Unidad IV Proveyendo para las Necesidades Básicas Cuidado a Úlceras por Presión Preparado por: Sandra Zapata Casiano

Objetivos Describir la patogénesis y factores contribuyentes a la formación de las úlceras por presión Identificar poblaciones a riesgo de desarrollar úlceras por presión . Reconocer los lugares más frecuentes de la formación de las úlceras por presión.

Describir la patogénesis y factores contribuyentes a la formación de las úlceras por presión

Identificar poblaciones a riesgo de desarrollar úlceras por presión .

Reconocer los lugares más frecuentes de la formación de las úlceras por presión.

Objetivos Describir el cuidado de enfermería que se ofrece al cliente con úlceras por presión o a riesgo de desarrollarlas Demostrar la forma correcta de hacer una curación a una úlcera por presión.

Describir el cuidado de enfermería que se ofrece al cliente con úlceras por presión o a riesgo de desarrollarlas

Demostrar la forma correcta de hacer una curación a una úlcera por presión.

Úlceras por presión Lesión de la piel causada por una presión constante a un área que resulta en daño al tejido subyacente . Úlceras por decúbito Heridas crónicas Heridas por presión Úlceras de cama

Lesión de la piel causada por una presión constante a un área que resulta en daño al tejido subyacente .

Patogénesis de las Úlceras por Presión Presión Isquemia Necrosis Úlcera Hiperemia Reactiva

Metas para Enfermería Prevención

Prevención

Estimado Identificar poblaciones vulnerables al desarrollo de úlceras por presión Estimar el nivel de riesgo del cliente al desarrollo de úlceras por presión (Escala de Norton, Escala de Branden, y otros) Estimar frecuentemente los lugares más frecuentes para el desarrollo del úlceras por presión Copyright Sandra Zapata

Identificar poblaciones vulnerables al desarrollo de úlceras por presión

Estimar el nivel de riesgo del cliente al desarrollo de úlceras por presión (Escala de Norton, Escala de Branden, y otros)

Estimar frecuentemente los lugares más frecuentes para el desarrollo del úlceras por presión

Copyright Sandra Zapata Copyright Sandra Zapata Factores de Riesgo Mala Nutrición Edad Fricción y “Shearing Forces” Inmovilidad

Copyright Sandra Zapata Copyright Sandra Zapata Factores de Riesgo Humedad Incontinencia (fecal o urinaria) Enfermedades Crónicas (anemia, DM, otros) Edema

Copyright Sandra Zapata Copyright Sandra Zapata Factores de Riesgo Alteraciones sensoriales Y de estado mental Obesidad Contacto con vómitos Y drenajes Fiebre

Copyright Sandra Zapata Copyright Sandra Zapata Factores de Riesgo Aplicación incorrecta de ortosis Alineamiento corporal incorrecto Técnicas de transferencia incorrectas Superficies duras

Copyright Sandra Zapata Fundamentals of Nursing, 8/e Barbara J. Kozier, Glenora Erb, Audrey J. Berman, and Shirlee Snyder < 18 = riesgo

Copyright Sandra Zapata The Norton Scale for Predicting Pressure Sore Risk* Criterion Score Physical condition 4 = Good 3 = Fair 2 = Poor 1 = Very bad Mental condition 4 = Alert 3 = Apathetic 2 = Confused 1 = Stupor Activity 4 = Ambulant 3 = Walk with help 2 = Chair bound 1 = Bed bound Mobility 4 = Full 3 = Slightly impaired 2 = Very limited 1 = Immobile Incontinent 4 = Not 3 = Occasionally 2 = Usually/Urine 1 = Doubly *Calculated as the sum of the scores in all 5 areas. A score < 14 indicates a high risk of pressure ulcer development. Adapted from Norton, D: Calculating the risk: Reflections on the Norton Scale. Decubitus 2:24, 1989.

