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  • 1. Curso de ventilação Mecânica Invasiva e não Invasiva: Abordagem Médica e Fisioterapêutica Ft. Rita de Cássia de Santa Bárbara Coordenadora do Serviço de Fisioterapia da Clinica Multiperfil Novembro/2013
  • 2. Controles do ventilador Modo ventilatório Escolha do parâmetro independente Pressão Determinação do Parâmetro dependente Volume
  • 3. E o conjunto.......!!!!!!!!?????
  • 4. INTERAÇÕES
  • 5. Então: Ventilação Mecânica...  Melhorar as trocas gasosas;  Reverter a hipoxemia;  Atenuar a acidose respiratória aguda;  Atenuar a dificuldade respiratória;  Diminuir o consumo de oxigênio relacionado à respiração;  Reverter a fadiga muscular respiratória.
  • 6. PARÂMETROS PARA INÍCIO
  • 7. MODALIDADES VENTILATÓRIAS
  • 8. Quanto a Participação do Paciente: Controlada: Nenhuma participação do Paciente. Nesta modalidade é recomendável o paciente estar sedado e/ou curarizado.
  • 9. Quanto a Participação do Paciente: Assisto / Controlada: O paciente já tem uma participação no início da fase inspiratória determinando quando iniciar através de um ligeiro esforço inspiratório.
  • 10. Quanto a Participação do Paciente  SIMV (Espontânea / assistida): Ciclos ventilatórios são divididos:  Paciente (espontâneo)  Ventilador(controlada/assistida). Durante a fase espontânea, o paciente tem que vencer a resistência do circuito do ventilador.
  • 11. Quanto a Participação do Paciente PSV (Espontânea / assistida): O paciente participa durante toda a fase inspiratória tendo total controle sobre: FR Volume Fluxo
  • 12. Ventilação com Volume Controlado Modo Controlado VCV
  • 13. Ventilação Controlada por Volume Modo Controlado • Neste modo, fixa-se: FR VC  Fluxo. O volume corrente pré-estabelecido é liberado de acordo com a velocidade determinada pelo Fluxo.
  • 14. Ventilação com Volume Controlado Modo – Assisto Controlado VCV
  • 15. Ventilação com Volume Controlado Modo Assisto-Controlado FR esforço inspiratório do paciente. Fixo: Vc fluxo. Esforço inspiratório (sensibilidade atingida insuficiente): Ciclos ventilatórios de acordo com a FR mínima indicada pelo operador da ventilação Mecânica.
  • 16. Ventilação Controlada por Pressão Modo Controlado PCV
  • 17. Ventilação Controlada por Pressão Modo Controlado Neste modo fixa-se:  FR, o Tempo Inspiratório ou a relação Ti/Te;  limite depressão inspiratória. Volume corrente: Pressão inspiratória pré-estabelecida; condições de impedância do sistema respiratório; Tempo inspiratório estabelecido.
  • 18. Ventilação Controlada por Pressão Modo Assisto Controlado PCV
  • 19. Ventilação Controlada por Pressão Modo Assisto-Controlado Os ciclos ocorrem conforme o esforço do paciente, pois este deverá ultrapassar a sensibilidade. A garantia do volume corrente, depende do seu esforço na ventilação mecânica.
  • 20. Ventilação Mandatória Intermitente O disparo dos ciclos mandatórios ocorre em sincronia com pressão negativa ou fluxo positivo realizado pelo paciente. Ventilação Mandatória Intermitente Sincronizada SIMV.
  • 21. SIMV – Volume Fixa-se:  FR, Vc, Fluxo insp.  Sensibilidade. Os ciclos mandatórios ocorrem na janela de tempo prédeterminada (SIMV). Se houver uma APNÉIA, o próximo ciclo será disparado por tempo até que retornem as incursões inspiratórias do paciente.
  • 22. SIMV – Pressão • Semelhante ao modo anterior, o que difere são os parâmetros definidos pelo operador: FR; Tempo Insp. ou a relaçãoI:E e o limite de pressão inspiratória; Sensibilidade.
