Atención Integral de Salud - Arequipa

__________________________________________________________________________________________________________________ GERENCIA REGIONAL DE SALUD RED DE SALUD AREQUIPA CAYLLOMA OFICINA DE PLANIFICACION, PRESUPUESTO Y DESARROLLO INSTITUCIONAL ACTUALIZACION Y FORTALECIMIENTO DE COMPETENCIAS EN ATENCION INTEGRAL DE SALUD DR. L. FERNANDO VALENCIA BORDA RESPONSABLE ATENCION INTEGRAL DE SALUD Arequipa, 2009 __________________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________ INDICE 1. Introducción 2. Concepto Actual 3. Principios 4. Dimensiones 5. Objetivos 6. Los Componentes del Modelo Atención Integral de Salud 6.1. Consideraciones Generales para la Operativización del Modelo de Atención Integral 6.2. El componente de Organización 6.2.1. Organización de los Establecimientos de Salud para la dimensión persona 6.2.2. Organización de los Establecimientos de Salud para la dimensión familia 6.2.3. Organización de los Establecimientos de Salud para la dimensión comunidad y entorno saludable 6.3. El componente de Provisión - Paquete de Atención Integral de Salud Etapa Niño - Paquete de Atención Integral de Salud Etapa Adolescente - Paquete de Atención Integral de Salud Etapa Adulto - Paquete de Atención Integral de Salud Etapa Adulto mayor - Paquete de Atención Integral de Salud Etapa Gestante y al niño por nacer - Paquete de Atención Integral a la familia - Paquete de Comunidad y entorno saludable 6.4. El componente de Gestión 6.4.1. Proceso de planeamiento, programación, supervisión y desarrollo de recursos humanos 6.4.2. Proceso de monitoreo y evaluación para el seguimiento e impacto del Modelo de Atención Integral de Salud 7.5. El componente de Financiamiento 7. Instrumentos de atención y seguimiento a. Ficha Familiar b. Historias Clínicas por etapa de vida c. Formatos de registro y seguimiento 8. Bibliografía 9. Anexos Clasificación de los Paquetes de Atención Integral Instrumento para el desarrollo y monitoreo del modelo de atención integral de salud en el establecimiento y la comunidad  Monitoreo del Proceso de Implementación  indicadores de resultado SANITARIO por etapa de vida __________________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________ 1. PRESENTACION.- Desde la década de los 90, el Ministerio de Salud El Modelo de Atención Integral de Salud (MAIS) viene efectuando esfuerzos para que el abordaje organiza los servicios para enfrentar los problemas de las prestaciones de salud sea integral, de tal actuales y prepara al sistema para prevenir y manera que pueda contribuir a cambiar la realidad hacer frente a los problemas futuros sanitaria de nuestro país; diferentes proyectos y (enfermedades emergentes y re emergentes). En tal sentido uno de los Realidad de la Salud del país paí énfasis es trabajar en los determinantes de la salud y no sólo en la enfermedad. Asimismo, las Estrategias Sanitarias son parte del MAIS, en repuesta a las prioridades nacionales y regionales como: Salud Sexual y Reproductiva, Nutrición, HIV/SIDA, Malaria, Tuberculosis, Inmunizaciones y Salud Mental, que integrados coherentemente y articuladamente con las programas como el Programa Salud Básica Para intervenciones por etapas de vida, familia y Todos, el Proyecto 2000, el Programa de Salud y comunidad, se puede contribuir y lograr los Nutrición Básica, APRISABAC, el Proyecto UNI Objetivos del Milenio, compromiso del Perú para el desarrollaron y ejecutaron propuestas. año 2015. A nivel mundial, en el año 2004 se celebra el Principios que orientan la Reforma vigésimo quinto aniversario de la formulación de la Atención Primaria de Salud como la estrategia • Fomentar la equidad más importante para conseguir la tan ansiada • Mejorar la calidad de la atención salud para todos, ratificada en la 57ava Asamblea • Aumentar la eficiencia del gasto Mundial de la Salud (mayo 2004, Ginebra). El en salud y de la asignación y Perú también ratificó este consenso, prueba de gestión de los recursos. ello es que el Ministerio de Salud ha tomado la • Asegurar la sostenibilidad, tanto Atención Primaria de Salud como base del Modelo de Atención Integral de Salud, oficializado con la en términos de legitimidad como RM 729/2003. de financiamiento. • Impulsar la participación social. Los problemas de la Atención El MAIS nos permitirá lograr que nuestra • Fragmentada y compartimentada. generación y las futuras adopten prácticas y • Incompleta e interrumpida. estilos saludables de vida, para enfrentar el • Ineficiente. proceso salud enfermedad logrando el bienestar • De baja calidad. • Ajena al ejercicio de los derechos integral que les permitirá contribuir activamente al • ciudadanos. desarrollo sostenible de nuestra población, con • No se incorpora las expectativas mejores herramientas y al menor costo. • y demandas de la población. Dr. Fernando Valencia Borda Responsable de Atención Integral Red de Salud Arequipa Caylloma __________________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________ 2. CONCEPTO ACTUAL.- - Las personas tienen un carácter multidimensional y biopsicosocial. El Modelo de Atención - Se interrelaciona con su entorno familiar, su comunidad en constante interacción con El modelo de atenci ón de salud es la forma y los el medio natural, cultural y social de su contenidos de la atenci ón en salud que una entorno comunitario. sociedad dada utiliza para la entrega de los - Requiere la integración de las servicios de salud , incluyendo valores , políticas, el uso, la interacci ón, respuesta a las necesidades , intervenciones de Promoción, expectativas y demandas de salud de las Prevención, Recuperación, personas. Rehabilitación. Operando coherentemente, garantizan la provisión - Por su complejidad el abordaje debe ser de las acciones de promoción , prevención , Intersectorial. recuperación y rehabilitación de la salud de l a persona, la familia y la comunidad , para satisfacer ∴ Se debe garantizar la Continuidad en la sus necesidades de salud , estableciendo , de esta atención organizando los servicios para manera, una visión multidimensional y brindar una sola atención (abordaje holístico): biopsicosocial de las personas . - Entre los servicios (intra y extramuros) - Entre establecimientos (referencia y 3. PRINCIPIOS.- contrarreferencia). UNA NUEVA FORMA DE VER LA SALUD La integralidad incluye la priorización de problemas específicos de salud por su alta prevalencia y/o externalización, que requieren se aborden por estrategias sistematizadas con enfoque de Salud Pública. La mayoría de dichas prioridades (riesgos y daños) son las Estrategias Sanitarias Nacionales. PERSONA FAMILIA COMUNIDAD Organo El respeto a los derechos de las 1. La Integralidad personas requiere la adecuación por género e 2. Universalidad al acceso interculturalidad en la gestión y prestación de los 3. Equidad servicios para que se dé un mayor acercamiento 4. Calidad del estado, representado por el personal de salud, 5. Eficiencia a la población. 6. Respeto a los derechos de las personas 7. Participación y promoción de la ciudadanía 8. Descentralización Los principios fundamentales son la Integralidad y la Calidad: ∴ Las personas son el centro del modelo. __________________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________ Principios del Modelo Universalidad Equidad Integralidad Continuidad Calidad Resultados del Eficiencia Modelo de Atención Promoción de la ciudadanía Satisfacción de necesidades Respeto a los derechos de los usuarios. Corresponsabilidad Descentralización Componentes Mejoras sanitarias y disminución de desigualdades. DEFINICION Sistemas y Mejora de la capacidad de DEL MODELO DE ATEN CIÓN Procesos respuesta social. Promoción de ciudadanía. Procedimientos Contribuye al desarrollo social y económico-calidad de vida 4. DIMENSIONES.- 6. LOS COMPONENTES DEL MODELO DE ATENCION INTEGRAL DE SALUD.- El MAIS se aplica en las dimensiones de la persona, familia y comunidad. Como están Los componentes del MAIS hacen viable la correlacionados e influenciados entre sí, la operación y desarrollo del Modelo de Atención Atención Integral sólo está completa cuando actúa Integral. Son los siguientes: Organización, en las tres dimensiones. Provisión, Gestión, Financiamiento. DIMENSIONES 6.1. EL COMPONENTE DE ORGANIZACIÓN.- La atención es en la persona y no en los daños, sino con un abordaje sobre las La organización de la atención y del proceso determinantes. de producir salud comprende el conjunto de La persona es un ser biopsicosocial. sistemas, procesos y acciones que permite El abordaje es en todas sus etapas de reordenar la oferta sanitaria y social para vida. cubrir las necesidades de atención de salud La persona esta inmersa en una Familia : en las dimensiones de persona, familia y ámbito privilegiado donde nace , crece, se comunidad. forma y se desarrolla . La familia es la unidad básica de la salud. Pasos: La familia está inmersa en una Comunidad: escenario privilegiado para la interacción y 1. La Sectorización del ámbito de la integración de personas y familias . intervención. Implica la división del La intervención es con equipos territorio, asignación de población, multidisciplinarios y polifuncionales . asignación de personal responsable por La atención continua se da en todos los sector, al menos en las zonas de mayor niveles . riesgo, y planificación de actividades El abordaje debe ser trans-sectorial. integrales por responsables de sector. La división del territorio se define por manzanas, comunidades o caseríos de 5. OBJETIVOS.- acuerdo a características comunes (acceso, morbimortalidad, riesgos, otros). Reorientar la forma de producir y prestar salud, dando énfasis a la prevención y promoción con el 2. La identificación de las viviendas y de fin de mejorar el estado de salud de las personas, la población, al menos de las zonas de familias y comunidades. mayor riesgo, con el llenado de la Ficha Familiar (registrar a todos los miembros, __________________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________ sus necesidades, riesgos, problemas y iv. Para pacientes transeúntes se ETAPAS DE LA VIDA CICLOS DE VIDA Niñez Niñ@ Comu- Entorno Persona Adolescencia Adolescente Adultez Adult@ Familia nidad Ambiente Adult@ Mayor Senectud Dimensiones que aborda la Atención Integral de Salud: Persona (con sus diferentes etapas de vida), Familia y Comunidad (que comprende el entorno, ambiente donde se desarrolla la comunidad). condiciones). utilizará sólo la HCl Individual. 3. El Plan de Salud Local, consensuado, c) Tarjeteros para seguimiento de casos participativo con la comunidad y individuales: gestantes, niños para organizaciones, basado en su diagnóstico inmunización, Adolescentes, etc. situacional, las necesidades de salud y d) Ficha de seguimiento a las familias los recursos comunitarios, institucionales e) Otros registros necesarios para e intersectoriales. seguimiento de familias y comunidad 4. Consultorios de Atención Integral, que 6. La calificación del riesgo en tres pueda brindar los cuidados esenciales de niveles: personal, familiar y comunal. una etapa de vida. Criterios a considerar: 5. Implementación del sistema de registro y seguimiento por comunidad, a través a) El perfil epidemiológico de la región de: b) Categorías: bajo, mediano y alto riesgo. a) Registro diario c) Registrar en los diferentes b) La Historia Clínica: es familiar. Para instrumentos según corresponda: facilitar la atención, calificar el riesgo persona, familia, comunidad: Historia personal/familiar/comunitario, y facilitar Clínica por Etapa de Vida, Ficha el análisis epidemiológico. Familiar, Libro Extramural. Características especiales: d) En la dimensión persona, los criterios i. Contar con la Ficha Familiar. deberán elaborarse por etapa de vida. ii. HCl individuales por etapa de vida e) Los criterios deberán revisarse iii. Archivada por sectores. periódicamente. f) El nivel nacional puede establecer criterios de carácter nacional. __________________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________ Criterios utilizados en la Red II de la Dirección de Salud de Cajamarca I para calificar el Riesgo Personal: Riesgo en Gestante y su RN Sí No Calificación Gestante ARO Bajo Riesgo: todos los factores Mujer con 3 gestaciones anteriores y no usa negativos método anticonceptivo Mediano Riesgo: un factor Vacuna Antitetánica incompleta positivo Toma de muestra PAP con resultado positivo Alto Riesgo: dos o más factores positivos Riesgo en Niño Sí No Calificación Desnutrición aguda global (I, II o III) o crónica Bajo Riesgo: todos los factores Esquema de vacunación incompleta negativos Uno o más episodios de EDA moderada o grave o Mediano Riesgo: un factor neumonía, NG, EMG positivo Lactancia materna menor de 6 meses Alto Riesgo: dos o más factores positivos Riesgo Familiar Sí No Calificación Existe algún caso de TBC, ETS Bajo Riesgo: todos los factores Consume agua sin cloro negativos Letrina sucia y sin uso Mediano Riesgo: un factor Existe gestante ARO positivo Casos de enfermedades endémicas Alto Riesgo: dos o más factores positivos Criterios utilizados para evaluar el riesgo familiar en la Red de Salud Arequipa Caylloma - Geresa: Leyenda: RIESGO FAMILIAR: menos o igual a 47 puntos = Familia en bajo riesgo De 48 a 104 puntos = Familia en mediano riesgo De 105 a 151 puntos = Familia en alto riesgo Anexo 03. Asimismo, la organización del EESS debe considerar: __________________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________ (1)Organización de los Establecimientos  Orientación sobre el Plan de de Salud para la dimensión Persona.- Atención Integral y reforzar la importancia de su cumplimiento. 1. Captación: en el establecimiento de  Entrega de los cuidados esenciales salud (consultantes, acompañantes, correspondientes. Sobre las usuarios de otros servicios y los recomendaciones registrar en la referidos) o en la comunidad, HCl cuáles son las acciones que el mediante: usuario se compromete a realizar.  Mercadeo social de servicios.  Participación de todo el personal, ACS y otros actores sociales. 2. Admisión integral: incorpora la identificación y priorización de necesidades (parcial o completamente) de salud individual y familiar, lo cual permite ofertar un Plan de Salud. Actividades que se realiza:  Reconocimiento de emergencias.  Apertura o búsqueda de la HCl.  Identificación del financiamiento: Sistema Integral de Salud (SIS), subvenciones, exoneraciones o pagos particulares.  Identificación y priorización de necesidades de salud (parcial o completamente).  Sensibilización e información sobre los beneficios del Plan / Paquete de Atención Integral.  Triaje. En el caso de niño o gestante, la toma de peso, talla y Presión Arterial se efectuará durante la consulta. Para otras etapas de vida se evaluará el beneficio y factibilidad del triaje durante la consulta.  Se derivará al paciente a la consulta. 3. Atención Integral: ofrecer los Cuidados Esenciales específicos.  Atención del motivo de consulta. Incluye servicios intermedios.  Identificación de otras necesidades y riesgos de salud.  Se recomienda que en este proceso se identifique el riesgo personal (individual). __________________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________ Atención de y cubiertas por el Emergencias Referencia Sistema de Paquete de Cuidados Salud. Esenciales del ADMISION INTEGRAL  Recepción Niño  Grupo Familiar: Paquete de  Triaje  Identificación y Cuidados Aten- ción de La familia no es registro de Esenciales del Captación de la usuarios Adolescente otros motivos sólo la suma de  Identificación de Paquetes Persona necesidades de de Atención Paquete de Cuidados de consulta Seguimiento y Vigilancia sus miembros, salud individual y Integral Ingreso al familiar Esenciales del Adulto es el gran  Información y 1 sistema Orientación Paquete de determinante de  Oferta del Plan para la Atención Cuidados Esenciales del los desempeños Integral a la persona Adulto Mayor positivos o negativos de sus ADMISIÓN INTEGRAL ATENCIÓN INTEGRAL SEGUIMIENTO miembros y de la familia como un todo.  Se citará para control y  Vivienda y Entorno físico: pueden seguimiento. funcionar como elementos protectores  Referencia interna a otros de la salud familiar, o por el contrario servicios. representar riesgos para el  Transferencia: referencia o mantenimiento y desarrollo de su contrarreferencia según el caso. salud. 4. Seguimiento y monitoreo de • Considerar a la Familia en todos personas en el contexto de la familia: los escenarios: hogar, escuela, Se asegura la continuidad de las comunidad, EESS y otros. acciones hasta completar la oferta del • Buscar la identificación de la Paquete de Atención Integral. comunidad. El abordaje de la  Se concerta el cumplimiento del familia en su hogar realizarlo junto Plan de Atención elaborado de con el Promotor de Salud. acuerdo a las necesidades • Emplear metodologías educativas identificadas. para incorporar temas de  Se continúa con las acciones Promoción y prevención. familiares, comunitarias y del Ciclo Vital de la Familia: entorno Familia en formación La nueva familia que aún no tiene hijos. Familia en expansión La familia que ya tuvo el nacimiento de uno o más (2)Organización de los Establecimientos hijos, los cuales atraviesan diversas etapas de crecimiento. de Salud para la dimensión Familia.