa Aumento del Células gástrica producida por espacio Plasmáticas interglandular Precede cáncer gástrico algún tipo de irritante y deterioro INTESTINAL TIPO de los Condensación mecanismos de de fibras de Linfocitos reticulina en protección del estomago. lámina propia. • Aguda/Crónica Otros Asociada a Crónica superficial larga evolución: (Eosinófilos, METAPLASIA Neutrófilos)  Por: H. pylori  Dieta rica en sal  Ocasiona:  Inflamación crónica (radicales libres , ác. ascórbico ) Folículos  Atrofia gástrica (prolif. cel. , ác. ascórbico , hipocloridia )  Metaplasia  Displasia GEMTA RM Ital J Gastroenterol Hepatol 1998 Oct, 30 Suppl 3: S273.
  117. 117. INFLAMACIÓN Y GASTRITIS La gastritis crónica atrófica (GCA), tanto autoinmune (corporal difusa), como la “alimentaria” multifocal, son aceptadas como precursoras de cáncer gástrico Classification and grading of gastritis. The updated Sydney System. Am J Surg Pathol 1996 Oct;20(10):1161-81..
  118. 118. ATROFIA GASTRITIS CRONICA ATROFICA  Intensa Inflamacion  Atrofia Glandular  Gradificación: Leve a Severa  Se requiere Muscular de la Mucosa  Espesor porcion Glandular – Espesor de la Mucosa Genta RM . Atrophy and atrophic gastritis: one step beyond the Sydney system. Ital J Gastroenterol Hepatol. 1998 Oct;30 Suppl 3:S273-5.
  119. 119. ATROFIA Atrofia Ausente Indefinida Presente Sin Metaplasia Metaplasia Leve Moderada Severa Leve Moderada Severa Genta RM . Atrophy and atrophic gastritis: one step beyond the Sydney system. Ital J Gastroenterol Hepatol. 1998 Oct;30 Suppl 3:S273-5.
  120. 120. METAPLASIA INTESTINAL Tipo I MI completa Cel. Caliciformes Sialomucinas acidas Cel. absortivas Cel. Paneth Tipo II MI incompleta Cel. caliciformes Sialomucinas acidas Tipo III MI incompleta Sulfomucinas acidas Cel. caliciformesIto, M, Haruma, K, Kamada, T, et al Aliment Pharmacol Ther 2002; 16:1449.
  121. 121. ESCALA VISUAL ANÁLOGA Dixon: Am J Surg Pathol, Volume 20(10).October 1996.1161-1181 J P Pathology, Vol 20(10).October 2008.234-250
  122. 122. Úlcera péptica• HP  85-200% úlceras duodenales y 65% gástricas• Contexto de gastritis crónica• 10% de riesgo en la vida• Hiperacidez  HP, ZES, trauma, tabaco, alcohol, esteroides, AINES• Duodeno-estómago 4:1• Píloro o curvatura menor en interfase de cuerpo y antro.• 80% solitarias, redonda a oval en sacabocado, base limpia y margen colgante en el lado superior a nivel de la mucosa, los márgenes elevados son más comunes en el CA.• Capas: fibrina, detritus, tejido de granulación y fibrosis.• No maligniza• Dieulafoy
  123. 123. Gastropatías hipertróficas• Infrecuentes caracterizadas por agrandamiento cerebriforme de los pliegues gástricos por hiperplasia o inflamación.• Sx Zollinger-Ellison y Ménétrier• Ménétrier: • Secreción elevada de TGF-α • Hiperplasia foveolar difusa e hipoproteinemia • Aumenta riesgo de CA gástrico
  124. 124. • Sx Zollinger-Ellison • Gastrinomas en intestino o páncreas • Aumento de espesor de mucosa oxíntica con hiperplasia de células mucinosas del cuello. • Proliferación de células endocrinas  TNE • 60-90% gastrinomas son malignos • 75% esporádicos, 25% asociados a MEN I
  125. 125. Tumoresgástricos
  126. 126. PÓLIPOS GÁSTRICOS “Lesiones luminales que CLASIFICACIÓN PÓLIPOS GÁSTRICOS se proyectan sobre la superficie de la mucosa Pólipos No Neoplásicos gástrica” Hiperplásico • Tipo usual (esporádico) • Estoma de Gastroenterostomía • Pólipos de la unión GE Pólipo Fibroide Inflamatorio Hamartomatoso y del desarrollo • Peutz-Jegher • Juvenil • Enfermedad de Cowden • Misceláneos Síndrome de Cronkhite-Canada Gastrointestinal Pathology: An Atlas and Text.. LWW 2008. Gastric Polyps: Classification and Management. Arch Pathol Lab Med. 2008;132:633–640.
