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3. la salud y sus determinantes
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3. la salud y sus determinantes

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  • 1. LA SALUD Y SUS DETERMINANTES.-Objetivos  Explicar algunas definiciones de Salud y Enfermedad y sus implicaciones  Interpretar y reconocer el papel de los diferentes modelos explicativos del Proceso S-E y su relación con la época histórica.  Ubicarse en las corrientes actualesTemática. I. El concepto de Salud y sus implicaciones II. El concepto de Enfermedad y sus implicaciones III. El modelo de Leavel y Clark IV. La triada ecológica V. Los factores condicionantes VI. Los factores de riesgoVII. El modelo de bienestarVIII. Determinantes IX. Recientemente y en el momento actualEn el pensamiento médico a través de la historia han existido 2 grandes corrientes que nosrecuerda el remoto culto diferencial de Higia (diosa de la salud), contra el de Esculapio (dios de laenfermedad).-Uno de ellos se centra en el estudio de la Enfermedad. El otro sin excluir dicho estudio, aspira aentender como problema central de estudio. Los procesos que determinan la Salud.-Los límites entre los términos Salud-Enfermedad no siempre son obvios y de hecho lasconcepciones más integrales tratan de superar esta dicotomía.-¿Que es salud, que es enfermedad, porque hablamos del Proceso Salud-Enfermedad?.El abordaje de este dilema los haremos haciendo algunas reflexiones sobre el El concepto de Salud y sus implicaciones.- El concepto de enfermedad y sus implicaciones Así como se presentarán los diferentes modelos explicativos de este procesoI.- Concepto de salud y sus implicaciones.-La cuestión del concepto no es baladí, pues de ello dependerá la filosofía para alcanzarla y losdispositivos que se pueden o no poner en contribución para conseguirla y hasta el derecho odeber de tenerla están implícitos en el concepto. La salud es algo que todo el mundo sabe lo que es hasta el momento que la pierde o cuando intenta definirla. La vida está en la salud y no en la existencia (siglo V A.N.E.. Arifón) Por suerte para muchos, la salud es sentirse bien. La salud es también una forma de pensar, de vivir, de relacionarnos con los demás. Salud es felicidad, bienestar social y emocional, es lo que se ha dado llamar calidad de vida y la satisfacción de ella Una persona fuerte, productiva, creativa y funcional, no sedentaria, a la que quizás espera una larga vida en esas condiciones, no puede considerarse como sana, si tales rasgos se acompañan de un permanente temor por la perdida de la vida Sano es el que no ha sido suficientemente estudiadoEl concepto de Salud, que se ha tenido hasta bien avanzado el siglo XX, y que aún mantiene granparte de la comunidad, ha sido de carácter negativo. < Se poseía salud, cuando no se estabaenfermo>.- Esta ausencia de enfermedad, la salud, venía definida por la no percepción deenfermedad. 1
  • 2. Entre 1940 y 1950.- Se ha dado un sentido positivo a las definiciones subjetivas de salud < alconsiderar sano al individuo o colectivo que siente bienestar en ausencia de malestar.-En 1945.- Stampar presentó su definición de salud, admitida universalmente y aceptada en 1946por la OMS <<La salud es el completo bienestar físico, psíquico y social y no sólo la ausencia deenfermedad>>En los años 50.- Se critican algunos aspectos de esta definición, equiparar bienestar a salud, esutópico, pues rara vez o nunca se alcanzará el <completo> bienestar físico, mental y social; ladefinición es estática, subjetiva.Milton Terry con el fin de corregir parte de los defectos detectados sugiere: <que hay distintosgrados de salud, como los hay de la enfermedad> afirma que la salud tendría 2 polos Uno subjetivo, la sensación de bienestar Otro objetivo y mensurable, “la capacidad de funcionamiento”, detectable en distintos gradosY define la salud como: <Un estado de bienestar físico, mental y social con capacidad de funcionamiento y no solo la ausencia de enfermedad> Un concepto más operativo, pues suprime el término <completo> elimina la utopía de la def. de Stampar, mantiene el bienestar, y añade la capacidad de funcionamiento (capacidad de trabajar, estudiar, gozar de la vida, etc.) introduciendo la posibilidad de medir el grado de salud.