- Familia en dispersión La familia en que, por lo menos uno de los hijos ya se encuentra en condiciones de desarrollar su propia familia. La familia debe constituirse en la unidad Familia en contracción La familia que ha visto partir a los hijos y en la cual nuevamente queda la pareja sola, para afrontar el básica de intervención, ya que sus proceso de envejecimiento y pérdidas. miembros “tienen el compromiso de nutrirse emocional y físicamente PROCESOS PARA LA ATENCIÓN A LA compartiendo recursos como tiempo, FAMILIA: espacio y dinero”; unidad donde se debe Momentos para la intervención con enfocar la atención para mejorar la salud acciones de Promción y Prevención de la de la población del país. Salud: La familia está constituida por los En el PROCESO 1: Identificación y siguientes componentes: Captación de la Familia  Miembros Individuales: las personas • Planificación. que lo constituyen requieren que sus • Sectorización. necesidades de salud sean abordadas __________________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________ • Identificación (criterios de riesgo). • Permanente interacción de la • Priorización poblacional (sectores, programación de la oferta de CES con OSB) las familias, acordando fechas de visitas y acciones. En el PROCESO 2: Llenado de la ficha • Evaluación de avances de la Familiar programación de CES. • Registro permanente en la El llenado puede realizarse en el domicilio, Programación de CES. en la agrupación familiar o en servicio. En el PROCESO 6: Seguimiento, Sub-Procesos más importantes: monitoreo y acompañamiento de • Convocatoria para el llenado de la Familias hasta que alcanzan criterios ficha familiar. preestablecidos para una familia saludable • Visita domiciliaria. Sub-Procesos más importantes: En el PROCESO 3: Diagnóstico Básico • Evaluación de avances en la oferta de de Necesidades de Salud identificadas los CES para verificar si se ajusta a la en la ficha familiar, de manera conjunta. programación de CES. Sub-Procesos más importantes: • Visita a las familias que no están siguiendo con los CES programados • Revisión de datos de la ficha familiar • Evaluar adquisición de hábitos • Tipificación de los riesgos saludables de acuerdo a la • Necesidades de salud identificadas: programación de CES. o Individuales • Evaluación de criterios para ser una o Del grupo familiar o De la vivienda y el entorno • Organización comunitaria Comité de Salud y/o ACS u : • Priorización de las necesidades otros. • Plan de Vigilancia Comunal Variables de Vigilancia . : • Censo Comunal Acceso a los EESS. : En el PROCESO 4: Formulación del • Sectorización. • Organización comunal para la vigilancia y movilización : Plan de Atención Familiar con los COMUNIDAD • Medios de comunicación LOCAL Cuidados Esenciales de Salud (CES) en • Medios de transporte • Vías de comunicación función a las necesidades identificadas • Equipamiento para la movilización • Referencia y contrarreferencia • Organización y participación en espacios de La periodicidad dependerá de los riesgos concertación individuales y del grupo familiar. familia Sub-Procesos más importantes: saludable • Revisión de las necesidades de salud (3)Organización de los Establecimientos priorizadas. de Salud para la dimensión • Listado de cuidados esenciales (CES) Comunidades y Entornos saludables: para cubrir las necesidades priorizadas Estrategias a trabajar, abordadas a través • Anotación de los CES en la ficha de Promoción de la Salud: familiar a. Municipios Saludables • Programación de la oferta de CES. b. Comunidades Saludables En el PROCESO 5: Ejecución del Plan • Desarrollo Comunal de Atención Familiar incorporando el • Concertación Local para la Salud saneamiento básico, espacios físicos • Trabajo con Agentes Comunales limpios y estructuralmente adecuados y • Escuelas Promotoras de Salud redes de apoyo para lograr ámbitos • Sistema de Vigilancia Comunal en psicosociales sanos y seguros. Salud Sub-Procesos más importantes: __________________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________ PROCESO DE CONSTRUCCION DE LOS PAQUETES DE ATENCION INTEGRAL – ETAPA DE VIDA NIÑA(0) NECESIDADES PERSONA EN SUS CUIDADOS PAQUETE DE DE SALUD DIFERENTES ATENCION ETAPAS DE VIDA ESENCIALES INTEGRAL Adecuado Lactancia estado Niña (o) Materna Consejería nutricional < 6 meses Exclusiva nutricional • Salud Ambiental • Vigilancia y Control de Riesgos 6.2. EL COMPONENTE DE PROVISION Conjunto articulado de Cuidados Esenciales (CES) que requiere la persona en una etapa de vida definida, la familia y la comunidad para satisfacer sus necesidades de salud. Serán ofrecidos de manera continua y permanente por lo que requieren la organización de un Plan de Atención para su oferta gradual, a lo largo de un periodo de tiempo, requiriéndose la adecuada organización de servicios intra y extramural. También son llamados Atenciones Programáticas Los CES son ofrecidos de forma diversa: • Auto cuidado • Cuidados ofrecidos por la familia • Atenciones de salud, que incluyen acciones de promoción, prevención, recuperación y rehabilitación, tanto intra como extramuralmente. Los Paquetes de Atención Integral de Salud: El Paquete de Atención Integral de Salud (PAIS), es un conjunto articulado de cuidados esenciales que requiere la persona para satisfacer sus necesidades de salud, brindados por el personal de salud, la propia persona (autocuidado), familia, los ACS y otros actores sociales de la comunidad. __________________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________ Los PAIS serán ofrecidos de manera continua teniendo en cuenta las prioridades sanitarias y permanente por lo que requieren la nacionales y regionales. organización de un Plan de Atención para su oferta gradual, en un periodo de tiempo, Los paquetes no son estáticos, se irán siendo necesario la organización de servicios mejorando con el tiempo articulando cada vez, intra y extramurales. más cuidados esenciales. El Plan (de cada persona) puede ser Los cuidados que brindan los ACS y otros desarrollado en la admisión integral y actores sociales pueden considerarse dentro posteriormente reajustado en el propio del Sistema de Vigilancia Comunal. proceso de la Atención Integral. Los cuidados esenciales brindados se correlacionarán directamente con las Construcción de los Paquetes.- necesidades que se van a satisfacer: Los PAIS se construyen a partir de la • acciones de promoción de la salud identificación de las necesidades de salud de • acciones de prevención de la salud las personas (en sus diferentes etapas de (identificación e intervención de riesgos). vida), y de los cuidados esenciales requeridos • atención de daños según protocolo para satisfacerlas; de la familia y el entorno, • atención de discapacidades según protocolo Eje de las Necesidades de Salud Necesidades de Salud Programas de Atención Programa de Atención Lineamientos Integral por Integral a la Técnicos para la Etapas de la Familia generación de Vida Comunidades y Entornos Eje de la Prioridades Sanitarias Saludables Problemas de Salud Pública controlados Estrategias Prioridades Sanitarias Sanitarias Comu- Prioridades Nacionales Persona ETAPAS DE LA Familia Entorno nacionales y y VIDA nidad regionales Regionales Cuidados Cuidados Estándares Esenciales Esenciales Persona, Familia, Comunidad y Entornos Saludables Clasificación De Paquetes De Atención ETAPA NIÑO: Integral De Salud  PAIS del Recién Nacido 1. PAQUETES DE ATENCIÓN INTEGRAL POR ETAPAS DE VIDA __________________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________  PAIS del Niño de 29 días La RM 538-2009/MINSA, de fecha 14 de Agosto del 2009, modifica los grupos objetivos para los Programas a 11 m 29 días de Atención Integral derogando la RM729-2003-SA/DM.  PAIS del Niño de 1 a 4 Nº CICLO DE VIDA DESDE HASTA años  PAIS del Niño de 5 a 9 1 NIÑA/O 0 días 11 años, 11 meses y 29 días años 2 ADOLESCENTE 12 años 17 años, 11 meses, 29 días ETAPA ADOLESCENTE 3 JOVEN 18 años 29 años, 11 meses, 29 días  PAIS del Adolescente de 10 a 14 años 4 ADULTA/O 30 años 59 años, 11 meses, 29 días  PAIS del Adolescente de 15 a 19 años 5 ADULTA/O MAYOR 60 años A más ETAPA ADULTO contenidos y actitudes para aplicar el  PAIS del Adulto Varón MAIS, incluyendo sus especificidades  PAIS del Adulto Mujer locales. ETAPA ADULTO MAYOR El programa de incentivos debe organizarse en función de los resultados 2. PAQUETE DE ATENCIÓN INTEGRAL A LA obtenidos en FAMILIA la aplicación 3. PAQUETE PARA LA GENERACION DE del MAIS “...el modelo debe ser capaz de COMUNIDADES SALUDABLES Y producir más y mejor salud, ENTORNOS SALUDABLES El plan local resolver los problemas de salud es prioritarios actuales y futuros Véase el Anexo 01 la de la institución y de los clientes, y a un menor costo 6.3. EL COMPONENTE DE GESTION por acción realizada…” herramienta Comprende los procesos gerenciales que de gestión brindan un soporte a la provisión y principal para el Establecimiento de Salud organización de los servicios de salud para el y es el resultado del planeamiento y logro de resultados sanitarios dentro del programación. contexto del Modelo de Atención Integral. (2)Proceso de Se debe procurar Monitoreo y realizar una gestión “...el verdadero objetivo del Modelo no es sólo de integrar la atención, Evaluación basada en resultados, para el por ejemplo ese es, apenas un medio, la finalidad es, mejorar sustantivamente la calidad Seguimiento e incorporándolo en los Impacto de la y cantidad de salud..., acuerdos de gestión. Aplicación del Modelo de (1)Proceso de Planeamiento, Atención Integral de Salud Programación, Supervisión y Desarrollo de Recursos Humanos Parte esencial de la gestión es el seguimiento, monitoreo y evaluación de La gestión integra los procesos de los procesos y resultados de la Aplicación planeamiento, programación, supervisión, del MAIS en su respectivo ámbito. Por ello monitoreo, evaluación y desarrollo de es imprescindible identificar un conjunto recursos humanos, así pues cada red, de indicadores que faciliten esta tarea. micro red y establecimiento deberá tener su propio programa local de desarrollo de A partir de estos indicadores deberá competencias y perfil de sus RRHH en elaborarse una línea de base que sirva función a las necesidad operativas que para comparar y medir los avances y faciliten la apropiación local de los resultados, además que les permitan __________________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________ identificar las señales de alarma y ajuste regional y local tienden a ser de por ello se recomienda: estructura, proceso y resultados. Los tres niveles pueden utilizar el mismo Los indicadores deben de elaborarse conjunto de indicadores, pero con como línea de base y posteriormente distintos niveles de agregación medirlos para el monitoreo y evaluación. enfoque y orientación. A considerar: 8. Cada región y establecimiento, en 1. La implementación del MAIS es un función de su situación de salud, proceso dinámico y progresivo, que capacidad de resolución y avance envuelve a todo el personal y a las podrá seleccionar indicadores distintas instancias de gestión. adicionales específicos. ESTRATEGIAS PARA SU DESARROLLO: 2. Implica cambios en los contenidos de la oferta, su organización, los roles, Utilizar las herramientas y estrategias que las prácticas, procesos, tareas y forman parte de las políticas sectoriales: rutinas de atención, subsecuentemente, cambios en la  Descentralización.- que demanda gestión gestión y asignación de recursos. ante los gobiernos locales, regionales y niveles descentralizados amparados en la 3. Implica modificar los desempeños y transferencia de funciones y roles del personal, nuevas prácticas responsabilidades desde el nivel central. que requieren nuevas destrezas y conocimientos.  Acuerdos de Gestión.- donde se fijan metas concertadas entre el nivel nacional, 4. Debe orientarse no sólo en obtener regional y los niveles descentralizados los resultados, sino también qué orientados al logro de resultados sanitarios. cambiar y cómo hacerlo.  Sistema de Gestión de la Calidad.- que 5. Se recomienda un esquema de reconoce el derecho a la salud y en el monitoreo y evaluación simple, principio de “salud para todos” que adaptado y acoplado a los actuales demanda calidad –y no sólo cantidad- en la sistemas de información como por oferta de servicios. ejemplo el MATRIX MAIS (Anexo 04).  Funciones Esenciales de Salud Pública.- 6. La aplicación del modelo tiene al describe procesos y actividades que menos dos necesidades de monitoreo constituyen condiciones básicas para el y evaluación, la primera, relacionada desarrollo integral de la salud y el logro de con cuáles son los avances en la bienestar, orientando la organización y la adecuación de la infraestructura, participación de los diversos actores para el organización y procesos que dan logro de los objetivos y metas sanitarias de soporte a la entrega de las atenciones manera conjunta. integrales del modelo (indicadores de estructura, proceso) y la segunda, - FESP 1: Monitoreo y análisis de la relacionada con los resultados de las situación de salud de la población. acciones en la salud de la población - FESP 2: Vigilancia de la salud pública, (Indicadores de resultado, impacto, investigación y control de riesgos y daños logros, tanto de corto como de en salud pública. mediano y largo plazo). - FESP 3: Promoción de la salud. 7. El conjunto mínimo de indicadores que determine el nivel nacional tiende - FESP 4: Participación social y refuerzo a ser de resultados, mientras que los del poder de los ciudadanos en salud. indicadores propuestos a nivel __________________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________ - FESP 5: Desarrollo de políticas y planes - FESP 10: Investigación, desarrollo e que apoyen los esfuerzos individuales y implementación de soluciones colectivos en salud pública y contribuya a innovadoras en salud pública. la rectoría sanitaria nacional y local. - FESP 11: Reducción del impacto de las - FESP 6: Fortalecimiento de la capacidad emergencias y desastres en salud institucional de regulación y fiscalización (incluye prevención, mitigación, en materia de salud pública. preparación, respuesta y rehabilitación ante desastres). - FESP 7: Evaluación y promoción del acceso equitativo de la población a los  Participación Social en Salud.- basada servicios de salud necesarios. en la experiencia sobre participación ciudadana en las Comunidades Locales de - FESP 8: Desarrollo de recursos humanos Administración de Salud y ahora, con rango y capacitación en salud pública. de Ley, con los Órganos de Cogestión. - FESP 9: Garantía y mejoramiento de la calidad de los servicios de salud Véase el Anexo 02. individual y colectiva. __________________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________ Tipo de instrumento Variables a Monitorear y Evaluar Usos La aplicación de: Identifica velocidad de los 1. Los Lineamientos de política atención primaria. avances, coherencia con MONITOREO DEL 2. Lineamiento de políticas sectoriales y los principios, debilidades PROCESO DE regionales. en el proceso de IMPLEMENTACIÓN 3. Los objetivos estratégicos y prioridades del implementación, MINSA y de la región necesidades de ajuste y 4. Los cambios en la infraestructura organización, apoyo en los distintos prácticas, oferta y paquete de atenciones del niveles de la institución. Modelo de atención integral, tales como la aplicación de la atención por ciclos de vida, la integración de la atención del individuo, la familia y la comunidad en un marco de intersectorialidad., la calidad de la atención Indicadores para el En este caso lo que se mide y evalúa es la ganancia en Su interés se centra en Monitoreo y salud y bienestar de las personas, de la familia y de su monitorear y evaluar los Evaluación del comunidad. Se compara la línea basal con los valores avances y resultados en Impacto en la salud obtenidos al final de un periodo dado(Situación inicial función de los fines del modelo sobre la con situación deseada) deseados. salud de la Ganancias en salud población. atribuibles al modelo 6.4. EL COMPONENTE DE FINANCIAMIENTO - Ficha Familiar Viabiliza la obtención de los recursos - Historias Clínicas por Etapas de Vida necesarios para el logro de los resultados - Formatos de registro y seguimiento sanitarios. A. FICHA FAMILIAR: Los Cuidados Esenciales pueden tener financiamiento público total o parcial de La ficha familiar es la aprobada por RM N° acuerdo a la fuente de financiamiento y tipo 776-2004-MINSA. Sin embargo, cada Región de usuario (SIS, gobiernos regionales, puede agregar otros aspectos que consideren recursos directamente recaudados). Su oferta de importancia para la calificación del riesgo a través de los EEESS implica financiamiento familiar, identificación de problemas público, por lo menos parcial, de los recursos prevalentes y seguimiento de familias. humanos e infraestructura para la atención, sean estas actividades de promoción, En el momento de la apertura de la Ficha prevención, recuperación y/o rehabilitación. Familiar es útil consignar el Organigrama familiar o Familiograma y aplicar la ficha 7. INSTRUMENTOS DE ATENCION Y socioeconómica del Seguro Integral de Salud SEGUIMIENTO.- por la posibilidad de captar afiliados. Los documentos que registran la atención y el Adicionalmente, en base a la información seguimiento de las personas y la familia a través recogida, deberá elaborarse el Plan de de los servicios de salud y la comunidad, Atención Integral a la Familia. contribuyen de manera directa a mejorar la calidad de atención garantizando especialmente B. HISTORIAS CLINICAS POR ETAPAS DE la continuidad en la atención de la población, así VIDA como contribuyen a optimizar la gestión de los establecimientos de salud, proteger los intereses La Historia Clínica por etapa de vida es la legales del paciente y del personal de salud. aprobada por RM N° 776-2004-MINSA. Sin embargo, cada Región puede agregar otros Los Instrumentos esenciales se consideran: aspectos de importancia para la calificación __________________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________ del riesgo personal, identificación de - FORMATOS DE REGISTRO Y problemas prevalentes y seguimiento. SEGUIMIENTO Adicionalmente, deberá elaborarse el Plan de El seguimiento individual por persona se Atención Integral para cada persona, realiza por etapa de vida tomando como consignando la fecha para la siguiente cita. referencia el formato de Registro de Seguimiento del Manual de Procedimientos de Los formularios de registro para la Atención Admisión Integral en Establecimientos del Integral de Enfermedades Prevalentes de la Primer Nivel de Atención aprobado por RM Infancia (AIEPI) en menores de 5 años y el 423-2001-SA/DM y el formato de Seguimiento formulario del Sistema Informático Perinatal a Familias de la RM N° 776-2004-MINSA. Sin pueden agregarse a la Historia Clínica. embargo, cada Región puede agregar otros La Historia Clínica Integral del Adolescente aspectos que consideren de importancia para puede contener los siguientes datos: el seguimiento de problemas prevalentes y de los cuidados esenciales. I. Datos de Identificación del establecimiento y N° de Ficha familiar. Para el seguimiento de la atención integral en II. Datos de filiación. familia y comunidad se considerará lo III. Antecedentes personales: siguiente:  Inmunizaciones • Croquis de la comunidad y de los sectores  Patológicos • Población de la comunidad y por sectores: por IV. Antecedentes patológicos familiares. edad, grupos etáreos y sexo V. Antecedentes Sociales: Con quién vive, uso • Listado y seguimiento de agentes comunales. de tiempo libre, sistema de protección de • Organizaciones comunales salud, rendimiento escolar, condición laboral • Centros educativos o no. • Instituciones que prestan apoyo en salud y desarrollo social VI. Evaluación nutricional: Peso, talla, IMC, número y tipo de comidas al día. • Problemas priorizados del plan local de salud. • Registro y seguimiento de familias de la VII.Vida sexual y reproductiva: Menarquia, RS, comunidad (por lo menos de las familias en Nº de parejas, embarazos parto, aborto, ITS. riesgo) VIII. Evaluación de habilidades psicosociales. • Registro de avance de la Comunidades IX. Consulta saludables. • Registro del monitoreo de la vigilancia a. Anamnesis comunal oportuna b. Funciones vitales c. Examen físico: Signos vitales, • Evaluación del avance comunal: mapeo de desarrollo sexual según Tanner riesgos d. Exámenes de apoyo diagnóstico e. Examen odontoestomatológico f. Diagnóstico. g. Tratamiento. h. Plan de intervención. i. Referencia. C. __________________________________________________________________________________________________________________

