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4 plan auge

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4 plan auge 4 plan auge Presentation Transcript

  • PLAN AUGE
  • Enfrentar los nuevos desafíos derivados del envejecimiento poblacional y de los cambios de la sociedad. Reducir las desigualdades en la situación de salud Proveer servicios acordes a las necesidades y expectativas de la población Mejorar los logros sanitarios alcanzados O B J E T I V O S S A N I T A R I O S Por qué una Reforma de Salud
  • Envejecimiento de la población Año a año se incrementa la cantidad de adultos mayores, ya que las personas cada vez viven más tiempo. Las personas de la tercera edad tienen requerimientos de salud para los cuales tenemos que prepararnos.
  • Envejecimiento de la población
  • Causas de muerte 1960 y 1998
    • 42 % población total tiene un riesgo de mortalidad superior al promedio.
    • Mortalidad infantil (1998)
    Inequidad en la atención de salud Puerto Saavedra 42,2 por 1.000 nacidos vivos Vitacura 2,62 por 1.000 nacidos vivos
  • Proceso de Reformas de la Salud Intervenciones Materias de Ley
  • Areas de Intervención Autoridad de salud Fonasa Isapres AUGE Derechos y Deberes Seguridad Social Prestadores Públicos 1 6 5 4 3 2
  •  
  • EL DISEÑO Y EL AJUSTE PERIÓDICO DEL AUGE Aporte técnico MINSAL Aporte de organizaciones técnicas y sociales Necesidades de usuarios CONSEJO NACIONAL DEL AUGE Propuesta del AUGE Ministro de Salud AUGE PROYECCIÓN DE RECURSOS DISPONIBLES
  •  
  • AUGE
  • Es un Sistema Integral de Salud que beneficia a todos los chilenos y contempla todas las enfermedades, incluidas las más graves y de mayor costo, en sus diversas etapas. Es igual para todos porque no discrimina por edad, sexo, condición económica, lugar de residencia o sistema de salud al que estén afiliadas las personas
  • El AUGE define garantías explícitas en cuatro áreas: ACCESO: Se atiende a toda persona que tenga algún problema de salud sin discriminación. OPORTUNIDAD: Se fijan tiempos de espera definidos por ley; si no se cumplen, existen instancias para poder reclamar. CALIDAD: Garantizar capacidad técnica que aumente probabilidad de resolver el problema de salud. PROTECCION FINANCIERA: Significa que ninguna familia chilena va a necesitar arriesgar su estabilidad económica y financiera por un tema de salud.
  • HISTORIA
    • El proceso de puesta en marcha del AUGE:
      • 2002, se explicitan garantías para tres problemas de salud
      • 2003, se incorporan dos nuevos problemas de salud.
      • En abril de 2004 se sumaron doce nuevas garantías para los beneficiarios del Fondo Nacional de Salud
      • En en enero de 2005, ocho, totalizando 25.
      • E 1 de julio del 2005 entró en vigencia la Ley AUGE
      • El 1 de julio de 2006 se agregaron otros 15 problemas de salud, llegando a 40 enfermedades.
      • Este 1 de julio de 2007 son 16 las patologías que se suman. El Fondo Nacional de Salud, FONASA, y las Instituciones de Salud Previsional, Isapres, deberán asegurar obligatoriamente estas 56 garantías a sus respectivos beneficiarios.
  • Ley Nº 19.966 (Decreto 170)
    • La salud es un bien social. En consecuencia, el acceso a las acciones de fomento de la salud y prevención de la enfermedad, así como a los servicios de atención de salud, constituyen un derecho esencial de las personas. Ellas deben tener acceso a una atención adecuada, con independencia de su capacidad de pago y deben estar protegidas del daño financiero que puede causar una enfermedad de alto costo en el presupuesto familiar.
    • El Plan de Acceso Universal con Garantías Explícitas , conocido popularmente como "Plan AUGE", se convirtió en ley el 3 de septiembre de 2003 al publicarse en el Diario Oficial la Ley Nº 19.966, que describe y regula su funcionamiento.
