Взгляд со стороны национальных сообществ       Снижение смертности от ИМСПST путем внедрения сети       пЧКВ в Болгарии   ...
учреждениях и не на регулярной основе, что делало этот метод лечения достаточнонеэффективным. В последующем в стране появи...
Рисунок 1. Карта ЧКВ-центров в 2008 г.        Рисунок 2. Карта круглосуточных ЧКВ-центров в 2012 г. Для оценки расстояний ...
Болгария печально известна своей плохой инфраструктурой. Правительство принимает мерыпо улучшению ситуации, и к концу 2012...
ИМСПST улучшилась и время от начала заболевания до поступления в стационаруменьшилось.ОбучениеПроцесс обучения и сертифика...
Создание ЧКВ-центров, равномерно распределенных по территории Болгарии, обучение исертификация интервенционных кардиологов...
Рисунок 6. Смертность от ОИМ при непроведении реваскуляризации, тромболитическойтерапии и при ЧКВ за период с 2007 по 2011...
Рисунок 7. Смертность от ИМСПST за период с 2007 по 2011 гг.ПроблемыНесмотря на достигнутые успехи в разработке сети прове...
Болгарских обществ кардиологов и инвазивных кардиологов (Bulgarian societies of Cardiologyand Invasive Cardiology), Национ...
Upcoming SlideShare
Loading in …5
×

16 decreasing stemi mortality by implementing a ppci network in bulgaria рус

415 views
366 views

Published on

0 Comments
0 Likes
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

  • Be the first to like this

No Downloads
Views
Total views
415
On SlideShare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
1
Actions
Shares
0
Downloads
6
Comments
0
Likes
0
Embeds 0
No embeds