  127. 127. PÓLIPOS GÁSTRICOS Pólipos Neoplásicos Lesiones Misceláneas Con Patrón Polipoide XantelasmaAdenoma Hiperplasia Linfoide/ LinfomaCarcinoma (primario o secundario) Tumores Estromales MesenquimalesCarcinoide • Tumores GastrointestinalesPólipos de las Glándulas del Fondo • Tumores de Músculo Liso • Tumores del Glomus • Tumores Neurales • Otros Tumores Raros Tumores Vasculares • Hemangioma • Linfangioma Gastrointestinal Pathology: An Atlas and Text.. LWW 2008. Gastric Polyps: Classification and Management. Arch Pathol Lab Med. 2008;132:633–640.
  128. 128. PÓLIPOS GÁSTRICOS  Incidencia se incrementa conforme avanza la edad (media 65.5-75 años). Idiopáticos.  Mujeres 58-70.5%. 2/3 de los casos son solitarios. Medida más común >1 cm.  Distribución 24-60% localizados en el antro, 29-56.3 en fondo, 2.5% en cardias.  Mutaciones p53, inestabilidad de microsatélites y arreglos génicos.  Prevalencia displasia <2%, aumenta si la lesión mide >2 cm.  MANEJO: Remoción irritante, resección. Nat. Rev. Gastroenterol. Hepatol. May 2009; doi:10.1038/nrgastro.2009.70.
  129. 129. PÓLIPOS GÁSTRICOS  «Granuloma gástrico de la submucosa con infiltrado eosinofílico».  Variedad poco común. 80% región antro-pilórica. Hallazgo incidental.  Idiopático (¿alérgico?). Algunos casos asociados a hipo/aclohidria.  Más en adultos, sin predominio de género. Asintomáticos.  MANEJO: Resección local completa, no selen recurrir. Gastric Polyps: Classification and Management. Arch Pathol Lab Med. 2008;132:633–640.
  130. 130. PÓLIPOS GÁSTRICOS  Vidriosos, transparentes, sésiles. Múltiples. Tamaño < 1 cm.  Sin predilección de género ni edad. Muchos casos esporádicos.  Asociados a terapia con IBP, ¿origen hamartomatoso?  Predisp. familiar.  Regresión espontánea. Poliposis familiar: 40% pólipos displásicos.  MANEJO: <0.5 cm, biopsia de uno de los pólipos; 0.5-1 cm, muestras de cada uno; >1 cm se deberán remover Nat. Rev. Gastroenterol. Hepatol. May 2009; doi:10.1038/nrgastro.2009.70.
  131. 131. “Lesiones polipoides circunscritas, compuestas por estructurasDISPLASIA - ADENOMAS tubulares y/o vellosas, delineadas por epitelio displásico” (OMS).  Suelen desarrollarse de una gastritis atrófica con metaplasia intestinal.  Prevalencia: 0.5-3.75% (occidente), 9-20% (países con alto riesgo).  Incidencia aumenta con la edad. Tendencia : Poliposis familiar. Gastric Polyps: Classification and Management. Arch Pathol Lab Med. 2008;132:633–640.
