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  • Equipo PAEPrograma de EnfermeríaUniversidad Católica de Manizales PAE PLAN DE ATENCION DE ENFERMERIA INSUFICIENCIA RENAL TERMINAL – INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA – INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO – SHOCK SEPTICO – HTA. SERVICIO: URGENCIAS UNIVERSIDAD CATÓLICA DE MANIZALES PROGRAMA DE ENFERMERIA MANIZALES, CALDAS SEPTIEMBRE DE 2011 DIAGNOSTICO EN SALUDPromedio de estancia: 5 DIAIDENTIFICACIONNOMBRE: .
  • Equipo PAEPrograma de EnfermeríaUniversidad Católica de ManizalesCEDULASEXO: Masculino.EDAD: 84 años.SERVICIO: UrgenciasSEGURIDAD SOCIAL:FECHA DE INGRESO: 19/09/11ANTECEDENTES: • PERSONALES: Cardiopatía hipertensiva, Insuficiencia renal crónica estadio 3, hiperuricemia, HTA. • FAMILIARES: Ninguno. • QUIRURGICOS: Corrección de eventración, Colecistectomía. • TOXICO-ALERGICOS: Lanitol, Ensure.MOTIVO DE CONSULTA: Remitido de la consulta externa de medicina interna.Paciente de 84 años con cardiopatía dilatada quien en el momento presenta cifrastensionales bajas, astenia, adinamia marcada, prurito en piernas y excoriacionesen miembros inferiores, con paraclínicos del 06/09/11 BUN: 97.7, creatinina: 5.42,colesterol total: 143 HDL:7 TG: 4.10, NA: 138, potasio:6.2, CL: 111.Uroanálisis proteínas: 25 MGR/DL, valorado por medicina interna quien determinahospitalización en unidad de cuidados intermedios para inicio de soportevasopresor con norepinefrina e inotrópico con dobutamina para mantenerpresiones de perfusión renal, manejo igual de hiperkalemia con resinas deintercambio iónico, manejo con solución polarizada, vigilancia de gasto urinario,una vez se normalice el nivel de potasio en menos de 24 horas valoración pornefrología para hemodiálisis. VALORACION FISICA EXAMEN FISICO
  • Equipo PAEPrograma de EnfermeríaUniversidad Católica de Manizales
  • Equipo PAEPrograma de EnfermeríaUniversidad Católica de ManizalesTRATAMIENTO CIE 10:DIAGNOSTICODEFINICION LACOMPLICACIONES DIAGNOSTICOSMANIFESTACIONESPROCEDIMIENTOS CLINICASEPIDEMIOLOGIAPATOLOGIANOMBRE DEFISIOPATOLOGIA
  • Equipo PAEPrograma de EnfermeríaUniversidad Católica de ManizalesFISIOPATOLOGIAEPIDEMIOLOGIAEn nuestro país, el IAM da cuenta del 8% de las causas de muerte poblacional yun 30% muere antes de recibir atención médica. A nivel intrahospitalario, de un 10a 15% de los pacientes fallecen por disfunción ventricular.En el primer año de evolución post infarto, 4 a 10% fallece por re-infarto,insuficiencia cardíaca o muerte súbita por arritmias ventriculares.MANIFESTACIONES CLINICASEl primer síntoma es usualmente dolor precordial tipo opresivo, similar al de laangina de pecho, pero más fuerte, más duradero (> 30 minutos) y que no cede a laaplicación de nitratos sublinguales. Este dolor se puede irradiar al cuello, loshombros, los brazos y la espalda, además, es frecuente la presencia de dolorepigástrico que simula síntomas digestivos. Puede asociarse a sudoraciónprofusa, vómitos y náuseas.Los pacientes ancianos pueden presentar síntomas atípicos como disnea,
