MINISTERIO DE SALUD




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Modifican Esquema de Tratamiento de la Tuberculosis (MDR, XDR)
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RM579-2010-MINSA Resolución que modifica los esquemas de tratamiento de la tuberculosis iincluyendo los MDR y XDR. Elimina el Esquema Dos y ahora con la universalización de las pruebas de sensibilidad en marcha, estos pacientes recibirán el Esquema Uno que se modificará según el resultado de la sensibilidad.

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Modifican Esquema de Tratamiento de la Tuberculosis (MDR, XDR)

  1. 1. MINISTERIO DE SALUD , . !6, . .&.. ...SY?,~Q........&.,%?!P. ... : Ir Visto el Expediente No 10-020719-001 que contiene el Informe No 0013-2010- ESNPCT-DGSPINIINSA y la Nota Informativa No 950-2010-DGSPIIMINSA de la Dirección General de Salud de las Personas; CONSIDERANDO: Que, mediante Resolución Miriisterial No 383-2006lMINSA del 20 de abril de 2006, se aprobó la NTS No 041-MINSAIDGSP-V.O1: "Norma Técnica de Salud para el , ~ Control de la Tuberculosis"; l Que, mediante el documento del visto la Dirección General de Salud de las ha elaborado la modificación del sub numeral 7 Tratamiento de la uberculosis de la "Norma Técnica de Salud para el Control de la Tuberculosis", el tiene como finalidad fortalecer el manejo programático de la Tuberculosis en el M. Arca R Perú incorporando nuevos conceptos, relacionados con las nuevas formas de 'resistencia a antibióticos y las estrategias terapéuticas necesarias para su control; Estando a lo propuesto por la Dirección General de Salud de las Personas; Con el visado del Director General de-la Dirección General-de Salud de las Personas, del Director General de la Oficina General de Asesoría Jurídica y del Viceministro de Salud; C. AWSTAS. De conformidad con lo dispuesto en el literal 1 del artículo 8 de la Ley No ) O 27657, Ley del Ministerio de Salud; SE RESUELVE: W. Olivera A. Artículo lo.- Modificar el sub numeral 7. TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS del numeral VI Disposiciones Especificas de la NTS No 041- NIINSNDGSP-V.01: "Norma Técnica de Salud para el Control de la Tuberculosis", aprobada por Resolución Ministerial No 383-20061MINSA, y que en documento adjunto
  2. 2. Artículo 2O.- E., :argar a la Dirección General de Salud de las Personas, a través de la Estrategia, ianitaria Nacional de Prevención y Control de la Tuberculosis, la difusión, supervisió: , monitoreo y evaluación del cumplimiento de la presente modificatoria, así como a asistencia técnica para su implementación. Artículo 3O.- L: ts Direccion d de Lima y las Direcciones Regionales e Salud- o las que hagan sus veces en el ámbito regional, se encargarán de la plementación y el cumplimiento de lo dispuesto en la presente resolución ministerial. ' .. ' . m: !ZZE!csIc* GnL- Encargar a iz Yi:rccirr: Yeneral de Salud de las Personas a través de la Estrategia Sanitaria Nacional de Prevención y Control de la Tuberculosis, la apuah<acion integral de l a NTS No 041-MINSAIDGSP-v.01 "Norma Técnica de S a l u d para' elcontrol de la ~ u b d ~ ~ u l o s en" u'n plazo máximo de noventa 90 días is , I( ) Artículo 5O.- Encargar a la Oficina General de Comunicaciones la publicación de la presente Resolución Ministerial en el Portal de lnternet del Ministerio de Salud, en la dirección: http://www.minsa.gob.pe/tr'ansparencia/dge normas.asp. Regístrese, comuníquese y publiquese. .,. . /+"h,. ... i] Ministro de Salud D. Lekin Ch.
  3. 3. ACTUALIZACIÓN DEL SUB NUMERAL 7. TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS DE LA NTS No041-MINSAIDGSP-v.oI."NORMATÉCNICA DE SALUD PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS" APROBADA POR R.M. No 383-20061MINSA los enfermos no cumplen estrictamente la toma de todos los medicamentos y por tanto se incrementa el riesgo de fracaso, abandono y muerte. El tratamiento auto - administrado da lugar a la potencial creación de resistencia a medicamentos y la transmisión de TB resistente a antibióticos a los trabajadores de salud y a la comunidad, por lo que se constituye en una grave falta contra la salud pública. 7.1. FUNDAMENTOS DEL TRATAMIENTO F A R M A C O L ~ G I C O El tratamiento farmacológico acortado ha demostrado ser la intervención sanitaria más eficaz en el control de la tuberculosis, teniendo en consideración los siguientes fundamentos básicos: a. Tratamientos con asociación de medicamentos (terapia combinada) de alta eficacia que prevenga la selección de bacilos resistentes, evitando así los fracasos de tratamiento. b. Tiempo suficiente de tratamiento, con un número de tomas que asegure el mínimo porcentaje de recaídas. c. Reacciones adversas mínimas d. Administración de medicamentos en boca DIRECTAMENTE OBSERVADO por el personal de salud durante la ingesta del medicamento y que garantice la adherencia y con ello el cumplimiento de la terapia. 7.2. MEDICAMENTOS ANTlTUBERCULOSlS 7.2.1. MEDICAMENTOS ANTITUBERCULQSIC DE PRIMERA L ~ N E A Los medicamentos de primera línea se utilizan en pacientes nuevos, recaídas y abandonos recuperados, son altamente eficaces y de buena tolerancia para el paciente. Cuadro No 1. Medicamentos Antituberculosis de Primera Linea - Características clínico farmacológicas
  4. 4. ACTUALIZACI~NDEL SUB NUMERAL 7. TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS DE LA NTS No041-MINSAIDGSP-V.O1 "NORMA -~ÉCNICADE SALUD PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS" APROBADA POR R.M. No383-2006lMINSA El presente documento actualiza e l sub numeral 7. TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS, de las DISPOSICIONES ESPECíFICAS, de la NTS No 041-MINSAlüGSP-V.O1 "Norma Técnica de Salud para el control de de la Tuberculosis" aprobada p o r R.M. No383-2006/MlNSA, y da las pautas para la actualización del manejo terapéutico de la Tuberculosis en el Perú. 7. EL TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS El tratamiento de la Tuberculosis se basa en regímenes de terapia combinada (varios medicamentos) de corta duración, formulados en los decenios 1970, 1980, y que han ido mejorando en el transcurso de los años, teniendo en cuenta tres propiedades fundamentales de los medicamentos antituberculosis: capacidad bactericida, capacidad esterilizante, y capacidad para prevenir la resistencia. Nos enfrentamos a su vez a fenómenos biológicos relacionados a la presencia de enfermedades como el VIHISIDA o la Diabetes Mellitus, que favorecen a la presencia de la TB, además los fenómenos de resistencia a las drogas, la Multidrogorresistencia y la Extrema Resistencia, y por lo tanto a escenarios mucho más complejos