  132. 132. ADENOCARCINOMA: Invasión del epitelio neoplásicoDISPLASIA - ADENOMAS a la lámina propia. • Solitarias, exofíticas, sésiles, pedunculadas  3 a 4 Tipo de cm lesiones • Superficie aterciopelada y lobulada. • Localización: Antro, seguidas x fondo. Riesgo de • Incidencia de malignidad: 40-50% de lesiones >2 cm • Riesgo se relaciona con el tamaño, grado de displasia malignidad y vellosidad del patrón de crecimiento. • Mapeo gástrico para determinar gastritis de origen MANEJO • Resección local: De mucosa o polipectomía endoscópica. Nat. Rev. Gastroenterol. Hepatol. May 2009; doi:10.1038/nrgastro.2009.70. Gastric Polyps: Classification and Management. Arch Pathol Lab Med. 2008;132:633–640.
  133. 133. CLASIFICACIÓN DE VIENNA Rev Gastroenterol Peru 2003; 23:199-212.
  134. 134. CLASIFICACIÓN DE PADOVA 1. Negativo para displasia. 1.0 Normal 1.1 Hiperplasia foveolar reactiva 1.2 Metaplasia intestinal 1.2.1 Metaplasia intestinal completa 1.2.2 Metaplasia intestinal incompleta 2. Indefinido para displasia 2.1 Hiperproliferación foveolar 2.2 Hiperproliferación con metaplásica 3. Neoplasia no invasiva (plana o elevada sinónimo de adenomas) 3.1 Bajo grado 3.2 Alto grado 3.2.1 Sospechoso de carcinoma sin invasión (intraglandular) 3.2.2 Carcinoma sin invasión (intraglandular) 4. Sospechoso de carcinoma invasivo 5. Adenocarcinoma invasivo Gastric Dysplasia: The Padova International Classification. Am J Surg Pathol. 2001. May; 25(5): 694
  135. 135. INCIDENCIA MUNDIAL DE CÁNCER Pulmón Mama Mama Próstata Cérvix Uterino Próstata Colorectal Colorectal Pulmón Estómago Pulmón Colorectal Estómago Cérvix Hígado Uterino Esófago Cuerpo Uterino Estómago Vejiga Ovario HígadoLinfoma No Hodgkin Hígado Cuerpo Uterino Leucemia Tiroides Esófago Cavidad Oral Leucemia Ovario Riñón Linfoma No Hodgkin Vejiga Páncreas EsófagoLinfoma No Hodgkin Laringe Páncreas Leucemia SNC (cerebro) SNC (cerebro) Riñón Otros dePáncreas Faringe Riñón Tasa por 100,000 Habitantes Tasa por 100,000 Habitantes Tasa por 100,000 Habitantes Mujeres Hombres GLOBOCAN 2008, International Agency for Research on Cancer
  136. 136. GLOBOCAN 2008, International Agency for Research on Cancer
  137. 137. INCIDENCIA DE CÁNCER EN MÉXICO 3,584 casos (histológicamente) 3.3% de enfermedades malignas Incidencia 3.3/100,000 habitantes H: 1,721 casos, 3er lugar incid (57%) M: 1,292 casos, 5to lugar incid (43%) Incidencia aumenta con la edad Entidades: DF (27.7%) y NL (8.9%) RHNM (Registro Histopatológico de Neoplasias Malignas) 2003.
  138. 138. DISTRIBUCIÓN GEOGRÁFICA 2008.- Sexto Cáncer mas común en el mundo. Alta Incidencia: >60 por 100mil  Tipo Intestinal • Este de Asia  Antro y Píloro • Este de Europa  Asintomáticos • América Central  Tamizaje Alta proporción Ca Temprano. Baja Incidencia: <15 por 100mil • Norte Améca  Tipo Difuso • Norte de Europa  Cardias • África y Sureste de Asia WHO Classification of Tumours of the Digestive System. Bosman, Carneiro, Hruban, Theise IARC. 4ª Edic Lyon 2010.
  139. 139. TENDENCIA • Declinación en incidencia y mortalidad comparado con décadas anteriores. • Numero absoluto de nuevos casos por año se incrementa  Envejecimiento poblacional. • Incremento en Carcinoma Difuso.DISTRIBUCIÓN POR SEXO Y EDAD • < 30 años. Raro • Incrementa con edad • H>M Tipo Difuso: • Jovenes • M>H • Caracteristicas Hereditarias (inter con ambiente) WHO Classification of Tumours of the Digestive System. Bosman, Carneiro, Hruban, Theise IARC. 4ª Edic Lyon 2010.
