Autores:In´s Bebea Gonz´lez  e             aAndr´s Mart´     e      ınez Fern´ndez                     aCarlos Rey MorenoC...
Pr´logo  o  Cuando hablamos de las Tecnolog´ de la Informaci´n y Comunicaci´n1 (TIC) ya no estamos                        ...
iv     ´     PROLOGOmerosos pa´ en desarrollo en mejorar la salud de su poblaci´n utilizando las TIC, y por otro lado     ...
Resumen Ejecutivo  La Agencia Espa˜ola de Cooperaci´n Internacional para el Desarrollo tiene como l´                 n    ...
vi      RESUMEN EJECUTIVO     La revisi´n realizada nos ha llevado a conocer m´s de doscientas iniciativas en estos pa´   ...
´Indice generalPr´logo  o                                                                                                 ...
viii     ´         Indice generalAnexos                                                                                   ...
´Indice de figuras 3.1. Factores y actores para la consolidaci´n de la telesalud. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ....
x    ´     Indice de figuras    4.15. Estetoscopio digital inal´mbrico dise˜ado por EHAS-Fundatel. . . . . . . . . . . . . ...
´Indice de figuras   xi
1. Introducci´n             o  La integraci´n apropiada y armonizada de las Tecnolog´ de Informaci´n y Comunicaciones (TIC...
2                ´        INTRODUCCIONhacia el logro de los dem´s Objetivos de Desarrollo del Milenio.                    ...
Las TIC y la Salud en la Cooperaci´n Espa˜ola                                                                             ...
4                 ´        INTRODUCCIONaplicaciones concretas.    La primera de estas l´                         ıneas est...
¿Qu´ usos tienen las TIC en la Salud?                                                                                   e ...
6                ´        INTRODUCCIONPrimaria y un sistema de salud basado en la descentralizaci´n distrital fueron parte...
¿Qu´ usos tienen las TIC en la Salud?                                                                                     ...
8                   ´          INTRODUCCION1.3.2.        La particularidad de la Telesalud en entornos rurales    En compl...
¿Qu´ usos tienen las TIC en la Salud?                                                                                     ...
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  1. 1. Autores:In´s Bebea Gonz´lez e aAndr´s Mart´ e ınez Fern´ndez aCarlos Rey MorenoColaboraciones:´Angela Gago Rodr´ ´ ıguez, Estrella Everss Villalba, Sergio Gal´n Cuenda, Cristina Alvarez aAgradecimientos:A todas las personas e instituciones que han aportado su conocimiento y experiencia a esta gu´ de manera ıa,especial a Isabel Lobos, Jaime Vera, Antoine Geissbuhler, Cheikh O. Bagayoko, Jose L. Nhampossa, AliciaL´pez, Bego˜a Hermida, Andr´s Moreno, Beatriz de Faria, Rosimeira Peres, Cleinaldo Costa, Beatriz Alkmim, o n e o o o ´Humberto Alves, Heloisa Corral, Ver´nica Abdala, Chao Lung, Gy¨rgy M. B¨hm, Natanael Tejerina, UrsulaParrilla, Gabriela y Lorenzo. Publicaci´n de la Agencia Espa˜ola de Cooperaci´n Internacional para el Desarrollo, Departamento de Coope- o n o o e ´raci´n Sectorial y de G´nero, Area de Salud.Este trabajo se publica bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-NoComercial-CompartirIgual 3.0 Espa˜a” que le permi- n ,te copiar, distribuir y comunicar p´blicamente la obra, as´ como hacer obras derivadas, incluso con fines comerciales, siempre que u ıreconozca la autor´ Si altera o transforma el trabajo, haciendo una obra derivada, s´lo puede distribuir la obra generada bajo una ıa. olicencia id´ntica a ´sta, sin afirmar o sugerir que tiene la aprobaci´n de los autores. e e oResumen: http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/3.0/es/Licencia: http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/3.0/es/legalcode.esc Del texto, los autores, 2012c De la edici´n, AECID, 2012 oPrimera Edici´n oEnero de 2012NIPO: 502-12-035-8Para cualquier comunicaci´n relacionada con esta publicaci´n, dir´ o o ıjanse a:Departamento de Cooperaci´n Sectorial y de G´nero o eAgencia Espa˜ola de Cooperaci´n Internacional para el Desarrollo n oAvenida de los Reyes Cat´licos, 4 - 28040 Madrid, Espa˜a Tel. +34 91 583 81 00/01/02 o ncentro.informacion@aecid.es
  2. 2. Pr´logo o Cuando hablamos de las Tecnolog´ de la Informaci´n y Comunicaci´n1 (TIC) ya no estamos ıas o orefiri´ndonos al futuro como hace algunos pocos a˜os, sino a una actualidad din´mica y trans- e n aformadora en la que las TIC ocupan un espacio muy sugerente de oportunidades y de desaf´ ıos.En este contexto es previsible que las TIC tengan a corto plazo un impacto significativo enla salud p´blica, por lo que solamente reconociendo e integrando estas nuevas herramientas en unuestro trabajo diario seremos capaces de impactar en el futuro y obtener resultados de desarrollo. Teniendo en cuenta que la salud es un derecho humano y un bien p´blico que trasciende al ucampo de la sanidad y se adentra en una compleja interacci´n de determinantes biom´dicos, o esociales, econ´micos y pol´ o ıticos, resulta incuestionable el aporte de las TIC sobre la salud ybienestar, especialmente de las poblaciones vulnerables as´ como su capacidad de contribuir a la ıconsecuci´n de este derecho como motor de equidad en la salud mundial. o Las TIC contribuyen al fortalecimiento integral de los sistemas de salud, ya que permitenmaximizar el valor de la informaci´n facilitando a los profesionales de la salud tomar decisiones ocomplejas, a los centros de salud proporcionar atenci´n m´s segura, a la poblaci´n disponer de o a omayor informaci´n para que sea part´ o ıcipe de su propia salud y que sus gobiernos se responsabilicende ella. En definitiva, las TIC potencian sistemas de salud de mayor calidad: m´s eficaces, m´s a aeficientes. Pero tambi´n m´s equitativos y justos. e a Si bien estas son unas de sus grandes contribuciones, las TIC en Salud van a´n m´s all´ del u a aintercambio de datos para diagnosticar y prevenir enfermedades o del acercamiento de la atenci´n oespecializada a zonas aisladas. Favorecen tambi´n el di´logo cultural entre alternativas de salud e aas´ como el debate y la movilizaci´n social en torno a la conciencia de una salud p´blica global ı o uen un mundo cada d´ m´s globalizado. ıa a Como pone de manifiesto el presente trabajo, existe por un lado un inter´s claro por parte de nu- e 1 Tambi´n e conocidas como ICT, Information and Communication Technologies, por sus siglas en ingl´s. e
  3. 3. iv ´ PROLOGOmerosos pa´ en desarrollo en mejorar la salud de su poblaci´n utilizando las TIC, y por otro lado ıses ouna apuesta por parte de la Cooperaci´n Espa˜ola a trav´s de su Plan Director vigente al conside- o n erar las TIC como una herramienta transversal con un gran potencial para impulsar las prioridadessectoriales. No obstante, habr´ que celar por no generar nuevas dependencias Norte-Sur, por alo que debe prestarse especial atenci´n a las recomendaciones de esta Gu´ en la planificaci´n, o ıa oelecci´n y evaluaci´n de aquellas tecnolog´ que permitan garantizar su sostenibilidad y afrontar o o ıasfuturos retos en este ´mbito. a Puesto que para cada necesidad no existe una soluci´n unica, la investigaci´n y puesta en com´n o ´ o ude diversas iniciativas TIC mod´licas que se est´n llevando a cabo, pueden ofrecer alternativas e apara el dise˜o de intervenciones adaptadas a las distintas maneras en que las personas utilizan la ninformaci´n, se comunican y aprenden en el campo de la salud y en diferentes contextos. o Esperamos que esta Gu´ para la Incorporaci´n de las TIC en las Intervenciones de Salud ıa oen la Cooperaci´n al Desarrollo, resultado de un extenso trabajo multidisciplinar y basada en oexperiencias en zonas rurales, sirva de referencia e impulse la implementaci´n de las TIC en oproyectos de Salud para el Desarrollo. Dr. Sergio Gal´n Cuenda a ´ Jefe de Area de Salud Departamento de Cooperaci´n Sectorial y de G´nero o e AECID. Ministerio de Asuntos Exteriores y de Cooperaci´n oJeffry D. SachsEconomista estadounidense.Asesor del Secretario General de las Naciones Unidas sobre los Objetivos de Desarrollo del Milenio.