  • Equipo PAEPrograma de EnfermeríaUniversidad Católica de Manizalesconfusión, sincope o exacerbación de su falla cardiaca.PROCEDIMENTOS DIAGNOSTICOS• El electrocardiograma es la prueba inicial mas importante y puede mostrar de manera cronológica los cambios que van ocurriendo: isquemia, lesión e infarto, así:  Isquemia: depresión del segmento ST y cambios en la onda T.  Lesión: la elevación del segmento ST es significativa.  Infarto: se caracteriza por la presencia de ondas Q anormales.• Cambios enzimáticos.  Mioglobina: es la primera enzima en elevarse, hacia la primera o segunda hora.  Troponinas: se elevan en la tercera y cuarta hora.  Creatinina fosfoquinasa (CPK): aumenta en el transcurso de 6 a 8 horas, es máxima a las 24 horas y vuelve a lo normal hacia las 36 y 48 horas.  Creatinina fosfoquinasa MB: es más específica para infarto de miocardio. Se eleva entre las 3 y 6 horas, con pico máximo a las 12 y 18 horas.  Transaminasa Glutamico Oxalacetica del suero (SGOT) o Aspartato aminotrasnferasa (AST): aumenta en el transcurso de 8 a 12 horas, es máxima a las 18-36 horas y vuelve a lo normal hacia los 4 días.TRATAMIENTOSe utiliza una nemotecnia:Morfina: de 1-3mg IV repetidos a intervalos de 5 minutos. La meperidina es otraalternativa.Oxigeno: 4L por minuto. Utilizar mascarilla o cánula nasal.Nitroglicerina: sublingual o IV (si la presión sistólica es >90 mmHg).Acido acetil salicílico (AAS (ASA): se recomienda de 160-325mg VO.• Betabloqueantes: reducen el tamaño de la penumbra, evitan la extensión del infarto, reduciendo el consumo de oxigeno y las demandas de miocardio isquémico en riesgo.• Nitroglicerina IV: apreciada por la vasodilatación de las arterias coronarias adyacentes a las zonas de rotura reciente de la placa y por los efectos hemodinámicas positivos sobre las arterias periféricas y los vasos venosos de capacitancia.
  • Equipo PAEPrograma de EnfermeríaUniversidad Católica de Manizales• Heparina IV: en pacientes con elevación del segmento ST.• Terapia trombolítica: intervención en clase I si cumple con: síntomas clínicos compatibles con dolor tipo isquémico, elevación del ST > 1mm, mínimo en dos derivaciones continuas y el paciente tiene menos de 75 años (> es clase IIA). El tiempo transcurrido para el inicio de una terapia trombolítica son 12 horas.  Estreptoquinasa: de elección para pacientes con mayor riesgo de hemorragia cerebral. La dosis convencional es de 1.5 millones UI en infusión en 1 hora.COMPLICACIONES• Arritmias.• Insuficiencia cardiaca.• Shock cardiogénico.• Infarto del ventrículo derecho.• Pericarditis postinfarto de miocardio (post IAM).• Complicaciones mecánicas:  Rotura de la pared libre.  Pseudoaneurisma.  Insuficiencia mitral por la rotura del músculo papilar.  Rotura del tabique interventricular.• Complicaciones tromboembólicas:  Trombosis intracavitaria.  Embolismo sistémico.  Trombosis venosa y embolismo pulmonar.INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA.
  • Equipo PAEPrograma de EnfermeríaUniversidad Católica de ManizalesEnfermedad grave en la que la cantidad de sangre que bombea el corazón cadaminuto (gasto cardiaco) es insuficiente para satisfacer las necesidades de oxigenoy de nutrientes del organismo. La insuficiencia cardiaca no es una entidadpatológica, sino la consecuencia de una o varias cardiopatías.FISIOPATOLOGIAEPIDEMIOLOGIA• Alta prevalencia.  Envejecimiento poblacional.  Mayor sobrevida de pacientes con patología cardiaca.  Avances en el tratamiento.• Alta mortalidad (10 a 50% anual).  50% de mortalidad a los 5 años de hecho el diagnostico en ausencia de causa corregible.  Mortalidad 11.5% al año en disfunción diastólica.  Mortalidad 29.8% al año en disfunción sistólica.• Limita la calidad de vida.• Causas de muerte: IC refractaria o muerte súbita.