- Pasa de un concepto estático de salud a uno dinámico; y establece el >concepto continuo< Proceso Salud-Enfermedad.- En el cual: - la Enfermedad ocuparía el polo negativo y en cuyo extremo estaría la muerte. - la Salud el polo positivo en cuyo extremo se situaría el óptimo de Salud.- - En el centro habría una zona neutra donde sería imposible separar lo normal de la patológico, pues ambos coexisten. - Entre uno como en otro polo, habrán gradaciones de salud o enfermedad.- -Tanto la Salud como la Enfermedad son altamente influenciadas por factores sociales, culturales,económicos y ambientales.Todos estos factores actúan sobre la zona neutra del continuo, provocando la evolución hacia lasalud o hacia la enfermedad, positiva o negativamente, de acuerdo con su mala o buena calidadEn 1970 Wyllie y otros autores, afirman que:<la salud es el continuo y perfecto ajuste del hombre a su medio ambiente<la enfermedad el continuo y perfecto desajuste del hombre a su medio ambiente>>.1985.- Carta de Ottawa.-La salud es el resultado de las condiciones de: Alimentación, vivienda, educaciónIngreso, medio ambiente, trabajo, transporte, empleo, libertad y acceso a los servicios de Salud.1988.-Julio Frenk.-La salud es un punto de encuentro, ahí confluye lo biológico y lo social, el individuo y lacomunidad, la política social y económica.- Además de su valor intrínseco, la salud es medio parala realización personal y colectiva.- Constituye por tanto un índice de éxito alcanzado por unasociedad y sus instituciones de gobierno en la búsqueda del bienestar que es en fin de cuentas elsentido último del desarrollo. 2
  • 3. II.-Concepto de Enfermedad y sus implicaciones Históricamente se ha tenido diferentes tipos de explicación acerca del por qué de lasenfermedades.- La explicación de la enfermedad está en la historia misma del pensamiento médico, como una desus preocupaciones centrales, por lo que ese pensamiento médico ha incursionado y polemizadoen el campo de la filosofía y en general ha tomado partido en las diferentes escuelas delpensamiento que pretenden interpretar el mundo.-En la cultura asirio babilonia, la perdida de la salud se consideraba como un castigo de losdioses.En la cultura del antiguo Egipto se hacía; una interpretación causal empírica para <la medicinaexterna> y religiosa para la <interna>En el Corpus Hippocraticum (2,500 años atrás) las causas o determinantes de enfermar serían: internas (raza, temperatura, sexo y edad), lo que hoy se denomina marcadores de riesgo y se incluyen en los determinantes genético-biológicos, y externas (mala alimentación, aire corrompido, traumatismos, parásitos, animales, intemperancias térmicas, venenos, etc.), que hoy se clasificarían como factores de riesgo y formarían parte de los determinantes medioambientales y de los estilos de vidaGaleno,(400 años después) dividía las causas productoras de enfermedad en: externas o mediatas, (trastornos alimentarios, sexuales o emocionales, exceso de trabajo, calor, frío, veneno etc.) Internas o dispositivos ( edad, sexo, constitución etc.).- y conjuntas o inmediatas, que serían el resultado de la acción de la primera sobre la segundaA finales del siglo XVIII, en su obra Política Sanitaria, Joan Peter Frank, describe toda una seriede determinantes que producirían la conservación o la perdida de la Salud. Posteriormente alafirmar que la < miseria del pueblo es la causa de la enfermedad> destaca el papel de la pobrezacomo causa principal de enfermar.-En 1969.