Problemas dermatologicos mas frecuentes en el anciano (parte 1)

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  • 1. 03 ACTUALIZACION 2697 (252-259) 9/5/06 11:01 Página 252 Problemas dermatológicos frecuentes en los ancianos (I) Mónica Roncero-Riesco, Ana Martínez de Salinas-Quintana y Pablo de Unamuno-Pérez Servicio de Dermatología. Hospital Universitario de Salamanca. Salamanca. España. Puntos clave ● Existen 2 tipos de envejecimiento cutáneo: el cronológico, ● El tumor cutáneo maligno más frecuente es el carcinoma producido por los efectos biológicos, y en la piel expuesta, basocelular de localización preferente, pero no exclusiva, además, el de los efectos causados por la radiación solar. en las áreas fotoexpuestas. ● La piel senil tiene características fisiológicas peculiares. ● El melanoma, un tumor que puede ser letal, es una En cuanto a la inmunorregulación, hay una alteración enfermedad que afecta fundamentalmente a personas funcional tanto de células T como B, que da lugar mayores. a un aumento de infecciones virales y micóticas, de neoplasias y de enfermedades autoinmunes. ● En el caso de las metástasis cutáneas la causa más frecuente en la mujer es el cáncer de mama, y en el varón, ● La queratosis seborreica es el tumor epidérmico benigno los cánceres de pulmón y colon y el melanoma. más frecuente. Suele ser de consistencia blanda, pigmentada, verrucosa y untuosa al tacto. ● La xerosis cutánea afecta aproximadamente al 75% de las personas mayores de 65 años y es la causa más frecuente ● La queratosis actínica es la lesión precancerosa más de prurito sin lesiones cutáneas en la vejez. frecuente, ya que aparece en un 50% de ancianos con la piel clara en climas soleados. ● Más de la mitad de las personas mayores de 75 años presentan prurito en los últimos años de su vida. ● Las lesiones precancerosas cutáneas son muy prevalentes El diagnóstico de prurito senil debe hacerse por exclusión en personas mayores. La infiltración de la base, el de otras causas. crecimiento radial y la aparición de erosiones y costras es un signo de evolución a carcinoma espinocelular. Palabras clave: Geriatría • Envejecimiento cutáneo • Fotoenvejecimiento • Tumores cutáneos • Xerosis • Prurito senil. S alvo algunos problemas casi exclusivos de la infancia, en los ancianos se puede dar cualquier patología cutánea. Sin embargo, las alteraciones provocadas por el envejeci- En este artículo hemos recogido algunas de las patologías más frecuentes en los ancianos y las que nos han parecido de mayor interés para la atención primaria. miento biológico (inmunológicas, vasculares, neurológicas, tróficas, etc.) hacen que algunas patologías sean más preva- lentes en las personas de edad avanzada. Por otra parte, la in- Envejecimiento cutáneo fluencia de la luz solar, que provoca el fotoenvejecimiento, condiciona una serie de alteraciones en la piel descubierta En el envejecimiento cutáneo interviene, por una parte, el que favorece la aparición de algunas dermatosis que sola- efecto biológico y cronológico que afecta a toda la piel y mente se dan, en circunstancias muy especiales, en las perso- el fotoenvejecimiento que se origina exclusivamente en la nas jóvenes. La mayor esperanza de vida hace que se acumu- piel expuesta a la luz solar, donde se suman ambos efectos. len con mayor frecuencia e intensidad los efectos del enveje- El envejecimiento intrínseco o cronológico se caracteriza cimiento biológico y el provocado por la luz ultravioleta. por sequedad, flacidez, arrugas finas, atrofia, enlentecimien- 252 FMC. 2006;13(5):252-9