  • Equipo PAEPrograma de EnfermeríaUniversidad Católica de ManizalesMANIFESTACIONES CLINICASLos pacientes con insuficiencia descompensada pueden referir astenia (cansancio)y adinamia (debilidad) debido a la disminución del volumen necesario de sangre anivel muscular.La insuficiencia cardiaca derecha tiende a producir estasis sanguíneo hacia elcorazón derecho, lo que produce edema en miembros inferiores(característicamente son edemas que dejan fóvea) y abdomen. La insuficienciaizquierda provoca disnea progresiva, inicialmente se produce por un esfuerzofísico y por ultimo aparece en reposo, también se encuentra disnea paroxística(ahogo nocturno) y ortopnea (búsqueda de una postura semi sentada. Tambiénpuede referir sibilancias.PROCEDIMIENTOS DIAGNOSTICOS• Electrocardiograma: puede mostrar sobrecarga derecha o izquierda. Basadas en el eje que adquiere el corazón inicialmente, pero también se puede observar descenso del ST en las derivaciones precordiales y crecimiento ventricular izquierdo, mientras que en la insuficiencia derecha, se puede encontrar descenso del segmento ST.• Radiografía de tórax: puede mostrar cardiomegalia de predominio izquierdo a expensas del ventrículo, redistribución vascular pulmonar.• Ecocardiograma: puede mostrar alguna valvulopatia, valoración del tamaño y contractibilidad del corazón, la fracción de eyección y la medida de la contracción sistólica.• Cateterismo cardiaco.• Ventriculografía con radioisótopos.• TAC y biopsia miocárdica.TRATAMIENTONo existe un tratamiento definitivo, sin embargo, se busca mejorar la calidad devida del paciente y prolongar su supervivencia. Su mejor tratamiento es mejorar lacausa subyacente.• Reducción de la actividad física y restricción de sal.
  • Equipo PAEPrograma de EnfermeríaUniversidad Católica de Manizales• Glucósidos digitalicos: este medicamento aumenta la potencia de cada latido cardiaco (inotropismo positivo), reduce la frecuencia cardiaca (cronotropismo negativo), descenso de la conductibilidad de los impulsos (dromotropismo negativo) y aumento de la formación de impulsos (batmotropismo positivo).• Vasodilatadores: su función es dilatar los vasos y reducir la presión arterial y por ende el trabajo cardiaco. Los nitratos disminuyen la pre y postcarga, los IECA disminuyen la resistencia periférica.• Manejo de soporte vital, como el uso de oxigeno, cabecera a 30 grados, reposo, ansiolíticos y manejo del dolor.COMPLICACIONES• Edema pulmonar.• Insuficiencia total de la función del corazón (colapso circulatorio).• Arritmias.• Los posibles efectos secundarios de los medicamentos son:  Presión sanguínea baja (hipotensión).  Mareos y desmayos.  Reacción de lupus.  Cefalea.  Trastornos gastrointestinales como náuseas, acidez o diarrea.  Tos.SHOCK SEPTICOEs una afección grave que ocurre cuando una infección devastadora lleva a quese presente hipotensión arterial potencialmente mortal. El shock séptico ocurre conmás frecuencia en las personas de edad muy avanzada y en las muy jóvenes, aligual que en personas que tienen otras enfermedades.
  • Equipo PAEPrograma de EnfermeríaUniversidad Católica de ManizalesFISIOPATOLOGIALa respuesta sistémica a la infección comienza con la activación del sistema dedefensa del huésped, especialmente leucocitos, monocitos y células endoteliales,que juegan un papel central en la amplificación de la cascada inflamatoria. Esta seinicia con la liberación de mediadores solubles, fundamentalmente citoquinascomo la interleukina 1 (IL-1) y el factor de necrosis tumoral (TNF-alfa), que activana su vez el sistema del complemento, la vía intrínseca y extrínseca de lacoagulación y la fibrinólisis entre otros. Todos ellos en mayor o menor medidaparticipan en la patogenia de la sepsis, aunque sus interacciones y el papel exactoque desempeñan siguen siendo desconocidos.EPIDEMIOLOGIA• La sepsis es una causa frecuente de ingreso a las unidades de terapia intensiva y se asocia a una elevada morbi-mortalidad y altos costos hospitalarios.