para el control de la Tuberculosis en el país. En el Perú hemos acumulado en los Últimos años una reconocida experiencia internacional en el manejo de la Tuberculosis en general y de manera particular en la Multidrogorresistencia. Hemos podido incorporar herramientas de diagnostico para identificar Tuberculosis Multidrogorresistente (TB MDR) y la posibilidad de implementar acciones terapéuticas más eficaces. A. El tratamiento farmacológico de la Tuberculosis sensible a las drogas considera dos fases, ambas supervisadas: a. PRIMERA FASE de inducción o bactericida: de administración diaria, sirve para reducir rápidamente la población bacilar de crecimiento y multiplicación rápida (lográndose destruir al 90% de la población bacteriana en los primeros 10 días) y para prevenir la resistencia y con ello e l fracaso al tratamiento. b. SEGUNDA FASE de mantenimiento o esterilizante: de administración intermitente. En este momento la población bacteriana se multiplica 1 vez por semana o menos frecuentemente, de manera que ya no requiere tratamiento diario. Incluye menor número de medicamentos, suficientes para conseguir la eliminación de los bacilos persistentes y evitar así las recaídas. B. En todos los pacientes es obligatorio la observación directa de la toma de medicamentos por el personal de salud, con lo que se obtiene la mayor posibilidad de curación y menos riesgo de resistencia y fracaso al tratamiento. C . La observación directa de la toma de los medicamentos (tratamiento supervisado en ambas fases) mejora sensiblemente la posibilidad de lograr la curación de los pacientes. Está prohibido dar tratamiento autoadministrado. '. . D. Las instituciones proveedoras de servicios de salud deberán garantizar o asegurar la .. . .. , - . . supervisión del tratamiento en ambas fases. De no poder cumplir con esta indicación deberá ser derivado o transferido según el caso a un establecimiento de salud del Ministerio de Salud para su supervisión. E. Cuando se brinda tratamiento autoadministrado (no observado por el personal de salud) ..>. >, '.., ... : : ". . , I ? . . .., . ". , ' ,I , . , ., , : , , ,.y ..., ..--. ---. -;~.-- ' .e' 1
  5. 5. ACTUALIZACIÓN DEL SUB NUMERAL 7. TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS DE LA NTS No 041-MINSAIDGSP-V.O1 "NORMA TÉCNICA DE SALUD PARA EL CONTROL DE L A TUBERCULOSIS" APROBADA POR R.M. No 383-20061MlNSA 7.5. TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO o Procurar asegurar una nutrición adecuada del paciente con la finalidad de lograr un incremento de peso significativo. Esta debe ser rica en proteínas de alto valor biológico. En pacientes crónicos con tendencia a retener Coi,deben recibir dieta baja en carbohidratos. Se debe medir el índice de masa corporal en forma periódica. o De acuerdo a la complejidad del establecimiento de salud solicitar evaluación del nutricionista en todos los casos donde se cuente con este recurso. o Hay que recordar que se debe dar suplemento de vitaminas (Piridoxina), para evitar los efectos adversos en todos aquellos casos necesarios (diabetes, pacientes con TB MDR en retratamiento, desnutridos, gestantes, alcohólicos, adultos mayores de más de 65 años). o La dosis preventiva de Piridoxina es de 25 mg en presencia d e comorbilidades que así lo requieran (embarazo, pediatría, insuficiencia renal o hepática, desnutrición, síndromes carenciales) o Para el tratamiento de la neuropatía la dosis de Piridoxina es 150 mgldía. o En pacientes que se encuentran recibiendo Cicloserina deben recibir 50 mg. de Piridoxina por cada 250 mg. de Cicloserina. o Los aspectos nutricionales deben ser manejados conjuntamente con la Estrategia Sanitaria de Alimentación y Nutrición Saludable. o Los pacientes que reciban Linezolid deben recibir Piridoxina a dosis de 150 a 200 mg al día. o Vitamina A en zonas en que haya deficiencias. o Vitamina D: 600 000 UI vía oral cada 2 semanas el primer mes y luego una dosis mensual durante el tratamiento Está indicada en aquellos pacientes con enfermedad TB MDRIXDR con lesiones localizadas persistentes, en quienes existe el riesgo de fracaso al tratamiento. Se indica de manera precoz sobre todo en pacientes con patrones de resistencia a múltiples fármacos de primera y segunda línea y en casos de pacientes con TB XDR. C. CORTICOIDES Esta indicado en TE miliar y TE con inflamación de serosas (TB pleural, intestinal y10 peritoneal, pericárdica y meníngea). La dosis recomendada es 1-1.5 mglKgldía de Prednisona (o su equivalente) por 2-4 semanas. Tambien está indicado su uso en RAFA moderada a severa en dosis: 1-2 mglKg./día de Prednisona (o su equivalente) durante el tiempo necesario para controlar el evento adverso. Algunos expertos sugieren que en TB MDR con enfermedad pulmonar extensa sería .' . . . .. .. . . ' ? conveniente incluir corticoides en la terapia. 2. . .. ... . ! i _ I < .~., ,:. ," , .,. ; : , I I ..'*. , D. REPOSO FIS~CO L . , , .. .:..<:. . .. :/ ,. Se recomienda reposo físico total o relativo por lo menos durante la primera fase del :. -~..! . . L. . l$,!:, tratamiento. Esta indicación corresponde al médico tratante. - t . L.._ , .: , )... ., , .- ..... ~:i.y .;: .. ."' , ; . : u..,, .. : . ; , . 34
  6. 6. ACTUALIZACIÓN DEL SUB NUMERAL 7. TRATAMIENTO DE L TUBERCULOSIS A DE LA NTS No041-MINSAlDGSP-V.O1 "NORMA TÉCNICA DE SALUD PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS" APROBADA POR R.M. No 383-20061MINSA El descanso médico procede según las normas legales nacionales y debería ser de al menos dos meses. En el caso de TB MDR el descanso médico deberia ser de por lo menos 6 meses consecutivos desde el inicio de retratamiento. Se recomienda rehabilitación respiratoria en el curso del tratamiento en aquellos pacientes con lesión pulmonar importante. E. TERAPIA PSICOLÓGICA Y SOCIAL La terapia psicológica es importante durante el tratamiento pues muchos pacientes presentan depresión reactiva al conocer su diagnóstico o en el curso de un ,. . . ,- ., .,, tratamiento prolongado o tienen previamente comorbilidad asociada a salud mental. ,+' .' , ',' . ,s. . .,. rt <',' .. . . ", . . .. . . l. Algunos medicamentos como Isoniacida, Ciprofloxacina, Ethionamida y Cicloserina .' .F.,. . . . ..I . . ' .. .. - : ',,' tienen efectos colaterales neuro-psiquiátricos. .. . . Es muy importante que el personal de salud evite palabras y actitudes . . ..J i discriminatorias. Hay que dar información adecuada, ganarse la confianza y entender , .,. ,..,,-. , , :::.;; ,: ...._ .....- - ,,d ,,,,, 'J,z.' ., las circunstancias de vida del enfermo. C.-...,,,.."-^ Promover la formación de grupos de apoyo entre los pacientes del Establecimiento de salud.
