Sessió de Servei encaminada a la recerca bibliogràfica dels principals factors de risc en anastomosi digestiva. Els principals factors de risc tenen més a veure amb la tècnica quirúrgica acurada que en els factors de risc del pacient.

1. ANASTOMOSI
SEGURA
Dra. Montserrat Juvany
Dr. Guzmán Franch
31 gener 2008

2. FACTORS PACIENT
FACTORS CIRURGIÀ

3. Índex
1. Factors cirurgià - tècnica
A) Principis tècnics anastomosi
B) Influència nivell anastomosi
2. Factors pacient
3. Conclusions

4. Índex
1. Factors cirurgià - tècnica
A) Principis tècnics anastomosi
B) Influència nivell anastomosi
2. Factors pacient
3. Conclusions

5. A) Principis anastomosi
 Anastomosi manual:
 Principis anastomosi manual
 Anastomosi mecànica:
 Tipus grapadores
 Principis anastomosi mecànica
 Anastomosi manual vs mecànica
 Contraindicacions anastomosis

6. Anastomosi manual
 Principis anastomosi manual:
1. Bon aport vascular (comprovar fluxe pulsàtil, no hematoma
proper).
2. Aproximació acurada seromuscular.
3. Alliberació suficient longitut intestí (no tensió línia sutura).
4. No apretar massa nusos.
5. No manipulació marges, mov rotatori agulla.
6. No agafar capa posterior intestí.
7. Elevació/aproximació intestí amb clamps (no tensió lineal
moment sutura).
4-5 mm

7. Anastomosi mecànica
 Tipus grapadores utilitzades:
TA-55 i TA-90 GIA EEA
 Doble línia de grapes  2 línies dobles de  2 línies dobles de
de 55 i 90 mm. grapes, tallades just al grapes circulars.
mig.
No talla punt mig. Sí talla punt mig. Sí talla punt mig.
Poden utilitzar-se amb Creació anast TT de Di
grapes de : 21.4mm i aprox 2 mm.
3.5mm (apr 1.5
mm).
4.8mm (apr 2
mm).
 Paret EVERTIDA. Paret INVERTIDA.  Paret INVERTIDA.
 Munyó duodenal.  Anast LL (gastrojej).  Anast esófagojejunal.
 Munyó gàstric.  Anast TT funcional.  Anast colorectal.
 Tancament cólon
anastomosi LT col-rec.

8. Anastomosi mecànica
Les grapes de 4.8
mm, aproximen
teixits a 2 mm.
Les grapes de 3.5
mm, aproximen
teixits a 1.5 mm.

9. Anastomosi mecànica
 Principis anastomosi mecànica:
1. Bon aport vascular (notar fluxe sang dp de fer anastomosi).
2. Assegurar-se gruix adequat teixits i adequar-lo a la grapadora (>gruixut:
necrosi; >prim: sagnat). En EEA, no més gran que llum!.
3. Si detecció parets primes i desgarrament serosa, inversió amb punt (2on
plànol).
4. Bon control hemostàsia: punts o electrocoagulació.
5. No tensió línia sutura (>imp que en manual).
6. Comprovar llum permeable amb dit índex.
7. Comprovar 2 rodets complerts en EEA.
8. No agafar el mesenteri en la línia de grapes.
9. Evitar superposició línies grapes (GIA+TA).

10. Anastomosi mecànica
Anastomosi TT funcional de budell
prim: GIA + TA

11. Anastomosi mecànica
Anastomosi EEA
Colorectal
Esofagojejunal

12. Anastomosi manual vs mecànica
Contraindicacions anastomosis
MANUAL MECÀNICA
Més econòmica Més cara
Més laboriosa (>temps IQ) Més ràpida (indicada en IQ ucia)
Només invertida Pot fer-se tant invertida com
evertida
Millors resultats q manual en:
 Esofagojejunal.
 Colorectal.
Contraindicacions: Contraindicacions:
• Peritonitis • Les mateixes que manual.
• Aport sanguini deficient • Teixits engruixits (compressió ->
• MEG pacient necrosi)
• Teixits aprimats (mala aprox ->
sagnat)
• Insuficient espai introducció
grapadora sense traccionar teixits