No notes for slide

16 decreasing stemi mortality by implementing a ppci network in bulgaria рус

  1. 1. Взгляд со стороны национальных сообществ Снижение смертности от ИМСПST путем внедрения сети пЧКВ в Болгарии Kiril Karamfiloff*, MD; Julia Jorgova, MD, PhD, FESC, FACC Госпиталь при Университете святой Екатерины, г. София, Болгария (St Ekaterina University Hospital, Sofia, Bulgaria) *Автор для переписки: Отделение кардиологии, Госпиталь при Университете святой Екатерины (Department of Cardiology, St Ekaterina University Hospital, P.Slaveykov 52A boulevard, BG-1431 Sofia, Bulgaria). E-mail: organic@abv.bg Ключевые слова: Болгария (Bulgaria), сердечно-сосудистая смертность (cardiovascular mortality), сеть первичных чрескожных коронарных вмешательств (primary percutaneous coronary intervention network), ИМСПST (STEMI), инициатива « Stent for Life » (Stent for Life Initiative) Резюме В этой статье описывается процесс создания сети пЧКВ в Болгарии. Несмотря на то, что интервенционное лечение ИМСПST в стране впервые было проведено около 1990 г., на регулярной основе оно не применялось, что делало этот метод лечения достаточно неэффективным. В документе описывается эволюция сети со всеми возникшими проблемами и найденными путями решения вплоть до настоящего момента. Проведен обзор эволюции всех важных факторов касательно внедрения сети лечения ИМСПST, таких как распространение ЧКВ-центров, расширение сети и улучшение инфраструктуры, обучение и сертификация персонала, состояние службы оказания экстренной помощи, кампании по улучшению осведомленности населения, возмещение за круглосуточную ежедневную работу и т.д. Наконец, показано настоящее повышение доли пациентов с ИМСПST, леченных с помощью пЧКВ, и снижение смертности от ИМСПST, ясно демонстрирующие огромное влияние, оказанное проектом SFL, и его роль. Введение Болгария расположена на юго-востоке Европы. Территория ее составляет 110879 км2, и население – 7037935 человек. Территория Болгарии в значительной части занята горами, поскольку страна располагается на Балканском полуострове. Инфраструктура государства находится в плачевном состоянии, дороги – плохие, и имеется очень мало автомагистралей. В Болгарии – наиболее высокие показатели сердечно-сосудистой смертности в Европе (1). Основными причинами являются типичная Болгарская кухня, богатая жирами, низкий уровень медицинских знаний среди населения и низкий ВВП. Все вышеперечисленное делает успешное лечение сердечно-сосудистых заболеваний, особенно острых их форм, чрезвычайно затруднительным. Снижение кардиоваскулярной смертности является одним из приоритетов Министерства здравоохранения (Ministry of Health). Несмотря на важность выбора наиболее подходящего метода лечения, гораздо более важным представляется оптимальная организация процесса предоставления медицинской помощи с целью обеспечения ей каждого, нуждающегося в лечении. Исторически, крупные реформы системы здравоохранения начались немедленно после перехода к демократии и свободной рыночной экономике. Первым этапом явилось создание Национального фонда страхования здоровья (National Health Insurance Fund). Это позволило принять решение о том, что государственная система страхования здоровья продолжает оплачивать услуги здравоохранения (2), но реорганизует процесс оплаты. Целями этого было улучшение общей организации и эффективности системы, поскольку с того времени оплата начала проводиться только за предоставленные услуги (плата за услуги), вместо бюджетирования, как это было ранее. Несмотря на то, что интервенционное лечение инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST (ИМСПST) в стране впервые было проведено около 1990 г. (во время коммунистического режима), оно осуществлялось только в нескольких
  2. 2. учреждениях и не на регулярной основе, что делало этот метод лечения достаточнонеэффективным. В последующем в стране появилось больше ЧКВ-центров, работающихкруглосуточно. После проведения нескольких попыток увеличения сети учреждений,осуществляющих пЧКВ, и, в частности, включения Болгарии в инициативу SFL (2009 г.)смертность от ИМСПST значимо снизилась до 10,4% (2010 г.), что также оказалосьрезультатом тщательного следования «руководству» по организации национальной сети ЧКВ-центров (3).Далее в статье описаны основные факторы, связанные с развитием сети учреждений,осуществляющих пЧКВ.Карта организации ЧКВ-центровКак упоминалось выше, впервые пЧКВ при ИМСПST в Болгарии было проведено около 1990 г.,но целевая программа интервенционного лечения заболевания появилась только в 2001 г.Первоначально она была запущена в столице, Софии, и затем распространена на второй итретий по величине города Болгарии (Пловдив и Варну). В 2008 г. ЧКВ-центры былисконцентрированы только в нескольких крупных городах. Причиной тому служил недостатокквалифицированного медицинского персонала в небольших городах страны. Как бы то нибыло, после начала программ обучения и последующего улучшения знаний и навыковмедицинских работников было организовано большее количество ЧКВ-центров, и в следующиепару лет в большей части периферических городов появился, по крайней мере, один центр. Внастоящее время все эти центры работают в ежедневном круглосуточном режиме, чтоявляется требованием Национального фонда страхования здоровья (National Insurance HealthFund) для того, чтобы иметь возможность получать оплату за проведенные ЧКВ-процедуры.Стоит отметить, что расстояния в Болгарии не слишком велики, поэтому существует хорошеепокрытие территории страны центрами, осуществляющими лечение ИМСПST, как показано напредставленной карте ЧКВ-центров. Несмотря на достигнутые успехи, тем не менее, есть дварегиона, едва доступные для проведения ЧКВ (Smolqn и Vidin), где проводится «облегченное»ЧКВ. Основными причинами этого являются горная местность и низкий уровень жизнинаселения этих регионов. Результатом всех проведенных реформ в сфере организациислужбы лечения пациентов ИМСПST явилось увеличение числа центров от 21,сосредоточенных в нескольких городах (2008 г.), до 35, равномерно распределенных постране, каждый из которых работает в ежедневном круглосуточном режиме (рисунок 1, рисунок2).
