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    1. al concepto salud enfermedad 1. al concepto salud enfermedad Document Transcript

    • UNA APROXIMACION AL CONCEPTO SALUD ENFERMEDAD. Por: Fred G. Manrique AbrilINTRODUCCION: El contenido gira en torno de la teoría general de la salud, abordándola como un concepto aplicableal ser humano, tanto en el contexto de su pertenencia social como en forma particular al individuo.Se aspira a señalar los elementos centrales de la discusión sobre este tema, del concepto y lateoría de la salud, partiendo de una visión global acerca de su evolución histórica y desglosandoanalíticamente la definición y el enfoque actuales de la Organización Mundial de la Salud.En forma complementaria, en el documento se plantea un análisis sobre los factores determinantesy condicionantes del proceso salud-enfermedad, procurando destacar los aspectos de mayor relievey haciendo énfasis en la relación integral y de la interdependencia entre ellos, tanto intrínseca alfenómeno como en relación con el desarrollo general de la humanidad.1. ASPECTOS GENERALES DE LA EVOLUCION DEL CONCEPTO DE SALUDConviene comenzar por dar una revisión rápida a las tendencias históricas que ha enfrentado elproblema de la conceptualización sobre la salud, advirtiendo que no se hace aquí ninguna precisióncronológica sobre las diferentes etapas que se insinúan en el texto. Antes de entrar a discutir sobre el concepto de salud que se maneja actualmente, conviene haceralgunas reflexiones sobre lo que pudo ocurrir en tiempos pretéritos alrededor de la forma como elser humano pudo ir construyendo las abstracciones necesarias para entender o para explicarse lasalud y la enfermedad. Partamos de una época indefinida con un ser homínido pedestre, lobastante evolucionado como para poder elaborar pensamientos explicativos de la realidad queenfrenta.Desde los albores mismos de los tiempos, el hombre, en su relación dinámica con el medio natural,se vio envuelto en situaciones difíciles y peligrosas que ponían en riesgo su integridad física y hastasu vida misma, ya fuera por los riesgos inherentes a la naturaleza salvaje y a los accidentesgeográficos propios del territorio que habitaba, o por la presencia de otros animales que competíancon él en ese espacio.Para garantizar su supervivencia en ese medio tuvo que enfrentar necesariamente situaciones depeligro; lo hizo mediante acciones directas de lucha con sus enemigos naturales de otras especies,o de la suya propia, o corriendo los riesgos naturales que le ofrecía el mundo físico por el que teníaque desplazarse en búsqueda de alimentos.Como consecuencia de su empeño instintivo por resolver las situaciones críticas a su favor, deseguro en las peleas o a su paso por lugares inhóspitos y peligrosos, muchas veces se provocó o leocasionaron heridas y lesiones físicas, transitorias o permanentes. De igual modo, cuando enfrentóproblemas, luchas y peligros, también debió experimentar temor, angustia y hasta situaciones dezozobra grupal que debieron afectar su ánimo y su mente. Pero en ambos casos, de inmediato lefue posible reconocer las causas de las lesiones o del miedo, mediante la asociación simple deeventos, de tipo instintivo, o por una percepción primaria algo más compleja que ya deberíaempezar a diferenciarlo de las otras especies de vertebrados.Como resultado de enfrentar dichas situaciones de riesgo, dañinas o peligrosas, paulatinamente fuetomando conciencia de su vulnerabilidad ante el medio natural en que se movía; la experienciavivencial acumulada le permitía evitar conscientemente los riesgos conocidos, cada vez conresultados más adecuados al estímulo, es decir, con mejores resultados ante riesgos cada vez máscomplejos. Tal es el caso de la actitud que debió asumir ante las posibles heridas provocadas encombate, las lesiones óseas por caídas de altura, las mordeduras de animales ponzoñosos, losfenómenos telúricos, las aguas tormentosas, el rayo, el fuego, el ahogamiento, etc.En dichas circunstancias de permanente relación objetiva y dinámica con el entorno, el hombreprimitivo tuvo que ir elaborando un concepto claro de su relativa fragilidad ante la naturaleza,admitió su vulnerabilidad, -podía ser muerto o herido por causas reconocibles- y debió asumir 1
    • actitudes conscientes para evitar esos riesgos o para buscar la mejor manera de controlar susconsecuencias.Tal vez de manera recíproca, al evitar conscientemente los riesgos conocidos, podía estaradmitiendo inconscientemente cierto estado de no-alteración o de salud física y de tranquilidad; enotras palabras, fue la alteración de su estado rutinario de normalidad funcional la que lo impulsó apensar en lo deseable de no estar herido o temeroso. Eso por lo menos desde nuestra visión actualde lo que pudo ocurrir, siguiendo un curso lógico de reconocimiento del peligro y del daño, tal comoocurre con el aprendizaje natural que hace un niño actualmente.Teniendo en cuenta lo anteriormente planteado, no podemos afirmar que el hombre primitivohubiese llegado a elaborar un concepto de prevención de esos riesgos que ya podía reconocer; esposible que más bien haya actuado instintivamente frente a ellos partiendo de la experiencia, tantoindividual como colectiva, es decir de aquellas vivencias que iba compartiendo e internalizandogracias a su instinto gregario y a su pertenencia a un colectivo socializante.Pero aparte de esas causas de daño que logró reconocer y que le ocasionaron dolor y muerte,también experimentó el dolor, la disfunción, la discapacidad y la muerte misma, por causas que nopudo explicar mediante el mismo mecanismo de pensamiento desarrollado como producto de lascircunstancias hasta aquí señaladas, es decir, por la vía del razonamiento empírico basado en laexperiencia objetiva, percibida cotidianamente.Tal vez fue el dolor de cualquier tipo, intenso y creciente, no asociable a alguna causa conocida, loprimero que impulsó a nuestro hombre primitivo (lo mismo que a cualquier paciente corriente dehoy) a buscar una explicación a ese nuevo estado de alteración perceptible claramente, o de"enfermedad", que además le provocaba temor e inseguridad. De cierto modo era como si estuviesede nuevo ante un enemigo peligroso al cual no pod_ EC O(,i)_a combatir solo y, lo que es peor,ante un adversario al que no podía ver ni reconocer, es decir frente a lo desconocido.Pero no fue sólo el dolor el único motivo de sus inquietudes. Muchos otros estados de alteraciónorgánica o psíquica que le ocasionaron síntomas alarmantes como el vómito, la diarrea, la tosproductiva intensa o con sangre, los desmayos, las convulsiones, los ataques de locura y hasta lamuerte súbita, debieron conducir necesariamente al hombre y a su grupo social a la mismabúsqueda de explicación. Debió hacerlo en forma individual o colectivamente, obedeciendo a sunaturaleza de ser altamente evolucionado y pensante, enfrentado a una realidad que debía conocery dominar para beneficio de su supervivencia y de las demandas naturales de su cotidianidad.Conviene resaltar aquí, en este orden de ideas, que la construcción conceptual partió, entonces, dela alteración o la enfermedad y no de la "salud" o la no-alteración, según lo percibiera y se vieraimpulsado a hacerlo el hombre en ese momento histórico. En otras palabras, lo que el hombrebusca explicarse en primera instancia es la enfermedad o, mejor, esa sensación de malestar yalteración que experimenta. Por el contrario, no busca explicarse el estado de no-enfermedad o denormalidad y plenitud vital, lo cual parece ser propio de su ser.Grandes hitos durante la evolución del concepto.Para efectos de comprender mejor algunos momentos culminantes en la historia del concepto de lasalud y la enfermedad, o por lo menos para diferenciar algunas etapas de ese proceso que lacultura humana ha recorrido hasta nuestros días, podemos diferenciar, artificialmente, algunosperiodos que se asocian con la predominancia social del pensamiento explicativo, filosófico,fuertemente ligado a la ideología de los pueblos.En ese orden de ideas, abordaremos la salud y la enfermedad durante las etapas primitivas delpensamiento mágico, en el predominio posterior del pensamiento religioso y en algunos momentosde gran influencia del pensamiento médico. Veamos:1.1 Conceptualización mágicaEn el predominio del pensamiento mágico como mecanismo de abstracción explicativa de larealidad que le corresponde, el hombre enfrenta y explica los fenómenos de la naturalezaanimándolos, es decir, atribuyéndoles características espirituales semejantes a las suyas propias,-animación antropomórfica o espiritualización de los fenómenos inanimados de la naturaleza- e 2
    • intentando una relación de dominio hacia ella en un nivel de competencia de igual a igual. Al fin y alcabo, en sus comienzos el hombre social comparte y enfrenta la realidad natural casi de la mismamanera que los demás seres vivientes; la diferencia estriba en la capacidad creciente que valogrando su pensamiento para abstraer y discernir sobre su presencia en la naturaleza, sobre suvida y su realidad.Si asociamos este periodo de la evolución del concepto de salud con una etapa primitiva delpensamiento humano, debemos aceptar a la magia, o mejor al pensamiento mágico, como laprincipal herramienta explicativa de la realidad en esta materia de las alteraciones delfuncionamiento del cuerpo. Podemos calificar al concepto de salud imperante en esta primera etapacomo concepto mágico ya que a estas alturas del desarrollo del conocimiento humano, el hombreacudía a la magia para explicarse la realidad de su entorno; con ella buscaba, así mismo, dominarlos fenómenos de la naturaleza para su beneficio y seguridad.Es en este momento cuando el hombre considera que esos estados de alteración o "enfermedad",de causa no reconocible, provienen de la acción de otras fuerzas de la naturaleza cuyos espírituscompiten con él, agrediéndolo y causándole daño; por esto necesita crear mecanismos que lepermitan contrarrestar esas fuerzas malignas o invocar, en su apoyo, otras que le sean favorables;lo hace generalmente mediante procedimientos también mágicos que en cada cultura adoptansímbolos y rituales propios y específicos, muy característicos de cada una.En el desenvolvimiento social que necesariamente va produciéndose con el transcurso del tiempo,la división del trabajo hace surgir a los "magos" de diversas categorías y facultades. Entre otrospersonajes mágicos, surgen los médicos brujos, conocidos genéricamente como shamanes,quienes además de cumplir funciones de liderazgo social y espiritual en sus comunidades, seconvirtieron en especialistas en la conducción de rituales de sanación o curación, enfrentando suspoderes con aquellos de las fuerzas de la naturaleza causantes del mal y la enfermedad.Los shamanes, al comienzo ancianos respetables de gran experiencia, eran los personajesaceptados por la sociedad tribal como facultados por su sabiduría y por sus dones especiales, comolos únicos capaces de combatir a los espíritus malignos causantes del dolor, la disfunción, el daño,o la misma muerte; así mismo, estos personajes precursores de la curación podían ejercer su poderpara proteger a las personas o para causar daños a otros seres.Debemos insistir en señalar que el concepto que subyace a todo este proceso es el de laenfermedad sentida, o la alteración física o mental perceptible por los miembros de la sociedad, sincausa conocida, pero explicada dentro del contexto ideológico dominante en la colectividad.Aunque el pensamiento mágico también alcanzó desarrollos para lograr la prevención de los riesgosy evitar los daños, son éstos los que suscitan la invocación de la magia, y no la búsqueda de lasalud como un concepto elaborado socialmente a modo de paradigma, de situación idealmentedeseable. La magia se utiliza es para combatir la enfermedad y para evitar la agresión, previniendosus consecuencias o en muchos casos, por el contrario, para provocar daño a los enemigos, ya seahaciéndoles mal en forma directa, o aumentando los riesgos que les pueden perjudicar y enfermar.Es indispensable destacar que esta forma mágica de conceptualizar sobre la enfermedad persisteaún en nuestros días entre la población, independientemente de su nivel cultural, peroespecialmente entre aquella de relativo nivel bajo en lo educativo y en el acceso al conocimientouniversal: Los grupos humanos que se encuentran constituidos en comunidades con ciertaidentidad cultural y en circunstancias de pobreza y postergación social, tienen mayor tendencia alas explicaciones mágicas de la enfermedad, lo mismo que a introducir y usar ritos de laespiritualidad en las sesiones o actos de curación.Las creencias populares sobre el "mal de ojo", "la pérdida de la sombra", el "tocado de difunto", el"embrujamiento", el "hechizo", "los maleficios" y muchas otras entidades de este mismo estilo,utilizadas para explicar padecimientos, síndromes, enfermedades o estados patológicos de ciertascaracterísticas, lo mismo que para propiciar circunstancias del azar y la suerte, favorables oadversas, así como los personajes y los métodos para curarlas o prevenirlas, son ejemplos típicosde la persistencia de esta forma de raciocinio mágico que sigue teniendo enorme presencia encampos y ciudades. 3