8. BIBLIOGRAFIA • La Salud Integral: Compromiso de Todos – El Modelo de Atención Integral de Salud , MINSA 2003 • Modelo de Atención de Salud. Red de Servicios de Salud II Cajamarca. Octubre 2003 • Programa de Salud Básica para Todos. Hacia una Atención Integral. Lima: MINSA. 1995. • Modelo de Atención en Salud. Lima: APRISABAC MINSA, 1999. • Proyecto Salud y Nutrición Básica. Informe Final. Lima: MINSA, 2001. • Influencia de la familia en la salud infantil. Schor, E. Clínicas Ped. N.A. Vol. I. 1995. • Lineamientos de políticas de Promoción de la Salud. MINSA-DGSP-DEPROMS Documento de Trabajo. Lima: MINSA, 2005. • Manual de Procedimientos de Admisión Integral en establecimientos del primer nivel de atención. MINSA, Enero 2001 • Norma Técnica de la Historia Clínica de los Establecimientos de Salud del Sector Público y Privado. MINSA. Julio 2004 • Family and Health, Documento CE 132/14 OPS, Setiembre 2003 • Modelo de Atención Integral de AYACUCHO, 2004 • Modelo de Atención Integral de Cajamarca, 2004 • Modelo de Atención Integral de La libertad, Paquetes, Junio-2004 • Programa de Municipios y Comunidades Saludables, MINSA 2005. • Programa de Promoción de la Salud en Instituciones Educativas, MINSA 2005. • Programa de Familias y Viviendas Saludables, MINSA 2006. • Decreto Supremo Nº – 077-2006-PCM, que establece las disposiciones relativas al proceso de transferencia de la Gestión de la Atención Primaria de Salud a las Municipalidades Provinciales y Distritales. • Resolución Ministerial Nº 1024-2006/Minsa (28.12.06), que establece oficialmente el concepto de Atención Primaria de la Salud. • RM Nº 366-2007/MINSA, Aprueba el Documento Técnico “Desarrollo de la Función Salud en los Gobiernos Locales” (04.05.07). • RM 589-2007/Minsa, que aprueba el Plan Nacional Concertado Regional de Salud, 20 de Julio del 2007. • RM 478-2009/Minsa, que aprueba la NT N° 081-Minsa/DGSP-V.01. “Norma Técnica de Salud de los Equipos de Atención Integral de Salud a Poblaciones Excluidas y Dispersas” en reemplazo de la RM 437-2005/Minsa que aprobó la NT “Atención Integral de Salud a Poblaciones Excluidas y Dispersas”. • RM 538-2009/Minsa, que modifican la RM 729-2003-SA/DM en cuanto a la clasificación de los Grupos Objetivo para los Programas de Atención Integral. • RM 587-2009/Minsa, que crea la Estrategia Sanitaria Nacional de Salud Familiar en reemplazo de la ESN Médico de Familia (RM377-2008/Minsa).