Lugares más Frecuentes Fundamentals of Nursing, 8/e Barbara J. Kozier, Glenora Erb, Audrey J. Berman, and Shirlee Snyder

Lugares más Frecuentes Fundamentals of Nursing, 8/e Barbara J. Kozier, Glenora Erb, Audrey J. Berman, and Shirlee Snyder

Lugares más Frecuentes Fundamentals of Nursing, 8/e Barbara J. Kozier, Glenora Erb, Audrey J. Berman, and Shirlee Snyder

Metas para Enfermería Prevención Sanación

Prevención

Sanación

Factores que afectan la Sanación Nutrición Proteínas Carbohidratos Lípidos Vitamina C y A Minerales Hierro Zinc Cobre * Obesidad Estilos de Vida Fumadores Actividad física Medicamentos Antinflamatorios Antibióticos Antineoplásticos

Nutrición

Proteínas

Carbohidratos

Lípidos

Vitamina C y A

Minerales

Hierro

Zinc

Cobre

* Obesidad

Estilos de Vida

Fumadores

Actividad física

Medicamentos

Antinflamatorios

Antibióticos

Antineoplásticos

Estimado de la Úlcera Localización en relación a la prominencia ósea Tamaño y profundidad Etapa de la úlcera Presencia de túneles, tractos o bordes socavados (dirección del reloj)

Localización en relación a la prominencia ósea

Tamaño y profundidad

Etapa de la úlcera

Presencia de túneles, tractos o bordes socavados (dirección del reloj)

Fundamentals of Nursing, 8/e Barbara J. Kozier, Glenora Erb, Audrey J. Berman, and Shirlee Snyder Etapas Área de eritema que no se blanquea al ejercerle presión. Pérdida de grosor parcial de la piel (epidermis y posible dermis). Puede verse como una abrasión, vejiga o una hondonada superficial . Pérdida de grosor completo de la piel (epidermis, dermis, tejido subcutáneo y posible superficie del músculo) con daño o necrosis que forma un cráter Pérdida de grosor completo de la piel (epidermis, dermis, tejido subcutáneo, músculo, hueso, tendones, cápsula articular) que forma un cráter profundo con posibles túneles, tractos o bordes socavados.

Fundamentals of Nursing, 8/e Barbara J. Kozier, Glenora Erb, Audrey J. Berman, and Shirlee Snyder

Estimado de la Úlcera Color, temperatura de la piel, presencia de tejido necrótico, escaras, secreciones y/o edema Condición de los bordes de la úlcera Integridad de los tejidos circundantes Presencia de signos y síntomas de infección.

Color, temperatura de la piel, presencia de tejido necrótico, escaras, secreciones y/o edema

Condición de los bordes de la úlcera

Integridad de los tejidos circundantes

Presencia de signos y síntomas de infección.

Estimado de la Úlcera Resultados de Pruebas de Laboratorio: WBC Infección Aumenta el tiempo de sanación PT, PTT Pérdida excesiva de sangre Reducción de flujo de sangre por hipercoagulación. Cultivos R/O infecciones Albúmina Pobre nutrición lo que aumenta el tiempo de sanación

Resultados de Pruebas de Laboratorio:

WBC

Infección

Aumenta el tiempo de sanación

PT, PTT

Pérdida excesiva de sangre

Reducción de flujo de sangre

por hipercoagulación.

Cultivos

R/O infecciones

Albúmina

Pobre nutrición lo que aumenta

el tiempo de sanación

Categorías Diagnósticas Alteración a la integridad de la piel Alteración a la integridad del tejido Riesgo a infección Dolor

Alteración a la integridad de la piel

Alteración a la integridad del tejido

Riesgo a infección

Dolor

Planificación (Prevención de Úlceras) Promover la ingesta de una dieta alta en proteínas, vitamina A, C , B y zinc . Evaluar estado nutricional del cliente mediante resultados de laboratorio (albúmina) Estimular la ingesta de fluidos (>2500ml/día) Estimar áreas de prominencias óseas frecuentemente.