    • Ese concepto mágico que hemos esbozado está presente en las prácticas médicas shamánicas, enla medicina indígena y en las prácticas populares, tanto en la prevención como en la curación deafecciones y alteraciones orgánicas y psíquicas y, además, es compartido, como intenciónexplicativa, por los enfermos y por quienes los tratan. Este hecho es de gran importancia en larelación médico paciente, como veremos más adelante.Solo basta pensar en los amuletos, talismanes, metales, perfumes y, en fin, en toda suerte desímbolos mágicos preventivos, de diversa naturaleza, que son utilizados en todas las culturas delmundo, y en los innumerables pacientes de brujos y magos curadores, para evidenciar la vigenciade esta antiquísima forma de raciocinio sobre el fenómeno de la salud, presente aún en lascivilizaciones consideradas como más avanzadas.En nuestro país estos personajes se anuncian libremente en los periódicos y en ellos destacan susfacultades especiales y la fuerza inmensa de sus poderes mágicos, para que sus clientesseleccionen a quien más les convenga, según sea la forma como culturalmente éstos interpretansus necesidades, ya sean afectivas u orgánicas. Muchos pacientes que no encuentran solución a sucaso dentro de la medicina oficial, terminan acudiendo a los servicios de este sistema médicoparalelo, no ortodoxo, y a lo mejor encuentran un espacio cultural más cercano de comprensión yafectividad que, aún dentro de lo esotérico y extraño, les ofrece confianza y seguridad en lacomunicación y mantiene vivas sus esperanzas.1.2 Conceptualización religiosaEn un periodo posterior, el desenvolvimiento y progreso de la sociedad humana trae consigonuevos riesgos para el hombre, los cuales, -aunados a los que no logró dominar y controlar lamagia- lo conducen a la aceptación de la posible existencia de otra forma de pensamiento superior,sobrenatural, creador, tan poderoso que puede dominar a todas las fuerzas de la naturaleza,especialmente al ser humano.Aparece así la religión como el sendero explicativo que confiere a la divinidad el control de todos losfenómenos de la naturaleza, incluida la vida humana y todas sus relaciones cósmicas, sociales y laspropias de su medio interno.Los dioses, propios de cada nación y de cada cultura que se consolida como civilización, castigan orecompensan de acuerdo al código ético que cada sociedad instituye para su control interno. Lavida cotidiana del ser humano se impregna de un profundo contenido religioso que, de nuevo, lerecuerda y reitera su vulnerabilidad y su pequeñez ante las fuerzas del universo.El antiguo brujo o shaman pasa a ser sacerdote y su labor social consiste ahora en intermediar,igualmente, entre el hombre y la divinidad, ahora mediante procedimientos mas elaborados, perotambién rituales de distinta complejidad, cuya pretensión fundamental consiste en aplacar al dios,adorándolo, para ganar así su complacencia y sus favores.En ese contexto de conceptualización religiosa inscribimos un nuevo período que llamamos deconcepto religioso, donde la situación alterada, o "enfermedad", cuya explicación no es evidente,tiene causalidad divina (también para otros males de los que se reconoce ya su causa) y lamorbilidad es percibida por el hombre como castigo o fruto de la ira de los dioses, por latransgresión de los preceptos instituidos para la vida espiritual o para el comportamiento dentro delcolectivo.También en este período la prevención y la curación son otorgadas por la decisión de la deidad, aquién se le atribuyen comportamientos muy cercanos a los sentimientos humanos; ahora es el diosantropomorfizado que admite un médico sacerdote como intermediario para otorgar al hombre susfavores, curándolo de sus enfermedades o concediéndole la gracia de disfrutar de la plenitud de suscapacidades orgánicas y espirituales o mentales.Es importante destacar cómo dentro de esta forma religiosa de intentar la explicación de laenfermedad, los problemas mentales manifiestos en forma de alteraciones graves de la conducta, -que provocaron sorpresa y hasta estupor en los grupos- se atribuyeron casi siempre a la acción delas divinidades demoníacas que poseyeron a ciertos individuos para manifestarse a través de ellos.También las enfermedades convulsivas, sobretodo la epilepsia del tipo gran mal, se consideraronde esa manera y, aún hoy, se pretende curarlas con exorcismos y rituales antisatánicos. 4
    • De todas maneras, la divinidad protectora era la única que podía desalojar los demonios del posesoa través de sus sacerdotes especializados en los exorcismos y en los rituales contra el poder deestas deidades negativas. No resulta muy aventurado afirmar que en casi todas las culturas,también los dioses negativos, o sea los demonios, son quienes pueden ocasionar o favorecer lasenfermedades de cualquier clase, sobre todo las mentales.En estas primeras etapas del concepto, fuertemente asociado a la explicación que ofrecía lareligión, (y aún ahora) muchas enfermedades consideradas hoy como mentales se asociaronindefectiblemente a las divinidades negativas, y su terapéutica y control, cuando se intentó,invariablemente revistió características rituales, casi litúrgicas, o condujo a medidas mas extremascomo sucedió durante la inquisición.El confinamiento y abandono inhumanos a que se sometió a los enfermos mentales hasta hacepoco tiempo, casi siempre fue custodiado por comunidades religiosas, o hermandades y logias,cuya misión en la sociedad parecía ser el garantizar el aislamiento de los castigados y posesoscercanos al demonio, en tal forma que el resto de la colectividad estuviera exenta de su influencia yde la vergüenza de sus pecados y faltas.En muchas culturas surgieron incluso los dioses médicos que se ocuparon específicamente delproblema de la enfermedad física o mental, motivo por el cual se les erigieron templos especiales adonde acudían los enfermos en búsqueda de sus favores, dando origen a la aparición de losprimeros lugares sagrados destinados a los rituales de sanación, donde se reunían millares depersonas afectadas por algún mal para ser curados. Fueron los albores de la institucionalización delos enfermos, pretéritos de los hospitales y de las casas de curación.En esas condiciones de agrupamiento de los casos de enfermedad, los sacerdotes tuvieron mástiempo de contacto con los enfermos y mayor oportunidad de desarrollar conocimientos clínicos,gracias al hecho de poder observar el curso natural de los procesos mórbidos, las reaccionesorgánicas y mentales de los pacientes y las respuestas de éstos a sus técnicas y procedimientosterapéuticos.Los sacerdotes egipcios de la antigüedad, aparte de cuidar a los enfermos practicaron elembalsamamiento de los muertos y durante esa práctica tuvieron posibilidades de observar laanatomía de las vísceras, e inclusive muchas alteraciones anatomopatológicas como tumores ymalformaciones que paulatinamente fueron relacionando con las causas de la muerte o laenfermedad de los individuos vivos.Tal vez de allí partió la primera división, o diferenciación durante el mismo momento, entre elconcepto de salud y enfermedad que manejan los médicos en su quehacer profesionalizado y elque tiene y vive el paciente en el transcurso de su enfermedad, derivado de su pertenencia culturaly de su grado de comprensión personal del problema que lo aqueja.Debemos llamar de nuevo la atención en el sentido de admitir la persistencia de este tipo desustrato conceptual profundamente religioso para comportarse ante la enfermedad, presente aún ennuestra cultura y sobretodo entre la población de los estratos más pobres. Persiste y se afianzaentre ellos el concepto de fragilidad y vulnerabilidad de los humanos, supeditando yempequeñeciendo al hombre en forma total ante la divinidad.Para muchos de ellos su salud y su destino siguen estando en las manos de alguna divinidad y poreso son renuentes a asumir comportamientos conscientes hacia la prevención de riesgos y a lautilización racional de los servicios médicos institucionales. Dentro de esta condición puedeinscribirse a los estratos socioeconómicos más pobres y aún a ciertos grupos de fanáticosreligiosos.También conocemos múltiples ejemplos de comportamientos basados en esta forma de concepto yque observamos a diario, tanto en el ámbito de las conductas individuales en sus prácticasreligiosas, como en los templos y santuarios dedicados a la invocación de favores curativos queotorga la divinidad a través de santos o personificaciones especiales.En nuestro país existen muchos lugares tradicionalmente dedicados a esta función como lossantuarios de Monserrate, Las Lajas, Buga, Bojacá, etc.; también los hay consagrados porsituaciones de curación milagrosa en los que el intermediario no es ni un santo ni un sacerdote, sino 5
    • una persona que ha "recibido la gracia" como la niña de Piendamó o el "lego" sanador de algúnlugar especial cualquiera.Muchas personas vivas o muertas han jugado ese papel de sanadores milagrosos, pero casisiempre rodeados de un halo de misticismo y religiosidad, como en el caso del médico venezolanoJosé Gregorio Hernández y otros personajes latinoamericanos y europeos. Aunque los rituales yceremonias que rodean las prácticas curativas en este contexto son muy diferentes en cada caso,siempre subyace una profunda fe y confianza entre los pacientes y un ambiente de misterio yespiritualidad entre los protagonistas.No sobra señalar que, dado el espacio tan sutil que separa la magia de la religión, es posibleencontrar manifestaciones y comportamientos ante la enfermedad y la curación en donde seproducen mezclas muy complicadas de conceptos y prácticas, bastante arraigados también enciertos grupos culturales y en estratos deprimidos de la población, cuyo acceso a los serviciosasistenciales oficialmente aceptados, es muy bajo o no produce cambios importantes en losconceptos predominantes de salud y enfermedad dentro de su cosmovisión.En muchas de nuestras comunidades rurales e indígenas se practican actualmente ritos yceremonias de sanación que combinan la tradición profundamente americana, indígena, conelementos de tipo religioso de origen eurasiático o africano. También es común observar lapresencia de actos religiosos y ritos litúrgicos en hospitales y clínicas con propósitos de apoyoterapéutico, ya sea como "pago de promesas", para recibir a cambio la curación o para que losmédicos, intermediarios, sean "iluminados" en su ejercicio. Se procuran refuerzos espirituales.1.3 El concepto médico de la saludFinalmente, dentro de estos antecedentes, o más bien esbozos de la evolución del concepto desalud que, como hemos visto, es realmente de la enfermedad o la alteración organo-psíquicaperceptible por el ser humano, nos interesa destacar aquí otro período caracterizado por la enormeinfluencia que ha ejercido sobre los individuos el sistema médico oficial de cada sociedad.Denominamos como sistema médico oficial aquel conjunto de conceptos, conocimientos y prácticascurativas, y los personajes que las ejecutan profesionalizadamente, cuyo quehacer ha sidoinstitucionalmente aceptado por la sociedad donde se desempeña, y legitimado por la anuencia delEstado y sus diversos regímenes de gobierno, en cada nación históricamente constituida.Es preciso tener en cuenta que durante el predominio de las formas de conceptualizar la saludanteriormente expuestas, también se fue conformando un sistema médico, mágico o religioso, quepoco a poco fue ganando su espacio de poder dentro de la sociedad a partir de la aceptación, porparte de ésta, de la existencia de esa especialidad de trabajo y de sus resultados, sobre todo de losevidentemente favorables y positivos.La persistencia actual de diversos sistemas médicos muy antiguos en ciertos grupos culturales,puede explicarse a partir del éxito que sus miembros internalizan de los resultados positivos dedichos sistemas, cuando hay curaciones concretas percibidas por el enfermo y divulgadas dentrodel grupo social al que pertenece, acordes con la forma predominante de conceptualizar einterpretar el fenómeno dentro de su cultura. Curaciones evidentes que pueden ser mágicas,místicas o sobrenaturales ante los ojos de la gente, según sean sus creencias.Tal como señalamos líneas atrás, desde la antigüedad los médicos y sacerdotes de diversasculturas tuvieron oportunidad, por razón de su práctica, de observar y manipular cadáveres con loque pudieron asociar ciertos estados de enfermedad a la presencia de alteraciones orgánicas,parásitos, malformaciones anatómicas, tumores etc. Esta situación les permitió ir desarrollandonuevas ideas y más profundas sobre su manera de interpretar el fenómeno de la enfermedad, asíno se apartaran del todo del concepto básico en el que apoyaban su trabajo y con él su imagensocial; mediante estos mecanismos incontrolables empezaba así a separarse conceptualmente elmédico de su paciente.De todas maneras, en forma empírica los médicos aprendieron a curar y prevenir ciertos procesospatológicos, cada vez con mayor eficiencia, generando y acumulando conocimientos curativos apartir de la experiencia y profesionalización de su quehacer y también por la convalidación que lesotorgó la necesidad de los otros, máxime cuando alcanzaron buenos resultados. 6