ANEXO 01 CLASIFICACIÓN DE PAQUETES DE ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD 1. POR ETAPAS DE VIDA 2. FAMILIA 3. COMUNIDAD Y ENTORNOS SALUDABLES 1. PAQUETES DE ATENCIÓN INTEGRAL POR ETAPAS DE VIDA ETAPA NIÑO:  PAQUETE DE ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD DEL RECIEN NACIDO  PAQUETE DE ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD DEL NIÑO DE 29 DIAS A 11 M 29 DIAS  PAQUETE DE ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD DEL NIÑO DE 1 A 4 AÑOS  PAQUETE DE ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD DEL NIÑO DE 5 A 9 AÑOS PAQUETE DE ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD DEL RECIEN NACIDO 1. Atención del recién nacido según Atención Integral de Enfermedades Prevalentes de la Infancia (AIEPI) 2. Inmunizaciones con BCG /HVB, 3. Temas Educativos a los padres - Prácticas claves para el crecimiento y desarrollo saludable – AIEPI 4. Visita Domiciliaria - Visita domiciliaria según el AIEPI comunitario - Niños nacidos en su domicilio - Recién Nacidos de bajo peso (< 2500 gr) - Recién Nacidos con Malformaciones congénita - Recién Nacidos de madres con TBC, HIV y Sífilis - Otros de acuerdo a región 5. Atención a daños prevalentes según protocolo: - Asfixia al nacer - Sepsis neonatal - Prematuridad - Otras según área o región PAQUETE DE ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD DEL NIÑO DE 29 Días A 11 MESES 29 Días 1. Atención de Crecimiento y Desarrollo, vigilancia nutricional 2. Administración de micronutrientes: sulfato ferroso, vitamina A según criterios de riesgo, protocolos y programación. 3. Inmunizaciones: DPT, APO, HVB, Pentavalente, Tetravalente 4. Tema Educativo a los padres - Prácticas claves para el crecimiento y desarrollo saludable – AIEPI 5. Visita Domiciliaria - Visita domiciliaria según el AIEPI comunitario - Vacunas (no acudió a su cita) - Control de crecimiento y desarrollo (no acudió a su cita) - Control del daño (neumonías, EDAS c/DH, desnutrición) - Otros de acuerdo de cada Región 6. Atención a prioridades sanitarias y daños prevalentes: - Daños considerados en la Atención Integral de Enfermedades Prevalentes de la Infancia (AIEPI) - Otras según área o región PAQUETE DE ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD DEL NIÑO DE 1 AÑO A 4 AÑOS NIÑOS 1 AÑO 1. Atención de Crecimiento y Desarrollo, Vigilancia Nutricional 2. Administración de micronutrientes: sulfato ferroso, vitamina A según criterios de riesgo, protocolos y programación. 3. Inmunizaciones: Sarampión, rubéola y parotiditis (SPR). Antiamarílica según área o región 4. Tema Educativo a los padres - Prácticas claves para el crecimiento y desarrollo saludable – AIEPI - Higiene Bucal - Cuidados del medio ambiente 5. Prevención, Detección, eliminación de Placa Bacteriana y fluorización opcional (según criterio de riesgo) 6. Visita Domiciliaria - Visita domiciliaria según el AIEPI comunitario - Vacunas (no acudió a su cita) - Control de crecimiento y desarrollo (no acudió a su cita) - Control del daño (neumonías, EDAS c/DH, Disentéricas, desnutrición ) - Otros de acuerdo a región

