Pedoman ppi tb 2010

  • 4,565 views
Uploaded on

 

  • Full Name Full Name Comment goes here.
    Are you sure you want to
    Your message goes here
    Be the first to comment
No Downloads

Views

Total Views
4,565
On Slideshare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
0

Actions

Shares
Downloads
185
Comments
0
Likes
2

Embeds 0

No embeds

Report content

Flagged as inappropriate Flag as inappropriate
Flag as inappropriate

Select your reason for flagging this presentation as inappropriate.

Cancel
    No notes for slide

Transcript

  • 1.   PEDOMAN   PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI TUBERKULOSIS DI RUMAH SAKIT                                                             DEPARTEMEN KESEHATAN RI  TAHUN 2010
  • 2. TIM PENYUSUN Dr. Farid W. Husain, Sp.B ( Direktur Jendral Bina Pelayanan Medik, Depkes RI ) Dr. Mulya A. Hasjmy, Sp.B, M.Kes ( Sekretaris Ditjen Bina Pelayanan Medik, Depkes RI ) Dr. K. Mohammad Akib, Sp.B, MARS ( Direktur Bina Pelayanan Medik Spesialistik, Depkes RI ) Drg. Sophia Hermawan, M.Kes ( Kepala Subdit Bina Yanmed Spesialistik di RS Khusus, Depkes RI ) Dr. Embry Netty, M.Kes (Kepala Subdit Bina Yanmed Dasar Institusi, Depkes RI ) DR. dr. Astrid Sulistomo, MPH, SpOK ( JHPIEGO – FKUI IKK ) Dr. Pancho Kaslam, SpOG, MSc.HM ( Konsultan Kemenkes RI ) Dr. Bimo, MPH ( JHPIEGO ) Dr. Sardikin Giriputro, Sp.P ( RS. Penyakit Infeksi Prof. Dr. Sulianti Saroso ) Dr. Dalima A.W. Astrawinata, Sp.PK, M.Epid ( Perdalin Jaya – RSCM / FKUI ) Dr. Erlina Burhan, Sp.P ( Perhimpunan Dokter Paru Indonesia ) Dr. Siti Nadia Wiweko (Kepala Subdit Pengendalian Malaria, Depkes RI ) Dr. Soeko W. Nindito, MARS ( Kepala Seksi Standarisasi RS Khusus, Depkes RI ) Drg. Wahyuni Prabayanti, MARS ( Kapala Seksi Bimbingan & Evaluasi RS Khusus, Depkes RI )                       i
  • 3. KONTRIBUTOR   Prof. Dr. I. Made Jaya Dr. Agustin Kusumayati, MSc, PhD Dr. Endang Woro, Sp.PK Dr. Bambang Dr. I. Made Bagiada Dr. Kurnia Dr. Setia Putra Dr. Aziza Aryani, Sp.PK Dr. Dewi Puspitorini, Sp.P Dr. Liliana Kurniawan, MHA, DTMH Dr. Chandra Jaya Dr. Wita Nursanthi Nasution Dr. Ester Marini Lubis Dr. Andriani Vita H. Dr. Iin Dewi A. Dr. Al Gazali Dr. Fainal Wirawan, MM, MARS Drs. Taufik Hidayat, SH Costy Panjaitan, SKM, MARS Edha Barapadang, AMK Hutur J.W. Pasaribu, SE Sumarno, S.Sos Eny Juliati, SKM, MKM Teguh P, SKM Inel N, SKM, MKM Ely S, SKM Jamila Nurfitria, SE GF FKM UI GF FKM UI RSUP Persahabatan, Jakarta RSUP Dr. Sardjito, Yogyakarta RSUP Sanglah, Denpasar RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo, Makasar RSUP H. Adam Malik, Medan RSUD Pasar Rebo, Jakarta RSPAD Gatot Subroto, Jakarta Perdalin Jaya Dit. Bina Yanmed Spesialistik, Kemenkes RI Dit. Bina Yanmed Spesialistik, Kemenkes RI Dit. Bina Yanmed Spesialistik, Kemenkes RI Dit. Bina Yanmed Spesialistik, Kemenkes RI Dit. Bina Yanmed Spesialistik, Kemenkes RI Dit. Bina Yanmed Spesialistik, Kemenkes RI KNCV PIPSI Pusat RSJPN Harapan Kita, Jakarta RSPI Prof. Dr. Sulianti Saroso, Jakarta Dit. Bina Yanmed Spesialistik, Kemenkes RI Dit. Bina Yanmed Spesialistik, Kemenkes RI GF FKM UI GF FKM UI GF FKM UI GF FKM UI GF FKM UI ii
  • 4. KATA PENGANTAR Puji syukur kita panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa karena atas rahmat-Nya Pedoman Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Tuberkulosis di Rumah Sakit telah selesai disusun. Seperti kita ketahui bersama bahwa penanggulangan tuberkulosis (TB) merupakan program nasional dan juga menjadi sasaran MDGs serta Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit. Berbeda dengan pelayanan medis terhadap penyakit lainnya di rumah sakit, pelaksanaan pelayanan TB memiliki kekhususan, karena pelayanan medis TB membutuhkan tatacara diagnosa yang benar, waktu yang cukup lama bagi pasien dalam konsumsi obat, masa kadaluwarsa obat yang pendek serta risiko MDR atau XDR TB dan lain-lain. Oleh karena itu pelaksanaan penanggulangan TB di rumah sakit harus dapat diselenggarakan secara optimal. Untuk mendukung pelaksanaan pelayanan TB di rumah sakit perlu pula ditingkatkan pelayanan pencegahan dan pengendalian infeksi TB sebagai upaya perlindungan pasien, pengunjung dan petugas dari penularan TB di rumah sakit. Buku Pedoman Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Tuberkulosis di Rumah Sakit dimaksudkan sebagai acuan untuk membantu para petugas kesehatan di rumah sakit dalam tatakelola pencegahan dan pengendalian infeksi tuberkulosis agar dapat terselenggara secara optimal. Kementerian Kesehatan RI telah melibatkan seluruh stakeholder rumah sakit dalam menyusun pedoman ini. Kami menyadari bahwa pedoman ini belum sempurna, oleh karena itu sejalan dengan penerapannya Kementerian Kesehatan RI akan terus melaksanakan monitoring dan evaluasi serta melakukan revisi bila dibutuhkan pada waktunya. Kami ucapkan terima kasih atas kerjasama antara Kementerian Kesehatan RI dengan Perhimpunan profesi, Rumah Sakit baik pusat maupun daerah, KNCV dan GF sehingga terwujudnya buku pedoman ini. Jakarta, April 2010 Direktur Bina Pelayanan Medik Spesialistik Dr. Andi Wahyuningsih Attas, Sp.An NIP. 195708021987102001           iii
  • 5. SAMBUTAN        iv
  • 6. DAFTAR SINGKATAN DAN ISTILAH    AC : Air Condition  ACH :  Air Change per Hour  AI : Avian Influenza  AIDS : Acquired Immuno Deficiency Syndrome  APD : Alat Pelindung Diri  ARDS : Acute Respiratory Distress Syndrome  ARV : Anti Retro Viral  ASHRAE : American Society of Heating, Refrigerating and Air Conditioning Engineers  BCG : Bacillus Calmette‐Guérin  BP4 : Balai Pengobatan Penyakit Paru Paru  BTA : Basil Tahan Asam  CD4 : Cluster of differentiation 4  CDC : Centres for Disease Control and Prevention  Depkes : Departemen Kesehatan  DOTS : Directly Observed Treatment, Shortcourse Chemotherapy  DPS : Dokter Praktek Swasta  DRS : Drug Resistant Survey  Gerdunas TB : Gerakan Terpadu Nasional Penanggulangan TB  HAI : Health‐Care Associated Infection  HEPA : high efficiency particulate air  HIV : Human Immunodeficiency Virus  IPCLN : Infection Prevention and Control Link Nurse / Perawat Penghubung Pencegahan dan  Pengendalian Infeksi / Perawat Pelaksana Harian   IPCN : Infection Prevention and Control Nurse / Perawat Pencegahan dan Pengendalian dan  Infeksi / Perawat Koordinator  IPCO : Infection Prevention and Control Officer  MDGs : Millenium Development Goals  MDR : Multi Drug Resistance  MERV : Minimum Efficiency Reporting Value  MOTT : Mycobacteria Other Than TB  MTb : Mycobacterium Tuberculosis  OAT : Obat Anti Tuberkulosis  ODHA : Orang Dengan HIV/AIDS  PAK : Penyakit Akibat Kerja  Perdalin : Perhimpunan Pengendalian Infeksi Indonesia  PPI : Pencegahan dan Pengendalian Infeksi  PPI : Pencegahan dan Pengendalian Infeksi  PPIRS : Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di Rumah Sakit  Renstra : Rencana Strategi  Riskesdas : Riset Kesehatan Dasar  RS : Rumah Sakit  RSP : Rumah Sakit Paru  v
  • 7. Skylight : Bagian langit‐langit yang dapat dibuka untuk cahaya masuk dan udara segar  mengalir  SOP : Standard Operational Procedure (Standar Operasional Prosedur)  TB : Tuberkulosis  UPK : Unit Pelayanan Kesehatan   UVGI : Ultraviolet Germicidal Irradiation  VCT : Voluntary Counseling and Testing  WHO : World Health Organization  XDR : Extensively Drug Resistance  Yanmed : Pelayanan Medik                                                                            vi
  • 8. DAFTAR ISI    Pengantar  ........................................................................................     iii    Sambutan Direktur Jenderal Bina Pelayanan Medik ........................     iv    Daftar Singkatan dan Istilah ..............................................................     v      Bab I.   Pendahuluan .......................................................................  1      Latar belakang ...........................................................  1      Tujuan ........................................................................  2      Sasaran ......................................................................  2    Dasar Hukum ......................................................................  2    Bab II. Situasi Tuberkulosis di Indonesia ...........................................  4      Epidemiologi .............................................................  4      MDR TB ......................................................................  5      Ko‐infeksi TB HIV ........................................................  5        Bab III. Program Nasional TB ............................................................  7      Kebijakan ..................................................................  7      Strategi ......................................................................  9    Bab IV. Pengenalan Penyakit TB .......................................................  10       Mikrobiologi ..............................................................  10      Penularan TB .............................................................  10      Patofisiologi ...............................................................  11      Koinfeksi TB  ‐ HIV ......................................................  12      MDR TB ......................................................................  12    Bab V. Penatalaksanaan Pencegahan dan Pengendalian   Infeksi TB               di Rumah Sakit .......................................................................  14       Pilar Pengendalian Administratif ..............................  16      Pilar Pengendalian Lingkungan ................................  18      Pilar Pengendalian Perlindungan Diri .......................  25    Bab VI.  Monitoring dan Evaluasi .....................................................  30         Bab VII  Penutup ..............................................................................  33    Daftar Kepustakaan   (Contoh Rencana Kerja PPI TB )  Lampiran:  vii