Promover la ingesta de una dieta alta en proteínas, vitamina A, C , B y zinc .

Evaluar estado nutricional del cliente mediante resultados de laboratorio (albúmina)

Estimular la ingesta de fluidos (>2500ml/día)

Estimar áreas de prominencias óseas frecuentemente.

Planificación (Prevención de Úlceras) Promover higiene adecuada de la piel (evitar uso de agentes jabones fuertes y fricción vigorosa de la piel) Prevenir la resequedad de la piel (evitar el uso de agua caliente en el baño, exposición a temperaturas frías o ambientes secos o aplicación de polvos, maicena o alcohol sobre la piel) Mover y transferir al cliente evitando fricción y “shearing forces” Promover un buen alineamiento corporal

Promover higiene adecuada de la piel (evitar uso de agentes jabones fuertes y fricción vigorosa de la piel)

Prevenir la resequedad de la piel (evitar el uso de agua caliente en el baño, exposición a temperaturas frías o ambientes secos o aplicación de polvos, maicena o alcohol sobre la piel)

Mover y transferir al cliente evitando fricción y “shearing forces”

Promover un buen alineamiento corporal

Planificación (Prevención de Úlceras) Aplicar cremas humectantes a la piel o barreras que repelan la humedad (Ej. Aquaphor, etc) Cambiar de posición cada 2 horas o según sea necesario Establecer un programa escrito de cambios progresivos Educar al cliente y su familia sobre la importancia de los cambios de posición

Aplicar cremas humectantes a la piel o barreras que repelan la humedad (Ej. Aquaphor, etc)

Cambiar de posición cada 2 horas o según sea necesario

Establecer un programa escrito de cambios progresivos

Educar al cliente y su familia sobre la importancia de los cambios de posición

Planificación (Prevención de Úlceras) Mantener la cama limpia, seca y libre de arrugas Evitar contacto de la piel con orina, heces, vómitos, saliva, sudor u otras secreciones por largos períodos de tiempo Aliviar la presión de las prominencias óseas (matress de aire, huevo, gel, agua, camas kinéticas, piel de oveja, almohadas, protectores de talón y codo, etc)

Mantener la cama limpia, seca y libre de arrugas

Evitar contacto de la piel con orina, heces, vómitos, saliva, sudor u otras secreciones por largos períodos de tiempo

Aliviar la presión de las prominencias óseas (matress de aire, huevo, gel, agua, camas kinéticas, piel de oveja, almohadas, protectores de talón y codo, etc)

Planificación (Tratamiento de Úlceras) Prevenir el desarrollo de infección Aliviar la presión del área afectada Limpiar y curar la úlcera usando medidas asépticas quirúrgicas Mantener tejido de la úlcera húmedo.

Prevenir el desarrollo de infección

Aliviar la presión del área afectada

Limpiar y curar la úlcera usando medidas asépticas quirúrgicas

Mantener tejido de la úlcera húmedo.

Equipo Guantes Estériles Gasas Estériles Soluciones/ agujas estériles (salina, antiséptica, antibiótico, etc.– de acuerdo a Rx, condición del área y/o protocolo de la institución) Vendajes Equipo de debridación (cepillo, tijeras, escalpelo estéril, otros) Esparadrapo

Guantes Estériles

Gasas Estériles

Soluciones/ agujas estériles (salina, antiséptica, antibiótico, etc.– de acuerdo a Rx, condición del área y/o protocolo de la institución)

Vendajes

Equipo de debridación (cepillo, tijeras, escalpelo estéril, otros)

Esparadrapo

Procedimiento Curación de Úlceras Familiarizarse con el protocolo de la institución y/o la orden médica Realizar lavado de manos y orientación al sistema cliente Implantar la Guía de Colores R Y B para determinar el procedimiento a llevarse a cabo