13. Anastomosi manual vs mecànica
- Jameson L. Chassin (1978)*. Complicacions postoperatòries:
comparació anastomosi manual i mecànica (tots nivells anastomosis i
patologies).
- Estudi retrospectiu de 661 casos.
- Resultats: NO DIFERÈNCIES SIGNIFICATIVES (no dehis sutura en
anastomosis de risc).
- I. P. Bisset (2007)**. Anastomosi ileocòlica.
- ACC de 440 pc (29 centres diferents) DX: càncer cólon. Comprovació
RX fuga anastomosi als 8-10 dies postoperatori.
- Resultats: ANASTOMOSI MECÀNICA TÉ MENYS RISC DE DEHISCÈNCIA SUTURA EN
UNIÓ ILEOCÒLICA.
( fuga RX 8.3% vs 2.8%; fuga clínica 4.5% vs 0.9%).
- Meta- anàlisi (% massa alts). S’afegeixen 4 estudis més: 3 en pacients ca.
CR i 1 en pacients amb Crohn.
- Resultats: DISMINUCIÓ RISC DEHISCÈNCIA SUTURA AMB AN. MECÀNICA EN
UNIÓ ILEOCÒLICA.
( OR=0.39 amb p=0.06 en fuga clínica).
- No diferències: mortalitat, abscés intrabdominal, infecció ferida IQ, durada
estada hospitalària.
- Falten més estudis (...)
* Jameson L. Chasin. Annals of Surgery 1978; 188: 5.
** Bisset, I. P. British Journal of Surgery 2007; 94: 1447.

14. Índex
1. Factors cirurgià - tècnica
A) Principis tècnics anastomosi
B) Influència nivell anastomosi
2. Factors pacient
3. Conclusions

15. B) Influència nivell anastomosi
 Anastomosis de risc:
 Esòfag
 Recte baix
2 motius:
 Dificultats tècniques
 Mal suport vascular

16. B) Influència nivell anastomosi
- Pickleman (1999). Dehiscència anastomosi gastrointestinal. Una
catàstrofe evitable?
- 3 estudis IQ colorectal:
 Andrea Vignali (1997). Factors relacionats amb dehiscència anastomosi
mecànica en IQ rectal.
 P. Mathiessen (2004). Factors de risc de dehiscència anastomosi en
ressecció anterior de recte.
 C. Platell (2006). Incidència de dehiscència de sutura en IQ colorectal.

17. Influència nivell anastomosi
 Pickleman (1999)* Casos-controls (1 ca: 2co). 2842 pc durant
12a. Dehiscència anastomosi gastrointestinal. Una catàstrofe evitable?
n Dehisc %Mortalitat Dia postop
Sutura siDS vs DX
(%DS) noDS
Esofagogastrectomia 137 4.4 50 vs 4.6 9
Gastrectomia total 84 4.8 25 vs 12.5 7.2
Gastrectomia parcial 318 1.3 75 vs 5.4 6
Enterectomia 798 1.1 33 vs 1.4 7.1
Colectomia parcial 1271 1.7 4.8 vs 0.7 7.5
Colectomia subtotal 234 3.0 14.3 vs 1.8 8.8
* Jack Pickleman, MD. JACS 1999; 188: 473.

18. Influència nivell anastomosi
Factors analitzats Esofago Gast Gast Enterect Colect Colect
gast total parcial parcial subtotal
DM
HTA
X
Tabac
X
Cortis
X
Mecànica
Drenatges
Pèrdua pes
IMC
Alb ????
Hb
Durada IQ
Pèrdua sang
X
* Jack Pickleman, MD. JACS 1999; 188: 473.

19. Influència nivell anastomosi
 3 estudis anastomosis colorectals:
 Andrea Vignali (1997)* Factors relacionats amb dehiscència anastomosi mecànica en
IQ rectal.
 Revisió casos: 1014 pacients amb anast mec colorectal/coloanal. IQ elec i
ucia.
 Anàlisi univariant de molts FR i multivariant d’aquells amb p<0.15.
 Taxa DS: 2.9%.
Factors SÍ rel
 Resultats:
Nivell anastomosi marge anal (p<0.001)
Factors NO rel
Ús drenatge (de risc rel complex?)
Sexe
Durada IQ
Edat
DMID
Hb<11
Pèrdua pes > 10% Distància MA (cm) n DS clínica (%)
Transfusió sang
3-7 284 22 (7.8%)
Radioteràpia
Cortis 8-11 209 2 (1.0%)
Obesitat
>11 521 5 (1.0%)
Cardiopatia
Estadi Duke
* Andrea Vignali, MD. JACS 1997; 185: 105.

