ACC/AHA/SCAI 2005 Guideline Update for Percutaneous Coronary Intervention (рус)

2,557
-1

Published on

Published in: Entertainment & Humor
0 Comments
2 Likes
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

No Downloads
Views
Total Views
2,557
On Slideshare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
1
Actions
Shares
0
Downloads
0
Comments
0
Likes
2
Embeds 0
No embeds

No notes for slide

ACC/AHA/SCAI 2005 Guideline Update for Percutaneous Coronary Intervention (рус)

  1. 1. Американским кардиологическим колледжем в лице президента АСС г-наArthur Garson, Jr. предоставлены права на перевод, издание и распространениеРекомендаций АСС/АНА Сибирской ассоциации интервенционныхкардиологов. *Издатели русской версии выражают глубокую признательность А.Н.Воскерчану (фирма «Cordis» компании «Johnson & Johnson»), Н.И. Ерофееву(фирма «Технопроект»), И.А. Костиной (фирма «Экспанко»), А.Н. Кудряшову(фирма «Куфран-С»), благодаря помощи которых стал возможен выход в светэтой книги.КОРОНАРНАЯ АНГИОПЛАСТИКАРЕКОМЕНДАЦИИ АМЕРИКАНСКОЙ АССОЦИАЦИИ СЕРДЦА ИАМЕРИКАНСКОГО КАРДИОЛОГИЧЕСКОГО КОЛЛЕДЖА Перевод с английского: к.м.н. Веселкова Н.С. к.м.н. Ганюков В.И. Кочкина Т.А. к.м.н. Осиев А.Г. к.м.н. Протопопов А.В. Редакция русского текста: к.м.н. Ганюков В.И. Юрченко Ю.Б. Данное руководство представляет собой методические рекомендации,сформированные благодаря объединенным усилиям наиболее авторитетныхкардиологических организаций США: Американской Ассоциации Сердца иАмериканского Кардиологического Колледжа. Книга посвящена бурноразвивающейся отрасли интервенционной кардиологии – коронарнойангиопластике. Достаточно подробно изложены показания для различных видовчрескожного коронарного вмешательства, факторы, оказывающие влияние нарезультаты ангиопластики. Представлена информация о перспективах развитияметода, в соответствии с методологией научно-обоснованной медицинывыполнено сравнение коронарной ангиопластики с альтернативными видамилечения. Книга предназначена для терапевтов, кардиологов, кардиохирургов.* Американский кардиологический колледж не несет ответственности за качество перевода.
  2. 2. CодержаниеСодержаниеСписок сокращенийПредисловие к русскому изданиюВступлениеI ВведениеII Общие положенияIII Результаты А Определение понятия «успех ЧКВ» 1 Ангиографический успех 2 Успех вмешательства 3 Успех по клиническим критериям Б Определение понятия «осложнения вмешательства» В Непосредственные результаты Г Отдаленные результаты и рестеноз Д Предикторы успеха/осложнений 1 Анатомические факторы 2 Клинические факторы 3 Риск смерти 4 Женщины 5 Пожилые пациенты 6 Диабет 7 Коронарная ангиопластика после КШ 8 Специфика отдельных методов ЧКВ 9 Гемодинамическая поддержка при ангиопластике высокого риска Е Сравнение с КШ Ж Сравнение с медикаментозной терапиейIV Госпитальные и индивидуальные показатели качества в интервенционной кардиологии А Гарантии качества Б Госпитальный и индивидуальный объем вмешательств В Внутригоспитальная хирургическая поддержка 1 Первичное ЧКВ без внутригоспитальной хирургической поддержки 2 Плановое ЧКВ без хирургической поддержкиV Показания для проведения ЧКВ А Бессимптомное течение ИБС и незначительно выраженная стенокардия Б Стенокардия II – IV класса по КК и нестабильная стенокардия В Инфаркт миокарда 1 ЧКВ у больных с противопоказаниями к тромболизису 2 ЧКВ после тромболизиса 3 Спасительное ЧКВ 4 ЧКВ при кардиогенном шоке 5 ЧКВ в течение нескольких часов или дней после тромболизиса 6 ЧКВ после тромболизиса в отдельных подгруппах больных а Молодые и пожилые больные, перенесшие ИМ б Пациенты с повторным ИМ Г ЧКВ у пациентов с КШ в анамнезе 1 Ранняя ишемия после КШ 2 Ишемия в отдаленные сроки после КШ 3 Непосредственные и отдаленные исходы ЧКВ 4 Сравнение повторной хирургической реваскуляризации с ЧКВ Д Использование дополнительных технологий (интракоронарная ультразвуковая визуализация, измерение скорости кровотока и интракоронарного давления) 1 Интракоронарная ультразвуковая визуализация 2 Скорость коронарного кровотока и вазодилатационный коронарный резерв 3 Давление в коронарных артериях и фракционный резерв кровотокаVI Ведение пациентов, подвергающихся коронарным вмешательствам А Опыт применения новых технологий
  3. 3. 1 Непосредственные результаты 2 Отдаленные результаты Б Антитромбоцитарная и противотромботическая терапия при баллонной ангиопластике 1 Аспирин, тиклопидин, клопидогрель 2 Ингибиторы гликопротеиновых IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов а Абциксимаб б Эптифибатид в Тирофибан 3 Гепарин а Дозирование гепарина В Ведение пациентов после ЧКВ 1 Оценка ишемии после ангиопластики 2 Воздействие на факторы риска 3 Нагрузочное тестирование после ЧКВVII Специальные вопросы А “Ad-hoc” ангиопластика Б ЧКВ после трансплантации сердца В Лечение рестеноза 1 Общие положения 2 Клинические и ангиографические факторы 3 Лечебная стратегия Г Рестеноз после имплантации стента 1 Общие положения 2 Использование радиоактивного облучения при рестенозе Д Цена - эффективность ЧКВVIII Перспективные направленияСписок литературы
  4. 4. Список сокращенийАТВ - активированное тромбиновое времяВАБК - внутриаортальная баллонная контрпульсацияБЛНПГ –блокада левой ножки пучка ГисаВМА - внутренняя маммарная артерияЗСН - застойная сердечная недостаточностьИБС - ишемическая болезнь сердцаКК – Канадская классификация стабильной стенокардииКШ – коронарное шунтированиеИМ - инфаркт миокардаИУВ - интракоронарная ультразвуковая визуализацияЛЖ - левый желудочекЛПНП - липопротеиды низкой плотностиМНО - международное нормализованное отношениеНГ - нитроглицеринНС - нестабильная стенокардияОВ - огибающая ветвьОИМ – острый инфаркт миокардаОКС – острый коронарный синдромПА – прямая атерэктомияПНА – передне-нисходящая артерияРА – ротационная атерэктомияСтЛКА - ствол левой коронарной артерииТЛТ - тромболитическая терапияТЭК – транслюминальный экстракционный катетерФВ - фракция выбросаФК - функциональный классЧКВ – чрезкожное коронарное вмещательствоЧТКА - чрезкожная транслюминальная (баллонная) коронарная ангиопластикаЭМО - экстракорпоральная мембранная оксигенацияЭхоКГ - эхокардиографияАСС - American College of Cardiology (Американский Кардиологический Колледж)АНА - American Heart Association (Американская Ассоциация Сердца)GP IIb/IIIa– (glycoprotein) гликопротеиновые IIb/IIIa рецепторы тромбоцитовNYLBI - the National Heart Lung and Blood Institute (Национальный институт Сердца Легких и Крови)NS (no significance) - статистически недостоверноSCA&I - Society for Cardiac Angiography and Interventions (Общество Ангиографии Сердца и Интервенции)
