Implementaci N Evaluaci N Y Documentaci N Cl Nica

Unidad I – Enfermería Profesional como Sistema - Proceso de Enfermería

IMPLANTACIÓN, EVALUACIÓN Y DOCUMENTACIÓN CLÍNICA

Preparado por: Sandra Zapata Casiano

Objetivos

Definir el término Implantación y Evaluación.

Diferenciar entre los tipos de intervenciones de enfermería

Mencionar las destrezas necesarias que debe tener el profesional de enfermería al ofrecer cuidado a su cliente

Explicar como el componente de evaluación mejora la calidad del cuidado

Objetivos

Discutir los propósitos, formatos y requisitos de la documentación en la carta clínica

Describir los componentes que debe incluir una nota de admisión, progreso, traslado y alta basados en una situación hipotética

Considerar los aspectos éticos y legales envueltos en el reporte clínico.

Implantación

Es la fase que consiste en llevar a cabo las actividades planificadas / prescritas

Destrezas

Cognitivas

Interpersonales

Técnicas

Pasos del Proceso de Implantación

Establecer Prioridades

Determinar la necesidad de asistencia para llevar a cabo las actividades planificadas

Realizar un re-estimado del cliente

Llevar a cabo acciones planificadas

Revisar y Modificar el plan de cuidado

Documentación

Tipos de Intervenciones

Independientes

Dependientes

Interdependientes/ colaborativas

* órdenes protocolarias

* “standing orders”

NIC (Nursing Intervention Classification)

Taxonomía (1992) - Clasificación estandarizada de intervenciones que enfermería lleva a cabo.

Consta de tres niveles:

Nivel 1 – dominio

Nivel 2 – clases

Nivel 3 – intervenciones

Mccloskey Dochterman, J. & Bulecheck, G.M. eds. (2004) Nursing intervention classification (NIC) Philadelphia: Elsevier: Mosby xxiii

NIC: Intervenciones

Clasificación

Nombre de la etiqueta:

Tacto

Definición:

proporcionar bienestar y comunicación a través de un contacto táctil con un propósito.

Grupo de actividades para llevar a cabo la intervención:

Dar un abrazo tranquilizador.

Sujetar la mano del paciente para proporcionar apoyo emocional.

Consideraciones al Intervenir

Tener material extra

Tener todo material a la mano para evitar dilaciones

Promover un ambiente adecuado (privacidad)

Solicitar ayuda cuando sea necesario

Evaluar la tolerancia y capacidad del cliente para cooperar con las intervenciones

Prevenir posibles complicaciones

Promover la participación de la familia cuando sea posible.

Establecer una relación terapéutica y no social

Proceso de Enfermería

Evaluación

Es una actividad planificada y continua que determina el grado de éxito en la obtención de las metas trazadas

Mejora la calidad del cuidado

Proceso de Evaluación

Comparar los datos con los resultados esperados

Si los objetivos no son alcanzados se requiere una revisión y modificación del plan trazado (re-estimado)

Documentación

El profesional de la enfermería requiere comunicar información a su cliente y otros miembros del equipo de salud de una forma precisa y efectiva.

Una documentación adecuada evita la duplicidad de trabajo, confusión y problemas ético-legales.

El expediente del paciente es un documento legal, un medio de comunicación, y un documento educativo, investigativo y de auditoria

Características de la Documentación

Objetividad

detalles sin emociones

detalles captados a

través de nuestros sentidos

Evitar uso de términos relativos “bueno” “normal”

Evita el uso de juicios “pobre apetito”

Precisión

Uso de medidas replicables (escala 1-10) etc.

No hacer uso de abreviaturas que no sean profesionales

Tener precaución con términos gramaticalmente similares (disfagia vs disfasia)

No asumir responsabilidad por acciones no realizadas

Firma con nombre y título completo.

Completa

No omitir datos relevantes

Reportar todas las acciones realizadas

Reportar el progreso del cliente por lo menos cada dos horas.

Brevedad

Vaya directo al grano

Ej Los dedos del pie izquierdo del cliente se palpan calientes y se ven de color rosado. No se puede observar que haya inflamación al momento.

Dedos pie izquierdo calientes al tacto, color rosado, no inflamación

Organizada

Toda la información asociada a un mismo tema o sistema debe ir junta.

Confidencialidad

Ninguna data del cliente puede ser compartida con personas no concernidas (Ley HIPPA)

No asumir responsabilidad por acciones no realizadas

Firma con nombre y título completo.

Tipos de Comunicación entre Profesionales

Reporte de Cambio de Turno

Reporte de Incidente

Reporte en Kardex

Reporte en la Carta Clínica

* Datos Demográficos

* Notas de Progreso (Médico y RN)

* Órdenes Médicas

* Pruebas Dx

* Hx. de Salud

* Examen Físico

* Plan de Alta

* Consultas y Hojas de consentimiento

* Reportes de otros Profesionales de la Salud

Formatos de Documentación

Expediente Orientado a Fuente

Expediente tradicional

Cada disciplina realiza anotaciones en una sección separada.

Utiliza la anotación narrativa como formato de reporte.

