Tratamiento del Ictus en el anciano. ¿Hasta dónde llegar?.

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Tratamiento del Ictus en el anciano. ¿Hasta dónde llegar?. Dr. Enrique Botia. Sesión de Neurología. Servicio de Neurología del Area Mancha Centro. Hospital General Mancha Centro de Alcázar de San Juan y Hospital General de Tomelloso.

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Tratamiento del Ictus en el anciano. ¿Hasta dónde llegar?.

  1. 1. Ictus en el anciano ¿Hasta dónde llegar? Enrique Botia Paniagua Jefe del Servicio de Neurología del Area Mancha Centro Sesión de Neurología 21 de enero de 2014
  2. 2. Importancia del Ictus en el anciano Patología cerebro-vascular en el anciano. ¿Hasta dónde?
  3. 3. Envejecimiento de la población Estimación
  4. 4. Incidencia de Enf. Cerebrovasc. 150 por 100.000 hab. al año 125.000 casos al año en España Aumento del 27% en 15 años
  5. 5. Incidencia de Enf. Cerebrovasc. Estudio IBERICTUS x15 en >75a
  6. 6. Mortalidad por Enf. Cerebrovasc. Reducción en un 50% (de 30% a 15%) en 15 años
  7. 7. Mortalidad por Enf. Cerebrovasc.  Actualmente es la primera causa de muerte por causa específica en España con 28.805 muertes en 2011 (últimos datos del INE).  Por sexos actualmente es la primera causa de muerte en la mujer y la segunda en el varón.  Importantes diferencias en mortalidad entre países y, dentro de España, entre comunidades autónomas.
  8. 8. Mortalidad por Enf. Cerebrovasc.
  9. 9. Prevalencia de Enf. Cerebrovasc.  Como consecuencia del envejecimiento de la población, el aumento de incidencia y disminución de mortalidad, está aumentando la prevalencia.  4-5% en la población general.  Aumenta con la edad:  En >70 años = 6 - 8 %  En > 80 años = 8 - 10% 1 de cada 6 personas tendrá un ictus en su vida
  10. 10. Prevalencia de Enf. Cerebrovasc. Estudio NEDICES
  11. 11. Discapacidad por Enf. Cerebrovasc. Es la primera causa de discapacidad física en el adulto (350.000 españoles). Es la segunda causa de demencia después de la Enfermedad de Alzheimer.
  12. 12. Coste de la Enf. Cerebrovasc.  La enfermedad cerebrovascular representa aproximadamente el 3-4% del gasto sanitario.  Costes directos = 6.000 € /año + Costes indirectos y cuidadores.  Costes según grado de dependencia:  Independiente 2.500 €/año.  Dependencia moderada: 14.000 €/año.  Gran dependencia: 32.000 €/año.
  13. 13. Particularidades del Ictus en el anciano Patología cerebro-vascular en el anciano. ¿Hasta dónde?
  14. 14. Mortalidad del ictus en el anciano <85a ≥85a
  15. 15. Mayor discapacidad en el anciano
  16. 16. Ictus en el anciano  Mayor mortalidad.  Mayor discapacidad asociada.  Mayor comorbilidad.  Mayor riesgo de complicaciones agudas.  Mayor riesgo de depresión y de caídas.  Mayor polifarmacia.  Mayor riesgo social y de institucionalización.
  17. 17. Ictus en el anciano ¿Hasta dónde llegar? Patología cerebro-vascular en el anciano. ¿Hasta dónde?
  18. 18. ¿Hasta dónde llegar en el anciano con enfermedad cerebrovascular? 6 - Anticoagulación. 7 - Endarterectomía. 8 - Stent carotídeo. 9 - Psicofármacos. 10 - Polifarmacia. 1 - Fibrinolisis. 2 - Unidades de Ictus. 3 - Antiagregación. 4 - Rehabilitación. 5 - Cirugía intracraneal.
  19. 19. 1 - Fibrinolisis en ictus en ancianos Patología cerebro-vascular en el anciano. ¿Hasta dónde?
  20. 20. 1 - Fibrinolisis en ictus en ancianos  Los ensayos clínicos iniciales excluyeron >80 años.  Estudios posteriores muestran en >80a igual riesgo de hemorragias sintomáticas y similar beneficio que <80a.  En registros SITS-ISTR y VISTA los >80 a fibrinolisados tienen mejor pronóstico funcional que sin rtPA.  Nuevos datos (IST-3) confirman el beneficio del rtPA en >80 años, que es mayor si se tratan antes de las 3h.  Actualmente no se debe excluir a pacientes del tto. fibrinolítico solamente por criterios de edad.
  21. 21. 2 - Unidades de Ictus en el anciano Patología cerebro-vascular en el anciano. ¿Hasta dónde?