  5. 5. ПРЕДИСЛОВИЕ К РУССКОМУ ИЗДАНИЮ Уважаемые коллеги, Вашему вниманию предлагается перевод рекомендаций«Коронарная ангиопластика». 90-е годы прошлого столетия стали десятилетием «расцвета» чрескожныхкоронарных вмешательств. На сегодняшний день в экономически развитых странахЕвропы данному виду лечения подвергаются более чем 800 человек на миллионнаселения ежегодно, превышая использование медикаментозной терапии и коронарногошунтирования. Несмотря на то, что в Сибирском регионе количество ежегодновыполняемых коронарных ангиопластик ~ в 20 раз меньше среднеевропейскихпоказателей, в последние годы отмечена положительная тенденция в этом вопросе. Так,по данным «Сибирского регистра коронарной ангиопластики» в ведущихкардиологических центрах Сибири только за период с 1998 по 2000 годы отмечен 2-3-кратный рост числа чрескожных коронарных вмешательств. Аналогичная ситуацияскладывается в целом по стране: за 1999 год в России число больных, которымвыполнена коронарная ангиопластика, увеличилось на 25,6% (Л.А. Бокерия, Р.Г.Гудкова). Вышесказанное определяет актуальность представляемой книги. Этот уникальный труд подготовлен наиболее авторитетными кардиологическимиорганизациями США: Американским Кардиологическим Колледжем, АмериканскойАссоциацией Сердца и Обществом Ангиографии Сердца и Интервенции. При работенад изданием были использованы более 600 исследований, проведенных в различныхстранах за последнее десятилетие. Естественно, что знакомство с таким руководствомдает возможность российским врачам ознакомиться с самыми современнымидостижениями мировой интервенционной кардиологии. К сожалению, несмотря на то, что эти рекомендации доступны для чтения припосещении интернет-страницы www.acc.org, технические препятствия и языковойбарьер не позволяют каждому заинтересованному российскому врачу иметьпредоставляемый материал в качестве настольной книги. Перевод на русский язык и редакционная работа были выполнены в рамкахдеятельности Межрегиональной общественной организации «Сибирской ассоциацииинтервенционных кардиологов» в его Новосибирском, Красноярском и Тюменскомфилиалах. Рекомендации «Коронарная ангиопластика» базируются на принципах научно-обоснованной (доказательной) медицины. С этих позиций широко представлены данныео результатах чрескожных вмешательств в различных клинических группах пациентов,проведен сравнительный анализ с медикаментозной терапией и коронарнымшунтированием, разработаны конкретные показания для применения коронарнойангиопластики, предложена стратегия сопутствующей медикаментозной терапии. Впервую очередь данное руководство представляет интерес для интервенционныхкардиологов, рентгенхирургов и кардиохирургов. Несмотря на то, что в книге многоспециальных вопросов, стремительное развитие и внедрение интервенционнойкардиологии в отечественную клиническую практику диктует, как мне кажется, ееширокий спрос и среди кардиологов-терапевтов. В заключении хочу пожелать всем успехов в лечении пациентов с ишемическойболезнью сердца. Надеюсь, что представленное руководство окажет заметную помощьна этом пути.Председатель МОО «Сибирской ассоциацииинтервенционных кардиологов»В.И. Ганюков
  6. 6. Вступление Не вызывает сомнения, что профессиональные медицинские знания и опыт играют значительнуюроль в критической оценке применения диагностических и лечебных процедур. Строгий экспертныйанализ диагностических и лечебных мероприятий с точки зрения соотношения “риск-польза” лежит воснове рекомендаций, направленных на повышение эффективности ухода за больными и оптимизациюпрогноза, а также фокусирует внимание врачей на наиболее полезных и экономически выгодныхстратегиях. Американский Кардиологический Колледж (АСС) и Американская АссоциацияСердца (АНА) совместно разрабатывают практические рекомендации в областикардиологии с 1980 года. Эту работу возглавляет информационно-методическийКомитет, в задачи которого входит разработка и ревизия практических рекомендаций повопросам диагностики и лечения важнейших сердечно-сосудистых заболеваний. Вгруппу экспертов по изучаемому вопросу избираются представители обеих организаций(АСС и АНА). К процессу разработки руководств, при необходимости, привлекаютсяпредставители и других медицинских организаций. Таким образом, создаются условиядля формирования специализированного литературного обзора, отражающегоположительные и отрицательные стороны существующих методов диагностики илечения. Информационно-методический Комитет АСС/АНА прилагает максимум усилий для исключениявозможных столкновений интересов, которые могут быть результатом внешних влияний или личнойзаинтересованности его участников. Всем членам экспертной группы предлагалось огласитьобстоятельства такого рода. Эта ситуация регулярно контролируется попечительским комитетом. Описывая общепринятые диагностические и лечебные приемы, практические рекомендациипризваны помочь врачу при принятии клинического решения, в том числе, направленного напрофилактику специфических осложнений. В этих руководствах предпринимается попытка определитьстереотипы лечебной тактики, наиболее приемлемые в большинстве случаев для большинства пациентов.Конкретное решение относительно лечения отдельно взятого больного должно приниматься врачом ипациентом в свете обстоятельств, специфичных для этого пациента. В состав настоящего Комитета вошли кардиологи, интервенционные кардиологи, кардиохирургии официальные представители от Общества Ангиографии Сердца и Интервенции (Society for CardiacAngiography and Interventions (SCA&I)). Материалы изучались тремя официальными представителямиАСС и тремя официальными представителями АНА, а также членами SCA&I, Комитета АНА поДиагностической и Интервенционной Катетеризации Сердца, Комитета АСС по Интервенционной БазеДанных, Рабочей Группы АСС по Аккредитации Катетеризационных Лабораторий, Комитета СердечнойКатетеризации АСС и 21 внешними представителями, назначенными Рабочей группой. Данный документбыл одобрен руководством АСС и АНА и поддержан SCA&I. Рекомендации следует считатьдействующими, пока они не будут переизданы или изъяты из обращения. Raymond J. Gibbons, MD, FACC Председатель, Информационно-методического отдела ACC/AHA по выработке рекомендаций
