14 mentality and organisational changes are key to developing primary angioplasty рус
Upcoming SlideShare
Loading in...5
×
 

Like this? Share it with your network

Share

14 mentality and organisational changes are key to developing primary angioplasty рус

on

  • 481 views

 

Statistics

Views

Total Views
481
Views on SlideShare
473
Embed Views
8

Actions

Likes
0
Downloads
6
Comments
0

1 Embed 8

http://npsaik.ru 8

Accessibility

Categories

Upload Details

Uploaded via as Microsoft Word

Usage Rights

© All Rights Reserved

Report content

Flagged as inappropriate Flag as inappropriate
Flag as inappropriate

Select your reason for flagging this presentation as inappropriate.

Cancel
  • Full Name Full Name Comment goes here.
    Are you sure you want to
    Your message goes here
    Processing…
Post Comment
Edit your comment

14 mentality and organisational changes are key to developing primary angioplasty рус Document Transcript

  • 1. Взгляд со стороны национальных сообществ
  • 2. Менталитет и организационные изменения – ключи к внедрению первичной ангиопластики Miodrag C. Ostojic12*, MD, PhD, FESC, FSCAI , FACC; Nevena D. Karanovic3, MD, PhD 1.Сербская академия наук и искусств, Белград, Сербия (Serbian Academy of Sciences and Arts, Belgrade, Serbia); 2.Школа медицины, Белградский университет, Белград, Сербия (School of Medicine, University of Belgrade, Belgrade, Serbia); 3. Школа бизнеса, Университет Мегатренд, Белград, Сербия (Graduate School for Business Studies, Megatrend University, Belgrade, Serbia)*Автор для переписки: Школа медицины, Белградский университет, Белград, Сербия(School of Medicine, University of Belgrade, 8 dr Subotića Str., RS-11000 Belgrade, Serbia). E-mail:mostojic2003@yahoo.comКлючевые слова: менталитет (mentality), организационные изменения (organisationalchanges), первичное чрескожное коронарное вмешательство (primary percutaneouscoronary intervention), инициатива « Stent for Life » (Stent for Life Initiative), инфарктмиокарда с подъемом сегмента ST (ST-segment elevation myocardial infarction)РезюмеВ момент подписания соглашения на участие в инициативе «Stent for Life» (SFL), 31августа 2009 г., было показано, что в Сербии в 2008 г. 48% пациентов с инфарктоммиокарда с подъемом сегмента ST (ИМСПST) не получили никакой реперфузионнойтерапии и только 19% и 33% - первичное чрескожное коронарное вмешательство (пЧКВ)и госпитальную тромболитическую терапию, соответственно. Тем не менее, в течение2009 г. был отмечен тренд в сторону существенного увеличения частоты проведенияпЧКВ. Это явилось результатом вовлечения в процесс кардиологов, подписанияконтракта Фондом страхования здоровья (Health Insurance Fund (HIF)), обязывающегоосуществлять оплату персоналу рентген-операционных за каждую процедуру пЧКВ(2005), и организации новых рентген-операционных министерством здравоохранения(Ministry of Health (MOH)). Одновременно увеличивалось количество новых ЧКВ-центрови обученных кардиологов. Наличие прямой мобильной связи с интервенционнымкардиологом ускорило транспорт пациентов напрямую в рентген-операционные (от 7,5%до 2009 г. до 34,2% в 2010 и 2011 гг.). Хотя количество пациентов, получающих пЧКВ,растет (647 случаев в 2006 г., 1248 в 2007 г., 1794 в 2008 г., 2468 в 2009 г., 3216 в 2010 г. и3498 в 2011 г.), доля пациентов, пролеченных в течение 120 мин. после установлениядиагноза (первого медицинского контакта) все еще далека от идеала (38%).ВведениеВ исследовании, проведенном в 30 европейских странах, показано, что, несмотря напочти самый низкий уровень ВВП, в Сербии отмечается такая же частота проведенияпервичных чрескожных коронарных вмешательств (пЧКВ) при инфаркте миокарда сподъемом сегмента ST (ИМСПST), как и в некоторых развитых странах, хотя этотпоказатель значительно более низкий по сравнению с достигнутым в государствах-лидерах списка (1). С тех пор сербские интервенционные кардиологи, поддержанныеминистерством здравоохранения и побуждаемые своим собственным опытом(полученным с 1980-х гг., когда пЧКВ применялось только в течение рабочего дня) иоткрытием новых рентген-операционных в середине 2000-х гг., равно как и контрактом,подписанным Фондом страхования здоровья (ФСЗ) в 2005 г., обязывающимосуществлять оплату персоналу рентген-операционных за каждую процедуру пЧКВ,решили применять пЧКВ в качестве рутинного ежедневного метода лечения пациентов с