-(300 años después) Abrahán Horwitz, hace igual afirmación en la descripción delcirculo de pobreza-enfermedad, en la Asamblea de la OMS, cuando señaló que la <incultura y lapobreza son las principales causas de enfermedad>.Durante siglo XIX, esta presencia del pensamiento médico en polémicas de tipo filosófico opolítico han desaparecido un poco, debido entre otras cosas a que en el siglo XIX, seinstitucionalizó una explicación uní causal de la enfermedad de origen externo; que fuehegemónico e indiscutida por mucho tiempo, que explicó muchos fenómenos, y que contribuyó aconseguir importantes logros en la lucha contra la enfermedad, “como fue el descubrimiento yutilización de los antibióticos.- Se puede decir que existen básicamente 2 tipos de enfermedades  Aquellas cuya explicación es evidente, en el sentido de que su origen o causa son identificables, como el caso de las producidas por los microorganismos, las obstrucciones, las agresiones o mutilaciones.-  El otro grupo sería el formado por aquellas enfermedades cuya causas aun es desconocida o su explicación es confusa o compleja.-El desarrollo de la medicina ha ido más por el camino de las primeras, es en las que el tratamientoes más expedito, en términos de una reparación, de un reemplazo, de la eliminación de laobstrucción o del microorganismo culpable. 3
  • 4. Modelos explicativos de la Enfermedad.Estos elementos teóricos, se ha expresado en diferentes modelos explicación de la enfermedad através de las diferentes épocas que ha tenido y aun tienen vigencia en la comprensión del procesosalud-enfermedad.-III.-La historia natural de la enfermedad. “Modelo de Leavel y Clark”.La enfermedad como todo proceso natural, sigue una secuencia, es decir, nace – crece y muere;como todos los organismos, como todo lo que existe en el mundo, partiendo de esta acepciónLeavel y Clark señalan en su modelo que en toda enfermedad se pueden distinguir varias etapas ya partir de ellas, establecer determinadas conductas. Inicio preclínico Clínico Resolución Prevención Atención RehabilitaciónEstas etapas son:♦ Inicio, generalmente asociado con una noxa externa♦ Expresión clínica, detectable.♦ Resolución, que puede ser la recuperación, la secuela o la muerteEste modelo se base en la descripción del comportamiento de la enfermedad y parte de que suetapa inicial se desencadena ante una agresión externa.Es innegable la utilidad que ha tenido y sigue teniendo, por cuanto ha permitido establecerdiferentes niveles de atención tanto a nivel individual y grupal. (nivel preventivo, clínico o deatención y rehabilitación)En la actualidad este modelo sigue aportando, a pesar de que en muchas entidades ya no esposible señalar con exactitud el momento de inicio y los procedimientos diagnósticos han hechoque la etapa preclínica se confunda con la clínica, en la medida en que él diagnostica se hace conbase a pruebas de laboratorio, lo que significa que los signos y los síntomas sean hoy delaboratorio y no semiológicos como en la época anterior.Este hecho de gran importancia práctica por cuanto permite una detección precoz, pero tambiénes real que somete a los pacientes a un estigma anticipado, generando comportamientos yexpectativas particulares, por Ej. En el caso de hipertensos, los niveles altos de colesterol, etc.Con lo cual se han convertido signos de laboratorio en enfermedadesIV.- La triada ecológica.Descubiertos los microorganismos a finales del siglo XIX, (incluyendo las bacterias, losprotozoarios, los demás parásitos y los vectores de éstos, se reafirmo por una parte la tesis de launí causalidad externa, de la identificación de un culpable y su posible eliminación o exterminio; ypor otra parte la posibilidad de intervención en el ciclo de la enfermedad en el paso previo a lainfección es decir en el paso al medio ambiente. Agente Huésped Medio ambienteAunque este modelo se hizo explícito en el siglo XX, ya había elementos en la historia de lamedicina y de la epidemiología que apoyaban a dicho modelo y su indudable eficacia, como elcaso de Snow en Inglaterra, quien pudo controlar un brote de cólera mediante la acción sobre lospozos de Londres. 4