  7. 7. I. Введение Информационно-методический Комитет АСС/АНА был создан для выработки практическихрекомендаций по применению методов обследования и лечения больных с подтвержденными илипредполагаемыми сердечно-сосудистыми заболеваниями. Чрескожное вмешательство на коронарныхсосудах (ЧКВ) (синоним: чрескожная коронарная ангиопластика) стало важным разделом кардиологии.Изначально технология этих вмешательств ограничивалась баллонной ангиопластикой и такая процедураназывалась чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластикой (ЧТКА). В настоящее время ЧКВвключает и другие методы, способные устранять сужение венечных сосудов. В настоящем документе вкачестве компонентов ЧКВ рассматриваются ротационная атерэктомия (РА), прямая атерэктомия (ПА),лазерная ангиопластика, имплантация интракоронарных стентов и другие методы лечения коронарногоатеросклероза. В этом контексте термин ЧТКА относится исключительно к применению баллоннойангиопластики, в то время как термин ЧКВ охватывает весь спектр вмешательств. Установлено, что поэффективности и безопасности новые технологии не уступают баллонной ангиопластике. Кроме того,серьезные успехи достигнуты в использовании сопутствующих медикаментов, таких как блокаторыгликопротеиновых (GP) IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов. Со времени выхода первых рекомендаций поЧТКА в 1993 году произошла значительная эволюция применения ЧКВ в лечении острого коронарногосиндрома (ОКС) и стабильного течения ИБС. Эти события диктуют необходимость дальнейшего развитияи пересмотра рекомендаций. Считаем необходимым, ознакомить читателя с некоторыми особенностями работы Комитета иинтерпретации рекомендаций. Во-первых, методы ЧКВ находятся в постоянном развитии, что определяетнеобходимость периодического пересмотра данного руководства. Во-вторых, следует учитывать, что дажесамые подробные рекомендации не в состоянии учесть весь комплекс обстоятельств, которые могутповлиять на принятие решения о проведении ЧКВ конкретному больному. В то же время, этот документсодержит определенную рабочую информацию, которую врач может использовать в процессе выборарациональной тактики лечения. Формализованные рекомендации по проведению коронарнойангиопластики содержаться в главе V. В соответствии с требованиями АСС/АНА, показания для диагностических процедур и методовлечения классифицированы по следующему принципу: КЛАСС I: Достоверные доказательства и (или) единство мнений экспертов в том, чтоданная процедура или вид лечения целесообразны, полезны и эффективны. КЛАСС II: Противоречивые доказательства и (или) расхождения во мнениях экспертов опользе/эффективности процедуры или лечения. КЛАСС IIa: Преобладают доказательства и (или) мнения экспертов за пользу/эффективность. КЛАСС IIb: Польза/эффективность недостаточно хорошо подтверждена доказательствами и (или) мнениями экспертов. КЛАСС III: Достоверные доказательства и (или) единство мнений экспертов в том, чтопроцедура или вид лечения не являются полезными и эффективными, а в ряде случаев могут бытьвредными. Кроме того, используется дополнительная классификация по уровню достоверностирекомендаций:Уровень достоверности А: основан на нескольких многоцентровых рандомизированных клинических исследованиях.Уровень достоверности В: основан на единственном рандомизированном исследовании или нерандомизированных исследованиях.Уровень достоверности С: основан на единстве мнений экспертов.
  8. 8. II. Общие положения Коронарная ангиопластика была внедрена в клиническую практику Andreas Gruentzig (1) в 1977году. Основной принцип метода заключается в том, что катетер с баллончиком на конце вводится в местосужения коронарного сосуда, затем баллончик раздувается, восстанавливая внутренний просвет артерии,после чего удаляется после сдувания. Первые сообщения продемонстрировали, что баллоннаяангиопластика (ЧТКА) способна уменьшить степень стеноза и ограничить или полностью устранитьобъективные и субъективные проявления ишемии (2-4). Несмотря на высокую эффективность и легкостьвыполнения, диапазон применения ЧТКА был ограничен отдельными формами ИБС. Кроме того,неотъемлемым условием для выполнения ангиопластики стала возможность проведения экстреннойоперации коронарного шунтирования (КШ), поскольку чрескожное вмешательство может осложнитьсяострой окклюзией венечного сосуда с последующим развитием инфаркта миокарда (ИМ) (5).Наблюдательные исследования, объединившие большое число пациентов, подтвердили, что коронарнаяангиопластика может широко и эффективно применяться для лечения ИБС, обладая низкой частотойосложнений (6,7). В США ежегодно выполняется более 500000 процедур (8), а в мире данному видувмешательства подвергается более 1000000 пациентов. В дальнейшем были выполнены рандомизированные клинические исследования, посвященныесравнению эффективности применения ангиопластики, медикаментозной терапии и КШ (9-14).Результаты этих исследований позволили конкретизировать принципы отбора пациентов к выполнениюангиопластики и уточнить ее осложнения. Методика ЧКВ совершенствовалась и за счет разработкиустройств, которые заменяли баллонный катетер или использовались в дополнение к нему. В ходеизучения этих «новых устройств» стало ясно, что их применение значительно повышаетнепосредственную и отдаленную эффективность и безопасность коронарной ангиопластики. Впоследующих главах будет выполнено более подробное описание методов ЧКВ в свете современныхпредставлений. Новые коронарные устройства расширили диапазон клинических и анатомических показаний дляЧКВ. Например, стентирование привело к снижению как риска «больших» острых осложнений, так ичастоты отдаленных рестенозов. Успехом новых коронарных устройств обусловлено сокращение частотыприменения изолированно баллонной ангиопластики (<30%) и более широкое распространение методастентирования (>70%) в современной практике (рис. 1). Использование атерэктомических устройств истентов ассоциируется с улучшением непосредственных ангиографических и клинических результата всравнении с ЧТКА в отдельных подгруппах пациентов. Эти преимущества распространяются и на болееширокий круг больных, в том числе с многососудистыми и комплексными* поражениями. Тем не менее,четкое подтверждение превосходства стентирования над ЧТКА получено только для лечения пациентов соднососудистым поражением (уровень достоверности А).* «комплексное поражение» – это стеноз, характеризующийся нависающими краями, неровнымконтуром, изъязвлением или тромбозом (прим. переводчика).
  9. 9. Рисунок 1. Частота использования коронарных устройств по результатам SCA&I регистра Тhe Food and Drug Administration (FDA) США был утвержден перечень новых небаллонныхтехнологий, предназначенных для вмешательств на коронарных артериях и шунтах, который включает всебя расправляемые баллоном стенты, атерэктомию с использованием транслюминальногоэкстракционного катетера (ТЭК), прямую атерэктомию (ПА), ротационную атерэктомию (РА),атерэктомию с использованием эксимерного лазера. В процессе изучения находятся разнообразныеустройства, в том числе баллонные катетеры нового дизайна, саморасправляющиеся стенты, устройствадля механической тромбэктомии, приспособления для локального радиоактивного облучения с цельюснижения вероятности рестеноза.