  7. 7. ACTUALIZACIÓN DEL SUB NUMERAL 7. TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS DE LA NTS No 041-MINSAIOGSP.V.01 "NORMA TÉCNICA DE SALUD PARA EL CONTROL D E L A TUBERCULOSIS" APROBADA POR R.M. No 383-20061MINSA * Siglas oficiales d e los medicamentos en el PERÚ y recomendadas por la OMS. A. RIFAMPICINPZ (R) Es bactericida contra bacilos extra e intracelulares. Se absorbe rápidamente una vez ingerida, pero puede ser demorada o disminuida por alimentos muy ricos en grasa. SU absorción puede ser disminuida en 30% cuando se ingiere con alimentos, por lo que se sugiere ingerir con un vaso lleno de agua una hora antes o 2 horas después de los alimentos. Sin embargo, de haber intolerancia gástrica, esta puede ser ingerida acompañada de alimentos no grasos. Su uso es seguro en cualquier mes del embarazo y en la lactancia. Tiene un efecto post-antibiótico (EPA) de 3 días, lo que explica porqué se indica dos veces por semana. Su concentración en tejido pulmonar está muy por encima de su concentración sérica. No requiere ajuste en insuficiencia renal. Su naturaleza lipofílica lo hace candidato para tratar TB del sistema nervioso central. El ácido amino salicílico reduce la absorción de RMP. Junto con Isoniazida puede disminuir en algunos casos el nivel de Vitamina D. Puede cambiar el color de la saliva, orina, sudor y de las secreciones oculares, (rojo-anaranjado) sin efecto negativo para el enfermo, por lo que hay que advertir al paciente. B. ISOniiAClDA (H) Droga bactericida, especialmente contra bacilos de multiplicación rápida. Es mejor absorbida con estómago vacio; cuando se ingiere con alimentos ricos en grasas la reducción de la concentración sérica pico puede llegar a menos de 50%. Sin embargo, de haber intolerancia gástrica, esta puede ser ingerida acompañada de alimentos no grasos. No ingerir junto con antiácidos. Se espera una concentración pico de 3-5 uglml después de una dosis diaria y 9-15 uglrnl después de una dosis 2 veces por semana. Tiene un efecto post-antibiótico de hasta 6 dias, lo que explica por qué se indica 2 veces por semana en segunda fase. Con meninges inflamadas su concentración en SNC equivale a concentraciones séricas. Su uso es seguro en cualquier mes del embarazo y en la lactancia. Debe asociarse al consumo de Vitamina 86 en pacientes con diabetes, insuficiencia renal, VIH, alcohólicos crónicos, malnutridos o con neuropatía periférica y en gestantes (25 mgld). C. PIRAZlMAMlDA (Z) Ejerce efecto bactericida sobre la población bacteriana semidormida o durmiente contenida dentro de los macrófagos o en el ambiente ácido de los focos caseosos. Puede ser tomada con o sin alimentos. La exposición al sol debe ser prudente para evitar rash cutáneo. Atraviesa el SNC logrando concentración similar a la sérica. La OMS recomienda su uso en gestantes con TE. EL riesgo de hiperuricemia esta incrementado en pacientes con insuficiencia renal por lo que requiere de ajuste de dosis. D. ETAMBUTOL (E) Bacteriostático a dosis de 20 mglkld. Su funcion en el esquema de tratamiento es proteger contra el desarrollo de resistencia a Rifampicina en donde la resistencia a lsoniazida puede estar presente. Se puede ingerir con o sin alimentos. Los antiácidos interfieren con la droga. Se espera una concentración pico de 2-6 uglml. Su uso es , -. .. .. seguro en cualquier mes del embarazo y en la lactancia. ..<,.. ,, .. , ..,,. ..,,. , . ; . ' . D. ESTREPTOMICINA (S) ... ' , , . . . ? . . ( - . , .L. . .. , .; : : , . Es el único agente de uso parenteral de la línea. Con actividad bactericida fundamentalmente en población extracelular, actúa en pH neutro. Su dosis es de 15 Mg ;,': :, : . . . .. . *.,. - .. . , .,,!. . . A". ,:. 'c..:.,.. .. , ".! > , L.1 IKgldia y se distribuye ampliamente en tejidos y líquidos corporales. Con pobre ~, . . , p.:,,;. " .> -:,. !. . .<: 'l. _ . ., :.:,..--. , ,.,,,. ..:/.A - .:' penetración en barrera hematoencefálica. : .+ . .. -.... ""
  8. 8. ACTUALIZACION DEL SUB NUMERAL 7. TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS DE LA NTS No041-MINSAiDGSP-V.O1 '.NORMA TÉCNICA DE SALUD PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS" APROBADA POR R.M. No 383-20061MINSA Interfiere con la síntesis proteica, se combina con los ribosomas Mycobacterianos determinando así su mala lectura del código genético. Su excreción es por vía renal (50 a 60%) y una pequeña cantidad por la bilis. Por este motivo debe ajustarse la dosis en relación a la función renal, debiendo tener precauciones en pacientes mayores o portadores de insuficiencia renal. Otro efecto colateral importante y que debe ser monitoreado es la ototoxicidad. Debe considerarse su uso como alternativa a Etambutol, cuando este pueda desarrollar potencialmente Neuritis Óptica; también en casos con demostrada sensibilidad al medicamento. E. PREPARACIONES COMBINADAS La ESNPCT favorece el uso de preparaciones combinadas de dosis fijas de INH-RMP para evitar la pérdida de una de las dos drogas que constituyen el NÚCLEO BASICO del Tratamiento de la TB SENSIBLE. 7.2.2. MEDICAMENTOS ANT!TUBERCULOSIS DE SEGUNDA L ~ R ~ E A Los medicamentos de segunda línea se utilizan en pacientes con tuberculosis resistente a antibióticos. Estos fármacos suelen tener efectos más tóxicos, y su acción terapéutica requiere de uso prolongado para alcanzar la curación. En el caso de Multidrogorresistencia se recomienda de al menos 18 meses de tratamiento. CLASIFICACIÓN DE LOS MEDICAMENTOS PARA EL MANEJO DE LA TUBERCULOSIS Grupo 1: Algunos Fármacos orales de primera línea, como Isoniacida, Rifampicina, Pirazinamida y Etambutol, pueden utilizarse en el manejo de la tuberculosis multidrogo resistente. Si la Prueba de Sensibilidad (PS) indica que aun es sensible a Etambutol y10 Pirazinamida, deben ser considerados en el nuevo esquema, ya que son mejor tolerados que los medicamentos de segunda linea. Grupo 2: Incluya a medicamentos inyectables (Kanamiciria, Amikacina, Estreptomicina, Capreomicina); si el paciente es sensible se recomienda estreptomicina como primera opción. Si es resistente a estreptomicina, la segunda opción es Kanamicina. Si la cepa es resistente tanto a estreptomicina como a kanamicina, entonces la elección es Capreomicina. En presencia de resistencia a Kanamicina, Estreptomicina y Capreomicina se decidirá en el CERl y CERN el uso ya sea de Amikacina o Capreomicina. La Capreomicina y Amikacina son de uso restrinqido, autorizadas UNICAMENTE por la UT-TE MDR. Grupo 3: Comprende a las Quinolonas (en orden descendente de potencia: Moxifloxacino, Levofloxacino, Ciprofloxacino), que son fármacos de segunda linea orales y bactericidas. Se debe incluir una quinolona en cada régimen de tratamiento para MDR. =/ El Moxifloxa~ino de uso restrinoido. autorizado UNICAMENTE por la UT-Ti3 MDR, es Grupo 4: Este grupo incluye a Ethionamida, Cicloserina, PAS. Son menos tolerados que .,,: ,': ?... .,,.,.,- . los medicamentos de los otros grupos. Todos ellos pueden ser incluidos en el esquema ,.: . ,, ~ , . ; .. .