    • Según la ley, el plan se debía poner en marcha el 1º de abril de 2005 e instruía a los sistemas de salud público y privado que dieran prioridad y beneficios a la atención de las 25 patologías, las que con el correr del tiempo llegarían a las 56 patologías el 1 de abril de este año.
  • Patologías AUGE
    • Insuficiencia Renal Terminal
    • Cardiopatías Congénitas
    • Cáncer Cervicouterino
    • Alivio Del Dolor Por Cáncer Avanzado Y Cuidados Paliativos
    • Infarto Agudo Del Miocardio
    • Diabetes Mellitus Tipo I
    • Diabetes Mellitus Tipo II
    • Cáncer De Mama
    • Disrrafias Espinales
    • Tratamiento Quirúrgico De Escoliosis
    • Tratamiento Quirúrgico De Cataratas
    • Endoprotesis Total De Cadera En Personas De 65 Años Y Mas Con Artrosis De Cadera Con Limitación Funcional Severa
    • Fisura Labiopalatina
    • Cáncer En Menores De 15 Años
    • Esquizofrenia
    • Cáncer De Testículo En Personas De 15 Años Y Mas
    • Linfomas En Personas De 15 Años Y Mas
    • Síndrome De Inmunodeficiencia Adquirida VIH/Sida
    • Infección Respiratoria Aguda (Ira) Baja De Manejo Ambulatorio En Menores De 5 Años
    • Neumonía Adquirida En La Comunidad De Manejo Ambulatorio En Personas De 65 Años Y Mas
    • Hipertensión Arterial Primaria O Esencial En Personas De 15 Años Y Más
    • Salud oral integral para niños de 6 años
    • Prematurez
    • Epilepsia no refractaria en personas desde 1 año y menores de 15 años
  • Patologías AUGE
    • Trastornos De Generación Del Impulso Y Conducción En personas De 15 Años Y Mas, Que Requieren Marcapaso
    • Colecistectomía Preventiva Del Cáncer De Vesícula En Personas De 35 A 49 Años Sintomáticos
    • Cáncer Gástrico
    • Cáncer De Próstata En Personas De 15 Años Y Mas
    • Vicios de refracción de personas de 65 años y más
    • Estrabismo En Menores De 9 Años
    • Retinoptia Diabética
    • Desprendimiento De Retina Regmatógeno No Traumático
    • Hemofilia
    • Depresión En Personas De 15 Años Y Más
    • Tratamiento Quirúrgico De La Hiperplasia Benigna De La Próstata En Personas Sintomáticos
    • Órtesis (O Ayudas Técnicas) Para Personas De 65 Años Y Mas
    • Accidente Cerebrovascular Isquemico En Personas De 15 Años Y Mas
    • Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica De Tratamiento Ambulatorio
    • Asma Bronquial Moderada Y Severa En Menores De 15 Años
    • Síndrome De Dificultad Respiratoria En El Recién Nacido
    • Tratamiento médico en personas de 55 años y mas con artrosis de cadera y/o rodilla, leve o moderada
    • Hemorragia subaracnoidea secundaria a ruptura de aneurismas cerebrales
  • Patologías AUGE
    • Tratamiento quirúrgico de tumores primarios del sistema nervioso central en personas de 15 años o más
    • Tratamiento quirúrgico de hernia del núcleo pulposo lumbar
    • Leucemia en personas de 15 años y mas
    • Urgencia odontológica ambulatoria
    • Salud oral integral del adulto de 60 años
    • Politraumatizado grave
    • Atención de urgencia del traumatismo cráneo encefálico moderado o grave
    • Trauma ocular grave
    • Fibrosis quística
    • Artritis reumatoide
    • Consumo perjudicial y dependencia de alcohol y drogas en personas menores de 20 años
    • Analgesia del parto
    • Gran quemado
    • Hipoacusia bilateral en personas de 65 años y más que requieren uso de audífono
  • Cómo acceder a atención de salud por un problema de salud AUGE? CONSULTORIO O SAPU CENTRO DE ESPECIALIDAD HOSPITAL I N G R E S O Seguimientos o controles según derivación médica
    • Excepcionalmente, los beneficiarios y beneficiarias podrán ingresar directamente a los niveles de atención secundaria o terciaria (hospitales público) de la Red Asistencial, en las siguientes circunstancias:
    • 1) Encontrándose en condición de Emergencia o Urgencia, es decir, los beneficiarios y beneficiarias que deban ingresar a un servicio de urgencia público o privado, afectados por una emergencia con riesgo vital, certificada por un médico del mismo servicio. En tal caso, tienen derecho a las garantías del AUGE cuando sean trasladados a un hospital público, después de encontrarse estabilizados.