  • 2. 03 ACTUALIZACION 2697 (252-259) 9/5/06 11:01 Página 253 Roncero-Riesco M et al. Problemas dermatológicos frecuentes en los ancianos (I) to en la cicatrización y aumento de neoplasias benignas. En la piel fotoenvejecida, además de los anteriores, aparecen arrugas profundas, aspereza, telangiectasias, cambios pig- mentarios (lentigos solares y efélides), lesiones premalignas (queratosis actínicas) y malignas (carcinoma basocelular, es- pinocelular, etc.). El fotoenvejecimiento se refiere a cambios cutáneos se- cundarios a exposiciones a la luz del sol durante largo tiem- po. Existen manifestaciones clínicas específicas del fotoen- vejecimiento. La elastosis solar es un engrosamiento de la piel asociado con una coloración amarillenta y arrugas muy marcadas, sobre todo en la cara (fig. 1). Cuando estos cam- bios se producen en la parte posterior del cuello se deno- mina cutis rhomboidalis nuchae, (fig. 2) con arrugas muy profundas y textura similar al cuero. El lentigo solar es una Figura 2. Cutis rhomboidalis nuchae en cara posterior de cuello. mácula de color marrón claro u oscuro, que aparece en las zonas expuestas al sol. La localización más frecuente es el dorso de las manos y la cara (fig. 3). La efélide, también co- nocida con el nombre de peca, se presenta como una mácula marrón clara o semioscura, de diámetro menor de 6 mm (fig. 4). La poiquilodermia de Civatte consiste en manchas hiper- pigmentadas, reticuladas y asociadas con telangiectasis y atrofia suave, que aparecen sobre todo en la cara lateral del Figura 3. Lentigos solares en frente. Figura 1. Elastosis cutánea. Pliegues marcados. Tonalidad amari- llenta. Pigmentación irregular. Lentigos solares. Figura 4. Efélides. FMC. 2006;13(5):252-9 253
  • 3. 03 ACTUALIZACION 2697 (252-259) 9/5/06 11:01 Página 254 Roncero-Riesco M et al. Problemas dermatológicos frecuentes en los ancianos (I) cuello. Característicamente hay una zona libre en la región Tumores cutáneos submentoniana. El Síndrome de Favre-Racouchot es el desa- rrollo de múltiples comedones abiertos de gran tamaño en la El queratoacantoma es un tumor frecuente en el anciano. parte lateral e inferior de la zona periorbital. El milium co- Aparece en la piel fotoexpuesta con 3 etapas clínicas carac- loide se caracteriza por pápulas traslúcidas amarillentas de terísticas: proliferativa, madura e involutiva. Clínicamente 1-3 mm de diámetro, numerosas y agrupadas, localizadas en son nódulos con un centro crateriforme que contiene un ta- zonas fotoexpuestas como cuello, cara y dorso de manos pón de queratina habitualmente de más de 1 cm de diámetro (fig. 5). (fig. 6). Por lo general aparece en los ancianos, en las regio- La piel senil tiene unas características fisiológicas pecu- nes de piel expuesta al sol y con pelo. Tiene un crecimiento liares. En la epidermis, el turnover de las células epidérmi- rápido (2-4 semanas) con tendencia a la autorresolución (8- cas está reducido, lo que da lugar a una cicatrización más 10 semanas). El queratoacantoma es una neoplasia epitelial lenta. Los queratinocitos sufren alteraciones arquitecturales muchas veces indistinguible de un carcinoma espinocelular (pierden su “polaridad”) lo que favorece la aparición de neo- tanto en la clínica como en la histología; de ahí que la ten- plasias. El aplanamiento de la unión dermoepidérmica supo- dencia actual sea abordar el tratamiento de los queratoacan- ne una mayor formación de ampollas, erosiones y necrosis tomas como si fuesen carcinomas espinocelulares. cerca de las prominencias óseas. Los melanocitos disminu- La queratosis seborreica es el tumor epidérmico benigno yen en número, lo que aumenta el riesgo de neoplasias indu- más frecuente. Aparece en la edad media de la vida y es es- cidas por la radiación ultravioleta. Las células de Langer- table, por lo que es muy habitual observarla en los ancianos. hans también disminuyen en número, aumentando así la pro- Se inicia en forma de pequeñas pápulas de límites netos y babilidad de padecer dermatitis de contacto y neoplasias. En color amarillento que se extienden, elevan y pigmentan. La la dermis, se observa una disminución del espesor, que se consistencia es generalmente blanda, con superficie verrugo- puede manifestar por un insuficiente aislamiento térmico. La sa con profundos surcos, pero a pesar de tener una superficie vascularización también se ve disminuida con los años, pro- hiperqueratósica el tacto es suave y untuoso (fig. 7). La parte vocando una mayor tendencia a la hipotermia y palidez. La superficial queratósica se desprende fácilmente. Suele loca- alteración de las fibras elásticas y colágenas determina la lizarse en la cara, el cuero cabelludo, el tronco y el dorso de formación de