  3. 3. Рисунок 1. Карта ЧКВ-центров в 2008 г. Рисунок 2. Карта круглосуточных ЧКВ-центров в 2012 г. Для оценки расстояний на карте показано расстояние в 100 км. Сети и инфраструктура
  4. 4. Болгария печально известна своей плохой инфраструктурой. Правительство принимает мерыпо улучшению ситуации, и к концу 2012 г. с нетерпением ожидается завершение строительстваавтомагистрали «Тракия» (Trakia). Улучшение инфраструктуры вместе с созданием протоколатранспортировки пациентов с ИМСПST непосредственно в ближайший круглосуточный ЧКВ-центр увеличило количество пациентов, подвергающихся пЧКВ. Этот строгий региональныйпротокол, одобренный Министерством Здравоохранения (Ministry of Health), инструктирует, чтовсе пациенты с ИМСПST должны транспортироваться в ближайший ЧКВ-центр, минуя«неинвазивные» учреждения и, таким образом, обеспечивается скорейший доступ к службепЧКВ всем нуждающимся (рисунок 3 и рисунок 4).Рисунок 3. Дорожная карта Болгарии, 2008 г. Красным выделены завершенные участки двухосновных автомагистралей Болгарии.Рисунок 4. Дорожная карта Болгарии, 2012 г. Достигнуты значительные успехи встроительстве автомагистрали «Тракия» (Trakia). Вставка показывает время завершениятрех оставшихся участков.Служба оказания скорой медицинской помощиСлужба оказания скорой медицинской помощи (СМП) в Болгарии – структура, независимая отстационаров. В крупных городах бригады СМП включают врача и водителя, в то время как внебольших городах и отдаленных деревнях в их составе находятся парамедики вместо врачей.Раньше большая часть сотрудников СМП была не слишком хорошо квалифицированной иимела невысокий заработок. Кроме того, машины СМП были оборудованы не всей требуемойаппаратурой. Перечисленные факторы делали работу в структуре СМП нежеланной иприводили к негативному восприятию службы экстренной помощи населением. Недавноситуация изменилась вследствие увеличения объема финансирования службы СМП(правительство определило службы СМП в качестве приоритета), и отмечается медленное, нонепрерывное улучшение как качества предоставляемых услуг, так и отношения населения. Внастоящее время машины СМП экипированы всем необходимым, и члены их бригад проходятпостоянное обучение. Правительство также одобрило крупный проект обеспечения машинСМП по всей стране, в частности в отдаленных горных регионах, где бригады с парамедикамипреобладают, оборудованием для передачи ЭКГ на расстоянии. В некоторых из первыхрегионах, где начало использоваться это оборудование, например в Русе (Russe), диагностика
  5. 5. ИМСПST улучшилась и время от начала заболевания до поступления в стационаруменьшилось.ОбучениеПроцесс обучения и сертификации интервенционных кардиологов быстро улучшился после2009 г. В 2008 г. имелся лишь 41 сертифицированный интервенционный кардиолог,работавший в рентген-операционных. Год спустя был организован специальный курс обучения,одобренный Министерством здравоохранения (Ministry of Health), и с тех порквалифицированный персонал непрерывно отправляется в ЧКВ-центры.Кампания по повышению осведомленности населенияДля болгарской популяции, известной своим нездоровым образом жизни, чрезвычайно важнымявляется идентификация и уточнение наиболее значимых «убийц сердца». Огромное значениепрофилактики, преимущества ранней диагностики и лечения и серьезный риск инвалидизациии смерти вследствие пренебрежения врачебными рекомендациями должны быть ясноизложенны и понятны. Сообщество кардиологов Болгарии постоянно делает акцент(посредством средств массовой информации) на важности «правильного» образа жизни,объясняя все факторы, повышающие риск сердечно-сосудистой смертности и заболеваемости.Тем не менее, до настоящего времени эти действия носили единичный характер, и непроводилось крупномасштабной комплексной кампании со значительной пропагандойпосредством средств массовой информации. Организационный комитет болгарской частипроекта SFL ценит важность подобных кампаний, основываясь на практическом примереНидерландов. Поэтому в конце 2011 г. при всесторонней поддержке со стороны членовпроекта SFL была создана истинная комплексная кампания по повышению осведомленностинаселения – «Действуй сейчас, спаси жизнь» (“Act now, save a life”). Она включалателевизионные и радиоролики, интервью, рекламные щиты, пресс-конференции, запускинтернет-сайта http://spasijivot.com/ (в переводе savealife.com), создание страницы в сетиFacebook и другие подобные действия. Эта кампания была нацелена виртуально на каждогочлена болгарского общества и имела целью провести ознакомление людей со своимкардиоваскулярным статусом и связанными с этим факторами риска. Этот проект,определенно, имел большое влияние на болгарское общество; тем не менее, долгосрочныеего эффекты еще предстоит оценить.