  • 9. BAB I  PENDAHULUAN      1.1.   LATAR BELAKANG  Tuberkulosis  masih  terus  menjadi  masalah  kesehatan  di  dunia  terutama  di  negara  berkembang.  Meskipun  obat  anti  tuberculosis  (TB)  sudah  ditemukan  dan  vaksinasi  Bacillus Calmette‐Guérin (BCG) telah dilaksanakan, TB tetap belum bisa diberantas habis.  Insidens  TB  yang  terus  meningkat  menjadi  penyakit  re‐emerging  sehingga  Organisasi  Kesehatan  Sedunia/WHO    pada  tahun  1995  mendeklarasikan  TB  sebagai  suatu  global  health emergency. Laporan WHO (2008) memperkirakan ada 9,2 juta pasien TB baru dan  4,1 juta diantaranya adalah pasien dengan Basil Tahan Asam (BTA) positif dengan angka  kematian 1,7 juta pasien pertahun di seluruh dunia. Kondisi ini diperparah oleh kejadian  HIV yang semakin meningkat dan bertambahnya jumlah kasus kekebalan ganda kuman  TB  terhadap  Obat  Anti  Tuberkulosis  (OAT)  lini  pertama  atau  disebut  Multidrug  Resistance  TB  (MDR)  bahkan  Extensively    atau  Extremely  Drug  Resistance  (XDR),  yaitu  resistensi terhadap OAT lini kedua. Keadaan ini akan memicu epidemi TB yang sulit dan  terus  menjadi  masalah  kesehatan  masyarakat  yang  utama.    Penyakit  TB  dan  HIV  merupakan  komitmen  global  dan  nasional  saat  ini,  dalam  upaya  mencapai  target  Millenium Development Goals (MGDs) pada tahun 2015.     Upaya penanggulangan TB di Indonesia telah dijalankan mulai dari tahun 1969 dan sejak  tahun  1999  telah  memakai  strategi  Directly  Observed  Treatment,  Shortcourse  chemotherapy (DOTS). Meskipun demikian segala upaya tersebut sampai saat ini belum  menunjukkan keberhasilan yang diharapkan.     Petugas  kesehatan  (health  care  workers)  yang  menangani    pasien  TB  merupakan  kelompok  risiko  tinggi  untuk  terinfeksi  TB.  Penularan  infeksi  Rumah  Sakit    Mycobacterium tuberculosis  dari pasien tuberkulosis (TB) ke petugas kesehatan sudah  diketahui sejak lama dan angka kejadiannya terus meningkat. Pada saat ini TB seringkali  merupakan  penyakit  akibat  kerja  (PAK)  atau  occupational  disease  untuk  petugas  kesehatan.  Keadaan  ini  memerlukan  perhatian  khusus,  karena  akan  mempengaruhi  kinerja dan produktifitas petugas kesehatan.      Untuk meminimalkan resiko terjadinya infeksi TB di Rumah Sakit (RS), penting dilakukan  upaya  tindakan  pencegahan  dan  pengendalian  infeksi  yang  efektif.  Centers  for  Disease  Control  and  Prevention  (CDC)  di  Atlanta,    merekomendasikan  tindakan  pencegahan  penularan nosokomial TB dengan 3 pilar, berupa pengendalian administratif, lingkungan  dan perlindungan diri. Selain itu, pencegahan dan pengendalian infeksi menjadi sesuatu  yang penting dari upaya penanggulangan TB nasional, dengan munculnya dampak beban  ganda  epidemik  TB  HIV  dan  kasus  MDR  TB  dan  XDR‐TB,  yang  berhubungan  dengan  tingginya  angka  kesakitan  dan  kematian  pada  pasien  Human  Immunodeficiency  Virus  (HIV).  Belum adanya sistem surveilens terhadap petugas kesehatan yang sakit sebagai  akibat  pekerjaannya,  serta  belum  semua  fasilitas  kesehatan  menerapkan  pengendalian  infeksi  merupakan  tantangan  kedepan  bagi  kita  semua.  Sehingga  dirasakan  perlu  ada  kebijakan pencegahan dan pengendalian infeksi di fasilitas pelayanan kesehatan.    1
  • 10. Di Indonesia inisiasi penerapan pencegahan dan pengendalian infeksi telah dimulai oleh  Direktorat Jendral Bina Pelayanan Medik dengan diterbitkannya kebijakan dan pedoman  pengendalian infeksi pada tahun 2008.  Sehubungan dengan permasalahan penyakit TB  di  atas,  maka  Direktorat  Bina  Yanmed  Spesialistik  menganggap  perlu  menyusun  buku  Pedoman Pencegahan dan Pengendalian Infeksi TB di Rumah Sakit.    1.2. TUJUAN  ‐ Umum :   Meningkatkan mutu layanan Rumah Sakit berkaitan dengan pencegahan dan  pengendalian infeksi Tuberkulosis di Rumah Sakit    ‐ Khusus :  1. Sebagai Pedoman bagi semua jajaran pelaksana pelayanan di RS (manajemen dan  petugas kesehatan) dalam hal pencegahan dan pengendalian infeksi TB di RS.  2. Menurunkan angka kejadian infeksi TB dan TB‐HIV di RS.    1.3. SASARAN  Pimpinan,  pengambil  kebijakan  di  rumah  sakit,  petugas  kesehatan  dan  pelaksana  pelayanan kesehatan lainnya di rumah sakit.    1.4. DASAR HUKUM  1. Undang‐Undang  Republik  Indonesia  Nomor  29  Tahun  2004  tentang  Praktik  Kedokteran  (Lembaran  Negara  RI  Tahun  2004  Nomor  116,  Tambahan  Lembaran  Negara RI Nomor 4431).  2. Undang‐Undang  Republik  Indonesia  Nomor  32  Tahun  2004  tentang  Pemerintahan  Daerah (Lembaran Negara RI Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara  RI Nomor 4437).   3. Undang‐Undang  Republik  Indonesia  Nomor  36  Tahun  2009  tentang  Kesehatan  (Lembaran  Negara  RI  Tahun  2009  Nomor  144,  Tambahan  Lembaran  Negara  RI  Nomor 5063).  4. Undang‐Undang  Republik  Indonesia  Nomor  44  Tahun  2009  tentang  Rumah  Sakit  (Lembaran  Negara  RI  Tahun  2009  Nomor  153,  Tambahan  Lembaran  Negara  RI  Nomor 5072).  5. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 65 Tahun 2005 tentang Pedoman  Penyusunan Dan Penerapan Standar Pelayanan Minimal.  6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1575/Menkes/ Per/XI/2005  tentang Organisasi dan Tata Kerja Departemen Kesehatan.  7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1045/Menkes/Per/XI/2006  tentang Pedoman Organisasi Rumah Sakit di Lingkungan Departemen Kesehatan.  8. Peraturan  Menteri  Dalam  Negeri  Nomor  6  Tahun  2007  tentang  Petunjuk  Teknis  Penyusunan dan Penetapan Standar Pelayanan Minimal.  9. Keputusan  Menteri  Kesehatan  Nomor  1333/Menkes/SK/XII/1999  tentang  Standar  Pelayanan Rumah Sakit.  10. Keputusan  Menteri  Kesehatan  Nomor  1165.A./Menkes/SK/X/2004  tentang  Komisi  Akreditasi Rumah Sakit.  2
  • 11. 11. Keputusan  Menteri  Kesehatan  Nomor  270/Menkes/SK/III/2007  tentang  Pedoman  Manajerial  Pencegahan  dan  Pengendalian  Infeksi  di  Rumah  Sakit  dan  Fasilitas  Pelayanan Kesehatan Lainnya.  12. Keputusan  Menteri  Kesehatan  Nomor  382/Menkes/SK/III/2007  tentang  Pedoman  Pencegahan  dan  Pengendalian  Infeksi  di  Rumah  Sakit  dan  Fasilitas  Pelayanan  Kesehatan Lainnya.  13. Keputusan  Menteri  Kesehatan  Nomor  129/Menkes/SK/II/2008  tentang  Standar  Pelayanan Minimal Di Rumah Sakit.  14. Keputusan  Menteri  Kesehatan  Nomor  364/Menkes/SK/V/2009  tentang  Pedoman  Nasional Penanggulangan Tuberkulosis.   15. Surat Edaran Menteri Kesehatan Nomor 884/Menkes/VII/2007 tentang Ekspansi TB  Strategi DOTS di Rumah Sakit dan Balai Kesehatan / Pengobatan Penyakit Paru.  16. Surat  Edaran  Direktur  Jenderal  Bina  Pelayanan  Medik  Nomor  YM.02.08/III/673/07  tentang Penatalaksanaan TB di Rumah Sakit.  17. Surat  Edaran  Direktur  Jenderal  Bina  Pelayanan  Medik  nomor  HK.03.01/III/3744/08  tentang Pembentukan Komite PPI RS dan Tim PPI RS.          3