arrugas. En la hipodermis, la disminución del manos. Habitualmente, se trata por motivos estéticos. Cual- tejido celular subcutáneo da lugar a problemas en la termo- quier método destructivo superficial, como ácido tricloroa- rregulación; la susceptibilidad a los traumatismos está au- cético al 40%, crioterapia con nitrógeno líquido, legrado con mentada. Los anejos cutáneos también se modifican, las cucharilla, electrofulguración o láser, es útil y no deja cica- glándulas sudoríparas disminuyen en número y calidad por triz. En caso de duda diagnóstica está indicada la extirpación lo que la piel será más seca, y hay una hiperplasia de las quirúrgica para el diagnóstico histológico. En ocasiones, una glándulas sebáceas. En cuanto a la inmunorregulación, exis- queratosis seborreica puede simular un melanoma o un car- te una alteración funcional tanto de las células T como B, cinoma basocelular pigmentado. La aparición brusca erupti- dando lugar a un aumento de infecciones virales y micóti- va de numerosas lesiones puede ser un signo paraneoplásico cas, de neoplasias y de enfermedades autoinmunes. (signo de Leser-Trélat). Figura 5. Milium coloide en frente. Figura 6. Queratoacantoma en fase de maduración. 254 FMC. 2006;13(5):252-9
  • 4. 03 ACTUALIZACION 2697 (252-259) 9/5/06 11:01 Página 255 Roncero-Riesco M et al. Problemas dermatológicos frecuentes en los ancianos (I) Las lesiones precancerosas son muy prevalentes en perso- nas mayores. La queratosis actínica es la lesión más frecuen- te pues aparece en un 50% de los ancianos con piel clara que viven en climas soleados. Hay que prestar especial atención en personas con profesiones al aire libre. Sobre la piel con daño solar (cara, dorso de manos, cuero cabelludo en perso- nas con alopecia...) (fig. 8), puede aparecer como una esca- ma adherente que deja erosiones al desprenderse. Se prevé que, debido a la moda actual de grandes exposiciones sola- res o en máquinas de rayos UVA para obtener un bronceado total, las queratosis actínicas aparecerán por todo el tronco. De forma profiláctica debemos recomendar evitar futuras exposiciones al sol y el uso de fotoprotectores de índice ele- vado. El tratamiento de elección tanto en las queratosis actí- nicas como en las queilitis actínicas es la crioterapia con ni- Figura 7. Queratosis seborreicas sobre piel con marcada elastosis. trógeno líquido. De reciente introducción, son el imiquimod tópico y la terapia fotodinámica. Lo más frecuente es que el paciente presente varias queratosis actínicas en diferentes estadios evolutivos. La infiltración de la base, el crecimiento radial y la aparición de erosiones y costras es un signo de evolución hacia el carcinoma espinocelular. La queilitis actí- nica, más frecuente en varones fumadores, es la representa- ción de la queratosis actínica en la semimucosa labial. Leu- coplasia es un concepto clínico que se utiliza para referirse a la placa blanca en cualquier mucosa. Conviene recordar que la presencia de capa córnea en mucosa se manifiesta en la exploración clínica como una placa de leucoplasia. La tra- ducción histológica de una leucoplasia es muy variable y so- lamente debe ser considerada como lesión precancerosa aquélla en la que exista displasia celular o atipia. La leuco- plasia más frecuente es la localizada en labio inferior (prola- bio), con frecuencia sobre una queilitis actínica que obliga a vigilar la lesión y a biopsiarla en el caso de aparecer infiltra- ción o erosiones (fig. 9). Figura 8. Queratosis actínicas sobre piel con moderada elastosis. El tumor cutáneo maligno más frecuente es el carcinoma basocelular. La mayoría se desarrolla sobre piel sana en las áreas fotoexpuestas. Aunque tiene numerosas formas clíni- cas, la imagen típica del carcinoma basocelular es la de una pápula perlada con telangiectasias en su superficie. Puede estar ulcerado, tener pigmento o presentar aspecto de cica- triz (esclerodermiforme) (fig. 10). Menos frecuente, pero con capacidad para metastatizar, es el carcinoma espinocelu- lar que, a diferencia del carcinoma basocelular, suele apare- cer sobre una lesión precancerosa previa. Clínicamente se observa una úlcera de lecho friable y sucio, con una base in- durada y bordes sobreelevados mal definidos (fig. 11). Pue- den existir adenopatías locorregionales palpables. Un trata- miento temprano y correcto de los carcinomas basocelulares y espinocelulares cura el 100% de estos tumores. Existen múltiples técnicas terapeúticas, la elección de una de ellas depende de varios factores como la experiencia del médico, tipo clínico e histológico del tumor, la localización, exten- Figura 9. Leucoplasia y queilitis actínica. sión y profundidad de invasión, edad del enfermo y condi- FMC. 2006;13(5):252-9 255