• En diferentes estudios se reporta una mortalidad cruda del 17 al 35%• 36 % en forma aditiva en presencia de shock séptico.• De acuerdo a diferentes estudios epidemiológicos la incidencia de respuesta inflamatoria sistémica, sepsis, sepsis grave y shock séptico es como sigue:  SRIS 68-95%  Sepsis 26-49%  Sepsis Grave 2-61%  Shock séptico 2-20%MANIFESTACIONES CLINICASEl shock séptico puede afectar a cualquier parte del cuerpo, incluyendo el corazón,el cerebro, los riñones, el hígado y los intestinos. Los síntomas pueden abarcar:• Extremidades frías y pálidas• Temperatura alta o muy baja, escalofríos• Sensación de mareo• Presión arterial baja, en especial al estar parado• Disminución o ausencia del gasto urinario• Palpitaciones• Frecuencia cardíaca rápida• Inquietud, agitación, letargo o confusión• Dificultad para respirar
  • Equipo PAEPrograma de EnfermeríaUniversidad Católica de Manizales• Salpullido o cambio de color de la pielPROCEDIMIENTOS DIAGNOSTICOS• Exámenes de sangre: para verificar la presencia de infección, nivel bajo de oxígeno en la sangre, alteraciones en el equilibrio ácido-básico o también disfunción orgánica o insuficiencia de un órgano.• Radiografía del tórax: puede revelar neumonía o líquido en los pulmones (edema pulmonar).• Muestra de orina: puede revelar infección.• Hemocultivos: pueden no resultar positivos durante varios días después de haberse sacado la sangre o durante algunos días después de haberse presentado el shock.TRATAMIENTOEl tratamiento puede abarcar:• Respirador (ventilación mecánica)• Medicamentos para tratar la presión arterial baja, la infección o la coagulación de la sangre• Líquidos administrados directamente en la vena (por vía intravenosa)• Oxígeno• CirugíaSe puede requerir el control hemodinámico, es decir, la evaluación de laspresiones en el corazón y los pulmones, pero esto sólo puede hacerse con equipoespecializado y cuidados de enfermería intensivos.COMPLICACIONESSe puede presentar insuficiencia respiratoria, insuficiencia cardíaca o cualquierotro tipo de insuficiencia en un órgano. Asimismo, se puede presentar gangrena, loque posiblemente lleve a la amputación.HIPERTENSION ARTERIAL.
  • Equipo PAEPrograma de EnfermeríaUniversidad Católica de ManizalesEl conocimiento de naturaleza etiológica de la HTA se basa fundamentalmente enlos fenómenos fisiológicos que explican la regulación de la presión arterial, lo cuala su vez puede considerarse como el producto de volumen sistólico por laresistencia periférica, a esto se puede añadir la elasticidad de la pared arterial,todo ello condicionado por influencias múltiples y exquisitas de regulación.El volumen sistólico, es decir, la cantidad de sangre que el corazón puede lanzarcada sístole, está influenciado por 3 factores:• El retorno venoso.• Fuerza de contracción cardiaca.• La frecuencia (ritmo).Pero es la resistencia periférica a la que estamos obligados a prestar atenciónpreferente. Esta resistencia está determinada por el tono arterial, el cual desde elpunto de vista de la luz arterial, nos obliga a considerar varias causas:• La calidad de la sangre.• El calibre de la luz.• La velocidad de la sangre circulando.EPIDEMIOLOGIA• Por edad. Aunque varía según podemos estimar que padece HTA el 5 - 10% de la población en la infancia y edad escolar, el 20 - 25% en la edad media de la vida y el 50% o más en la ancianidad.• Por sexo. Antes de la menopausia, la HTA es más frecuente en los varones, invirtiéndose posteriormente en favor de las mujeres.MANIFESTACIONES CLINICAS• Uno de los síntomas más frecuentes es la cefalea, la cual sobre todo se