7. Atención a prioridades sanitarias y daños prevalentes: - Daños considerados en la Atención Integral de Enfermedades Prevalentes de la Infancia (AIEPI) - Caries dental - Otros depende de cada región PAQUETE DE ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD DEL NIÑO DE 5 AÑOS A 9 AÑOS 1. Atención de Crecimiento y Desarrollo, Vigilancia Nutricional 2. Tema educativo: - Alimentación y Nutrición saludable - Prevención de accidentes - Factores protectores: Higiene, autoestima, habilidades sociales, resiliencia - Prevención de enfermedades prevalentes del niño - Prevención del maltrato infantil o comunicación con los hijos - Salud Bucal - Cuidados del medio ambiente 3. Visita Domiciliaria : - A niños con problemas de salud - Niños que no acuden a control de crecimiento y desarrollo 4. Prevención, Detección, eliminación de Placa Bacteriana y fluorización (según criterio de riesgo) 5. Atención a prioridades sanitarias y daños prevalentes según protocolo: - IRA - EDA - Malnutrición. - SOBA-Asma. - Caries dental. - Otros de acuerdo a cada región. ETAPA ADOLESCENTE  PAQUETE DE ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD DEL ADOLESCENTE DE 10 A 14 AÑOS  PAQUETE DE ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD DEL ADOLESCENTE DE 15 A 19 AÑOS PAQUETE DE ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD DEL ADOLESCENTE DE 10 A 14 AÑOS 1. Atención de CRECIMIENTO Y DESARROLLO - Evaluación Nutricional con índice de masa corporal (IMC) - evaluación del desarrollo psicosocial con el test de habilidades - evaluación de la agudeza visual y agudeza auditiva - evaluación del desarrollo sexual según Tanner 2. Tema educativos - Deberes y derechos de los adolescentes - Factores Protectores: Deberes y Derechos de los adolescentes, Autoestima, Identidad, Asertividad, Proyecto de Vida y Comunicación. - Importancia de la Higiene General, genital y bucal. 3. Visita domiciliaria (que no acude a) - Tratamiento de algún daño prevalente transmisible - Vacunas 4. Intervenciones preventivas a adolescentes con riesgo a: - Malnutrición: Riesgo a desnutrición y riesgo a sobrepeso - Problemas psicosociales: Depresión, ansiedad, intento de suicidio, pandillaje, otros. - Control de contactos y/o colaterales de los daños priorizados: TBC, Malaria o Bartonellosis, etc. - Caries dental y enfermedades periodontales. 5. Consejería Integral : - Salud Sexual y reproductiva: sexo y sexualidad - Salud psicosocial: Autoestima, Asertividad, Proyecto de Vida, Identidad. - Nutrición, Salud bucal, etc. 6. Atención de prioridades sanitarias y daños prevalentes en el adolescente según protocolos y según región - Faringitis aguda, asma - Malnutrición y envenenamiento - Caries, enfermedades de las encías y otros de la cavidad bucal. - Otros según área o región. PAQUETE DE ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD DEL ADOLESCENTE DE 15 A 19 AÑOS 1. Control de CRECIMIENTO Y DESARROLLO Incluye: - evaluación Nutricional con índice de masa corporal (IMC) - evaluación del desarrollo psicosocial - examen bucal y detección de placa bacteriana - evaluación de la agudeza visual y agudeza auditiva 2. Inmunizaciones : Aplicación de la vacuna DT/TT adulto, vacuna SR 3. Tema educativos - Factores Protectores: Deberes y Derechos de los adolescentes, Autoestima, Identidad, Asertividad, Proyecto de Vida y

Comunicación. - Sexualidad y Paternidad responsable - Viviendo en familia: Roles en el hogar, Valores, auto cuidado y manejo de conflictos. 4. Visita domiciliaria (que no acude a) - Tratamiento de algún daño prevalente transmisible - Vacuna 5. Intervenciones preventivas a adolescentes con riesgo a: - Malnutrición: Desnutrición y Sobrepeso - Problemas psicosociales Depresión, ansiedad, intento de suicidio, pandillaje, drogas. - Control de contactos y/o colaterales de los daños priorizados: TBC, Malaria o Bartonellosis, etc. - Caries dental y enfermedades periodontales. 6. Consejería integral: - Salud reproductiva: sexo y sexualidad , embarazo, parto y puerperio; ITS, VIH/SIDA - Salud psicosocial: Resiliencia. Proyecto de Vida. Autoestima. Asertividad. Toma de decisiones y comunicación. - Alimentación y Nutrición saludable, Salud bucal, etc. 7. Atención de prioridades sanitarias y daños prevalentes en el adolescente según protocolos: - ETS. - Faringitis Aguda, Asma - Malnutrición y Trastornos del comportamiento: Anorexia, Bulimia - Trastornos emocionales: Ansiedad y Depresión. - Atención o referencia de problemas odontológicos - Otros de acuerdo a cada región. ETAPA ADULTO  PAQUETE DE ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD DEL ADULTO VARON  PAQUETE DE ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD DEL ADULTO MUJER PAQUETE DE ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD DEL ADULTO VARON 1. Evaluación general de Adulto Varón: - Identificación de factores de riesgo de enfermedades no trasmisibles: neoplasias, cardiovasculares y lesiones por causas externas. - Identificación de factores de riesgo de enfermedades trasmisibles: metaxénicas, TBC, ITS, según corresponda para el área o región. - Identificación de factores de riesgo de enfermedades ocupacionales. - Identificación de problemas odontológicos. 2. Consejería: - Salud sexual y reproductiva (Paternidad responsable, Planificación Familiar, ITS) - Nutrición - Maltrato y violencia 3. Atención preventiva - Salud Sexual y reproductiva - Inmunización antiamarílica según prioridad regional 4. Visita domiciliaria (que no acude a) - Tratamiento de algún daño prevalente transmisible - Vacuna antiamarílica según prioridad regional 5. Tema educativo - Estilos de vida saludables (actividad física, alimentación, higiene) - Derechos y deberes en salud - Habilidades para la vida (educación para ser padres, autoestima, buen uso del tiempo libre, valores) 6. Atención de daños considerados prioridades regionales según protocolos - Atención o referencia de problemas odontológicos - TBC - ITS/VIH - Metaxénicas - Otros PAQUETE DE ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD DEL ADULTO MUJER 1. Evaluación general de Adulto Mujer: - Identificación de factores de riesgo de enfermedades no trasmisibles: cánceres priorizados (mama y cervix), diabetes, hipertensión, malnutrición, osteoporosis. - Identificación de factores de riesgo de enfermedades trasmisibles: metaxénicas, TBC, ITS, según corresponda. - Identificación de factores de riesgo en salud mental. - Identificación de problemas odontológicos. 2. Consejería: - Salud sexual y reproductiva (Paternidad responsable, Planificación Familiar, ITS, climaterio) - Nutrición, salud bucal, etc - Maltrato y violencia 3. Atención preventiva - Inmunización antitetánica. Inmunización antiamarílica según prioridad regional - Planificación Familiar 4. Tema educativo

- Estilos de vida saludables (actividad física, alimentación, higiene) - Derechos y deberes en salud - Habilidades para la vida (educación para ser padres, autoestima, buen uso del tiempo libre, valores) 5. Visita domiciliaria (que no acude a) - Tratamiento de algún daño prevalente transmisible - Vacuna antiamarílica según prioridad regional - Vacuna antitetánica 6. Atención de daños considerados prioridades regionales según protocolos - Atención o referencia de problemas odontológicos - TBC - ITS/VIH - Metaxénicas - Otros ETAPA ADULTO MAYOR PAQUETE DE ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD DEL ADULTO MAYOR 1. Evaluación integral del adulto mayor: - Identificación de factores de riesgo de enfermedades no trasmisibles: neoplasias, hipertensión, diabetes, dislipidemias, depresión, osteoartritis y demencia - Identificación de factores de riesgo de enfermedades trasmisibles: metaxénicas, TBC, ITS, según corresponda. - Identificación de síndromes y principales problemas geriátricos (deprivación visual, auditiva, malnutrición, Incontinencia urinaria, caídas), - Identificación de problemas sociales (pobreza, abandono, maltrato) - Identificación de problemas odontológicos. - Determinar funcionalidad 2. Tema educativo (informar y educar en) - Estilos de vida saludables (actividad física, alimentación, higiene) - Derechos y deberes en salud - Habilidades para la vida (autoestima, buen uso del tiempo libre) 3. Atención preventiva - Vacunación antiamarílica según prioridad regional 4. Visita domiciliaria - Al adulto mayor postrado, con discapacidad que le impide acudir al establecimiento de salud - Cuando no acude a tratamiento de daño prevalerte transmisible - Cuando no acude a vacunación antiamarílica según prioridad regional 5. Atención de daños considerados prioridades regionales según protocolos - Atención o referencia de problemas odontológicos - TBC - ITS/VIH - Metaxénicas - Otros GESTANTE Y EL NIÑO POR NACER PAQUETE DE ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD DE LA GESTANTE EL NIÑO POR NACER 1. Atención Prenatal: - Vigilancia nutricional - Administración de suplementos de: hierro, ácido fólico. - Planificación del Parto: Plan de Parto. - Despistaje de cáncer ginecológico - Inmunización con DT - Evaluación del bienestar fetal Ecografía - Paquete de exámenes auxiliares de la gestante: sangre: grupo y factor Rh, Hto, Hb, glicemia, RPR, Elisa y orina. - Otros exámenes según patologías o complicaciones - Examen bucal, detección y eliminación de placa bacteriana 2. Consejería Nutricional 3. Consejería en salud reproductiva -PF 4. Detección y eliminación de placa bacteriana 5. Atención de parto y/o sus complicaciones según protocolo ( incluye cesárea) - Incluye monitoreo clínico fetal 6. Atención del puerperio según protocolo: - Administración de Hierro y Vitamina A - Entrega de método anticonceptivo si lo solicita 7. Paquete educativo: - Signos de alarma de embarazo, parto y puerperio - Higiene personal e higiene bucal - Actividad física - Lactancia Materna - Cuidados del Recién Nacido