  4. 4. Resumen Ejecutivo La Agencia Espa˜ola de Cooperaci´n Internacional para el Desarrollo tiene como l´ n o ınea prioritaria, dentro de laEstrategia de Salud, el fortalecimiento integral de los sistemas de salud de los pa´ socios. Las Tecnolog´ de la ıses ıasInformaci´n y Comunicaciones (TIC) son una herramienta transversal con gran potencial para facilitar e impulsar oestas intervenciones. El objetivo de esta Gu´ para la incorporaci´n de las TIC en las intervenciones de salud ıa oen la cooperaci´n al desarrollo es aportar conocimiento y herramientas a los actores de la cooperaci´n espa˜ola o o norient´ndoles para lograr una integraci´n eficiente de las tecnolog´ con un impacto positivo en los procesos de a o ıasatenci´n y en la salud de los beneficiarios. o Esta Gu´ es un viaje hacia la comprensi´n del rol que juegan las TIC en el desarrollo humano, as´ como de la ıa o ıcontribuci´n y los retos que presenta su integraci´n en los sistemas de salud. o o En primer lugar se busc´ entender el papel de las TIC en la Cooperaci´n para el Desarrollo Humano, y en parti- o ocular, en la Cooperaci´n Espa˜ola. Se han resumido las diversas aplicaciones que pueden tener las TIC en la salud, o nque van desde la gesti´n de establecimientos y la vigilancia epidemiol´gica, hasta la calidad de los diagn´sticos o o oy tratamientos. Tambi´n se ha discutido qu´ vale y qu´ no vale en TIC para la salud, es decir, qu´ tecnolog´ e e e e ıasson apropiadas para la telesalud en zonas rurales de pa´ en desarrollo, manteniendo siempre la perspectiva de ısesdesarrollo humano de las poblaciones beneficiarias y de fortalecimiento de las instituciones. Se ha realizado una revisi´n sistem´tica de proyectos que utilizan las TIC en la salud con el objetivo de conocer o asus contextos, la tecnolog´ que utilizan, las metas que buscaban y los resultados que han obtenido. La b´squeda ıa ude iniciativas se ha realizado para los pa´ de Am´rica Latina y cinco pa´ africanos (Senegal, Mali, N´ ıses e ıses ıger,Mozambique y Etiop´ enmarcados en las prioridades geogr´ficas de la Cooperaci´n Espa˜ola. Dada la diversi- ıa), a o ndad de estad´ en la que se encuentran los sistemas de salud y la penetraci´n de las TIC en cada uno de estos ıos opa´ ıses, se ha realizado una colecci´n de fichas por pa´ incluida en el Anexo de este documento que facilita su o ısescontextualizaci´n. o La visi´n global de esta fase de la investigaci´n ha resaltado algunos factores cr´ o o ıticos para el ´xito de la integra- eci´n de las TIC en la salud: la existencia de un marco pol´ o ıtico y normativo que regule y favorezca esta integraci´n; oel papel del sector acad´mico incluyendo universidades, investigadores, revistas de prestigio, etc.; la aportaci´n e ode la iniciativa privada en esta integraci´n (tal vez menor de lo esperado); los retos que presenta la aplicaci´n de o olas TIC en la salud, m´s all´ de la teor´ y la importancia de evaluar y difundir los resultados de este tipo de a a ıa;iniciativas, para su replicabilidad y el aprendizaje de experiencias fallidas.
  5. 5. vi RESUMEN EJECUTIVO La revisi´n realizada nos ha llevado a conocer m´s de doscientas iniciativas en estos pa´ o a ıses, con multitud de ac-tores involucrados en una gran diversidad de aplicaciones para la salud. Se ha utilizado una metodolog´ espec´ ıa ıficapara clasificar y seleccionar cinco iniciativas representativas que permiten ilustrar las posibilidades que ofrecen lasTIC en la salud. Estos proyectos han sido visitados e investigados en profundidad y se presentan detalladamente enel cap´ ıtulo 4 de este manual. Se trata del Proyecto TulaSalud en Guatemala (un ejemplo de apoyo a los agentescomunitarios de salud a trav´s de telefon´ celular y de uso intensivo de la teleformaci´n para la docencia de e ıa ot´cnicos y licenciados en enfermer´ el Programa DREAM en Mozambique (que ha implantado con ´xito un e ıa); esistema de informaci´n de salud para el seguimiento exhaustivo de pacientes con VIH-SIDA); el Programa EHAS oen Per´ (que utiliza tecnolog´ inal´mbricas de comunicaci´n con bajos costes de operaci´n para inteconectar u ıas a o oestablecimientos de salud de lugares remotos, y que propone el uso de sistemas de apoyo al diagn´stico como la otele-estetoscopia, la tele-microscop´ o la tele-ecograf´ para la mejora de la morbi-mortalidad materno-infantil); la ıa ıared RAFT en Mali (un ejemplo de cooperaci´n Norte-Sur y Sur-Sur para la formaci´n remota y la presentaci´n de o o ocasos cl´ ınicos entre hospitales de diferentes pa´ africanos, utilizando de manera inteligente las escasas redes de ısestelecomunicaci´n existentes) y el Programa Telessa´de en Brasil (uno de los programas de telesalud m´s ambicio- o u asos y mejor planificados de Am´rica Latina). Cada una de estas experiencias tiene su foco bien en la investigaci´n e opara el desarrollo (I>D) bien en la implantaci´n de proyectos TIC en rutina cl´ o ınica de los sistemas p´blicos de salud. u Por ultimo, en esta Gu´ se ha querido aterrizar todo este aprendizaje en las herramientas que tiene en su ´ ıamano la Cooperaci´n Espa˜ola. Esto implica tambi´n dar pautas a los diversos actores que la componen, para o n eayudarles a encontrar su lugar en el espacio de trabajo que conforman las TIC. Aqu´ se ha querido ir m´s all´ de la ı, a adescripci´n de actores e instrumentos de la Cooperaci´n, para proponer oportunidades de integraci´n con enfoque o o osectorial, desde la Cooperaci´n Norte-Sur-Sur y considerando la Investigaci´n y la Educaci´n para el Desarrollo o o ocomo importantes pilares en el futuro de las TIC en la salud.