    • Gracias a los éxitos curativos que sin duda lograron en muchos casos, aumentó su aceptación entrela colectividad y la demanda de sus servicios los fue acercando, especialmente a los más ilustres yconnotados, al espacio político del poder, -atendieron a reyes y gobernantes- con lo cual se fueronlegitimando poco a poco las características y contenidos de su quehacer ante la sociedad civil.Paulatinamente los sanadores y médicos ganaban ascendiente entre la sociedad.Dicha legitimación permitió también el florecimiento de escuelas y academias médicas dirigidas porpersonajes ilustres, en donde fue posible cultivar ese conocimiento y acrecentarlo en sus técnicas yprocedimientos, apoyándose en otras disciplinas que también ganaban espacios oficiales en lasociedad, como la filosofía, la física, la química, las matemáticas, la biología y muchas otrasdisciplinas científicas que comenzaron a surgir.Alrededor de este punto conviene revisar la historia de la Medicina en las distintas naciones, paraevidenciar la influencia social y política de las diferentes corrientes del pensamiento médico, conmayor predominio en cada una de ellas y en cada momento de su historia y de su progreso.El desenvolvimiento del saber médico fue tomando como eje de su objeto de conocimiento alcuerpo humano, en su funcionamiento y en las alteraciones anatómicas y fisiológicas que pudieranexplicar las enfermedades, y poco a poco fue construyéndose una tendencia muy marcada hacia loorgánico, -biológico- como única fuente de explicación del fenómeno patológico, base fundamentalde su preocupación.Con el progreso de la ciencia y la tecnología, la medicina ha tenido mayores posibilidades deprofundizar en esa tendencia y ha desarrollado mejores técnicas de curación que intervienen alsustrato orgánico; pero debido a eso mismo no ha avanzado con la misma celeridad en elconocimiento de la enfermedad mental sin explicación biológica, ni se ha preocupado con la mismaintensidad por explicar la salud en el contexto social.El sistema médico contemporáneo, animado por esa tendencia organicista, y convertido enhegemónico por la ciencia oficial y el Estado que convalida e institucionaliza su quehacer, tambiénha derivado sus esfuerzos cognoscitivos a la curación, cuyos resultados económicos son másatractivos en el ejercicio del mercado legal de la profesión.En suma, existe una corriente del pensamiento médico, con gran influencia institucional en lasociedad, que continúa imponiendo una ideología de la salud basada en el manejo de laenfermedad y que desafortunadamente ha frenado los avances de la medicina preventiva y deldiscernimiento sociológico respecto del quehacer en salud, desarticulando la medicina delcompromiso que implica el análisis integral del desarrollo de la humanidad desde un ánguloverdaderamente científico y totalizante, y separándola de la ligazón indispensable que debe tenercon las ciencias humanas especialmente.Dado el interés predominante de esta tendencia en reparar la "máquina biológica" y alcanzar elequilibrio funcional y el "silencio orgánico", con lo cual obtiene resultados a veces espectacu-lares,también en el campo de la salud mental, o mejor de la enfermedad mental, se ha retrasado elavance del conocimiento, por lo menos en lo que respecta a los desarrollos que debería tener lamedicina en este campo.2. HACIA UN NUEVO MARCO CONCEPTUAL DE LA SALUDEn el presente siglo se ha dado un interesante impulso a la discusión sobre el concepto de salud yse ha avanzado en la conformación de una teoría más integral que busca trascender el abordajemeramente biológico de la enfermedad para entender la salud humana.El rápido avance de la ciencia ha permitido profundizar en el conocimiento de la enfermedad,desentrañando sus causas aparentes y conformando un enorme acervo de conocimiento etiológicoy terapéutico que, de alguna manera, ha conducido al sistema médico a la tendencia exagerada porla curación a ultranza, con un abandono casi inconsciente por el hombre y su contexto familiar,psicológico y social, en el cual está necesariamente inmerso sea cual sea su condición de enfermo,convaleciente o sano.Sin embargo, también en este siglo ha surgido un movimiento suscitado por la influencia de lasciencias sociales en la teorización de la salud, el cual se ha dado a la tarea de trabajar sobre el 7
    • concepto de la salud como tal, sin tener que partir de su contrario, la enfermedad o la afección, paradefinirla.Este enfoque, que constituyó la principal preocupación de las primeras reuniones de expertos de laOrganización Mundial de la Salud -OMS- incorporó a la conceptualización la categoría del bienestarpara poder aplicar, tanto al individuo como a los grupos sociales, un nuevo concepto de salud quefuese más integral y permitiese un abordaje holístico de esta problemática.Como producto de la influencia de esa corriente y después de inagotables debates entreespecialistas de diversas tendencias filosóficas y políticas de la posguerra, a mediados del presentesiglo, por consenso de las naciones participantes de la ONU, su organización recién creada, laOMS, se definió la salud como "Un estado de completo bienestar físico, social y mental y no solo laausencia de enfermedad o afección".Esta aproximación teórica ha constituido la definición básica sobre la cual se ha apoyado la saludpública del mundo actual para orientar sus planes y programas, enfrentándose aún a las tendenciasasistencialistas que consideran la curación como el espacio más natural de la atención médica ydejan los asuntos del bienestar a otros sectores sociales.Aunque la definición de salud de la OMS ha sido cuestionada por muchos teóricos arguyendo quees una utopía inalcanzable para todos los miembros de un grupo social, me parece que, aún así, suenfoque es válido y deseable; quizás su aporte más importante es el de hacer girar el concepto desalud en torno del bienestar.En consecuencia, atendiendo al objetivo de este documento resumen, haremos un desglose de ladefinición enunciada, primero descodificando el concepto de bienestar para, a partir de allí, ubicar elconcepto e interpretación de la salud, procurando alcanzar una visión social amplia y panorámica deeste proceso que atañe a la vida humana, tanto individual como colectivamente.Igualmente, atendiendo al mismo enfoque contextual, más adelante haremos un resumen y unaclasificación, con fines eminentemente prácticos, de los factores determinantes y condicionantesmás importantes de este interesante fenómeno de la salud humana, con especial énfasis en lasalud comunitaria y social.2.1 Anotaciones generales sobre el bienestarCuando se piensa trabajar sobre el bienestar como concepto, de inmediato emergen dosalternativas de reflexión para abordarlo. Por una parte, en lo que éste puede significar para unindividuo que lo experimenta y siente como tal y, por otra, en el bienestar como concepto aplicable ala colectividad, es decir como categoría de análisis social.La primera vía, en el ámbito individual, nos conduce al bienestar como una sensación, o mejorcomo un conjunto de sensaciones, que el hombre experimenta y que se reflejan en su estado deánimo cada vez que obtiene, de su relación activa con el medio, algún resultado que le gratifica enforma de gozo, tranquilidad y, por qué no, de felicidad y alegría, de plenitud de vivir.Estar bien, sentirse bien, disfrutar del agrado de vivir es, para cada individuo, una forma de placersubjetivo que se experimenta conscientemente y que indudablemente se refuerza y cualifica con eltranscurrir de la vida y con el perfeccionamiento de los medios que utilice para alcanzar ese estadode satisfacción sensual.Aunque no podemos negar categóricamente que otros animales experimentan este tipo desensaciones, parece ser el hombre quien con mayor intensidad busca esta percepción de agrado ensu relación permanente con el mundo exterior, con la cual de paso garantiza su supervivencia ytodos los demás aspectos de su vida cotidiana, en los que invierte su intención y su capacidadtransformadora.En suma, el bienestar para el hombre, como sensación o como sentimiento, es experimentado apartir de lograr una relación exitosa con el entorno, es decir, obteniendo de él los beneficiosnecesarios para su satisfacción vital. Pero la búsqueda de esos beneficios parte, según nuestroparecer, de las necesidades que enfrenta permanentemente tanto en su vida cotidiana como amediano y largo plazo, en el transcurrir de su existencia.Entendemos por necesidad para el hombre, -nos interesa precisar este concepto desde ahora parasustentar la argumentación- como toda circunstancia de carencia, dificultad o vacío y de impulso 8
    • instintivo, inherente a la vida del ser humano, que lo mueve de manera perentoria e insoslayable,consciente o inconscientemente, a intervenir la realidad en la que está inmerso, con propósitosevidentes de obtener de ella beneficios y satisfacciones, perceptibles o no de manera inmediata, yque le ofrezcan soluciones exitosas y favorables a su permanente relación con el medio ambienteen general.En este orden de ideas, el hombre tendría necesidades urgentes o prioritarias que requierensolución inmediata y otras que, aunque también deben ser solucionadas, su satisfacción real puedeser diferida o percibidas en el inmediato futuro o mucho más tarde; de todas maneras él se mueveconscientemente hacia su alcance, construyendo paulatinamente los elementos para lograrlo.A partir de la consideración anterior y para efectos de cierta precisión clasificatoria, -necesaria dehacer desde un comienzo- en general podemos llamar necesidades primarias, básicas ofundamentales, a todas aquellas que son prácticamente vitales para el ser humano y por tantoimplican mayor urgencia en su solución.La segunda alternativa hacia la explicación del bienestar, como concepto aplicable al análisis de lasociedad, corresponde más al campo de la teoría social.Desde este ángulo es preciso definir el bienestar como una categoría teórica cuyo alcance puedaser aplicable a la colectividad como ente social, y que también contenga los elementos quepermitan el análisis del caso particular, del individuo aislado, pero inmerso en el contexto de supertenencia social. Si aceptamos que para el ser humano la sensación de bienestar proviene delgrado y medida en que satisfaga sus necesidades más inmediatas y trabaje activamente paramejorar sus condiciones de vida, lo mismo que para solucionar otras necesidades que puedanpresentársele como producto de su desenvolvimiento social, podemos afirmar sin mucho riesgo deerror que debe existir una relación muy intensa entre la satisfacción de las necesidades humanas yel bienestar social, con las particularidades del medio ambiente general en el cual se da esarelación.El bienestar como categoría social de análisis debe, pues, abordar todo el espacio de esa relación,admitiendo de entrada que es una relación enteramente dinámica entre el ser humano y su entorno,para poder aplicárselo al conjunto.Con base en los señalamientos anteriores, la pregunta que surge entonces es: ¿Cuáles serían esasnecesidades que todos los seres humanos deben solucionar para obtener un grado de bienestarque podríamos considerar como esencial?.La respuesta a este interrogante debe permitirnos considerar todos los aspectos que tienen que vercon el hombre en su relación con el medio exterior, -aceptando que existe un medio interior propiode cada hombre, difícilmente generalizable- en cualquier momento histórico, pasado o futuro, y encualquier forma de inserción y pertenencia social que le corresponda. Es decir, en primera instanciadebemos encontrar una respuesta tan general, tan filosófica, que por lo menos nos ayude aidentificar los grandes componentes de las necesidades humanas.Sin pretender hacer una relación exhaustiva de esas necesidades, a las que denominamos"Necesidades primarias o básicas", nos parece que para alcanzar un grado de bienestar tambiénbásico o esencial, es absolutamente indispensable para el hombre, solucionar aquellas que tienenque ver con su cotidianidad, con su diario vivir, y cuyo grado de satisfacción caracteriza suscondiciones materiales y la calidad de su vida. Podemos, en primera instancia, considerar comonecesidades fundamentales, las siguientes: * La alimentación. * La vivienda. * El vestuario. * El afecto. * La comunicación * La educación. * El trabajo. * La recreación. * La seguridad. * La libertad. 9