  • 23. Ventilação com Pressão de Suporte PSV
  • 24. Ventilação com Pressão de Suporte – PSV Modo de VM – espontâneo. O ventilador: ASSISTE à ventilação através dos parâmetros ajustados. Pressão Positiva na Inspiração. Normalmente 25% do pico de fluxo inspiratório. O paciente controla:  FR,  Tempo Inspiratório  Volume Inspirado. O volume corrente depende do esforço inspiratório, da PS e da mecânica do sistema respiratório. Desvantagem: Este modo funciona apenas quando paciente apresenta drive respiratório.
  • 25. MODOS CONVENCIONAIS NÃO INVASIVOS
  • 26. CPAP Bi-level RPPI
  • 27. CPAP Pressão Positiva Contínua nas Vias Aéreas
  • 28. • CARACTERÍSTICA: • Consiste na aplicação de uma pressão positiva contínua durante todo o ciclo respiratório.
  • 29. CPAP Ventilação espontânea NÃO assistida pelo Ventilador. Fornece pressurização contínua tanto na inspiração quanto na expiração. O volume corrente depende do esforço inspiratório do Paciente. Condições mecânicas do pulmão e caixa torácica.
  • 30. CRIANÇAS E NEONATAIS
  • 31. Administração Paciente : Máscara
  • 32. Administração: PRONGAS NASAIS
  • 33. Aplicações do CPAP Doenças com tendências atelectasiantes:  SDRA;  SAM;  APNÉIA DA PREMATURIDADE E DO SONO;  Pós-operatório: toracotomia, (PCA), DESMAME.
  • 34. Indicações Gerais do CPAP  PaO2 abaixo de 50 mmHg em FIO2 de 0,5- 0,6;  Edema Pulmonar;  Apnéia recorrente.
  • 35. Desmame do CPAP Fio2 reduzido de 3% a 5% periodicamente se PAO2 normal até Fio2 0,40; Pressão reduzida de 2 cmh20 a cada 2 a 4 horas; • Observações: Apnéias da Prematuridade !!!!!!!!!
  • 36. Complicações Pneumotórax; Obstruções nasais por secreções; Erosão ou necrose no septo nasal; Distensão abdominal por entrada de ar; Perda de pressão quando o RN abre a boca.
  • 37. • Ventilação com pressão positiva • interfaces não invasivas
  • 38. Crit Care Med 2002 Vol 30, Nº 3
  • 39. Aspectos técnicos • Interfaces  Máscara Nasal ◦ Mais confortável ◦ Não usada na IRpA  Resistência das narinas  Escape de ar pela boca  Máscara Oronasal (Facial) ◦ Mais utilizadas na IRpA ◦ Permitem maior volume corrente ◦ Difícil monitorar aspiração Máscaras com orifício de exalação permitem menor reinalação de CO2. Não existe evidência para recomendação da máscara oronasal ao invés da nasal.
  • 40. Interfaces • Máscara Facial Total • Maior conforto; menos lesão de pele • Permite maior pressão inspiratória • Capacete • Não tem contato com a face evitando lesão de pele e irritação nos olhos • Possibilita fala, leitura e deglutição • Maior espaço-morto Maior Complacência • Ruído interno intenso
  • 41. Equipamentos • Teoricamente qualquer ventilador ou modo que permita não vazamento; • Circuito único para inspiração e expiração; • Circuito com orifício terminal que permite vazamento constante para eliminação do CO2 na expiração;
  • 42. Contra-indicações Parada cardiorrespiratória; Necessidade de suporte ventilatório contínuo; Diminuição da consciência* (glasgow < 10), sonolência, agitação, confusão ou recusa do paciente; Instabilidade hemodinâmica (uso de DVA), choque (PAs < 90 mmHg); Infarto agudo do miocárdio, arritmias complexas;
  • 43. Tosse ineficaz ou incapacidade de deglutição; Obstrução de via aérea superior ou trauma de face; Pós-operatório recente de cirurgia de face, via aérea superior ou esôfago; Sangramento digestivo alto ou via aérea; Distensão abdominal, náuseas ou vômitos – alto risco de aspiração. • CONTROVERSO: Cirurgia gástrica e Gravidez
  • 44. Indicações • Enfoque: redução na mortalidade e taxas de intubação • DPOC exacerbado grave • Asma • EAP • IRpA hipoxêmica • Cuidados paliativos • Pós-operatório imediato • Desmame e após falha de extubação Consenso Brasileiro de VM – J Bras Pneumol. 2007
  • 45. Monitorização • A reavaliação deve ser constante; • Melhora no pH e PaCO2 após 30 minutos a 2 horas de VNI são preditores de sucesso; • Critérios de falha • Ausência de melhora do pH ou PaCO2; • Piora da encefalopatia ou agitação; • Incapacidade para mobilizar secreção; • Instabilidade hemodinâmica; • Queda de saturação; • Não adaptação às interfaces.