  • 5. Desde este enfoque se vienen estudiando macro y micro estructuras ecológicas, en las que elhombre es considerado como parte del ecosistema y por tanto afectado en sus condiciones de viviry enfermar por las reacciones medioambientales.Una extensión de lo anterior, parte de introducir lo social, como elemento del ecosistema queafecta dichas condiciones, en esta corriente se diferencias varios matices como son:Los ecologistas. Privilegia las condiciones biológico-materiales, como el que se come, se bebe, lacontaminación del ambiente. Etc.El sociológico, hace énfasis en las relaciones sociales, particularmente en las condiciones detrabajoEl sicologista, en el que lo central es luego estar adaptación psíquica, teniendo como base eldesarrollo de fuerzas mentales. El Comportamiento Psíquico.-, el cual ha sido introducido de diferentes maneras en el análisis.Ya sea como una dicotomía Salud Mental y Salud Física, ya sea como un intento de integración através de lo que se denominó la medicina psico-somática y actualmente con los aportes delpsicoanálisis, y la bioenergética, en un campo bastante incomprendido y si se quiere inexplorado,pero en el cual se encuentran continuamente hallazgos que enriquecen el arsenal conceptual yterapéutico.-V.- Factores condicionantesDurante los años de la década de 1960 y bajo el supuesto de que la explicación de la enfermedadya estaba dilucidada, se desarrolló la tesis de que la persistencia de ellas, en los países del 3ermundo se debía a factores ambientales, ya no tanto en el terreno de lo natural sino en el terrenode lo socioeconómico, incluyendo aquí la falta de capacidad administrativa y la consiguienteescasez de recursos.Se constituye así un modelo de Triada Ecológica modificado que podríamos resumir así: Agente Huésped Medio ambiente y factores socio-económicosEste modelo mantiene la tesis de la uní causalidad externa, pero ahora condicionada a laexistencia de factores ambientales y socioeconómicosCon este modelo se pudo cuantificar los recursos y los costos para la atención de lasenfermedades, establecer criterios de priorizaciòn y quizás lo más importante, establecer unarelación estrecha con variables sociales y económicas.Retrospectivamente y para ilustrar el aporte de esta perspectiva, se pudo entender que laaparición de grandes epidemias de la historia antigua, como el caso de la peste por Ej. Se debióno solo a la existencia de las ratas, sino a la acumulación de trigo en los puertos.Una manera de representar esta tesis se ha dado con el siguiente esquema: Enfermedad X Enfermedad Y Social BiológicoEs donde la >enfermedad X < tendría una explicación predominantemente Social, como porEjemplo Los accidentes del transito, y la >enfermedad Y < tendría una explicación más biológicacomo podrían ser algunas enfermedades genéticas. 5
  • 6. VI.- Los Factores de Riesgola detección de factores ambientales y socioeconómicos se suma el avance que desde lo biológicose venía gestando en la medida en que se pudieran establecer diferencias constitucionales ygenéticas en los individuos y en grupos definidos por variables étnicas, que se pueden resumircomo riesgos biológicos, con lo cual se configuró el concepto de factor de riesgo, como elementobásico para la explicación y comprensión de la enfermedad, pudiéndose hablar de un modelo así : Biológicos Factores de riesgo Ambientales Enfermedad SocioeconómicosEn la cual los factores se constituyen en su conjunto como una potencialidad para producir unefecto pero requiriendo de una determinada forma de relacionarse entre sí y en algunos casos dela presencia de elementos desencadenantes que perfectamente pueden prevenir de otros nivelesde análisis de otras estructuras o relaciones más complejas, lo que hace el problema más difícilpero indudablemente más comprensiva, que la mera reducción a una causa.VII.