  • 5. 03 ACTUALIZACION 2697 (252-259) 9/5/06 11:02 Página 256 Roncero-Riesco M et al. Problemas dermatológicos frecuentes en los ancianos (I) ciones socioeconómicas. Las técnicas disponibles en la ac- tualidad son: Cirugía, electocoagulación, legrado, radiacio- nes ionizantes, criocirugía, cirugía micrográfica de Mohs (cirugía comprobada al microscopio), quimioterapia tópica, terapia fotodinámica, imiquimod, etc. El melanoma, un tumor cutáneo potencialmente letal, es una enfermedad que afecta fundamentalmente a personas mayores. Ciertos tipos de melanoma como el lentigo malig- no melanoma, el lentiginoso acral y el melanoma nodular se dan más frecuentemente en pacientes mayores de 60-65 años (fig. 12). El tratamiento del melanoma dista mucho de ser satisfactorio. La curación sigue siendo sólo posible en aque- llos casos en los que el diagnóstico temprano permite la ex- Figura 10. Carcinoma basocelular ulcerado con borde tumoral per- tirpación quirúrgica completa de la lesión primitiva, antes de lado. que sus células adquieran la capacidad de producir enferme- dad metastásica diseminada. La micosis fungoide es un linfoma cutáneo de células T. La edad de inicio ronda los 50 años y es más frecuente en varones. A esta patología se la conoce como “la gran simu- ladora”, siendo necesario un elevado índice de sospecha pa- ra su correcto diagnóstico. Hay que suponerla ante cuadros atípicos o refractarios de “psoriasis” o “eccema” (fig. 13). Clínicamente al inicio son placas descamativas de color ro- jo, más o menos intenso, que pueden recordar placas de ec- cema, psoriasis o dermatofitosis (estadio premicótico). Más adelante pueden adquirir grosor y presentar nódulos o tumo- res sobre las placas (fig. 14). En sentido estricto, no existe por ahora un tratamiento curativo para la micosis fungoide. Sin embargo, en el caso de los estadios iniciales un trata- miento eficaz consigue mantener al paciente asintomático durante largos períodos, lo que en la práctica equivale mu- chas veces en el caso de ancianos a la curación. Algunos de los posibles tratamientos son: radioterapia convencional, haz de electrones, quimioterapia tópica, quimioterapia sistémica, Figura 11. Carcinoma espinocelular en dorso de mano con elasto- fotoquimioterapia, etc. sis moderada. Otro tumor a tener en cuenta en el anciano son las metás- tasis cutáneas. En la mujer la causa más frecuente es el cán- cer de mama. En el varón, el cáncer de pulmón y de colon y el melanoma. Existen varios patrones clínicos de metástasis cutáneas: nodular (el más frecuente, fig. 15), inflamatorio, telangiectásico, morfeiforme o en coraza, ampolloso, etc. Su diagnóstico precisa un alto índice de sospecha. Dermatosis paraneoplásicas Son 2 los criterios que inexcusablemente ha de cumplir una dermatosis para poder ser considerada como paraneoplásica: la aparición simultánea o muy próxima en el tiempo de la enfermedad cutánea y del tumor, y presentar un curso evolu- tivo paralelo o, lo que es lo mismo, la desaparición de las le- siones cutáneas tras el control terapéutico del tumor y su re- Figura 12. Lentigo maligno-melanoma en mejilla. aparición con la recidiva de la neoplasia. 256 FMC. 2006;13(5):252-9