8. Atención de complicaciones durante embarazo, parto y puerperio según protocolo: - Aborto - Enfermedad Hipertensiva del embarazo - Hemorragia Obstétrica - Infecciones obstétricas ( endometritis y otras) - Parto obstruido - Otras 9. Atención de daños considerados prioridades regionales según protocolos - Atención o referencia de problemas odontológicos - TBC - ITS/VIH - Metaxénicas - Otros PAQUETE DE ATENCIÓN INTEGRAL A LA FAMILIA  Nutrición y alimentación saludable  Higiene y medio ambiente saludable (incluye vivienda)  Cultura de paz y buen trato  Pautas de crianza  Habilidades para la vida  Salud Sexual y reproductiva  Seguridad vial (donde corresponda)  Prevención de enfermedades prevalentes PAQUETE PARA LA GENERACION DE COMUNIDADES SALUDABLES Y ENTORNOS SALUDABLES  Municipios Saludables. Ejecutado por la Dirección Regional de Salud  Comunidades Saludables: Ejecutado por el Establecimiento de Salud  Desarrollo Comunal  Concertación Local para la Salud  Trabajo con Agentes Comunales  Escuelas Promotoras de Salud  Salud Ambiental:  Vigilancia periódica de la calidad del agua  Vigilancia periódica de la calidad de los alimentos  Vigilancia periódica de excretas  Vigilancia periódica de residuos sólidos  Vigilancia y control vectorial  Vigilancia y Control de Riesgos y Daños  Vigilar y reportar en forma oportuna las enfermedades epidemiológicas de notificación obligatoria y factores de riesgo  Vigilancia Comunal en Salud (SIVICO)  Vigilancia de problemas sociales (alcoholismo, violencia, drogadicción)  Vigilancia de micronutrientes  Elaboración de Planes de emergencia con la participación de la población y autoridades locales.  Atención de brotes

ANEXO 02 INSTRUMENTO PARA EL DESARROLLO Y MONITOREO DEL MODELO DE ATENCION INTEGAL DE SALUD EN EL ESTABLECIMIENTO Y LA COMUNIDAD I.- Requerimientos del nivel Nacional I.1.- Monitoreo del Proceso de Implementación Nivel de Avance MONITOREO DEL PROCESO DE IMPLEMENTACION Inicial Intermedio Avanzado (Describa o anote el nivel de avance en la acción) PRESTACION Sectorización y asignación de personal responsable por sector Planificación de actividades por sector Identificación de viviendas y de población, al menos de las zonas de mayor riesgo Adecuación del Consultorio (s) de atención integral por etapa de vida Aplicación de Ficha Familiar Aplicación de Historia Clínica por etapa de vida (especificar en qué etapa de vida) Archivo de Historias Clínicas Familiares por sectores Aplicación de Fichas de seguimiento a familias o de instrumentos de seguimiento a familias Aplicación de instrumentos de seguimiento a las comunidades, que permitan calificar riesgo Califican riesgo personal Califican riesgo familiar Califican riesgo comunal Categorización del Establecimiento de Salud Aplican el sistema de referencia y contrarreferencia (continuidad en la atención) Analizan información para toma de decisiones (se visualiza a través de cuadros estadísticos elaborados) Tiene identificado la cartera de servicios en la red de salud Identifica necesidades de salud por etapa de vida (especificar en qué etapa de vida) Identifica necesidades de salud en la familia Se elabora y ejecuta el Plan de Atención por individuo Se elabora y ejecuta el Plan de Atención por familia Brinda cuidados esenciales por etapa de vida Brinda cuidados esenciales para la familia. Se utiliza “Acciones Negociadas” Se trabaja Municipios Saludables Ejecuta el Plan Local de Salud Concerta con sectores e instituciones locales Trabaja con Agentes Comunales Trabaja con Escuelas Saludables Desarrolla acciones para la Salud Ambiental El personal de salud vigila Riesgos y Daños prevalentes Tiene un Sistema de Vigilancia Comunal Vigila Problemas Sociales (Alcoholismo, Drogadicción, Violencia, otros) Desarrolla programa de mejora de la calidad, control o garantía de calidad Ejecuta acuerdos de gestión / Pactos por la calidad Incorporan medicina complementaria o tradicional Adecua interculturalmente el servicio de salud Cuenta con mecanismos y procedimientos para respetar los derechos y deberes de la

persona Incorpora enfoque de género en el servicio de salud Utiliza protocolos de atención para enfermedades prevalentes Tiene mecanismos y procesos para incrementar la inclusión de poblaciones excluidas :brigadas multidisciplinarias, equipos de atención integral de la oferta fija, etc. Desarrolla el proceso de monitoreo y autoevaluación Capacita al personal de salud en forma permanente. Sistematización de experiencias exitosas realizadas El presupuesto y gasto está adecuado al MAIS * cada item debe estar sustentado en una fuente de verificación. I.2.- Indicadores de Resultado 1. Cada indicador de resultado ha sido seleccionado en base a la probabilidad de que el problema de salud monitoreado o evaluado por dicho indicador pueda ser modificado positivamente por las intervenciones del modelo de atención en el corto o mediano plazo y simultáneamente puedan evidenciarse la aplicación de los principios que inspiran el MAIS, por ejemplo la continuidad y oportunidad de la atención en salud. Veamos una aplicación concreta; el modelo espera lograr disminuir las muertes por cáncer cérvico uterino y disminuir los costos de atención, en este caso se utilizará un indicador de cobertura de la captación de mujeres para citología cervical o en su defecto el procedimiento IVAA, también se incluye la incidencia del cáncer in situ Cérvico-Uterino (NIC I). Ambos logros deben y pueden ser obtenidos rápidamente por el Establecimiento de Salud en menos de un año simultáneamente no todos los establecimientos tiene la capacidad de lectura, por lo que requieren un manejo de red y de referencia, Aquí se cumplen ambos criterios, el indicador puede mostrar cambios en el corto plazo, sirve para monitorear una intervención y pueden valorar indirectamente los principios de la continuidad y oportunidad en la atención, Se espera que las coberturas deben ser mas altas y de mejor calidad en los establecimientos que aplican el MAIS. 2. Un indicador puede servir simultáneamente como instrumento de monitoreo y de evaluación. Cuando se obtiene y analiza su valor en periodos cortos como trimestral o mensualmente es un indicador de monitoreo y cuando se analiza anualmente funciona como indicador de evaluación. 3. Posteriormente en la etapa de generalización nacional del Modelo se espera que el Ministerio de Salud incorpore la articulación de estos indicadores en el Sistema Nacional de Información a fin de que se procesen como una rutina institucional. Los indicadores de resultado SANITARIO por etapa de vida son: NIÑO: Indicador Formula Fuente sugerida Periodicidad Usos del indicador % Niños Menores de 1 Año Niños menores de un año protegidos con 3ra. Registros de Trimestral Capacidad de los ES en mantener protegidos con 3ra Penta y 7mo. Control CRED imunizaciones y Anual sostenidamente las coberturas Pentavalente y 7mo. CRED ---------------------------------------------------- 100 control CRED Nº Total de niños menores de un año Porcentaje de RN RN de con apgar mayor a 7 SIP, Trimestral Un resultado claro del Modelo es su Con apgar adecuado en la -----------------------------------x 100 HC Anual eficacia en reducir los riesgos de morir cohorte de gestantes del Total de RN vivos del RN. Como los ES no año necesariamente atienden partos implica continuidad de la atención. Tasa de mortalidad Defunciones de RN de menos de 7 días de Trimestral El supuesto detrás de la aplicación del neonatal temprana y tardía una cohorte HC, Anual MAIS es que si atendemos en la cohorte de ------------------------------------------------- X 1000 Certificados de integralmente, mejoramos la atención gestaciones de un año Total de RN vivos y no vivos defunción prenatal, incrementamos la probabilidad de sobre- vivencia del RN en el Periodo neonatal. Puede ser medido en menores de 9 meses. % de niños nacidos con Niños vivos con bajo peso al Nacer SIP, Trimestral El peso al nacer disminuye el riesgo de bajo peso al nacer ----------------------------------------------------X100 HC, Anual muerte y el RN tendrá mayor salud. Total de RN vivos Carné Peri natal Los objetivos del modelo incluyen el disminuir riesgos nutricionales. Porcentaje de Menores de 5 años con deshidratación severa Registro de casos Trimestral En un establecimiento que aplica el enfermedades diarreicas -------------------------------------------------- X 100 Anual modelo la tasa de diarreas severas y con deshidratación grave en Menores de 5 años atendidos por diarreas grave debe ser mucho menor que el menores de 5 años promedio de la región o del país o de centros de capacidad similar que no aplican el modelo.