    • En las líneas siguientes se hacen algunas brevísimas anotaciones sobre cada una de ellas, paraubicar dichas necesidades en el orden de ideas que estamos exponiendo en cuanto a laaproximación al concepto de salud a partir de la comprensión del bienestar.El análisis de cada una de las necesidades propuestas como básicas y del conjunto de ellas,aplicado al ser humano en general, nos debe acercar al entendimiento genérico de la salud.La Alimentación. La Nutrición.Diariamente y por toda la vida debe solucionarse esta necesidad perentoria. Clave como garantíade la subsistencia, su satisfacción ideal debe producirse cuando la alimentación proporciona losrequerimientos nutricionales indispensables para el adecuado funcionamiento orgánico.El solo hecho de alimentarse, aunque no se esté logrando el cometido nutricional, también producesensaciones de agrado transitorio una vez satisfecha el hambre, pero con el tiempo las deficienciasde la dieta pueden provocar alteraciones orgánicas graves, inclusive irreversibles, o el instintopuede hacer aún más perentoria la búsqueda de ciertos nutrientes fundamentales como sucede conel agua, el calcio y otros; es decir, la necesidad tiene inherente un motor instintivo.La satisfacción de las necesidades nutricionales, especialmente durante la infancia, casi que definelas perspectivas de la capacidad intelectual de los individuos y de su desarrollo armóniconeurofisiológico y pondoestatural (relación talla-peso). La adecuada nutrición en las edades críticas,en ciertos estados fisiológicos, y en general durante toda la vida, garantiza la capacidad derespuesta orgánica a las agresiones del medio, lo mismo que determina las posibilidades derecuperación biológicaNo sobra destacar aquí cómo la satisfacción de esta necesidad sentó las bases del desarrollo de laeconomía de la humanidad y aún hoy juega importante papel en las relaciones comerciales en elámbito mundial.Es preciso recordar que el sistema nutricional de cualquier sociedad tiene tres componentesfundamentales que son: a) la disponibilidad de alimentos, b) el consumo y c) el aprovechamientobiológico de los nutrientes, cuya interdependencia e interrelación termina por determinar el estadonutricional de la población.2.1.2 La Vivienda. El Territorio. El espacio de poder.Desde siempre el hombre ha necesitado de un lugar en donde guarecerse, dormir, descansar,alimentarse, aparearse y criar a sus hijos y, en fin, pasar la mayor parte de su vida y, al mismotiempo, ejercer su autonomía individual o familiar y conformar su territorio propio e infranqueable. Lavivienda también ha constituido para el hombre una necesidad inherente a su propia existencia, deimperativa solución.Las características de la vivienda, en cuanto a localización, tamaño, distribución de los ambientes,materiales, aireación, iluminación, servicios domiciliarios, etc., influyen de diversas maneras en losprocesos de socialización de los niños, en las relaciones intrafamiliares, en la nutrición familiar ypueden implicar la presencia de riesgos, tanto físicos como psicológicos para sus habitantes.El concepto de territorio sería aplicable a una forma de vivienda del colectivo social, como geografíahabitable, que ha dado pie a la conformación de los espacios de influencia nacional (regiones opaíses), y a una intrincada estructura de relaciones político-sociales cuyo punto de partida podríaanalizarse desde la necesidad primaria de la vivienda y de la influencia territorial que precisa ejercerel ser humano para asegurar su existencia.2.1.3 El Vestuario. La Imagen social.Aparte de garantizar la protección corporal a las condiciones climáticas u ocupacionales, el vestidosatisface al hombre en su apariencia exterior y de presencia ante los demás e inclusive en relacióncon sus normas éticas.En todas las culturas el atuendo personal tiene connotaciones de estatus social y hasta permiteidentificar a los individuos según su rango u ocupación.Las características del vestuario, de acuerdo con las diferentes circunstancias culturales quepueden determinarlas, aparte de ofrecer protección corporal específica, participan en los elementos 10
    • psicológicos de autoidentificación y autoestima. Hay atuendos impuestos vergonzantes o queexaltan y confieren atributos especiales; de allí pueden derivarse, pues, riesgos físicos o psíquicos.2.1.4 El Afecto. El Amor. La Solidaridad.Esta necesidad corresponde al ámbito más profundo y complejo del hombre, cual es su esferamental y, como sabemos ahora, debe ser idealmente satisfecha desde el mismo momento de laconcepción.Al referirnos al campo afectivo estamos pensando en todas las formas del afecto, ya sea deindividuo a individuo en forma de amor heterosexual, amor filial o familiar, amistad, etc. o de lasociedad hacia éste y viceversa, como expresión de solidaridad y de los sentimientos depertenencia grupal o social en general. Los requerimientos afectivos del ser humano estánpresentes prácticamente en todas las situaciones de la vida.Sobra señalar todos los alcances que tiene la satisfacción de esta necesidad, con la cual se abonael camino para la internalización del agrado y felicidad que puede provocar la solución de otrasperentoriedades. El hombre equilibrado o satisfecho afectivamente muestra mayor creatividad yproductividad en todas las acciones que emprende, del mismo modo que parece ser menosvulnerable a las agresiones de la vida cotidiana, ya sean físicas o mentales.2.1.5 La Comunicación. La Socialización. El desplazamiento espacial.Como ser pensante el hombre necesita interactuar con los demás a través de todas las formas decomunicación posibles, con lo cual estrecha sus vínculos sociales, aprende inclusive a amar eintercambia conocimientos y cultura. La imposibilidad de satisfacer esta necesidad conduce al serhumano al atraso de su desarrollo y hasta la disminución de su potencialidad afectiva.Mediante la comunicación verbal, escrita, corporal o gestual, pictórica, escultórica, musical, etc., elser humano expresa sus inquietudes, aprende a compartir la vida social incorporando normas ypreceptos, se socializa, y recibe estímulos e informaciones que le reafirman su afectividad y sussentimientos de ser perteneciente a la colectividad. La ausencia o disminución de estos vínculospueden afectar su situación psíquica o favorecer la aparición de riesgos orgánicos derivados desensaciones de abandono y soledad.El transporte como forma de comunicación o desplazamiento espacial se convierte, cada día más,en una necesidad perentoria para el ser humano moderno en la medida en que, desplazándose fácily rápidamente, reduce el tiempo y la distancia para interactuar en distintos lugares.2.1.6 El Conocimiento. La Educación. La Cultura espiritual.El hombre necesita apropiarse de los conocimientos desarrollados por las generaciones anteriores ycrear conocimientos nuevos a partir de aquellos y de su relación dinámica con el entorno, parapoder dominar a la naturaleza, cada vez con más eficiencia, y así transformarla en forma útil ypráctica para obtener resultados en su beneficio.En este sentido, muy amplio, consideramos la educación como una necesidad fundamental deconocimientos para orientar sus acciones, comprender mejor el universo y recrear su cultura.No hay que olvidar que existen aspectos alienantes en la educación cuando esta se orienta a hacerprevalecer ciertas formas de aceptación del orden de las cosas.2.1.7 El Trabajo. La Producción. El Empleo. El Ingreso.Para el hombre es indispensable poder transformar la realidad en su beneficio mediante lasactividades productivas. Con ellas interviene la naturaleza a su voluntad, con propósitospragmáticos, para procurarse bienes y servicios.En la sociedad moderna, con el empleo desarrolla esa función natural de producir para satisfacersus necesidades y obtiene así ingresos monetarios o en especie, con los cuales se procura ciertonivel de bienestar.No discutimos aquí los aspectos relacionados con la estructura económico-política en la que seinscriben las relaciones de producción y que establecen diferencias de oportunidad para loshombres en cuanto a los beneficios de la producción. 11
    • 2.1.8 La Recreación. El Esparcimiento. El Solaz.Contribuye a sobrellevar las tensiones del cotidiano a través del descanso, la alegría y lasdistracciones sensuales que gratifican sin esfuerzos, recreando la mente y el cuerpo medianteactividades lúdicas, intranscendentes y agradables; de este modo se prepara la psiquis y suexpresión, el ánimo, para enfrentar otras dificultades del mismo vivir, al tiempo que se le dadescanso y solaz al cuerpo.Son innumerables las formas de recreación, deporte, juego y esparcimiento que subyacen a todaslas culturas, creadas consciente o inconscientemente por el individuo o por el colectivo, con finesprecisos de regocijo y disipación y para sustraerse de las circunstancias corrientes que implicandedicación, trabajo y agotamiento físico y mental.2.1.9 La Seguridad. Los Servicios. La Paz social.La conciencia humana de su vulnerabilidad y de los peligros que encierra su relación con el entornolo impulsan a necesitar, casi inconscientemente, garantías para su vida propia, para su familia y suspertenencias más cercanas.En el mismo sentido, por su pertenencia social y la conciencia de que no puede lograrlo todoactuando aisladamente, precisa de los demás, o del producto de la actividad social en forma debienes y servicios para su vivienda, su familia y su espacio de poder.Como resultado de esa relación social tan compleja, aspira permanentemente a un devenir delcolectivo que le sea plácido y no implique para él, su familia o su comunidad cercana, ningunaamenaza o riesgo.La insatisfacción en este sentido origina sentimientos de temor e inseguridad que afectan su ánimocotidiano y hasta su sueño, su apetito, su sexualidad y el disfrute de otras fuentes de placer,conformando situaciones individuales o colectivas de estrés o angustia que lo hacen mássusceptible a toda clase de agresiones. Las situaciones de estrés y temor derivadas de cualquiercircunstancia que genere sentimientos de temor o inseguridad en la colectividad pueden conducir ala aparición de enormes conflictos sociales, al caos y la violencia, con todas sus consecuenciasmentales y de riesgos biológicos.2.1.10 La Libertad. La Autonomía. La Realización.Quizás la satisfacción de esta necesidad sea la que conlleva intrínsecamente el disfrute de lasolución de las demás.Entendemos la libertad como la posibilidad que el hombre debe tener de no estar sujeto a ningunaforma de presión o de coacción que limite su desenvolvimiento en todos los aspectos de la vida, ycomo la perspectiva de llegar a realizarse en sus aspiraciones más sentidas y más íntimas, con unaautonomía que solo resida en su capacidad y en los límites que le impone el respeto a la libertad desus semejantes.2.2. ALGO A MANERA DE CONCLUSIÓN INICIALNo obstante el intento clasificatorio anterior, debemos considerar que la solución a las necesidadesplanteadas no es perseguida por el hombre de manera mecánica, una a una, como si se tratara dellenar un requisito de inmediatez, sino que forman parte integral de su vida, firmemente integradas asu instinto de supervivencia y a su deseo innato de ser y estar cada vez mejor y, por eso, estáníntimamente interrelacionadas e interactuantes en un sistema cuyo producto final es el bienestarbásico, perceptible, disfrutable y sentido claramente por el ser humano.En otros enfoques teóricos que relacionan las necesidades, el bienestar y el desarrollo a escalahumana, muchas de las necesidades planteadas atrás como básicas, son consideradas mas biencomo "satisfactores" de otras que son determinadas a partir de enfoques axiológicos yexistenciales. Para esta taxonomía, la salud es un satisfactor de necesidades axiológicas deprotección, subsistencia y afecto, y hace parte del ser como satisfactor existencial.En el orden de ideas que venimos exponiendo, dado que estamos buscando explicación a la saluden el marco del bienestar, insistimos en llegar al concepto de salud mediante una elaboración 12
    • teórica que parte de las necesidades humanas y el bienestar, ya que consideramos que es en elhombre, como ser que integra lo bio-psico-social, donde se materializa y se convierte en percepciónel resultado de ese proceso.En el desenvolvimiento social, la solución de las necesidades básicas, -proceso permanente ydinámico- hace que se complementen y refuercen unas a otras y resulta casi imposible delimitarcómo contribuye la satisfacción de cada una a la percepción subjetiva del bienestar en un momentodado, como sentimiento o como estado de ánimo. Por lo tanto, es igualmente imposible discriminarel bienestar en físico, social o mental a partir de tales o cuales necesidades satisfechas paraalcanzar cada uno de esos calificativos, que se nos ocurren puramente artificiales para efectos decomprensión, cuando se trata de definir la salud con base en este enfoque.En otras palabras, la salud como resultante de un proceso de bienestar, fruto de la satisfacción denecesidades, difícilmente puede ser calificada en física o mental, dependiendo de cuales de estasnecesidades estén satisfechas, sino que es producto íntegro de la más alta armonía de la relacióndel hombre con el medio externo.En síntesis, el bienestar como categoría social aplicable al análisis de la vida humana debe serconsiderado como un todo integral ya que reside en la esfera psíquica del hombre y es producto desu identidad y pertenencia bio-psico-social.Ya que partimos del bienestar como eje explicativo del concepto de salud, podríamos decir, pues,que para alcanzar un estado de salud mínimo ideal sería indispensable tener satisfechas lasnecesidades anteriormente mencionadas como fundamentales, de una manera armónica e integral.En consecuencia, estar sano es alcanzar un estado de bienestar pleno e integral en formaclaramente perceptible, cuya expresión es la armonía organopsíquica, biológica y funcional, ysocioafectiva, colectivizante, que favorece la relación más productiva con el entorno y que gratificala vida del hombre.En las circunstancias actuales de la humanidad esas condiciones de bienestar tal vez puedan seralcanzadas transitoriamente, lo cual sería ciertamente un estado de salud momentáneo, efímero,para un individuo