- El Modelo de BienestarMilton Terry, habla de Factores Protectores, “al referirse a la sensación siempre relativa ycambiante”, conocida como salud, no es la ausencia de factores negativos, sino que es lapresencia de estructuras de factores positivas y negativos conjuntamente. Incluso la presencia defactores que en otra combinación pueden ser negativos, pero que asociados a otros resultan en unefecto positivo.Ej. Los efectos de cifras normales de T.A. , en pacientes con arteriosclerosis cerebral, soncontraproducentes en términos de grado de conciencia, lo cual puede mejorar con niveles porencima de lo normal.Entidades consideradas como patologías y tratadas como tales, son en realidad manifestacionesde defensa del organismo y a las cuales no sólo no habría que tratarlas sino que lo conveniente esdejarlas seguir su curso o estimularlas, como ocurre con algunos proceso febriles e inclusoalgunos cuadros dolorosos, ciertos cuadros de vómitos o diarreas.Conviene preguntarse, el por qué se considera el bacilo de Koch como negativo o patógeno por elcuadro que produce en un 10% de los casos y no como un agente protector en el 90% de loscasos en que entra en contacto con el organismo humano y en los que no se manifiesta comoenfermedad.Una perspectiva así es la que ha permitido desarrollar los estudios inmunológicos, que tantobeneficios han traído y que prometen tantas posibilidades.Una perspectiva así es la que permita aprovechar las situaciones de enfermedad para beneficiodel paciente, entendiendo su compleja situación y utilizándola para lograr una más pronta y mejorrecuperación, además de una experiencia que le sirva en diferentes niveles para lograr un mejorestilo de vida y unas mejores condiciones de trabajo y de vida.En estos conceptos se basan muchas de las llamadas medicinas alternativas. Las cuales, desdediferentes ángulos como la bioenergética, la homeopatía, la fuerza psíquica, pretenden desarrollarla capacidad autocurativa del organismo entendido como un cuerpo-mente.En términos generales estamos ante un proceso de conocimiento que tiende a romper con lafragmentación y el reduccionismo de algunas corrientes científicas en la búsqueda de unasinterpretación holística, integral, estructural y dinámica de lo que hoy llamamos enfermedad.VIII.- DETERMINANTES.-Desde la antigüedad han preocupado las causas, condiciones o circunstancias quedeterminan salud, lo que se conoce a partir de los años 70 como <<determinantes>>Varios modelos intentan explicar la producción o perdida de salud y sus determinantes entre losque destacan: 6
  • 7.  El modelo holístico de Laframboise (1973)  El ecológico de Austin y Wernes (1973)  Y el de bienestar de Travis (1977)El esquema de Laframbroise fue desarrollado por Marc Lalonde, ministro de sanidad canadiense,en el documento Nuevas Perspectivas de la Salud de los canadienses (1974).-Según Lalonde, el nivel de salud de una comunidad estaría influido por 4 grandes grupos dedeterminantes.- Estilos de vida y Condiciones de saludMedio ambiente SALUD Biología humana Sistema de asistencia sanitaria Estilos de vida y conductas de salud (drogas, sedentarismo, alimentación, estrés, conducción peligrosa, mala utilización de los servicios sanitarios). Biología humana (constitución, carga genética, desarrollo y envejecimiento).- Medio ambiente (contaminación física, química, biológica, psicosocial y sociocultural) Sistema de asistencia sanitaria (mala utilización de recursos, sucesos adversos producidos por la asistencia sanitaria, listas de espera excesivas, burocratización de la asistencia)Tanto Blum de California y Lalonde de Canadá exponen con mayor claridad lo que Hipócrateshabía iniciado siglos atrás. Los famosos conceptos de Campos de Salud de los individuos o degrupos de individuos, que estaba determinado por los 4 factores antes expuestosAlgunos años después Lalonde valora la adecuación de gastos sanitarios y los distintosdeterminantes de salud, comprueba su inadecuación del reparto.-Gastos federales en el sector salud.-(periodo 1974-1978) Mort. Gastos Sistema de asistencia médica 11 90,6 Estilo de vida 43 1,2 Medio ambiente 19 1,5 Biología humana 27 6,9Otro AutorPedro Luis Castellanos, entiende por Condiciones de Vida, a un conjunto de procesos quecaracterizan y reproducen la forma particular, de participar cada grupo de población en elfuncionamiento del conjunto de la Sociedad, es decir, en la producción, distribución, y consumo debienes y servicios y además en las relaciones de poder, que caracterizan la organización política.. En este sentido las Condiciones de vida, de un grupo poblacional incorpora procesoscorrespondientes a 4 grandes dimensiones.Procesos predominantemente relacionados con:Conciencia y de conducta. (nivel educativo, sus formas y grado de organización, sus hábitos,valores y normas sociales)Biológicos. (concepción, gestación, nacimiento, crecimiento desarrollo de los niños,características genéticas e inmunológicas, aspectos metabólicos, tamaño de las familias,estructura demográfica) 7