20. Influència nivell anastomosi
 P. Mathiessen (2004)* Factors de risc de dehiscència anastomosi en ressecció anterior de
recte
 De 6833 pc amb RAR (1987-1995), randomització simple de 432 i anàlisi
result.
 IQ electiva.
 Taxa DS: 12%.
 Resultats:
 Factors NO rel: IMC, estadi Duke, estoma protecció temporal, edat, durada IQ.
 Factors Sí rel (regressió log i anàlisi multivariant):
Referència 0R (95% IC) p
Nivell anastomosi MA (cm) 10.5-15 (1.0) 1.0
0.006
6.5-10 3.3 (1.1-10.0)
<6 5.8 (1.8-19.0)
Radioteràpia NO (1.0) 3.0 (1.4-6.3) 0.005
Efectes adversos intraop NO (1.0) 2.6 (1.3-4.9) 0.005
Sexe Femení (1.0) 2.5 (1.2-5.0) 0.009
El sexe masculí és FR de DS en IQ colorectal degut a que la pelvis masculina és més
profunda i estreta (>dificultat tècnica).
* P. Mathiessen. Publishing Ltd. Colorectal Disease 2004; 6: 462.

21. Influència nivell anastomosi
 Estoma protecció temporal: no disminueix risc DS, sí disminueix conseqüències
dramàtiques de la DS (p.e, nova reIQ):
N DS (%) Necessitat nova reIQ (%)
Estoma protecció1 72 11 (15%) 2 (18%)
No estoma protecció 360 42 (12%) 32 (76%)
1. C.transvers (n=39), Ileon (n=33)
* P. Mathiessen. Publishing Ltd. Colorectal Disease 2004; 6: 462.

22. Influència nivell anastomosi
 C. Platell (2006)* Incidència de dehiscència de sutura en IQ colorectal
 Anàlisi reg logística, prospectiu de 1598 pc (1639 anastomosis).
 IQ colorectal. Ucia i electiva.
 Diagnòstic preop:
 Càncer CR (n=956, 45%).
 Adenoma/CIS (n=293, 14%).
 Tancament estoma (n=383, 18%).
 Malaltia diverticular (n=181, 9%).
 Crohn (n=104, 5%).
 Colitis Ulcerosa (n=36, 2%)
 Altres (n=142, 7%)
 Taxa DS: 2.4%.
 Nivell anastomosi NO analitzat com a possible FR.
Nivell anastomosi n DS (%)
Intraperitoneal (>10cm) 1283 19 (1.5%) P<0,000001
Extraperitoneal (<10cm) 316 21 (6.6%)
1639 40 (2.4%)
* C. Platell. Publishing Ltd. Colorectal Disease 2006; 9: 71.

23. Influència nivell anastomosi
 Factors analitzats:
 NO relacionats: edat, sexe, IQ urgència, ASA, Radioteràpia.
 SÍ relacionats (FACTORS DE RISC!!):
 ESTOMA PROTECCIÓ. OR= 5.078 (2.527-10.23)
Possible explicació:
 Els cirurgians implicats en aquest estudi coneixien molt d’aprop els FR de DS
(nivell anastomosi MA, estadi Hinchey, ASA, IQ ucia, radioteràpia, obesitat,
sexe masculí, transfusió sang).
 Per aquest motiu, quan una anastomosi era considerada d’alt risc, per tal de
prevenir les conseqüències adverses de DS, deixaven estoma protecció /
Hartmann (no inclosos aquests últims en estudi).
 MALALTIA DIVERTICULAR. OR= 2.304 (1.053-5.042)
 1r estudi que relaciona de forma tant clara la DS amb MD.
 3 possibles motius per augmentar risc:
1. Possible evidència inflamació/abscés encara que IQ electiva.
2. Disminució capacitat rectal per fibrosi 2ària a inflamació crònica.
3. Hipertròfia muscular cólon (pot persistir en zona anastomosada).
* C. Platell. Publishing Ltd. Colorectal Disease 2006; 9: 71.