  22. 22. 2 - Unidades de Ictus en ancianos  El beneficio de las unidades de ictus se considera que se mantiene en todos los grupos de edad.  Los pacientes de >80a se benefician de la atención precoz por un neurólogo, abordaje multidisciplinar, monitorización inicial (48-72h), cuidados de prevención de complicaciones y la rehabilitación precoz.  Por tanto, no se debe excluir exclusivamente por criterios de edad a pacientes ancianos del manejo del ictus agudo en UI.
  23. 23. 3 - Antiagregación en el anciano Patología cerebro-vascular en el anciano. ¿Hasta dónde?
  24. 24. 3 - Antiagregación en el anciano  No administrar AAS antes o durante el traslado a Urgencias en la sospecha de ictus agudo.  Tras TAC o RM indicada la AAS 150-300 mg en el ictus agudo isquémico si no se realiza fibrinolisis (estudios CAST e IST). Tras fibrinolisis esperar 24h.  En prevención secundaria puede utilizarse AAS, o clopidogrel, o triflusal, o AAS+dipiridamol.  AAS 75mg + clopidogrel en los primeros 3 meses tras el ictus en pacientes con alto riesgo de recurrencia (estudio en China CHANCE, pendiente el estudio POINT).
  25. 25. 4 - Rehabilitación en el ictus en ancianos Patología cerebro-vascular en el anciano. ¿Hasta dónde?
  26. 26. 4 - Rehabilit en ictus en ancianos  En ancianos alrededor de 1/3 fallecen, 1/3 quedan con dependencia, y 1/3 se recuperan. La mayor parte de la recuperación en 1os 3 meses. Escaso cambio en > 6 meses.  Existe beneficio de la RHB intensiva y de inicio precoz en el ictus agudo independientemente de la edad, con reducción de mortalidad, dependencia e institucionalización.  RHB intensiva si estabilidad clínica, sedestación, capacidad de aprendizaje y colaboración. Si Barthel <60 puede iniciarse hospitalaria y entre 60 y 80 puede ser ambulatoria.  Los trastornos cognitivos y el sindr. depresivo pueden limitar la colaboración del paciente y la eficacia de RHB
  27. 27. 4 - Rehabilit en ictus en ancianos  Mas eficaz cuanto antes se inicie. Intensiva = intensidad media de al menos 30-60 min de fisioterapia y al menos 30-60 min de terapia ocupacional al día.  Fase aguda (UI): Posición correcta, cambios posturales fisioterapia respiratoria. Movilización activa + pasiva.  Fase subaguda (1s a 3m): Sedestación, transferencias, bipedestación, equilibrio, marcha, técn compensatorias, reaprend motor orient a tareas, t. restric. movim. etc.  Fase crónica (>6m): Mantener lo conseguido, evaluar secuelas, adaptaciones, reintegrar en el ámbito sociofamiliar.
  28. 28. 5 - Cirugía intracraneal en el ictus en ancianos Patología cerebro-vascular en el anciano. ¿Hasta dónde?
  29. 29. 5 – Cir. intracran. en ictus en ancianos  La hemicraniectomía amplia en el infarto maligno de la ACM mejora supervivencia aunque con mal pronóstico funcional. No se ha demostrado beneficio en pacientes > 60 a.  La evacuación del hematoma intracerebral no está indicada en ancianos salvo hematoma cerebeloso >3 cm con deterioro neurológico, compresión de tronco o hidrocefalia y según situación funcional previa.  En hemorragia intraventricular con hidrocefalia obstructiva y deterioro progresivo está indicada la derivación VP.
  30. 30. 6 - Anticoagulación en el ictus en ancianos Patología cerebro-vascular en el anciano. ¿Hasta dónde?
  31. 31. 6 - Anticoagulación en ictus en ancianos  La prevalencia FA crónica aumenta con edad: 10% en > 80a  Riesgo de ictus en FA. En 51-59a = 11,5% En 80-89a = 23%  Indicada la anticoagulación en ancianos con FA crónica tras un ictus salvo contraindicación. El beneficio supera el riesgo.  Los NACO (dabigatran, rivaroxavan y apixaban) no precisan controles, facilitan adherencia y mejoran la seguridad.  Problemas en insuficiencia renal y no antídoto en hemorragias.  En pacientes con dicumarínicos que están bien controlados y sin complicaciones no necesario cambiar a tto. con NACOs.
  32. 32. 7 - Endarterectomía carotídea en ancianos Patología cerebro-vascular en el anciano. ¿Hasta dónde?
  33. 33. 7 – Endarterectomía carotídea en ancianos  Incidencia de esten. carotídea sintomática aumenta con edad.  Indicada en estenosis sintomáticas >70% si riesgo Q < 6%  En estenosis asintomáticas >70% indicada sólo si riesgo Q es < 3% y esperanza de vida de >5a.  El beneficio de la EA en la esten. carotídea se mantiene en ancianos. NASCET: pacientes >75a mayor reducción de RR.  Riesgos ictus/muerte: 53-79 1,8%, 80-89 2,1% y 90-98 10%  Sin embargo con frecuencia no se estudia ni se trata a >75a.