o una comunidad de desarrollo casi perfecto.Lograrlo de manera permanente, sería producto de un proceso más elaborado y más complejo y,por supuesto, más perteneciente al transcurso y desenvolvimiento de la sociedad y su dinámicahistórica, donde las fuerzas sociales pugnan por alcanzar acceso igualitario para todos los sereshumanos a la oportunidad de satisfacer sus necesidades.En resumen, en el marco de este análisis podemos tomar como marco de referencia conceptualpara la salud comunitaria y social, el desarrollo de un proceso permanente hacia el bienestar plenode todos los miembros de la colectividad, producto de la satisfacción más apropiada de lasnecesidades fundamentales de los asociados.En este sentido, entendemos la salud comunitaria como el grado de bienestar colectivo que halogrado alcanzar un núcleo poblacional homogéneo étnica y socialmente, que comparte un espaciogeográfico definido y ha construido una identidad social, producto de su interactuar permanente yde la internalización de su pertenencia grupal, donde se generan sentimientos de solidaridad ydesarrollos organizativos tendientes a avanzar en su dinámica interna y en el alcance de suspreocupaciones y objetivos comunes.Si se tratara de medir la situación de salud de una comunidad no utilizaríamos, pues, indicadoresnegativos de la morbimortalidad solamente, sino todos aquellos que puedan caracterizar su gradode bienestar y, por ende, la calidad de sus condiciones de vida; a partir de ese abordaje sí esposible explicar las enfermedades que la aquejan como ente social y cuyas consecuencias sereflejan en la apariencia física y mental de sus miembros.Finalmente, retomando la idea del bienestar como sentimiento subjetivo, no sobra señalar que cadaquien puede sentirlo en mayor o menor medida ante un mismo nivel de necesidades satisfechas,dependiendo de las expectativas de su propia historia personal, de su inserción social y de sumedio interno. En consecuencia, existe cierto relativismo sociocultural en la percepción delbienestar, tanto individual como colectivamente.Para el observador externo a una comunidad o para el teórico social que pretende establecer elnivel de vida y de salud de un colectivo, será indispensable recurrir a las categorías del bienestar 13
    • previamente definidas con relación a un modelo de comparación o a un paradigma. Esto sugiereque el análisis de dicha problemática también es relativo.Ahora bien, es necesario pensar entonces qué es la enfermedad.En el orden de ideas que venimos exponiendo, la enfermedad resultaría de cualesquier alteracióndel bienestar; así esta afectase tanto al individuo como a la colectividad, y pudiese ser o nopercibida como tal, de la misma manera como puede no haber conciencia colectiva de la salud a laluz del marco conceptual aquí expuesto.En otras palabras, también el concepto de enfermedad adquiere de esta manera una dimensión enlo social, y su expresión en el individuo, ya sea física o mental, se deriva de alguna manera delgrado de satisfacción de las necesidades básicas o primarias.En el caso de la enfermedad mental, por ejemplo, resulta más fácil encontrarle explicación en elcampo de las necesidades afectivas y de socialización, seguridad, comunicación, libertad, etc.,aunque también pueden intervenir la nutrición, la educación y, en fin, todas las demás, ya que,como hemos afirmado, existe una verdadera interrelación e interdepen-dencia entre los resultadosde la satisfacción de ellas a nivel perceptual del individuo.En la enfermedad considerada como puramente física, si es que esto es posible dado el carácterintegral de reacción del ser humano, como en el caso de una fractura, un tumor o una infecciónrespiratoria, el grado de bienestar alcanzado por el individuo tiene una relación directa, tanto con losriesgos que la han producido como con los factores que determinan su evolución y perspectivas decuración.Hacer residir la enfermedad exclusivamente en el cuerpo o en la mente del individuo para encontrarun espacio en donde intervenirla, obedece a una tendencia reduccionista de la medicalización de lasalud cuyo ánimo principal es la curación. Esta tendencia tal vez sea necesaria en un momentodado, por la búsqueda pragmática de resultados inmediatos para dar solución a problemas muyconcretos de alteraciones orgánicas, como en el caso de la fractura o el tumor; sin embargo, el idealsería que el tratamiento del enfermo trascendiera el espacio de su cuerpo para adentrarse en elcotidiano social y de sus necesidades primarias, para garantizar de ese modo su recuperaciónintegral, o sea para recuperar efectivamente su salud.Ahora bien, en el individuo también se materializan y expresan, ya sea orgánica o psíquicamente,alteraciones o enfermedades cuyo origen fundamental se encuentra en las relaciones sociales queestablece desde su nacimiento, ya sea en el ámbito familiar, comunitario o con la sociedad en sutotalidad y de las cuales él deriva las perspectivas de su misma sobrevivencia.El desarrollo de esas enfermedades o su nivel comparativo de gravedad, también dependen delgrado de satisfacción de necesidades primarias que dicho individuo haya alcanzado a obtener comoproducto de esa relación con la sociedad; recordemos que algunas necesidades primarias solo sesolucionan en la esfera de la socialización, la comunicación y el grado de afecto y solidaridad quepueda recibir en su permanente interactuar con los demás, y que esta satisfacción es crucial enciertas etapas de la vida, especialmente en la niñez, la adolescencia y la ancianidad.Debemos resaltar como ejemplos de este tipo de afecciones de origen social, el abandono, ya seade niños o ancianos, el retardo mental y la pobreza y sus consecuencias, como entidades queconducen a un sinnúmero de alteraciones, no solo organopsíquicas sino del orden social en generaly que, como veremos más adelante, constituyen las principales enfermedades de las que tienenque ocuparse las instituciones que la sociedad ha desarrollado para mitigar en alguna medida lainjusticia e inequidad, y hasta la vergüenza de las clases dominantes que han construido ese ordensocial que condiciona las diferencias de oportunidad de los individuos para satisfacer susnecesidades.El médico, por la función social de su trabajo, siempre tendrá que estar cerca de las consecuenciasde este proceso, cerca del dolor, la enfermedad y la muerte.3. FACTORES DETERMINANTES Y CONDICIONANTES DE LA SALUD Y LA ENFERMEDADHasta el momento hemos expuesto una serie de reflexiones acerca del fenómeno de la salud y laenfermedad a partir del desglose conceptual del bienestar, con el cual pretendemos, con cierta 14
    • insistencia, abrir un espacio a la comprensión de la salud en si misma, sin tener que recurrir a laenfermedad para explicarla.Con este intento explicativo no dejamos de admitir la utopía que significa alcanzar ese momento desalud plena, producto del bienestar total, de la felicidad individual y colectiva como expresión de undesenvolvimiento social que fuese perfecto. Pero no por eso, por la dificultad para lograrlo, debeevitarse la búsqueda del conocimiento teórico de la salud respecto del bienestar, estableciendo porlo menos un sendero que enmarque posibles intervenciones conscientes hacia su alcance.Pero, inclusive partiendo del análisis expuesto para definir la salud, es necesario identificar otroselementos que hacen parte del contexto en que se mueve el individuo y su posibilidad deaproximarse a obtenerla. Es decir, tanto el individuo como la colectividad están sujetos a diversosfactores que intervienen de manera muy significativa en esa relación dinámica que hemosplanteado para el hombre que busca satisfacer sus necesidades y alcanzar el bienestar y la salud.El ser humano tiene ciertas particularidades intrínsecas que le son propias y lo identifican eindividualizan. Igualmente el medio ambiente en el que se desenvuelve y con el que interactúa,posee características propias en un lugar y tiempo determinados.El producto de la relación dinámica de estas particularidades, perceptible por el hombre comobienestar depende, entonces, del modo cómo se influencien y modifiquen mutuamente, lo cual, depor sí, determina las perspectivas de utilidad que el medio pueda brindar al colectivo social a lolargo del tiempo.En consecuencia, las propiedades del medio físico y del hombre, en su interacción, determinan, enun lugar y un momento dados, las características y posibilidades de obtención del bienestar y lasalud. Es preciso, pues, identificar globalmente las diferencias de esas propiedades para esclarecerde qué modo determina esas posibilidades. Llamaremos a esto factores determinantes de tipobiológico y ecológico de la salud.Por otra parte, la pertenencia social del hombre, en distintos momentos de la historia de lahumanidad y de las formaciones sociales, hace que existan condiciones también particulares quemodifican la oportunidad de satisfacer sus necesidades y alcanzar cierto nivel de salud, ya seafavoreciéndola o limitándola.Discriminaremos esos factores condicionantes en sociales, económicos, políticos, culturales y de laprestación institucional de servicios, haciendo especial énfasis en la oferta de los servicios debienestar y salud. En resumen, en este aparte discriminaremos el contexto en que se inscribe elfenómeno de la salud, individual y comunitaria, en dos grandes grupos de factores, a saber:1. Factores Determinantes:a. Ecológicos: -El aire. -La flora.-El agua. -La fauna.-El suelo. -Los desastres naturales-EL clima..Biológicos:--Genéticos. -Étnicos.-Constitucionales. -Sexuales-Etáreos.2. Factores Condicionantes:a. Sociales:-La estructura social. -Las migraciones.-La familia. -La seguridad y la paz.-Los niveles -La organización y participación comunitaria.educativos. -Las sociopatías.b. Culturales: 15
    • -Los conceptos predominantes. -La medicina tradicional.-Los hábitos y costumbres. -Otras medicinas.-Los comportamientos.c. Políticos:-El Estado y la estructura política. -Los regímenes y sus planes.-Las relaciones de poder. -Los proyectos de clase.-La ideología.d. Económicos:-Las relaciones de producción.-El ingreso y el gasto.-El trabajo y los riesgos ocupacionales.e. De servicios:-De bienestar y desarrollo. -Calidad.-De salud. -Continuidad.-Cobertura. -Impacto.-Accesibilidad.3.1. FACTORES ECOLOGICOS.Las condiciones propias del medio ambiente físico universal determinan al ser humano susposibilidades de supervivencia y de la calidad de los elementos que puede obtener de él parasatisfacer sus necesidades, tanto individual como colectivamente.Conviene hacer una corta reflexión sobre algunos elementos de la naturaleza, en los distintoslugares donde se asienta el hombre, que le establecen límites casi absolutos a su sobrevivencia o leimplican esfuerzos adaptativos intensos, o grandes inversiones de transformación para adecuarlosa sus propósitos.El aire, en sus diversas características físicoquímicas y de contenido de gases y sustancias vitales,establece condiciones favorables o no a la vida y determina en el hombre respuestas orgánicas detipo adaptativo, derivadas básicamente de la concentración del oxígeno atmosférico. Al mismotiempo, como producto de la actividad del hombre, puede sufrir alteraciones que lo hacen nocivo yaque éste lo conduce, lo comprime y lo dilata, lo contamina y se sirve de él, y termina alterándolo ensu esencia y en su capacidad de renovación.El agua, por su calidad, su disponibilidad, su cantidad y todas sus características físicas, químicas ymicrobiológicas, y su relación con las actividades humanas, también le determina oportunidadesvitales y sociales al hombre. Está perfectamente comprobado cómo su uso indebido y sucontaminación provocan grandes problemas de salud pública en forma de endemias y epidemias deenfermedades de origen hídrico.El suelo, entendido como la superficie útil del planeta donde el hombre escoge o se ve obligado aasentarse, tiene propiedades específicas de relieve, calidad, textura, y, en fin, físicas y químicas, lomismo que asiento de otras formas de vida, que determinan de manera definitiva las posibilidadesagropecuarias de la actividad humana, mediante las cuales se busca la seguridad alimentaria.Asimismo, el suelo soporta las soluciones habitacionales y su estabilidad le marca límites depermanencia a viviendas, aguas, animales y cultivos. Los aspectos relativos a la tenencia de latierra son claves en el bienestar, pero pertenecen mas a los condicionantes de tipo socioeconómico.El clima, con sus propiedades de temperatura, humedad, pluviosidad, pisos térmicos,comportamiento de los vientos y de la luminosidad y, en fin, de toda su dinámica, le impone alhombre condiciones particulares, poco modificables, que lo obligan a adaptaciones fisiológicas,alimentarias y aún del modo como puede satisfacer otras necesidades básicas.La flora, muy útil y también peligrosa en ciertos momentos, ofrece posibilidades de alimentación ynutrición, plantas medicinales, materias primas, vivienda, e innumerables usos y beneficios a lahumanidad. No es necesario insistir en su influencia determinante sobre la vida y el bienestar. 16