  140. 140. DEFINICIÓN Neoplasias epiteliales malignas. Representan un grupo heterogéneo biológica y genéticamente de tumores con etiología multifactorial genética y ambiental. Caracterizados por heterogenicidad morfológica con respecto a patrones de arquitectura y crecimiento, diferenciación celular e histogénesis. WHO Classification of Tumours of the Digestive System. Bosman, Carneiro, Hruban, Theise IARC. 4ª Edic Lyon 2010.
  141. 141. MÉTODOS DE CLASIFICACIÓN DEL ADENOCARCINOMA Y SUS APLICACIONES Rev Gastroenterol Peru 2003; 23:199-212.
  142. 142. WHO Clasificación de los tumores de estómago, 2010 Tumores Epiteliales Tumores Epiteliales • Lesiones Premalignas Tumores Mesenquimales Tumores Epiteliales • Adenoma Carcinoma • • Tumor Glomus • Neoplasia•Intraepitelial (Displasia), Bajo Grado Adenocarcinoma • Tumor de Células Granulares • Adenocarcinoma Papilar Grado • Neoplasia Intraepitelial (Displasia), AltoNeuroendócrinas • Neoplasias• Leiomioma • Adenocarcinoma Tubular • Fibromixoma Plexiforme • Tumor Neuroendócrino (TNE o NET) • Adenocarcinoma Mucinoso • Shwannoma • NET G1 (carcinoide) • Carcinoma Pobremente cohesivo (Carcinoma Cel Anillo de Sello y otrOS) NET G2 • • Tumor Miofibroblástico Inflamatorio • Carcinoma • Tumor del Estroma Gastrointestinal • Adenocarcinoma Mixto Neuroendócrino (NEC o CNE) • NEC Células• Sarcoma de Kaposi • Carcinoma AdenoescamosoGrandes • Leiomiosarcoma • Carcinoma con NEC Células Pequeñas (carcinoide) • Estroma Linfoide (Carcinoma Medular) • Adenocarcinoma Hepatoide Sarcoma Sinovial Mixto • • Carcinoma Adenoneuroendócrino • Carcinoma deNET productor de Serotonina, Cel EC • Células Escamosas • Carcinoma Indiferenciado Linfomas (gastrinoma) • NET productor de Gastrina Tumores Secundarios WHO Classification of Tumours of the Digestive System. Bosman, Carneiro, Hruban, Theise IARC. 4ª Edic Lyon 2010.
  143. 143. TI ProtruidoCLASIFICACIÓN JAPONESA IIa Elevado Tipo 0 IIb Superficial Carcinoma Plano 80% Gástrico IIc Temprano Deprimido III Arquitectura: Excavado  Papilar  Tubular Tipo 1 Polipoide > Riesgo Invasión Tipo 2 Linfática y Ulcerado con Submucosa bordes definidos Carcinoma Gástrico Tipo 3 Avanzado Elevado sin bordes definidos Tipo 4 Infiltrante Difuso (linitis plástica) JGCA: Japanese classification of gastric carcinoma-1998, 2nd Engl.ed..
  144. 144. CLASIFICACIÓN JAPONESA AdenoCa Papilar (pap) (tub) AdenoCa Tubular  Bien dif. (tub1)  Mod. Dif (tub2) Tipos (por) AdenoCa Poco Dif. Comunes  Sólido (por1)  No Sólido (por2) Carcinoma Cél. Anillo Sello (sic) Carcinoma AdenoCa Mucinoso (muc) Gástrico Carcinoma Cél. Escamosas Patrón de Rel. Cancer- Carcinoma Adenoescamoso Infiltración: Estroma: Tipos Especiales Escaso, Alpha, Beta Tumor Carcinoide Abundante, o Gamma IntermedioJGCA: Japanese classification of gastric carcinoma- Otros tumores1998, 2nd Engl.ed..