    • 2) Cuando se encuentren siendo atendidos, en un Hospital Público, y en el curso de dicha atención le sea diagnosticado un problema de salud incorporado a las garantías. Es el caso de los recién nacidos con diagnóstico de cardiopatía congénita operable.
  • Reclamos
    • El usuario puede manifestar su disconformidad ante un incumplimiento de garantía, relacionada con algún problema de salud Auge, por las siguientes vías:
    • A. Mecanismos de formulación de reclamos
      • Telefónicamente: llamando al Call Center Fonasa al número 600 360 3000
      • Personalmente concurriendo a las Sucursales de FONASA a lo largo de todo el país.
      • Personalmente concurriendo a las Oficinas de Orientación, Información y Reclamos del mismo establecimiento de salud donde se atiende (OIRS)
    •  
    • B. Antecedentes a informar
      • Al presentar el reclamo deberá identificarse y entregar los antecedentes referidos a:
        • Rut
        • Nombre completo
        • Domicilio actual en donde se le enviará la notificación oficial de la respuesta.
        • Teléfono de contacto en caso de requerir mayores antecedentes.
        • Establecimiento de salud donde se incumplió la garantía Enfermedad Auge que se está tratando
        • Detalle de la situación de incumplimiento
        • En caso de referirse a cobros en exceso por atenciones de problemas de salud Auge, deberá presentar copia del comprobante de pago.
    • C. Comprobante de la presentación del Reclamo
      • Al presentar el reclamo se le entregará un comprobante que indica:
        • Número del reclamo
        • Lugar donde se formula el reclamo
        • Fecha de formulación del reclamo
        • Plazo máximo de respuesta
        • De tratarse de reclamos telefónicos la información se la entregará el ejecutivo que lo atienda, para que tome nota
    • D. Consultas sobre el estado de un reclamo
      • Ante cualquier consulta respecto del estado de resolución de un reclamo Auge, podrá contactarse telefónicamente al Call Center o presencialmente a cualquier sucursal de Fonasa, indicando el Rut o número de reclamo.
    • E. Respuesta y Plazos
      • A su domicilio llegará una carta certificada con la notificación de la respuesta del reclamo en un plazo no mayor a los 15 días hábiles, según el siguiente detalle:
        • Reclamos de Calidad: en un plazo no superior a los 15 días hábiles.
        • Reclamos de Oportunidad:
        • Por garantía incumplida (ya se cumplió el plazo de entrega de las atenciones): 48 horas desde la realización del reclamo.
        • Por garantía no vencida (aún no vence el plazo de la entrega de las atenciones): Se atenderá al plazo máximo de 15 días hábiles.
        • Reclamos de Acceso: tendrá un plazo máximo de 48 horas
        • Reclamos de Protección Financiera: El plazo máximo de respuesta será de 15 días hábiles.
  •  
  • Las 10 claves del AUGE en FONASA
    •   El AUGE es igual para todos
    • Con el AUGE tenemos derechos garantizados  
    • Con el AUGE en FONASA no debemos hacer un pago adicional por concepto de cotizaciones  
    • La red de atención del AUGE en FONASA son todos los establecimientos públicos de salud y algunos centros privados en convenio.  
    • Si nos atendemos usando la modalidad de libre elección de FONASA, perdemos el derecho a exigir los beneficios que el AUGE nos garantiza.