  • 46. DPOC exacerbado • Tratamento de primeira linha principalmente em casos graves (acidose respiratória e hipercapnia); • Reduz IOT e mortalidade; • Não há estudos suficientes para os casos leves. • Melhora fisiológica • Diminui FR; • Aumenta volume corrente; • Aumenta PaO2 e Diminui PaCO2.
  • 47. Crise de Asma • Usado na exacerbação aguda e grave B 30 pacientes com agudização de asma 15 pacientes – VNI por 3h 15 pacientes – Placebo (máscara com pressão não terapêutica) Resultados: Aumento de 50% no VEF1 (20% x 80%) Diminuição da necessidade de internação (18% x 63%) Chest. 2003;123(4):1018 Rowe Brian e Wedzicha, Cochrane 2005 Consenso Brasileiro de VM – J Bras Pneumol. 2007
  • 48. Edema Agudo de Pulmão • Reduz IOT • Melhora parâmetros clínicos e respiratórios • Dispnéia,Edema Agudo de Pulmão; • Hipercapnia; • Acidose; • FC; Reversão: Por pressão positiva. A B • Impacto na mortalidade é incerto • CPAP x BIPAP • Tendência a melhor eficácia do CPAP Consenso Brasileiro de VM – J Bras Pneumol. 2007
  • 49. Insuficiência respiratória hipoxêmica Pode ser benéfica: • Tem benefícios dependendo da causa • Uso cauteloso, sob monitorização intensiva Pneumonia B • Benéfico se houver habilidade em eliminar secreção • Diminui mortalidade e IOT • SDRA • Estudos observacionais sugerem benefícios • Viés de seleção (pacientes menos graves) D • Imunossupressão • Melhora da oxigenação • Reduz IOT e mortalidade – reduz infecção nosocomial • Pós-ressecção pulmonar, cirurgias torácicas e abdominais • Reduz IOT e mortalidade UpToDate 2008 Consenso Brasileiro de VM – J Bras Pneumol. 2007
  • 50. Cuidados Paliativos Usar se causa da IRA for potencialmente reversível e não evolução da doença de base. Estudos envolvem recusam IOT. principalmente “pacientes” que Benefício associado a DPOC exacerbado e EAP cardiogênico. B Consenso Brasileiro de VM – J Bras Pneumol. 2007
  • 51. Pós - extubação • Parece benéfico se precoce: • Pode ser utilizada em paciente com repetidas falhas no teste de respiração espontânea; B • Não deve ser utilizada como método de resgate na IRA – retarda a reintubação. A Consenso Brasileiro de VM – J Bras Pneumol. 2007
  • 52. BIPAP- bilevel positive airways pressure  Fornece uma pressão inspiratória mais alta na inspiração (IPAP) e uma pressão expiratória mais baixa na expiração (EPAP);  O IPAP funciona como pressão assistida, auxilia o esforço ventilatório e leva a melhoria da ventilação;  O EPAP ou PEEP é a pressão contra a qual o doente expira; permite aumentar a CRF facilitando as trocas gasosas e a oxigenação.
  • 53. Protocolo de início de VNI • Local apropriado, com monitorização, oximetria, sinais vitais; • Cama com 30º de inclinação; • Seleccionar interface; • Iniciar em IPAP 8-12 cmh20, EPAP 3 a 5 cmh20; • Aumento gradual de IPAP à medida que é tolerado, com melhoria da • • • • dispneia, FR, vol. corrente, sincronia entre o doente e o ventilador; Manter sat. O2>90%; Verificar fugas, adaptar máscara; Humidificador se necessário; Verificar o conforto do doente; • Monitorizar a gasimetria dentro de 1-2 horas.
  • 54. RPPI • RPPI: É a manutenção da pressão positiva da via aérea por toda a inspiração, com a pressão da via aérea retornando a pressão atmosférica durante a expiração.