  145. 145. CLASIFICACIÓN DE LAUREN •Tipo Intestinal •Tipo Difuso •Tipo Indeterminado •Tipo No Clasificable Rev Gastroenterol A.L.G. 2008; 14:99-105. Pekka Laurén. Acta Path.et microbiol.scandinav.64, 31-49,1965.
  146. 146. ETIOLOGÍA ↑ Efectos Carcinogénicos Cag A + DIETA • Asociación epidemiológica (princ Intestinal) • < riesgo en consumo Frutas y vegetales frescos, antioxidantes (tocoferoles y folatos). • > riesgo en consumo alimentos preservados con sal y ahumados. • Carnes, Carnes rojas y alimentos procesados. • Controversiales: Alcohol, tabaco, exposición ocupacional a nitrosamidas. WHO Classification of Tumours of the Digestive System. Bosman, Carneiro, Hruban, Theise IARC. 4ª Edic Lyon 2010.
  147. 147. ETIOLOGÍA REFLUJO BILIAR: • > Riesgo 5 a 10 años: Cirugía gástrica ANTIOXIDANTES: • Comparación de Suplementos Antioxidantes: Carotenos, Vit A, C, E y Selenio • No mostró efecto protector significativo en Incidencia • Características controversiales: Nutrición • Deficiencia al admon: ↓11% en mortalidad en <55 años. WHO Classification of Tumours of the Digestive System. Bosman, Carneiro, Hruban, Theise IARC. 4ª Edic Lyon 2010.
  148. 148. ETIOLOGÍA Infección por H. Pylori • Adquirida a Edad Temprana • Causa más frecuente de Gastritis Crónica • Principal causa de Cáncer Gástrico Distal • Persistencia  Cambios Fenotípicos WHO Classification of Tumours of the Digestive System. Bosman, Carneiro, Hruban, Theise IARC. 4ª Edic Lyon 2010.
  149. 149. ETIOLOGÍA • Positivo: Epit normal (moco) • Negativo: Metaplasia intestinal • pre neoplásica  efectos a distancia por sustancias bact o por inflamación. • > Riesgo princ en dx prev de 10 o + años • Actúa como patógeno y afecta varios pasos en la cascada de carcinogénesis Protector: Antibióticos WHO Classification of Tumours of the Digestive System. Bosman, Carneiro, Hruban, Theise IARC. 4ª Edic Lyon 2010.
  150. 150. ETIOLOGÍA Metaplasia Neoplasia Gastritis Cronica Mucosa Atrófica Intestinal Focal Intraepitelial Alteración en Secreción Gástrica Elevación de pH Compuestos n-Nitrosos = Carcinógenos Cambio de Flora (coloniz Bact Anaerobias) Reaccionan con ↑ Producción de Aminas y Ureas Reductasas Nitratos de Alim  Nitritos WHO Classification of Tumours of the Digestive System. Bosman, Carneiro, Hruban, Theise IARC. 4ª Edic Lyon 2010.
  151. 151.  Retrospectivo  H:M (173:157) H 7.5% 330 casos Ca gástrico INCAN  EBER-1(+) en 7.3% M 7%E INCMNSZ (archivos) (media 65.3 años) Incidencia en México Ca Gástrico 7.3%, H:M  1.2:1, mayores 50 años. EBV(+) en: 100 % de linfoepitelioma-like, 2.83% de Intestinal 6.11% de Difusos. EBV(+) relacionado a atrofia y metaplasia intestinal. Mujeres EBV(+) Ca en porción media y distal, no proximal . Asociación Ca gástrico con alelo 0501 del HLADQB1* (más en difuso)
  152. 152.  157 Casos:  Retrospectivo  45 casos Gastritis crónica  Comparativo en diversas  13 casos Ca gástrico difuso (INCAN) porciones del locus DQ  Base de datos (HLA-DQ) de 99 mexicanos sin síntomas gástricos .  GC  53.3% H. pylori(+)  HLA-DQA1 misma frec. en H. pylori (+) y (-)  Ca dif Locus DQA1 sin diferencia significativa con sanos  Presencia de alelo HLA DQB1*0501 sólo en casos de Ca
  153. 153.  Multicéntrico a 3 años 9 pac  272 Tratamiento 544 Pacientes Japoneses con 24 pac  272 Control Ca Temprano Tratamiento de erradicación de H pylori (lanzoprazol, amox y claritromicina) post-resección endoscópica, controles a 6,12, 24 y 36 meses. Factores asociados con la patogenidad de H pylori:  Proteínas de membrana.  Factores de virulencia CagA  ↑inflamación y se asoc a Lesiones Precancerígenas y ↑ Riesgo de Ca No cardial.  Citotoxina vacuolizante VacA Reducción significativa en la recurrencia de cancer: 1.4 a 4% The Lancet, Volumen 372, Issue 9636, Pag 392-397. 2008.
