Scientifically-practical reviewed journal
Научно-практический рецензируемый журнал
1/2013
РЕДАКЦИОННАЯ КОЛЛЕГИЯ:
Главный ре...
2
Комплексные проблемы сердечно-сосудистых заболеваний. 2013. № 1
СОДЕРЖАНИЕ CONTENTS
Б. Г. Алекян, А. В. Абросимов
Соврем...
3
УВАЖАЕМЫЕ КОЛЛЕГИ!
Первый номер журнала 2013 года посвящен обсуж-
дению чрезвычайно важной проблемы современной
кардиоло...
4
Комплексные проблемы сердечно-сосудистых заболеваний. 2013. № 1
терапии, врачебные бригады скорой медицинской помощи. До...
5
УДК: 616.127-005.8
СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ РЕНТГЕНЭНДОВАСКУЛЯРНОГО ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО КОРО-
НАРНОГО СИНДРОМА И ПЕРСПЕКТИВЫ ЕГ...
6
Комплексные проблемы сердечно-сосудистых заболеваний. 2013. № 1
механизм заключается в поверхностном поврежде-
нии интим...
7
Алекян Б. Г., Абросимов А. В. СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ РЕНТГЕНЭНДОВАСКУЛЯРНОГО ЛЕЧЕНИЯ...
Анализ 23 самых крупных рандомизи...
8
Комплексные проблемы сердечно-сосудистых заболеваний. 2013. № 1
В настоящее время при остром коронарном син-
дроме реком...
9
Алекян Б. Г., Абросимов А. В. СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ РЕНТГЕНЭНДОВАСКУЛЯРНОГО ЛЕЧЕНИЯ...
9. For the Primary Angioplasty in...
10
Комплексные проблемы сердечно-сосудистых заболеваний. 2013. № 1
УДК: 616.127-005.8 : 616.132.2-089.819.5
ЕВРОПЕЙСКАЯ ПР...
11
Барбараш О. Л. ЕВРОПЕЙСКАЯ ПРОГРАММА «STENT FOR LIFE»...
В 1993 г. в первых трех рандомизированных ис-
следованиях [4, ...
12
Комплексные проблемы сердечно-сосудистых заболеваний. 2013. № 1
этого явилась идея создания паневропейского про-
екта, ...
13
Барбараш О. Л. ЕВРОПЕЙСКАЯ ПРОГРАММА «STENT FOR LIFE»...
1. Выявление регионов и стран, где до сих пор не
удовлетворена...
14
Комплексные проблемы сердечно-сосудистых заболеваний. 2013. № 1
установление связей и сотрудничество с местны-
ми орган...
Комплексные проблемы сердечно-сосудистых заболеваний №1 - 2013
Комплексные проблемы сердечно-сосудистых заболеваний №1 - 2013
Комплексные проблемы сердечно-сосудистых заболеваний №1 - 2013
Комплексные проблемы сердечно-сосудистых заболеваний №1 - 2013
Комплексные проблемы сердечно-сосудистых заболеваний №1 - 2013
Комплексные проблемы сердечно-сосудистых заболеваний №1 - 2013
Комплексные проблемы сердечно-сосудистых заболеваний №1 - 2013
Комплексные проблемы сердечно-сосудистых заболеваний №1 - 2013
Комплексные проблемы сердечно-сосудистых заболеваний №1 - 2013
Комплексные проблемы сердечно-сосудистых заболеваний №1 - 2013
Комплексные проблемы сердечно-сосудистых заболеваний №1 - 2013
Комплексные проблемы сердечно-сосудистых заболеваний №1 - 2013
Комплексные проблемы сердечно-сосудистых заболеваний №1 - 2013
Комплексные проблемы сердечно-сосудистых заболеваний №1 - 2013
Комплексные проблемы сердечно-сосудистых заболеваний №1 - 2013
Комплексные проблемы сердечно-сосудистых заболеваний №1 - 2013
Комплексные проблемы сердечно-сосудистых заболеваний №1 - 2013
Комплексные проблемы сердечно-сосудистых заболеваний №1 - 2013
Комплексные проблемы сердечно-сосудистых заболеваний №1 - 2013
Комплексные проблемы сердечно-сосудистых заболеваний №1 - 2013
Комплексные проблемы сердечно-сосудистых заболеваний №1 - 2013
Комплексные проблемы сердечно-сосудистых заболеваний №1 - 2013
Комплексные проблемы сердечно-сосудистых заболеваний №1 - 2013
Комплексные проблемы сердечно-сосудистых заболеваний №1 - 2013
Комплексные проблемы сердечно-сосудистых заболеваний №1 - 2013
Комплексные проблемы сердечно-сосудистых заболеваний №1 - 2013
Комплексные проблемы сердечно-сосудистых заболеваний №1 - 2013
Комплексные проблемы сердечно-сосудистых заболеваний №1 - 2013
Комплексные проблемы сердечно-сосудистых заболеваний №1 - 2013
Комплексные проблемы сердечно-сосудистых заболеваний №1 - 2013
Комплексные проблемы сердечно-сосудистых заболеваний №1 - 2013
Комплексные проблемы сердечно-сосудистых заболеваний №1 - 2013
Комплексные проблемы сердечно-сосудистых заболеваний №1 - 2013
Комплексные проблемы сердечно-сосудистых заболеваний №1 - 2013
Комплексные проблемы сердечно-сосудистых заболеваний №1 - 2013
Комплексные проблемы сердечно-сосудистых заболеваний №1 - 2013
Комплексные проблемы сердечно-сосудистых заболеваний №1 - 2013
Комплексные проблемы сердечно-сосудистых заболеваний №1 - 2013
Комплексные проблемы сердечно-сосудистых заболеваний №1 - 2013
Комплексные проблемы сердечно-сосудистых заболеваний №1 - 2013
Комплексные проблемы сердечно-сосудистых заболеваний №1 - 2013
Комплексные проблемы сердечно-сосудистых заболеваний №1 - 2013
Комплексные проблемы сердечно-сосудистых заболеваний №1 - 2013
Комплексные проблемы сердечно-сосудистых заболеваний №1 - 2013
Комплексные проблемы сердечно-сосудистых заболеваний №1 - 2013
Комплексные проблемы сердечно-сосудистых заболеваний №1 - 2013
Комплексные проблемы сердечно-сосудистых заболеваний №1 - 2013
Комплексные проблемы сердечно-сосудистых заболеваний №1 - 2013
Комплексные проблемы сердечно-сосудистых заболеваний №1 - 2013
Комплексные проблемы сердечно-сосудистых заболеваний №1 - 2013
Комплексные проблемы сердечно-сосудистых заболеваний №1 - 2013
Комплексные проблемы сердечно-сосудистых заболеваний №1 - 2013
Комплексные проблемы сердечно-сосудистых заболеваний №1 - 2013
Комплексные проблемы сердечно-сосудистых заболеваний №1 - 2013
Комплексные проблемы сердечно-сосудистых заболеваний №1 - 2013
Комплексные проблемы сердечно-сосудистых заболеваний №1 - 2013
Комплексные проблемы сердечно-сосудистых заболеваний №1 - 2013
Комплексные проблемы сердечно-сосудистых заболеваний №1 - 2013
Комплексные проблемы сердечно-сосудистых заболеваний №1 - 2013
Комплексные проблемы сердечно-сосудистых заболеваний №1 - 2013
Комплексные проблемы сердечно-сосудистых заболеваний №1 - 2013
Комплексные проблемы сердечно-сосудистых заболеваний №1 - 2013
Upcoming SlideShare
Loading in...5
×

Комплексные проблемы сердечно-сосудистых заболеваний №1 - 2013

4,534

Published on

0 Comments
0 Likes
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

  • Be the first to like this

No Downloads
Views
Total Views
4,534
On Slideshare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
1
Actions
Shares
0
Downloads
15
Comments
0
Likes
0
Embeds 0
No embeds

No notes for slide

Комплексные проблемы сердечно-сосудистых заболеваний №1 - 2013

  1. 1. Scientifically-practical reviewed journal Научно-практический рецензируемый журнал 1/2013 РЕДАКЦИОННАЯ КОЛЛЕГИЯ: Главный редактор академик РАМН Л. С. Барбараш Зам. главного редактора д.м.н., проф. О. Л. Барбараш д.м.н., проф. Г. В. Артамонова Научный редактор д.м.н., проф. Е. В. Григорьев ЧЛЕНЫ РЕДКОЛЛЕГИИ: д.м.н., проф. С. А. Бернс, д.м.н., проф. А. В. Коваленко д.м.н. В. И. Ганюков д.м.н. С. А. Макаров к.м.н. А. С. Головкин к.м.н. Г. В. Моисеенков д.м.н. А. Н. Сумин д.м.н. М. Ю. Огарков д.м.н., проф. И. Ю. Журавлева д.м.н., проф. В. А. Попов д.м.н. С. В. Иванов д.м.н. С. Е. Семенов РЕДАКЦИОННЫЙ СОВЕТ: академик РАМН Б. Г. Алекян (Москва) член-кор. РАМН Ю. Б. Лишманов (Томск) академик РАМН Л. И. Афтанас (Новосибирск) академик РАМН Ю. П. Никитин (Новосибирск) д.м.н., профессор С. А. Бойцов (Москва) член-кор. РАМН С. В. Попов (Томск) член-кор. РАМН М. И. Воевода (Новосибирск) академик РАМН В. П. Пузырев (Томск) д.м.н., проф. А. А. Гарганеева (Томск) д.м.н., проф. И. И. Староверов (Москва) д.м.н., проф. В. В. Гафаров (Новосибирск) д.м.н., проф. А. Т. Тепляков (Томск) академик РАМН и РАН В. Л. Зельман (Лос-Анджелес, США) д.м.н., проф. В. М. Шипулин (Томск) академик РАМН А. М. Караськов (Новосибирск) академик РАМН Е. В. Шляхто (Санкт-Петербург) академик РАМН Р. С. Карпов (Томск) д.м.н., проф.Я. Л. Эльгудин (Кливленд, США) д.м.н., проф. Р. А. Клонер (Лос-Анджелес, США) д.м.