  6. 6. ´Indice generalPr´logo o IIIResumen Ejecutivo V1. Introducci´n o 1 1.1. Las TIC y la Salud en la Cooperaci´n al Desarrollo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . o 1 1.2. Las TIC y la Salud en la Cooperaci´n Espa˜ola . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . o n 2 1.3. ¿Qu´ usos tienen las TIC en la Salud? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . e 5 1.4. ¿Qu´ tecnolog´ son apropiadas para mejorar la salud y contribuir al desarrollo? . . . . . . . . . e ıas 12 1.5. Estructura de la Gu´ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ıa 202. ¿C´mo se hizo esta Gu´ o ıa? 21 2.1. M´todo de b´squeda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . e u 21 2.2. M´todo de clasificaci´n y selecci´n . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . e o o 25 2.3. Procedimiento de visitas t´cnicas a iniciativas destacadas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . e 293. Cinco puntos cr´ ıticos a tener en cuenta en iniciativas de TIC en Salud 31 3.1. Las pol´ ıticas p´blicas y el marco regulador de la telesalud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . u 31 3.2. La clave del mundo acad´mico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . e 35 3.3. La aportaci´n de la iniciativa privada en la telesalud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . o 40 3.4. La aplicaci´n de las TIC en la Salud: teor´ y realidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . o ıa 41 3.5. La importancia de evaluar y difundir: replicabilidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 444. Conociendo iniciativas destacadas 47 4.1. Calidad en la atenci´n con agentes comunitarios: TulaSalud en Guatemala . . . . . . . . . . . . . o 47 4.2. Informaci´n precisa en la gesti´n de la salud: Dream en Mozambique . . . . . . . . . . . . . . . . o o 58 4.3. Empoderamiento en la base del Sistema de Atenci´n: EHAS en Per´ . . . . . . . . . . . . . . . . o u 71 4.4. El conocimiento sobre salud en red: RAFT en Mali . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86 4.5. Un programa a nivel nacional: Telessa´de Brasil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . u 995. Conclusiones 115Nomenclatura 119
  7. 7. viii ´ Indice generalAnexos 122A. Anexo de informaci´n contextual de pa´ o ıses analizados: Am´rica Latina e 123 A.1. Argentina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123 A.2. Bolivia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 126 A.3. Brasil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 128 A.4. Chile . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 134 A.5. Colombia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 136 A.6. Costa Rica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139 A.7. Cuba . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142 A.8. Ecuador . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 144 A.9. El Salvador . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147 A.10.Guatemala . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149 A.11.Hait´ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150 ı A.12.Honduras . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153 A.13.M´xico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155 e A.14.Nicaragua . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 158 A.15.Panam´ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 160 a A.16.Paraguay . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 162 A.17.Per´ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163 u A.18.Rep´blica Dominicana . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 167 u A.19.Uruguay . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169 A.20.Venezuela . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 170B. Anexo de informaci´n contextual de pa´ o ´ ıses analizados: Africa 175 B.1. Etiop´ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175 ıa B.2. Mali . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 178 B.3. Mozambique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 180 B.4. N´ ıger . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183 B.5. Senegal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 184
  8. 8. ´Indice de figuras 3.1. Factores y actores para la consolidaci´n de la telesalud. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . o 34 3.2. Tipolog´ de las organizaciones ejecutoras de proyectos de telesalud. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ıa 35 3.3. Distribuci´n de iniciativas de TIC y salud por pa´ o ıses. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42 3.4. Distribuci´n de iniciativas de telesalud seg´n su categor´ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . o u ıa. 43 3.5. Perfil temporal de proyectos realizados entre 2000 y 2010. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45 4.1. Atenci´n primaria rural por un telefacilitador apoyado por teleconsulta (izquierda). Formaci´n a distancia o o en Tulasalud (centro). Atenci´n posparto apoyada por teleconsulta (derecha). . . . . . . . . . . . . . . o 47 4.2. Organigrama de TulaSalud. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50 4.3. Segunda opini´n por comunicaci´n m´vil (izquierda). Gesti´n del botiqu´ por los telefacilitadores (centro). o o o o ın Transferencia urgente de paciente en comunidad rural (derecha). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52 4.4. Coordinaci´n de transferencias urgentes (izquierda). Procesamiento de informaci´n epidemiol´gica en tiem- o o o po real (derecha). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53 4.5. Capacitaci´n a telefacilitadores (izquierda). Teleconsulta con especialistas del Hospital de Cob´n (derecha). 54 o a 4.6. Sesi´n formativa por videoconferencia en sedes del proyecto (izquierda). Pr´ctica de aprendizaje de servicio o a para auxiliar de enfermer´ (derecha). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ıa 55 4.7. Actividad de promoci´n de salud del Programa DREAM (izquierda). Visita domiciliaria de una activista o DREAM en la provincia de Beira, Mozambique (centro). Libro de promoci´n de salud editado por el o Programa DREAM para Mozambique (derecha). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59 4.8. Laboratorios del Centro da Crian¸a de Maputo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . c 62 4.9. Gr´fico de apoyo para posolog´ en Conciliaci´n de Farmacia (izquierda). T´cnico de conciliaci´n nutricional a ıa o e o inserta los datos del paciente en el software DREAM (derecha). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63 4.10. Sala de espera de un Centro de atenci´n DREAM (izquierda). Tarjetas para seguimiento del paciente du- o rante la atenci´n en centros DREAM (de izquierda a derecha: tarjeta de conciliaci´n nutricional, farmacia, o o an´lisis de sangre y consulta m´dica) (derecha). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . a e 65 4.11. Ficha de informaci´n cl´ o ınica de un paciente en el software DREAM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66 4.12. Gesti´n de medicamentos y conciliaci´n de farmacia en el software DREAM. . . . . . . . . . . . . . . . o o 67 4.13. Utilizaci´n de DREAM software en el Almac´n Central de Maputo (izquierda) y en el Centro Nutricional o e de atenci´n infantil (derecha). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . o 69 4.14. Poblaci´n accediendo al Puesto de Salud en r´ Napo (izquierda). Personal de un Puesto de Salud utiliza o ıo el sistema de telefon´ IP (derecha). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ıa 71
  9. 9. x ´ Indice de figuras 4.15. Estetoscopio digital inal´mbrico dise˜ado por EHAS-Fundatel. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . a n 72 4.16. Archivo de historias cl´ ınicas en papel de un Centro de Salud (izquierda). Auxiliar de enfermer´ atiende ıa consulta familiar en un Puesto de Salud I-1 (derecha). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75 4.17. T´cnica de salud comunic´ndose por radio, frente a su PC con correo electr´nico (izquierda). Servidor de e a o correo electr´nico via radio con pasarela telef´nica (derecha). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . o o 77 4.18. Enlace de comunicaci´n WiFi en una comunidad rural del r´ Napo en Per´ (izquierda). Topolog´ de un o ıo u ıa segmento de red Wifi en el Programa EHAS (derecha). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78 4.19. Diagrama de equipamiento TIC para una estaci´n cliente EHAS. o . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79 4.20. Sistema de estetoscop´ en aplicaci´n de multiconferencia y segunda opini´n formativa. . . . . . . . . . ıa o o 80 4.21. Sistema de tele-ecograf´ para el control de gestantes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ıa 82 4.22. Personal de salud sigue formaci´n a distancia (izquierda). T´cnico de mantenimiento revisa subsistema o e el´ctrico y de comunicaciones en torre (derecha). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . e 83 ´ 4.23. Mapa de participantes de la red RAFT en Europa y Africa (izquierda). Videoconferencia consultiva en Keneya Blow (derecha). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87 4.24. Encuentro internacional de la red RAFT en 2011. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89 4.25. Interfaz de usuario en la plataforma Dudal de formaci´n con posibilidad de participaci´n en foro. . . . . . o o 91 4.26. Sesiones de formaci´n m´dica continua en la red RAFT. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . o e 92 4.27. Interfaz de usuario de la plataforma IPATH. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94 4.28. Sistema de teleecograf´ instalado en Mali. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ıa 96 4.29. Teleconsulta por videoconferencia en Amazonas (izquierda). Curso semi-presencial de teleeducaci´n (derecha). 100 o 4.30. Referencia urgente de un paciente (izquierda) y cura dermatol´gica guiada por teleconsulta (derecha) en o Unidad de Salud de la Familia en el Estado de Amazonas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101 4.31. Modelado 3D de estructuras org´nicas para aprendizaje virtual (izquierda). Laboratorio de simulaci´n a o avanzada en el CETES, UFMG (derecha). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102 4.32. Dise˜o del estudio de impacto del proyecto piloto de Minas Telecardio. . . . . . . . . . . . . . . . . . 103 n 4.33. Mapa de cobertura de Telessa´de en el Estado de Amazonas (izquierda). Unidad de Salud de la Familia u en el municipio de Ouro Preto (derecha). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105 4.34. Red de instituciones parceiras del Programa Telessa´de. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106 u 4.35. Portal web de Telessa´de que integra la BVS-APS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108 u 4.36. Agenda de teleconsultas online en el N´cleo de Amazonas (izquierda). Ficha cl´ u ınica de un paciente en tele- consulta a trav´s del Ambulatorio Virtual (derecha). Fuente: Relat´rio de Actividades del N´cleo Amazonas e o u 2010 - Programa Nacional de Telessa´de (UEA). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109 u 4.37. Realizaci´n de electrocardiograma y solicitud de segunda opini´n (izquierda). Sesiones formativas sobre o o ınicas (derecha). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110 aplicaci´n de la telesalud desde el Hospital de Cl´ o 4.38. Evoluci´n del n´mero de teleconsultas y tele-ECG en cada fase de implantaci´n de la telesalud en Minas o u o Gerais. El cambio metodol´gico impuesto en 2009 es un revulsivo para la utilizaci´n de las teleconsultas o o offline. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111 4.39. Transferencias evitadas con el Programa. (izquierda). Principales ´reas de salud demandadas en telecon- a sultas (derecha). Fuente: Web de SGTES. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113
  10. 10. ´Indice de figuras xi
  11. 11. 1. Introducci´n o La integraci´n apropiada y armonizada de las Tecnolog´ de Informaci´n y Comunicaciones (TIC) en las o ıas oactuaciones de Cooperaci´n para el Desarrollo constituye todav´ un desaf´ para los organismos multilaterales y o ıa ıoagencias internacionales, incluida la Cooperaci´n Espa˜ola. Concretamente en el ´mbito de la salud, la Coope- o n araci´n Espa˜ola tiene como prioridad estrat´gica el fortalecimiento de los sistemas de salud y la integraci´n de o n e olos programas prioritarios. En los ultimos a˜os, diversas experiencias han demostrado que las TIC pueden ser un ´ ninstrumento que facilite y potencie la aplicaci´n pr´ctica de estas estrategias. Esta Gu´ para la incorporaci´n de o a ıa olas TIC en las intervenciones de Salud de la Cooperaci´n al Desarrollo pretende impulsar la integraci´n de estas o otecnolog´ en el Sector Salud de la Cooperaci´n Espa˜ola. Con ello se busca aumentar la calidad y el impacto de ıas o nlos proyectos y programas que se llevan a cabo desde la Cooperaci´n Espa˜ola, as´ como la obtenci´n de mejores o n ı oresultados, profundizando y dando a conocer experiencias relevantes de TIC en la Salud. El objetivo principal esfomentar la replicabilidad y la difusi´n de las TIC como herramienta de Cooperaci´n al Desarrollo en materia de o oSalud. Esta Gu´ es un documento eminentemente pr´ctico y hace especial hincapi´ en aquellas iniciativas implemen- ıa a e ıas) e ´tadas en zonas rurales aisladas (principales beneficiarios de estas tecnolog´ de Am´rica Latina y Africa, tratandode mostrar las principales experiencias de TIC y salud y su contribuci´n a la mejora de los procesos de atenci´n o oy a la gesti´n de la salud. o1.1. Las TIC y la Salud en la Cooperaci´n al Desarrollo o La mitad de la poblaci´n mundial, vive en zonas rurales y aisladas de pa´ en desarrollo. Otros muchos millones o ısesviven en zonas marginales de grandes ciudades. En estas realidades, la provisi´n de servicios de telecomunicaciones o(tel´fono, banda ancha e Internet) y el acceso a la informaci´n y el conocimiento (bibliotecas, e-learning, e-health, e ocomercio electr´nico, etc.) son escasos. o La integraci´n de las TIC en el Desarrollo se ha consignado expl´ o ıcitamente en los Objetivos de Desarrollo delMilenio de Naciones Unidas, concretamente en el Objetivo 8 que se refiere a una asociaci´n global para el desa- orrollo. Adem´s, se ha reconocido que las TIC pueden contribuir al logro del resto de Objetivos (en este caso, los atres relacionados directamente con la salud), como son el Objetivo 4 orientado a reducir la mortalidad infantil, elObjetivo 5 enfocado a mejorar la salud materna, y el Objetivo 6 dirigido a combatir el VIH/SIDA, el paludismo yotras enfermedades. Partimos adem´s de la premisa de que la mejora de la salud es esencial para que se avance a
  12. 12. 2 ´ INTRODUCCIONhacia el logro de los dem´s Objetivos de Desarrollo del Milenio. a As´ mismo, entre las recomendaciones de la Cumbre Mundial para la Sociedad de la Informaci´n realizada en ı oT´nez1 en 2005, fue reconocida la importancia de la integraci´n de las TIC en la Cooperaci´n al Desarrollo: u o o“Las TIC deben incorporarse plenamente en las estrategias de asistencia oficial para el desarrollo a trav´s de un eintercambio de informaci´n y una coordinaci´n m´s eficaces entre los donantes, y mediante el an´lisis y el inter- o o a acambio de pr´cticas ´ptimas y ense˜anzas extra´ a o n ıdas de la experiencia adquirida con los programas de TIC para eldesarrollo.” En relaci´n a la aplicaci´n de las TIC al Sector Salud, ya en 1999 el II Simposio Mundial de Telemedicina o opara Pa´ en Desarrollo organizado por la Uni´n Internacional de Telecomunicaciones (UIT) y auspiciado por ıses ola Secretar´ de Comunicaciones de Argentina, reuni´ a 190 participantes de 48 pa´ ıa o ıses, incluyendo representantesde los sectores de telecomunicaciones y salud, del sector p´blico y privado, as´ como de pa´ desarrollados y en u ı ısesdesarrollo que son miembros de la UIT. All´ adem´s de concluir ciertas directrices pol´ ı, a ıticas de cara al uso y la pro-moci´n de la telemedicina y hacer consideraciones estrat´gicas y metodol´gicas, se juzg´ como muy recomendable o e o ola creaci´n de“bases de datos que contengan las experiencias de Telemedicina, en especial en pa´ en desarrollo” o ıses . Desde entonces, la ultima d´cada ha registrado numerosos proyectos basados en el uso de las Tecnolog´ de la ´ e ıasInformaci´n y Comunicaciones para la mejora de los procesos de atenci´n de salud en pa´ industrializados. Sin o o ısesembargo, exportar esa tecnolog´ y esos servicios directamente a pa´ en desarrollo no es viable en general, ya ıa ısesque las necesidades de informaci´n y comunicaci´n de dichos contextos son diferentes. Adem´s, como veremos o o aa lo largo de este documento, la mayor´ de las experiencias de telemedicina y de TIC aplicadas en sistemas de ıasalud tanto en pa´ desarrollados como en pa´ en desarrollo no han sido evaluadas con suficiente rigurosidad ıses ısescomo para poder recomendar directamente su replicaci´n. o Por este motivo, esta Gu´ toma como punto de partida una revisi´n sistem´tica de los proyectos de TIC en la ıa o aSalud llevados a cabo en pa´ en desarrollo. A partir de ah´ se ha desarrollado una metodolog´ de revisi´n de ıses ı, ıa oresultados y un contraste de informaci´n, que ha permitido seleccionar las experiencias m´s relevantes, explicar o adetalladamente aquellas que aportan mayor impacto, tanto t´cnica como sanitariamente y elaborar una serie de erecomendaciones para la aplicaci´n de las TIC para el fortalecimiento de los sistemas de salud. o1.2. Las TIC y la Salud en la Cooperaci´n Espa˜ola o n Las Tecnolog´ de la Informaci´n y Comunicaciones aparecen en el III Plan Director de la Cooperaci´n Espa- ıas o onola como una herramienta transversal con potencial para impulsar las prioridades sectoriales, as´ como la propia˜ ıgesti´n de la AECID. Por ejemplo, en relaci´n al objetivo espec´ o o ıfico de fomentar una educaci´n y formaci´n de o ocalidad, a trav´s de la construcci´n y fortalecimiento de una pol´ e o ıtica p´blica, se propone la incorporaci´n de las u o 1 Compromiso de T´nez: Cumbre Mundial para la Sociedad de la Informaci´n Ginebra 2003 - T´nez 2005, Uni´n Internacional de u o u o Telecomunicaciones.