  10. 10. III. Результаты (исходы) Результаты ЧКВ зависят от успеха вмешательства, развития осложнений, типа примененныхустройств, а также от конкретной клинической и анатомической ситуации. Осложнения могут бытьразделены на две категории: 1) общие для всех процедур артериальной катетеризации; 2) связанные соспецификой конкретного метода ЧКВ. Существуют специальные дефиниции успеха и осложнений. Внастоящем документе используется терминология, предложенная ACC-National Cardiovascular DataRegistry Catheterization Laboratory Module Version 2,0 (15). По мере повышения опыта персонала,появления новейших технологий и специальной медикаментозной терапии улучшаются показатели успехавмешательства и снижается частота осложнений.А. Определение понятия «успех ЧКВ» Рассматривается три категории успеха ЧКВ: ангиографический успех, успех вмешательства иуспех по клиническим критериям.1. Ангиографический успех: процедура, в результате которой достигнуто существенное увеличениепросвета сосуда в месте стеноза. До широкого использования стентов был сформулирован следующийкритерий ангиографического успеха: остаточный стеноз <50% при наличии уровня антеградногокровотока, соответствующего 3-й градации по TIMI (16). Однако, с появлением технологии коронарногостентирования уменьшение величины остаточного стеноза до <20% стало эталоном оптимальногоангиографического результата. Часто при определении результата вмешательства возникаетнесоответствие между визуальной интерпретацией и количественным компьютерным анализом (17, 18),что может повлиять на точность оценки успеха.2. Успех вмешательства: ангиографический успех ЧКВ в сочетании с отсутствием большихгоспитальных клинических осложнений (смерть, ИМ, экстренное КШ) (2, 16). Если идентификация такихосложнений, как экстренное КШ или смерть достаточно ясна, то определение термина «ИМ какосложнение ЧКВ» широко обсуждается до сих пор. В настоящее время общепринятой являетсяверификация ИМ на основании появления зубца Q на ЭКГ в сочетании с сверхпороговым повышениемуровня креатинфосфокиназы (КФК). Тем не менее, изолированная гиперферментемия, несопровождающаяся формированием зубца Q остается предметом дискуссии. В нескольких работахдоказано клиническое значение изолированного повышения уровня МВ-фракции КФК (МВ-КФК) в 3-5раз от нормального (19, 20). Таким образом, значительное изолированное увеличение МВ-КФК вбольшинстве случаев следует считать признаком осложнения ЧКВ.3. Успех по клиническим критериям: успех вмешательства в сочетании с уменьшением илиисчезновением объективных и субъективных симптомов миокардиальной ишемии. Термин «отдаленныйклинический успех» предполагает, что эти результаты должны сохраняться не менее 6 месяцев послепроцедуры. Достижению отдаленного клинического успеха, следующего за непосредственнымклиническим успехом, как правило, препятствует рестеноз. Рестеноз представляет собой не осложнениевмешательства, а ответ сосудистой стенки на повреждение. Частота клинически значимого рестенозаоценивается по частоте последующих процедур реваскуляризации, выполненных на том же сосуде. Еговысокая частота свидетельствует о том, что врач производит большое количество вмешательств напоражениях с высокой вероятностью рестеноза, таких как продленные стенозы или стенозы малыхсосудов.Б. Определение понятия «осложнения вмешательства» В рекомендациях АСС от 1998 года, посвященных интервенционной кардиологии (21),предложены шесть основных категорий осложнений вмешательства: смерть, ИМ, экстренное КШ,инсульт, осложнения места доступа в сосудистое русло и нефропатия, связанная с использованиемконтрастного вещества. Ключевая терминология, используемая для оценки результатов диагностическойкатетеризации и/или ЧКВ определена в the Clinical Data Standarts document (22) и в ACC-NationalCardiovascular Data Registry Catheterization Laboratory Module Version 2,0 (15). Эти строгие критерииосновных осложнений ЧКВ включены Комитетом в настоящие рекомендации (табл. 1).Таблица 1. Критерии осложнений вмешательства (15)Осложнения Критериивмешатель-ства
  11. 11. Смерть Пациент умер в течение госпитализацииИМ Острый ИМ, верифицированный на основании одного из следующих признаков: 1. Элевация сегмента ST в динамике, появление нового зубца Q в 2-х или более смежных отведениях или появление свежей или возможно свежей блокады левой ножки пучка Гиса на ЭКГ. 2. Биохимические доказательства некроза миокарда: подъем МВ-КФК в 3-и и более раз от границы нормы или (при невозможности выполнить анализ МВ-КФК) подъем уровня общей КФК в 3-и и более раз от нормального. Поскольку порог нормы может варьировать, следует уточнить, какой уровень МВ-КФК и общей КФК принят за нормальный в Вашей клинике.КШ КШ, выполненное в течение данной госпитализации. При этом срочность операции классифицируется следующим образом: I. Плановая: операция может быть отсрочена без увеличения риска неблагоприятных сердечных исходов. II. Ургентная: включает следующие ситуации: А. Не плановое. Б. Не экстренное. В. КШ, имеющее целью профилактику возможного клинического ухудшения. III. Экстренная. Выполняется по следующим показаниям: А. Ишемическая дисфункция: - ишемия, включая стенокардию покоя, рефрактерная к максимальной терапии (медикаменты и/ или баллонная внутриаортальная контрпульсация (ВАБК)); - ИМ, развившийся в течение 24 часов перед КШ; - отек легких, требующий интубации. Б. Механическая дисфункция: шок. IV. Спасительная: сердечно-легочная реанимация по пути в операционную.Нарушение Продолжительность неврологической симптоматики не менее 24 часов.мозговогокровообра-щенияСосудистые осложнения:-кровотечение Кровотечение в месте артериального или венозного доступа, потребовавшее гемотрасфузии и/или длительного пребывания в госпитале, или ставшие причиной снижения гемоглобина более, чем на 30,0 г/л. Кровотечение может быть ретроперетонеальным, наружным либо в локальную гематому более 10 см в диаметре.- окклюзия Полная окклюзия артерии в месте доступа, требующая хирургического восстановления кровотока. Представляет собой тотальную обструкцию артерии в результате тромбоза, диссекции или других причин. Симптомом окклюзии может быть отсутствие пульса или сигналов при Допплеровском исследовании на перефирических сосудах.- диссекция Диссекция локализуется в месте доступа и определяется, как разрыв артериальной стенки, сопровождающийся расщеплением и отделением интимальных (или субинтимальных) слоев.-псевдо- Аневризматическая дилатация артерии в месте доступа, диагностированная на основаниианевризма ультразвуковой или ангиографической картины.-артерио- Фистула между местом доступа в артерию и местом доступа в вену (например, междувенозная феморальной артерией и веной), подтвержденная ангиографическим или ультразвуковымфистула исследованием.Почечная Острая почечная недостаточность, сопровождающаяся повышением сывороточного креатининанедостаточнос ≥ 2,0 мг% (180 ммоль/л) (или ≥ 50% от исходно повышенного уровня, измеренного передть процедурой), либо послужившая причиной диализа. В последние несколько лет достигнут значительный прогресс в определении понятия ИМ.Следует подчеркнуть, что традиционное разделение ИМ на два класса, основанное только на наличии илиотсутствии свежего зубца Q, не вполне достаточно для определения ИМ после ЧКВ. Широкое внедрениев практику измерения КФК и МВ-КФК позволило диагностировать некроз миокарда с высоким уровнемспецифичности и чувствительности, независимо от клинических проявлений и изменений ЭКГ. МВ-КФКобладает большей чувствительностью и специфичностью для диагностики некроза миокарда посравнению с общей КФК. В настоящее время в большинстве клиник используется измерение МВ-КФК.Все большее распространение в качестве диагностического теста получают сердечные тропонины Т и I,продемонстрировавшие большую чувствительность и специфичность, чем МВ-КФК. Однакодиагностическая значимость повышения тропонинов Т и I после ЧКВ еще не окончательно выяснена.
