1. FICHA DE INSCRIPCIÓN
CONVOCATORIA
Favor de llenar los siguientes datos:
DATOS GENERALES DE LA NOMINADA
NOMBRE TELÉFONO Y/O TELÉFONO MÓVIL
CORREO ELECTRÓNICO DOMICILIO Y MUNICIPIO
INSTITUCIÓN QUE LA RECOMIENDA:
DATOS GENERALES DEL CONTACTO
NOMBRE TELÉFONO Y/O TELÉFONO MÓVIL
CORREO ELECTRÓNICO DOMICILIO Y MUNICIPIO
Arte y Cultura
Comunicación
Deporte
Educación
Empresarial
Humanista
FAVOR DE INDICAR LA CATEGORÍA Indígena y/o rural
Liderazgo
Medio Ambiente
Migrante
Salud
Seguridad
Tecnología e Innovación
Acepto que las instituciones convocantes se reserven el derecho a descalificar la historia, retener o retirar el premio
a quien proporcione información falsa o incorrecta en la presente boleta de registro y/o en su historia. Entiendo que
las instituciones convocantes actuarán bajo el supuesto de que la información presentada es precisa y verdadera.
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Nombre y Firma
DOCUMENTACIÓN ENTREGADA
Currículum breve actualizado, máximo tres cuartillas.
Carta membretada de la organización que presenta a la candidata
Fotografía Media Carta