  • 3. ИМСПST. Исследование показало, что в Сербии 48% пациентов с ИМСПST не получаютникакой реперфузионной терапии и только 19% и 33% - пЧКВ и госпитальнуютромболитическую терапию, соответственно (1), поэтому было необходимо достичьбольших изменений менталитета, в частности создать «культуру реперфузии».Включение Сербии в инициативу «Stent for Life» (SFL), запущенной Европейскойассоциацией чрескожных кардиоваскулярных вмешательств/Европейским обществомкардиологов (EAPCI/ESC) было абсолютно своевременным для оказания содействия визменении менталитета и создания «культуры реперфузии», которая бы привела кпостоянному повышению числа пациентов с ИМСПST, подвергающихся пЧКВ.Министерство здравоохранения организовало несколько новых рентген-операционных,равно как и способствовало трудоустройству и обучению большего числаинтервенционных кардиологов для того, чтобы достичь уровня проведения пЧКВ более600 операций на миллион населения в год к 2015 г., объявленного целью проекта SFL.Непосредственный контакт по мобильному телефону с дежурным интервенционнымкардиологом посредством кода 069 INFARKT и передача полномочий первого контакта спациентом (ПКП) врачам службы скорой медицинской помощи (СМП) и врачам,работающим в учреждениях оказания первичной и вторичной медицинской помощи, дляустановления диагноза ИМСПST ускорило процесс транспортировки пациентов сразу врентген-операционные (от 7,5% до 2009 г. до 34,2% в 2010 и 2011 гг.). Вместе с этимзарегистрировано повышение использования аспирина от 13,1% до 38,3% иклопидогреля от 12,7% до 34,2% на догоспитальном этапе. Тем не менее, постоянныйзначимый прирост количества пациентов, подвергнутых пЧКВ ежегодно (647 случаев в2006 г., 1248 в 2007 г., 1794 в 2008 г., 2468 в 2009 г., 3216 в 2010 г. и 3498 в 2011 г.), несопровождался аналогичным увеличение числа пациентов с ИМСПST, получившихлечение в течение 120 мин. от момента первого контакта с врачом (2, 3), и этотпоказатель равен лишь 38%. Доля пациентов (только 53,3%), которые былитранспортированы службой СМП, отражает тот факт, что требуются большиементальные и организационные изменения. Одним из наиболее значимых препятствийявляется необходимость изменить существовавшую ранее практику транспортировкипациентов в ближайшее учреждение, даже если оно не обладает возможностямипроведения пЧКВ. Специально разработанная реперфузионная форма предложена вкачестве одного из компонентов официальной медицинской документации, чтопозволяет ускорить эти изменения (4).Специфической целью инициативы SFL для Сербии является повышение доступностиреперфузионной терапии для пациентов с ИМСПST и, таким образом, снижениесмертности и заболеваемости. Для достижения этой цели был разработан планпрогрессивного ежегодного повышения количества процедур пЧКВ для того, чтобыдостичь показателя в 600 операций на миллион человек к 2015 г., что отвечаетвременным рамкам, установленным рекомендациями Европейского обществакардиологов/Европейской ассоциации чрескожных кардиоваскулярных вмешательств(European Society of Cardiology/EAPCI guidelines).Изменение менталитетаОсведомленность о важности раннего проведения реперфузионной терапии приИМСПST все еще недостаточна в Сербии. Выстраивание «культуры реперфузии» впопуляции, службе СМП и среди врачей первичного звена здравоохранения –чрезвычайно сложный и длительный процесс. Посредством выпуска рекомендаций иобразовательных программ, проектов и других видов деятельности (рабочие группы поинтервенционной кардиологии, рабочие группы по экстренной медицине,неправительственные организации и ассоциации) министерство здравоохранениястарается внедрить новые роли, протоколы и рекомендации для улучшения исходов упациентов с ИМСПST. В декабре 2011 г. новые «Рекомендации по ведению пациентов сишемической болезнью сердца» (“Guidelines on Ischaemic Heart Disease”) былиопубликованы в Сербии. Повышение квалификации врачей осуществлялосьпосредством непрерывного медицинского обучения в области ИМСПST: дважды в год впериод с 2007 по 2011 гг. в Городском центре оказания экстренной помощи (CityEmergency Health Centre) в Белграде и по крайней мере в течение 10 сессий проекта SFLво время наиболее важных событий, проводимых в Сербии, некоторых из них с участием