Регистр ЧКВНациональный регистр ЧКВ был начат в ноябре 2011 г. После его завершения будет полученаценна реальная актуальная информация о количестве, лечении и исходах всех пациентов сИМСПST. Целью регистра является его использование правительством в качестве методаконтроля качественных и количественных показателей лечения.ПолитикаМинистерство здравоохранения (Ministry of Health), подталкиваемое Кардиологическимобществом (Cardiological Society) и, особенно, исполнительным комитетом проекта SFL такжевнесло свой вклад в положительные результаты, достигнутые в последние годы. Министерствоодобрило новые рекомендации по лечению пациентов с ИМСПST, протокол транспортировкипациентов с ОИМ службой СМП непосредственно в стационары с возможностью проведенияпЧКВ и из «неинвазивных» учреждений в ЧКВ-центры, равно как и директиву проводитьдогоспитальную тромболитическую терапию только в районах с отсутствием центровпроведения ЧКВ, в то время как коронарография должна проводиться всем пациентам втечение 24 часов. Министерство также поддержало проведение обучающих исертификационных курсов и необходимость условия круглогодичной круглосуточной работырентген-операционных для получения ими финансового возмещения. Попытки улучшитьработу службы СМП (повышение бюджета являлось приоритетом) и крупномасштабный проектпо внедрению дистанционной передачи ЭКГ также помогли создать лучшие локальные сети.Частая смена министров и уменьшение оплаты за лечение пациентов с ОИМ, тем не менее,являются препятствиями на пути достижения положительных результатов.Достижения
  6. 6. Создание ЧКВ-центров, равномерно распределенных по территории Болгарии, обучение исертификация интервенционных кардиологов, работающих ежедневно круглосуточно,улучшение работы службы СМП и внедрение протокола транспортировки пациентов вближайшую рентген-операционную, равно как и создание эффективных локальных сетейпривели к увеличению числа пациентов с ИМСПST, леченных с помощью ЧКВ (14% в 2008 г.,25% в 2011 г.). Количество пЧКВ-процедур на миллион человек знаительно возросло от 240 в2008 г. до более 600 в 2011 г. Эти факторы привели к снижению смертности от ИМСПST(рисунок 5, рисунок 6 и рисунок 7).Успехи инициативы SFL привели к увеличению числа пациентов с ОИМ, подвергшихся пЧКВ, изначительному снижению смертности от ОИМ с 16,3% до 12,7 % в течение отчетного периода,в то время как периоперационная смертность при пЧКВ осталась неизменной - на уровне 5%.Рисунок 5. Количество процедур пЧКВ на миллион человек в Болгарии за период с 2007 по2011 гг.
  7. 7. Рисунок 6. Смертность от ОИМ при непроведении реваскуляризации, тромболитическойтерапии и при ЧКВ за период с 2007 по 2011 гг.
  8. 8. Рисунок 7. Смертность от ИМСПST за период с 2007 по 2011 гг.ПроблемыНесмотря на достигнутые успехи в разработке сети проведения пЧКВ, некоторые проблемывсе еще ожидают решения.Снижение оплаты за ЧКВ-процедуры – достаточно неблагоприятная тенденция, возникшаявследствие сокращения бюджета, вызванного глобальным финансовым кризисом. Этозатрудняет использование в работе лучших материалов и снижает мотивацию персонала.Негативная кампания в болгарских средствах массовой информации, направленная противинтервенционной кардиологии, является опасным явлением, поскольку отбивает желание убольшого числа пациентов проводить ЧКВ во время ИМСПST.Плохая осведомленность пациентов о симптомах ИМСПST все еще приводит к отсрочкепервого контакта с врачом и удлинению времени от начала заболевания до поступления встационар.Возможно, все вышеперечисленное является основной причиной небольшого повышениясмертности от 10,4% в 2010 г. до 12,77% в 2011 г.ЗаключениеИнтервенционное лечение пациентов с ИМСПST в Болгарии имеет долгую историю. Для тогочтобы удовлетворить нужды пациентов требуются чрезвычайно жесткие организационныемеры. В течение последних нескольких лет было принято множество организационных изаконодательных мер, чтобы улучшить взаимодействие между пациентами, врачами общейпрактики, службой СМП, «неинвазивными» и «инвазивными» центрами, и всевышеперечисленное позволило создать эффективную локальную и национальную сетьпроведения первичной ангиопластики. Обоюдное участие и вовлечение всех участвующихсторон – Министерства, организационного комитета проекта SFL (SFL Steering Committee),
  9. 9. Болгарских обществ кардиологов и инвазивных кардиологов (Bulgarian societies of Cardiologyand Invasive Cardiology), Национального фонда страхования здоровья (National Health InsuranceFund) и организаций пациентов, действительно сделало все эти изменения эффективными.Все эти факторы внесли свой вклад в снижение смертности от ОИМ – наиболее важныйпоказатель эффективности усилий. Тем не менее, некоторые проблемы все еще требуютрешения с целью достижния минимальных показателей смертности.Заявление о конфликте интересовУ авторов отсутствуют конфликт интересов.Список литературы1. Mьller-Nordhorn J, Binting S, Roll S, Willich SN. An update on regional variation in cardiovascularmortality within Europe. Eur Heart J. 2008;29:1316-26.2. Georgieva L, Salchev P, Dimitrova S, Dimova A, Avdeeva O. Bulgaria: Health system review.Health Systems in Transition. 2007;9:1-156.3. Knot J, Widimsky P, Wijns W, Stenestrand U, Kristensen SD, Van’ T Hof A, Weidinger F, JanzonM, Nцrgaard BL, Soerensen JT, van de Wetering H, Thygesen K, Bergsten PA, Digerfeldt C,Potgieter A, Tomer N, Fajadet J. How to set up an effective national primary angioplasty network:lessons learned from five European countries. EuroIntervention. 2009;5:299:301-309.

×