    • Es importante resaltar el papel definitivo que la microflora y algunos subproductos vegetales puedenjugar como fuente de intoxicaciones, enfermedades y alteraciones fisiológicas, ya sea por ingesta,aspiración, contacto directo o exposición prolongada.La fauna, al igual que la anterior, no sólo es fuente de vida humana sino que también establececondiciones de oportunidad al hombre para alcanzar satisfacciones en las mas variadas esferas,desde la nutrición hasta las gratificaciones estéticas, afectivas y de la producción de bienes yservicios.Dentro de esta consideración de la fauna como factor determinante de la salud, cabe destacar lapresencia en el medio natural de toda clase de formas de vida animal que pueden afectar al hombrefísica o mentalmente. Desde los virus hasta los grandes mamíferos pueden causar lesionesmortales o irreversibles al ser humano.Las bacterias, los hongos, los parásitos, los insectos y toda clase de transmisores y vectores depatologías, están presentes por doquier y determinan, en su relación con el hombre, circunstanciasde franca alteración del bienestar y la salud.La naturaleza, en fin, actúa de manera integrada y armónica, a pesar de la presencia del hombre, ycada uno de los elementos atrás señalados como factores ecológicos está íntimamenteinterrelacionado, determinando en forma de conjunto la perspectiva de vida humana y con ella lasoportunidades del goce de la felicidad, de la salud.Las fuerzas del cosmos, así sea en los espacios más reducidos, como en el planeta mismo o en losnichos ecológicos donde se localiza el hombre, pueden destruir la vida mediante desastresnaturales, conflagraciones imprevistas, o sembrar la enfermedad y la zozobra entre lossobrevivientes, impotentes ante la superioridad de su dinámica.Es indispensable aclarar que en la relación entre el hombre y el medio natural desde los comienzosde la vida, los dos se han transformado mutuamente de manera profunda. Hasta el momento elhombre ha obtenido los mejores resultados desarrollando y aplicando su inteligencia transformadorasobre la naturaleza, pero ha pecado de imprevisión al ocasionar contaminación y deterioro delmedio a un ritmo más acelerado que la capacidad de restablecimiento del equilibrio natural. En estaforma el determinante ecológico adquiere dimensiones insospechadas que incluso puedenamenazar la supervivencia de la especie humana.3.2 FACTORES BIOLOGICOS.Existen elementos de carácter genético y constitucional inherentes a cada ser humano,eventualmente agrupables por poblaciones de características similares, que definitivamenteestablecen y determinan la perspectiva de respuesta orgánica y psíquica del individuo en surelación con el entorno.Ciertas improntas genéticas transmitidas de generación en generación pueden determinar en unsujeto la aparición de una enfermedad, como en el caso de la diabetes, o hacerlo más susceptible aciertos riesgos, como en el albinismo y los efectos de la luz solar sobre la piel; de igual manera, porla vía genética se puede portar mayor resistencia a ciertos estímulos nocivos o tener mayor fuerzafísica si las condiciones de vida permiten desarrollar esa posibilidad.Muchas de estas características genéticas pueden ser transmitidas en forma dominante o recesivay aparecer o no en la prole; de todas maneras se porta la tendencia o el rasgo de susceptibilidad, locual es de por sí inmodificable, por lo menos por ahora.En la actualidad se han podido identificar con claridad las tendencias familiares en la incidencia demuchas patologías físicas y mentales, independientemente de otras condiciones que pudieransuscitarlas. Seguramente están ligadas a rasgos genéticos.Otros aspectos que podemos considerar como factores determinantes de la salud, de tipo biológico,como la raza, el sexo, la capacidad de respuesta inmunológica individual y otros aspectosconstitucionales de los individuos tienen, sin duda, substratos herenciales que los determinan.En el caso de ciertas comunidades, los riesgos de alteraciones genéticas comunes pueden ser másaltos debido a circunstancias de emparentamiento consanguíneo que favorecen la aparición derasgos patológicos subyacentes. Muchos problemas de salud física como el retardo mental yalgunas malformaciones congénitas podrían ser evitados con apropiada consejería genética. 17
    • En definitiva, independientemente de condiciones ideales para alcanzar el bienestar, muchosindividuos pueden sufrir alteraciones de su salud que, una vez son manifiestas, resulta imposible sucuración con el conocimiento y la tecnología actuales.Puede decirse, en consecuencia, que a pesar de que la humanidad llegue a condiciones ideales devida para todos sus miembros, las enfermedades de origen genético seguirán afectando,seguramente, a cierta cantidad de ellos.Por la misma vía del origen genético también habrá individuos con mayor o menor capacidad deenfrentar riesgos físicos, químicos, biológicos, psicológicos y sociales.3.3 FACTORES SOCIALES.El análisis de la influencia de este grupo de factores sobre la oportunidad de alcanzar la salud parael hombre, individual o colectivamente, puede resultar muy extenso y complejo.Sin embargo, para efectos de simplificar su comprensión dentro de este marco de referencia quehemos escogido para contextualizar el fenómeno de la salud, los consideramos comocondicionantes, en la medida que son cambiantes y modificables por el hombre mismo a través dela dinámica intrínseca del proceso social y de las diferentes formaciones donde se inscriben lasrelaciones entre los miembros de la colectividad.Por otra parte, aunque dentro de lo social pueden englobarse todos los aspectos relativos a lasrelaciones entre los hombres y sus resultantes de orden cultural, económico, político y hastapsicológico, en este aparte haremos una división un poco artificial de cada uno de ellos, haciendoespecial hincapié en algunos elementos que nos parecen de mayor importancia.Desde un ángulo global, la estructura y orden de cada formación social, históricamente constituidas,determinan condiciones muy específicas a los distintos grupos que las han conformado, en lo quese refiere al acceso directo a los beneficios de la producción de toda la sociedad.Dicho acceso está definido por la pertenencia de clase social, la inserción en el proceso productivo,la identidad étnica y el grado de desarrollo de las instituciones sociales, sumado a todos losaspectos que las interrelacionan y articulan en el movimiento de estos procesos.La solución de las necesidades de los asociados y, por ende, su bienestar y su salud estáncondicionados, pues, por la oportunidad que brinda la sociedad a cada uno para lograrla,dependiendo de su identidad y su ubicación dentro de la estructura y organización de la formaciónsocial a la que pertenece. Dichas condiciones le definen inexorablemente a cada individuo elespacio de su autonomía, capacidad e independencia para transformar en su beneficio la realidadque le corresponde.El motor de la sociedad parece ser la lucha permanente por ampliar ese espacio y alcanzar asímayor oportunidad para satisfacer, cada vez mejor, las necesidades y anhelos de los asociados.Señalaremos brevemente algunos elementos que caracterizan de algún modo las consecuencias deese grado de oportunidad, para individuos y comunidades, y que parecen tener mayor influenciasobre la salud física y mental.En el ámbito de la familia y en relación con su conformación, tamaño, estabilidad, relacionesafectivas internas y demás elementos de la interacción padres hijos, pueden surgir condicionantesde las perspectivas nutricionales y psicológicas de todos sus miembros, incluyendo situacionescomo las malformaciones congénitas, la desnutrición, el maltrato, la deprivación psicoafectiva, elretardo mental, el abandono de niños y ancianos o la muerte de alguno de sus miembros. Bastantese ha trabajado en las ciencias sociales para dilucidar la génesis de muchas psico y sociopatías eneste ámbito del núcleo familiar.Innumerables problemas que surgen desde la familia pueden escapar a la influencia que ejerce laestructura social sobre ella, por lo menos en lo que tiene que ver con los aspectos más íntimos desu relación interna y que atinan especialmente al campo de lo psicológico.Los niveles educativos y el grado de los conocimientos alcanzados por individuos y grupos, tambiénprovocan condiciones de mayor o menor riesgo de enfermar, en relación con ciertoscomportamientos conscientes y adquiridos que tienen que ver con prácticas de higiene y cuidadopersonal y de reconocimiento de situaciones que pueden favorecer la salud física y mental. Muchasde las intervenciones preventivas que se emprendan desde las instituciones de salud, dependen del 18
    • nivel de comprensión e internalización que puedan hacer los asociados frente al contenido de losmensajes y propuestas que se les hagan.Las migraciones como fenómeno social, libres o forzosas, aparte de significar la adaptación anuevos nichos ecológicos, los cuales pueden ser agresivos y malsanos, encierran diversassituaciones de riesgo familiar y social que afectan al individuo en forma de estrés, hiponutrición,sobresfuerzo y, en fin, dificultades para su bienestar, dada la transitoriedad de los asentamientos yla sensación de desarraigo y de inasibilidad del porvenir. Además, el proceso migratorio puedeconllevar desajustes en otras variables demográficas que afectan determinantes biológicos, como lanupcialidad, la natalidad y mortalidad, los apareamientos consanguíneos, la promiscuidad sexual,etc.Las situaciones relacionadas con la seguridad social, la convivencia y la paz social,independientemente de los factores que puedan suscitar su alteración, condicionan de maneranotable la oportunidad de los individuos y grupos para alcanzar la solución a sus necesidades y,sobretodo, se convierten en factores de estrés y riesgo intenso tanto físico como mental.La pérdida o disminución del alcance de la seguridad que otorga alguna institución, como productode un pacto social que ha hecho el individuo durante su vida productiva, provoca sentimientos deabandono y desprotección en el adulto maduro que pueden afectar su vida familiar y su saludmental con todas las consecuencias que de allí pueden desprenderse.La organización y participación comunitaria, como elementos de desarrollo social, juegan unimportantísimo papel en la capacidad de reivindicación y lucha por el mejoramiento de lascondiciones de vida, el bienestar colectivo y la salud como resultante. Obviamente, la organizacióncolectiva democratiza y cohesiona los movimientos dirigidos a buscar solución a los problemascomunes.Muchos otros problemas que podemos considerar como sociales, tales como la delincuencia, lastoxicomanías, la violencia, la prostitución, la mendicidad, la indolencia y la insensibilidad, solopueden explicarse como derivados de la estructura y el orden establecidos en nuestra formaciónsocial, que es una típica sociedad de clases.3.4 FACTORES CULTURALES.Las particularidades de los diversos nichos ecológicos en los cuales han florecido los gruposhumanos, al tiempo que les ha permitido desarrollar sus habilidades de supervivencia, les haofrecido espacios donde recrear su inteligencia, su creatividad artística y espiritual y de donde hacersurgir su interpretación de la realidad. El lenguaje y todas las formas de comunicación y elinteractuar social permanente, van conformando pautas de actuación y pensamiento colectivos queafianzan los comportamientos individuales y constituyen verdaderos patrones de conducta quepueden asumirse inclusive inconscientemente.En las prácticas diarias y en general en todos los aspectos de la vida, el ser humano internalizaconductas y pensamientos construidos por la colectividad en la que se desenvuelve y ciertoscomportamientos se vuelven habituales; de igual manera, muchas de esas prácticas y actitudes seconvierten en costumbres que se convalidan con lo consuetudinario y se arraigan en la culturaespiritual y material, identificándola y dándole características propias.La interpretación de los fenómenos de la naturaleza y sus distintas formas de conocimiento tambiénadquieren tintes de ideología dominante en la medida que sustentan estructuras de poder, ya seaen el ámbito de toda una sociedad o en el mismo núcleo familiar o grupal. Estas formas deconceptualización colectivizada, ligadas profundamente a los elementos de tipo material que sedesarrollan para poner en práctica los conocimientos e interpretaciones, se convierten en poderososinstrumentos culturales que moldean el comportamiento de las nuevas generaciones y que tiendena mantener ciertas tendencias explicativas de la realidad.Dentro de ese contexto de socialización de las ideologías se mueven igualmente las creenciasreligiosas, las tendencias filosóficas, las corrientes del pensamiento social y, en fin, lasinterpretaciones cosmovisivas. También dentro de ellas podemos ubicar las explicaciones ycomportamientos colectivos respecto a la enfermedad y la salud, en medio de una intrincada tramade interrelaciones de lo ideológico y de la cultura espiritual. 19