  • 4. ЕОК и/или ЕАЧКВ. Исследования STREAM и COMFORTABLE, которые проводились вСербии, также помогли провести ментальные и организационные изменения.Изменение менталитета сотрудников СМП и врачей учреждений первичного звеназдравоохраненияИсполнительный комитет проекта SFL постоянно ведет агитацию, чтобы пациенты сИМСПST доставлялись не в ближайший стационар, но непосредственно в рентген-операционную ЧКВ-центра. Было предложено сократить процесс оформленияпациентов с ИМСПST при поступлении в стационар, и было достигнуто соглашение одоставке пациентов непосредственно в рентген-операционную, минуя приемноеотделение и ОИТ. Для того, чтобы отслеживать время и лечение пациентов с ИМСПST,было предложено использовать специально разработанную реперфузионную форму.Она содержит (рис. 1) демографические данные пациента, информацию о времени иместе возникновения болевого синдрома, провоцирующие факторы, проведенноелечение (особенно назначение аспирина и клопидогреля) и путь, которым пациент былдоставлен для проведения пЧКВ. Догоспитальная/госпитальная диагностика ИМСПSTбыла поручена службе СМП и другим учреждениям, где не выполняется ЧКВ.Использование реперфузионной формы как официального и обязательногомедицинского документа рекомендовано новым «Законом о медицинской документации»(“Law on Medical Records”) (который министерство здравоохранения еще не завершило).Министерство здравоохранения и руководители органов охраны здоровья в Белграде иНисе (Nis) рекомендовали всем бригадам СМП и ОИТ использовать данный документ втестовом режиме, однако был отмечена низкая приверженность. Изменитьдесятилетиями устанавливавшиеся менталитет и организационные привычки врачейСМП транспортировать пациентов с ОИМ в ближайший стационар, даже если он необязательно обладает ресурсами для проведения пЧКВ, все еще очень сложно.В процессе выполнения проекта ЕС по развитию службы эсктренной медицинскойпомощи, координируемого министерством здравоохранения (2009-2010 гг.), былосделано несколько улучшений: разработка рекомендаций, разработка схемырасположения дефибрилляторов в публичных местах, создание унифицированнойсистемы повышения квалификации медицинского персонала СМП (согласно принятымстандартам) и расчет количества операторов в диспетчерских центрах экстренныхслужб. «Протокол догоспитальной диагностики и лечения ОКС» (“Protocol for Pre-hospitalDiagnosis and Treatment of ACS”) был опубликован в 2010 г., и около 1800 печатных копийбыло разослано всем врачам СМП и учреждений первичного звена здравоохранения (5).Целью этого было улучшение качества диагностики, сортировки и лечения пациентов ссимптомом боли в грудной клетке и ускорение процессов принятия решений припроведении догоспитальной тромболитической терапии.Для более быстрого ответа экстренных служб планируется также создать единыйтелефонный номер экстренных служб «112», по которому каждый сможет позвонитьдаже в случаях, когда человек находится вне зоны покрытия сотовой сети или емутребуется пополнение счета мобильного телефона.Анализ регистровых данных ОИТ (Институт охраны здоровья (Institute for Public Health),2009 г.) показал, что практически две третьих от общего числа пациентов с ОКСобращаются к врачу первичного звена здравоохранения до поступления в стационар.Известно, что пациенты с ОКС поступают в стационар посредством СМП (51,6%) или понаправлению из учреждений первичного звена здравоохранения (12,9%) и что почти 50%всех случаев внезапной сердечной смерти происходит в течение первых четырех часовпосле появления симптоматики, и что две третьих от этих событий развивается допоступления в стационар. Таким образом, в контексте пилотного проекта «Внедрениепротокола догоспитальной диагностики и лечения ОКС» (“Implementation of protocol forpre-hospital diagnosis and treatment of ACS”), центр СМП в Нисе (юго-восток Сербии) былоснован министерством здравоохранения с целью дальнейшего распространения такихцентров по всей стране. В процессе реализации этого проекта врачи первичного звеназдравоохранения должны быть проинформированы о важности «золотого часа» ипреимуществах пЧКВ. Они будут обязаны периодически присутствовать на встречах сбригадами СМП, чтобы обсуждать практические вопросы, например, как улучшить