< .:A- ,. > .. .,. ,.. .._ , . ,"' I ,.",? ;,,: ,... ' . .: .. . . . , , ,/ " II ,* .. .. , de retratamiento. . $ , 2;:. ;. ,!;: > '. ; , , - : . .' .... , ,. .. ~... ., , . :: . ,.: ;".,, "" ',.i. . . , . . .' ., :.. . .. ~,,. . Grupo 5: Otros: ~moxicilinalÁcido Clavulánico, Claritromicina. Thioridazina, Linezolid, ImipenemlCilastina, Meropenem, Isoniacida a altas dosis, Thiocetazona. 4,: , , >._,'.' .. ' < ..."..: -- ; ..;. ' . :: : -..!,iv, ,: ->- - "c""
  9. 9. ACTUALIZACIÓN DEL SUB NUMERAL 7. TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS DE LA NTS No041-MINSAIDGSP-V.O1 "NORMA TÉCNICA DE SALUD PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS" APROBADA POR R.M. No 383-20061MINSA Cuadro No 2. Medicamentos Antituberculosis de Segunda Línea para el manejo Tuberculosis Resistente a Drogas Características clínico farmacológicas. Parenteral Amikacina Bactericida Parenteral Distribución amplia en tejidos y líquidos Renal Capreomicina Bactericida Parenteral corporales k Estreptomicina (S) Levofloxacino (Lfx) a Bactericida Bactericida Parenteral Administrar 2 horas despues Renal Renal en caso de haber ingerido alimentos Iácteos, antiácidos, u otra medicación conteniendo Fe, Mg, Ca, Zn, vitaminas, didanosido, sucralfato. Moxifloxacino Altamente Su absorción es casi total tras Hepático Bilis y Renal Bactericida la administración oral y no se ve afectada por la ingesta de alimentos incluidos Iácteos. Bactericida Efecto de alimentos en biodisponibilidad es rninimo. Sin embargo su absorción se reduce en presencia de alimentos con alto contenido de calcio (lácteos) y otros iones. Débilmente Absorción enteral Hepático bactericida Acido paramino salicilico (PAS) Cicloserina Bacteriostática Bacteriostática 60-65% absorción oral Oral. Hepático MUY buena Renal Renal I penetración en el Sistema Nervioso Central Clofazimine (Cf) a Bacteriostático 45 al 62% de la dosis oral Hepático Renal Bactericida in Gástrica y enteral clavulánico vitro Probable Gástrica, leve alteración con bacteriostático los alimentos efecto de sinergia con E Etambutol (E) * Bacteriostático,p Gástrica no afectado por Hepático Renal robable alimentos bactericida a dosis altas 1 Bactericida in Parenteral Hepático Renal vitro Isoniacida (a dosis Bactericida Gástrico y enteral potente en cepas sensibles -- ---- Linezolid (LZD) a Bactericida en Enteral y parenteral casi Hepático Hepático y +. / <,',. - /..:';:.','-..;~."~ . , , ;' . . . .. cepas completa renal MDRlXDR I Meropenem (Mp) Bactericida vitro Bactericida in Parenteral completa Enteral y gástrico renal Hepático intracelular renal I Línea pero si la P indica que son sensibles pueder ser usados en el manejo de TB MDR. No se encuentra en el 'etitorio Nacional 1 iico de Medicamentos Esencialec sin embargo la ESN PCT puede la autorización pal la adquisición segun las normas tiaentes.
  10. 10. ACTUALIZACI6N DEL SUB NUMERAL 7. TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS DE LA NTS No041-MINSAIDGSP-V.O1 "NORMA TÉCNICA DE SALUD PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS" APROBADA POR R.M. No 383-20061MINSA 7.3. MODALIDAD DE LA ADWIIIN~STWACIQNMEDtCAMENTOS DE a) El tratamiento deberá ser ambulatorio, diario, excepto domingos e integrado a los servicios generales de salud (puestos de salud, centros de salud y hospitales). b) Para las situaciones excepcionales del establecimiento (días feriados y otras), los niveles locales establecerán las estrategias más apropiadas para GARANTIZAR el cumplimiento del tratamiento supervisado. c) Se administrará el tratamiento DIRECTAMENTE OBSERVADO en boca. d) La administración del tratamiento será supervisada en el 100% de los casos, siendo responsabilidad del personal de enfermería de la Estrategia de TB. e) Los medicamentos de primera Iínea deberán administrarse todos juntos en una sola toma (de preferencia en ayunas). f) La administración de la dosis de las mañanas debe ser en el establecimiento de salud supervisado por el personal de enfermeria g) La dosis vespertina (en caso de TB resistente): cuando el establecimiento tiene turno de 12 horas debe ser supervisado por personal de enfermeria. cuando el establecimiento no cubre 12 horas: debe establecerse estrategias locales para garantizar la supervisión. h) Los medicamentos de segunda Iínea de ingesta oral (Eto, Cs PAS, AmxAC y otras) deben ser fraccionadas para optimizar su tolerancia. i) En caso de hospitalización, se debe garantizar que el tratamiento sea estrictamente supervisado por la enfermera del servicio en el que el paciente está hospitalizado. j) Al alta de la hospitalización el paciente continuara ambulatoriamente en el tratamiento en el establecimiento de salud de la jurisdicción de su domicilio, por lo que deberá darse el trámite de transferencia correspondiente a través de la Estrategia Sanitaria de TB del Hospital. 7.4. REACCIONES ADVERSAS A FARMACOS ANTITUBERGULOSIS (RAFA) DURANTE EL TRATAMIENTO Y SU MANEJO En caso de presencia de reacciones adversas a fármacos antituberculosis (RAFA) de primera Iínea se podrá fraccionar las dosis por periodos muy cortos (ver las disposiciones específicas correspondientes a "Fármacovigilancia y Atención Clínica de las Reacciones Adversas a Fármacos Antituberculosis (RAFA) de la NTS No 041-MINSAIDGSP-V.O1 "Norma Técnica de Salud para el Control de la Tuberculosis", aprobada por R.M. No 383- 2006lMINSA). Los Medicamentos de segunda línea tienen por característica ser potencialmente más ,-.%,. ...,. tóxicos, desarrollando más frecuentemente problemas de RAFA, motivo por el que su uso , -. .: i ; : .., , , .. , . . requiere un adecuado manejo de las mismas (Cuadro No 3). -: < . , . -i : , . ::. , , ? < ., . 5t, , , '!, De otro lado es necesario que los pacientes en tratamiento con Drogas de Segunda Línea tengan con adecuado monitoreo (Cuadro No 3) a fin de evaluar y prevenir potenciales complicaciones relacionadas a la enfermedad y al uso de tales medicamentos.