    • El concepto de salud y enfermedad predominante en cada sociedad o grupo humano, merced aesos mecanismos socializantes, condiciona en los individuos y en los colectivos suscomportamientos habituales en relación con este fenómeno. Dependiendo de la forma deexplicación admitida por el inconsciente social respecto de la enfermedad, los comportamientosfrente a ella o a los modos de prevenirla y curarla serán consecuencia de esa interpretación y, almismo tiempo, al ser asumidos conscientemente, servirán de sustrato psicológico favorable alresultado esperado de los procedimientos y actitudes puestas en juego para su solución.Como señalamos en las notas sobre la evolución del concepto de salud, en muchos gruposhumanos todavía persisten ideologías de tipo mágico, religioso, u organicista acerca del problemade la enfermedad, que consecuentemente los impulsa a utilizar prácticas y procedimientos acordesa esa explicación que subyace y que, de todos modos, condiciona su actitud frente a ella. Por esoencontramos núcleos humanos que aún practican la hechicería, la magia, los ritos religiosos y otrosprocedimientos empíricos para prevenir o curar todo tipo de padecimientos. Insistimos en laimportancia del trasfondo psicológico que, por lo menos a nivel del paciente, juega favorablementeen la evolución exitosa de ciertas enfermedades de origen psicosomático.Los hábitos y costumbres relacionados con la salud, surgidos, como hemos anotado, de la culturaconsolidada en este campo, condicionan de manera muy importante la perspectiva de los individuosa gozar de una buena condición física y mental, dependiendo de la forma como estos favorezcan olimiten el contacto con algunos riesgos o puedan interferir en las reacciones defensivas orgánicas yen la evolución del proceso mórbido; Asimismo, los hábitos y costumbres alimentarias y lasconductas nutricionales relacionadas sobretodo con la crianza, pueden condicionar de manera casideterminante el futuro orgánico e intelectual de los individuos. Obviamente es necesario tener encuenta las oportunidades sociales que condicionan el acceso a los alimentos y la adopción dealgunos hábitos provocados más por las condiciones materiales de vida que por la internalizaciónsimple de esquemas de comportamiento validados colectivamente.Los hábitos y costumbres higiénicos relacionados con el cuidado del cuerpo, con el sexo, con lacrianza, con la ropa, con el domicilio, con el trabajo, con la comida y, en fin, con las actividades yrelaciones humanas del cotidiano, pueden favorecer la aparición de entidades patológicas sin que elindividuo tenga conciencia clara de la relación que existe entre su comportamiento y la enfermedado, en el caso contrario, con su bienestar físico y mental.En suma, los comportamientos individuales y colectivos, validados culturalmente, condicionan lasalud y los riesgos de enfermar y morir de las personas. Podemos identificar algunos claramentenocivos para el organismo como el tabaquismo, el alcoholismo y otras toxicomanías, la glotonería(en ciertos grupos), el uso excesivo de sal y azúcar, la disipación y la promiscuidad, y otrosinnúmero de conductas aceptadas socialmente que afectan la fisiología orgánica o favorecensituaciones de desajuste psíquico.Otros aspectos comportamentales como el machismo, el autoritarismo en el seno familiar y otrasactitudes injustas consagradas socialmente, como la obediencia ciega impuesta en ciertasrelaciones de poder (aún en la relación médico paciente), o los patrones impuestos por los mediosde comunicación masiva, o los símbolos y actitudes de estatus arribistas que siguen losadolescentes, también pueden condicionar la salud por mayor exposición e inducción a riesgos, opor limitación en conductas que podrían favorecer la evolución de la enfermedad.La medicina tradicional, como práctica médica propia de cada cultura, íntimamente ligada alsentimiento popular y a su comportamiento en salud, lo mismo que la presencia de otras prácticasmédicas que le puedan ser cercanas en los conceptos y el estilo de sus procedimientos, tambiénpueden ser factores condicionantes de la salud de individuos y colectivos en la medida quecontribuyan o no a solucionar los problemas del cotidiano o a retardar la respuesta deintervenciones comprobadamente efectivas.3.5 FACTORES POLITICOS.Considerando lo político como todas las circunstancias sociales que le definen a los individuos y alos grupos su acceso real al poder y a las decisiones que los afectan dentro del manejo de losintereses públicos, podemos decir que el nivel de satisfacción de sus necesidades, aquel que se 20
    • deriva de la oferta de las instituciones públicas, está en relación directa con el grado de pertenenciaactiva que tenga en las fuerzas sociales que pugnan por el poder y, por ende, en la capacidad depresión y de convocatoria en el contenido de las decisiones mismas. En ese contexto se muevenlas luchas reivindicativas de las diversas agremiaciones y de las clases sociales.La estructura de cada sociedad y del Estado que legitima las reglas de juego social en pactosexplícitos codificados, condiciona definitivamente, dentro del resultado de la gestión pública quefinalmente llega al individuo y a los colectivos en forma de servicios, su acceso real a los beneficiosde la oferta estatal para la solución de sus necesidades y a través de ellas obtener algún nivel debienestar y de salud.Cada formación social, de acuerdo con el desarrollo de sus fuerzas políticas, ha conducido a lacolectividad a la adopción de una forma de organización y de una estructura del poder que sesustentan en una ideología dominante, a través de la cual se convalidan las relaciones entre losasociados y hasta se explican las diferencias de oportunidades sociales de cada uno de ellos.Las ideologías hegemónicas generalmente crean los mecanismos que establecen las posibilidadesde acceso de los miembros de la comunidad al producto social y al poder político, lo cual esinternalizado por los ciudadanos mediante la educación y la tradición familiar; de esta manera lasdesigualdades se hacen legítimas y los individuos se resignan inconscientemente a su suertecuando dicho acceso no los favorece.En fin, el orden político de cada sociedad condiciona en los individuos, diferentes oportunidades desatisfacción de sus necesidades, por lo menos en lo que respecta a los beneficios de laadministración de los bienes públicos.Los regímenes de gobierno en los diversos Estados y su accionar, así como sus decisiones yplanes, pueden favorecer o no la salud de la población, dependiendo de la importancia que estos leconcedan al componente de desarrollo social en general y del sector de servicios de salud enparticular. Como ya hemos planteado en otros apartes de este documento, si un gobierno inviertemás en el campo de la política social hacia el desarrollo, posiblemente esté haciendo más por lasalud de la gente que si sus gastos los dirige a construir hospitales.Finalmente, dentro de los factores políticos como condicionantes de la salud, podríamos mencionarlos que se derivan de la confrontación de las fuerzas sociales y que pueden llegar en algunos casosa la lucha armada o a la utilización de formas de violencia de todo tipo. Son obvias lasconsecuencias, tanto en el ámbito físico como mental, que se derivan de esta situación y quepueden tener hondas repercusiones históricas en cada sociedad.Como parte de esa dinámica social de lucha por el poder, los proyectos políticos de clase cualificanla contienda y pueden contribuir a democratizar la utilización de los recursos sociales, sobre todocuando existen hegemonías de clase en el poder que afectan a una mayoría que paulatinamente vaorganizándose y ejerciendo presión igualmente política.3.6 FACTORES ECONOMICOS.La estructura social y política y las relaciones económicas al interior de cada formación social, estáníntimamente relacionadas y, como es obvio, se determinan recíprocamente y todas se muevenalrededor de la producción y distribución de bienes y servicios en el conjunto social. Por tanto, parano tener que ahondar en profundidades teóricas, en estas líneas solo señalaremos algunosaspectos que consideramos económicos y que tienen una relación directa con la salud de laspersonas y con las condiciones del medio ambiente que habitan.El análisis de las relaciones de producción en cualquier modelo económico social nos conducenecesariamente a la estructura de la propiedad y, por esa vía, a las oportunidades de los individuosa los beneficios de la producción, ya sea a través de su posesión directa o mediante el ingresomonetario que mediatiza la adquisición de bienes y servicios.Esa situación condiciona definitivamente la oportunidad de satisfacción de necesidades primariasque puedan ser solucionadas en el mercado, dependiendo de la capacidad adquisitiva que elmodelo le impone a todos y cada uno de los miembros de la colectividad.Empero, independientemente de esa condición estructural que le determina ciertos ingresos a cadaindividuo, algunos factores microeconómicos relacionados con la distribución intrafamiliar del 21
    • ingreso o con la dimensión sociofamiliar del gasto, juegan también un importante papel en la saludde la familia y del individuo, según sea que el comportamiento del gasto atienda las necesidades deella en un orden de prioridad adecuado, cuando éste no alcanza para cubrirlas todas en unmomento dado, o cuando, por exceso, el ingreso se distrae en necesidades secundarias oaccesorias, con detrimento de la solución de las primarias.Algunas familias, víctimas de la publicidad y el consumismo, gastan en artículos suntuarios ydescuidan la buena nutrición de los niños; otras no tienen ingresos suficientes para alimentarsepero deben gastar mucho en transporte a su trabajo o consumen bebidas alcohólicas en exceso, talvez para mitigar las angustias de la pobreza.En consecuencia, el ingreso y el comportamiento del gasto a nivel individual o familiar, deben serconsiderados como condicionantes importantes de la salud, como elementos que mediatizan elmercado de satisfacciones.No es necesario insistir aquí en la relación directa entre la pobreza y las condiciones de salud. Deacuerdo con nuestra argumentación central sobre la salud, podemos decir que la pobreza es laenfermedad más prevalente de cuantas afectan a la sociedad y la que favorece con mayorintensidad la aparición de otras que afectan el cuerpo y la mente de los asociados.Por otra parte, cabe mencionar la importancia de los riesgos ocupacionales en la salud de lostrabajadores, y del hombre en general, ya que no existe actividad productiva alguna que no encierrealgún riesgo físico o mental, especialmente en las acciones repetitivas y en aquellas que implicanmucha atención y tensión del operario, y en las que son peligrosas de por sí como la minería o lamanipulación de radiactivos.En suma, hay factores económicos que condicionan la salud individual y colectiva y que serelacionan con la producción, con la propiedad de los medios de producción, con el mercado debienes y servicios y con el ingreso y las decisiones del gasto en satisfacción de necesidades.Asimismo, la mayoría de las actividades productivas provocan alteraciones importantes del medioambiente físico, por cuanto implican transformaciones profundas de los elementos de la naturaleza,o porque en el curso de su procesamiento se producen sustancias y deshechos contaminantes quemodifican las circunstancias ecológicas que favorecen la vida animal.En dichas condiciones, podemos afirmar que el proceso productivo y las circunstancias económicasque lo rodean, se convierten en factores condicionantes de la salud individual y colectiva a través dela generación de nuevos riesgos ecológicos y sociales.3.7 FACTORES DE LA PRESTACION DE SERVICIOS.Hasta el momento hemos señalado factores inherentes al individuo, al medio físico y al contextosocial general en el que se inscribe el proceso que configura las circunstancias del bienestar, comovía conducente a la salud individual y colectiva, a partir de la consideración de que ésta es productofinal de la satisfacción armónica de las necesidades humanas.Como lo advertimos al comienzo, hemos separado por grupos de factores, -un tanto artificialmente-llamándolos determinantes y condicionantes de la salud, con el único fin de facilitar y ordenar suanálisis desde un punto de vista genérico y para el propósito de este documento.Admitimos que es difícil este ejercicio puesto que se corre el riesgo de caer en reduccionismos odar la impresión de perder la visión integral del conjunto en el que dichos factores estáníntimamente ligados, interactuantes e interrelacionados; por esto resulta muy complicado establecerlímites o espacios particulares para cada uno de ellos. Por ahora, aceptémoslo así.Separar la prestación de servicios de los factores políticos o económicos puede ser un ejemplo delo anterior, en cuanto esta prestación depende en buena parte de las decisiones gubernamentales ode las condiciones del mercado y de la iniciativa privada.Sin embargo, para efectos de visualizar el carácter condicionante que los servicios pueden ejercersobre la situación de salud de las personas y de las comunidades, conviene analizar algunosaspectos que son propios de éstos y cuyo alcance definitivamente se traduce en satisfacción denecesidades.Con base en el marco conceptual que venimos trabajando para la salud, los servicios a considerarson, pues, los relacionados con el desarrollo y el bienestar social y con los de salud directamente. 22