  154. 154. Adenocarcinoma Tubular  Túbulos dilatados y ramificados  Pueden tener acinos  Cels Neoplasicas: columnares, cubicas o planas.  Mucina Intraluminal  Variante: Cels claras  Atipia Nuclear variable de bajo a alto grado.  Desmoplasia variable.  Tumor con ↑ estroma linfoide: Carcinoma con estroma linfoide, medular o Linfoepitelioma like.  Frec > estomago proximal  Hombres  Asoc VEB >80%  Mejor pronostico que el típico. WHO Classification of Tumours of the Digestive System. Bosman, Carneiro, Hruban, Theise IARC. 4ª Edic Lyon 2010.
  155. 155. Adenocarcinoma Papilar  Ca Exofítico Bien diferenciado con procesos elongados, cubierto por cels cilíndricas o cúbicas, inmersas en núcleos de tej conectivo fibrovascular.  Polaridad Nuclear conservada.  Puede haber: diferenc Tubular o micropapilar  Atipia Celular e índice mitótico variable.  Infiltrado Inflamatorio Ag y Cron  Borde invasor Bien Delimitado. WHO Classification of Tumours of the Digestive System. Bosman, Carneiro, Hruban, Theise IARC. 4ª Edic Lyon 2010.
  156. 156. Adenocarcinoma Mucinoso  Cels malignas en lagos de mucina extracelular (>50% del tumor).  Puede contener Cels en Anillo de Sello dispersas. WHO Classification of Tumours of the Digestive System. Bosman, Carneiro, Hruban, Theise IARC. 4ª Edic Lyon 2010.
  157. 157. Carcinomas Poco Cohesivos  Incluye Anillo de Sello y otras.  Cels Neoplásicas aisladas o en pequeños grupos.  A. Sello:  Población en Anillos de Sello (centro ópticamente claro, vacuolas de mucina citoplasmática, núcleo excéntrico), las neoplásicas forman lagos o microtrabéculas en mucosa.  Marcada Desmoplasia  Otras variantes:  Puede haber cels similares a histiocitos o linfocitos  Citoplasma eosinófilo  Cels poco cohesivas  y/o Núcleos irregulares bizarros Gut. 2004 June; 53(6): 814–820. doi: 10.1136/gut.2002.010447. WHO Classification of Tumours of the Digestive System. Bosman, Carneiro, Hruban, Theise IARC. 4ª Edic Lyon 2010.
  158. 158. Carcinoma Mixto  Mezcla de componentes:  Glandular  Tubular  Papilar  Anillo de sello  Reportarse el porcentaje  La divergencia fenotípica se atribuye a: Mutación somática (en gen E-Cadherina «CDH1») WHO Classification of Tumours of the Digestive System. Bosman, Carneiro, Hruban, Theise IARC. 4ª Edic Lyon 2010.
  159. 159. Carcinoma Hepatoide  Cel similares a hepatocitos.  Presencia de αFetoproteina (papilar bien dif, Tubular citoplasma claro, Saco de Yolk).  Glóbulos intracitoplasmaticos eosinofilos resistentes a Diastasa y PAS+ Coriocarcinoma Gastrico  Elementos de Cito y Sincitiotrofoblasto mezclados con Adenocarcinoma  GCH elevada  Se asoc a diseminación hematógena y mets a nódulos linfáticos. WHO Classification of Tumours of the Digestive System. Bosman, Carneiro, Hruban, Theise IARC. 4ª Edic Lyon 2010.