  11. 11. ACTUALIZACION DEL SUB NUMERAL 7. TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS DE LA NTS No 041-MINSAIDGSP-V.O1 "NORMA TECNICA DE SALUD PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS" APROBADA POR R.M. No 383-20061MINSA Cuadro No3: Manejo de RAFAs más frecuentes Isoniazida, Rifampicina, Pirazinamida. Al menos 20 Gastritis Omeprazol 20 mg VO cl24 h Ethionamida, días PAS. Rifampicina, Etambutol, Metoclopramida 10 mg VO c18 h. Pirazinamida, Al menos 7 Nauseas y Ciprofioxacino, Vómitos* días. Ethionamida, PAS. Dimenhidrinato 50 mg VO c16 h. l Clorfenamina o 4mg VO cl6-8 h Mientras duren Loratadina 10 mg VO c112-24 h. 10s s¡n~0masV El uso de Prednisona o 20-50 VO c124 h corticoide se Urticaria* Cualquiera. limita a casos Dexametasona 4-8 mg VO c112 h. Severos o con Angioedema meses y según Cicloserina, evaluación Depresión Ethionamida. Mirtazapina I ( Al menos 6 meses y segun Cicloserina. Risperidona 1-2 mg VO c112h evaluación Psicosis psiquiatrica Al menos 3 meses y según Cicloserina, Clonazepan 2 mg VO c112 h evaluación Ansiedad Quinolonas. psiquiatrica l 1 -. . ,*.. ., Isoniazida, Gabapentina o 300 mg VO c112 h. menos 3 ...."..?. {-.:.y;. ...,-. . . . --- ] , ". . Cicloserina, , . . .:. . .',. .... Neuropatía ' S i . . ,.... ., i : .-: .. - . ,. m ~ Ethionamida, Amitriptilina o 25 mg VO d24 h y según evaluación Quinolonas. ne~rológica Piridoxina 25-50 mg VO cI24 h , , .,. .,/ , , * Debe valorarse suspensión transitoria o definitiva del medicamento causante, i. ,,'.'/,, ,, Y . - ..., , . , ' - -. - ' C - ." "
  12. 12. ACTUALIZACI~NDEL SUB NUMERAL 7. TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS DE LA NTS No041-MINSAIDGSP-V.O1 "NORMA TÉCNICA DE SALUD PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS" APROBADA POR R.M. No 383-20061MINSA CUADRO No4. Monitoreo Clínico y con Exámenes Auxiliares de pacientes en tratamiento con drogas de Segunda Línea, que no tienen Comorbilidad. MOMENTO DE SOLICITAR EL EXAMEN - Cuadros sombreados indican la frecuencia de exámenes que puede ser variada en función del criterio del médico consultor. * ~ caso de pacientes diabeticos el control de glucosa es mensual. n 7.5. ESQUEMAS DE TRATAMIENTO ANTITLIBERCLILOSIS 7.5.1. CONSIDERACIONES IMPORTANTES Para todo caso de tuberculosis, antes de iniciar el tratamiento se deberá tener en cuenta lo siguiente: a. Condición bacteriologica inicial por baciloscopia o cultivo. b. Antecedente del tratamiento antituberculosis previo y resultados de pruebas de - -. sensibilidad anteriores. ._-*. , # . - c. Localización de la enfermedad: pulmonar o extra-pulmonar. d. Presencia de factores de riesgo para TE MDR: Cuadro N" 9 e. Gravedad y pronóstico de la enfermedad. f. Presencia de comorbilidad o inmuno-compromiso (VIH, Diabetes, otros) g. Antecedente personal y/o familiar de reacción medicamentosa.
  13. 13. ACTUALIZACI~N DEL SUB NUMERAL 7. TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS DE LA NTS No 041-MINSAIDGSP-V.O1 "NORMA TÉCNICA DE SALUD PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS" APROBADA POR R.M. N" 383-20061MINSA h. Resultados de Laboratorio y10 Anatomía Patológica (en TB extrapulmonar) i. Asegurar el envio y recepción de muestras para pruebas de sensibilidad j. Abreviatura de los tratamientos: En el cuadro No 5 se detalla cómo interpretar los esquemas de tratamiento a través de abreviaturas. las siglas indican los número de veces por meses que durará el semana que recibirá el tratamiento con esos Las letras (H, R, Z, E) corresponden a las siglas de los fármacos. Los números delante de las siglas de los fármacos indican los meses que durara el tratamiento con esos farmacos. La línea oblicua (1) nos indica cambio de fase. El subíndice indica el número de veces por semana que recibirá dicho fármaco. Su ausencia indica que el tratamiento es diario. 7.5.2. ESQUEMA UNO: 2RH2E14H2R2 Es el esquema de terapia combinada diseñado con medicamentos de Primera Linea. A. COMPOSICIÓN DEL ESQUEMA UNO. El tratamiento primario ESQUEMA UNO incluye los siguientes fármacos: Isoniacida (H), Rifampicina (R), Pirazinamida (Z), Etambutol (E) La Isoniacida y la Rifampicina son consideradas como el Núcleo Básico del tratamiento antituberculoso a la que se agregó posteriormente la Pirazinamida; todas ellas pueden eliminar el bacilo de la TB (Mycobacterium tuberculosis) en cualquier localización, a nivel intracelular y extracelular. En el cuadro No6 se detalla las dosis de los medicamentos de Primera Linea. YWl / Cuadro N'' 6: Dosis Recomendadas d e farmacos anti TB d e Primera Línea lsoniacida H 5mglkg 300 mg ldia Tabletas d e 100 mg , __--..... - , .-' Cápsulas x 300 mg. %, . ,,, Rifampicina R 10 mg Ikg 600 mg Jarabe x 100 mg% 5 mL ', / ' I v 11 . . Etambutol E 20 1 kg 1200 mg Tabletas x 400 mg. Pirazinamida Z 25 1 kg 1500 rng Tabletas x 500 m g . 'C . .. .r Estreptomicina S 15 mg 1 Kg 1g Ampollas x 5 gr Ampollas x 1 gr
  14. 14. ACTUALIZACIÓN DEL SUB NUMERAL 7. TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS DE LA NTS No 041-MINSAIDGSP-V.O1 "NORMA TÉCNICA DE SALUD PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS" APROBADA POR R.M. No 383-20061MINSA El esquema de tratamiento primario acortado se debe administrar durante 6 meses, hasta completar 82 dosis, dividido en dos etapas(Ver cuadro 4): o Primera Fase: 50 dosis (diario de lunes a sábado con HRZE). o Segunda Fase: 32 dosis (intermitente, 2 veces por semana, con RH). Cuadro No7. TRATAMIENTO CON ESQUEMA LINO: 2RHZEI4R2H2 H x 100 mg 438 tab. Etambutol x 400 mg : 3 tabletas Z x 500 mg 150 tab. Rifampicina x300 mg 2 04 meses Dos veces por cápsulas E x 400 mg 150 tab. 2da. (32 dosis) semana Isoniacida x 100 mg 9 tabletas De preferencia brindar en ayunas. La persona con Tuberculosis con menos de 50 Kg. de peso, tanto adultos como niños, la dosis de la medicación se administra en relación con el peso del paciente, según la posología adjunta. En menores de 7 años, valorar riesgo beneficio del uso de Etambutol por el riesgo de producir Neuritis optica. Utilizar Estreptomicina como medicamento alternativo al Etambutol. POSOLOG~A MEDICAMENTOS ANTITUBERCULOSIS EN Ira. FASE DE POSOLOG~A MEDICAMENTOS ANTITUBERCULOSIS EN 2da. FASE DE 1 Dosis 10 mglkg. 15 mglkg. 600 mgldía 900 mg al día Dosis Máxima a: OMS recomienda menor dosis 10 mgld, pero 3 veces por semana, basado en juicio de expertos. b: Dosis máxima: 900 mg por vez.