  • 12. BAB II    SITUASI TUBERKULOSIS DI INDONESIA        2.1.   EPIDEMIOLOGI    Pada tahun 1999, menurut WHO jumlah pasien TB di Indonesia sekitar 10% jumlah pasien  TB di dunia dan merupakan ke 3 terbanyak di dunia setelah India dan China. Diperkirakan  saat ini jumlah pasien TB di Indonesia sekitar 5,8% dari total jumlah pasien TB didunia dan  setiap  tahun  terdapat  539.000  kasus  baru.    Insidens  kasus  TB  BTA  positif  sekitar  107  per  100.000  penduduk.  Data    Survei  Tuberkulosis  Nasional  tahun  2004  masih  mendapatkan  bahwa  kasus  baru  di  Indonesia  rata  rata  110  per  100,000  penduduk  dengan  kematian  100,000    pertahun.  Hasil  Riset  Kesehatan  Dasar  (Riskesdas)  tahun  2007  menyatakan  penyakit  TB  merupakan  penyebab  kematian  nomor  2  setelah  penyakit  stroke,  baik  di  perkotaan  maupun  di  pedesaan.  Kondisi  ini  diperparah  oleh  kejadian  HIV  yang  semakin  meningkat dan bertambahnya jumlah kasus kekebalan ganda kuman TB terhadap OAT atau   MDR‐TB bahkan XDR ‐TB. Keadaan ini akan memicu epidemi TB yang sulit dan terus menjadi  masalah kesehatan masyarakat yang utama.      Secara  Regional  prevalensi  TB  BTA  positif  di  Indonesia  dikelompokkan  dalam  3  wilayah,  yaitu:     1) Wilayah Sumatera    :  160 per 100.000 penduduk     2) Wilayah Jawa dan Bali   :  110 per 100.000 penduduk     3) Wilayah Indonesia Timur  : 210 per 100.000 penduduk.   Khusus  untuk  propinsi  DIY  dan  Bali  angka  prevalensi  TB  adalah  68  per  100.000  penduduk.  Mengacu pada hasil survei prevalensi tahun 2004, diperkirakan terjadi penurunan insiden TB  BTA positif secara Nasional 3‐4 % setiap tahunnya.     Upaya Penanggulangan TB secara Nasional telah dimulai sejak tahun 1999 di Puskesmas dan  sejak  tahun  2004  mulai  dilaksanakan  secara  bertahap  di  RS  Paru/BP4  serta  RS  umum  lainnya.    Umumnya  Puskesmas  saat  in  melayani  pengobatan  pasien  TB  tanpa  komplikasi,  tetapi  sejak  tahun  2009,  ketika  muncul  kasus‐kasus  TB  MDR  maka  Puskesmas  juga  mulai  diikutkan  dalam  pengobatan  bagi  pasien  TB‐MDR.    Sejalan  dengan  kebijakan  program  penanggulangan HIV/AIDS,  puskesmas juga mulai terlibat dalam upaya pengobatan pasien  HIV/AIDS. Pada tingkatan pelayanan RS/RSParu/BP4, sebagian fasilitas pelayanan kesehatan  tersebut, selain mengobati pasien TB baru biasa, juga memberikan pengobatan bagi pasien  TB‐MDR dan pasien dengan koinfeksi TB‐HIV.           2.2.  MULTI DRUG RESISTANCE TUBERKULOSIS    Prevalensi TB‐MDR diperkirakan 3 kali lebih besar dari insidensi yang diketahui, yaitu sekitar  1  juta.  Saat  ini  menurut  WHO,  Indonesia  menduduki  peringkat  ke  delapan  dari  27  negara  dengan jumlah kasus MDR tertinggi. Data awal, survei resistensi obat OAT lini pertama (Drug  Resistant  Survey‐  DRS)  yang  dilakukan  di  Jawa  Tengah,  menunjukkan  angka  TB‐MDR  pada  4
  • 13. kasus  baru  yaitu  1,9%,  angka  ini  meningkat  pada  pasien  yang  pernah  diobati  sebelumnya  yaitu 16,3%.      Pengobatan  MDR  TB  di  Indonesia  saat  ini  terutama  dilaksanakan  di  RS  rujukan    dan  pengobatan lanjutan dapat dilanjutkan di puskesmas terdekat.  Hal ini karena pengobatan  pasien  TB‐MDR  lebih  rumit  dan  kompleks  karena  memiliki  waktu  pengobatan  sampai  dengan 24 bulan dan sering disertai efek samping obat lini kedua pada pasien. Hanya saja  saat ini fasilitas sarana pelayanan kesehatan terutama RS Rujukan masih belum menerapkan  pengendalian  infeksi.    Sehingga  perlu  dilakukan  upaya  perbaikan  pada  sarana  pelayanan  kesehatan untuk mencegah terjadinya transmisi pasien TB MDR dan  resiko berkembangnya  TB‐XDR pada pasien, keluarga pasien, pasien lainnya serta petugas kesehatan.      Meskipun  demikian  situasi  TB  di  dunia  semakin  memburuk  karena  jumlah  kasus  yang  semakin  meningkat  dan  banyak  yang  tidak  berhasil  disembuhkan  terutama  di  negara  dengan  masalah  TB  yang  besar  seperti  Indonesia.  Meskipun  kuman  penyebab  sudah  diketahui   dan  paduan OAT yang terbukti ampuh telah tersedia dengan durasi pengobatan  menjadi lebih singkat yaitu 6 bulan serta ditambah dengan pelaksanaan strategi  DOTS yang  terbukti efektif namun kejadian kasus TB belum terkendali secara optimal.    2.3.  KO‐INFEKSI TB HIV    Perkembangan epidemi HIV di Indonesia, termasuk yang tercepat di kawasan Asia meskipun  secara nasional angka prevalensinya masih termasuk rendah, diperkirakan pada tahun 2006,  prevalensinya sekitar 0,16% pada orang dewasa. Salah satu masalah dalam epidemiologi HIV  di Indonesia adalah variasi antar wilayah, baik dalam hal jumlah kasus maupun faktor‐faktor  yang mempengaruhi. Epidemi HIV di Indonesia berada pada kondisi epidemi terkonsentrasi  dengan kecenderungan menjadi epidemi meluas pada beberapa propinsi.    Upaya  penanggulangan  HIV  umumnya  dilaksanakan  di  RS  dan  baru  beberapa  daerah  saja  yang  sudah  memiliki  pelayanan  HIV  di  fasilitas  pelayanan  Puskesmas.    Seperti  diketahui,  pasien  HIV/AIDS  adalah  orang  yang  sangat  rentan  dengan  berbagai  penyakit  termasuk  TB.  Dari  data  yang  ada  diketahui  bahwa  epidemi  HIV  menunjukkan  pengaruhnya  terhadap  peningkatan epidemi TB di seluruh dunia yang berakibat meningkatnya jumlah kasus TB di  masyarakat. Pandemi ini merupakan tantangan terbesar dalam pengendalian TB dan banyak  bukti  menunjukkan  bahwa  pengendalian  TB  tidak  akan  berhasil  dengan  baik  tanpa  keberhasilan  pengendalian  HIV.  Sebaliknya  TB  merupakan  infeksi  oportunistik  terbanyak  dan penyebab utama kematian pada ODHA (orang dengan HIV/AIDS).    Kolaborasi kegiatan bagi kedua program merupakan keharusan agar mampu menanggulangi  kedua penyakit tersebut secara efektif dan efisien. Tiap tahun diperkirakan terjadi 239 kasus  baru TB per 100.000 penduduk dengan perkiraan prevalensi HIV diantara pasien TB sebesar  0,8% secara nasional (WHO Report 2007).  Sampai saat ini belum ada angka nasional yang  menunjukkan  gambaran  HIV  di  antara  pasien  TB.  Hasil  studi  tentang  sero  prevalensi  yang  dilaksanakan di Yogyakarta pada tahun 2006, menunjukkan angka prevalensi HIV sebesar 2%  di  antara  pasien  TB.  Sedangkan  survei  yang  sama  di  propinsi  Papua  menunjukkan  angka  sebesar 15,4%, di Jawa Timur 1,8% dan di Bali sebesar 3,9%. Berdasarkan Laporan Triwulan,  pengidap  infeksi  HIV  dan  Kasus  AIDS  sampai  dengan  31  Maret  2008  (Depkes  RI),  infeksi  5
  • 14. oportunistik  terbanyak  dilaporkan  adalah  TB,    yaitu  sebesar  6367  kasus  di  antara  11868  kasus AIDS.    Sehubungan  dengan  kegiatan  kolaborasi  TB‐HIV  maka  fasilitas  pelayanan  kesehatan  juga  harus  dapat  memastikan  tidak  terjadinya  pertukaran  infeksi  pada  pasien  HIV/AIDS  dengan  pasien  TB  maupun  pasien  TB‐MDR,  serta  antara  pasien  HIV/AIDS  yang  telah  memiliki  penyakit TB maupun TB‐MDR.                               6
  • 15. BAB III  PROGRAM NASIONAL TUBERKULOSIS      3.1.   KEBIJAKAN  3.1.1.  Kebijakan Program Penanggulangan TB Nasional:     Program Penanggulangan TB Nasional berdasarkan pada kebijakan‐kebijakan sebagai  berikut :  1. Penanggulangan  TB  di  Indonesia  dilaksanakan  sesuai  dengan  azas  desentralisasi  dengan  Kabupaten/kota  sebagai  titik  berat  manajemen  program  dalam  kerangka  otonomi  yang  meliputi:  perencanaan,  pelaksanaan,  monitoring  dan  evaluasi  serta  menjamin ketersediaan sumber daya (dana, tenaga, sarana dan prasarana).  2. Penanggulangan TB dilaksanakan dengan menggunakan strategi DOTS   3. Penguatan  kebijakan  untuk  meningkatkan  komitmen  daerah  terhadap  program  penanggulangan TB.  4. Penguatan  strategi  DOTS  dan  pengembangannya  ditujukan  terhadap  peningkatan  mutu  pelayanan,  kemudahan  akses  untuk  penemuan  dan  pengobatan  sehingga  mampu memutuskan rantai penularan dan mencegah terjadinya MDR‐TB.  5. Penemuan  dan  pengobatan  dalam  rangka  penanggulangan  TB  dilaksanakan  oleh  seluruh  Unit  Pelayanan  Kesehatan  (UPK),  meliputi  Puskesmas,  Rumah  Sakit  Pemerintah  dan  swasta,  Rumah  Sakit  Paru  (RSP),  Balai  Pengobatan  Penyakit  Paru  Paru (BP4), Klinik Pengobatan lain serta Dokter Praktek Swasta (DPS).  6. Penanggulangan  TB  dilaksanakan  melalui  promosi,  penggalangan  kerja  sama  dan  kemitraan dengan program terkait, sektor pemerintah, non pemerintah dan swasta  dalam wujud Gerakan Terpadu Nasional Penanggulangan TB (Gerdunas TB).  7. Peningkatan kemampuan laboratorium diberbagai tingkat pelayanan ditujukan untuk  peningkatan mutu pelayanan dan jejaring.   8. Obat  Anti  Tuberkulosis  (OAT)  untuk  penanggulangan  TB  diberikan  kepada  pasien  secara cuma‐cuma dan dijamin ketersediaannya.  9. Ketersediaan  sumberdaya  manusia  yang  kompeten  dalam  jumlah  yang  memadai  untuk meningkatkan dan mempertahankan kinerja program.  10. Penanggulangan  TB  lebih  diprioritaskan  kepada  kelompok  miskin  dan  kelompok  rentan terhadap TB.  11. Penanggulangan TB harus berkolaborasi dengan penanggulangan HIV.   12. Pasien TB tidak dijauhkan dari keluarga, masyarakat dan pekerjaannya.  13. Memperhatikan komitmen internasional yang termuat dalam MDGs.      3.1.2.  Kebijakan pencegahan dan pengendalian infeksi TB:     Pada prinsipnya kebijakan pengendalian infeksi penyakit TB dibagi dalam 3 kelompok besar  yaitu :  1. Kebijakan pada tingkatan nasional maupun subnasional  2. Kebijakan pada Fasilitas pelayanan kesehatan  3. Kebijkan pada keadaan/situasi khusus  7