  12. 12. Существует понятие «индекс МВ-КФК», которое представляет собой кратность повышения МВ-КФК от верхней граница нормы, специфичной для данной лаборатории. Например, индекс МВ-КФК = 3соответствует подъему МВ-КФК в 3 раза от верхней границы нормы. Патологический подъем МВ-КФК синдексом > 1, зарегистрированный в 2-3 серийных измерениях в течение 18-24 часов после коронарнойинтервенции, может рассматриваться, как признак некроза миокарда. Патологические уровни МВ-КФКмогут колебаться от низких: с индексом = 1-3 без изменений или с неспецифическими изменениями ЭКГдо высоких: с индексом = 10-15 и более, сопровождающихся значительными изменениями ЭКГ, включаяпоявление патологического зубца Q. Патологически высокий уровень МВ-КФК (индекс > 1) может регистрироваться в 10-15% послеЧТКА, в 15-20% после стентирования, в 25-35% после вмешательств с использованием атерэктомии, и в25% после любых вмешательств на венозных шунтах или на продленных стенозах, даже при отсутствиидругих симптомов ИМ. Пока исследователям не удалось прийти к консенсусу по поводу уровня МВ-КФК(независимо от клинических или ЭКГ находок), который являлся бы диагностическим критериемклинически значимого ИМ после ЧКВ. Комитет рекомендует осуществлять определение МВ-КФК всембольным с симптомами ИМ после вмешательства, с ангиографическими доказательствами остройокклюзии сосуда или крупной боковой ветви. Сочетание клинических признаков некроза миокарда сповышением МВ-КФК более чем в 3 раза от верхней границы нормы свидетельствует о наличииклинически значимого ИМ.В. Непосредственные результаты В последние годы наметилась тенденция к все более широкому применению ЧКВ для лечениябольных высокого риска, с сопутствующими заболеваниями и с комплексным поражением коронарногорусла. Несмотря на это, по сравнению с результатами первого регистра the National Heart Lung and BloodInstitute (NHLBI), отмечается рост частоты ангиографического успеха и успеха вмешательства, а такжеснижение частоты больших осложнений: ИМ с зубцом Q и экстренного КШ. (табл. 2 ) (2, 6, 23, 24).Прогресс технологии производства баллонных катетеров в сочетании с использованием небаллонныхустройств, особенно стентов (которые эффективны в лечении острой окклюзии сосуда) (25) и блокаторовGP IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов (26-28) благоприятно сказались на непосредственных исходахвмешательств. Комбинация “баллон + дополнительное устройство + фармакологическое средство” приплановом ЧКВ обеспечивает ангиографический успех в 96-99%, при этом, ИМ с Q регистрируется в 1-3%,экстренное КШ в 0,2-3%, госпитальная смертность в 0,4-1,4% случаев (без учета систематическойошибки) (29-34). Интегрированный подход с использованием дополнительной фармакологическойтерапии и значительный рост применения стентов в качестве первичной стратегии повлекли за собойулучшение результатов ЧКВ (35). Не исключено, что совершенствование техники совместногоиспользования баллонного катетера с медикаментозной терапией позволит достичь результатов,сопоставимых с применением стентов в случаях субоптимального результата ангиопластики иливозникновения ситуации “bail-out” - острой или угрожающей окклюзии сосуда. Тем не менее, необходимо заметить, что в эру использования новых устройств возрастает частотапатологических реакций КФК (36). Значение этих находок при отсутствии клинических данных неясно иостается предметом продолжающихся споров. Данная тема обсуждается более детально в главе VI.В.1.Таблица 2. Госпитальные результаты чрескожных вмешательств (без учета систематическойошибки)Регистр Год Источник N Клиничес-кий Госпи-тальная ИМ с Экстренное успех, % смертность, % зубцом Q,% КШ,%NHLBI (I) 1977–1981 (37) 3079 61 1.2 - 5.8NHLBI (II) 1985–1986 (37) 2311 78 1.0 4.8 5.8BARI Registry 1988–1991 (38) 1189 - 0.7 2.8 4.1Northern New England 1990–1993 (39) 13014 88.8 1.0 2.4 2.2SCA&I 1990–1994 (40) 4366 91.5 2.5 - 3.4NACI 1990–1994 (41) 4079 - 1.6 1.6 1.9NY State Databasc 1991–1994 (42,43) 62670 - 0.9 - 3.4Northern New England 1994–1995 (39) 7248 89.2 1.1 2.1 2.3NCN 1994–1997 (44) 76904 - 1.3 - 1.7Northern New England 1995–1997 (39) 14490 91.5 1.2 2.0 1.3NHLBI Dynamic Registry 1997–1998 (23) 1559 92 1.9 2.8 0.4Для расшифровки названий регистров см. источник.Г. Отдаленные результаты и рестеноз
  13. 13. Несмотря на то, что прогресс технологии, включающий стенты и фармакологическую терапию,привел к улучшению непосредственных результатов вмешательств, влияние этих перемен на отдаленныерезультаты (5-10 лет) может быть менее четким. Вероятно, что такие факторы как пожилой возраст,сниженная функция левого желудочка (ЛЖ), комплексное многососудистое поражение у пациентов,подвергшихся ЧКВ, обладают более существенным влиянием. В настоящее время мы располагаемсведениями о отдаленных результатах только ЧТКА. Частота десятилетнего выживания пациентов,подвергнутых ЧТКА, составила 89,5% (95% при однососудистом поражении, 81% при многососудистом)(45). Пятилетняя выживаемость больных, вошедших в регистр NHLBI по ЧТКА за 1985-1986 гг. (46),составила 92,9% при однососудистом поражении, 88,5% при поражении 2-х магистралей и 86,5% припоражении трех артерий. У пациентов с многососудистой патологией, подвергшихся ЧТКА, пятилетняявыживаемость в исследовании BARI (9) составила 86,3%, а выживаемость без ИМ - 78,7%. Интересно, чтопоказатели пятилетней выживаемости пациентов с трехсосудистым и двухсосудистым поражениемпрактически совпали (84,7% и 87,6%, соответственно). На отдаленную смертность, помимо числа пораженных сосудов, оказывают влияние и другиеклинические факторы. В исследовании BARI у рандомизированных пациентов, получающих лечение поповоду сахарного диабета, зарегистрирована пятилетняя выживаемость 65,5% и сердечная смертность –20,6%; сердечная смертность больных без диабета составила 5,8% (47). Правда, пятилетняя сердечнаясмертность больных с сахарным диабетом, не подвергавшихся рандомизации, составила 7,5% (48). Врегистре NYLBI по ЧТКА, проведенном в 1985-1986 гг., четырехлетняя выживаемость женщин былазначительно ниже (89,2%) по сравнению с мужчинами (93,4%) (49). Дисфункция ЛЖ не оказываетвлияния на госпитальную смертность и частоту нефатального ИМ после ЧТКА, но является независимымпредиктором более высокой отдаленной смертности (50). Одним из основных факторов, действующих на выживаемость после коронарного вмешательства,является рестеноз. До распространенного применения стентов, попытки ограничить частоту еговозникновения различными фармакологическими и техническими подходами в целом не имелидостаточного успеха (табл. 3). В зависимости от точности определения (клинический илиангиографический рестеноз либо повторная реваскуляризация того же сосуда) частота его возникновенияпосле коронарного вмешательства составила 30-40% и выше в отдельных клинических иангиографических подгруппах (51).