En un ES que aplica el modelo la tasa Trimestral de neumonías debe ser mucho menor Incidencia de Neumonías Menores de 5 años con neumonía Registro de casos que el promedio de la región o de menores de 5 años ---------------------------------------------------X 100 establecimientos de capacidad similar Menores de 5 años que no aplican el modelo. % niños sin desnutrición Menores de 3 años sin desnutrición crónica Registro de casos, En un establecimiento que aplica el crónica en menores de 3 -------------------------------------------------- X 100 Libro de seguimiento Trimestral modelo el porcentaje de niños sin años Población total Menores de 5 años control desnutrición crónica debe ser mucho mayor que el promedio de la región o del país o de los establecimientos de capacidad similar que no aplican el modelo. ADOLESCENTE: Indicador Formula Fuente Sugerida Periodicidad Usos del indicador Nos indica la capacidad del Tasa De embarazos en Gestantes adolescentes atendidas HIS Anual establecimiento que implementa el adolescentes -------------------------------------------X 1000 MAIS de captar tempranamente a las Población Total de adolescentes gestantes adolescentes. Nº de adolescentes que recibieron atención integral Nos indica la capacidad del ------------------------------------------- x 100 establecimiento que implementa el % de adolescentes con Total de adolescentes atendidos en el MAIS de atender integralmente al Atención Integral establecimiento de salud por todas las causas. HIS Trimestral adolescente que acude a los establecimientos de salud % de pares educadores Nº de pares adolescentes activos Trimestral Nos indica la capacidad del ------------------------------------------- x 100 HIS establecimiento que implementa el Total de pares adolescentes formados. MAIS de desarrollar las estrategias de promoción en el adolescente ADULTO MUJER Fuente Indicador Formula Periodicidad Uso del indicador Sugerida Mujeres (18-49) con PAP en los últimos 3 años Registro de Trimestral Nuevamente, se mide la Cobertura de tamizaje de ----------------------------------------------------------------- X 100 casos Anual capacidad del establecimiento cáncer de cuello uterino Población de Mujeres de 18 – 49 años para identificar mujeres en riesgo y realizarles su citología cervical. ADULTO VARON Indicador Formula Fuente Sugerida Periodicidad Uso del indicador % de Adultos varones No. Adultos varones atendidos x 100 HC Trimestral Capacidad para identificar hombres atendidos Población Total de adulto varón Anual en riesgo y tamizarlos. Tasa de alcoholismo en la Tasa de alcoholismo en la población adulta Encuestas Trimestral Capacidad para identificar población población adulta ------------------------------------------- X 100 comunitarias Anual adulta en riesgo y de intervenciones Población adulta intersectoriales de largo plazo y de carácter social ADULTO MAYOR Indicador Formula Fuente Sugerida Periodicidad Uso del indicador % de Adultos mayores No. Adultos mayores atendidos HC Trimestral Capacidad para identificar a los atendido ------------------------------------------- x 100 Anual adultos mayores para tamizarlos Población Total de adultos mayores según factores de riesgo. GESTANTE: Indicador Formula Fuente Periodicidad Usos del indicador % de Partos No. de Partos Institucionales Registro de partos Trimestral Análisis de la situación de la salud Institucionales --------------------------------------------x100 Anual reproductiva Total de partos programados Gestantes con atención prenatal en el 1er Trimestral Indica la capacidad del ES para % de gestantes captadas Trimestre HC, Anual captar tempranamente a las en el 1er. Trimestre de -------------------------------------------X 100 Carné Perinatal o gestantes. gestación Total de gestantes con Control Prenatal SIP % de Gestantes con 6to. Control Prenatal Informes Trimestral Mide la capacidad de mantener % de Gestantes con 6to. ----------------------------------------- x 100 mensuales de las Anual continuidad de atención Control Prenatal Nro. Total de gestantes programadas DISAs, OEI, SIS Porcentaje de referencias Nro de gestantes (incluido parturientas) y Trimestral Capacidad para referir de gestantes, parturientas puerperas referidas HC Anual oportunamente a las gestantes ,

y puérperas a un ------------------------------------------ X 100 parturientas y puerperas, se espera establecimiento de mayor Total de gestantes (incluido parturientas) y una disminución de la morbilidad y nivel. puerperas mortalidad materna y perinatal. Porcentaje de cesáreas N° de cesáreas Trimestral, Las cesáreas no deben ser más del atendidas por el ---------------------- X 100 Registro de casos Anual 15%. Se debe construir cuál es el % establecimiento de salud Total de partos mínimo de cesáreas para la región durante un año tomando en cuenta que existen situaciones obligatorias para cesárea Razón de mortalidad No. de muertes maternas (gestación, parto, Registro de casos Trimestral, Evalúa el impacto de las acciones materna puerperio) + notificaciones Anual realizadas para disminuir la mortalidad ---------------------------------------x 100,000 +encuesta en materna Total de Recién Nacidos comunidad Incidencia de Sífilis en Gestantes tamizadas con prueba serología HC Trimestral Se utilizara como un indicador gestantes positiva para sífilis Anual trazador, ------------------------------------------- X 100 para evaluar la capacidad del modelo total de Gestantes controladas en prevenir la sífilis congénita y para observar la capacidad en la prevención de riesgos reproductivos Incidencia de HIV en Total gestantes positivas de VIH x100 Registro de Trimestral Para evaluar la fortaleza de la Gestantes según la total de gestantes en control prenatal Laboratorio, Anual consejería y el programa de prueba de Elisa SIP o prevención. Carné peri natal Los indicadores de resultado SANITARIO para familia, y Comunidad y entornos saludables son: Nombre Descripción % de Familias controladas (captadas en la comunidad) No. Familias controladas (3 visitas) x 100 Total de Familias % de Familias visitadas por daño o riesgo No. Familias visitadas x 100 Total de Familias % de Familias que consumen agua segura* No. Familias con agua segura x 100 *: Con Cloro residual de 0.5 ppm a 1.5 ppm y/o con examen Total de Familias bacteriológico con examen 0 coli fecales. Tasa de Agentes Comunales por cada 100 habitantes N° de agentes comunales x 100 Total de población % Comunidades con Sistema de Vigilancia Comunal (agentes comunales No. Comunidades vigiladas x 100 que vigilan e informan la salud de la comunidad) Total de Comunidades % de Viviendas con saneamiento básico intradomiciliario adecuado No. Viviendas con saneamiento intradomiciliario adecuado x 100 No. Total de viviendas en el ámbito % de Escuelas acreditadas ** para promover la salud No. Escuelas acreditadas para promover la salud X 100 **según criterios para iluminación, infraestructura, etc. Total de escuelas seleccionadas Siglas: ES = Establecimiento de Salud SIP = Sistema Informático Perinatal HC = Historia Clínica II.- Requerimientos del Nivel Regional y Local En adición a los indicadores a nivel nacional, se pueden adicionar indicadores específicos para la región y/o localidad. Así por ejemplo los Establecimientos de Salud necesitan monitorear el avance del Plan Local de Salud y de su Plan Operativo. Se recomienda que el monitoreo se efectúe cada mes y la evaluación se efectúe trimestral, semestral y anualmente. El monitoreo y la evaluación deben reflejarse en una sala situacional (panel con datos analizados en gráficos, mapas, etc) como información para los usuarios, líderes comunales, personal de salud y autoridades de salud.

ANEXO 03 GUIA DE VISITA FAMILIAR INTEGRAL – RED DE SALUD AREQUIPA CAYLLOMA Nombre de la Familia: ………………………………………………………………………..……………… Nº de Historia Familiar …………………………………..………. Fecha …………………………….…… Dirección ……………………………………………………………Sect……………………………………. Nombre del Sectorista: ………………………………………………………………………………….…… Visitas Nº Preguntas 1 2 3 4 1 AGUA DE CONSUMO: a) Acequia (5 ptos) b) Cisterna (4 ptos) c) Pozo (3ptos) d) Red Pública (2 ptos) e) Conexión Domiciliaria (1pto) 2 DISPOSICION DE BASURA Y RESIDUOS SÓLIDOS: a) A campo abierto ( 5 ptos) b) Al río / acequia (4 ptos) c) En un pozo ( 3 ptos) d) Las entierra / quema ( 2 ptos) e) Las elimina en el carro recolector (1pto) 3 ELIMINACION DE EXCRETAS: a) Al aire libre (5 ptos) b) Acequia, corral (4pto) c) Letrina ( 3 ptos) d) Baño Público (RED) ( 2 ptos) e) Baño propio (RED) (1pto) 4 SI LA RESPUESTA FUE: c, d, ó e: ¿Los utiliza adecuadamente? SI (1pto) NO (2 ptos) 5 CONDICIONES DE LA COCINA: a) Cocina con electricidad ( 1pto) b) Con Gas propano (1pto) b) Con Kerosene (2 ptos) c) En concha y/o fogón (3 ptos) 1 HIGIENE: ¿La familia utiliza agua a chorro y jabón para el lavado de manos? SI (1pto) NO (2 ptos) ¿El agua para consumo es guardada en recipientes limpios y tapados? SI (1pto) NO (2 ptos) ¿La familia utiliza algún método de desinfección del agua: hierve o clora el agua de consumo? SI (1pto) NO (2 ptos) Después de ir al baño o cambiar pañal y antes de cocinar se lava las manos: SI (1pto) NO (2 ptos) ¿Lava las verduras y frutas con agua a chorro? SI (1pto) NO (2 ptos) ¿Limpian la boca del niño menor de 2 años después de las comidas? SI (1pto) NO (2 ptos) ¿Tiene cada integrante de la familia cepillo dental? SI (1pto) NO (2 ptos) ¿Se cepillan después de cada comida? SI(1pto) NO (2 ptos) ¿Practica una buena técnica de cepillado dental? SI(1pto) NO (2 ptos) La familia convive con animales dentro de la vivienda? (1pto por cada animal) ¿Los animales que cría cuentan con un espacio (corral, jaulas, etc)? SI (1pto) NO (2 ptos) 2 ALIMENTACION Y NUTRICION SALUDABLE: ¿La familia consume verduras por lo menos tres veces a la semana? SI (1pto) NO (2 ptos) ¿La familia consume frutas por lo menos tres veces a la semana? SI (1pto) NO (2 ptos) ¿La familia consume alimentos de origen animal por lo menos 3 veces a la semana? SI(1pto)NO(2 ptos) ¿La familia Consume leche o sus derivados por lo menos tres veces a la semana? SI(1pto) NO (2 ptos) Si en la familia hay un menor de dos años preguntar: ¿El niño o niña, recibe o recibió lactancia materna exclusiva los primeros seis meses de vida? SI (1pto) NO (2 ptos) ¿El niño o niña, inició la alimentación complementaria más lactancia materna a partir de los 6 meses? SI (1pto) NO (2 ptos) ¿Cuántas veces come al día su niño? -- Niño mayor de 6 meses: 5 veces al día: SI (1pto) NO (2 ptos) -- Niño de 1 año o más: de 3 a 4 veces al día SI (1pto) NO (2 ptos) ¿El niño o niña tiene los controles mensuales de crecimiento y desarrollo de acuerdo a su edad? SI (1pto) NO (2 ptos) ¿Está pálido y se cansa mucho? SI (2pto) NO (1 ptos) Si en la familia hay una gestante preguntar: ¿Consume carnes rojas por lo menos 3 veces a la semana?: SI (1pto) NO (2 ptos) 3 SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA: ¿Conoce conceptos de planificación familiar? SI (1pto) NO (2 ptos) ¿La pareja utiliza algún método de planificación familiar? SI (1pto) NO (2 ptos) ¿El último embarazo en la familia fue planificado? SI (1pto) NO (2 ptos) ¿En los últimos 3 años las mujeres mayores de 20 años se han hecho su PAP? SI (1pto) NO (2 ptos) Si hay gestantes en la familia: ¿Se están controlando? SI (1pto) NO (2 ptos) Donde espera que sea atendido su parto? -- En EE.SS del MINSA (0 puntos) -- En EE.SS de otras Instituciones de Salud ( 0 puntos) -- En domicilio atendida por profesional (1 punto) -- En domicilio atendida por familiar o partera, etc. ( 2 puntos) ¿En su familia los hijos varones abrazan y besan a su padre como señal de afecto? SI(1pto) NO(2 ptos ¿Todos los hijos mayores de un mes cuentan con partida de nacimiento? SI (1pto) NO (2 ptos)