Familiarizarse con el protocolo de la institución y/o la orden médica

Realizar lavado de manos y orientación al sistema cliente

Implantar la Guía de Colores R Y B para determinar el procedimiento a llevarse a cabo

Guía de Colores R Y B R = Rojo (granulación) – limpieza gentil , relleno de espacios vacíos, protección con vendaje y menor número de cambios posibles Y = Amarillo (drenaje purulento) – Irrigación con normal salina, barrido gentil con gasa húmeda, posible antibiótico y vendaje absorbente con hydrogel. B = Negro (necrosis) – debridación

R = Rojo (granulación) – limpieza gentil , relleno de espacios vacíos, protección con vendaje y menor número de cambios posibles

Y = Amarillo (drenaje purulento) – Irrigación con normal salina, barrido gentil con gasa húmeda, posible antibiótico y vendaje absorbente con hydrogel.

B = Negro (necrosis) – debridación

Tipos de Debridación para las Úlceras Debridación Cortante Hace uso de un escalpelo o tijera estéril para cortar el tejido muerto. Requiere de un entrenamiento especial Debe verificarse el protocolo del hospital antes de implantarse.

Debridación Cortante

Hace uso de un escalpelo o tijera estéril para cortar el tejido muerto.

Requiere de un entrenamiento especial

Debe verificarse el protocolo del hospital antes de implantarse.

Tipos de Debridación para las Úlceras B. Debridación Mecánica Hace uso de un cepillo quirúrgico o gasas estériles; irrigación de la úlcera; o hidroterapia. Requiere de fuerza de fricción para eliminar el tejido muerto Debe verificarse el protocolo del hospital antes de implantarse.

B. Debridación Mecánica

Hace uso de un cepillo quirúrgico o gasas estériles; irrigación de la úlcera; o hidroterapia.

Requiere de fuerza de fricción para eliminar el tejido muerto

Debe verificarse el protocolo del hospital antes de implantarse.

Tipos de Debridación para las Úlceras Debridación Química Hace uso de soluciones enzimáticos como papain –urea (accuzyme), entre otros.

Debridación Química

Hace uso de soluciones enzimáticos como papain –urea (accuzyme), entre otros.

Tipos de Debridación para las Úlceras D. Debridación Autolítica Hace uso de vendajes que contienen el drenaje encarcelado y la terapia de larvas. Vendajes que contienen el drenaje permiten que las enzimas presentes en las mismas secreciones actúen y destruyan el tejido muerto La terapia de larvas de mosca (Phaenicia sericata) permite que las enzimas producidas por las larvas destruyan el tejido muerto

D. Debridación Autolítica

Hace uso de vendajes que contienen el drenaje encarcelado y la terapia de larvas.

Vendajes que contienen el drenaje permiten que las enzimas presentes en las mismas secreciones actúen y destruyan el tejido muerto

La terapia de larvas de mosca (Phaenicia sericata) permite que las enzimas producidas por las larvas destruyan el tejido muerto

Tipos de Vendajes para las Úlceras A. Vendaje Transparente Actúan como piel temporera Se pegan al tejido alrededor de la úlcera pero no a la úlcera misma. Mantienen la úlcera húmeda y visible promoviendo la sanación autolítica. Permiten que el cliente se bañe en ducha sin tener que cambiarlos Son elásticos por lo que pueden usarse en articulaciones sin afectar el movimiento

A. Vendaje Transparente

Actúan como piel temporera

Se pegan al tejido alrededor de la úlcera pero no a la úlcera misma.

Mantienen la úlcera húmeda y visible promoviendo la sanación autolítica.

Permiten que el cliente se bañe en ducha sin tener que cambiarlos

Son elásticos por lo que pueden usarse en articulaciones sin afectar el movimiento

Tipos de Vendajes para las Úlceras B. Vendaje Hidrocoloide Polvos, pastas o láminas/ “ galletas” resistentes al agua Absorben el exudado de la herida manteniéndola húmeda al generar una especie de la gelatina. Permiten que el cliente se bañe en ducha sin tener que cambiarlos por 3 a 7 días. No pueden usarse en úlceras infectadas debido a que no son transparentes.