  • 8. Ecológicas. (características ecológicas de: vivienda, de su barrio, de su ámbito geográfico, lacalidad y cantidad de agua, la forma de disponer las excretas y residuos, el grado de aglomeraciónurbana, la conformación de su espacio vital.Económicos (características de los puestos de trabajo, desempleo y empleo)En relación con la Salud, estas condiciones de vidas particulares de cada grupo, se expresan ennecesidades y problemas que deben ser enfrentadas por la acción socialmente organizada.IX.- Recientemente en la conferencia celebrada el 10 al 12 Mayo de 1999, en Bethesda(Maryland) Tarlov, describió un esquema de determinantes de salud, parecido al de Lalonde, en elque distinguió entre la genética y la biología, los comportamientos de salud, las característicassociales y de la sociedad, la ecología en su conjunto y los cuidados médicos.-En el momento actual, se considera que casi todos los factores que integran los determinantesde salud son modificables. Algunos como la biológicos, que en 1974 se consideraba pocoinfluenciable, pueden modificarse gracias a los nuevos descubrimientos genéticos, diagnósticos yde terapias basadas en la biotecnología.-Los factores que constituyen el grupo del medio ambiente y el del grupo de hábitos de vida yconducta, de Lalonde, en ocasiones son difícilmente separables; la pertenencia a uno u otro grupoes confusa.-Por. Ej. La drogadicción es un hábito de conducta negativo de salud, pero a la vez es unacontaminación sociocultural del ambiente.-El grupo de los hábitos de salud o estilos de vida, se trata de los comportamientos que actúannegativamente sobre la salud, a los que el hombre se expone voluntariamente o sobre los quepodría ejercer un mecanismo de control, Es el grupo que más influencia tiene en la salud,(consumo de drogas, sedentarismo, mala alimentación, situaciones psíquicas morbígenas, malautilización de los cuidados médicos.-El grupo de la organización de los cuidados sanitarios.- Cita como posibles efectos negativosla mala organización de los cuidados de enfermería, la inadecuada praxis médica, el mal uso yabuso de los medicamentos y la producción de sucesos adversos.-El genotipo del individuo se desarrollaría a través de una serie de cambios, durante los queadquiriría una resistencia para mejorar su salud, bajo la influencia de los hábitos perniciosos obeneficiosos, <el estrés, las condiciones sociales, el medio ambiente, las circunstanciassocioeconómicas, el sistema de cuidados sociales y de salud pública, así como los cuidadosmédicos que recibiera>. La influencia interrelacionada de todos estos factores, cuando son favorables, llevaría alindividuo a una mejor situación de salud y calidad de vida.-Como resumen.-La muerte es parte de la vida, se puede aplazar pero no evitar.Las dos categorías Salud-Enfermedad constituyen un binomio inseparable de la propia vida.-Es bueno prolongar la vida, pero una vida con calidad.- Leavell Y ClarkEn el concepto de Leavell y Clark, la medicina preventiva es la ciencia y el arte de prevenir lasenfermedades, prolongar la vida, promover la salud y eficiencia física y mental, ejercida con el finde interceptar las enfermedades en cualquier fase de su evolución en los tres niveles de acciónpreventiva que describen:1. En la prevención primaria, tiene lugar durante la fase prepatogénica de la historia natural de laenfermedad, mediante la promoción de la salud y la protección específica.2. En la prevención secundaria, deteniendo la progresión de los procesos patológicos medianteel diagnóstico temprano y el tratamiento oportuno; y,3. En la prevención terciaria, tratando de limitar las secuelas o rehabilitar a las personas yainválidas. La inmunidad determina que una persona contraiga una infección, desarrolle una enfermedad ono presente ninguna de ellas. La protección contra una enfermedad o sea la inmunidad, esrelativa; las personas no están protegidas permanentemente en cualquier circunstancia. La 8