н., проф. Д. А. Яхонтов (Новосибирск) ISBN 978-5-202-01145-0. © Изд-во «Кузбассвузиздат», 2013 Журнал зарегистрирован в Федеральной службе по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых комму- никаций (Роскомнадзор). Свидетельство о регистрации средства массовой информации ПИ № ФС77-49809 от 12 мая 2012 г. Учредитель: Федеральное государственное бюджетное учреждение «Научно-исследовательский институт комплексных про- блем сердечно-сосудистых заболеваний» Сибирского отделения Российской академии медицинских наук (650002, Кемеровская обл., г. Кемерово, Сосновый бульвар, д. 6) Комплексные проблемы сердечно-сосудистых заболеваний Подписано в печать 30.01.2013. Формат 60×841 /8 . Бумага мелованная. Печать офсетная. Усл. печ. л. 7,9. Уч.-изд. л. 9. Тираж 500 экз. Заказ № 26. Цена договорная __________________________________________________________________________________ Адрес редакции: 650002, Кемеровская обл., г. Кемерово, Сосновый бульвар, д. 6. Тел. 64-16-25. Адрес издательства и типографии: ООО «Издательство «Кузбассвузиздат». 650043, г. Кемерово, ул. Ермака, 7. Тел. 8 (3842) 58-29-34, т/факс 36-83-77. E-mail: 58293469@mail.ru Complex Issues of Cardiovascular Diseases EDITORS: Editor-in-Chief RAMS academician L. S. Barbarash Deputy Editor-in-Chief Prof. O. L. Barbarash Prof. G. V. Artamonova Science editor Prof. E. V. Grigoriev EDITORIAL STAFF: Prof. S. A. Berns Prof. A. V. Kovalenko, PhD Dr. V. I. Ganukov, PhD Dr. S. A. Makarov, PhD A. S. Golovkin, PhD G. V. Moiseenkov, PhD A. N. Sumin, PhD Dr. M. Y. Ogarkov, PhD Prof. I. Y. Zhuravleva Prof. V. A. Popov Dr. S. V. Ivanov, PhD Dr. S. E. Semenov, PhD EDITORIAL BOARD MEMBERS: RAMS academician B. G. Alekyan, Moscow RAMS cor. member Y. B. Lishmanov, Tomsk RAMS academician L. I. Aftanas, Novosibirsk RAMS academician Y. P. Nikitin, Novosibirsk Prof. S. A. Boytsov, Moscow Prof. S. V. Popov, Tomsk RAMS corr. Member M. I. Voevoda, Novosibirsk RAMS academician V. P. Puzyrev, Tomsk Prof. A. A. Garganeeva, Tomsk Prof. I. I. Staroverov, Moscow Prof. V. V. Gafarov, Novosibirsk Prof. A. T. Teplyakov, Tomsk RAMS and RAS academician V. L. Zelman, Los-Andzheles, USA Prof. V. M. Shipulin, Tomsk RAMS academician A. M Karaskov, Novosibirsk RAMS academician E. V. Shlyakhto, Saint-Petersburg RAMS academician R. S. Karpov, Tomsk Prof. Y. L. Elgudin, Cleveland, USA Prof. R. A. Kloner, Los-Andzheles, USA Prof. D. A. Yakhontov, Novosibirsk
  2. 2. 2 Комплексные проблемы сердечно-сосудистых заболеваний. 2013. № 1 СОДЕРЖАНИЕ CONTENTS Б. Г. Алекян, А. В. Абросимов Современное состояние рентгенэндоваскулярного лечения острого коронарного синдрома и перспективы его развития в Российской Федерации 5 B. G. Alekyan, A. V. Abrosimov The current situation and future of the percutaneous coronary intervention for acute coronary syndrome in Russian Federation О. Л. Барбараш Европейская программа «Stent for life»: предпосылки, история создания, основные цели и задачи 10 O. L. Barbarash European program «Stent for life initiative»: background, history, aims and goals P. Kala Инициатива «Stent for Life» и динамика внедрения первичного ЧКВ в Европе, 2008–2012 гг. 19 P. Kala The Stent for Life Initiative and the dynamics of implementation of primary PCI in Europe, 2008–2012 В. И. Ганюков Доказательная база приоритетной роли первичного чрескожного коронарного вмешательства в реваскуляризации больных инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST 22 V. I. Ganyukov Evidence base for priority role of primary percutaneous coronary intervention in revascularization of stemi patients В. И. Ганюков, А. В. Протопопов «Stent for life» Siberia. История. Задачи. План действий на 2013 год 33 V. I. Ganyukov, A. V. Protopopov «Stent for life» Siberia. Organization strategy. Purposes. Perspectives to the year of 2013 А. В. Протопопов Увеличение количества первичных чрескожных коронарных вмешательств. Как этого добиться? 38 A. V. Protopopov Increasing proportion of primary percutaneous coronary interventions. How? В. И. Ганюков Организация быстрого доступа больных инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST в центры первичного ЧКВ 42 V. I. Ganyukov Short time delivery of stemi patients to primary PCI centers Г. В. Артамонова, В. Ю. Херасков, Д. В. Крючков, Л. С. Барбараш Системный подход к организации помощи больным с инфарктом миокарда – «Кемеровская модель» 50 G. V. Artamonova, V. Yu. Heraskov, D. V. Kruchkov, L. S. Barbarash A systemic approach to medical care for patients with myocardial infarction – «Kemerovo model» А. Л. Мурашковский Инвазивная стратегия лечения острого инфаркта миокарда в Кемеровской области. Предпосылки, итоги и перспективы 58 A. L. Murashkovskiy Invasive treatment strategy for acute myocardial infarction in Kemerovo region. Prerequisites, results and perspectives А. В. Протопопов, Г. З. Низамеева, С. А. Устюгов, Д. Б. Немик «Stent for life» в Красноярском крае. Организация работы. Задачи. План действий на 2013 год 61 A. V. Protopopov, G. Z. Nizameeva, S. A. Ustyugov, D. B. Nemik «Stent for life» in Krasnoyarsk region. Organization strategy. Purposes. Perspectives for 2013 О. Л. Барбараш, М. Ю. Огарков, В. И. Ганюков «Stent for life» в Кемеровской области. Организация работы. Задачи. План действий на 2013 год 66 O. L. Barbarash, M. Yu. Ogarkov, V. I. Ganyukov «Stent for life» in Kemerovo region. Organization strategy. Purposes. Perspectives for 2013
  3. 3. 3 УВАЖАЕМЫЕ КОЛЛЕГИ! Первый номер журнала 2013 года посвящен обсуж- дению чрезвычайно важной проблемы современной кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии – совер- шенствованию системы оказания помощи пациентам с острым коронарным синдромом, нацеленной на уве- личение доступности высокоэффективных методов реперфузии миокарда. До сих пор показатели смертности от сердечно- сосудистых заболеваний, прежде всего обусловленные острыми формами коронарной патологии, остают- ся чрезвычайно высокими. По данным, приведенным в отчете Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева РАМН, общая заболева- емость сердечно-сосудистыми болезнями и ишемиче- ской болезнью сердца в частности остается высокой и в настоящее время в 1,5 раза превышает показа- тели 2000 года. Повторный инфаркт миокарда стал причиной смерти более 27,2 % всех умерших от ин- фаркта миокарда. Частота развития инфаркта ми- окарда в возрасте до 40 лет возросла с 0,7 до 6,9 %. При этом рост заболеваемости наблюдается и среди женщин. Вместе с тем в последние годы отмечена благоприятная тенденция снижения смерт- ности – за период 2003–2009 годов смертность от сердечно-сосудистых заболеваний в России снизилась на 13,6 %, в большей степени за счет лиц трудоспособного возраста, среди которых уровень смертности снизился на 18,9 %. Такая тенденция привела к тому, что число сохраненных жизней, связанных с сердечно-сосудистыми заболеваниями, в 2009 году по сравнению с 2003 го- дом составило более 260 тысяч. Одним из важных условий для дальнейшего сокращения смертности населения России от острых сосудистых катастроф явилось внедрение в различных регионах страны системы первичных и ре- гиональных сосудистых центров, главная задача которых сводится к повышению эффективности диагностических и лечебных подходов при острых коронарных и цереброваскулярных синдромах. Создание таких центров позволило для пациентов с острыми коронарными синдромами повысить доступность использования современных диагностической техники и рентгенэндоваскулярной технологии лечения. Безусловно, положительной стороной развития кардиологии в России стало начало работы регистров острых сосудистых событий (острого коронарного синдрома и инсуль- та), которые могут заполняться и анализироваться on-line. В настоящее время в медицинских центрах страны открыто более 160 лабораторий, выпол- няющих рентгенэндоваскулярные методы диагностики и лечения при коронарной патологии. За последние 5 лет в России количество пациентов, которым было выполнено эндоваскулярное вме- шательство по поводу острого коронарного синдрома, увеличилось в 4 раза и достигло в 2011 году 25 тысяч, в том числе 17 300 – при инфаркте миокарда. Однако существует и ряд ограничений для эффективной работы таких центров. С открытием новых лабораторий для рентгенэндоваскуляр- ной диагностики и лечения обострилась проблема дефицита человеческих ресурсов для работы в этой области. Испытывают кадровый дефицит и кардиологические отделения, блоки интенсивной