  • 16.   3.1.2.1  Kebijakan pengendalian infeksi pada tingkat nasional:  Pada  tingkat  ini  umumnya  kegiatan  pengendalian  infeksi  dititik  beratkan  pada  aspek  managerial,  yang  menjadi  kebijakan  umum  pada  2  kelompok  lainnnya.    Kegiatan  pengendalian infeksi pada tingkat nasional maupun subnasional meliputi :  a. Adanya  Tim  Koordinasi  teknis  pelaksanaan  kegiatan  pengendalian  infeksi  disertai  dengan rencana kegiatan serta pendanaan yang jelas.  b. Memastikan  fasilitas  kesehatan  telah  memenuhi  kontruksi,  design,  renovasi  dan  penggunaan sesuai dengan aspek pengendalian infeksi  c. Melaksanakan surveilens TB bagi petugas kesehatan  d. Melaksanakan kegiatan advokasi, Komunikasi dan sosial mobilisasi yang dibutuhkan  untuk penerapan pengendalian infeksi.  e. Monitoring dan evaluasi pelaksanaan pengendalian infeksi  f. Penelitan operasional    3.1.2.2. Kebijakan Pengendalian infeksi pada fasilitas pelayanan kesehatan:  Pengendalian  infeksi  pada  fasilitas  pelayanan  dimulai  dari  aspek  managerial  yang  berupa  adanya  komitmen  dan  kepemimpinan  dalam  kegiatan  pengendalian  infeksi  di  fasilitas  pelayanan kesehatan itu sendiri.  Kegiatan lainnya berupa upaya pengendalian infeksi dengan 3 pilar utama yaitu  a. Pilar Pengendalian administratif    b. Pilar Pengendalian lingkungan    c. Pilar Pengendalian dengan Pelindung Diri    3.1.2.3. Pengendalian infeksi pada situasi/kondisi khusus  Pengendalian  infeksi  pada  kondisi/situasi  khusus  adalah  pelaksanaan  pengendalian  infeksi  pada  lapas/rutan,  rumah  penampungan  sementara,  barak‐barak  militer,  tempat‐tempat  pengungsi, asrama dan sebagainya.  Kebijakan  pengendalian  infeksi  pada  situasi  seperti  ini  lebih  ditujukan  spesifik  untuk  keadaan masing‐masing, misalnya penerapan pengendalian infeksi di rutan dan lapas harus  memperhatikan  perbedaan  lama  kontak  antara  napi  yang  berbeda.    Kegiatan  lain  seperti  penapisan  pada  saat  pemeriksaan  awal  napi  merupakan  bagian  dari  pencegahan  dan  pengendalian infeksi pada situasi/kondisi khusus.       3.2. STRATEGI    Program  Penanggulangan  TB  telah  memiliki  rencana  strategi  yang  dituangkan  dalam  Rencana  strategi  2001‐2005  berfokus  pada  penguatan  sumber  daya,  baik  sarana  dan  prasaran  maupun  tenaga,  selain  meningkatkan  pelaksanaan  strategi  DOTS  di  seluruh  UPK  untuk  mencapai  tujuan  Program  Penanggulangan  Tuberkulosis  Nasional,  yaitu  Angka  Penemuan Kasus minimal 70% dan Angka Kesembuhan minimal 85%. Sehingga dalam jangka  waktu 5 tahun kedepan angka prevalensi TB di Indonesia dapat diturunkan sebesar 50%.  Pada  tahun  2005  disusunlah  Rencana  strategi  2006‐2010  yang  merupakan  kelanjutan  dari  Renstra  sebelumnya,  yang  mulai  difokuskan  pada  perluasan  jangkauan  pelayanan  dan  kualitas  DOTS.    Untuk  itu  diperlukan  suatu  strategi  dalam  pencapaian  target  yang  telah  ditetapkan, yang dituangkan pada tujuh strategi utama pengendalian TB, yang meliputi:    8
  • 17. Ekspansi “Quality DOTS”  1. Perluasan dan Peningkatan pelayanan DOTS berkualitas  2. Menghadapi tantangan baru,  TB‐HIV,  MDR‐TB dll  3. Melibatkan Seluruh Penyedia Pelayanan  4. Melibatkan Pasien dan Masyarakat  Dan didukung dengan Penguatan Sistem Kesehatan  5. Penguatan kebijakan dan kepemilikan Daerah  6. Kontribusi terhadap Sistem Pelayanan Kesehatan  7. Penelitian Operasional  Penerapan pencegahan dan pengendalian infeksi merupakan kegiatan yang termasuk dalam  strategi  menghadapi  TB‐HIV    dan  MDR‐TB  serta  upaya  memperkuat  sistim  pelayanan  kesehatan secara menyeluruh.                 9
  • 18. BAB IV   PENGENALAN PENYAKIT TUBERKULOSIS      Tuberkulosis  atau  TB  adalah  penyakit  menular  langsung  yang  disebabkan  oleh  kuman  Mycobacterium tuberculosis.     4.1. MIKROBIOLOGI    Mycobacterium  tuberculosis  (MTb)  merupakan  batang  tahan  asam,  tahan  alkohol,  tidak  bergerak,  aerobik  dan  tidak  membentuk  spora.  Pertumbuhannya  lambat,  membutuhkan  waktu  2‐6  minggu  dalam  media  khusus.  Mikobakteri  penyebab  penyakit  pada  manusia  mengakibatkan  jaringan  destrukstif  secara  perlahan  (granuloma)  yang  dapat  mengalami  nekrosis  dengan  ulserasi  dan  pembentukan  kavitas.  TBC  paru  dapat  menyebar  ke  jaringan  lain  di  luar paru  melalui  aliran  darah,  limfe  dan  saluran cerna.  MOTT  (Mycobacteria  Other  Than TB) adalah jenis mikrobakteri selain MTb atau M leprae yang dapat ditemukan sebagai  penyebab  penyakit  pada  pasien  dengan  imunitas  sangat  rendah.  MOTT  terdiri  dari  4  grup  yang masing‐masing terdiri dari beberapa spesies. Untuk kemudahan, identifikasi dilakukan  atas dasar kecepatan pertumbuhan dan reaksi terhadap cahaya. Mikobakteria saprofit yang  ditemukan  di  alam  (tanah,  air,  makanan,  binatang)  jarang  menyebabkan  penyakit  pada  manusia .      4.2. PENULARAN TUBERKULOSIS    Penularan MTb terjadi melalui udara (airborne) yang menyebar melalui partikel percik renik  (droplet  nuclei)  saat  seseorang  batuk,  bersin,  berbicara,  berteriak  atau  bernyanyi.  Percik  renik ini berukuran 1‐ 5 mikron dan dapat bertahan di udara selama beberapa jam sampai  beberapa hari sampai akhirnya ditiup angin. Infeksi terjadi bila seseorang menghirup percik  renik yang mengandung M.Tb dan akhirnya sampai di alveoli. Gejala timbul beberapa saat  setelah  infeksi,  umumnya    setelah  respons    imun    terbentuk  2‐10  minggu  setelah  infeksi.  Sejumlah kuman tetap dorman bertahun tahun yang disebut dengan infeksi laten.       Kemungkinan seseorang terinfeksi TB dipengaruhi oleh beberapa faktor seperti konsentrasi  percik  renik  di  udara  dan  jumlah  kuman  yang  terhirup,  ventilasi  udara,  serta  lamanya  pajanan. Makin dekat dengan sumber infeksi, makin lama waktu terpajan (dalam hari atau  minggu) akan meningkatkan risiko seseorang terinfeksi.  Keadaan yang dapat meningkatkan risiko penularan:  o TB Paru atau Laringitis TB  o Batuk produktif  o BTA positif  o Kavitas  o Tidak menutup hidung atau mulut saat batuk dan bersin  o Tidak mendapat OAT  o Tindakan intervensi ( induksi sputum,bronkoskopi, suction)      10
  • 19. 4.2.1. Risiko  Penularan  Hospital‐Care  Associated  Infections  (HAIs)  TB  pada  petugas  kesehatan    Petugas yang mempunyai risiko untuk tertular:  o Perawat  o Dokter  o Mahasiswa kedokteran  o Petugas Laboratorium  o Petugas lain yang kontak dengan pasien    Faktor yang mempengaruhi:  o Frekuensi kontak langsung  o Masa kerja  o Kontak dengan pasien yang belum terdiagnosis dan belum diobati  Risiko  penularan  nosokomial  dapat  dikurangi  dengan  pengendalian  infeksi,  diagnosis  dini,  dan  pengobatan  secepatnya  pada  pasien  TB.  Survei  pada  tenaga  kesehatan  mendapatkan  bahwa  sebagian  besar  tidak  mengetahui  adanya  panduan  pencegahan  dan  pengendalian  infeksi di tempat kerja.    Tujuan utama pencegahan dan pengendalian infeksi TB adalah :  o Deteksi dini  o Pemberian OAT secepat mungkin  o Mencegah orang lain terinfeksi TB      4.3. PATOFISIOLOGI    Proses  patogenik  bermula  dari  menghirup  aerosol  yang  terinfeksi.  Basil  akan  berdiam  di  alveoli  dan  diliputi  oleh  makrofag  alveolar,  jika  dapat  bertahan  maka  akan  terjadi  inisiasi   sistem imuniti innate, dan mulai terjadi pertumbuhan secara logaritme yang berlipat ganda  setiap  24  jam  sampai  makrofag  pecah  dan  mengeluarkan  bakteri.  Makrofag  baru  akan  bergerak kearah basil dan akan terjadi siklus ulangan. Basil dapat menyebar melalui sistem  limfatik atau sistemik ke bagian tubuh yang lain. Setelah 3 minggu tubuh akan membentuk  imuniti  spesifik  terhadap  bakteri.  Ikatan  MTb  dan  limfosit  spesifik  akan  bergerak  ke  lokasi  infeksi  mengelilingi  dan  mengaktifasi  makrofag.  Seiring  dengan  berlangsungnya  infiltrasi  seluler,  bagian  tengah  dari  sel  atau  granuloma  akan  mengalami  perkejuan  dan  nekrosis.  Pada banyak kasus, individu dengan daya tahan tubuh yang baik akan dapat menghentikan  pertumbuhan kuman berkisar di lokasi lesi primer dengan sedikit atau tanpa gejala penyakit.  Lesi awal ini  yang nantinya mengalami resolusi atau menjadi kalsifikasi dan dapat saja masih  mengandung basil hidup dan individunya disebut menderita TB laten.    Lesi primer  TB umumnya terdapat di bagian tengah dan bawah lapangan paru  pada lokasi   subpleura.  Lesi  primer,  saluran  dan  kelenjar  limfa  yang  mengering  akan  membentuk  kompleks Ghon yang umumnya terdistribusi antara lubus atas dan lobus bawah namun agak  lebih banyak di paru kanan. Meskipun demikian selama minggu awal atau beberapa bulan  kemudian  infeksi akan menjadi penyakit pada 10% kasus dan pasien akan mengalami gejala  yang  khas  seperti  batuk,  deman,  letargi  dan  penurunan  berat  badan.  Masih  menjadi  perdebatan apakah kejadian penyakit TB pada orang dewasa karena reaktivasi focus Ghon  11