  15. 15. ACTUALIZACI~N DEL SUB NUMERAL 7. TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS DE LA NTS NV41-MINSAIDGSP-V.O1 "NORMA TÉCNICA DE SALUD PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS" APROBADA POR R.M, No 383-20061MINSA Dosis d e INH en segunda fase del Esquema I según peso del paciente: 6 Menor de 50 Kg: 15 mg/K de peso. 9 50-55 Kg: 15 mg/K de peso (8 tabletas /día, 2 veces por semana). + 55 Kg o más 15 mg/K de peso (9 tabletas Idia, 2 veces por semana). B. RECOMENDACIONES DURANTE LA ADMIM~STRACIÓM DEL ESQUEMA UNO: a. Garantizar el cumplimiento total de las dosis programadas. Es más importante completar el Número de dosis que el tiempo previsto para completar el Esquema Uno. Si por cualquier circunstancia se ha dejado de tomar algunas dosis, éstas deben administrarse al final de la fase correspondiente hasta alcanzar las dosis de tratamiento completo (50 dosis en la primera fase y 32 dosis en la segunda fase). b. No se recomienda prolonqar ni primera ni sequnda fase cuando no se dispone de Prueba de Sensibilidad, con el fin de prevenir el enmascaramiento del fracaso de tratamiento en curso. c. En pacientes PANSENSIBLES (cuentan con resultado de Prueba de convencional Pan - sensible o P.S. rápida que es sensible sensibilidad (P.S.) a H y R y no tiene factores de riesgo para TB MDR, con cuestionario estandarizado con resultados negativos) es posible prolongar la fase del Esquema Uno, por indicación exclusiva del consultor regional (experto en enfermedades respiratorias) del CERI, en las siguientes situaciones: c.1 Enfermedad pulmonar extensa: definida por compromiso pulmonar equivalente a más del 50% del área de un pulmón según radiografía actualizada (al final de la primera fase). c.2 Presencia de cavidad pulmonar mayor de 4 cm según radiografía actual (al final de la primera fase). c.3 Persistencia de baciloscopia positiva al final de la primera fase y con evolución radiográfica y clinica favorable. En estos casos solicitar cultivo al final de la la y si es positivo prolongar 2a fase. fase El esquema recomendado, en los casos señalados en el item c. es: 2HRZEl 7H2R2. Dos meses con 4 drogas diario de lunes a sábado, seguido de una segunda fase intermitente de 7 meses con H-R dos veces por semana. Total de medicamentos por paciente: J R (2 cap. x 50 dosis=I 00 cap./ la + (2 cap. x 56 dosis = 112 cap. / 2a fase) fase) = 21 2 cap. ./ H (3 tab x 50 dosis=150 tab / la + (8 x 56 dosis = 448 tab 1 2a fase) = fase) 369 tab J Z (3 tab x 50 dosis=l50 tab 1 la = 150 tab fase) J E (3 tab x 50 dosis=150 tab/ la = 150 tab fase) El análisis de cohorte de los pacientes que sometidos a este esquema de tratamiento debe ser realizado en el grupo de "Excluidos de la Cohorte". C. INDICACIONES DEL ESQUEMA UNO. 1. Todo paciente NUNCA TRATADO con diagnóstico de tuberculosis pulmonar y10 extrapulmonar con frotis positivo o negativo (incluyendo a aquellos con cultivo BK positivo o negativo) independiente de la condición de VIHtSIDA.