  4. 4. 4 Комплексные проблемы сердечно-сосудистых заболеваний. 2013. № 1 терапии, врачебные бригады скорой медицинской помощи. До сих пор несовершенная система обе- спечения службы расходным материалом. Приведенные факты обусловливают актуальность дальнейшего совершенствования системы оказания помощи пациентам с острыми коронарными событиями. На страницах этого журнала обсуждается эффективность внедрения на территории Европы проекта, поддерживающего ис- пользование чрескожных коронарных вмешательств при наличии инфаркта миокарда, получившее название «Stent for Life». Главной задачей данного проекта стали оценка текущего положения в об- ласти реперфузионной терапии при инфаркте миокарда в Европе и внедрение стратегии первично- го чрескожного коронарного вмешательства в качестве главного метода реперфузионной терапии. В настоящее время – менее чем через четыре года после запуска проекта «Stent for Life» первичное чрескожное коронарное вмешательство уже является доминирующим видом реперфузионной те- рапии при инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST в большинстве стран Европы. Однако еще многое предстоит сделать. Деятельность инициативы «Stent for Life» должна быть не только продолжена, но и расширена. Успехи, достигнутые в ряде европейских стран в лечении пациентов с инфарктом миокарда, благодаря активному внедрению «Stent for Life», позволяют го- ворить о необходимости внедрения данной программы и на других территориях, в том числе и в России. В качестве важных задач в лечении пациентов с острыми коронарными синдромами яв- ляется систематический анализ и стремление к сокращению временных задержек при оказании дигностической и лечебной помощи пациентам. Важным этапом внедрения основной идеи инициативы «Stent for Life» в России стало подписан- ное в августе 2012 года Сибирской ассоциацей интервенционных кардиоангиологов при поддерж- ке Российского кардиологического общества и Российского научного общества специалистов по рентгенэндоваскулярной диагностике и лечению соглашение о получении статуса аффилированно- го членства в инициативе «Stent for Life». Целью этого действия является внедрение стандартов европейских подходов в организацию помощи больным острым инфарктом миокарда на основе вы- бранных модельных регионов РФ с дальнейшим распространением этого опыта на всю террито- рию страны. Внедрение данной инициативы на территории Сибири, с одной стороны, крайне важно, т. к. позволит более эффективно использовать потенциал кардиологических клиник для лечения паци- ентов с острыми коронарными синдромами. С другой – включение Сибири в работу инициативы «Stent for Life» является весьма ответственным шагом. Главный редактор журнала академик РАМН Л. С. БАРБАРАШ
  5. 5. 5 УДК: 616.127-005.8 СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ РЕНТГЕНЭНДОВАСКУЛЯРНОГО ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО КОРО- НАРНОГО СИНДРОМА И ПЕРСПЕКТИВЫ ЕГО РАЗВИТИЯ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ Б. Г. АЛЕКЯН, А. В. АБРОСИМОВ Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева Российской академии медицинских наук, Москва, Россия Количество пациентов с острым коронарным синдромом (ОКС), госпитализированных в клиники Российской Федерации в 2011 году, составило 581 182 человека. Из них 195 592 – с острым инфарктом миокарда (ОИМ) и 385 590 – с нестабильной стено- кардией. При этом только лишь 4,3 % больных с ОКС и 8,8 % больных с ОИМ получили специализированную помощь – чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ). В 2011 году из 62 329 ЧКВ, проведенных в Российской Федерации, только 24 931 (40 %) было вы- полнено по поводу ОКС. Целью оказания медицинской помощи больным ОКС в Российской Федерации должны быть: круглосуточ- ная работа ЧКВ-центров; сокращение времени «первый медицинский контакт – баллон»; число первичных ЧКВ должно составлять более 70 % всех случаев инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST (ИМпST); каждый больной ИМпST после тромболитической терапии должен быть переведен в ЧКВ-центр в течение 24 часов. Ключевые слова: инфаркт миокарда с элевацией сегмента ST, чрескожное коронарное вмешательство. THE CURRENT SITUATION AND FUTURE OF THE PERCUTANEOUS CORONARY INTERVENTION FOR ACUTE CORONARY SYNDROM IN RUSSIAN FEDERATION B. G. ALEKYAN, A. V. ABROSIMOV Bakoulev Scientific Center for Cardiovascular Surgery of the Russian Academy of Medical Sciences, Moscow, Russia The annual incidence of hospital admission for acute coronary syndrome (ACS) was 581 182 patients in Russian Federation in 2011. There are 195 592 with an acute myocardial infarction (AMI) and 385 590 – with unstable angina. Percutaneous coronary intervention (PCI) were performed for only 4,3 % ACS and 8,8 % AMI patients. There were 62 329 PCIs in the Russian Federation in 2011, and only 24 931 (40 %) were performed for ACS. The Russian Federation goals for ACS treatment were defined as follow: existing PCI centres should offer a 24/7 service; short «first medical contact – balloon time» for myocardial infarction with elevation ST STEMI patients; the number of primary PCI should be more than 70 % of all STEMI cases; each STEMI patient after thrombolytic therapy should be transferred to a PCI center during 24 hours. Key words: STEMI, percutaneous coronary intervention. В настоящее время понятие «Острый коронарный синдром» подразумевает под собой совокупность патологических реакций организма, возникающих при развитии инфаркта миокарда с подъёмом сег- мента ST, инфаркта миокарда без подъёма сегмента ST или нестабильной стенокардии. В подавляющем большинстве случаев основной причиной инфар- кта миокарда является атеросклероз коронарных сосудов. Острый инфаркт миокарда (ОИМ) возни- кает в результате формирования тромба на поверх- ности распадающейся атеросклеротической бляш- ки. Атеросклеротическая бляшка располагается в субэндотелиальном пространстве сосуда и состоит из богатого липидами ядра, отграниченного по- средством фиброзной капсулы, выступающей непо- средственно в просвет сосуда. Основным элементом капсулы бляшки является соединительнотканный матрикс, представленный большей частью коллаге- ном, а также эластином. При этом бляшки, наиболее подверженные разрыву – «нестабильные» бляшки, имеют свои морфологические особенности: для них характерно преобладание липидного ядра наряду со значительным истончением капсулы. Основным механизмом трансформации стабильных атероскле- ротических бляшек с хорошо выраженной соедини- тельнотканной капсулой в «нестабильные», служа- щих пусковым механизмом развития ОИМ, является воспалительный процесс [6]. Причиной развития некротических изменений миокарда является абсолютная или относитель- ная недостаточность коронарного кровообращения вследствие тромботической окклюзии просвета ар- терии. Более чем в 95 % случаях ОИМ возникает в связи с разрывом атеросклеротической бляшки и по- следующим тромбозом артерии или дистальной ее эмболии (нестабильная стенокардия). Менее частый Алекян Б. Г., Абросимов А. В. СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ РЕНТГЕНЭНДОВАСКУЛЯРНОГО ЛЕЧЕНИЯ...