  13. 13. Las TIC y la Salud en la Cooperaci´n Espa˜ola o n 3TIC a la innovaci´n curricular y la elaboraci´n de materiales y recursos educativos. Con el objetivo de impulsar o ola creaci´n de empleo y desarrollar capacidades emprendedoras, se propone incorporar el acceso a las TIC para omicroempresas (comercio e informaci´n de mercados) que permitan aumentar su productividad y la competitividad. o Por otro lado, la promoci´n de las TIC ha de tener presente las desigualdades sociales existentes en el acceso a olas mismas y en la capacitaci´n para su uso entre comunidades y sectores de la poblaci´n con el fin de lograr la o oinclusi´n social. En este sentido, el impulso de las TIC en igualdad de condiciones entre varones y mujeres para oreducir la brecha digital 2 de g´nero derivada del limitado acceso de las mujeres a la alfabetizaci´n se presenta e ocomo una oportunidad clave para favorecer la equidad de g´nero, aspecto transversal de la Cooperaci´n Espa˜ola. e o nTambi´n se fomenta el uso de las TIC para potenciar el asociacionismo juvenil, reforzar las redes existentes y el evoluntariado social para avanzar en la estabilidad, transparencia y fortalecimiento institucional impulsando unaimplicaci´n activa en la vida p´blica. o u Los principales antecesores de esta Gu´ son los documentos publicados en 2006 por la Coordinadora de ONGD ıade Espa˜a (CONGDE) sobre la Integraci´n de las tecnolog´ de informaci´n y comunicaciones: la asignatura n o ıas o 3pendiente de la cooperaci´n , y la publicada por la DGPOLDE con el t´ o ıtulo de Gu´ para la integraci´n de las ıa oTIC en la Cooperaci´n Espa˜ola4 , que se consideran las primeras aproximaciones de la cooperaci´n espa˜ola para o n o nel desarrollo con la efervescente Sociedad de la Informaci´n y del Conocimiento y como parte de una necesaria oactualizaci´n tecnol´gica e informacional de la Cooperaci´n Espa˜ola. En dicha Gu´ el argumento de base para o o o n ıa,considerar la integraci´n de las TIC en el desarrollo es el valor de la informaci´n y la comunicaci´n. Para el caso o o oparticular de la salud, podr´ ıamos ajustar el razonamiento de la siguiente manera: ¿cu´nto vale conocer puntual- amente la incidencia de malaria en una regi´n de selva? ¿cu´nto vale informar a tiempo de una rotura de stock de o amedicamentos esenciales? ¿cu´nto vale una segunda opini´n de un m´dico para un auxiliar de enfermer´ a cientos a o e ıade kil´metros? ¿cu´l es el precio de poder avisar del traslado inminente de un paciente urgente? Hablando de o asalud, podr´ ıamos decir que son tan valiosa la informaci´n y la comunicaci´n, como el tiempo que tarden en suceder. o o La Estrategia de Salud de la Cooperaci´n Espa˜ola es el marco de referencia para esta Gu´ Seg´n se concreta o n ıa. uen el Plan de Actuaci´n Sectorial del Sector Salud (PASSS) 2009-2012, la estrategia se centra en el fortaleci- omiento de los sistemas de salud y capacidades locales, como eje fundamental de las acciones de cooperaci´n oen salud, ya sea a trav´s de un enfoque m´s integral de apoyo al plan nacional de salud o con un abordaje e aprogram´tico que contemple las prioridades de salud tales como la salud infantil, la salud sexual y reproductiva ay las enfermedades transmisibles, de una forma integrada. Aunque la aportaci´n que pueden tener las TIC no se oexplicita en el documento estrat´gico, a continuaci´n se han ilustrado algunos ejemplos posibles de aplicaci´n e o oen los respectivos ´mbitos de actuaci´n. La secci´n 1.3 y siguientes ayudar´n a visualizar y contextualizar estas a o o a 2 Seg´n u la Gu´ para la integraci´n de las TIC en la Cooperaci´n Espa˜ola, la ” ıa o o n brecha digital” refiere a las diferencias en el se aprovechamiento de las oportunidades de desarrollo provistas por las TIC, debido principalmente a falta de acceso a las tecnolog´ ıas, capacidad para usarlas y contenidos relevantes. La brecha digital es una expresi´n de otras brechas de desarrollo, y tambi´n o e contribuye a exacerbarlas. 3 Enlace al documento. 4 Enlace a la Gu´ ıa.