  • 20. atau  reinfeksi.  Secara  umum  TB  paru  pada  individu  dewasa  dianggap  terjadi  karena  reaktivasi.  Hipotesis  ini  didukung  oleh  kenyataan  bahwa  basil  tuberkel  berkembang  pada  40%  nodul  subapikal  dan  5%  pada  fokus  Ghon.  Meskipun  demikian  reinfeksi  masih  bisa  terjadi.     Kaviti  dapat  terbentuk  dengan  diameter  3  sampai  10  cm  yang  biasanya  terdapat  di  lobus  atas. Dinding kaviti terdiri dari jaringan granulasi dilapisi di bagian luar oleh jaringan fibrotik.  Kaviti  kronik  ditandai  dengan  dinding  yang  lebih  tebal.  Pada  bagian  tranversal  kaviti  terdapat  arteri  aneurisma  yang  disebut  arteri  Rasmussen.  Perdarahan    mungkin  terjadi  karena rembesan  darah dari kapiler pada jaringan granulasi yang banyak atau berasal dari  pembuluh darah yang lebih besar yang terlibat dalam proses nekrotik.    4.4. KOINFEKSI TB‐ HIV    Pasien  TB  dan  HIV  perlu  mendapat  perhatian  khusus.  Jumlah  pasien  HIV  terus  bertambah  seiring dengan bertambahnya jumlah fasilitas konseling, pemeriksaan dan perawatan pasien  HIV,  klinik  terapi  antiretroviral  serta  kelompok  komuniti  HIV  sehingga  angka  kunjungan  ke  fasilitas kesehatan maupun fasilitas umum ikut meningkat dibandingkan masa sebelumnya.  Pasien  TB  yang  tidak  terdiagnosis  atau  tidak  diobati  sering  ditemukan  di  pusat  pelayanan  HIV  sehingga  akan  menjadi  sumber  penularan.  Tuberkulosis  merupakan  infeksi  oprtunistik  yang  paling  sering  menyebabkan  kematian  pasien  HIV.  Hasil  penelitian  di  daerah  dengan  prevalensi TB yang tinggi, sebanyak 30%‐40% pasien HIV akhirnya akan menderita TB. Pada  tahun pertama terinfeksi HIV resiko menderita TB adalah sebesar 2 kali lipat dan angka ini  terus  meningkat  dan  dapat  menjadi  sumber  penularan  TB  ke  orang  sekitarnya  termasuk  petugas kesehatan.   Pada kasus koinfeksi TB HIV, obat antituberkulosis harus segera diberikan atau didahulukan  dibandingkan  dengan  pemberian  ARV,  tanpa  mempertimbangkan  penyakit  mana  yang  timbul  terebih  dahulu.  Pemberian  OAT  dan  ARV  secara  bersamaan  harus  mempertimbangkan aspek interaksi obat, efek samping dan kegawat daruratan yang dapat  dilihat dari jumlah CD4.    4.5. TB MDR    Kekebalan kuman TB terhadap obat anti TB (OAT) mulai menjadi masalah seiring dengan  digunakannya  Rifampisin  secara  luas  semenjak  tahun  1970‐an.  Kekebalan  ini  dimulai  dari  yang  sederhana  yaitu  mono  resisten  sampai  dengan  MDR‐TB  dan  XDR‐TB.  Terjadinya  kekebalan kuman salah satunya adalah akibat kesalahan penanganan pasien TB.  Resistensi obat berhubungan dengan riwayat pengobatan sebelumnya. Kemungkinan terjadi  resistensi pada pasien dengan riwayat pengobatan sebelumnya adalah sebesar 4 kali lipat,  sedangkan  untuk  terjadinya  TB‐MDR  sebesar  10  kali  lipat  atau  lebih  dibandingkan  dengan  pasien  yang  belum  pernah  diobati.  Pasien  TB‐MDR  sering  tidak  bergejala  sebelumnya  sehingga tanpa diketahui dapat menularkan penyakitnya kepada orang lain bahkan sebelum  ia menjadi sakit.      12
  • 21. BAB V  PENATALAKSANAAN PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI TB   DI RUMAH SAKIT      Penatalaksanaan  Pencegahan  dan  Pengendalian  Infeksi  (PPI)  TB  sangatlah  penting  peranannya  untuk  mencegah  tersebarnya  Mycobacterium  tuberculosis  ini.  Hal  ini  penting  dilaksanakan bukan saja untuk mencegah penularan dari pasien ke petugas kesehatan saja,  tetapi juga untuk mencegah penularan dari pasien ke pasien. Dalam pelayanan tuberkulosis,  mengingat situasi TB di dunia yang makin memburuk dengan jumlah kasus yang meningkat  dan  banyak  diantaranya  yang  tidak  berhasil  disembuhkan  dan  menjadi  MDR  TB.  Sesuai  dengan karakteristik penularan MTb melalui udaara, maka kewaspadaan transmisi airborne‐ lah  yang  harus  menjadi  fokus  utama  upaya  PPI  TB  di  fasilitas  pelayanan  kesehatan  yang  memberikan pelayanan tuberkulosis.    Sebagai  acuan  dasar  penatalaksanaan  pencegahan  dan  pengendalian  infeksi  dipakai  buku  “Pedoman  Pencegahan  dan  Pengendalian  Infeksi  di  Rumah  Sakit  dan  Fasilitas  Pelayanan  Lainnya”,  Depkes  2008.  Sedangkan  sebagai  acuan  manajerial  PPI  dipakai  buku  “Pedoman  Manajerial  Pencegahan  dan  Pengendalian  Infeksi  di  Rumah  Sakit  dan  Fasilitas  Pelayanan  Lainnya”,  Depkes  2008.  Materi  yang  dimuat  dalam  Bab  ini  adalah  khusus  mengenai  pencegahan dan pengendalian infeksi TB (PPI TB) sebagai pelengkap.  Selain  kedua  acuan  dasar  diatas,  dipakai  juga  sebagai  acuan  buku‐buku  WHO  guidelines  tentang Tuberculosis Infection Control, yaitu:  − World  Health  Organization.  WHO  policy  on  TB  infection  control  in  health‐care  facilities,  congregate settings and households. WHO 2009  − World  Health  Organization.  Guidelines  for  the  Prevention  of  Tuberculosis  in  Health  Care  Facilities in Resource‐Limited Settings. Geneva, World Health Organization, 1999.  − Tuberculosis Infection Control In The Era Of Expanding Hiv Care And Treatment ‐ Addendum to  WHO Guidelines for the Prevention of Tuberculosis in Health Care Facilities in Resource‐Limited  Settings.  US  Department  of HHS,US CDC, US President’s Emergency Plan for AIDS Relief, The  World  Health  Organization  and  The  International  Union  Against  Tuberculosis  and  Lung  Disease, 1999   Kebijakan pencegahan dan pengendalian infeksi TB di Rumah Sakit  Pencegahan  dan  pengendalian  infeksi  TB  di  Rumah  Sakit  dimulai  adanya  komitmen  dan  kepemimpinan  oleh  manajemen  rumah  sakit  dalam  bentuk  dukungan  manajerial  yang  diikuti dengan dilaksanakannya tiga  pilar pengendalian, yaitu administratif, lingkungan dan  perlindungan diri.  • Dukungan MANAJERIAL  Komitmen,  kepemimpinan  dan  dukungan  manajemen  yang  efektif  dalam  kegiatan  PPI TB di rumah sakit.     • Pengendalian ADMINISTRATIF:  Untuk  mengurangi  pajanan  TB  dan  kemungkinan  terinfeksi  melalui  penerapan  kebijakan yang efektif dan dilaksanakannya prosedur PPI TB dengan benar  • Pengendalian LINGKUNGAN:  13
  • 22. Pengendalian  lingkungan  dilakukan  untuk  mengurangi  kadar  percik  renik  MTb  di  dimana ada kemungkinan kontaminasi udara  • PERLINDUNGAN DIRI:   Pengendalian  Perlindungan  diri  adalah  untuk  melindungi  petugas  kesehatan  yang  harus  bekerja  di  lingkungan  dengan  kontaminasi  percik  renik  di  udara  yang  tidak  dapat dihilangkan seluruhnya dengan pengendalian administrasi dan lingkungan    5.1.  DUKUNGAN MANAJERIAL  Dukungan  manajerial  bagi  terlaksananya  PPI  TB  adalah  berupa  penguatan  dari  upaya  manajerial  bagi  PPI  sesuai  dengan  “Pedoman  manajerial  pencegahan  dan  pengendalian  infeksi di rumah sakit dan fasilitas pelayanan kesehatan lainnya”.  Upaya penguatan bagi PPI TB ini meliputi penetapan:  − Penanggung jawab PPI TB  Untuk  PPI  TB  perlu  ditunjuk  kelompok  PPI  TB  terdiri  dari  IPCO  yang  dibantu  oleh  IPCN, yang bertanggung jawab untuk terlaksananya Rencana PPI TB  − Rencana PPI TB    5.1.1. RENCANA PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI TUBERKULOSIS    Rencana PPI TB ini perlu disusun oleh kelompok PPI TB sebagai bagian dari dan terintegrasi  dengan Program PPI RS.   Rencana PPI TB ini meliputi:    1. Prosedur penyaringan pasien dengan Triase.  Segera  setelah pasien datang di fasilitas pelayanan kesehatan adalah penting untuk  bisa  segera  mengenali  orang  yang  mempunyai  gejala  TB,  atau  orang  yang  sedang  dalam  investigasi  TB  maupun  pengobatan  TB,  untuk  dipisahkan  dari  pasien  lain.  (baca prosedur penyaringan dengan Triase di lampiran)  2. Pendidikan pasien mengenai etiket batuk. Penyediaan tisu dan masker, serta tempat  pembuangan tisu  maupun pembuangan dahak yang benar.  3. Menempatkan  semua  suspek  dan  pasien  TB  di  ruang  tunggu  yang  mempunyai  ventilasi baik .   4. Mempercepat  proses  penatalaksanaan  pelayanan  bagi  mereka,  sehingga  waktu  mereka berada di fasilitas dapat dikurangi seminim mungkin.  5. Memberikan  pelayanan  segera  bagi  pasien  dengan  suspek  TB,  pastikan  bahwa  proses  investigasi  diagnostik  dilakukan  dengan  cepat,  termasuk  segera  merujuk  ke  tempat pemeriksaan diagnostik bila harus dibawa ketempat lain.  6. Menjalankan  dan  mempertahankan  upaya  pengendalian  lingkungan  (baca    Pilar  Pengendalian Lingkungan)  7. Menjamin  dilaksanakannya  upaya  perlindungan  diri  yang  adekuat  bagi  petugas  kesehatan dan mereka yang bertugas ditempat pelayanan   8. Melaksanakan  pelatihan  dan  pendidikan  mengenai  TB  dan  Rencana  Kerja  TB  bagi  semua petugas kesehatan. (baca Pelatihan Petugas mengenai TB di lampiran)  14