  6. 6. 6 Комплексные проблемы сердечно-сосудистых заболеваний. 2013. № 1 механизм заключается в поверхностном поврежде- нии интимы. При этом образуется область, не покры- тая эндотелием, что провоцирует агрегацию тромбо- цитов с образованием пристеночного тромба. Размер последнего может варьировать от очень небольшого, когда тромб определяется только под микроскопом, до тотального, вызывающего окклюзию сосуда. Ишемическая болезнь сердца является самой ча- стой причиной заболеваемости и смертности трудо- способного населения в возрасте старше 50 лет. По данным рандомизированного исследования MONICA (1982–1992) в 31 научном центре, смерт- ность в течение 28 дней от ОИМ и его осложнений составляет 13–27 % (в том числе 6–12 % на догоспи- тальном этапе); 15–20 % пациентов, выживших по- сле ОИМ, умирают в течение первого года жизни. Развитие медицинской помощи больным с острым инфарктом миокарда происходило ступенчато, мож- но выделить следующие этапы: 1. В 1960-е гг. создавались и внедрялись в лечеб- ные учреждения палаты интенсивной терапии, что вскоре снизило летальность больных с острым коро- нарным синдромом на 30 %. 2. В 1970-е гг. в медицинскую практику активно начали внедрять операцию аортокоронарного шун- тирования как помощь больным с ОИМ, однако до- стоверных данных по уменьшению частоты леталь- ности получить не удалось. 3. В 1976 г. Евгений Иванович Чазов с сотрудни- ками впервые в мире создали и провели успешную тромболитическую терапию (внутрикоронарный тромболизис) окклюзии правой коронарной артерии при остром инфаркте миокарда [2, 3]. После этого тромболизис при остром инфаркте миокарда и остром коронарном синдроме получил широкое распростра- нение и снизил летальность больных еще на 25 %. 4. G. Hartzler с соавторами [19] в 1983 году пер- вым сообщил о результатах первичной или прямой коронарной ангиопластики (без предшествовавшей или одновременной тромболитической терапии) как метода лечения инфаркта миокарда. Летальность больных с ОИМ снизилась до 5–7 %. 5. Настоящую революцию в лечении больных с острым инфарктом миокарда совершило внедрение в общую практику стентирования инфаркт-зависи- мой коронарной артерии. На сегодняшний день в повседневной клинической практике при лечении больных ИБС наиболее часто применяются транс- люминальная баллонная ангиопластика (ТЛБАП) и стентирование коронарных артерий, другие интер- венционные методики – ротационная и прямая атер- эктомия, лазерная ангиопластика – составляют ме- нее 5 % от общего числа ежегодно выполняющихся в мире эндоваскулярных процедур [1, 17, 18, 21, 23, 24]. Начиная с 1998–1999 гг. более 50 % всех вы- полняемых чрескожных коронарных вмешательств заканчивается имплантацией стентов, а в настоящее время более 90 % всех коронарных ангиопластик за- вершаются стентированием. Ежегодно в мире про- изводится более 2 500 тысяч коронарных стенти- рований [6, 7, 10, 11, 19, 20, 22], что обусловливает огромный интерес к этому методу эндоваскулярного лечения ИБС. На сегодняшний день существуют три концепции восстановления коронарного кровотока в инфаркт- зависимой артерии: Медикаментозная – тромболитическая терапия (системное или интракоронарное введение тромбо- литиков). Рентгенэндоваскулярная – основу которой состав- ляет проводниковая реканализация, транслюминаль- ная баллонная ангиопластика (ТЛБАП) и стентиро- вание инфаркт-зависимой артерии. Хирургическая – экстренное аутовенозное или ар- териальное шунтирование коронарных артерий. Каждый метод реперфузии имеет определенные преимущества и недостатки. В настоящее время в мире наиболее эффективным методом восстанов- ления кровотока в инфаркт-зависимой артерии ста- ла коронарная ангиопластика со стентированием. Можно выделить следующие преимущества стен- тирования перед тромболитической терапией [10, 12, 20 21]: немедленное определение коронарной анато- мии и ранняя оценка степени риска; лучшее обеспечение непосредственной прохо- димости сосудов и адекватного кровотока; меньшая частота реокклюзий, возврата ишемии, реинфаркта; лучшая выживаемость пациентов высокого ри- ска; меньший риск внутричерепных кровоизлияний; возможность применения метода у пациентов с противопоказаниями к тромболизису; укорочение сроков госпитализации, сходная стоимость лечения. К недостаткам стентирования можно отнести не- обходимость в наличии квалифицированного специ- алиста и ангиографической установки, а также за- держку на время подготовки рентгеноперационной и персонала. Значительно больше недостатков у тромболитической терапии [10, 12]: возможность проведения тромболизиса только у 25–33 % пациентов с ОИМ; 20 % сосудов после тромболизиса остаются ок- клюзированными, а в 45 % – отмечается сниженный кровоток (TIMI-2); среднее время, необходимое для наступления ре- перфузии, составляет 45 мин; отсутствуют клинические признаки, надежно от- ражающие наступление реперфузии; возврат ишемии наблюдается в 15–30 % случаев, внутричерепные кровоизлияния – в 0,5–1,5 % слу- чаев.
  7. 7. 7 Алекян Б. Г., Абросимов А. В. СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ РЕНТГЕНЭНДОВАСКУЛЯРНОГО ЛЕЧЕНИЯ... Анализ 23 самых крупных рандомизированных исследований показал, что общая летальность боль- ных с ОИМ после тромболизиса составила 9,3 %, после ЧКВ – 7 % (p = 0,0002) [16]. При этом стоит отметить, что летальность при сочетании стентиро- вания и тромболизиса выше летальности при изоли- рованном проведении ЧКВ (6 и 3,8 % соответствен- но, p = 0,0003). Количество больных, подвергшихся тромболити- ческой терапии, снижается с каждым годом, в то вре- мя как количество больных, которым выполнялось стентирование, растет. Так, в США в 1994 г. 47 % больным с ОИМ проводился тромболизис и лишь 6,9 % – ЧКВ. К 2005 году ситуация кардинально из- менилась в пользу ЧКВ – 38,8 против 22,7 % тромбо- литической терапии. Количество пациентов с ОИМ, подвергшихся экстренной АКШ, колеблется от 0,9 до 1,7 %. Существует несколько вариантов выполнения ЧКВ при ОИМ [20]: 1. Первичная. Эндоваскулярное вмешательство без предшествовавшей тромболитической терапии. 2. Спасительная. Эндоваскулярное вмешатель- ство после неудачного тромболизиса. 3. Немедленная. Эндоваскулярное вмешательство непосредственно после удачного тромболизиса. 4. Отсроченная. Эндоваскулярное вмешательство через 1–7 дней после тромболизиса. Согласно европейским рекомендациям за 2010 год, первичное ЧКВ рекомендовано пациен- там с загрудинной болью или дискомфортом до 12 ч от начала приступа с элевацией сегмента ST или ранее не зафиксированной блокадой левой ножки пучка Гиса (как можно быстрее до 2 ч от на- чала приступа) (класс I, уровень доказательности А). Также первичное ЧКВ может применяться па- циентам с загрудинной болью или дискомфортом более 12 ч от начала приступа с элевацией сегмента ST или ранее не зафиксированной блокадой левой ножки пучка Гиса (как можно быстрее) (класс IIa, уровень доказательности C). Первичное ЧКВ мо- жет рассматриваться для пациентов с анамнезом загрудинных болей или дискомфортом более 12 ч от начала приступа и до 24 ч с элевацией сегмента ST или ранее не зафиксированной блокадой левой ножки пучка Гиса (как можно быстрее) (класс IIb, уровень доказательности B). Чрескожные коронарные вмешательства как на фоне стабильного состояния, так и при остром ко- ронарном синдроме всегда подразумевают под собой применение антиагрегантной терапии. По европей- ским рекомендациям 2010 года двойная дезагрегант- ная терапия для больных с ОИМ сегодня включает: аспирин 150–300 мг per os; клопидогрель, 600 мг нагрузочная доза, затем 75 мг в день, клопидогрель должен использоваться в первую очередь; прасугрель, 60 мг нагрузочная доза, затем 10 мг в день; тикагрелор, 180 мг нагрузочная доза, затем 90 мг дважды в день. Исследование TRITON-TIMI-38, включающее 13 608 пациентов с ОИМ, подвергнутых ЧКВ, по- казало меньшую частоту осложнений (кардиальная смерть, ИМ, инсульт) при использовании прасугре- ля и аспирина (10 + 60 мг) 9,9 % по сравнению с клопидогрелем и аспирином (75 + 300 мг) – 12,1 % (p = 0,0004) [4]. Аналогичные результаты показало исследование PLATO TRIAL, включившее 18 624 па- циента, при использовании тикагрелора и аспирина (90 + 180 мг) по сравнению с клопидогрелем в со- четании с аспирином (осложнения в 9,8 % случаев против 11,7 % соответственно, p = 0,0003) [25]. Ис- следование HORIZONS AMI указывает на меньшую летальность (5,9 %) при изолированном использова- нии бивалирудина (ангиокс) по сравнению с комби- нацией гепарина и блокаторов GPIIb/IIIa рецепторов тромбоцитов (7,7 %) [14]. Кардиогенный шок является довольно частым ос- ложнением ОИМ. Выживаемость при кардиогенном шоке после консервативной терапии крайне низка – лишь 10 %. Тромболитическая терапия несколько повышает данный показатель – 30 %. Максималь- ную эффективность лечения при данном осложне- нии можно достигнуть благодаря применению эндо- васкулярных вмешательств, выживаемость при этом вырастает до 50–74 % [5]. Несмотря на свою высокую эффективность, рент- генэндоваскулярное лечение инфаркт-зависимой ар- терии может сопровождаться развитием феномена «no-reflow» (отсутствие восстановления кровотока). В настоящее время данный феномен определяется на основании ангиографической картины как острое нарушение коронарного кровотока (0-1 градация кровотока по шкале TIMI) при отсутствии признаков диссекции, тромбоза, спазма и остаточного стеноза в пораженном участке. Потенциальными механиз- мами выраженной дисфункции могут быть микро- вазоспазм, дистальная эмболизация элементами ате- росклеротической бляшки и тромбом, повреждение эндотелия свободными радикалами, интерстициаль- ный и интрацеллюлярный отек, закупорка капил- ляров конгломератами эритроцитов, нейтрофилов и тромбоцитов. Основными лечебными мероприя- тиями, потенциально эффективными в настоящее время, считаются: 1) внутрикоронарное введение верапамила (100–200 мкг болюс до общей дозы 1,0– 1,5 мг), дилтиазема (0,5–2,5 мг болюс до общей дозы 5–10 мг); 2) прямое стентирование в сочетании с дли- тельным (2–3 мин) раздуванием баллона; 3) приме- нение ингибиторов IIЬ/IIIа рецепторов тромбоцитов; 4) внутрикоронарное введение аденозина (10–20 мкг) 5) применение устройств дистальной защиты; 6) ис- пользование тромбэктомических устройств.