  14. 14. 4 ´ INTRODUCCIONaplicaciones concretas. La primera de estas l´ ıneas estrat´gicas se focaliza en el fortalecimiento integral de los sistemas de salud de ecalidad y equitativos, como base para alcanzar los Objetivos de Desarrollo del Milenio relacionados con la Salud: 1. Fortalecimiento de las capacidades para la definici´n e implementaci´n de las pol´ o o ıticas y estrategias de salud. Se fortalecer´ el apoyo t´cnico y capacitaci´n institucional, con un planteamiento basado en la apropiaci´n a e o o local de las estrategias y pol´ ıticas de salud, desde un liderazgo integrador y participaci´n democr´tica. En o a este sentido, las TIC aportan un valor a˜adido a los procesos de toma de decisiones que requieren informaci´n n o veraz y puntual. 2. Financiaci´n predecible, equitativa y sostenible de los sistemas de salud. Se aumentar´ para ello la canali- o a zaci´n de los fondos a nivel presupuestario y se aplicar´ la Evaluaci´n Conjunta de Planes Nacionales5 de o a o la IHP+6 . La transparencia p´blica, la rendici´n de cuentas mutua, el seguimiento de la gesti´n orientada u o o a resultados y la compartici´n de informaci´n a trav´s de las TIC puede resultar fundamental a este fin. o o e 3. Apoyo en la promoci´n y provisi´n de los servicios b´sicos de salud. Se trata de un planteamiento que vincule o o a los servicios de salud al origen de los principales riesgos (nutrici´n, agua y servicios b´sicos de saneamiento, o a educaci´n, transporte, gobernanza e igualdad de g´nero), y por ende a la Salud en Todas Las Pol´ o e ıticas (SETP) y servicios centrados en las personas, que respondan a las necesidades de atenci´n que exigen los o principios fundamentales de acceso a una atenci´n de calidad y cobertura universal. Se considera que la o Evaluaci´n del Impacto en Salud (EIS) de Pol´ o ıticas, Planes y Programas puede contribuir al desarrollo y consolidaci´n de esta estrategia. La vinculaci´n de la prevenci´n y promoci´n de la salud, a trav´s de portales o o o o e informativos, colaborativos y t´cnicas de tele-educaci´n, junto a la mejora de la provisi´n de servicios b´sicos e o o a mediante la telemedicina, constituyen una estrategia conjunta de mejora de la cobertura sanitaria. 4. Apoyo en la gesti´n del conocimiento e investigaci´n. Se potenciar´ la investigaci´n operativa, basada en o o a o la evidencia cient´ ıfica y las prioridades en salud a nivel local. El apoyo a proyectos piloto demostrativos del impacto de las TIC en la salud en regiones aisladas o marginales de pa´ en desarrollo contituye una ıses contribuci´n al conocimiento cient´ o ıfico, en tanto se trata de un campo poco explorado hasta la fecha, y con gran potencial para mejorar la salud de las poblaciones menos favorecidas del planeta. La segunda l´ ınea estrat´gica se centra en la integraci´n de los programas prioritarios en los sistemas de salud. e oTiene tres puntos focales: 1. Mejora del acceso a los servicios integrales de Salud Sexual y Reproductiva y promoci´n de los Derechos o Sexuales y Reproductivos. Se trata de un alineamiento coherente con el plan de g´nero, los derechos, la e 5 La Evaluaci´n Conjunta de Planes Nacionales (Joint Assessment of National Strategies, JANS) es una herramienta de an´lisis en o a grupo de fortalezas y debilidades de un plan nacional, con el objetivo de establecer una valoraci´n que sea aceptada por todas las o partes interesadas y pueda utilizarse como base para el apoyo t´cnico y financiero. e 6 La International Health Partnership e iniciativas relacionadas (IHP+) tiene como objetivo mejorar los resultados en salud mediante al actuaci´n de los pa´ o ıses donantes y otros socios de desarrollo alrededor de un unico plan nacional de salud formulado por los ´ propios pa´ıses y guiado por los principios de la Declaraci´n de Par´ sobre la eficacia de la ayuda al desarrollo y la Agenda de o ıs Acci´n de Accra. o
  15. 15. ¿Qu´ usos tienen las TIC en la Salud? e 5 atenci´n a la violencia sexual, el acceso a m´todos anticonceptivos y aquellas intervenciones que realmente o e tienen un impacto en la reducci´n de la mortalidad materna, tales como la atenci´n obst´trica b´sica de o o e a emergencia. La monitorizaci´n remota de gestantes por parte de un m´dico, a trav´s de las TIC, puede o e e democratizar la calidad del control prenatal en zonas urbanas y rurales, logrando disminuir el sufrimiento fetal y los riesgos para la madre y el ni˜o. n 2. Mejora de la salud infantil a trav´s de la mejora del estado nutricional, acceso a los cuidados de atenci´n al e o neonato, acceso a vacunas y prevenci´n de enfermedades diarreicas. Se apoyar´ la prevenci´n y tratamiento o a o de la desnutrici´n severa aguda a nivel comunitario y el acceso a agua potable y saneamiento, con el fin o de contribuir a la reducci´n de la morbi-mortalidad infantil. Las TIC pueden ayudar en la coordinaci´n de o o las campa˜as de vacunaci´n, control de insumos y en el apoyo diagn´stico de las enfermedades diarreicas y n o o respiratorias en los infantes. La ´gil coordinaci´n de las transferencias urgentes a trav´s de telecomunicaci´n a o e o en caso de partos complicados puede ser crucial a la hora de reducir la mortalidad materno-perinatal. 3. Fortalecimiento de los programas de SIDA, tuberculosis, malaria y enfermedades olvidadas. Se considera importante el fortalecimiento de servicios de salud o bien al acceso de t´cnicas diagn´sticas, la prevenci´n y el e o o tratamiento de las mismas. En este ´rea de intervenci´n se da prioridad especial al ´mbito de la investigaci´n. a o a o Las herramientas de tele-diagn´stico disponibles en el mercado generalmente no est´n adaptadas a las o a necesidades de pa´ ıses en desarrollo, en especial en las zonas rurales, por su elevado coste y consumo energ´tico, requerimientos de procesado y de velocidad de transmisi´n de datos, etc. Por esta raz´n es e o o preciso realizar el proceso completo de I+D+i en la incorporaci´n de las TIC a los servicios de salud que o trabajan estas enfermedades. La Cooperaci´n Espa˜ola resalta en su planeamiento estrat´gico actual el papel que las ONGs y otros actores o n ede la sociedad civil, as´ como instituciones del mundo acad´mico y de investigaci´n pueden jugar en la Salud. ı e oEn el ´mbito internacional, est´ surgiendo tambi´n con especial inter´s la cooperaci´n Sur-Sur. A lo largo de a a e e oesta Gu´ veremos c´mo todos estos actores pueden participar de la incorporaci´n de las TIC a la Salud, desde ıa, o osus respectivas experiencias y valores diferenciales. Asimismo, la existencia de iniciativas de larga trayectoria deTIC en Salud en algunos pa´ en desarrollo posibilita la intervenci´n de los diversos actores de la Cooperaci´n ıses o oEspa˜ola como facilitadores de la replicaci´n e intercambio de experiencias Sur-Sur. n o1.3. ¿Qu´ usos tienen las TIC en la Salud? e La tercera parte de los Objetivos de Desarrollo del Milenio de Naciones Unidas est´n relacionados directamente acon la salud. Esto es debido a que los sistemas de atenci´n primaria en salud de pa´ en desarrollo, como puerta o ısesde acceso a la atenci´n de la mayor´ de la poblaci´n, tienen graves limitaciones econ´micas y t´cnicas para o ıa o o eenfrentar sus problemas. Las situaci´n es especialmente acuciante en el contexto de las regiones rurales y m´s o aaisladas. El concepto de Atenci´n Primaria en Salud arranc´ oficialmente en el a˜o 1978 de la mano de la Organizaci´n o o n oMundial de la Salud (OMS) como la estrategia clave para alcanzar el objetivo de salud universal. La Atenci´n o