  160. 160. INMUNOHISTOQUIMICA: Adenocarcinomas Gastricos: Citoqueratinas: CK AE1/AE3 CK 35BH11.70 Difusa y Fuerte CK 18 CK 19  66.6% Difusa y Fuerte CAM5.2  33.3% En parches y Débil a Moderado Dabbs. Diagnostic immunohistochemistry: theranostic and genomic applications 3rd ed. Sauders. 505-511. 2010.
  161. 161. INMUNOHISTOQUIMICA: Adenocarcinomas Gastricos:  50% Fuerte y Difuso o en Parches CK 7  30% Fuerte en forma de racimos  20% Debilmente Interrelación Heterogénea Punto de corte: 1 a 25% cel positivas  Sin patrón predominante Patrones:  35% CK7+ CK20+  40% Fuerte y Difuso o en Parches  25% CK7- CK20+ CK 20  20% Débil y en Parches  25% CK7+ CK20-  40% Negativos.  15% CK7- CK20- Dabbs. Diagnostic immunohistochemistry: theranostic and genomic applications 3rd ed. Sauders. 505-511. 2010.
  162. 162. INMUNOHISTOQUIMICA: Adenocarcinomas Gastricos:  Expresión 20% - 90% CDX2  Heterogénea  Expresión Variable Villina  Mayor importancia que CdX2  MUC5AC Positivo en 38% a 70% de los casos.  MUC6 Positivo en 30% a 40% de los casos. APOMUCINAS  MUC2 Positivo en 50% de los casos.  MUC4 Inconsistente.  MUC1 Minoría de casos no cuantificados. Dabbs. Diagnostic immunohistochemistry: theranostic and genomic applications 3rd ed. Sauders. 505-511. 2010.
  163. 163. INMUNOHISTOQUIMICA: Adenocarcinomas Gastricos: EXPRESION DE CITOQUERATINAS DEN ADENOCARCINOMA GASTRICO Dabbs. Diagnostic immunohistochemistry: theranostic and genomic applications 3rd ed. Sauders. 505-511. 2010.
  164. 164.  Artículo de revisión Antecedentes: 1986  1991  2004 Patrón Histológico Multicéntrico aleatorizado fase III de células positivas Número  IHQ QTAmplificación de Her2 particularmente en cáncer de tipo intestinal 24 países, 5 continentes (racimos 5 cél. en biopsia, >10% qx)  FISH QT + Trastuzumab 3807 pac Ca gástrico avanzado Intensidad de la reacción Trastuzumab exacerba efectos citotóxicos de antraciclinas en Her2 Patrón de tinción de membrana  Elegibles (no nec todo respuesta al tratamiento amplificación aquéllos , el borde, usualmente borde luminal negtivo) Determinar la sobrevida con sobreexpresión y/o y progreso. HER2 positivo  IHQ positivo (3+) ó FISH positivo(Intest) Patrón de la tinción Tipo histológico del tumor Estudios no estandarizados  Resultados controversiales 22.1% positivos mediante IHQ y/o FISH  Mayor en el tipo intestinal Sitio del tumor (cercano o unión GE) No diferencias significativas entre asiáticos y europeos Células positivas (>10%) QT3(+) – Toda la membrana HER-2 + Trastuzumab  Sobrevida de 11.1 a 13.5 meses, mejor respuesta y progreso HERCEPTINHER-2 moderado – bordes laterales Heterogenicidad en la tinción  Pac IHQ+/FISH+ ó IHQ (3+) sobrevida aumentó a 16 meses
  165. 165.  86 Pacientes con una  Sensibilidad: 93.8%  46.5% Hombres tumoración.  53.5% Mujeres  Especificidad: 100% HERIOT(36p)Adenocarcinomas 85.7% (1998):  7.14% (3p) Carcinomas Indiferenciados KEDAR/SILVERMAN (1991):  Precisión Diagnostica: 94.4%  7.14% (3p) Tumores Carcinoides  48.8% (42p) Malignas  Sensibilidad: 94%  41.8% (36p) Benignas  83.3% (30p) TbResultados:  6.97% (6p) Sospechosas   Especificidad: 100% 11.1% (4p) Apendicitis  2.32% (2p) Inadecuadas  2.8% (1p) Teratoma Quístico Benigno   2.8% (1p) Leiomioma Intestinal Precisión Diagnostica: 94.1% Journal of Cytology 2007; 24(4): 173-177 Br J Surg 1998; 85: 1713/5 J Postgrad Med 1991; 37: 84-7