  8. 8. 8 Комплексные проблемы сердечно-сосудистых заболеваний. 2013. № 1 В настоящее время при остром коронарном син- дроме рекомендована имплантация современных стентов с лекарственным покрытием. Наиболее ши- роко используемые из них: Cypher, Promus, XienceV, Resolute Integrity, Taxus Liberte. Метанализ 11 ран- домизированных исследований (3 980 пациентов) показал достоверное различие в пользу стентов с лекарственным покрытием по показателю повтор- ных вмешательств в течение 5 лет наблюдения, тог- да как остальные показатели осложнений (тромбоз стента, повторный ИМ, летальность) достоверно не различались [8]. В настоящее время активно внедря- ются в общую практику стенты с ультратонкой по- лимерной сеткой, предотвращающей микроэмболию (MGuard), а также стенты с биодеградируемым по- лимером и лекарством биолимус (BioMatrix Stent). За последние 10 лет в Российской Федерации зна- чительно выросло количество центров по рентгенэн- доваскулярной диагностике и лечению, возросло ко- личество рентгенооперационных, расширился штат специалистов. В 2011 г. в Российской Федерации количество центров составило 181, в их штате рабо- тали 901 специалист и функционировали 306 рентге- нооперационных [1]. В Российской Федерации за последние 10 лет на- метился устойчивый рост числа эндоваскулярных диагностических и лечебных процедур при коро- нарной патологии. В 2000 г. число коронарогра- фий в расчете на 1 млн населения составляло 107, в 2011 году этот показатель составил 1 330 проце- дур на 1 млн населения – всего в 2011 г. было вы- полнено 188 782 коронароангиографии. По числу коронарных ангиопластик и стентирований также отмечается устойчивый прирост: в 2001 г. было вы- полнено 3 895 ЧКВ, а в 2011 г. – 62 329 ЧКВ, из них 40 % по поводу ОКС. Однако, несмотря на высо- кий темп развития эндоваскулярных вмешательств, Российская Федерация пока еще значительно от- стает (439 ЧКВ на 1 млн населения) от среднего по- казателя в Европейском союзе (1 871 ЧКВ на 1 млн населения). Для достижения среднеевропейского уровня количества коронарных вмешательств в России ежегодно необходимо выполнять не менее 265 тыс. ЧКВ. При сохраняющейся положительной тенденции потребуется около 8 лет для достижения желаемого среднеевропейского уровня обеспече- ния населения высокотехнологичной помощью. По данным МЗ и СР РФ, количество пациентов с острым коронарным синдромом, госпитализирован- ных в клиники Российской Федерации в 2011 г., со- ставило 581 182 человека. Из них 195 592 – с ОИМ и 385 590 – с нестабильной стенокардией. При этом только лишь 4,3 % больных с ОКС и 8,8 % больных с ОИМ получили специализированную помощь – чрескожное коронарное вмешательство. В целом в РФ в 2011 г. в 152 центрах из 162 было выполнено: при ОКС – 176 ЧКВ на 1 млн населения, при ОИМ – 122 ЧКВ на 1 млн населения. В соответствии со среднеевропейскими данными (363 первичных ЧКВ на 1 млн населения) в России необходимо выпол- нять ежегодно не менее 52 тыс. (363 ЧКВ х 142 млн) первичных ЧКВ при ОИМ с подъемом сегмента ST. Если в 162 центрах РФ ежедневно будет выполнять- ся хотя бы одно первичное ЧКВ при ОИМ с подъ- емом сегмента ST при условии круглосуточной ра- боты 365 дней в году – в стране станет возможным выполнение ≈ 60 тыс. первичных ЧКВ [1]. Таким образом, мы считаем: центры, включенные в программу оказания медицинской помощи больным ОКС в РФ, должны перейти на круглосуточный режим функционирова- ния – 24 ч в сутки и 365 дней в году; необходимо реорганизовать работу службы скорой медицинской помощи в стране с целью обе- спечения скорейшей доставки пациентов с ОИМ в центры, оказывающие круглосуточную специализи- рованную помощь, ограничив проведение догоспи- тального тромболизиса теми случаями, когда ЧКВ не может быть проведено в течение 2 ч; клиники, не располагающие отделениями рент- генэндоваскулярной диагностики и лечения, долж- ны в обязательном порядке переводить пациентов с ОИМпST в центры, имеющие возможность проведе- ния экстренного ЧКВ, не позднее чем через 24 ч по- сле тромболизиса, а при его неэффективности – не- медленно; добиться выполнения первичных ЧКВ более чем у 70 % от пациентов с ОИМ. ЛИТЕРАТУРА 1. Бокерия Л. А., Алекян Б. Г. Рентегенэндоваскуляр- ная диагностика и лечение заболеваний сердца и сосудов в Российской Федерации. М.: НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, 2012. 148 с. 2. Чазов Е. И., Руда М. Я. Кардиология. 1987. № 2. C. 5–12. 3. Чазов Е. И. Пути повышения эффективности лечения больных ИБС // Тер. архив. 1997. № 9. С. 5–10. 4. American College of Cardiology/American Heart Asso- ciation/European Society of Cardiology/World Heart Federa- tion universal definition of myocardial infarction classification system and the risk of cardiovascular death: observations from the TRITON-TIMI 38 trial / M. P. Bonaca [et al.] // Circula- tion. 2012. Vol. 31 (125(4). P. 577–583. 5. Antoniucci D. [et al.] // Am. J. Cardiol. 2001. № 88, suppl. 15A. 6. Braunwald E. Heart Disease: A Textbook of Cardiovas- cular Medicine. 4th ed. Philadelphia: WB Saunders, 1992. 7. Clinical and angiographic outcome following implanta- tion of the new less shortening Wallstent in aortocoronary vein grafts: introduction of a second generation stent in the clinical arena / D. Keane [et al.] // J. Intervent. Cardiol. 1994. Vol. 7. P. 557–564. 8. Drug-eluting vs bare metal stents in primary angioplas- ty / G. De Luca [et al.] // Arch. Intern. Med. 2012. Vol. 172. P. 611–621.