  16. 16. 6 ´ INTRODUCCIONPrimaria y un sistema de salud basado en la descentralizaci´n distrital fueron parte de la estrategia de la OMS opara lograr la equidad y accesibilidad a los servicios de salud en pa´ en desarrollo. La descentralizaci´n se enfoca ıses oa la transferencia de toma de decisiones, planeamiento, presupuesto, gesti´n y asignaci´n de recursos desde el o onivel nacional a niveles provinciales y distritales, con el objetivo de reducir los costes e ineficiencias asociadas a los ınea, la OMS define en 2004 su Estrategia de e-Salud7 y recomienda que,sistemas centralizados. Siguiendo esta l´“en el contexto de la reforma del sector salud y la descentralizaci´n, los sistemas de salud deben ser gestionados ode la manera m´s cercana posible a la poblaci´n, a menudo a nivel de distrito, a fin de mejorar su capacidad a ode respuesta a las necesidades de las personas. Este cambio de funciones entre los niveles central y perif´rico egenera nuevas necesidades de informaci´n y exige una reestructuraci´n profunda de los Sistemas de Informaci´n o o ocon nuevos requerimientos de recolecci´n, procesado, an´lisis y difusi´n de datos” o a o . La mayor parte de pa´ en desarrollo se encuentra en alg´n estad´ de la reforma del sector salud, que se ha ıses u ıoimplementado siguendo diversos modelos seg´n los pa´ u ıses. Este proceso de descentralizaci´n ha multiplicado la ocantidad de informaci´n que se intercambia en los diversos niveles de atenci´n. Las Tecnolog´ de Informaci´n o o ıas oy Comunicaciones pueden ayudar a agilizar estos flujos, aumentando la eficiencia de los procesos de atenci´n a onivel local y, a su vez, mejorando la coordinaci´n de los sistemas a nivel nacional. o1.3.1. Encuadrando la Telesalud Existen m´ltiples definiciones de telemedicina, e-salud, telesalud, y otros tantos t´rminos relacionados. En esta u eGu´ adoptaremos los t´rminos amplios de Telesalud y TIC para la Salud como equivalentes, refiri´ndose ´stos a ıa, e e e“actividades relacionadas con salud, servicios y sistemas, realizadas a distancia a trav´s de las TIC, con el objetivo ede la promoci´n de la salud, control de enfermedades y atenci´n primaria, as´ como educaci´n, gesti´n e inves- o o ı o otigaci´n para la salud” . La OMS9 advierte, sin embargo, que el uso de las TIC en la salud no est´ simplemente o 8 arelacionado con la tecnolog´ sino que plantea objetivos m´s ambiciosos como por ejemplo, que los profesionales ıa, ade la salud tomen mejores decisiones, los establecimientos de salud proporcionen mayor calidad y una atenci´n om´s segura, la poblaci´n decida sobre su propia salud con mayor informaci´n a su alcance, los gobiernos tomen a o ola responsabilidad de las necesidades de salud de la poblaci´n, y los sistemas locales y nacionales de informaci´n o odesarrollen sistemas de salud eficaces, eficientes y equitativos. El an´lisis de los diferentes usos de las TIC dirigidas al fortalecimiento de sistemas y servicios de salud, nos apermite pasar de la definici´n general de telesalud a la concreci´n en tres categor´ o o ıas: Aplicaciones de la telesalud en la gesti´n de los servicios de salud, contribuyendo a un mejor funcionamiento o de los sistemas de atenci´n. Son ´stos sistemas complejos que precisan del registro y procesado de datos o e de gran diversidad, alcance y nivel de detalle. Se trata aqu´ de mejorar la gesti´n de la informaci´n y el ı o o 7 E-health for healthcare delivery: Strategy 2004-2007, Ginebra, 2004, Organizaci´n Mundial de la Salud. o 8 Improving health, connecting people: The role of ICT in the health sector in developing countries. A framework paper and literature review. Infodev working paper, 2007, Banco Mundial. 9 Connecting for health: global vision, local insight, Ginebra, 2005, Organizaci´n Mundial de la Salud. o
  17. 17. ¿Qu´ usos tienen las TIC en la Salud? e 7 acceso a esa informaci´n. Entre otros, podemos destacar sistemas para el registro de pacientes; la gesti´n o o log´ ıstica de la atenci´n al paciente; la administraci´n de recursos humanos, equipamiento m´dico, etc.; la o o e facturaci´n y gesti´n de stock. o o Aplicaciones de la telesalud en la prestaci´n de servicios bajo la modalidad de telemedicina, mejorando la o provisi´n de atenci´n de salud. Consiste en la utilizaci´n de las TIC para la mejora de la calidad diagn´stica o o o o y terap´utica, la fiabilidad del mapeado epidemiol´gico, una mejor pr´ctica cl´ e o a ınica apoyada por segunda opini´n entre los profesionales de la salud, y el apoyo a los trabajadores de atenci´n primaria en salud, o o especialmente en zonas rurales. Estas labores incluyen la b´squeda y acceso a literatura m´dica espec´ u e ıfica; el desarrollo profesional continuo del personal de atenci´n; la telemedicina y teleconsulta en apoyo al diag- o n´stico remoto; el telediagn´stico por imagen y sonido; los sistemas de apoyo a la toma de decisiones y de o o control de calidad; la vigilancia de enfermedades y epidemiolog´ ıa. Aplicaciones de la telesalud en las acciones de informaci´n, educaci´n y comunicaci´n (IEC) en los o o o servicios dirigidos a los profesionales de la salud y a la poblaci´n en general. Se refiere a las oportunidades o que las TIC abren en la compartici´n de conocimiento para los profesionales y en la difusi´n de informaci´n o o o de salud para el conjunto de la poblaci´n. Favorecen el di´logo cultural de alternativas de salud, el debate o a y la movilizaci´n social en torno a la conciencia de salud p´blica. Este tipo de iniciativas incluyen sistemas o u de e-learning y canales de televisi´n interactivos para ciclos formativos del personal de salud; contemplan la o creaci´n de espacios colaborativos y participaci´n en redes sociales relacionados con programas espec´ o o ıficos de prevenci´n y atenci´n para los profesionales; el desarrollo de portales informativos en Internet, orientados o o a informar a los pacientes, prevenir enfermedades y crear redes entre el p´blico objetivo; la utilizaci´n de u o medios de radiodifusi´n y televisi´n en campa˜as de promoci´n de la salud; la mejora de la efectividad de o o n o los sistemas de comunicaci´n existentes y el desarrollo de puntos de acceso comunitarios para la informaci´n o o de salud (ej. telecentros), entre otros. Como podemos observar, la telemedicina se encuentra incluida en la segunda categor´ Al igual que la salud ıa.no es s´lo la pr´ctica cl´ o a ınica, la telemedicina se encuadra como una de las pr´cticas espec´ a ıficas de la telesalud. Escom´n, sin embargo, encontrar proyectos o literatura especializada que utiliza indistintamente ambos t´rminos. u eEsto se debe tambi´n a la visi´n integradora que orienta el trabajo en salud en los ultimos a˜os y a c´mo e o ´ n oha evolucionado la nomenclatura espec´ ıfica, adapt´ndose a las nuevas aplicaciones de las TIC, que abarcan acada vez m´s ´reas de la salud. Concretamente, la telemedicina fue definida por primera vez en 1997 por la a aOMS10 , y posteriormente actualizado y ampliado ya en 2004 en la estrategia de e-Salud, como “la provisi´n ode servicios de atenci´n sanitaria, en los que la distancia constituye un factor cr´ o ıtico, por profesionales queutilizan las Tecnolog´ de la Informaci´n y Comunicaciones con el objetivo de intercambiar datos para hacer ıas odiagn´sticos, realizar tratamientos y prevenir enfermedades y lesiones, as´ como para la formaci´n permanente de o ı olos profesionales de la salud y en actividades de investigaci´n y evaluaci´n, con el fin de mejorar la salud de las o opersonas y de las comunidades donde viven”.10 Summary of the final report of the International Consultation Group on WHO’s Telemedicine Policy, 1997, Organizaci´n Mundial o de la Salud