B. Vendaje Hidrocoloide

Polvos, pastas o láminas/

“ galletas” resistentes al agua

Absorben el exudado de la herida manteniéndola húmeda al generar una especie de la gelatina.

Permiten que el cliente se bañe en ducha sin tener que cambiarlos por 3 a 7 días.

No pueden usarse en úlceras infectadas debido a que no son transparentes.

Tipos de Vendajes para las Úlceras C. Acrílicos absorbentes y transparentes Es una “galleta” transparente de acrílico capaz de absorber exudados de la úlcera. Mantiene el ambiente húmedo con los exudados, mientras evapora el exceso de secreciones a través de su porción transparente. Puede utilizarse por 5 a días consecutivos sin requerir cambio

C. Acrílicos absorbentes y transparentes

Es una “galleta” transparente de acrílico capaz de absorber exudados de la úlcera.

Mantiene el ambiente húmedo con los exudados, mientras evapora el exceso de secreciones a través de su porción transparente.

Puede utilizarse por 5 a días consecutivos sin requerir cambio

Tipos de Vendajes para las Úlceras D. Hidrogelatinas Gránulos, gelatinas o láminas gelatinosas de glicerina o con base de agua Usadas para licuificar el tejido necrótico, rehidratar la úlcera y/o rellenar espacios vacíos en la úlcera Requieren de la colocación de un vendaje secundario

D. Hidrogelatinas

Gránulos, gelatinas o láminas gelatinosas de glicerina o con base de agua

Usadas para licuificar el tejido necrótico, rehidratar la úlcera y/o rellenar espacios vacíos en la úlcera

Requieren de la colocación de un vendaje secundario

Tipos de Vendajes para las Úlceras E. Espumas de poliuretano Vendaje hidrocoloide no adhesivo Usados para absorber grandes cantidades de exudado y mantener la humedad Requieren de la colocación de un vendaje secundario o esparadrapo para mantenerlo en su lugar

E. Espumas de poliuretano

Vendaje hidrocoloide no adhesivo

Usados para absorber grandes cantidades de exudado y mantener la humedad

Requieren de la colocación de un vendaje secundario o esparadrapo para mantenerlo en su lugar

Tipos de Vendajes para las Úlceras Alginatos Vendajes no adhesivo con polvos, gránulos, fibras, laminas, o pastas que se amoldan a la úlcera. Usados para absorber 20 veces su peso en exudado, mantener la humedad, rellenar espacios vacíos y promover debridacion Requieren de la colocación de un vendaje secundario

Alginatos

Vendajes no adhesivo con polvos, gránulos, fibras, laminas, o pastas que se amoldan a la úlcera.

Usados para absorber 20 veces su peso en exudado, mantener la humedad, rellenar espacios vacíos y promover debridacion

Requieren de la colocación de un vendaje secundario

Planificación (Tratamiento de Úlceras) Prevenir el uso de agentes tales como peróxido de hidrógeno, alcohol o ácido acético (vinagre) en la curación de la úlcera. Tomar cultivo si se sospecha infección del área (luego de limpieza y sobre tejido de granulación). Documentar hallazgos significativos (localización, tamaño, etapa, presencia de secreciones, color del úlcera y tejido circundante, solución y materiales usados, hedor, etc)

Prevenir el uso de agentes tales como peróxido de hidrógeno, alcohol o ácido acético (vinagre) en la curación de la úlcera.

Tomar cultivo si se sospecha infección del área (luego de limpieza y sobre tejido de granulación).

Documentar hallazgos significativos (localización, tamaño, etapa, presencia de secreciones, color del úlcera y tejido circundante, solución y materiales usados, hedor, etc)