  • Equipo PAEPrograma de EnfermeríaUniversidad Católica de Manizales observa en la hipertensión arterial severa, se localiza en la región occipital, el paciente se despierta con la cefalea y se calma luego de varias horas.• Otras manifestaciones pueden ser: vértigos, palpitaciones, fatiga.• Como consecuencia de la enfermedad vascular el paciente puede presentar epistaxis, hematuria, visión borrosa, así como episodios de debilidad debidos a una isquemia cerebral transitoria, angina de pecho y disnea como consecuencia de una insuficiencia cardíaca.PROCEDIMIENTOS DIAGNOSTICOS• Hematocrito o hemoglobina.• Creatinina sérica: Nitrógeno ureico en sangre es opcional, pero es necesario en caso de insuficiencia cardíaca aguda.• Potasio sérico: Para la detección de hiponatremia.• Glicemia en ayunas y 2 horas pos-prandial (después de comer). Un test de tolerancia oral a la glucosa.• Perfil lipídico: Colesterol total/HDL y triglicéridos.• Ácido úrico: Si se trata de paciente varón o mujeres embarazadas.• Examen de orina.Otros procedimientos de diagnóstico son:• Electrocardiograma: Fundamental para el diagnóstico de hipertrofia ventricular izquierda, evaluación de arritmias, presencia de zonas de necrosis, diagnóstico de trastornos electrolíticos.•• Radiografía postero-anterior del tórax: Se valoran silueta cardíaca, aorta, hilios pulmonares, mediastino y el parénquima pulmonar.• Ergometría o test de electrocardiograma de esfuerzo: Ayuda a valorar la condición física, la respuesta presora al ejercicio en pacientes ya tratados y la presencia o ausencia de isquemia o arritmias inducibles.• Monitorización ambulatoria de presión arterial de 24 horas.•• Ecocardiograma dóppler-color: Estudio no invasivo de altísimo rendimiento diagnóstico.Otros procedimientos: (dóppler de arterias renales, monitorización de Holter,estudios de función autonómica, pruebas de mecánica vascular o función
  • Equipo PAEPrograma de EnfermeríaUniversidad Católica de Manizalesendotelial, estudios de medicina nuclear, tomografía axial computarizada,resonancia magnética nuclear).TRATAMIENTOTratamiento no farmacológico.• Suspender el cigarrillo.• Limitación del consumo de lácteos, grasas.• Consumo abundante de frutas y verduras.• Actividad física al menos 30 minutos al dia.• Bajar de peso.• Limitar consumo de alcohol.• Restricción moderada de sal (6 gramos de sal al dia).Tratamiento farmacológico.• Infarto agudo del miocardio: Beta bloqueadores, calcio antagonistas.COMPLICACIONES• Complicaciones cardiacas.o Cardiopatía hipertensiva: pueden darse por insuficiencia cardiaca o hipertrofia concéntrica del ventrículo izquierdo.• Complicaciones vasculares.o Arterioesclerosis: Pueden darse por eventos cerebro-vasculares y coronarios, aneurisma disecante de aorta.• Complicaciones encefálicas.o Trombosis.o Hemorragia cerebral.o Accidentes hemorrágicos subaracnoideos.• Complicaciones renales.o Esclerosis arterial.o Insuficiencia renal terminal.BIBLIOGRAFIA
  • Equipo PAEPrograma de EnfermeríaUniversidad Católica de Manizales Manual de Enfermería Zamora. Pág. 164-165-166-167-169-170-171-172-173-174. www.sssalud.gov.ar/hospitales/archivos/cie_10_revi.pdf. escuela.med.puc.cl/publ/TemasMedicinaInterna/iam.html Diagnósticos de la NANDA- NIC, NOC. http://tratado.uninet.edu/c010205.html. www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000668.htm. www.portalesmedicos.com/.../Complicaciones-del-infarto-agudo-de-. www.medsalud.com.ar/libro/archivo17.pdf. http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000471.htm. VALORACION ESTANDARIZADA DE NECESIDADES NECESIDADES MANIFESTACIONES Con adecuado patrón respiratorio, sin aporte RESPIRACION de oxigeno, pulmones limpios.ALIMENTACION/HIDRATACION Tolera via oral, requiere ayuda para alimentarse. ELIMINACION Presenta alteraciones debido a su patología de base (IRC). Paciente que requiere ayuda para su MOVILIZACION adecuada movilización. VESTIDO Paciente que requiere ayuda para vestirse y desvestirse.
  • Equipo PAEPrograma de EnfermeríaUniversidad Católica de Manizales DESCANSO SUEÑO Paciente que duerme en intervalos cortos. TEMPERATURA Temperatura corporal normal. Paciente que requiere de un acompañante HIGIENE/PIEL para realizar sus actividades básicas. COMUNICACION Paciente que puede expresarse fácilmente. Paciente que puede presentar riesgo de lesión SEGURIDAD por su actual estado de salud.