  • 23. 9. Melakukan  pemeriksaan  kesehatan  bagi  petugas  untuk  penyaringan  kemungkinan  terkena  TB,  serta  menyediakan  pelayanan  bagi  mereka.  Termasuk  juga  pelayanan  VCT  bagi  petugas  kesehatan,    bila  mereka  memerlukannya,    disertai  dengan  akses  terhadap ARV/pengobatan.  10. Melakukan  pemantauan  akan  pelaksanaan  Rencana  Kerja    PPI‐TB,  dan  melakukan  koreksi terhadap praktek yang tidak berjalan atau kegagalan menerapkan kebijakan  dan prosedur PPI TB.  Gambar 5.1. Poster Etiket Batuk          5.2.  PILAR PENGENDALIAN ADMINISTRATIF      Pengendalian  Administratif  adalah  upaya  utama  yang  penting  dilakukan  untuk  mengurangi  pajanan  MTb  kepada  petugas  kesehatan  dan  pasien,  dengan  mengurangi  adanya  percik  renik  di  udara.  Risiko  ini  tidak  dapat  dihilangkan  100%,  tetapi  dapat  diturunkan secara signifikan dengan upaya administratif yang benar.   Upaya ini mencakup:  • Melaksanakan triase dan pemisahan kasus berpotensi infeksius,   • Menerapkan etiket batuk untuk mencegah persebaran kuman patogen, dan   • Mengurangi waktu pasien tersebut berada di fasilitas pelayanan kesehatan.      Upaya  pengendalian  administratif  ini  dapat  dicapai  dengan  melaksanakan  lima  langkah  penatalaksanaan pasien sebagai berikut:        15
  • 24. Langkah  Lima Langkah Penatalaksanaan pasien   Untuk Mencegah Infeksi TB   Pada Tempat Pelayanan  Kegiatan  Keterangan  Pengenalan segera pasien suspek atau konfirm TB adalah langkah pertama. Hal ini bisa dilakukan dengan menempatkan petugas untuk menyaring pasien dengan batuk lama segera pada saat datang di fasilitas. Pasien dengan batuk ≥ 2 minggu, atau yang sedang dalam investigasi TB tidak dibolehkan meng-antri dengan pasien lain untuk mendaftar atau mendapatkan kartu. Mereka harus segera dilayani mengikuti langkah-langkah dibawah ini. 1. Triase 2. Penyuluhan Meng-instruksi-kan pasien yang tersaring diatas untuk melakukan etiket batuk. Yaitu untuk menutup hidung dan mulut ketika batuk atau bersin. Kalau perlu berikan masker atau tisu untuk membantu mereka menutup mulutnya Pemisahan Pasien yang suspek atau kasus TB melalui pertanyaan penyaringan harus dipisahkan dari pasien lain, dan diminta menunggu di ruang terpisah dengan ventilasi baik serta diberi masker bedah atau tisu untuk menutup mulut dan hidung pada saat menunggu. 4. Pemberian pelayanan segera Pada tempat pelayanan terpadu, pasien dengan gejala di-triase ke baris depan untuk mendapatkan pelayanan segera (misalnya VCT HIV, kunjungan ulang obat), agar segera dapat dilayani dan mengurangi waktu orang lain terpajan pada mereka. Ditempat pelayanan terpadu, usahakan agar pasien yang hanya datang untuk pelayanan HIV mendapatkan layanan HIV sebelum layanan untuk ODHA dengan TB. 5. Rujuk untuk investigasi/ pengobatan TB Pemeriksaan diagnostik TB sebaiknya dilakukan ditempat pelayanan itu, tetapi bila layanan ini tidak tersedia, fasilitas perlu membina kerjasama baik dengan sentra diagnostik TB untuk merujuk pasien dengan gejala TB. Selain itu, fasilitas perlu mempunyai kerjasama dengan sentra pengobatan TB untuk menerima rujukan pengobatan bagi pasien terdiagnosa TB. 3. Adaptasi dari: Tuberculosis Infection Control in The Era of Expanding HIV Care and Treatment ‐  Addendum to WHO Guidelines for the Prevention of Tuberculosis in Health Care Facilities in   Resource‐Limited Settings, page 17.    5.3.  PILAR PENGENDALIAN LINGKUNGAN    Pengendalian  Lingkungan  adalah  upaya  dengan  menggunakan  technologi  yang  bertujuan  untuk mengurangi penyebaran dan menurunkan kadar percik renik di udara, sehingga  tidak  menularkan  orang  lain.  Upaya  pengendalian  dapat  dilakukan  dengan  sistem  ventilasi  yang  menyalurkan  percil  renik  kearah  tertentu  atau  ditambah  dengan  penggunaan  radiasi  Utraviolet sebagai germisida.    5.3.1. Penggunaan Sistem Ventilasi:    Sistem  Ventilasi  adalah  suatu  sistem  yang  menjamin  udara  di  dalam  gedung  bergerak  dan  terjadi pertukaran antara udara didalam gedung dengan udara dari luar.  Secara garis besar ada dua jenis sistem ventilasi yaitu:  • Ventilasi  Alamiah:  adalah  sistem  ventilasi  yang  mengandalkan  pada  pintu  dan  jendela  terbuka,  serta  skylight  bagian  atap  yang  bisa  dibuka)  untuk  mengalirkan  udara dari luar kedalam gedung dan dari dalam keluar gedung.   • Ventilasi  campuran  (hybrid):  adalah  sistem  ventilasi  alamiah  ditambah  dengan  penggunaan  peralatan  mekanik  untuk  menamvbah  efektifitas  panyaluran  udara.  16
  • 25. • Penggunaan  kipas  angin/exhaust  fan  juga  termasuk  dalam  jenis  ventilasi  ini  karena  dapat menyalurkan/menyedot udara ke arah tertentu.  Ventilasi  Mekanik:  adalah  sistem  ventilasi  yang  menggunakan  peralatan  mekanik  untuk mengalirkan dan mensirkulasi udara di dalam gedung. Termasuk disini adalah  AC dan sistem pemanas udara ( di negara dingin).  : Ventilasi  yang  adekuat  di  fasilitas  pelayanan  kesehatan  sangat  penting  untuk  mencegah  transmisi  penyakit  yang  menular  melalui  udara  (airborne)  dan  sangat  direkomendasikan  untuk  pengendalian  penyebaran  penyakit  TB.  Ventilasi  yang  baik  mengurangi  risiko  infeksi  dengan  dilusi  atau  menghilangkan  pajanan.  Apabila  udara  bersih  atau  segar  masuk  ke  ruangan  melalui  sistem  ventilasi  alamiah  maupun  mekanik  maka  terjadi  dilusi  partikel  di  udara  ruangan  seperti  percik  renik.  Sehingga  risiko  penularan  menjadi  lebih  kecil.    Hal  ini  hanya  dapat  terjadi  bila  udara  ruangan  dialirkan  keluar  ke  tempat  yang  aman  (menjauhi  orang‐orang)  atau  di  filter/radiasi  sehingga  percik  renik  yang  mengandung  bakteri  M.  Tuberkulosis terjaring atau menjadi tidak aktif.     Jenis  sistem  ventilasi  yang  perlu  digunakan  tergantung  pada  jenis  fasilitas  dan  keadaan  setempat.  Setiap sistem ventilasi yang dipilih harus dilakukan monitoring dan pemeliharaan   secara  periodik,  oleh  karena  itu  sumber  daya  (tenaga  dan  dana)  yang  cukup,  perlu  disediakan.    Ventilasi dalam gedung perlu memperhatikan 3 elemen dasar, yaitu:  • Ventilation  Rate:    Jumlah  udara  luar  berkualitas  baik  yang  masuk  dalam  ruangan  pada waktu tertentu  • Arah  aliran  udara:    Arah  umum  aliran  udara  dalam  gedung,  yang  seharusnya  dari  area bersih, ke area terkontaminasi  • Distribusi  udara  atau  pola  aliran  udara  (airflow  pattern):  Udara  luar  perlu  terdistribusi ke setiap bagian dari ruangan dengan cara yang efisien dan kontaminan  airborne yang ada dalam ruangan dialirkan keluar dengan cara yang efisien juga.     Kebutuhan  ventilasi  yang  baik,  bervariasi  tergantung  pada  jenis  ventilasi  yang  digunakan,  seperti  resirkulasi  udara  atau  aliran  udara  segar.  Ada  dua  cara  untuk    mengukur  rate  ventilasi, yaitu dengan memperhitungkan volume ruangan: Pertukaran udara per jam  (ACH  =  airchanges  per  hour)  atau  dengan  memperhitungkan  jumlah  orang  dalam  ruangan:  Liter/detik/orang.  Penggunaan  ukuran  berdasarkan  jumlah  orang  dalam  ruangan,  berdasarkan  pada  fakta,  bahwa  setiap  orang  dalam  ruangan  memerlukan  sejumlah  udara  segar tertentu. Sudah terbukti, bahwa ruangan non‐isolasi dengan rate ventilasi dibawah 2  ACH,  berhubungan  dengan  angka  konversi  TST  yang  lebih  tinggi  pada  petugas  kesehatan.  Rate  ventilasi  yang  lebih  tinggi  memiliki  kemampuan    mendilusi  patogen  airborne  lebih  tinggi, sehingga  menurunkan risiko penularan infeksi melalui udara.   Rekomendasi  WHO  saat  ini  untuk  ruangan  dengan  risiko  tinggi  penularan  melalui  udara  adalah minimal 12 ACH yang berarti : 80 l/detik/pasien untuk ruangan dengan volume 24m3.    Ada beberapa laporan yang menyatakan, bahwa terjadi penularan TB di fasilitas pelayanan  yang tidak memiliki sistem ventilasi yang baik.  Bukti yang ada mengenai pengaruh ventilasi  masih lemah, namun konsisten, sehingga  untuk pengendalian penularan TB, ventilasi masih  sangat dianjurkan.   Pemilihan  sistem  ventilasi  yang  alamiah,  mekanik  atau  campuran,  perlu  memperhatikan  kondisi lokal, seperti struktur bangunan, cuaca, biaya dan kualitas udara luar.  Rumah Sakit  17