Таблица 3. Исследования фармакологических и технических подходов,направленных на ограничение частоты рестеноза Частота рестеноза %Исследование Год Источ- N Метод Плацебо или контроль Лечение никSchwartz 1988 (52) 376 Aspirin и Dipyridamole 39 38Ellis 1989 (54) 416 Heparin 37 41Pepine 1990 (54) 915 Methylprednislone 39 40CARPORT 1991 (55) 649 Vapiprost 19 21O’Keefe 1991 (56) 197 Colchicine 22 22MERCATOR 1992 (57) 735 Cilazapril 28 28CAVEAT* 1993 (58) 500 ПА в сравнении с ЧТКА 57 50CCAT 1993 (59) 136 ПА в сравнении с ЧТКА 43 46Serruys 1993 (60) 658 Ketanserin 32 32BENESTENT* 1994 (32) 520 Стент в сравнении с ЧТКА 32 22ERA 1994 (61) 458 Enoxaparin 51 52Leaf 1994 (62) 551 Рыбий жир 46 52STRESS* 1994 (31) 410 Стент в сравнении с ЧТКА 42 32Weintraub 1994 (63) 404 Lovastatin 42 39BOAT* 1996 (34) 492 ПА в сравнении с ЧТКА 40 31Wantanabe* 1996 (64) 118 Probucol 40 20Tardif* 1997 (65) 317 Probucol 39 21BENESTENT II* 1998 (66) 823 Стент в сравнении с ЧТКА 31 17TREAT* 1999 (67) 255 Tranilast 39 18PRESTO* 2000 (68) 192 ПА и Tranilast 26 11* p<0,05. Для расшифровки названий регистров см. источник.
  14. 14. Реакция на механическое повреждение коронарной артерии представляет собой многофакторныймеханизм, сочетающий стимуляцию факторов роста, миграцию и пролиферацию гладкомышечныхклеток, образование тромба, миграцию тромбоцитов и эластическое ремоделирование сосудистой стенки(69, 70). В процессе участвует также динамическое уменьшение размера сосуда (или отсутствиекомпенсаторного увеличения) (71). Существуют предположения, что попытки уменьшить частотурестеноза потерпели неудачу, отчасти, из-за недооценки важности этого фактора (72). Предлагалисьразличные определения термина рестеноз, наиболее часто используемым является сужение на > 50%просвета сосуда, которое выявляется при последующей вмешательству ангиографии. В настоящее времядоказано, что ответ на повреждение стенки артерии в определенной степени происходит у всех пациентов(73). Поэтому, для оценки рестеноза в большой популяции сейчас используются показатели кумулятивнойчастоты распределения переменных минимального диаметра сосуда или процент диаметра стеноза (74)(рис. 2). Рост количества рестенозов может быть следствием множества клиническихфакторов (диабет, нестабильная стенокардия (НС), острый ИМ, предшествующийрестеноз) (75, 76), ангиографических факторов (проксимальный отделпередненисходящей артерии (ПНА), незначительный диаметр сосуда, полная окклюзия,протяженное поражение, поражение венозного шунта) (77) и особенностей самойпроцедуры (высокий процент остаточного стеноза после вмешательства,незначительный минимальный диаметр сосуда) (74). Таким образом, возможностьинтеграции этих факторов и предсказание риска рестеноза у отдельных пациентовостается чрезвычайно трудной задачей. Наиболее перспективными подходами,направленными на снижение вероятности рестеноза считаются: 1) использованиевнутрикоронарных стентов с целью уменьшения эластического спадения иремоделирования сосудистой стенки; 2) катетерные методы, использующие локальноевоздействие ионизирующего облучения для уменьшения гиперплазии интимы. В 12рандомизированных исследований, которые сравнивали эффективность ЧТКА истентирования по воздействию на рестеноз, включено более 6300 пациентов (табл. 4).
  15. 15. Рисунок 2. Стентирование в сравнении с баллонной ангиопластикой при ИБС Кумулятивная частота распределения кривых в двух исследуемых группах демонстрируетминимальный сосудистый диаметр, измеренный до и после вмешательства и через определенныйпромежуток времени (В), процент стеноза с течением времени, и процент пациентов с клиническимиконечными точками. В группе стентирования выявлено значительное превосходство в увеличенииминимального диаметра сосуда сразу после вмешательства (А) и с течением времени (В), в степенистеноза с течением времени (С), и в частоте больших осложнений (D) по сравнению с только баллоннойангиопластикой. Вертикальная пунктирная линия на диаграмме D указывает на окончание исследования.Воспроизведение согласовано (32).Таблица 4. Исследования, сравнивающие баллонную ангиопластику состентированием для лечения поражений, локализующихся в нативныхкоронарных сосудах Сро- Ангиографический рестеноз, Повторная реваскуляризация того Смерть, ИМ, повторная Исследование Год Источ- ки N % же сосуда, % реваскуляризация того же ник конт- Cтент/баллон сосуда % роля Стент Баллон Р Стент Баллон р Стент Баллон (меся цы) STRESS 1994 (31) 6 205/202 31,6 42,1 0,046 15,4 0,06 19,5 23,8 BENESTENT 1996 (32,84) 12 259/257 - - - 10,2 21 0,001 23,2 31,5 TASC I 1995 (85) 6 270 среднеее 31 46 0,01 -10 - - - - Versaci et al. 1997 (86) 12 60/60 19 40 0,02 6,6 22 - - - STRESS II 1998 (87) 12 109/89 - - - 10 20 - 17 34 BENESTENT II 1998 (66) 6 413/410 16 31 <0,001 8‡ 13,7 0,02 12,8 19,3 OCBAS 1998 (88) 7 57/59 18,8 16,6 - 17,5 9,2 - 19,2 16,9 EPISTENT 1998 (28,89) 6 1603/796 - - - 8,7 15,4 <0,001 13 20,5 START 1999 (90) 6/ 48 229/223 22 37 <0,002 12 24,6 <0,002 16,9 29,9 OPUS 2000 (91) 6 479 в среднем - - - 3,0 10,1 0,003 6,1 14,9