Ejemplo de Nota Narrativa

Formatos de Documentación:

POMR - “Registro Orientado a Problema ”

Datos organizados de acuerdo al problema del cliente

Equipo de salud contribuye a la lista de problemas, plan de cuidado y notas de progreso de cada problema

Utiliza documentación SOAP, SOAPIE, SOAPIER, APIE, PIE

Estimula la colaboración

Fácil de seguir el rastro del problema

Ejemplo Listado de Problemas formato POMR

Ejemplo de nota en SOAP, SOAPIER y APIE

“ Focus Charting”

Reporte se enfoca en S/S, condición, conducta o situación significativa de un cliente

Utiliza documentación DAR como formato de reporte

D – datos

A – Acción

R - Respuesta

Date/Hour Focus Progress Notes Data: Action: Response:

Ejemplo de Nota en Formato DAR

Reporte por Excepciones

Reporta narrativamente las cosas que se salgan de lo ordinario de lo contrario hace uso de marcas en un reporte estandarizado

Utiliza documentación en “flow sheets”

Ejemplo de notas en “flow sheets”

Reporte Computarizado

Reporta hallazgos mediante un medio electrónico y puede incorporar la utilización de cualquiera de los formatos anteriores.

Formatos de Documentación

Modelo de Manejo de Casos (Case Management Model )

Enfoca en la calidad del cuidado y usa un acercamiento multidisciplinario

Utiliza documentación en “ critical pathways ” (mapas de rutas ) y “flow sheets”

Ejemplo de “Flow Sheet”

Ejemplo de “Critical Pathway”

Tipos de Anotaciones en Enfermería

Notas de admisión

Notas de Progreso

Notas de Traslado

Notas de Alta

Notas de Admisión

Incluyen

Base de dato inicial de la información del paciente.

Estimado de enfermería.

Problemas o necesidades del cliente.

Acciones tomadas

Ejemplo Notas de Admisión 09/11/09 1:30 pm Cliente masculino de 60 a ñ os de edad admitido bajo los servicios de Dr. Carlo. Refiere haber sido ingresado por un “ dolor de pecho fuerte y constante, semejante al de una pu ñ alada en el pecho que se inici ó luego de estar cortando la grama ” Cliente se observa ansioso, p á lido, sudoroso y con gestos faciales de dolor. B/P 145/90, P. 100, R.28, T 37.0. Pruebas diagn ó sticas indican EKG con elevaci ó n de segmento ST, mioglobulinas 75, CK 178. Se orienta cliente sobre su unidad y horas de visita, se inicia telemetr í a, ox í geno por c á nula nasal a 3 lt/min y NSS 1,000cc en antebrazo derecho con cat é ter # 20 bajando a 100 ml/hr. Nitroglicerina IV 50 en 250 NSS a 3 ml/hr. Se notifica Dr. Carlo de admisi ó n (Sra. Maria Torres, Secretaria toma notificaci ó n ) y a Dr. Vel á squez para consulta de cardiolog í a quien indica visitar á durante la tarde. Sandra Zapata Casiano,RN,MSN

Notas de Progreso

Incluyen

Problemas o necesidades del cliente.

Acciones tomadas

Respuesta de cliente a intervenciones realizadas

Ejemplo Notas de Progreso 09/11/09 10:30 am Cliente en cama, barandas elevadas x 3. IV R/L 1,000cc bajando patente a 75 ml/hr. Foley con orina color amarilla clara 300ml sin sedimento. Refiere “ me arde la espalda ” , esposa indica que al ba ñ arlo observ ó “ un c í rculo rojo en las nalgas como si se estuviera quemando ” . Se observa piel reseca, escamosa, con pobre turgor, temperatura tibia al tacto, color rosado e uniforme excepto en regi ó n sacral donde se observa á rea de presi ó n de aproximadamente dos pulgadas de di á metros. Se aplica masaje a la espalda con crema humectante, se da incio a protocolo de heridas cr ó nicas y se coloca cliente en posici ó n lateral derecha. Se orienta a familiar a cambiar de posici ó n cada dos horas o a solicitar ayuda para realizar los cambios. Familiar de cliente refiere “ ahora entiendo la importancia de cambiarlo de posici ó n ” Sandra Zapata Casiano,RN,MSN-----------------------------------------------

Notas de Traslado

Incluyen

Persona que lo recibe/transfiere y método de transporte

Acciones tomadas

Respuesta de cliente a intervenciones realizadas

Ejemplo Notas de Progreso 09/11/09 11:30 am Cliente alerta y comunicativo. IV NSS 1000cc bajando a 35 ml/hr. patente. Transferido por orden de Dr. Troche a Unidad de Telemetr í a en silla de rueda acompa ñ ado de esposa. Dejado en cama cto 233 barandas elevadas x 3 al cuidado de Ms. Rosario Rodr í guez RN, BSN. Medicamentos del cliente entregados a enfermera a cargo. Pertenencias personales entregadas a Sra Juana Torres (esposa). Traslado notificado a Dr. Troche via Sra. Miriam Diaz (Secretaria). Cliente refiere sentirse “ bien ” al momento. B/P 135/90, P.90, R. 23, T 37.7. Sandra Zapata Casiano RN,MSN

Notas de Alta

Incluyen

Médico que lo da de alta

Acciones tomadas

Persona que acompaña al cliente en su alta y método de transporte

Condición del cliente al momento del alta

Ejemplo Notas de Progreso 09/11/09 11:30 am Cliente evaluada por Dr. S á nchez quien da de alta. Se orienta cliente a como ofrecer cuidado a la herida en el hogar, la importancia de asistir a cita de seguimiento con su m é dico en una semana y a buscar ayuda inmediata de presentar s í ntomas tales como fiebre, sangrado, y dolor excesivo. Dr. Troche hace entrega de prescripci ó n de medicamentos a seguir tomando. Se descontin ú a IV. Se observan vendajes limpios y secos, B/P 120/80, P88 R 12 T 37.6. WBC 8,000. Cliente abandona hospital en silla de rueda en compa ñí a de su esposo y Personal de Escolta sin quejas al momento. Sandra Zapata Casiano, RN,MSN.

Aspectos legales y éticos de la documentación