  • 26. perlu  memasang  vantilasi  yang  mengalirkan  udara  dari  sumber  penularan  ke  titik  exhaust  atau ke tempat dimana dilusi udara adekuat.      5.3.1.1.Ventilasi alamiahdan campuran:  Gedung  yang  tidak  menggunakan  sistem  pendingin  udara  sentral,  sebaiknya  menggunakan ventilasi alamiah dengan exhaust fan  atau kipas angin agar udara luar  yang segar dapat masuk kesemua ruangan di gedung tersebut. Pintu, jendela maupun   langit‐langit  di  ruangan  di  mana  banyak  orang  berkumpul  seperti  ruang  tunggu,  hendaknya  dibuka  selebar  mungkin.  Sistem  ventilasi  campuran  (alamiah  dengan  mekanik),  yaitu  dengan  penggunaan  exhaust  fan/Kipas  angin  yang  dipasang  dengan  benar  dan  dipelihara  dengan  baik,  dapat  membantu  untuk  mendapatkan  dilusi  yang  adekuat,  bila  ventilasi  alamiah  saja  tidak  dapat  mencapai  rate  ventilasi  yang  cukup.  Ruangan  dengan  jendela  terbuka  dan  exhaust  fan/kipas  angin  cukup  efektif  untuk  mendilusi  udara  ruangan  dibandingkan  dengan  ruangan  dengan  jendela  terbuka  saja  atau ruangan tertutup.     Gambar 5.2 : Jenis‐jenis kipas angin  Sumber:  Francis J. Curry National Tuberculosis Center, 2007: Tuberculosis Infection Control: A Practical  Manual for Preventing TB , hal 17    Sistem ventilasi alamiah dengan tambahan exhaust fan/kipas angin sering pula disebut  sebagai  ventilasi  campuran  (alamiah  dan  mekanik).  Kipas  angin  yang  dipasang  pada  langit‐langit  hanya  memutar  udara  saja  tanpa  mengalirkan  ke  arah  tertentu,  tidak  dianjurkan.  Sedangkan  kipas  angin  yang  berdiri  atau  diletakkan  di  meja  dapat  mengalirkan udara ke arah tertentu, bila dipasang pada posisi tetap.    Pemasangan  Exhaust  fan  yaitu  kipas  yang  dapat  langsung  menyedot  udara  keluar  dapat  meningkatkan  ventilasi  yang  sudah  ada  di  ruangan.  Sistem  exhaust  fan  yang  dilengkapi  saluran  udara  keluar,  harus  dibersihkan  secara  teratur,  karena  dalam  saluran tersebut sering terakumulasi debu  dan kotoran, sehingga bisa tersumbat atau  hanya sedikit udara yang dapat dialirkan.    Rumah  sakit  yang  hanya  memiliki  ventilasi  alamiah,  perlu  memperhatikan  apakah  ventilasi  tetap  efektif  dengan  melakukan  pemeliharaan  secara  periodik.  Optimalisasi  ventilasi dapat dicapai dengan memasang  jendela yang dapat dibuka dengan ukuran  maksimal  dan  menempatkan  jendela  pada  sisi  tembok  ruangan  yang  berhadapan.  Meskipun  Rumah  Sakit  mempertimbangkan  untuk  menginstalasi  suatu  sistem  ventilasi mekanik, ventilasi alamiah perlu diusahakan semaksimal mungkin.  18  
  • 27.     Rekomendasi untuk Ventilasi Alamiah dan Kipas Angin:  • Usahakan agar udara luar segar dapat masuk ke semua ruangan yang banyak  orang  • Biarkan pintu, jendela dan skylight terbuka sesering mungkin  • Periksa apakakah pintu, jendela dan skylight mudah dibuka  • Tambahkan  kipas  angin  untuk  meningkatkan  pertukaran  udara  dan  arahkan  kipas angin dalam posisi tetap agar aliran udara selalu ke arah keluar  • Nyalakan kipas angin selama masih ada orang‐orang di ruangan tersebut    Pembersihan dan perawatan:  • Bersihkan  semua  kipas  angin  dan  saluran  udara  sekali  sebulan  dengan  alat  penghisap debu yang dipasang filter HEPA  • Gunakan lap lembab untuk membersihkan debu dan kotoran dari kipas angin  • Jangan lakukan pembersihan bila ada pasien di ruangan  • Periksa  ventilasi  alamiah  paling  tidak  sekali  setahun  atau  dirasakan  ventilasi  sudah kurang baik  • Catat setiap waktu pembersihan yang dilakukan dan simpan dengan baik     Penggunaan  ventilasi  alamiah  dengan  kipas  angin  masih  ada  beberapa  kelemahan,  selain keuntungan yang sudah dijelaskan diatas.  Beberapa  keuntungan  dan  kelemahan  penggunaan  sisten  ventilasi  ini  dapat  dilihat  pada tabel 5.3.1. dibawah ini:      Tabel 5.3.1. Kelebihan dan kelemahan penggunaan sistem ventilasi alamiah dengan kipas  angin  KELEBIHAN  KELEMAHAN  − − − − Diaktifkan hanya dengan membuka  pintu, jendela dan skylight  Tidak hanya mengurangi risiko transmisi  TB, tetapi juga meningkatkan kualitas  udara seara umum  Kipas angin, cuku murah dan mudah  digunakan  Kipas angin dapat dengan mudah  dipindahkan, sesuai kebutuhan  − − − Ventilasi alamiah sering tidak dapat  dikendalikan dan diprediksi, karena  tergantung pada cuaca, kondisi angin dll  Udara yang masuk ruangan dari luar  tanpa disaring.difilter, dapat membawa  polutan udara lainnya  Jendela/pintu yang selalu dibuka, dapat  berdanpak pada keamanan,  kenyamanan dan privasi . Hal ini  terutama terjadi pada malam hari atau  bila cuaca dingin      5.3.1.2. Ventilasi mekanik:  Pada  keadaan  tertentu  diperlukan  sistem  ventilasi  mekanik,  bila  sistem  ventilasi  alamiah atau campuran tidak adekuat, misalnya pada gedung tertutup.    Sistem  Ventilasi  Sentral  pada  gedung  tertutup  adalah  sistem  mekanik  yang  mensirkulasi  udara  di  suatu  gedung.  Dengan  menambahkan  udara  segar  untuk  mendilusi  udara  yang  ada,  sistem  ini  dapat  mencegah  penularan  TB.  Tetapi  dilain  19
  • 28. pihak, sistem seperti ini juga dapat menyebarkan partikel yang mengandung MTb ke  ruangan lain dimana tidak ada pasien TB, karena sistem seperti ini meresirkulasi udara  keseluruh  gedung.  Persyaratan  sistem  ventilasi  mekanik  yang  dapat  mengendalikan  penularan TB adalah:  • Harus  dapat  mengalirkan  udara  bersih  dan  menggantikan  udara  di  dalam  ruangan  • Harus  dapat  menyaring  (dengan  pemasangan  filter)  partikel  yang  infeksius  dari udara yang di resirkulasi  • Atau  dapat  ditambahkan  lampu  UVGI  untuk  mendesinfeksi  udara  yang  di  resirkulasi    Gambar 5.3:  Bagan Sistem Ventilasi tertutup    Sumber:  Francis J. Curry National Tuberculosis Center, 2007: Tuberculosis Infection Control: A Practical  Manual for Preventing TB , hal 25        Sistem Ventilasi dengan Tekanan Negatif:  Tekanan Negatif terjadi, dengan menyedot udara dari dalam ruangan lebih banyak daripada  memasukkan  udara  kedalam  suatu  ruangan,  sehingga  partikel  infeksius  tetap  berada  di  dalam  ruangan  dan  tidak  bisa  pindah  ke  ruangan  lain.  Ruangan  dengan  tekanan  negatif  harus kedap udara, sehingga tidak ada udara yang masuk. Berarti ruangan harus di seal dan  hanya  membiarkan  udara  masuk  dari  bawah  pintu.  Ada  beberapa  komponen  yang  perlu  ada, bila menggunakan sistem ventilasi dengan tekanan negatif:     a. Komponen Filter Udara:  Filter digunakan untuk menyaring udara, sehingga menghilangkan partikel. Udara yang telah  bersih,  kemudian  di  distribusi.  Saat  ini  banyak  jenis  filter  telah  tersedia  dan  harus  dipilih  yang dapat menyaring partikel MTb. Jenis filter yang dianjurkan adalah pleated filter (bahan  filter  di  lipit2)  bukan  filter  yang  lembaran  rata  (lint  filter).  Suatu  sistem  ventilasi  dapat  mempunyai satu atau lebih filter, bila terpasang lebih dari 1 filter disebut sebagai filter bank.     Perbedaan 3  jenis  filter  terdapat  pada  efisiensi  menyaring udara  yang mengandung  percik  renik MTb berukuran 1 – 5 mikron:  • Filter  HEPA  (High  Efficiency  Particulate  Air):  dapat  menyaring  partikel  yang  berukuran  sebesar  percik  renik  MTb  (tetapi  filter  HEPA  adalah  suatu  alat  khusus,  yang tidak sesuai untuk sebagain besar sistem ventilasi sentral yang ada)  20
  • 29. • • Filter  pleated  ASHRAE  dengan  efisiensi  25%  (MERV=  Minimum  Efficiency  Reporting  Value    7  atau  8):  hanya  dapat  menyaring  separuh  partikel  yang  berukuran  sebesar  percik renik bakteri TB  Filter  Lint:  tidak  dapat  menyaring  partikel  yang  berukuran  sebesar  percik  renik  bakteri TB    Gambar 5.4. Jenis‐jenis Filter udara:  Sumber:  Francis J. Curry National Tuberculosis Center, 2007: Tuberculosis Infection Control: A Practical  Manual for Preventing TB , hal 21      Filter pleated tersedia dengan berbagai ukuran sehingga dapat disesuaikan untuk sebagian  besar sistem ventilasi yang ada, namun harganya lebih mahal daripada filter lint. Obstruksi  aliran  udara  juga  terjadi  lebih  banyak  pada  penggunaan  filter  pleated  oleh  karena  itu  perawatan yang baik sangat diperlukan.     Penggantian  filter  dilakukan  bila  terlihat  seluruh  permukaan  filter  tertutup  dengan  debu,  untuk itu perlu dilakukan pemeriksaan filter secara teratur, paling sedikit sekali sebulan.    b. Komponen: Udara luar   Untuk  pengendalian  penularan  TB,  sistem  terbaik  adalah  sistem  ventilasi  tanpa  resirkulasi  udara  –  berarti  100%  bergantung  pada  aliran  udara  luar  yang  satu  arah.  Dalam  hal  ini  pasokan udara seluruhnya adalah udara luar segar yang dialirkan kedalam ruangan melalui  filter udara dan bila diperlukan dapat didinginkan terlebih dahulu. Sistem aliran udara satu  arah  ini  cukup  mahal,  apalagi  bila  harus  didinginkan  terlebih  dahulu  sehingga  biasanya  gedung‐gedung tertutup hanya menggunakan sebagian kecil udara luar. Proporsi udara luar  yang  digunakan  biasanya  hanya  berkisar  antara  10  –  30%  dan  sisanya  adalah  udara  resirkulasi.     Udara  luar  yang  akan  dialirkan  kedalam  ruangan,  biasanya  melalui  saluran  udara  yang dipasang penyaring udara.    c. Komponen: UVGI in‐duct  (Iradiasi Ultraviolet Germisida melalui saluran)  Pada sistem ventilasi udara resirkulasi, penggunaan filter pleated hanya bisa menghilangkan  sekitar 50% partikel TB. Sisanya di resirkulasi lagi kedalam sistem ventilasi. Oleh karena itu  sistem  udara  yang  menggunakan  100%  udara  luar  adalah  ideal,  namun  cukup  mahal.  Alternatif yang bisa digunakan adalah menambahkan lampu UVGI selain filter. Pemasangan  21