  • 6. 03 ACTUALIZACION 2697 (252-259) 9/5/06 11:02 Página 257 Roncero-Riesco M et al. Problemas dermatológicos frecuentes en los ancianos (I) 1. Son dermatosis paraneoplásicas estrictas aquellas cuya asociación con la neoplasia es altamente significativa: acro- queratosis paraneoplásica, eritema gyratum repens, hipertri- cosis lanuginosa adquirida, eritema necrolítico migratorio, pénfigo paraneoplásico y papilomatosis cutánea florida. 2. Las dermatosis paraneoplásicas facultativas son aqué- llas cuya asociación con neoplasia no es muy alta y, por tan- to, pueden obedecer a otras causas: acantosis nigricans, der- matomiositis (fig. 16), queratosis seborreicas eruptivas, tromboflebitis migrans, paquidermoperiostosis adquirida, eritema anular centrífugo, reticulohistiocitosis multicéntrica, dermatosis neutrofílica aguda, pioderma gangrenoso, pustu- losis subcórnea, 3. En las dermatosis paraneplásicas ocasionales la asocia- ción con una neoplasia es muy baja: ictiosis, prurito, eritro- dermia, enrojecimiento cutáneo (flushing), melanodermia, crioglubulinemia, eritromelalgia, amiloidosis, queratoder- mia, pitiriasis rotunda, herpes zona, vasculitis leucocitoclás- Figura 13. Micosis fungoide. Estadio tica, dermatitis herpetiforme y penfigoide ampolloso. premicótico. Xerosis cutánea. Prurito senil La atrofia de la epidermis y de los anejos cutáneos que ocu- rre como consecuencia del envejecimiento, tanto cronológi- co como fotoinducido, provoca, por una parte, una disminu- ción de la capa córnea lo que favorece la desecación y, por otra, un menor aporte de lípidos (procedentes en su mayoría de los cuerpos lamelares de la capa granulosa) que constitu- yen la barrera lipídica. Estas 2 alteraciones conducen a la xerosis (fig. 17). La xerosis cutánea afecta aproximadamente al 75% de las personas mayores de 65 años, y es probablemente la causa Figura 14. Micosis fungoide. Tumores sobre placas infiltradas. Figura 15. Forma nodular de metástasis cutáneas. Figura 16. Eritema heliotropo de la dermatomiositis. FMC. 2006;13(5):252-9 257
  • 7. 03 ACTUALIZACION 2697 (252-259) 9/5/06 11:02 Página 258 Roncero-Riesco M et al. Problemas dermatológicos frecuentes en los ancianos (I) estudio, es imprescindible aliviar al paciente con un trata- miento sintomático. Como tratamiento tópico pueden usarse preparados que lleven mentol, alcanfor o fenol, en vehícu- los, como la calamina, que sean refrescantes y se puedan aplicar indistintamente salvo en superficies exudativas. De- ben evitarse los antihistamínicos y anestésicos tópicos ya que producen sensibilizaciones alérgicas. Los corticoides tó- picos, salvo que exista una dermatosis específica, tampoco están indicados. Pueden emplearse antihistamínicos orales, siendo en ocasiones necesario la combinación de varios, se- dantes y no sedantes. Como medidas higiénicas, hay que evitar factores desencadenantes como ropas apretadas, áspe- ras, de lana o de poliéster, evitar temperaturas extremas, etc. Además, se aconsejan baños con agua templada que conten- gan algún emoliente como la avena, utilizar jabón no deter- gente, aplicar emolientes después del baño y secarse suave- mente. Trastornos vasculares Figura 17. Xerosis en extremidades superiores. Las úlceras hipertensivas o arteriales aparecen en pacientes mayores de 50 años con hipertensión arterial de larga evolu- ción. Se caracterizan porque habitualmente son bilaterales y simétricas, rodeadas por un halo hiperpigmentado y atrófico. más frecuente en la vejez de prurito sin lesiones cutáneas La localización más característica es la superficie ántero-ex- llamativas. La sequedad cutánea, además de una consecuen- terna de las piernas entre los tercios inferior y medio. Provo- cia del envejecimiento cutáneo fisiológico, puede estar can un dolor muy intenso que no cede con el reposo. El tra- provocada por un proceso patológico (insuficiencia renal tamiento es etiológico, y es frecuente la necesidad de esci- crónica, hipotiroidismo, ictiosis adquirida, etc). La sequedad sión quirúrgica e injerto dermoepidérmico. cutánea fisiológica es posiblemente la alteración cutánea La úlcera varicosa de las extremidades inferiores aparece más frecuente en los pacientes mayores de 80 años. Se trata como consecuencia de una insuficiencia venosa. Tienen ca- de una piel seca, áspera y escamosa que puede ser el estadio rácter crónico y recidivante debido a que la alteración orgá- previo de un eccema craquelado o de una infección. Suele nica que las motiva con frecuencia es