    • De acuerdo con la situación actual de nuestro país, debemos aceptar que dichos servicios sonofrecidos fundamentalmente por el Estado, aunque esto no quiere decir que el sector privado nopreste algunos de ellos; de todas maneras su alcance es muy limitado frente a los primeros.Con relación a los diversos tipos de servicios mencionados y a su influencia sobre la salud de lacomunidad, debemos decir que es posible tener en cuenta los siguientes aspectos: * Cobertura poblacional. * Accesibilidad de los usuarios. * Calidad. * Continuidad * Impacto.La cobertura poblacional de los servicios hace referencia al alcance efectivo que estos tienen sobreel volumen total de los posibles beneficiarios, en la jurisdicción asignada o sea en la zonageográfica determinada para la entidad que los presta. En muchos casos ocurre que el servicioexiste pero su cobertura no alcanza niveles efectivos respecto del total de la población de usuariosteóricos.Cuando se trata de instituciones de servicio público cuya responsabilidad se dirige al grueso de lapoblación, especialmente aquella que no tiene otras formas de procurarse la atención, losindicadores de cobertura de servicios directos, verificables, expresan de manera muy clara el gradode oportunidad real que las personas pueden tener a los beneficios de la atención de susnecesidades primarias a través de dichos servicios que le brinda el Estado.Cuando se trata de grupos de población muy específicos, como en el caso de núcleos de alto riesgode descomposición familiar o de abandono de menores y ancianos, el grado de cobertura de losservicios institucionales de bienestar y salud mental juega, en términos de la población objetivo, unpapel muy importante con relación a la magnitud del problema que el programa de serviciospretende solucionar. En estos casos las bajas coberturas institucionales apenas logran incidirprecariamente en la evolución social del problema, pasando desapercibidos.La cobertura real de los servicios de salud, así estén orientados solamente a la curación, de igualmanera afecta la salud comunitaria; por ejemplo, la incapacidad para cortar los ciclos de transmisiónde enfermedades favorece el contagio entre las personas no cubiertas por servicios curativos;igualmente, las coberturas efectivas bajas limitan enormemente las perspectivas de lograr modificarlas actitudes y comportamientos de la población en su conjunto, cuando se ejecutan actividadespromocionales o preventivas de alcance social limitado.Téngase también en cuenta que la cobertura institucional de servicios tiene que ver con la variedady alcance de las intervenciones que impulsan los programas. Una persona puede estar cubierta conservicios de salud, pero solamente cuando está enferma o en caso de urgencia. Este tipo de oferta,la mayoría de las veces no modifica realmente la situación de salud básica del individuo, ni de sucomunidad; simplemente lo devuelve recuperado a las condiciones donde posiblemente surgió supatología.La accesibilidad de los usuarios es un concepto que tiene relación con la cobertura pero que incluyeaspectos de acceso geográfico, económico y cultural que condicionan la posibilidad real de que elservicio sea efectivamente alcanzado por la población en general, o por el usuario en particular.La accesibilidad geográfica se refiere a la oportunidad espacial y temporal que el beneficiario tienepara hacer uso del servicio cuando este no llega directamente a su domicilio; puede ocurrir que ladistancia y el tiempo necesario para que una persona o una comunidad accedan al servicio directo,en el lugar donde se ofrece, les impida llegar oportunamente si no existen mecanismos apropiadosde transporte y comunicación; esto es particularmente importante en las urgencias médicas y en lasemergencias sociales respecto de servicios de asistencia directa.Dentro de este contexto pueden considerarse también los horarios de atención en relación con ladisponibilidad de tiempo que tenga la comunidad para hacer uso de los servicios, según sea suactividad laboral o las presiones horarias que le impone la vida cotidiana. Muchas madres pobres nopueden llevar a sus hijos al puesto de salud en las horas hábiles porque durante ese tiempo estánconsiguiendo el sustento diario para su familia. 23
    • La accesibilidad económica se refiere al costo que tiene el servicio para el usuario en relación con lacapacidad adquisitiva de este y con la estructura y comportamiento de sus gastos prioritarios. Elcosto de los servicios médicos y hospitalarios privados selecciona de tal manera la demanda, quedeja por fuera de su alcance a la mayor parte de la población. Los costos de los serviciosasistenciales de carácter privado, en bienestar individual y familiar, son igualmente selectivos.La accesibilidad cultural a los servicios depende de las actitudes y comportamientos de losusuarios, desde sus conceptos y creencias hasta sus hábitos, y existe cierta confrontación con lasactitudes y comportamientos de quienes prestan la atención. Lo más usual es que exista undistanciamiento muy grande entre quien solicita la atención y quien la ofrece, tanto en la forma deexplicarse cada uno el problema como en los códigos de lenguaje y comunicación que cada unoutiliza. Estas circunstancias pueden significar grandes limitantes para el usuario cuando debe recibirinstrucciones u orientaciones que no comprende, o en el caso que deba asumir nuevoscomportamientos que chocan con su cultura espiritual.De esta problemática de las relaciones culturales en la prestación de servicios asistenciales, surgela necesidad de cierto grado de aceptabilidad de las características de éste por parte de quien lousa y un espacio de adaptabilidad a las particularidades del usuario, para quien lo otorga y para elentorno institucional donde se presta.En suma, las barreras culturales pueden afectar el bienestar social y la salud de la comunidad,cuando estos se derivan de alguna forma de servicio institucional que no consulta la forma comoella puede internalizar y adoptar las intervenciones que buscan modificar sus comportamientos einterpretaciones habituales.La calidad, entendida como el grado de efectividad que el servicio tiene para modificarfavorablemente los problemas sobre los cuales interviene, resulta ser un condicionante fundamentalde la situación de bienestar de la comunidad que los recibe.Un ejemplo muy diciente de los problemas de calidad puede encontrarse en los programas devacunación; puede ocurrir que el servicio tenga gran cobertura y aceptabilidad en la población, peroresulta que se inoculó una vacuna que había perdido su efectividad por mala conservación. Lasmadres quedaron convencidas de que sus hijos fueron protegidos, la institución igual y, sinembargo, poco tiempo después empiezan a aparecer casos de la enfermedad que supuestamentese había prevenido.Las consecuencias del caso anterior son obviamente predecibles.Algo parecido, en relación con la calidad de los servicios de bienestar y asistencia social, ocurre conun servicio de jardín infantil donde el niño se desnutre y se enferma más que en su casa, o escastigado físicamente; o en el caso de un servicio de adopción que entrega niños a padrespsicópatas; o cuando una institución que atiende niños abandonados no les ofrece instanciasafectivas de apego. Igual cosa ocurre con el servicio de energía cuando el voltaje no alcanza paraproducir buena iluminación o no sirve para los electrodomésticosPodría decirse que en ocasiones y con respecto a servicios sociales y de salud, sería preferible notener oferta alguna a disponer de un servicio de mala calidad, que inclusive puede resultar peligrosoy contraproducente para una comunidad.La continuidad se refiere a la permanencia en el tiempo de un servicio oportuno y eficiente,especialmente cuando la comunidad lo ha aceptado y lo utiliza racionalmente. Un servicio de saludo de asistencia social que deja de prestarse en forma abrupta puede ocasionar graves trastornos enel cotidiano de un grupo humano que ya cuenta con l en la rutina de sus actividades. Esto puedeprovocar desde frustraciones y angustias hasta sobrecargas económicas y sociales para lacomunidad de beneficiarios, aparte de los problemas políticos y de imagen, obvios para la entidad.El impacto de los servicios está en relación estrecha con la calidad de los mismos, pero se refiereespecíficamente a los resultados que estos obtienen a lo largo del tiempo y que, de manerasostenida, modifican y resuelven, o por lo menos mantienen control sobre la situación para la quesurgieron como respuesta institucional, ya sea en forma de programas sistemáticos o de actividadesaisladas. El impacto, en fin, es la consecuencia de los servicios en la situación de bienestar y saludde las comunidades que los reciben, con respecto a un momento anterior en el tiempo. 24
    • El impacto negativo, o sea la falta de resultados perceptibles de los programas asistenciales y delos servicios de salud, se convierte en motivo de desconfianza entre las personas y lascomunidades que terminan por no utilizarlos, y en desprestigio de las instituciones públicas queinvierten recursos en actividades que no logran solucionar los conflictos sociales sobre los queactúan. De este modo, favorable o negativo, el impacto de los servicios en la situación de salud ybienestar de las personas, evidencia su estancamiento o su progreso social.En resumen, también la prestación de servicios institucionales en el área del bienestar social engeneral, y en particular de los denominados servicios de salud, se constituyen en factorescondicionantes de la salud individual y comunitaria en la medida que sus resultados finales a nivelde los beneficiarios, contribuyen en forma negativa o favorable a que éstos y las comunidades a lasque pertenecen, alcancen la satisfacción de sus necesidades primarias.Es preciso tener en cuenta que los elementos señalados como particularidades de la prestación delos servicios, a su vez están influenciados de manera determinante por las circunstancias políticas,económicas y culturales de cada formación social donde se desarrollan las instituciones destinadasa ofrecerlos, y que hacen parte de las responsabilidades entregadas al Estado como producto delpacto social que este representa.4. A MANERA DE SEGUNDA CONCLUSIONHasta el momento, a lo largo de las líneas anteriores, hemos expuesto nuestro punto de vista enrelación con el concepto de salud, individual o comunitaria, en el cual la argumentación centralradica en el hecho de considerar la salud como el resultado de la satisfacción plena de lasnecesidades primarias del ser humano, perceptible en el ámbito individual y colectivo y asimilable alas condiciones materiales y sociales que determinan la calidad de la vida de los seres humanos.Nos hemos apartado conscientemente de abordar la salud a partir de la enfermedad yconsideramos, asimismo, que los resultados de satisfacer las necesidades afectivas y sociales, demanera armónica con las que garantizan la sobrevivencia biológica, conducen al desarrollo psíquicoy espiritual y, por ende, a la salud física y mental como un todo integrado y unitario.Igualmente, consideramos la salud, no como un simple estado de bienestar, sino como la resultantede un proceso permanente y dinámico del ser social, que tiene como objetivo el gozo pleno de viviry que desde el plano del bienestar creciente, debe conducir al ser humano a la felicidad y la plenitudvivencial, tan solo limitadas por el transcurso natural de su propio ciclo vital.Una vez esclarecida la relación entre la salud, el bienestar y la satisfacción de las necesidadesfundamentales del ser humano, con lo cual explicamos de manera general nuestro concepto sobrela salud en si misma, pasamos a analizar el contexto en el cual se desarrolla dicha relación, esdecir, dentro de qué circunstancias objetivas más amplias se desenvuelve el fenómeno de la salud yla enfermedad.Para facilitar ese análisis dividimos el contexto en factores determinantes y condicionantes y estos,a su vez, los distinguimos unos de otros, en naturales y sociales, abordándolos en algunas de susparticularidades más directas con la salud.En conclusión, la salud es un fenómeno que se materializa y expresa en el hombre, quien lapercibe, pero que tiene que ver con todas las condiciones que el universo le impone y cuyas fuerzashan influenciado históricamente sobre él, dentro de un proceso de transformación recíproca en elcual el ser humano se ha perfeccionado alterando la naturaleza, no siempre con éxito. Tambiéntiene que ver con todas las circunstancias del colectivo, producto de las actividades y relacionesque los hombres han establecido entre sí para constituirse en pueblos y naciones, y que tipifican ydelimitan la dinámica de esas mismas relaciones y el grado de alcance del bienestar y la salud decada uno de sus miembros, según sea el orden que haya llegado a establecerse.Finalmente, a manera de corolario podemos agregar que la salud, vista de esa manera, puedeafectarse desde muchos ángulos y expresarse como enfermedad física o mental en el individuo, ocomo enfermedad social (económica, cultural o política) en el ámbito de la comunidad y de lasociedad en general. Empero, aun así, desde connotaciones tan amplias, siempre serán los sereshumanos los que sufran, o en quienes se expresen esas dolencias del colectivo, en formas tan 25
    • terribles como el abandono de niños y ancianos, la insolidaridad, la violencia, la explotación o laviolación y atropello de los derechos humanos. 26