¿Su vivienda cuenta con espacios separados para dormir entre la pareja, los niños y adolescentes? SI (1pto) NO (2 ptos) ¿Alguna de las integrantes de su familia tiene descensos vaginales? SI (2pto) NO (1 ptos) 4 PROMOCION DE LA SALUD MENTAL, CULTURA DE PAZ Y BUEN TRATO: ¿Usted y su pareja han recibido información sobre como educar adecuadamente a sus hijos? SI (1pto) NO (2 ptos) ¿En su familia se promueven la unión, moralidad y el comportamiento entre sus miembros? SI (1pto) NO (2 ptos) ¿En su familia se resuelven los conflictos con participación de sus miembros? SI (1pto) NO (2 ptos) ¿En su familia se promueve la disciplina y el seguimiento de reglas? SI (1pto) NO (2 ptos) ¿En su familia se promueve la participación en actividades sociales y recreativas? SI (1pto) NO (2 ptos) ¿Algún integrante de la familia presenta cicatrices o moretones? SI (2 ptos) NO (1pto) ¿Parece asustado, no quiere hablar y/o se aísla? SI (2 ptos) NO (1pto) ¿Algún integrante de la familia consume frecuentemente alcohol y/o drogas? SI (2pto) NO (1 ptos) 5 HABILIDADES PARA LA VIDA: ¿Su hijo y/o hija le hace preguntas o pide ayuda cuando lo necesita?. SI (1pto) NO (2 ptos) ¿Su hijo y/o hija tiene metas, objetivos claros y sabe como lograrlos?. SI (1pto) NO (2 ptos) ¿Se acostumbra en la familia que los hijos ayuden en la solución de los problemas del hogar o barrio? SI (1pto) NO (2 ptos) ¿Se acostumbra en la familia que los varones ayuden en las labores de la casa? SI (1pto) NO (2 ptos) ¿Conoce sus deberes y derechos y satisface las necesidades básicas de sus hijos? SI (1pto)NO(2 ptos) 6 ACTIVIDAD FISICA Los integrantes de la familia realizan por lo menos media hora de actividad física diariamente? SI (1pto) NO (2 ptos) Los integrantes de la familia practican algún deporte? SI (1pto) NO(2 ptos) 7 SEGURIDAD VIAL Y CULTURA DE TRANSITO: Los miembros de la familia conocen y practican algunas reglas básicas de seguridad como peatones? Mencione tres. SI (1pto) NO (2 ptos) Los niños menores y/o a los adultos mayores son acompañados por un adulto cuando transitan por la vía pública? SI (1pto) NO (2 ptos) Si la familia tiene animales de pastoreo, ¿permite que estos transiten por las vías carrozables? SI (1pto) NO (2 ptos) 13 OTRAS INTERROGANTES: ¿El niño esta normal en su crecimiento y/o desarrollo? SI (1pto) NO (2 ptos) En menores de 2 años verificar si las vacunas están completas: SI (1pto) NO (2 ptos) En caso de diarrea, continua con su alimentación o LME SI (1pto) NO (2 ptos) En caso de diarrea le da más líquidos y/o SRO SI (1pto) NO (2 ptos) Verificar si sabe usar adecuadamente las SRO SI (1pto) NO (2 ptos) ¿Algunos de los integrantes de la familia se automedican? SI (1pto) NO (2 ptos) ¿Reconoce signos de alarma? tos o respiración rápida SI (1pto) NO (2 ptos) Alguno de los integrantes de la familia tomó antiparasitarios en los últimos 6 meses? SI(1pto) NO(2ptos) Perdió el apetito SI (1pto) NO (2 ptos) ¿Tiene comezón anal? ¿Las diarreas duran más de 15 días? SI (1pto) NO(2 ptos) ¿Las MEF de la familia recibieron la vacuna antitetánica completa? SI (1pto) NO (2 ptos) ¿Sabe reconocer y que hacer ante un sintomático respiratorio (SR)? SI (1pto) NO (2 ptos) ¿Hay chirimacha en su vivienda? SI (2ptos) NO (1pto) ¿Sabe que hacer si encuentra chirimachas en su vivienda? SI (1pto) NO (2 ptos) Los integrantes de la familia mayores de 20 años se realizan control periódico de presión arterial SI (1pto) NO (2 ptos) ¿Los adultos y adultos mayores varones tienen problemas de control de orina? SI (1pto) NO (2 ptos) ¿La familia asume compromisos (1ra visita) - está cumpliendo con los compromisos asumidos para mejorar sus estilos de vida y su entorno?.(2da, 3ra y 4ta visita) SI (1pto) NO (2 ptos) TOTAL : RIESGO FAMILIAR: menos o igual a 47 puntos = Familia en bajo riesgo De 48 a 104 puntos = Familia en mediano riesgo De 105 a 151 puntos = Familia en alto riesgo Responsables: Primera Visita: ……………………………………………………………………Segunda Visita: …………………………………………………………… Tercera Visita: ……………………………………..……………………………...Cuarta Visita: ……………………………………………………………… ** Frecuencia de las visitas es bimensual. ** El objetivo después de la cuarta visita es modificar comportamientos y entornos para lograr que estos sean saludables

ANEXO 04 MATRIZ DE COMPROMISOS DE LA ATENCION INTEGRAL DE SALUD El modelo de atención Integral de Salud, debe pasar a ser parte del diario quehacer sanitario en cada uno de los Establecimientos de Salud, por ello se ha propuesto tener una escala vigesimal regional que monitorice todos los aspectos que impulsa el modelo. MATRIX MAIS PRESENTACION NIVEL INICIAL NIVEL INTERMEDIO NIVEL AVANZADO Aplicación de fichas Se encuentran en el Se evidencia uso de fichas Se comprueba buen uso y llenado de familiares establecimiento familiares fichas familiares. Aplicación de historias Se encuentran historias Se evidencia uso de historias Se comprueba buen uso y llenado de clínicas por ciclos de vida. clínicas por ciclos de vida. clínicas por siclos de vida. historias clínicas por ciclos de vida. Plan de Atención por persona. Plan de atención por familia. Elaboración y ejecución de Plan de atención para con la Brinda cuidados esenciales Brinda cuidados esenciales Planes Atención. comunidad. por etapas de vida. para la familia. Califican riesgos. Califican riesgo individual. Califica riesgo familiar. Califica riesgo comunal. Resolución de categorización Se a conformado el Comité de Resolución de categorización. Categorización del en trámite. En proceso de categorización. No cumple los Cumple con todo lo indicado para su establecimiento. implementación de acuerdo a requisitos. nivel. nivel. Elaboración y ejecución del Elaboración, ejecución y evaluación Elaboración de documento de documento de gestión. Lo Plan de Salud Local. del PSI. Lo ejecuta de acuerdo a lo gestión. ejecuta, pero el avance no es programado. concordante. Trabaja con agentes Trabaja con Municipios saludables. El comunitarios de salud. Existe Trabaja con escuelas Trabajo extramuro. municipio apoya vía presupuesto un registro actualizado ACS saludables. participativo. capacitados. Evidencia trabajo organizado Personal de salud vigila Muestra resultados evidentes de los CIVICOS de promotores, sectores e riesgos y daños prevalentes. CIVICOS. instituciones. Se comprueba condiciones Se evidencia condiciones Condiciones ambientales positivas negativas para la salud y n Salud Ambiental ambientales controladas sin para la salud. Se comprueba ose observa acción sobre factor de riesgo para la salud. “Entornos Saludables”. ellas. Tienen mecanismos y procesos para Vigila problemas socio- incrementar la inclusión de Incorporan medicina Trasversalización culturales (alcoholismo, poblaciones excluidas. Utilizan complementaria alternativa o Intercultural violación, drogadicción y otros) información para la toma de tradicional. que influyen en la salud. decisiones con enfoque de género e interculturalidad. Utiliza protocolos de atención Incorporan enfoque de género Desarrolla abogacía. El presupuesto Deberes y derechos. para enfermedades en el servicio de salud. y gasto está adecuado al MAIS. prevalentes. El responsable de cada sector a El personal o equipo Se cuenta con un mapa identificado a sus actores sociales, responsable de cada sector Sectorización. sectorizado del territorio instituciones representativas y realiza actividades de manera asignado al establecimiento. viviendas en riesgo. Se comprueba sistemática por sector. visitando en el campo. El personal de salud garantiza el El personal de salud a El establecimiento de salud a desempeño prestacional e Adecuación y funcionalidad considerado el diseño de adecuado física y intercultural en función a la del establecimiento para la infraestructura y equipamiento funcionalmente para la adecuación y acondicionamiento para atención integral. para propuesta de adecuación atención integral por etapas de la atención integral de salud por ciclo para la atención integral. vida. de vida. Aplicación del sistema de El establecimiento a El establecimiento realiza la El establecimiento a implementado el referencia y identificado y establecido la referencia y contrarreferencia sistema de referencia y contrarreferencia. ruta de referencia y haciendo uso de la ficha contrareferencia y funciona

correspondiente que asegure adecuadamente adecuadamente contrarreferencia que asegure la continuidad de la atención Continuidad de la atención. comprobada por monitoreo y la continuidad de la atención. integral de salud según su supervisión. capacidad resolutiva. Exhiben su cartera de La cartera tiene concordancia Concordancia con el nivel de Cartera de servicios. servicio. con lo ofrecido. categorización. Se diseña intervenciones en Disponen de sala de salud mérito al análisis de la Se ejecuta y comprueba las Analizan información para la según etapas de vida y situación de salud. Actas de intervenciones sanitarias realizadas. toma de decisiones. estrategias sanitarias. acuerdos mínima 1 por Actas, análisis, acuerdos cada mes. trimestre. Se ha realizado la Programa de mejora de la identificación de los nudos Tiene proyecto de mejora de la Proyecto ejecutado o en ejecución en calidad. críticos en procesos de calidad. el marco del MAIS. atención integral. El personal conoce cuales son los acuerdos de gestión. Desarrolla y ejecuta acuerdos Acuerdos y compromisos cumplidos. Acuerdos de gestión Firmas de actas e y compromisos asumidos. Registros al día. incorporación en el POI. Desarrollo de competencias Cuenta con plan de Desarrolla plan de Plan de capacitación desarrollado al de recursos humanos en el capacitación. capacitación. 100%. marco del MAIS. El personal relata una El personal de salud estandariza las Dicha experiencia exitosa todo Experiencias exitosas. experiencia exitosa en el experiencias exitosas de las el personal la conoce. Establecimiento. experiencias desarrolladas. Por cada ítem del Nivel inicial se califica 0,50 Por cada ítem del Nivel intermedio 0.75 Por cada ítem del Nivel Avanzado 1,00 Si no existiera nada 0,00 La calificación está enmarcada en el sistema vigesimal

Atención Integral de Salud - Arequipa

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