  • Nombre Genérico Nombre Presentación Dosis Interacciones RAM ComercialEquipo PAE El uso del omeprazol Diarrea, nauseas, vomito, puede retrasar la dolor abdominal, mareo,Programa de Enfermería eliminación del cefalea, astenia, rashUniversidad Católica de Manizales diazepam, fenitoína, cutáneo. warfarina y en Orazole – 20 mg 20mg c/12h general de los Omeprazol Alzoprazol fármacos que se metabolizan por oxidación hepática. Los AINEs Vértigo, hipotensión, (indometacina, náuseas, vómitos, aspirina), fenobarbital hipokalemia,prurito. y fenitoína, pueden Furosemida Seguril 40 mg 40mg c/12 h reducir los efectos natriurético e hipotensor de la furosemida. IECA, ciclosporina, Hiperpotasemia, 12.5mg suplementos de hiponatremia, letargia, interdiario potasio, tiazidas, cefalea, erupción cutánea.Espironolactona Aldactone 25-100mg digoxina. Se pueden presentar Trastornos hemorragicos, interacciones con cefalea, mareo, dolor AINEs, heparina, abdominal, prurito, broncoespasmo. warfarina y Clopidogrel Plavix 75mg 75mg al dia trombolíticos. El alopurinol potencia Náuseas, vómitos, dolor acción de abdominal, diarrea, fiebre, mercaptopurina, artralgia, vértigo, somnolencia, cefalea. azatioprina, Alopurinol Urosin 100mg 100mg al dia dicumarínicos, clorpromazina y teofilina. Este fármaco debe Hematomas y dolor en el ser administrado con sitio de inyección, fiebre, cuidado en pacientes rash cutáneo, cefalea, mareo, hematemesis, que se encuentran disfagia. recibiendo anticoagulantes Dalteparina Fragmin 2500 UI/0.2ml 2500 UI SC orales, AINE, agentes trombolíticos e inhibidores plaquetarios porque incrementan el riesgo de hemorragia. Propranolol, Edema en los pies, metoprolol) pueden bradicardia, mareo, dolor de incrementar la cabeza; alteraciones
  • Equipo PAEPrograma de EnfermeríaUniversidad Católica de ManizalesMedicamentos formulados para el paciente.
  • Equipo PAEPrograma de EnfermeríaUniversidad Católica de Manizales PLAN DE CUIDADOS ESTANDAR: INSUFICIENCIA RENAL TERMINAL – INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA – INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO – SHOCK SEPTICO – HTA. ESTANCIA MEDIA: 8 Días DIA DE INGRESO: 19-09-11 DIAGNOSTICO NANDA Código Diagnostico R/C (características definitorias) E/P (Factores relacionados) Alteraciones de la frecuencia o el ritmo • Alteración de la frecuencia o ritmo cardiaco. cardiaco • Alteración del volumen de eyección • Bradicardia • Alteración de la precarga • Taquicardia • Alteración de la poscarga Alteración de la precarga • Alteración de la contractilidad. • Fatiga • Aumento de la presión de enclavamiento en la arteria pulmonar. Alteración de la poscarga 00029 Disminución del gasto cardiaco • Piel fría, sudorosa • Falta de aliento disnea • Disminución de la resistencia vascular pulmonar Alteraciones de la contractilidad: • Ortopnea, disnea. • Gasto cardiaco menor 45/ min. Conductuales/emocionales • AgitaciónDefinición La cantidad de sangre bombeada por el corazón es inadecuada para satisfacer las demandas metabólicas del cuerpo. INTERRELACIONES NIC – NOC NIC NOC
  • Equipo PAEPrograma de EnfermeríaUniversidad Católica de ManizalesCampo: Definición METAClase: Mantener a: Aumentar a: Código Intervención Hora Código Resultados 0 25 50 75 100 % % % % %4040 Cuidados cardiacos 0400 Efectividad de la bomba cardiaca4040-01 Realizar una valoración exhaustiva de la 040001 Presión sanguínea sistólica circulación periférica4040-02 Tomar nota de los signos y síntomas 040019 Presión sanguínea diastólica significativos de disminución del gasto cardiaco4040-03 Observar signos vitales con frecuencia 040002 Frecuencia cardiaca4040-04 Controlar el estado respiratorio por si se 040003 Índice cardiaco producen síntomas de insuficiencia cardiaca4040-05 Controlar el equilibrio de líquidos 040007 Tamaño cardiaco4040-06 Reconocer la presencia de alteraciones de la 040025 Presión venosa central presión sanguínea4040-07 Observar si hay disnea, fatiga, taquipnea y 040011 Ruidos cardiacos anómalos ortopnea4040-08 Establecer una relación de apoyo con el 040026 Disnea paciente y la familia4044 Cuidados cardiacos agudos 040031 Palidez