  18. 18. 8 ´ INTRODUCCION1.3.2. La particularidad de la Telesalud en entornos rurales En complemento a la definici´n de telesalud vista en el apartado anterior, merece la pena conocer el enfo- oque m´s espec´ a ıfico de la implementaci´n de iniciativas de telesalud en entornos rurales. Sirve como ejemplo el oconcepto utilizado por el Plan Nacional de Telesalud del Per´11 , como el “servicio de salud que utiliza las TIC upara lograr que estos servicios y los relacionados sean m´s accesibles a los usuarios en ´reas rurales o con li- a amitada capacidad resolutiva” Esta visi´n se ajusta todav´ m´s a la telesalud aplicable en pa´ en desarrollo, . o ıa a ısespues muchos de sus habitantes viven en zonas rurales aisladas con escasez de infraestructuras de comunicaci´n oy grandes dificultades de acceso a la informaci´n. En el ´mbito urbano, la telesalud est´ generalmente asociada o a aa la gesti´n hospitalaria, transporte de emergencias y la teleasistencia domicilaria. En el contexto rural y urbano operif´rico, la telesalud adquiere nuevas dimensiones en el apoyo para el diagn´stico, tratamiento y sistemas de e oinformaci´n, debido a la limitada capacidad resolutiva de los establecimientos de salud remotos y su dispersi´n o ogeogr´fica. Estos condicionantes dejan inaccesibles los establecimientos de salud rurales y perif´ricos respecto a ede la red de servicios de salud (cadena de referencia) y ponen de manifiesto la dificultad existente en la gesti´n ode los recursos humanos, ya que los m´s cualificados quedan en los hospitales urbanos o en las sedes institucionales. a La complejidad de desarrollar proyectos de TIC para la salud en pa´ en desarrollo se agrava al considerar las ısescaracter´ ıficas de lo rural12 : ısticas espec´ No s´lo se carece de infraestructuras de telecomunicaci´n. Tambi´n suele ser pr´cticamente inexistente o o o e a de mala calidad la infraestructura de electrificaci´n y, en muchos casos, de transporte. En ocasiones, la o necesidad de dotar a los sistemas de telecomunicaci´n de alimentaci´n el´ctrica aut´noma para garantizar o o e o su funcionamiento continuo y su durabilidad, y la ausencia de v´ de acceso, encarece las soluciones ıas tecnol´gicas y dificulta su mantenimiento. o El personal t´cnico cualificado necesario para el mantenimiento y operaci´n de estas tecnolog´ suele e o ıas encontrarse en las ciudades, y resulta caro y dif´ contar con ´l en las regiones alejadas de los n´cleos ıcil e u urbanos. La baja densidad poblacional y el reducido poder adquisitivo de la poblaci´n rural hace dif´ soportar o ıcil infraestructuras caras de instalar, de mantener y de operar, y hace tambi´n poco rentables las inversiones e de los grandes operadores de telecomunicaciones. Tampoco los propios pa´ ıses est´n en condiciones de a promover la cobertura global de su territorio (como sucede en Espa˜a) subvencionando la instalaci´n de n o redes de informaci´n y comunicaciones, tanto por su falta de recursos como por la enorme proporci´n que o o ´ las poblaciones rurales no contributivas representan en el total (especialmente en Africa). En los establecimientos de salud rurales existen dificultades adicionales que limitan la prevenci´n, el diagn´stico o oy el tratamiento de enfermedades. El sistema de vigilancia epidemiol´gica es lento y transmite informaci´n err´nea o o o11 Plan Nacional de Telesalud, Lima, 2004, Comisi´n Nacional de Telesanidad. Disponible en: ftp2.minsa.gob.pe/ o otraspublicaciones/22/Telesalud.pdf12 A. Mart´ ınez y otros: Analysis of information and communication needs in rural primary healthcare in developing countries, en IEEE Transactions on Information Tecnology in Biomedicine 2005, Vol. 9, No 1, pp. 66-72.
  19. 19. ¿Qu´ usos tienen las TIC en la Salud? e 9y tard´ el personal de salud no tiene acceso a la formaci´n continua, sufriendo aislamiento profesional y personal; ıa; oel equipamiento es deficiente y obsoleto, y los recursos financieros insuficientes; la coordinaci´n para el traslado de opacientes graves es ineficiente y no es posible realizar consultas sobre dudas diagn´sticas o de tratamiento. Estos oproblemas hacen pertinente intervenciones centradas en el refuerzo de las capacidades del personal gerencial y desalud, as´ como en la provisi´n y mejora de las telecomunicaciones que garanticen la coordinaci´n y el intercambio ı o opermanente de informaci´n. o1.3.3. Aspectos legales de las TIC en la Salud Generalmente, los proyectos de telesalud se centran en los aspectos tecnol´gicos, cl´ o ınicos y econ´micos. Sin oembargo, es fundamental considerar que existen pol´ ıticas y leyes diversas en cada uno de los pa´ que pueden ısesfavorecer o impedir la aplicaci´n de las TIC en ciertos procesos de atenci´n de salud. La aplicaci´n de la telesalud o o oprecisa de una reglamentaci´n para la autorizaci´n de los profesionales involucrados en los procesos de diagn´stico o o ocl´ ınico y terap´uticos, as´ como en el acceso e intercambio de informaci´n cl´ e ı o ınica y administrativa, de maneraque su concepto profesional sea jur´ ıdicamente v´lido para la toma de decisiones en lugares alejados del paciente. aContrariamente a lo deseable, la legislaci´n en telesalud va muy por detr´s de la ejecuci´n de proyectos y progra- o a omas que aplican las TIC. Por ejemplo, aunque en los a˜os 90 comenzaron a realizarse las primeras sesiones de ntelemedicina, generalmente de interconsulta entre profesionales en Am´rica Latina y especialistas en hospitales e ıan ıficas13 . Como veremos en la Secci´n 3.1,europeos y norteamericanos, en 2001 no exist´ reglamentaciones espec´ oesta situaci´n sigue vigente para un buen n´mero de pa´ o u ıses, mientras otros han realizado un importante esfuerzonormativo en los ultimos a˜os que merece ser replicado. ´ n Cuando planteamos iniciativas de salud que utilizan las TIC, es preciso impulsar la regulaci´n sobre las apli- ocaciones de la telesalud en la gesti´n y en acciones de informaci´n, educaci´n y comunicaci´n en los servicios o o o ode salud, as´ como en las atenciones bajo la modalidad de telemedicina. Es importante definir, por ejemplo, las ısiguientes disposiciones: Las condiciones bajo las cuales un establecimiento de salud puede ser consultante o consultor de telesalud14 . La capacidad resolutiva de cada uno de ellos. El procedimiento de consentimiento informado que ha de suscribir el paciente.13 Aplicaciones de telecomunicaci´n en salud en la Subregi´nAndina: Telemedicina, Serie: Documentos Institucionales, 2001. Orga- o o nismo Andino de Salud, Convenio Hip´lito Unanue o14 Si tomamos como ejemplo la Norma T´cnica de Telesalud No 67-MINSA/DGSP 2008 de Per´, un establecimiento consultante es e u aquel localizado en un ´rea con limitaciones de acceso o de capacidad resolutiva y que cuenta con TIC que le permiten enviar y a recibir informaci´n para ser apoyado por otra instituci´n de mayor complejidad que la suya, en la soluci´n de las necesidades de o o o salud, tanto de gesti´n, informaci´n, educaci´n y comunicaci´n, y la prestaci´n de servicios de salud a la poblaci´n que atiende. o o o o o o Asimismo, un establecimiento consultor es aquel que cuenta con los recursos asistenciales especializados, y con las TIC suficientes y necesarias para brindar a distancia el apoyo en los componentes de salud requeridos por los centros consultantes en condiciones de oportunidad y seguridad. El personal de salud consultante que pide opini´n al teleespecialista es responsable del tratamiento o y de otras decisiones y recomendaciones entregadas al paciente, mientras el teleespecialista es responsable de la calidad de la opini´n que entrega, y debe especificar las condiciones en las que la opini´n es v´lida. o o a

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