  9. 9. 9 Алекян Б. Г., Абросимов А. В. СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ РЕНТГЕНЭНДОВАСКУЛЯРНОГО ЛЕЧЕНИЯ... 9. For the Primary Angioplasty in Myocardial Infarction Study Group.Acomparison of primary angioplasty with throm- bolytic therapy for acute myocardial infarction / C. L. Grines [et al.] // N. Engl. J. Med. 1993. Vol. 328. P. 673–679. 10. For the STENTIM-2 Investigators. STENTIM-2 hos- pital outcome: elective Wiktor stent implantation in acute myocardial infarction versus balloon angioplasty [abstract] / L. Maillard [et al.] // Eur. heart J. 1998. Vol. 19. P. 59. 11. GRACE – Gianturco-Roubin stent Acute Closure Eval- uation: substrate, challenges and design of a randomized trial of bailout management / D. Keane [et al.] // J. Interven. Car- diol. 1994. Vol. 7. P. 333–339. 12. Granger C. B., Califf R. M., Topol E. J. Thrombolytic therapy for acute myocardial infarction // A review. Drugs. 1992. Vol. 44(3). P. 293–325. 13. Grines C. L. Primary angioplasty – the strategy of choice // N. Engl. J. Med. 1996. Vol. 335. P. 1313–1315. 14. Heparin plus a glycoprotein IIb/IIIa inhibitor versus bivalirudin monotherapy and paclitaxel-eluting stents versus bare-metal stents in acute myocardial infarction (HORIZONS- AMI): final 3-year results from a multicentre, randomised con- trolled trial / G. W. Stone [et al.] // Lancet. 2011. Vol. 377. P. 2193–2204. 15. Intracoronary stent insertion after balloon angioplasty of chronic total occlusions / S. L. Goldberg [et al.] // J. Am. Coll. Cardiol. 1995. Vol. 26. P. 713–719. 16. Keeley E. C., Boura J. A., Grines C. L. Primary angio- plasty versus intravenous thrombolytic therapy for acute myo- cardial infarction: a quantitative review of 23 randomised tri- als // Lancet. 2003. Vol. 361. P. 13–20. 17. Long-term clinical follow-up of patients treated with the self-expanding coronary stent for acute occlusion during balloon angioplasty of the right coronary artery / J. J. Goy [et al.] // J. Am. Coll. Cardiol. 1992. Vol. 19. P. 1593–1596. 18. Marco J., Fajadet J. Seven years of coronary stenting: evolution of therapeutics, techniques and results // Beyar R., G. Keren, M. B. Leon, P. W. Serruys (eds). Frontiers in inter- ventional cardiology. London: Martin Dunitz, 1997. P. 83–94. 19. Percutaneous transluminal coronary angioplasty with and without thrombolytic therapy for treatment of acute myo- cardial infarction / G. O. Hartzler [et al.] // Am. Heart J. 1983. Vol. 106 (5 Pt 1). P. 965–973. 20. Prevention of restenosis after percutaneous coronary interventions: the medical approach / S. Rosanio [et al.] // Thromb. Haemost. 2005. Vol. 82 (1). P. 164–170. 21. Self expanding stents for the management of aortoostial stenoses in saphenous vein bypass grafts / J. E. Nordrehaug [et al.] // Br. Heart J. 1994. Vol. 72. P. 285–287. 22. Serial antiplatelet effects of combined treatment with ticlopidine and aspirine after stent implantation [abstract] / J. P. Preiss [et al.] // Circulation. 1996. Vol. 94. P. 685. 23. Short- and long-term clinical and quantitative angio- graphic results with the new less shortening Wallstent for ves- sel reconstruction in chronic total occlusion: a quantitative angiographic study / Y. Ozaki [et al.] // J. Am. Coll. Cardiol. 1996. Vol. 28. P. 354–360. 24. Stone G. W. Primary stenting in acute myocardial infarc- tion: the promise and the proof // Circulation. 2004. Vol. 97. P. 2482–2485. 25. Ticagrelor versus Clopidogrel in Patients with Acute Coronary Syndromes / L. Wallentin [et al.] // N. Engl. J. Med. 2009. Vol. 361. P. 1045–1057. 26. Zalewski J., El-Massri N., Klimeczek P. The Predictive Value of Microvascular Obstruction in Determination of Left Venticular Injury and Function after Primary Coronary Angio- plasty // Am. J. Cardiol. 2004. Vol. 94 (l 6A). P. 17E. Статья поступила: 09.01.2013
  10. 10. 10 Комплексные проблемы сердечно-сосудистых заболеваний. 2013. № 1 УДК: 616.127-005.8 : 616.132.2-089.819.5 ЕВРОПЕЙСКАЯ ПРОГРАММА «STENT FOR LIFE»: ПРЕДПОСЫЛКИ, ИСТОРИЯ СОЗДАНИЯ, ОСНОВНЫЕ ЦЕЛИ И ЗАДАЧИ О. Л. БАРБАРАШ Федеральное государственное бюджетное учреждение «Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний» Сибирского отделения Российской академии медицинских наук, Кемерово, Россия В статье представлена история возникновения и развитие европейской инициативы «Stent for Life», которая началась в 2008 г. как результат совместной работы Европейского общества кардиологов (European Society of Cardiology), Европейской ассо- циации чрескожных кардиоваскулярных вмешательств (European Association for Percutaneous Cardiovascular Interventions) и Евро- пейской медико-технологической ассоциации Eucomed. Целью проекта является продвижение спасительных показаний для про- ведения чрескожных коронарных вмешательств, особенно при всех формах инфаркта миокарда. Ключевые слова: инфаркт миокарда, чрескожное коронарное вмешательство, «Stent for Life». EUROPEAN PROGRAM «STENT FOR LIFE INITIATIVE»: BACKGROUND, HISTORY, AIMS AND GOALS O. L. BARBARASH Federal State Budgetary Institution «Research Institute for Complex Problems of Cardiovascular Diseases» Siberian Department of Russian Academy of Medical Sciences, Kemerovo, Russia The article highlights the history and development of the «Stent for Life Initiative», launched in 2008 as a result of the joint work of the European Society of Cardiology (ESC), the European Association for Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI) and Eucomed, the European medical technology organization. It is aimed to promote life-saving indications for percutaneous coronary intervention, especially in all myocardial infarctions. Key words: myocardial infarction, percutaneous coronary intervention, Stent for Life Initiative. Введение Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) стали одной из главных проблем современной медицины начиная со второй половины ХХ в. В эти годы, во многом благодаря успехам современной медицины, в том числе в области кардиологии, увеличилась продолжительность жизни и, соответственно, доля лиц пожилого возраста в структуре населения. Это привело к тому, что распространенность ССЗ растет во всех развитых странах. В последние два десяти- летия в развитых странах наблюдалось снижение смертности от всех причин, в том числе от ССЗ. В России начиная с середины 60-х гг. прошлого века также наблюдается постепенное увеличение общей смертности, более половины которой составляют ССЗ, что свидетельствует о беспрецедентном уров- не смертности в нашей стране. Каждый день в Рос- сии от ССЗ умирает 3 114 человек или один человек каждые 28 секунд [1]. В структуре смертности от ССЗ ведущими причинами являются ишемическая болезнь сердца (ИБС) и цереброваскулярные заболе- вания, общая доля которых составляет более 84 %. При этом до сих пор остаются высокими показатели смертности от инфаркта миокарда, во многом опре- деляемые несовершенством организационных под- ходов к помощи пациентов с острыми коронарными синдромами, отсутствием возможностей в использо- вании высокоэффективных методов диагностики и лечения данной патологии [2]. Использование современных технологий и лекар- ственных препаратов вносит свою лепту в снижение смертности. Возможности лечения, а следовательно, и его эффективность значительно изменились в тече- ние последних 30 лет. Наиболее важными изменения- ми явились разработка и внедрение методов реперфу- зионной терапии – первого действительно активного подхода к лечению пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST (ИМспST). Первоначально для решения этой задачи использовалось интракоро- нарное введение фибринолитиков, в последующем – внутривенное, что позволило применять этот метод лечения во всех стационарах, а также на догоспиталь- ном этапе ведения пациента с острым коронарным синдромом (ОКС) и подъемом сегмента ST.