  • Equipo PAEPrograma de EnfermeríaUniversidad Católica de Manizales4044-01 Monitorizar el ritmo y la frecuencia cardiaca4044-02 Auscultar los sonidos cardiacos4044-03 Auscultar los pulmones para ver si hay sonidos crepitantes o adventicios4044-04 Controlar la ingestión/eliminación y peso diario.4044-05 Seleccionar la mejor derivación de ECG para la monitorización continua.4044-06 Realizar radiografía de tórax.4044-07 Vigilar las tendencias de la presión sanguínea y los parámetros hemodinámicas.4044-08 Comprobar la efectividad de la oxigenoterapia Monitorizar los factores determinantes del aporte de oxigeno4254 Manejo del shock cardiaco4254-01 Comprobar si hay signos y síntomas de descenso del gasto cardiaco.4254-02 Auscultar los sonidos pulmonares para ver si hay crepitación u otros sonidos adventicios4254-03 Anotar los signos y síntomas de disminución del gasto cardiaco4254-04 Administrar suplementos de oxigeno4150 Regulación hemodinámica4150-01 Reconocer la presencia de alteraciones en la
  • Equipo PAEPrograma de EnfermeríaUniversidad Católica de Manizales presión sanguínea4150-02 Auscultar los pulmones para ver si hay crepitaciones u otros sonidos adventicios.4150-03 Auscultar los sonidos cardiacos4150-04 Comprobar y registrar la frecuencia y el ritmo cardiaco y los pulsos4150-05 Monitorizar gasto cardiaco o índice cardiaco e índice de trabajo ventricular izquierdo4150-06 Observar los pulsos periféricos, el llenado capilar y la temperatura y el color de las extremidades4150-07 Vigilar la ingesta/eliminación, la diuresis y el peso del paciente.4064 Cuidados circulatorios: dispositivo de 0401 Estado circulatorio ayuda mecánico4064-01 Realizar una exhaustiva valoración de la 040101 Presión arterial sistólica circulación periférica4064-02 Evaluar las presiones arteriales pulmonares, 040102 Presión arterial diastólica las presiones sistémicas, el gasto cardiaco y la resistencia vascular sistémica.4064-03 Controlar diariamente el peso 040103 Presión del pulso4062 Cuidados circulatorios: insuficiencia 040104 Presión arterial media arterial4062-01 Realizar una valoración global de la 040105 Presión venosa central circulación periférica4062-02 Cambiar al paciente de posición 040106 Presión pulmonar enclavada dependiente.
  • Equipo PAEPrograma de EnfermeríaUniversidad Católica de Manizales4062-03 Controlar el estado de líquidos, incluyendo la 040137 Saturación de oxigeno ingesta y la eliminación4066 Cuidados circulatorios: insuficiencia 040118 Soplos en los grandes vasos venosa4066-01 Realizar una valoración global de la 040154 Palidez circulación periférica4066-02 Evaluar los edemas y los pulsos periféricos4200 Terapia intravenosa4200-01 Verificar la orden de la terapia intravenosa4200-02 Realizar una técnica aséptica estricta4200-03 Realizar los cinco principios antes de iniciar la infusión o administración de medicamentos4200-04 Vigilar los signos vitales DIAGNOSTICO NANDA Código Diagnostico R/C (características definitorias) E/P (Factores relacionados) • Incontinencia. • Deterioro sensitivo-motor. Deterioro de la eliminación 00016 urinaria.Definición Disfunción en la eliminación urinaria. INTERRELACIONES NIC – NOC NIC NOCCampo: Fisiológico básico. Definición META
  • Equipo PAEPrograma de EnfermeríaUniversidad Católica de ManizalesClase: B control de la eliminación. Recogida y descarga de la orina.Definición: Ayudar a fomentar la continencia y mantener la integridad de la Mantener a:piel perineal. Aumentar a:Código Intervención Hora Código Resultados 0 25 50 75 100 % % % % %0610 Cuidados de la incontinencia urinaria. 0503 Eliminación urinaria. • Controlar periódicamente la eliminación 050302 • olor de la orina. urinaria, incluyendo la frecuencia, 050303 • Cantidad de orina. consistencia, olor, volumen y color. 050304 • Color de la orina. • Modificar la vestimenta y el ambiente para 050312 • Incontinencia urinaria. facilitar el acceso al aseo. • Limpiar la zona dérmica genital a intervalos  Proporcionarle confort al paciente. regulares.  Proporcionar protección para la piel expuesta a la orina. DIAGNOSTICO NANDA Código Diagnostico R/C (características definitorias) E/P (Factores relacionados) • Adultos. • Edad igual o superior a 65 años. • Historial de caídas. • Medicación. 00155 Riesgo de caídas • IECA. • Agentes antihipertensivos. • Fisiológicos • Dificultad en la marcha. • Alteración del equilibrioDefinición Aumento de la susceptibilidad a las caídas que pueden causar daño físico. INTERRELACIONES NIC – NOC