  • 5. исходы пациентов с ОКС, и проходить обучение, как оптимально лечить пациентов сОКС.Рисунок 1. Реперфузионная форма.Изменение менталитета популяцииАнализ регистра Института охраны здоровья (Institute for Public Health), собиравшегоданные ОИТ, показал, что 48% пациентов поступают в стационар в течение шести часов.Обучение популяции является наиболее эффективным способом сократить время отразвития болевого синдрома до вызова СМП. В частности, пациенты, относящиеся кгруппам риска, и члены их семей составляют высоко приоритетную популяцию. Впроцессе выполнения пилотного проекта они должны быть детально проинформированыо природе боли в грудной клетке и важности первоначального вызова СМП. Подобныеобразовательные программы должны транслироваться по телевидению и радио, а такжеиздаваться в виде брошюр для пациентов, обращающихся в учреждения первичногозвена здравоохранения.Также должны проводиться панельные дискуссии, спонсируемыеправительством и ведомые бригадами СМП с привлечением кардиологов из пЧКВ-центров (ОИТ). Посредством кампании министерства здравоохранения «Сербия заздоровое сердце» (“Serbia for the healthy heart”) и появления в средствах массовойинформации с сообщениями для генеральной популяции кардиологи Сербии началипроцесс согласованного образования популяции о факторах риска, распознавании болив грудной клетке и важности своевременного поступления в стационары для лучшихрезультатов лечения.Изменения организацииВ сербской системе охраны здоровья присутствует множество исходныхорганизационных недостатков, вследствие чего она недостаточно адаптируема кбыстрым изменениям и новым вызовам. В Сербии недостаточно медицинскихспециалистов, однако их ответственность пропорциональна их зарплате, которая такженеадекватна. Это, конечно, не оправдывает чье-нибудь «нерасторопное поведение», но
  • 6. является фактом. Система очень зависима от наличия сознательных и ответственныхиндивидуумов, решивших изменить сложившийся порядок вещей (эти индивидуумы досих пор являлись крупными игроками в проекте SFL). Издавалось множество инструкций,и создавалось множество правил, но строгая организация, которая требуетвознаграждения и дисциплинарных мер, является единственной возможностьюдостижения лучших результатов в этом долгосрочном всеобъемлющем предприятии.Для лучшей организации службы СМП имеется неотложная необходимость созданиябольшего числа бригад СМП, способных брать на себя обязанности тех, кто занимаетсятранспортировкой пациентов в пЧКВ-центры. Много усилий приложено для обеспечениянеобходимыми лекарственными препаратами все центры СМП (аспирином,клопидогрелем, гепарином, тенектеплазой, омепразолом), но в большинстве центровСМП эти препараты не используются для догоспитального лечения пациентов сИМСПST. Фиксированная оплата труда демотивирует персонал выполнятьдополнительную или новую работу. Дополнительная оплата труда персонала ретген-операционных доказала свою эффективность и должна использоваться, насколькопозволяет текущая экономическая ситуация.Воодушевление включением Сербии в инициативу SFL способствовало достижениюзначительных результатов относительно количества пациентов с ИМСПST, подвергнутыхпЧКВ (491 операция на миллион человек в год в Сербии, 711 вмешательств на миллиончеловек в год в Белграде). Тем не менее, много дополнительной работы по изменениюменталитета и организации необходимо сделать, чтобы улучшить качество лечения, вчастности, значимо увеличить число пациентов, получающих лечение в течение 120мин. после первого контакта с врачом.