  • 55. NOVAS MODALIDADES VENTILATÓRIAS VENTILAÇÃO POR DISPARO NEURAL (NAVA)
  • 56. Modos Básicos + Novos Métodos Diminuições da limitações Pouca evidência Eficácia e Segurança VANTAGENS E DESVANTAGENS
  • 57. Modos de Duplo Controle • Controle: • Uma ou mais variáveis; • Feedback do volume corrente; • Podem garantir: • Volume corrente e ciclos controlados;
  • 58. Duplo controle em um único ciclo • VAPS (Volume-assured Pressure-Support) • Ciclo: Muda-se de controle a pressão para controle a volume no mesmo ciclo. • Ajustes: FR, Pico de fluxo, PEEP, Fio2, sensibilidade, • Vc. mínimo e P.S. • Disparo: Atinge a P.S (Pressão controlada) – Rápida variação de Fluxo, gera: trabalho respiratório. • O ventilador: calcula o volume corrente na inspiração.
  • 59. • Vantagens: • Redução do trabalho respiratório; • Manutenção do Volume minuto; • Volume corrente constante. • Desvantagens: • Elevação dos níveis de pressão inspiratórias; • Aumento do tempo inspiratório.
  • 60. Duplo controle ciclo a ciclo • Ventilador: • P.S ou Pressão controlada, • Aumenta ou diminui para manter o volume pré-estabelecido. • A) Duplo controle com base na Pressão • (PRVC- Pressure-regulated volume-control): Ciclada a tempo;  limitada a pressão; volume corrente como feedback. • Calculo de mecânica respiratória, cada ciclo há ajuste no limite de pressão (3 cmh20).
  • 61. • Vantagens: • Volume minuto e corrente constantes com controle de pressão; • Reduz automaticamente o limite de pressão; • Basea-se na mecânica do sistema respiratório melhore ou não esforço. • Desvantagens:  Cuidados com o volume corrente,  Pressão pode se reduzir;  Pode reduzir o suporte ao paciente;  Pode reduzir a Pressão média nas vias aéreas;  Redução da oxigenação.
  • 62. Duplo controle com base na Pressão de Suporte • Modo espontâneo do duplo controle: • Ciclada a fluxo • Ciclado a tempo • Ventilação: • limitada a pressão; • Volume corrente como feedback para ajuste do limite de pressão.  1ª respiração com pico de pressão limitada  Mensura-se o volume liberado  Calcula-se a complacência total partir dos 3 próximos ciclos,  Pressão inspiratória alcança 75% do Pico de pressão inspiratória  Calculado para liberar o volume corrente mínimo.
  • 63. • Vantagens: • Desmame conforme o esforço do paciente aumente; Melhora da mecânica respiratória. • Desvantagens: Caso haja aumento de Pressão e paciente obstruídos,
  • 64. Ventilação Proporcional Assistida Proportional-Assist Ventilation (PAV) • Aumenta ou diminui a pressão nas vias aéreas relacionadas ao esforços do paciente. • Determina: • PSV X Esforço do paciente (proporcional entre ventilador e paciente).
  • 65. • Vantagens: • Esta relacionada ao drive; • Pode acompanhar as mudanças de esforço da mecânica pulmonar; • Viabilidade no volume corrente com maior conforto em relação a pressão de suporte. • Desvantagens: Necessita de respirações espontâneas;  Pouca experiências e pequena disponibilidade.
  • 66. ATC- Compensação de Tubo Compensação do tubo endotraqueal pela pressão traqueal calculada; Melhora da sincronia paciente-ventilador; Compensação de resistência; Coeficiente da resistência do tubo X medida do fluxo, pressão proporcional. Indica-se tipo da cânula e o tamanho e a compensação (10-100%).
  • 67. • Vantagens: • Pode prevenir hiperinsuflação; • PEEPi; • Assincronia. • Desvantagens:  Não há compensação total ( in vitro e in vitro). Sem identificações quando há secreções e dobras.
  • 68. Ventilação por liberação de pressão nas vias aéreas (airway Pressure-Release Ventilation (APRV) • Dois níveis de Pressão: • Intervalos pré-definidos; • Há alívio transitório do limite superior para o inferior; • Volta-se a pressão mais alta. • “ Semelhante ao BILEVEL????”