  • Equipo PAEPrograma de EnfermeríaUniversidad Católica de Manizales NIC NOCCampo: Seguridad. Definición METAClase: V control de riesgos. Mantener a: Aumentar a: Código Intervención Hora Código Resultados 0 25 50 75 100 % % % % %6610 Identificación de riesgos6010-01 Identificar al paciente que precisa de cuidados continuos.6010-02 Determinar el nivel de funcionamiento pasado y actual6010-03 Determinar el cumplimiento con los tratamientos médicos y de cuidados.6490 Prevención de caídas6490-01 Identificar déficit cognoscitivo o físico del paciente.6490-02 Identificar las conductas y factores que aumentan al riesgo de caída.6490-03 Controlar la marcha, el equilibrio y el cansancio de la de ambulación.6490-04 Ayudar a la de ambulación de la persona inestable.6490-05 Instruir al paciente para que pida ayuda al
  • Equipo PAEPrograma de EnfermeríaUniversidad Católica de Manizales moverse.6490-06 Utilizar barandillas laterales de longitud y altura adecuadas para evitar caídas de la cama.6490-07 Bloquear las sillas de ruedas, camas u otros dispositivos en la transferencia del paciente.6490-08 Revisar la historia de caídas con el paciente y la familia.0222 Terapia de ejercicios de equilibrio0222-01 Facilitar un medio seguro para la práctica de ejercicios. DIAGNOSTICO NANDA Código Diagnostico R/C (características definitorias) E/P (Factores relacionados) • Demostración de dificultad para • Deterioro cognitivo responder a estímulos ambientales • Enfermedad mental • Demostración de dificultad para concentrarse • Demostración en la dificultad para la toma de decisiones • No emite juicios 00101 Deterioro generalizado del adulto • Problemas de memoria • Disminución de la percepción • Disminución de las habilidades sociales Deterioro funcional progresivo de naturaleza física y cognitiva. Notable disminución de la capacidad de la persona para vivir conDefinición enfermedades multi-sistémicas, afrontar los problemas subsiguientes y manejar sus propios cuidados.
  • Equipo PAEPrograma de EnfermeríaUniversidad Católica de Manizales INTERRELACIONES NIC – NOC NIC NOCCampo: Fisiológica básico. Definición METAClase: Crecimiento. Mantener a: Aumentar a: Código Intervención Hora Código Resultados 0 25 50 75 100 % % % % %00113 Tener conocimiento de la evolución del paciente a lo largo de la estancia en el hospital, para identificar los cambios anatomofisiologico propios de la vejez que se caracterizan de manera individual en el paciente.00113-01 Identificar que sistemas se ven afectados a causa de la vejez e intervenirlos de manera eficaz y con el equipo interdisciplinario, para evitar complicaciones
  • Equipo PAEPrograma de EnfermeríaUniversidad Católica de Manizales DIAGNOSTICO NANDA Código Diagnostico R/C (características definitorias) E/P (Factores relacionados) • Ausencia de la disuria • Obstrucción • Distención vesical • Alta presión uretral causada por • Goteo debilidad del detrusor • Disuria 00023 Retención urinaria • Micciones frecuentes • Incontinencia por rebosamiento • Orina residual • Sensación de replesion vesical • Micciones de poca cantidadDefinición VACIADO INCOMPLETO DE LA VEJIGA INTERRELACIONES NIC – NOC NIC NOCCampo: 1.FISIOLOGICO: BASICO. Definición METACuidados que apoyan el funcionamiento físico.
  • Equipo PAEPrograma de EnfermeríaUniversidad Católica de ManizalesClase: B. Mantener a:CONTROL DE LA ELIMINACION. Intervenciones para establecer y VACIADO INCOMPLETO DE LA VEJIGA Aumentar a:mantener las pautas regulares de eliminación intestinal y urinaria ycontrolar las complicaciones resultantes de pautas alteradas. Código Intervención Hora Código Resultados 0 25 50 75 100 % % % % %0620-01 Proporcionar intimidad para la eliminación. Eliminación urinaria0620-02 Utilizar el poder de sugestión haciendo correr Severidad de los síntomas agua o tirando la cadena del aseo.0620-03 Insertar catéter urinario, si procede. Conocimiento: medicación0620-04 Vigilar periódicamente el grado de distención de Conocimiento: proceso de la enfermedad la vejiga mediante la palpación y percusión.0620-05 Extracción de la orina residual por sonda vesical. Conocimiento: régimen terapéutico0620-06 Implementar caracterización intermitente, si Control de los síntomas procede.