  • 9. susceptibilidad a la enfermedad depende de la concentración y la virulencia del germen infectante,así como la resistencia de la persona. Una persona puede ser resistente a la infección si la dosis del patógeno es pequeña o devirulencia moderada. Al exponerse a una gran concentración de microorganismos o amicroorganismos de alta virulencia su resistencia puede fallary entonces contraerá la enfermedad. La inmunidad específica es uno de los principales componentes de la resistencia a lasenfermedades infecciosas; es un estado de respuesta alterada a una substancia específicaadquirida por inmunización o infección natural. La exposición a una enfermedad infecciosa puede proporcionar a las personas inmunidad total oparcial, permanente o temporal. La inmunidad puede ser inducida artificialmente, medianteinmunización activa o pasiva. La inmunización es el proceso de inducir artificialmente inmunidad o proporcionar protección.Esquema De Levell Y ClarkEl concepto y teoría de la historia natural de la enfermedad fue desarrollada en 1953 por losdoctores Hugh Rodman Leavell y E.Gurney Clark, utiliza un marco de referencia que considera alhombre como una unidad biopsicosocial, y la historia natural de la enfermedad es una relaciónsistematizada de fenómenos que se inicia cuando el hombre en estado de salud se expone a unaserie de factores ya sean externos o internos. Salud y enfermedad son dos condiciones que se manifiestan en el individuo, pero que sonresultado de las relaciones ecológicas y sociales. El hombre modifica el ambiente de acuerdo a sus necesidades, pero el bienestar y la saluddependen en gran medida de los patrones culturales de la conciencia, la libertad de la creatividad yla voluntad. La historia natural de la enfermedad facilita la acción preventiva, ya que le permite almédico establecer en qué etapas de la enfermedad ocurre cada una de las alteraciones, no bastaconocer la forma individual de reaccionar ante una enfermedad, es básico comprender la acciónreciproca; así pues la historia natural de la enfermedad sirve de parámetro para programar laatención médica y para promover la investigación. Las enfermedades se muestran en niveles distintos de organización: macromoléculas, células,tejidos, aparatos y sistemas, no siempre se puede identificar la causa de muerte ni todos losfactores que intervienen en una enfermedad. Se denomina horizonte clínico al momento en que las interacciones del periodo prepetogénico semanifiestan clínicamente, la capacidad de reaccionar del huésped y un factor individual depercepción intervienen en el horizonte clínico. Una enfermedad puede seguir diferentes rutas:remisión completa o incompleta, cronicidad, aparición de secuelas, invalidez, recaídas o la muerte. Prevención significa interrumpir la historia natural de la enfermedad en cualquiera de sus fases.BIBLIOGRAFÍA.- Sobre el concepto salud-enfermedad. Prof. Pedro Luis Castellanos, IV y V congreso latino americano de medicina social. Medellín Colombia 1987 Estructura y proceso en la conceptualización de la Enfermedad. Prof. Vasco Uribe Alberto, Universidad de Antioquia, Colombia 1991 La paradoja de la Salud, Barsky. J.A., Harvard Medical School, Boston 1988 Relación de la biológico y lo social, Dimitri Beliaev., V Congreso de Genética Internacional, publicado en Rev. Cubana S.P. Genética, sociedad y personalidad, Abril-Junio 1988 Perfiles de Salud y condiciones de Vida Pedro Luis Castellanos, I Congreso Iberoamericano de Epidemiología, Granada, España, 1992 Sistema de Vigilancia en Salud según Condiciones de Vida. Pedro Luis Castellanos. Cuba 1996 La Salud y sus Determinantes Piedrola, 2000 9

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