Опыт внедрения пЧКВ, начатый в экономически развитых странах, чрезвычайно ценен.Было показано, что ментальные и организационные изменения могут быть достигнуты спомощью упорного и непрестанного труда. Проблемы, связанные с менталитетом иорганизацией, практически одинаковы в развитых странах и государствах с переходнойэкономикой, но средства их решения различны (6).Заявление о конфликте интересовАвторы не имеют конфликта интересов.Список литературы1. Widimsky P, Wijns W, Fajadet J, de Belder M, Knot J, Aaberge L, Andrikopoulos G, Baz JA,Betriu A, Claeys M, Danchin N, Djambazov S, Erne P, Hartikainen J, Huber K, Kala P, KlincevaM, Kristensen SD, Ludman P, Ferre JM, Merkely B, Milicic D, Morais J, Noc M, Opolski G,Ostojic M, Radovanovic D, De Servi S, Stenestrand U, Studencan M, Tubaro M, Vasiljevic Z,Weidinger F, Witkowski A, Zeymer U. Reperfusion therapy for ST elevation acute myocardialinfarction in Europe: description of the current situation in 30 countries on behalf of theEuropean Association for Percutaneous Cardiovascular Interventions. Eur Heart J. 2010;31:943-57.2. Van de Werf F, Bax J, Betriu A, Blomstrom-Lundqvist C, Crea F, Falk V, Filippatos G, Fox K,Huber K, Kastrati A, Rosengren A, Steg PG, Tubaro M, Verheugt F, Weidinger F, Weis M,Vahanian A, Camm J, De Caterina R, Dean V, Dickstein K, Filippatos G, Funck- Brentano C,Hellemans I, Kristensen SD, McGregor K, Sechtem U, Silber S, Tendera M, Widimsky P,Zamorano JL, Silber S, Aguirre FV, Al-Attar N, Alegria E, Andreotti F, Benzer W, Breithardt O,Danchin N, Di Mario C, Dudek D, Gulba D, Halvorsen S, Kaufmann P, Kornowski R, Lip GY,Rutten F, ESC Committee for Practice Guidelines (CPG). Management of acute myocardialinfarction in patients presenting with persistent ST-segment elevation: the Task Force on theManagement of ST-Segment Elevation Acute Myocardial Infarction of the European Society ofCardiology. Eur Heart J. 2008;29:2909-45.3. European Association for Percutaneous Cardiovascular Interventions, Wijns W, Kolh P,Danchin N, Di Mario C, Falk V, Folliguet T, Garg S, Huber K, James S, Knuuti J, Lopez-Sendon J, Marco J, Menicanti L, Ostojic M, Piepoli MF, Pirlet C, Pomar JL, Reifart N, RibichiniFL, Schalij MJ, Sergeant P, Serruys PW, Silber S, Sousa Uva M, Taggart D; ESC Committeefor Practice Guidelines, Vahanian A, Auricchio A, Bax J, Ceconi C, Dean V, Filippatos G,Funck-Brentano C, Hobbs R, Kearney P, McDonagh T, Popescu BA, Reiner Z, Sechtem U,Sirnes PA, Tendera M, Vardas PE, Widimsky P; EACTS Clinical Guidelines Committee, Kolh P,Alfieri O, Dunning J, Elia S, Kappetein P, Lockowandt U, Sarris G, Vouhe P, Kearney P, vonSegesser L, Agewall S, Aladashvili A, Alexopoulos D, Antunes MJ, Atalar E, Brutel de la
  • 7. Riviere A, Doganov A, Eha J, Fajadet J, Ferreira R, Garot J, Halcox J, Hasin Y, Janssens S,Kervinen K, Laufer G, Legrand V, Nashef SA, Neumann FJ, Niemela K, Nihoyannopoulos P,Noc M, Piek JJ, Pirk J, Rozenman Y, Sabate M, Starc R, Thielmann M, Wheatley DJ,Windecker S, Zembala M., Guidelines on myocardial revascularization: The Task Force onMyocardial Revascularization of the European Society of Cardiology (ESC) and the EuropeanAssociation for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2010;31:2501-55.4. Dobrić M, Ostojić M, Nedeljković M, Vukcević V, Stanković G, Stojković S, Veleslić B, Orlić D,Vasiljević Z, Lazić B. Treatment of acute ST elevation myocardial infarction with primary percutaneouscoronary intervention in Department of Cardiology, Clinical Centre of Serbia, Belgrade: movementand treatment of patients from the onset of chest pain till the attempt of reopening the infarct-related artery. Srp Arh Celok Lek. 2007;135:521-31.5. Ostojic M, Terzic B, Jancev M, Rajkovic T, Nedeljkovic I, Nicic B. Protocol for prehospitaldiagnosis and management of acute coronary syndrome. School of Medicine, University ofBelgrade, 2010. ISBN 978-86-7117-271-4.6. Cardiac Care Network of Ontario (CCN). Primary Percutanous Coronary Intervention.Optimizing Access to Primary PCI for ST Elevation Myocardial Infarction. Ontario. Final Report2010.