  11. 11. 11 Барбараш О. Л. ЕВРОПЕЙСКАЯ ПРОГРАММА «STENT FOR LIFE»... В 1993 г. в первых трех рандомизированных ис- следованиях [4, 5, 10] было доказано, что первичное чрескожное коронарное вмешательство (пЧКВ) эф- фективнее тромболитической терапии при ИМспST. Прошло более 10 лет, прежде чем в двух крупных многоцентровых рандомизированных исследованиях [3, 11] было показано, что пЧКВ является также луч- шей стратегией проведения реперфузии для пациен- тов из удаленных от госпиталей регионов, которых необходимо транспортировать из ближайших неболь- ших стационаров в региональные центры выполнения ЧКВ. Первые рекомендации, определяющие пЧКВ как реперфузионную стратегию, использующуюся «по умолчанию», были опубликованы Чешским об- ществом кардиологов (Czech Society of Cardiology) в 2002 г. [17]. В дальнейшем они были поддержаны Ев- ропейским обществом кардиологов (European Society of Cardiology) [12] и Американской коллегией карди- ологов /Американской ассоциацией сердца (American College of Cardiology/American Heart Association) [7]. По мере накопления опыта и доказательной базы появились исследования, демонстрирующие опреде- ленные ограничения использования экстренных ЧКВ при ОКС [6, 18]. Кроме того, были проведены исследо- вания, оценивающие эффекты ЧКВ в лечении пациен- тов с хроническими проявлениями ИБС. Было доказа- но, что применение ЧКВ при хронической стабильной ишемической болезни имеет ограничения по влиянию на показатели смертности. Исследования COUR- AGE [13] и MASS II [9] наряду с исследованиями при остром коронарном синдроме определили роль ЧКВ в современной кардиологии. Доказано, что использова- ние ЧКВ не улучшает прогноз у пациентов со стабиль- ной стенокардией. По-видимому, это связано с тем, что естественное течение стабильных форм заболевания в целом благоприятно, и у пациентов со стабильной стенокардией сложно судить о наличии симптом-свя- занного поражения коронарных артерий. С другой сто- роны, доказано, что ЧКВ улучшает прогноз при ОКС, поскольку при острых проявлениях ИБС более реаль- но определение симптом-связанного поражения. В связи с этим вполне закономерно звучит поло- жение о том, что в учреждениях, выполняющих ЧКВ, большие ресурсы (и человеческие, и финансовые) должны направляться на лечение ОКС [19]. К сожале- нию, как в России, так и за рубежом ЧКВ используется гораздо чаще при наличии у пациентов хронических проявлений ИБС, а не в острых ситуациях. Таким об- разом, при выполнении ЧКВ у пациентов с ИБС чаще реализуются «симптоматические показания», что не позволяет осуществлять влияние на показатели смерт- ности населения, чем «прогностические показания», определяющие вконечном итоге снижение смертности. Представленные выше аргументы обсуждены Ви- льямом Вийнсом (William Wijns) и Петром Видим- ски (Petr Widimsky) в июне 2008 г. во время встречи руководства Европейского общества кардиологов (ESC Board meeting) в Лондоне (табл. 1). Итогом Таблица 1 Роль ЧКВ в оптимизации прогноза в различных клинических ситуациях Почему ЧКВ не улучшает прогноз при хронической стабильной ишемической болезни сердца Почему ЧКВ улучшает прогноз при остром коронарном синдроме Естественное течение хронической стабильной ИБС в це- лом благоприятно при проведении современной медика- ментозной терапии, что ограничивает возможность влиять на прогноз любым методам механической интервенции Естественное течение заболевания в целом неблагоприятно, несмотря на проведение современной медикаментозной тера- пии. Таким образом, имеется возможность улучшить прогноз путем применения механической интервенции, с помощью которой достигаются реканализация окклюзированной арте- рии или стабилизация нестабильной бляшки Небольшая разница между низким естественным и низ- ким перипроцедурным риском смерти, (повторного) ин- фаркта миокарда и острого нарушения мозгового крово- обращения повышает влияние каждого перипроцедурно- го осложнения на результаты любого сравнительного ис- следования (путем уменьшения потенциальной пользы от проведения вмешательства) Различия между высоким естественным и низким пери- процедурным риском велики. Риск смерти, (повторного) инфаркта миокарда и острого нарушения мозгового крово- обращения, как и перипроцедурных осложнений в данной ситуации, так же низок, как и при хроническом течении за- болевания. Таким образом, сравнительные исследования с большей вероятностью продемонстрируют наличие пользы от проведения интервенции При хроническом течении заболевания отсутствует сим- птом-связанное поражение. ЧКВ выполняется «вслепую» у хронических стабильных пациентов. Никто не знает, какая коронарная бляшка у стабильных пациентов станет нестабильной в будущем, более вероятно, что это будет не та бляшка, которая имеет самую высокую ангиографиче- скую степень стеноза. Используемая при ЧКВ концепция «изоляции бляшки» не может применяться у хронических стабильных пациентов, поскольку теоретически все суще- ствующие бляшки на протяжении всех ветвей «коронарно- го древа» должны быть исходно «изолированы» Симптом-связанное поражение может быть ангиографически идентифицировано в большинстве случаев острого коронар- ного синдрома. Таким образом, нестабильные коронарные бляшки могут быть ангиографически распознаны, и вмеша- тельство на них может быть проведено (ЧКВ при остром ко- ронарном синдроме выполняется не «вслепую»). Использу- емая при ЧКВ концепция «изоляции бляшки» осуществима при остром коронарном синдроме (в отличие от хронического стабильного течения заболевания)
  12. 12. 12 Комплексные проблемы сердечно-сосудистых заболеваний. 2013. № 1 этого явилась идея создания паневропейского про- екта, поддерживающего использование ЧКВ при на- личии «прогностических показаний» (в частности, при остром коронарном синдроме). Таким образом, в 2008 г. Европейская ассоциация чрескожных кардио- васкулярных вмешательств [(European Association for Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI)] и организаторы EuroPCR совместно с Рабочей группой по лечению острых заболеваний сердца Европейского общества кардиологов (Working Group onAcute Cardi- ac Care of the European Society of Cardiology) решили поддержать идею всеобщего использования экстрен- ного ЧКВ при острых коронарных синдромах 13 сен- тября 2008 г. стартовала инициатива «Stent for Life» [16]. С самого начала эта инициатива поддерживалась несколькими индустриальными партнерами – их ак- туальный список можно увидеть на официальном сайте проекта – www.stentforlife.com. Первым этапом реализации данной инициативы стала оценка текущего положения в области реперфу- зионнойтерапииприинфарктемиокарда(ИМ)вЕвро- пе. Исследование, основанное на данных из 30 стран, собранных в 2007 г., показало наличие чрезвычайно больших различий в применении реперфузионных стратегий среди европейских стран [14]. Второй этап заключался во внедрении стратегии пЧКВ в качестве единственного метода реперфузионной терапии. Эффекты инициативы стали ощутимы достаточно быстро. В некоторых странах, таких как Великобри- тания и Словакия, это стало возможным в основном благодаря стратегической и финансовой поддержке правительств, в то время как в других (Болгарии, Егип- те, Франции, Греции, Италии, Португалии, Румынии, Сербии, Испании и Турции) изменение ситуации в значительной мере ускорялось благодаря работе наци- ональных групп – участников проекта «Stent for Life». Таким образом, в настоящее время, менее чем через че- тыре года после запуска проекта «Stent for Life», пЧКВ уже является доминирующим видом реперфузионной терапии при ИМспST в большинстве стран Европы. Однако еще сложно сказать, все ли цели инициативы достигнуты? Ответ на этот вопрос авторы инициативы планируют получить по результатам детального анали- за второго европейского исследования эффективности инициативы «Stent for Life», проведенного в 2011 г. По- видимому, независимо от этих результатов инициатива «StentforLife»должнабытьнетолькопродолжена,нои расширена. После завершения «количественной» фазы (направленной на увеличение частоты использования первичной ангиопластики при ИМспST) инициатива «Stent for Life» должна сосредоточиться на «качествен- ных» показателях. В качестве важных задач реализа- ции инициативы «Stent for Life» должен быть проведен систематический анализ и стремление к сокращению временных задержек при оказании помощи пациентам с острыми коронарными синдромами, должна быть продолжена работа по развитию региональных сетей лечения ИМспST. Такого рода сети должны развивать- ся и для других клинических вариантов ИМ – с депрес- сией сегмента ST и продолжающейся ишемией, ИМ, осложнившейся острой сердечной недостаточностью и другим, чтобы ускорить применение новых техноло- гий и препаратов, поскольку собран значительный объ- ем доказательств, подтверждающих эффективность этих стратегий при ИМ. Успехи, достигнутые в ряде европейских стран в лечении пациентов с ОКС, благодаря активному вне- дрению инициативы «Stent for Life», позволяют гово- рить о необходимости внедрения данной программы и на другие территории, в том числе и в Россию, что требует объединения различных административных, общественных и медицинских коллективов для реа- лизации в жизнь основных принципов инициативы. Таким образом, программа «Stent for Life» – это единственный в своем роде европейский проект, объ- единяющий усилия интервенционных кардиологов, представителей государственных органов, отрасле- вых партнеров, инициативных групп и пациентов. Программа призвана оптимизировать системы здра- воохранения и врачебную практику таким образом, чтобы обеспечить большинству больных, перенесших инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST, равно- правный доступ к жизненно важной операции пЧКВ. В настоящее время в реализации программы «Stent for Life» участвуют десять стран: Болгария, Фран- ция, Греция, Сербия, Испания, Турция (все с 2009 г.), Египет, Италия, Румыния (все с 2010 г.) и Португа- лия (с 2011 г.). В августе 2012 г. Сибирской ассоци- ации интервенционных кардиоангиологов (САИК) при поддержке Российского кардиологического общества (академик РАМН, профессор Е. В. Шлях- то) и Российского научного общества специалистов по рентгенэндоваскулярной диагностике и лечению (академик РАМН, профессор Б. Г. Алекян) удалось получить статус аффилированного членства в ини- циативе «Stent for Life». Целью этого действия яв- ляется внедрение стандартов европейских подходов в организации помощи больным острым инфарктом миокарда на основе выбранных «модельных» регио- нов РФ с дальнейшим распространением этого опыта на всю территорию страны. Включение Сибирского региона в программу «Stent for Life» предопределяет необходимость эффективного планирования деятель- ности на основе опыта работы программы в других странах. В связи с этим целесообразно обсудить ос- новные методологические подходы к формированию задач, структуры руководящих комитетов, отчетных форм деятельности программы [8, 15, 20]. Итак, основная цель программы «Stent for Life» – повысить доступность жизненно важной операции ЧКВ для пациентов и тем самым сократить уровень смертности и частоту осложнений среди больных с острыми коронарными синдромами. Задачи, к кото- рым сводится деятельность «Stent for Life»:
  13. 13. 13 Барбараш О. Л. ЕВРОПЕЙСКАЯ ПРОГРАММА «STENT FOR LIFE»... 1. Выявление регионов и стран, где до сих пор не удовлетворена потребность в качественном лечении острых коронарных синдромов. 2. Принятие мер для расширения доступности для пациентов пЧКВ, в частности: более активное использование метода пЧКВ, с тем чтобы охватить этим видом лечения свыше 70 % всех больных, перенесших инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST; увеличение количества операций пЧКВ до уров- ня более 600 операций на миллион человек в год; проведение операций пЧКВ в соответствующих медицинских учреждениях круглосуточно и без вы- ходных. В рамках реализации программы «Stent for Life» в каждой стране целесообразно создать местный ор- ганизационный комитет программы «Stent for Life» с соответствующей рабочей группой, провести ана- лиз ситуации на местах, разработать стратегический план и провести необходимые преобразования с це- лью совершенствования существующей врачебной практики ведения пациентов с ИМ [20]. Создание организационной структуры «Stent for Life» Организационная структура на местах Созданием в каждой стране оптимальной органи- зационной структуры программы «Stent for Life» бу- дет обеспечен надежный плацдарм для достижения целей, предусмотренных программой. «Stent for Life» «Stent for Life» «Stent for Life» «Stent for Life» Рис. Стандартная организационная структура программы «Stent for Life» Целесообразно придерживаться именно такого варианта структуры, если нет веских оснований для того, чтобы ее менять. Национальный лидер программы «Stent for Life» Национальный лидер программы «Stent for Life» – это, как правило, известный авторитетный кардиолог, который выступает в качестве публичного представи- теля программы. Его функции и обязанности включа- ют в себя следующее: обеспечение поддержки национального кардио- логического общества и формирование партнерских отношений с ним; руководство рабочей группой программы «Stent for Life», разработка и реализация национального плана осуществления программы; осуществление контактов с Европейским испол- нительным советом и руководителем европейского представительства программы «Stent for Life»; сбор всех доступных сведений о лечении острого инфаркта миокарда на территории страны (региона) и наблюдение за изменением ситуации; ведение переговоров на общенациональном уровне с лицами, представляющими государственные органы, финансирующие организации, медицинские учреждения и т. д., с целью повышения доступности операций первичного ЧКВ. Управляющий комитет программы «Stent for Life» Управляющий комитет программы «Stent for Life» – это научный орган, который контролирует сбор научных данных в соответствующей стране и осуществляет общий стратегический контроль за реализацией программы «Stent for Life». Управля- ющий комитет оказывает содействие националь- ному лидеру программы в руководстве деятельно- стью рабочей группы «Stent for Life» и разработке национального плана осуществления программы. В состав управляющего комитета должны входить только авторитетные кардиологи, представители объединений пациентов или инициативных групп либо другие компетентные специалисты. Управля- ющий комитет отчитывается о достигнутых резуль- татах перед Европейским исполнительным советом программы «Stent for Life». Рабочая группа программы «Stent for Life» Рабочая группа программы «Stent for Life» отве- чает за реализацию национального плана осущест- вления программы. В ее состав должны входить представители всех организаций, готовых выделить ресурсы и предоставить возможность воспользо- ваться их опытом и знаниями для достижения це- лей, предусмотренных программой. Рабочая группа действует под руководством национального лидера и Управляющего комитета программы «Stent for Life», а координирует ее усилия национальный ко- ординатор. В обязанности рабочей группы входит следующее: анализ ситуации на местах и составление соот- ветствующей карты; выявление факторов, препятствующих эффек- тивному применению метода ЧКВ; поиск новых партнеров;
  14. 14. 14 Комплексные проблемы сердечно-сосудистых заболеваний. 2013. № 1 установление связей и сотрудничество с местны- ми органами власти; проработка тактических деталей национального плана осуществления программы; формирование и корректировка бюджета. Национальный координатор (руководитель) программы «Stent for Life» Правильно подобрать специалиста на долж- ность национального координатора программы «Stent for Life» крайне важно, от этого во многом будет зависеть успех реализации программы в стране (регионе). Хотя национальный координа- тор не занимается постановкой целей и не опреде- ляет стратегию деятельности, он непосредственно отвечает за реализацию этой стратегии и достиже- ние поставленных целей. Функции национального координатора охватывают все или некоторые из перечисленных ниже направлений работы и тре- бований, таких как: взаимодействие с Управляющим комитетом про- граммы «Stent for Life», предоставление комитету от- четов о достигнутых результатах; координация действий участников программы «Stent for Life», включая рабочую группу «Stent for Life» и имеющиеся в ее распоряжении ресурсы; оказание административной поддержки нацио- нальному лидеру программы «Stent for Life»; поиск новых партнеров и дополнительных фи- нансовых средств (при необходимости); взаимодействие с третьими лицами, включая го- сударственные органы и объединения пациентов; взаимодействие с руководителем европейского представительства и другими национальными коор- динаторами (руководителями) программы «Stent for Life»; поддержка исследовательских проектов; подготовка необходимых письменных материа- лов – в большинстве случаев (хотя и не всегда) на ос- нове соответствующих шаблонов европейского пред- ставительства; выступление с презентациями; поиск ключевых контактных лиц в средствах массовой информации и взаимодействие с ними; наличие знаний и опыта в области кардиологии. Официальным языком в рамках программы «Stent for Life», – по крайней мере, в процессе взаимодей- ствия между странами и на уровне Европейского ис- полнительного совета, является английский. Поэтому национальный координатор должен свободно владеть английским языком. Кроме того, на эту должность необходимо подбирать инициативного и энергично- го человека, поскольку национальный координатор программы «Stent for Life» будет отвечать за текущие мероприятия в рамках проектов и их успешную реа- лизацию. Национального координатора (руководителя) про- граммы «Stent for Life» принимает и оформляет на работу не Европейское общество кардиологов (ESC), а национальное представительство программы «Stent for Life». Анализ ситуации и стратегическое планирование Первичные мероприятия После создания локальной организационной струк- туры программы «Stent for Life» следует переходить к этапу анализа и планирования ее деятельности. Как правило, данный этап включает в себя следующие ме- роприятия: анализ ситуации на местах и составление соот- ветствующей карты; выявление факторов, препятствующих примене- нию метода первичного ЧКВ; разработку стратегического плана для решения существующих проблем; реализацию этого плана. Анализ ситуации на местах и составление соответствующей карты Несомненно, правильное представление о том, ка- кова реальная ситуация с применением метода пЧКВ на местах, – важнейшая и необходимая предпосылка для разработки стратегий, призванных изменить эту ситуацию к лучшему. Прежде всего, рабочая группа программы «Stent for Life» должна как можно тща- тельнее систематизировать информацию по таким аспектам, как: частота реперфузии в целом по стране и на уров- не регионов; уровень смертности от острого ИМ и ОКС в це- лом по стране и на уровне регионов; количество и местонахождение центров, где про- водятся операции пЧКВ; количество и местонахождение центров, где операции пЧКВ проводятся круглосуточно и без вы- ходных; соотношение между количеством центров пЧКВ и общей численностью населения; среднее количество времени, необходимое паци- енту для прибытия в центр пЧКВ, и виды доступного пациентам транспорта (автомобиль скорой помощи, вертолет и т. д.); виды оборудования, которым оснащены автомо- били скорой помощи (например, электрокардиогра- фы), и уровень профессиональной подготовки работ- ников скорой помощи; укомплектованность персоналом каждого центра ЧКВ и виды обучения, которое регулярно проводится для вспомогательного персонала (включая средний медицинский персонал); доля населения, обслуживаемого центром пЧКВ и проживающего в радиусе 90 мин пути до центра;

×