  16. 16. В основных исследованиях BENESTENT (32) и STRESS (31) доказано, что стентированиезначительно ограничивает частоту ангиографического рестеноза в сравнении с только баллоннойангиопластикой (BENESTENT: 22% и 32%; STRESS: 32% и 42%, соответственно). Эти результаты былиподтверждены исследованием BENESTENT II, в котором ангиографическая частота рестеноза послеимплантации стентов, покрытых гепарином, уменьшилась на 45% по сравнению с только ЧТКА (с 31% до16%) (66). Кроме того, рандомизированные исследования рестеноза внутри стента показали, что и γ- и β-облучение значительно снижает частоту последующего ангиографического рестеноза на 30-50% (78-81).В некоторых случаях (82) наблюдался поздний подострый тромбоз, но с этим осложнением удавалосьуспешно справиться с помощью разумного использования стентов и широкого примененияантитромбоцитарной терапии тиклидом и клопидогрелем. В одном из исследований частота рестенозапосле успешной ЧТКА в сочетании с интракоронарным β-облучением составила 15% (83). Стандартным методом лечения рестеноза, при наличии технических возможностей, являетсяповторное ЧКВ. В этой группе стенты используются в надежде снизить вероятность последующегорестеноза. Тем не менее, рестеноз внутри стента, особенно при диффузном его характере, остаетсянерешенной проблемой. Эффективность различных видов лечения рестеноза внутри стента в настоящеевремя интенсивно изучается.Д. Предикторы успеха/осложнений1. Анатомические факторы. Зависимость развития неблагоприятных исходов от анатомии пораженияподробно изучена. Морфология поражения и степень стеноза играли роль независимых предикторовнепосредственного результата ЧТКА до широкого применения стентов (93, 94). Острая окклюзия сосуда,обусловленная диссекцией или тромбозом, наблюдалась в 3-8% случаев и ассоциировалась сопределенными характеристиками поражения (95-97). Риск ЧТКА до использования стентов в отдельныханатомических подгруппах описан в регистре NHLBI по ЧТКА (6) и рекомендациях АСС/АНА (16, 98).Предыдущая классификация поражений, основанная на их тяжести (98-100), была подвергнута ревизии всвете успехов современных методов ангиопластики, в частности, способности стентов к ограничениючастоты непосредственных и отдаленных осложнений коронарных вмешательств (101). В результатеКомитет принял классификацию, разработанную АСС/АНА в соответствии с Клиническими СтандартамиЧКВ регистра АСС-National Cardioascular Data Registry (15), предусматривающую разделение напоражения низкого, умеренного и высокого риска (табл. 5).Таблица 5. Классификация поражений Анатомические группы риска Низкий рискПротяженность < 10 ммКонцентрическоеДоступноеУгол < 45˚Гладкий контурКальциноз отсутствует или незначительныйОтсутствие тотальной окклюзииПоражение не затрагивает устье сосудаВ непосредственной близости нет крупных боковых ветвейОтсутствие тромбоза Умеренный рискПротяженность 10-20 ммЭксцентричноеУмеренная извитость проксимального сегментаУгол >45˚ <90˚Неровный контурУмеренный или выраженный кальцинозТотальная окклюзия, существующая < 3 месяцевПоражение, локализующееся в устьеБифуркационное поражение, требующее использования двух проводниковНаличие тромба
  17. 17. Высокий рискПротяженность > 20 ммВыраженная извитость проксимального сегментаУгол > 90˚Тотальная окклюзия, существующая > 3 месяцев и/или наличие «bridging» коллатералейНевозможность защитить крупную боковую ветвьЛокализовано в дегенеративном венозном шунте, рыхлого характераИсточник: регистр ACC-National Cardiovascular Data Registry™ Catheterization Laboratory Module version2.0 (15). Данная классификация также использована в ACC Clinical Data Standards (22).2. Клинические факторы. Сопутствующие заболевания способны увеличить частоту осложненийнезависимо от анатомических факторов риска. Например, по результатам многоцентровых исследований,наличие диабета повышает частоту осложнений ЧТКА с 5,8% (в общей популяции) до 15,4% (94, 97). Внескольких исследованиях выявлены специфические факторы, способствующие увеличению рискабаллонной ангиопластики. Это пожилой возраст, НС, ЗСН, диабет и многососудистое поражение (9, 93,94, 102, 103) (табл. 6). Исследование BARI показало, что ЧТКА, выполненная по поводумногососудистого поражения на фоне диабета, ассоциируется с большим риском и смертностью за 5 лет,чем операция КШ с использованием внутренней маммарной артерии (ВМА) в этой же группе (9, 38).Нарушение функции почек, особенно при диабете, повышает риск нефропатии, обусловленной действиемконтрастного вещества (104), и смерти за период времени 30 дней и 1 год после интервенции. Если вмешательство выполняется на сосуде, снабжающем через коллатерали жизнеспособныймиокард, его окклюзия может повлечь за собой тяжелую дисфункцию ЛЖ или смерть. В целяхопределения риска серьезных сердечно-сосудистых осложнений в ходе ЧТКА была выполненапроспективная оценка некоторых показателей (105, 106). В результате была разработана формула,состоящая из 4-х переменных, которая продемонстрировала удовлетворительную чувствительность испецифичность в предсказании сердечно-сосудистой недостаточности, осложняющей неуспешную ЧТКА.Она включает: 1) процент миокарда, подвергающегося риску (например, >50% жизнеспособногомиокарда подвергается риску при ФВ < 25%); 2) степень (%) стеноза перед ангиопластикой; 3)многососудистое поражение и 4) диффузное поражение в подвергаемом дилатации сегменте сосуда (107)или высокий индекс миокардиального риска (108). Высокие показатели формулы риска до процедурыассоциируются с большей вероятностью сердечно-сосудистой недостаточности, обусловленной остройокллюзией сосуда в течение ЧТКА (105). В эру ЧКВ продолжается анализ клинических факторов рискавнутригоспитальных осложнений (табл. 6).3. Риск смерти. Смерть в ходе планового ЧКВ, как правило, связана с окклюзией целевого сосуда инаиболее часто является следствием ЛЖ недостаточности (105, 106) (табл. 6). Определены следующиеклинические и ангиографические предикторы летального исхода: пожилой возраст, женский пол, диабет,предшествующий ИМ, многососудистое поражение, поражение ствола левой коронарной артерии(СтЛКА) или эквивалентное ему, риск нарушения кровоснабжения большого объема миокарда,предшествующее нарушение функции ЛЖ или почек (табл. 6) (9, 93, 95, 97, 102-105, 107-110).Таблица 6. Клинические факторы риска госпитальных осложненийФакторы риска КомментарииВозраст Дата рожденияПол Мужской или женскийФВ ЛЖ Определяется с помощью ангиографии, ЭхоКГ или радиоизотопным методомКоличество сосудов с Процент сужения диаметра сосуда. К последним относятся: правая коронарная артерияпоражением >70% (ПКА) и ее ветви, ПНА и ее ветви, огибающая артерия и ее ветвиНестабильная Прогрессирующая, впервые возникшая стенокардия или стенокардия покоя,стенокардия сопровождающаяся изменениями на ЭКГ, гипотонией или застоем в легкихIV класс стенокардии IV функциональный класс стенокардии, послуживший причиной госпитализации и/илипо КК интервенцииЗСН Наличие ЗСН перед вмешательствомОстрый ИМ ОИМ в течение 24 часовПодострый ИМ ОИМ, диагностированный в срок между > 24 часов и < 7 сутокСрочность процедуры Плановая: пациент стабилен, процедура планируется заранее; ургентная: нестабильное состояние, процедура планируется перед выпиской; экстренная: сохраняющаяся ишемия, включающая стенокардию покоя, рефрактерная к максимальной терапии (медикаментозная или ВАБК); экстренная (спасительная): остановка сердца с