  • 69. • Vantagens: • Produz melhora da troca gasosa e reduz o espaço morto. • Desvantagens: Volume corrente dependente da mecânica respiratória; Tempo de liberação da Pressão Esforço do Paciente;
  • 70. NAVA (Controle Neural)
  • 71. NAVA concept
  • 72. Cateter
  • 73. NAVA
  • 74. Benefícios e Contra-indicações
  • 75. ESTRATÉGIAS AVANÇADAS DE SUPORTE VENTILATÓRIO NA SDRA
  • 76. RECRUTAMENTO ALVEOLAR PRONA VAF
  • 77. Guidelines da Ventilação Mecânica • American College of Chest Physicians – Conferência de Consenso 2003. • “Guidelines” para Ventilação Mecânica em SDRA. • Quando possível, manter pressão platô < 30 cm H2O. • Se necessário, o volume corrente deve ser diminuído para alcançar esse objectivo, permitindo aumentos da pCO2.
  • 78. PEEP - Benefícios • Aumenta a pressão de distensão transpulmonar; • Desloca fluído alveolar para o interstício; • Diminui as atelectasias; • Diminui o shunt direita-esquerda; • Melhora a oxigenação.
  • 79. Ventilação controlada por Pressão (VCP) • Ciclado no tempo; • Utiliza onda quadrada até à pressão pré-estabelecida seguida de fluxo em desaceleração; • Ventilação mais uniforme apesar de regiões pulmonares com resistências diferentes.
  • 80. Ventilação com relação I/E invertida • A relação inspiração-expiração é invertida (I:E 2:1 a 3:1); • Constante tempo prolongada; • Pressões de insuflação menores;
  • 81. Ventilação de Alta Freqüência • Pressão aumentada para manter >CRF: Alta o suficiente para evitar colapso das áreas menos complacentes; Baixa o suficiente para evitar distensão de áreas mais complacentes; As oscilações são sobrepostas para manter uma constante; Evita mudanças no volume cíclico entre expansão e retração.
  • 82. Ventilação de Alta Frequência Oscilatória
  • 83. PRA QUEM ?? Secundario a Ventilação Convencional em crianças até 20 kg; Ventilação de Alta Freqüência Oscilatória em RN de 3 a 5 Kg;
  • 84. Indicações Falha Ventilação Convencional; Enfisema Intersticial; Pneumotórax; Fístula Bronco Pleural; D. Membrana Hialina; Hipertensão Pulmonar.
  • 85. CONCLUSÕES DE ESTUDOS • Em doentes com doenças de base potencialmente reversíveis, que resultam em insuficiência respiratória aguda e que não respondem à ventilação convencional, a ventilação de alta frequência melhora as trocas gasosas de modo rápido e sustentado. • O grau de perturbação da oxigenação e a sua melhoria após inicio do VAF, nas primeiras 6 horas, pode predizer o resultado.
  • 86. VENTILAÇÃO LÍQUIDA PERFLUORCARBONO; ALTA SOLUBILIDADE PARA O2 E CO2; BAIXA TENSÃO SUPERFICIAL; INERTE, INODORO E INCOLOR; ELIMINADO POR EVAPORAÇÃO; TOTAL OU PARCIAL.
  • 87. PEEP Tradicional PEEP Liquido Proporcional
  • 88. Pre-enchimento Liquido 5 min apos enchimento
  • 89. VENTILAÇÃO LIQUIDA 01 HORA DE ENCHIMENTO
  • 90. Posição de Prona Belda J et al. Eur Respir J 2007; 30:1143-1149
  • 91. Outras complicações, como deslocamento de cateter venoso central e barotrauma devido a intubação traqueal seletiva, são raras. Gattinoni. Et.al, 2004
  • 92. Mortalidade • Eficácia em diminuir a mortalidade ainda não foi demonstrada. • Poucos trabalhos randomizados e prospectivos para verificar o efeito da posição prona na sobrevida destes pacientes. • Gattinoni et al, 2004
  • 93. Indicação forte: Preconização A manobra deve ser utilizada principalmente quando necessitamos de altas frações inspiradas de oxigênio.
  • 94. OBRIGADA !!!! rita.barbara@multiperfil.co.ao