  16. 16. ACTUALLZACI~N DEL SUB NUMERAL 7. TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS DE LA NTS No041-MINSAIDGSP-V.O1 "NORMA TÉCNICA DE SALUD PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS" APROBADA POR R.M. No 383-20061MINSA 2. Todo paciente que cuente con una Prueba de Sensibilidad (PS) vigente (menos de 3 meses) que indique que es PANSENSIBLE. 3. En todo paciente ANTES TRATADO (recaída por primera vez, abandono recuperado por primera vez) debe solicitarse Prueba de Sensibilidad antes de iniciar este tratamiento, con cuyo resultado el consultor regional experto en enfermedades respiratorias y TB disefiará y propondrá al CERI el esquema individual que corresponde, en caso de ser la cepa drogo-resistente: a. Antes Tratado con PS que indica es pansensible a H-R: Esquema Uno. b. Antes Tratado con PS que indica TB resistente: según patrón de resistencia (ver cuadro No 8 de manejo de TB mono-resistente y poli-resistente). c. Antes tratado multi-resistente: esquema para TB MDR individualizado, basado en su PS (Ver ítem 4.4.2, del presente documento). 4. Es obligación del médico y enfermera de la Estrategia de TB solicitar la PS (rápida y convencional, según la disponibilidad de la DISA/DIRESA de procedencia) de inicio de tratamiento en los pacientes Nuevos y antes tratados, hacer seguimiento de la PS y es obligación del médico tratante la evaluación oportuna de sus resultados. D. CONDUCTA EN PAClENTES NUEVOS QUE NO CUENTAN CON PS INICIAL: l.Es importante solicitar la PS oportunamente, al momento del diagnóstico; no hacerlo es incurrir en un grave error que se debe evitar. La DISAIDIRESA debe analizar este tipo de casos y establecer las medidas correctivas correspondientes. 2. Aplicar cuestionario estandarizado de factores de riesgo de TB Resistente. Si se detectase un factor de riesgo hacer interconsulta inmediata con el consultor regional del CERI. Continuar con Esquema Uno hasta que se efectivice la consulta y actuar según las recomendaciones del consultor. 3. Solicitar una muestra para cultivo y de ser positivo garantizar que sea enviado para PS. 4. Tan pronto se tenga resultados, consultar nuevamente con el consultor regional del CERI. E. CONDUCTA EN PACIENTES ANTES TRATADOS (REGAIDA, ABANDONO RECUPERADO) QUE NO DlSPONEN RE PS INICIAL: 1. Es importante solicitar la PS oportunamente, al momento del diagnóstico; no hacerlo es incurrir en un grave error que se debe evitar. La DISAIDIRESA debe analizar este tipo de casos y establecer las medidas correctivas correspondientes 2. Conducta en los Pacientes antes Tratados por primera vez: ,, ,, > -, , . . . ... ....-. ",? a. Aplicar cuestionario estandarizado de factores de riesgo de TB Resistente . f ,< , , . ' ! a. . . , , ; $,. , (Cuadro N o 7) Si se detectase un factor de riesgo hacer interconsuita < . . .. , . . . , . ,- , " , . : ' .. ~ % ... , , .., , inmediata con el consultor regional del CERl b. Solicitar una muestra para cultivo y de ser positivo garantizar que sea enviado para PS. .. ..,... :;,:' '', : ; ... .... "' . . .. .,f. . c. Continuar con Esquema Uno. ;..+.< ..,,. ....... -..-.*- ';.;,..' , .%..--.. .S;. .- d. Cuando la recaída es dentro de los 6 meses de alta del tratamiento previo con esquema primario: tratamiento estandarizado para TB MDR. Tan pronto se disponga de algún cultivo positivo pedir prueba de sensibilidad. e. En todos los casos es obligación del médico y enfermera de la Estrategia de
  17. 17. ACTUALIZACIÓN DEL SUB NUMERAL 7. TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS DE LA NTS No041-MINSAIDGSP-V.O1 "NORMA TÉCNICA DE SALUD PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS" APROBADA POR R.M. No 383.20061MINSA TB solicitar la PS (rápida y10 convencional según la disponibilidad de la DlSAiDlRESA de procedencia) de inicio de tratamiento en los pacientes Nuevos y antes tratados, hacer seguimiento de la PS y es obligación del médico la evaluación oportuna de sus resultados. 3. Conducta en Pacientes Multitratados, y que actualmente presenta 3" episodio (2" recaída o más, y 2 O abandono o más) de Tuberculosis. a. En todos estos casos es indispensable garantizar el envío de muestra para una PS. (rápida y convencional). b. Si el último episodio previo fue hace más de 2 años: Esquema Uno hasta la PS. c. Si el último episodio previo fue hace menos de 2 años: Retratamiento Estandarizado para TE MDR, hasta tener la PS. d. En todos los casos es obligación del médico y enfermera de la Estrategia de TE solicitar la PS (rápida y10 convencional segun la DlSAlDlRESA de procedencia) de inicio de tratamiento en los pacientes Nuevos y antes tratados, hacer seguimiento de la PS y es obligación del médico la evaluación oportuna de sus resultados. 7.5.3. TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS MULTlDROGORRESiSTEMTE (TBMDR) El tratamiento de la Tuberculosis Multidrogorresistente se aplicara en las DlSAlDlRESA previamente calificadas por la ESN PCT. La mejor opción de manejo para la TE MDR es el retratamiento individualizado basado en la PS del paciente, por lo que es muy importante garantizar el cultivo positivo; pero los pacientes no siempre cuentan con resultados de prueba de sensibilidad en el momento de la decisión terapéutica, lo cual condiciona la necesidad de esquemas de tratamientos intermedios empíricos, en el país denominado esquema estandarizado de retratamiento o esquema empirico de retratamiento. En el cuadro No 8 se describe la dosificación de los medicamentos de Primera y Segunda Línea para el tratamiento de la TB Drogorresistente.
  18. 18. ACTUALIZACION DEL SUB NUMERAL 7. TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS DE LA NTS No041-MINSAIDGSP-V.O1"NORMA TÉCNICA E SALUD PARA EL CONTROL D LA TUBERCULOSIS" D E APROBADA POR R.M. No 383-20061MINSA apreomicina Ciprofloxacina CPX 25 mg 1 kg 1500 mg Comprimidos x 500 mg. Cicloserina Cs 15 mg1Kg 1 gr Tabletas x 250 mg. Claritromicina Clr 7.5 mg1Kg c112h 1 gr Tableta x 500 mg Clofazimina 1 Cf 1 100-200 mg 1 200 mg 1 Cápsula de 100 mg Etambutol 1 1 E 1 1 20 - 25 mg 1 kg 1 1 1 6 0 0 1 1 Tabletas x 400 mg. Estreptomicina 1 S 1 15 mg 1 Kg 1 1 gr 1 Ampollas x 5 gr. Etionamida Eto 15mglkg 1 gr Tabletas x 250 mg. 500 a 1000 rna EV lmipenem/cilastinab ImpICln d6Hs o 1 g r a r n G l 2 H 2000 mg. Ampollas x 500 mg (30 mgIKgldia - 2 dosis) Isoniacida altas H 15 mg 1 kgldia 900 mg Tabletas x 100 mg. dosis Kanamicina 1 Km 1 15mglKg 1 Igr 1 Ampollas x 1 gr Tabletas x 500 mg Levofloxacino a Lfx 10a15mglKg 750a1000mg Tabletas x 750 mg Tabletas x 600 mg Linezolid a Lzd 10 a 30 mglKg 1200 mg Ampollas x 600 mg Meropenem MP 20-40 mg/Kg cI8h 2000 mg Ampollas x 500 mg r m I I Moxifloxacino ' Mfx 10 mglKg 400 mg. Tabletas x 400 mg. Pirazinamida Z 25 - 30 mg 1 kg 2000 mg Tabletas x 500 mg. I I I I Rifabutina a Rb 5mglWdosis 300 mg Cáp. De 150 mg Tableta con 150 mg de Th y Thiocetazona a Thz 150 mg 300mg de INH Thioridazina a 1 Tio 20 mg1Kg 800 mg Tabletas x 100 mg a No se encuentra en el Petitorio Nacional Único de Medicamentos Esenciales, sin embargo la ESN PCT puede gestionar ante DIGEMID la autorización para la adquisición según las normas vigentes. Estas Drogas deben ser consideradas para el tratamiento de Tuberculosis extremadamente resistente. Estos productos no están considerados en el PNUME y su adquisición se podrá gestionar siguiendo las disposiciones establecidas por el Ministerio de Salud. d Considerar en el manejo de pacientes con co-infección TE-VIH, en quienes debe usarse antivirales que interfieran con la farmacodinamia de la Rifampicina. (Requiere aprobación de CERN). A. RECOMENDACllONES ESPECIALES CON ALGUNOS MEDICAMENTOS DE SEGUNDA L ~ M E A a. Etionamida (Eto) - La administración de Eto debe iniciarse con 250 mgldia vía oral en una sola toma durante 6 días.