  18. 18. последующей сердечно-легочной реанимацией перед поступлением в лабораторию катетеризации.Кардиогенный шок Симптомы гипоперфузии: АД сист.< 80 mm Hg, или центральное венозное давление >20 mm Hg, или сердечный индекс < 1,8 л/мин/м2, если для поддержания указанных параметров на нормальном уровне используется инотропная стимуляция или ВАБКВАБК или Устройства для выполнения ВАБК и экстракорпоральной мембранной оксигенацииэкстракорпоральная устанавливаются перед процедуроймембраннаяоксигенация во времяпроцедурыПоражение Площадь аортального клапана < 1,0 см2 и/или аортальная регургитация более 2 степениаортального клапанаМитральная Наличие митральной регургитации более 2 степенирегургитация более 2степениДиабет (леченный) Наличие диабета, по поводу которого больной получает пероральные сахароснижающие средства или инсулинБолезнь Поражение аорты, подвздошных или бедренных артерийпериферическихсосудовИнсульт Стойкие неврологические симптомы перенесенного инсультаКреатинин Креатинин > 180 ммоль/л в анамнезеДиализ Хронический гемодиализХолестерин Холестерин перед вмешательством > 5,8 ммоль/лСосудистые Любое вмешательство на любом сосуде в прошломвмешательстваПоражение типа С Тип А: концентрический, без кальциноза, протяженностью менее 10 мм, не в месте бифуркации, не на повороте сосуда. Тип С: тотальная окклюзия. Тип В: все остальное.Вмешательство на Вмешательство на СтЛКА, зона кровоснабжения которого не защищена«незащищенном» функционирующими коронарными шунтамиСтЛКАВмешательство на Вмешательство на СтЛКА, зона кровоснабжения которого защищена«защищенном» СтЛКА функционирующими коронарными шунтамиВмешательство на Любое вмешательство на венозных шунтах или ВМАвенозных шунтахТромбоз перед Внутрисосудистый дефект наполнения артерии с четкими или размытыми контурамивмешательством или задержка контрастаВоспроизведение согласовано (106).4. Женщины. В отличие от мужчин, женщины подвергаются ЧКВ в более старшем возрасте, их анамнезчаще отягощен гипертонией, диабетом, гиперхолестеринемией и другой сопутствующей патологией (49,11-114). Для женщин также более характерны НС и более высокий класс стенокардии (III-IV по КК) (115).Однако, несмотря на преобладание высокого риска, тяжесть поражения коронарных артерий у женщинсравнима с таковой или менее выражена, чем у мужчин. Кроме того, у женщин чаще развивается ЗСН,несмотря на меньшую частоту многососудистых поражений и относительно лучшую, чем у мужчин,систолическую функцию ЛЖ до реваскуляризации. Четкого объяснения данной особенности не найдено,но существует предположение, что причиной частого возникновения диастолической дисфункции ЛЖ уженщин, вероятно, является относительно старший возраст и большая распространенность артериальнойгипертензии (116). В ранних сообщениях о результатах ЧТКА отмечен меньший успехвмешательства у женщин (112), но более современные исследования определяютодинаковый ангиографический результат и частоту осложнений (ИМ и экстренное КШ)у женщин и мужчин (49). С другой стороны, в нескольких крупных регистрахзарегистрировано значительное преобладание госпитальной смертности после ЧТКА уженщин, причем эта закономерность сохранялась и после устранения систематическойошибки (49, 117). Объяснения этому феномену не найдено, не исключено, чтоповышению смертности способствуют небольшие размеры сосудов и наличие
  19. 19. гипертонического сердца. Несколько исследователей пришли к выводу, что пол неявляется независимым предиктором смертности (111), если принять во вниманиеплощадь поверхности тела (как косвенное отражение величины коронарных сосудов),но это влияние не было полностью оценено. Более высокий процент осложнений,коронарных диссекций и перфораций сосудов у женщин, подвергшихся ЧКВ,приписывается небольшим размерам сосудов. Исследования, использовавшиеинтракоронарную ультразвуковую визуализацию (ИУВ), не выявили каких-либоопределяемых полом различий в результатах вмешательства, если морфология бляшекили размеры сосудов в исследуемых группах были одинаковыми. Этот результаткосвенно подтверждает гипотезу, что ранее выявленные половые различия внепосредственных и отдаленных результатах связаны с неодинаковыми размерамисосудов (118). Также доказано, что периоды преходящей ишемии хуже переносятся нафоне гипертрофии ЛЖ, более характерной для женщин, а ЗСН является независимымпредиктором смертности у мужчин и женщин, подвергающихся коронарнойангиопластике (119). В последнее время отмечается тенденция к улучшению результатов применения любых видовЧКВ у женщин, несмотря на увеличение их возраста и частоты комплексного поражения коронарногорусла по сравнению с предыдущими периодами. Так, в регистре NHLBI по ЧТКА за 1993-1994 г. отмеченрост частоты успеха вмешательства и снижение числа осложнений у женщин по сравнению с регистром1985-1986 г. (24). В исследовании BARI госпитальная смертность, частота ИМ, экстренного КШ ипятилетняя выживаемость были одинаковы у мужчин и женщин, подвергшихся ЧТКА, хотя у женщинчаще регистрировались эпизоды ЗСН и отека легких во время процедуры (120). В одном из регистров, включившем 373 пациентов, выполнен анализ результатовПА. Непосредственные и отдаленные исходы были одинаковыми, но у женщиннаблюдался меньший успех вмешательства (73% по сравнению с 83% у мужчин,р=0,011), что вновь объяснялось меньшим диаметром сосудов (121). Тем не менее, внастоящее время более высокий риск коронарной реваскуляризации у женщинпрактически не оказывает влияния на ее ближайшее и отдаленные результаты. Главнымобразом, увеличению количества неблагоприятных исходов у женщин способствуютсопутствующие заболевания, хотя и сам пол обладает незначительным независимымэффектом. Наконец, важно отметить, что у женщин непосредственные результатыкоронарного вмешательства улучшились, а отдаленные остаются превосходными.Поэтому, возможность проведения ЧКВ женщинам, нуждающимся в реваскуляриЀ

×