  34. 34. 8 – Stent carotídeo en ictus en ancianos Patología cerebro-vascular en el anciano. ¿Hasta dónde?
  35. 35. 8 – Stent carotídeo en el ictus en ancianos  Alternativa a la endarterectomía en estenosis carotídea.  A pesar de dispositivos de protección distal mayor liberación de microembolismos que la EA.  En ancianos el stent carotídeo tiene mayor número de complicaciones en ancianos (OR 1,5) y una mortalidad similar a la de pacientes jóvenes.  En ancianos la EA tiene mayor mortalidad (OR 1,6) y un número de complicaciones similar al de pacientes jóvenes.  La morbilidad de stent mejora en estudios más recientes.
  36. 36. Metanálisis en JAMA Surgery 23-11-2013
  37. 37. 9 - Psicofármacos y depresión post-ictus en el anciano Patología cerebro-vascular en el anciano. ¿Hasta dónde?
  38. 38. 9 - Psicofármacos y depresión post- ictus en el anciano  La depresión post-ictus es más frecuente en el anciano (30-40%) y se asocia con mayor mortalidad, morbilidad, peor pronóstico funcional e interfiere con la rehabilitación.  Eficacia en ensayos clínicos de IRSS y tricíclicos: fluoxetina, sertralina, citalopram y nortriptilina.  Se prefieren los IRSS por mayor rapidez de acción y mejor perfil de efectos adversos en ancianos.  Atención. Los antidepresivos y otros psicofármacos aumentan el riesgo de caídas en el anciano.
  39. 39. Polifarmacia en el ictus en el anciano Patología cerebro-vascular en el anciano. ¿Hasta dónde?
  40. 40. 10- Polifarmacia en ictus en el anciano  Mas frecuente en ancianos, aumenta con la edad, pluripatología, automedicación, nº de médicos en el proceso, y con la “prescripción en cascada”.  Implica mayor coste, mal uso de los fármacos, errores de admon. y frecuentes hospitalizaciones y complicaciones graves por efectos adversos e interacciones.  El deterioro cognitivo aumenta el riesgo de duplicidades, falta de adherencia, toma incorrecta, riesgo de caídas.  Se debe revisar el tto, evitar fármacos inapropiados, fomentar adherencia y evitar la prescripción en cascada.
  41. 41. Conclusiones Patología cerebro-vascular en el anciano. ¿Hasta dónde?
  42. 42. Conclusiones (1)  El ictus en el anciano es un problema sanitario de primer orden que se incrementará en los próximos años por el aumento de prevalencia con edad y reducción de mortalidad..  En ancianos, el ictus tiene mayor mortalidad, mayor discapacidad, comorbilidad y riesgo de complicaciones, mayor depresión post-ictus, riesgo social e institucionalización, polifarmacia y riesgo de caídas.  En el ictus agudo, la atención por un neurólogo, la fibrinolisis i.v., el manejo multidisciplinar en UI ó EI, y la RHB precoz e intensiva mantienen su beneficio en ancianos. No deben excluirse del tratamiento sólo por razones de edad.
  43. 43. Conclusiones (2)  Puesto que hay beneficio en prevención 2aria en el anciano con la anticoagulación y la endarterectomía se debe realizar estudio etiológico independientemente de edad.  Lo que puede limitar más la aplicación de ttos agresivos y de un estudio exhaustivo es la situación funcional previa y la gravedad del ictus, más que la edad del paciente.  Se deben revisar los circuitos de procesos asistenciales en el ictus agudo para asegurar la inclusión del paciente anciano en los tratamientos con beneficio en este grupo.
  44. 44. Conclusiones (3)  Existe un claro beneficio de la atención multidisciplinar al paciente anciano con ictus y es imprescindible la colaboración de At Primaria, Urgencias, Rehabilitación, Geriatría, Medicina Interna, Cardiología, Intensivos, Enfermería, Fisioterapia, Trabajo Social...  La colaboración con Geriatría es especialmente relevante en el manejo de la comorbilidad y complicaciones médicas,, polifarmacia, riesgo de caídas y manejo del anciano frágil, continuidad de la asistencia, formación del cuidador etc.
  45. 45. Fase hiperaguda Atención precoz NRL. Código Ictus. Fibrinolisis. UI y EI. Inicio RHB precoz Fase aguda Atención multidisciplinar. RHB. Prevenc y tto de complicaciones. Valorar discapacidad y riesgo social Formación cuidador. Fase crónica RHB mientras exista beneficio. Prevenc secundaria. At. comorbilidad. Depresión. Polifarmacia. Caídas.
  46. 46. DISCAPACIDAD AGUDA REVERSIBLE COMORBILIDAD Y SITUACION FUNCIONAL PREVIA DX y TTO DE FACT. DE RIESGO MODIFICABLES FACTORES A TENER EN CUENTA EN LA DECISIÓN DEL TRATAMIENTO DEL ICTUS EN ANCIANOS

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