  166. 166. Base Genética 1998 Parry Guilford Cáncer Gástrico: Agregación familiar en casi 10% Mutación de la linea germinal del gen CDH1 (E-cadherina). International Journal of Surgical Pathology Vol. 14 No. 1 January 2006
  167. 167. DEFINICION Síndrome autosómico dominante de susceptibilidad al Cáncer, caracterizado por Cáncer Gástrico de células de anillo de sello (Difuso) y Cáncer Lobulillar de Mama.Criterios 1) 2 o mas Casos documentados de Cáncer Gástrico en familiares de primer grado; con al menos un caso documentado de Carcinoma Gástrico Difuso diagnosticado antes de 50 años. 2) 3 o mas casos de Cáncer Gástrico Difuso documentado en familiar de 1er o 2do grado; independientemente de la Edad. 3) Cáncer Gástrico Difuso antes de los 40 años sin una historia familiar. 4) Familias con ambos diagnósticos de Cáncer Gástrico Difuso y Cáncer Lobulillar de Mama; con un caso antes de los 50 años. WHO Classification of Tumours of the Digestive System. Bosman, Carneiro, Hruban, Theise IARC. 4ª Edic Lyon 2010.
  168. 168. Epidemiologia • 1 a 3 % asociados a predisposicion. • La prevalencia es incierta. (reciente clasif) International Journal of Surgical Pathology Vol. 14 No. 1 January 2006
  169. 169. Características: Similar al de tipo esporádico. Puede afectar todas las regiones topográficas. Usualmente manifestación hasta estadios avanzados gral. Guías de IGCLC recomienda en pacientes asintomáticos con mutación de CDH1  gastrectomía profiláctica o vigilancia endoscópica anual. Incremento en la frecuencia de Cáncer de mama. Perdida de expresión de E cadherina y morfología pobremente cohesiva. Ca gástrico es la princ causa de muerte en mutaciones de CDH1.
  170. 170. Estadio y grado: • Nuevo enfoque • Hay cáncer invasor:  Sin tumor  Sin síntomas. • Se recomienda mapeo patológico completo  96% focos múltiples de Ca de Cels en anillo sello. (estad T1a)  Es cáncer invasor, bajo riesgo de metástasisHistopatologicamente: ESTADIO TEMPRANO • Múltiples focos de invasión de carcinoma de cels de anillo de sello en la superficie de la mucosa gástrica. (T1a, difuso). • Cels con variación de tamaños • Sin mitosis WHO Classification of Tumours of the Digestive System. Bosman, Carneiro, Hruban, Theise IARC. 4ª Edic Lyon 2010.
  171. 171. Histopatologicamente: ESTADIO TEMPRANO • Variaciones: uno (0.1 a 10mm <1mm) a cientos de focos de invasión. • Cualquier zona • Causa desconocida, pb genéticos o ambientales. • Sin Metástasis a nódulos • Pacientes asintomáticos con mutación de CDH1 presentan ↓ E- cadherina 1130-0108/2007/99/6/325-329 REVISTA ESPAÑOLA DE ENFERMEDADES DIGESTIVAS Copyright © 2007 ARÁN EDICIONES, S. L.
  172. 172. Lesiones Precursoras: Tis Cels cercanas a la membrana basal. Sustitución de Carc In situ epitelio normal. Gral: Núcleos hipercromaticos y sin polarización Disminución o ausencia Preservación del epitelio de glándulas y foveolas de E-cadherina Patrón Pagetoide Dentro de la membrana basal. WHO Classification of Tumours of the Digestive System. Bosman, Carneiro, Hruban, Theise IARC. 4ª Edic Lyon 2010.

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