  19. 19. ACTUALIZACIÓN DEL SUB NUMERAL 7. TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS DE LA NTS No041-MINSAIDGSP.V.01 "NORMA TECNICA DE SALUD PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS1 APROBADA POR R.M. No 383-20061MINSA - Luego debe incrementarse otros 250 mg cada 6 días hasta completar la dosis proqramada Dara el peso corporal. A partir de la dosis de 500 mg, se deberá fraccionar la dosis en dos tomas (con un intervalo de 8 horas) (Ver siguiente cuadro). Aunque si el paciente lo tolera podría recibir las tabletas de Etionamida en una sola toma por la mañana MODO DE ADMINISTRACI~NDE ETIONAMIDA - Cuando las dosis sean mayores de 750 mg los controles médicos deben ser más frecuentes. - Dosificación práctica según el peso corporal: Menos de 50 Kg. Peso = 500 mg/dia Entre 50 y 70 Kg. Peso = 750 mgldia Más de 70 Kg. Peso = 1000 mgldia b. Cicloseriiia (Cs) - La administración de Cs debe iniciarse con 250 mgldía vía oral en una sola toma durante 6 dias. - Luego incrementarse otros 250 mg cada 6 días hasta completar la dosis proqramada para el peso corporal. A partir de la dosis de 500 mg, se deberá fraccionar la dosis en dos tomas (con un intervalo de 8 horas). MODO DE ADMINISTRACIÓNDE ClCLOSERlNA - Cuando las dosis sean mayores de 750 mg los controles médicos deben ser mas frecuentes.
  20. 20. ACTUALIZACI~NDEL SLlB NUMERAL 7. TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS DE LA NTS No 041-MINSAIDGSP-V.O1 "NORMA TÉCNICA DE SALUD PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS" APROBADA POR R.M. No 383-20061MINSA - Aunque si el paciente lo tolera podría recibir las tabletas de cicloserina en una sola toma por la mañana - Dosificación práctica según el peso corporal: Menos de 50 Kg. Peso = 500 mgldia Entre 50 y 70 Kg. Peso = 750 mgldia Más de 70 Kg. Peso = 1000 mgldía - Todo paciente que recibe Cs debe recibir adicionalmente 50 mg de Piridoxina vía oral por cada 250 mg de Cicloserina. c. Ácido Para Amino Salícílico (PAS) El ácido aminosalicílico, es más comúnmente conocido como ácido para aminosalicilico (PAS). Desde 1992 existe una formulación mejorada en forma de PAS gránulos, la cual tiene ventajas (cubierta entérica ácido-resistente que mejora la tolerancia gástrica, previniendo así la producción del metabolito tóxico meta-aminofenol, el que causa la mayoría de la toxicidad gastrointestinal asociada a PAS). Los pacientes deben ser instruidos para proteger está cubierta entérica del gránulo con alimentos acídicos como yogurt, compota de manzana o jugo de naranja en vez de leche. El PAS gránulo no usa la sal sódica del ácido aminosalicílico, por tanto los gránulos no exacerban la sobrecarga de fluidos en pacientes con insuficiencia cardiaca a o renal. El PAS debe administrarse progresivamente hasta llegar a la dosis programada en una semana o dos. DOSIFICACIÓN DEL PAS granulado . - .-. . -,..,.,.-. o,:. '.., , . .- , . , ....>,,- ,,,. + +.,..>; . .. . . &:.;.:y r j,. ;., c,, :, /Y :I ' /, ;, ,!y'.,,!.:;... ; .l ..: , ; : : ;,:;-; 5.. >;";,: :., ? . ' ,,,., .: >' ,: . ~; , .' ,=;';>,.' .j; +!.:,. oi;:,', L . ,,..:.;r ! (:<:,,;Ta ,,-.,.#? <,? .. ..;;:'l+
  21. 21. ACTUALIZACIÓN DEL SUB NUMERAL 7.TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS DE LA NTS No 041-MINSAIDGSP.V.01 "NORMA TÉCNICA DE SALUD PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS" APROBADA POR R.M. No 383.2006iMINSA RECOMENDAClONES PARA EL USO DEL PAS sachet. Debe considerarse el siguiente cuadro para la dosificación del PAS sachet. PESO DEL Presentación en PAS - Sachet PACIENTE (Kg) 150 mg 1 Kg de Peso por día, dividido en 2 dosis (preparado galénico). 8 gr por día (2 sachets) : - 1 sachet mañanas - 1 sachet noches 8 gr por día (2 sachets): 1 sachet mañanas 1 sachet noches l.El PAS en su presentación en sachet debe mantenerse refrigerado. 2. Debe ingerirse con una solución cítrica: jugo de naranja o limón, yogurt (de fresa). 3. Para los pacientes pediátricos debe calcularse la dosis de 150mglKg x día, dividida en dos dosis. Para lo cual debe recurrirse a los servicios de Farmacia de los Hospitales para el preparado galénico. Todo paciente que va a recibir tratamiento por resistencia a drogas debe seguir las siguientes recomendaciones: Pedir dos Cultivos de M. tuberculosis (cultivo BK) y Prueba de Sensibilidad ANTES de iniciar el esquema de retratamiento. Obtener resultados de Prueba de Sensibilidad del caso índice. Una vez que llega el resultado de Prueba de Sensibilidad, presentar inmediatamente la información al Consultor y al CERl para realizar los cambios necesarios en el esquema de tratamiento. El médico y la enfermera de la Estrategia de TB del Establecimiento de Salud serán responsables del seguimiento de la Prueba de Sensibilidad. Hacer un seguimiento mensual con la finalidad de detectar precozmente RAFAS o fracaso a tratamiento. Los pacientes que concluyeron cualquier esquema de Retratamiento para TB NlDR deberán ser reevaluados periddicamente por la Estrategia TB (con baciloscopías y cultivo de BK por un tiempo de 2 años: el primer año por lo menos cada 3 meses y el segundo año cada 6 meses). Los expedientes de los pacientes declarados de alta de retratamiento en condición de fracaso por el médico tratante y el consultor, deberán ser , a presentados al CERl para ser ratificados o rectificados y elevados a su vez al CERN para su segunda ratificación. No se deberá prolongar el retratamiento por más de 24 meses sin previa solicitud al CERl y al CERN para la aprobación por ambas instancias.

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