24. Índex
1. Factors cirurgià - tècnica
A) Principis tècnics anastomosi
B) Influència nivell anastomosi
2. Factors pacient
3. Conclusions

25. 2. Factors pacient
 2 estudis:
- Golub (1997). Anàlisi multivariant de factors de risc que contribueixen a
dehiscència anastomosi intestinal.
- Amit Nair (2006). Predicció de dehiscència anastomosi en cirurgia
d’urgències de budell prim.
 Taula/resum factors risc relacionats amb
pacient

26. Factors pacient
 Golub (1997)*intestinal.multivariant de factors de risc que contribueixen a dehiscència anastomosi
Anàlisi
Retrospectiu, univariant (regr logística multiv).
764pc (813an). IQ ucia i elect. Taxa DS: 3.4%.
Exclusió: gastroenter, coloanal.
Factors SÍ rel (univ)
Factors NO relacionats
Peritonitis (OR = 8.46)
Nivell (intestí) i tipus anastomosi
Necessitat transfusió de >2 CH (OR = 7.25)
(man/mec)
Cortis (OR = 6.46)
IMC
EPOC (OR = 3.22)
Càncer
Oclusió (OR = 2.79)
QT i RT
Alb<3 (OR = 2.73)
Diabetes
Bil>1.5
Drenatges
Tipus IQ (N/B/C)
Durada IQ> 2hs
ASA
Pèrdua pes > 10%
Pèrdua sang
Estoma protecció
Urgència
Tabac
Hct < 30%
Edat
HTA
Perforació
*Robert Golub, MD. JACS 1997; 184: 364.

27. Factors pacient
 Amit Nair (2006)* Predicció de dehiscència anastomosi en cirurgia d’urgències de
budell prim
 Estudi prospectiu Cas-Con de 70 pc i 74 an. IQ ucia, anast b.prim. Durada: 21
mesos.% DS: 35% (26/74 anast).
 Anàlisi següents factors:
 Preoperatoris: edat, durada símptomes, Alb, Na.
 Intraoperatoris: diagnòstic intraop, contaminació peritoneal, hipoTA (TA<80),
infusió fluïds, nivell anastomosi.
 Postoperatoris: suport vasopressor.
 Factors de risc relacionats:
1. HipoAlb preoperatòria (OR 5.26). Bon marcador de procés agut i no de
malnutrició.
2. HipoNa preoperatòria (OR 1.1). Indica deshidratació i/o 3r espai.
3. HipoTA intraoperatòria (OR 10.02). Compromís de la reserva fisiològica del malalt
2ària a procés intraabdominal i pecipitat per la inducció anestèsica.
*Amit Nair, MS. Digestive Surgery 2006; 23:38.

28. TAULA FACTORS RISC
Factors pacient
Infecció llit IQ +++
Cortis +++
IQ urgència (hipovol intraop) ++
Radioteràpia ++
EPOC +
Alb +/-
Tabac +/-
OH +/-
HTA +/-
DMID +/-
Diverticulosi +/-
Edat -
Obesitat -
Pèrdua pes -
Cardiopatia -
Estadi Duke (CCR) -
Anèmia -
TVP -
Pèrdua sang -

29. Índex
1. Factors cirurgià - tècnica
A) Principis tècnics anastomosi
B) Influència nivell anastomosi
2. Factors pacient
3. Conclusions

30. 3. Conclusions (I)
 La dehiscència sutura augmenta clarament la mortalitat
postoperatòria del pacient.
 En les anastomosis intestinals és essencial parar atenció en els
detalls tècnics:
 Bon coneixement de la tècnica a utilitzar.
 Comprovació viabilitat sutura.
 Les anastomosis esofagojejunals i colorectals baixes són de
risc per dificultats tècniques.
 L’anastomosi mecànica és superior a la manual en aquestes
anastomosis de risc. Falten estudis per a demostrar la
superioritat de la mecànica en anastomosi ileocòlica.

31. 3. Conclusions (II)
 L’estoma de protecció NO disminueix el risc de DS, però sí les
complicacions derivades d’aquesta (algun estudi, FR: possible
relació complexitat IQ).
 L’ús de drenatge pèlvic NO disminueix el risc de DS (algun estudi,
FR: possible relació complexitat IQ).
 La pelvis masculina és tècnicament més difícil en l’anast CR
baixa.
 La nutrició parenteral preoperatòria del pacient desnutrit NO
disminueix el risc de DS, però la hipoAlb en el pacient crític és FR.
 Dels FR relacionats amb el pacient:
 SÍ són FR: IQ urgència (hipovolèmia intraop), cortis, infecció llit IQ/
peritonitis.
 NO són FR : edat, obesitat, pèrdua pes, desnutrició, anèmia.