irreversible. Repre- afectar primero a las extremidades inferiores y progresar al sentan un importante problema social y un reto terapéutico. resto de la superficie corporal. Generalmente empeora por la A diferencia de las úlceras arteriales, las úlceras varicosas noche, después de baños calientes, uso de calefacciones o de son lesiones indoloras. Se localizan en la zona maleolar y sustancias detergentes. llegan a tener gran tamaño, rodeando a veces toda la pierna, La xerosis cutánea es la responsable de lo que se conoce pero nunca afectan en profundidad más allá del tejido subcu- como prurito senil. El 50% de las personas de 75 años o más táneo. Suelen ser de fondo sucio y exudativo y de bordes so- presentan prurito en los últimos años de su vida. Existen breelevados y callosos que impiden la reepitelización (fig. múltiples causas, y es arriesgado diagnosticar prurito senil a 18). Las principales complicaciones son las infecciones, la un paciente sólo por ser anciano. En el estudio del prurito hemorragia espontánea y el eccema de contacto a los medi- hay que descartar enfermedad hepatobiliar, insuficiencia re- camentos aplicados de forma tópica. El tratamiento principal nal crónica, enfermedades metabólicas (patología tiroidea, consiste en la compresión elástica de la extremidad y otras diabetes mellitus, hiperuricemia, síndrome carcinoide, etc.), medidas que favorezcan el retorno venoso. hematológicas (policitemia vera, linfomas, anemia ferropé- Las úlceras por presión son otra de las patologías frecuen- nica, etc.), neoplasias, ciertos fármacos, sida y algunas en- tes en el anciano. Más del 70% de este tipo de úlceras apare- fermedades psiquiátricas. El tratamiento del prurito tiene co- cen a partir de la octava década de la vida y se desarrollan, mo principal objetivo eliminar la causa, bien sea una enfer- aproximadamente, en el 20% de los ancianos que viven en medad sistémica, una dermatosis, un agente físico o residencias. A los trastornos neurológicos y/o al envejeci- farmacológico o una xerosis generalizada, como ocurre prin- miento cutáneo se unen otros factores como los nutriciona- cipalmente en los ancianos. Pero, mientras se lleva a cabo el les (hipoproteinemia, deficiencia de Fe, Zn...), la anemia, el 258 FMC. 2006;13(5):252-9
  • 8. 03 ACTUALIZACION 2697 (252-259) 9/5/06 11:02 Página 259 Roncero-Riesco M et al. Problemas dermatológicos frecuentes en los ancianos (I) deterioro cognitivo, y la incontinencia urinaria y fecal, que además de macerar la piel pueden da lugar a colonización bacteriana e infección. Constituye una alteración cutánea que lleva hasta la necrosis y la pérdida tisular por nutrición inadecuada debido a la restricción circulatoria y a la anoxia. Comienza con una placa eritematosa y/o cianótica que de persistir la injuria se ulcera y va afectando planos más pro- fundos. Las localizaciones más frecuentes son la sacra, tro- cantérea y la isquiática. Tanto la profilaxis como el trata- miento consisten en evitar la presión con cambios posturales cada 2 horas, mantener la piel seca y limpia, así como tratar la enfermedad de base o la causa desencadenante. Depen- diendo de la fase de la úlcera precisará tratamiento más agresivos como desbridamientos quirúrgicos y/o enzimáti- cos. Requieren una máxima colaboración entre el paciente, el médico y los familiares. Bibliografía Armijo M, Camacho F. Tratado de dermatología. Madrid: Grupo Aula Mé- dica S.A.; 1998 Fernández Herrera J, Requena Caballero L. Erupciones cutáneas medica- mentosas. Barcelona: Signament Ediciones; 2003. Ferrándiz C. Dermatología clínica. Barcelona: Ediciones Harcourt S.A.; 1996. García Pérez A. Dermatología clínica. Salamanca: Gráficas Cervantes S.A.; 1994. Iglesias Díez L. Dermatología geriátrica. Grupo Aula Médica. S.A. Madrid. 1997. Iglesias Díez L, Guerra Tapia A, Ortiz Romero, PL. Tratado de dermatolo- gía. Madrid: Mc Graw-Hill Interamericana; 2004. Figura 18. Úlcera varicosa en pierna con marcada dermatitis de Unamuno P. Síndromes paraneoplásicos de expresión cutánea. En: Farre- estasis. ras-Rozman. Medicina Interna. Cap. 169. Madrid: Elsevier España, S.A.; 2004. FMC. 2006;13(5):252-9 259