    • Todos los canales de contacto están a nuestra disposición para  informarnos y orientarnos  
    • Todos tenemos el derecho a reclamar, con responsabilidad.
    • FONASA responde en un máximo de 15 días hábiles.
    • El profesional de salud tratante siempre nos debe informar si tenemos una enfermedad AUGE. “Constancia de Información al paciente AUGE”  
    • Con el AUGE en FONASA tenemos mayor apoyo financiero El Grupo A,  B y más de 60 años, no pagamos por ninguna atención que se nos realice para tratar una enfermedad garantizada en el AUGE. Grupos C o D sólo pagan por algunas de las atenciones, de acuerdo a la situación específica. Pero la suma de todos los pagos que realicen por las atenciones garantizadas dentro de un periodo de 12 meses,  tendrá un tope máximo: el monto equivale a 2 sueldos aproximadamente. El resto lo paga FONASA.
    • Junto con el AUGE, tenemos el derecho también a que nos realicen gratuitamente el Examen de Salud Preventivo
  • Consideraciones
    • Según el art. 2 de la ley Nº 19.966 (AUGE), los beneficiarios de DIPRECA o CAPREDENA (Instituciones de Salud de Carabineros y Fuerzas Armadas), no tienen derecho a acceder a las Garantías Explícitas en salud, pues los rigen otras leyes en cuanto su propio sistema de salud.
    •  
  • ISAPRE
    • Todos los beneficiarios de Isapre tienen acceso a los beneficios del G.E.S., los cuales son irrenunciables, aunque puede optar por hacer uso de ellos o no.
    • Las prestaciones asociadas al G.E.S. serán otorgadas por una RED de Prestadores establecida por la Isapre.
  • Cuál es el costo máximo a pagar por el tratamiento de las enfermedades incluidas en las G.E.S?
    • Isapre pondrá a su disposición una Red de Prestadores en donde usted no cancelará más del 20% del Arancel de referencia informado por el Ministerio de Salud.
    • Los copagos se acumularán en una cuenta por enfermedad, hasta llegar a su deducible determinado por ley financiando, desde ese minuto, el 100% de la prestación cuando el gasto sea mayor
    • Este DEDUCIBLE corresponde a 29 cotizaciones legales o pactadas en la Isapre, por cada evento G.E.S, con un tope de UF122. En caso de existir más de un evento dentro del grupo de beneficiarios incluidos en el Plan de Salud, el deducible será de 43 cotizaciones legales o pactadas en la Isapre, con un tope de UF181.
    • Este deducible se acumula durante 12 meses contados desde la fecha del primer copago de la prestación G.E.S. y no se contabilizarán los copagos que tengan origen en prestaciones no cubiertas por la G.E.S.
    • Al comienzo de la próxima anualidad, el cómputo vuelve a cero y se deberá acumular el deducible nuevamente.
  • Cómo se solicita la cobertura de las G.E.S en una ISAPRE?
    • a.- Cuando tenga sospecha médica o certeza de un diagnostico médico de alguna de las patologías cubiertas a través de la G.E.S:
      • Solicitar y llenar un formulario para dicho evento disponible en todas las sucursales, teniendo presente cuales son los criterios de inclusión (requisitos médicos establecidos por Ley y que están disponibles en las prestaciones G.E.S anteriormente descritas) b.- La solicitud será recibida por el grupo de Administración Médica, quienes ratificarán que la solicitud corresponde a un diagnóstico G.E.S y procederán a autorizar o rechazar la cobertura, asignando el prestador en RED con el cual podrá obtener los beneficios adicionales.
  • ¿QUIÉNES GANAN CON EL AUGE? Con el Auge Ganamos Todos los Chilenos Ganan los más pobres Gratuidad y derecho a atención en plazos máximos definidos. Ganan los AFILIADOS a ISAPRES . Más transparencia y menores copagos Ganan los AFILIADOS a FONASA Copagos ajustados al nivel de ingreso.