  • 30. lampu dalam sistem saluran udara dengan benar, akan kurang lebih sama efektifnya seperti  sistem ventilasi yang menggunakan 100% udara luar.    Penggunaan  lampu  UVGI  dalam  sistem  ventilasi  memiliki  beberapa  keuntungan  dibandingkan  dengan  pemasangan  filter  HEPA,  yaitu  lampu  UVGI  tidak  menyebabkan  obstruksi  saluran  udara,  selain  juga  lebih  murah.  Namun  penggunaan  UVGI  memerlukan  tenaga ahli untuk memasang dan memeliharanya.    5.3.2. Penggunaan  Radiasi Ultraviolet Pada Aliran Udara Atas   Pada  struktur  bangunan  tertentu,  dimana  ACH  yang  cukup,  tidak  dapat  dicapai  dengan  sistem  ventilasi  atau  bila  transmisi  MTb  merupakan  risiko  tinggi  untuk  morbiditas  dan  mortalitas, seperti di ruang perawatan MDR‐TB, maka diperlukan suatu sistem pengendalian  tambahan, yaitu dengan penggunaan upper room atau germisida radiasi ultraviolet (UVGI).  Sistem  pengendalian  lingkungan  seperti  ini  tidak  menggunakan  udara  segar  atau  aliran  udara yang diarahkan.   Peralatan  UVGI,  bukan  merupakan  pengganti  sistem  ventilasi,  tetapi  merupakan  upaya  pengendalian tambahan. Beberapa studi menunjukkan, bahwa suatu sistem UVGI yang   dirancang dengan baik, dapat  mendesinfeksi MTb  yang setara dengan 10 – 20 ACH. Sistem  UVGI  yang  dipasang  diatas  ruangan  merupakan  potensi  bahaya  bagi  mata,  yang  perlu  mendapat  perhatian,  khususnya  bagi  pekerja  yang  melakukan  pembersihan  atau  pemeliharaan  ruangan.  Oleh  karena  itu  penggunaan  UVGI  memerlukan  desain,  instalasi,  penggunaan dan instalasi yang benar.    Gambar 5.5: Contoh Instalasi UVGI pada bagian atas ruangan    Sumber: Bahan Pelatihan TOT Pengendalian dan Pencegahan Infeksi TB      Sebagai kesimpulan, WHO telah mengeluarkan rekomendasi mengenai ventilasi ruangan  sebagai berikut:    REKOMENDASI UTAMA: 1. Untuk pencegahan dan pengendalian infeksi airborne, perlu diupayakan ventilasi yang adekuat di semua area pelayanan pasien di Rumah Sakit (fasilitas kesehatan) 2. Untuk fasilitas yang menggunakan ventilasi alamiah, perlu dipastikan bahwa angka rata-rata ventilation rate per jam yang minimal tercapai, yaitu: a. 160/l/detik/pasien untuk ruangan yang memerlukan kewaspaan airborne (dengan ventilation rate terrendah adalah 80/l/detik/pasien) 22
  • 31. b. 60/l/detik/pasien untuk ruangan perawatan umum dan poliklinik rawat jalan c. 2,5/l/detik untuk jalan/selasar (koridor) yang hanya dilalui sementara oleh pasien. Bila pada suatu keadaan tertentu ada pasien=pasien yang terpaksa dirawat di selasar Rumah Sakit, maka berlaku ketentuan yang sama untuk ruang kewaspadaan airborne atau ruang perawatan umum Desain ruangan harus memperhitungkan adanya fluktuasi dalam besarnya ventilation rate. Bila ventilasi alamiah saja tidak dapat menjamin angka ventilasi yang direkomendasikan, maka dianjurkan menggunakan ventilasi campuran, atau ventilasi mekanik saja. 3. Rancangan ventilasi alamiah di Rumah Sakit, perlu memperhatikan, bahwa aliran udara harus mengalirkan udara dari sumber infeksi ke area di mana terjadi dilusi udara yang cukup dan lebih diutamakan ke udara luar. 4. Di ruangan di mana dilakukan prosedur yang menghasilkan aerosol berisi pathogen menular, maka ventilasi alamiah harus paling sedikit mengikuti rekomendasi nomer 2 diatas. Bila agen infeksi adalah airborne, hendaknya diikuti rekomendasi 2 dan 3.         5.4. PILAR PENGENDALIAN DENGAN PERLINDUNGAN DIRI   Alat  Pelindung  Diri  Pernafasan  melindungi  petugas  kesehatan  di  tempat,  di  mana  kadar  percik renik tidak dapat dihilangkan dengan upaya administratif dan lingkungan .  Petugas  kesehatan  perlu  menggunakan  respirator  pada  saat  melakukan  prosedur  yang  berisiko  tinggi,  misalnya  bronkoskopi,  intubasi,  induksi  sputum,  aspirasi  sekret  saluran  napas,  dan  pembedahan  paru.  Selain  itu,  respirator  ini  juga  perlu  digunakan  saat  memberikan perawatan pasien atau tersangka pasien MDR‐TB dan XDR‐TB.    Petugas  kesehatan  dan  pengunjung  perlu  mengenakan  respirator  jika  berada  bersama  pasien TB di ruangan tertutup. Pasien atau tersangka TB tidak perlu menggunakan respirator  partikulat  tetapi cukup menggunakan masker bedah untuk melindungi lingkungan sekitar.   5.4.1. Pemakaian Respirator Partikulat    Respiratorpartikulat  (N95  atau  FFP2)  merupakan  masker  khusus  dengan  efisiensi  tinggi  untuk melindungi seseorang dari partikel berukuran < 5 mikron yang dibawa melalui udara.  Pelindung ini terdiri dari beberapa lapisan penyaring dan harus dipakai menempel erat pada  wajah tanpa ada kebocoran. Masker ini membuat pernapasan pemakai menjadi lebih berat.  Harganya  lebih  mahal  daripada  masker  bedah.  Sebelum  memakai  masker  ini,  petugas  kesehatan perlu melakukan fit test.  Yang dimaksud dengan fit test,  adalah petugas kesehatan harus antara lain:  • Memeriksa  sisi  masker  yang  menempel  pada  wajah  untuk  melihat  adanya  cacat  atau  lapisan  yang  tidak  utuh.  Jika  cacat  atau  terdapat  lapisan  yang  tidak  utuh,  maka    tidak  dapat digunakan  23
  • 32. • Memeriksa  tali  masker  apakah  tersambung  dengan  baik.  Tali  harus  menempel  dengan  baik di semua titik sambungan  • Memastikan klip hidung yang terbuat dari logam (jika ada) berada pada tempatnya dan  berfungsi baik  Fungsi alat ini akan menjadi kurang efektif bila tidak menempel erat pada wajah. Beberapa  keadaan yang dapat menimbulkan keadaan demikian, yaitu:  • Adanya janggut atau rambut yang tumbuh pada wajah bagian bawah  • Adanya gagang kacamata  • Ketiadaan  satu  atau  dua  gigi  pada  kedua  sisi  yang  dapat  mempengaruhi  perlekatan  bagian wajah masker.  Cara melakukan fit test respirator  1. Genggamlah    respirator  dengan  satu  tangan,  posisikan  sisi  depan  bagian  hidung  pada  ujung  jari‐jari  Anda,  biarkan  tali  pengikat  respirator  menjuntai  bebas  di  bawah  tangan  Anda.  2. Posisikan respirator di bawah dagu Anda dan sisi untuk hidung berada di atas  3. Tariklah tali pengikat respirator yang bawah dan posisikan tali di bawah telinga. Tariklah  tali pengikat respirator yang atas dan posisikan tali agak tinggi di belakang kepala Anda,  di atas telinga  4. Letakkan  jari‐jari  kedua  tangan  Anda  di  atas  bagian  hidung  yang  terbuat  dari  logam.  Tekan sisi logam, dengan dua jari untuk masing‐masing tangan, mengikuti bentuk hidung  Anda.  Jangan  menekan  dengan  satu  tangan  karena  dapat  mengakibatkan  respirator  bekerja kurang efektif  5. Tutup bagian depan respirator dengan kedua tangan, dan hati‐hati agar posisi respirator  tidak berubah  • • Pemeriksaan Segel Positif  Hembuskan  napas  kuat‐kuat.  Tekanan  positif  di  dalam  respirator  berarti  tidak  ada  kebocoran. Bila terjadi kebocoran atur posisi dan/ atau ketegangan tali. Uji kembali  kerapatan  respirator.  Ulangi  langkah  tersebut  sampai  respirator  benar‐benar  tertutup rapat.  Pemeriksaan Segel Negatif  Tarik  napas  dalam‐dalam.  Bila  tidak  ada  kebocoran,  tekanan  negatif  di  dalam  respirator  akan  membuat  respirator  menempel  ke  wajah.  Kebocoran  akan  menyebabkan  hilangnya  tekanan  negatif  di  dalam  respirator  akibat  udara  masuk  melalui celah‐celah pada segelnya                                  24
  • 33.     5.4.2. Edukasi dan penerapan etiket batuk    Petugas harus dapat memberi pendidikan mengenai pentingnya menjalankan etiket batuk  kepada  pasien  untuk  mengurangi  penularan.  Pasien  yang  batuk  diinstruksikan  untuk  memalingkan  kepala  dan  menutup  mulut  /  hidung  dengan  tisu  .  Kalau  tidak  memiliki  tisu  maka mulut dan hidung ditutup dengan tangan atau pangkal lengan.  Sesudah batuk, tangan  dibersihkan, dan tisu dibuang pada tempat sampah yang khusus disediakan untuk ini.  Petugas yang sedang sakit sebaiknya tidak merawat pasien. Apabila tetap merawat pasien,  maka petugas harus mengenakan masker bedah. Apabila petugas bersin atau batuk, maka  etiket batuk dan kebersihan tangan seperti di atas harus diterapkan.     5.4.3. Keselamatan dan Keamanan Laboratorium Tb    Konsep perlindungan diri petugas Laboratorium tetap mengacu pada Kewaspadaan Standar  dan  Kewaspadaan  Berdasarkan  Transmisi  melalui  udara  (airborne)  dan  Transmisi  melalui  Kontak apabila sedang memroses spesimen. Petugas Lab yang menangani pemeriksaan Tb  berhak mandapatkan pemeriksaan kesehatan rutin setiap tahun.    Kehati‐hatian dalam melakukan prosedur laboratorium perlu ditekankan terutama  apabila  menimbulkan aerosol. Pekerjaan harus dilakukan dalam lemari Biologic Safety Cabinet kelas  I atau IIA dengan keamanan tingkat 2 (Biosafety level 2) yang dilengkapi laminar‐airflow dan  filter HEPA. Sebelum bekerja, meja kerja kabinet dialasi dengan bahan penyerap yang sudah  dibasahi  larutan  disinfektans.  Setiap  selesai  bekerja,  permukaan  kabinet  harus  dibersihkan  dengan disinfektans. Lampu UV harus selalu dinyalakan apabila kabinet dalam keadaan tidak  digunakan.  Untuk  pemeliharaan  perlu  dilakukan  pengecekan  berkala  oleh  teknisi  yang  kompeten.  Untuk  pemeriksaan  kultur  dan  resistensi  perlu  dilakukan  dengan  tingkat  keamanan 3 dengan akses yang sangat dibatasi.     Sistem  ventilasi  udara  laboratorium  Tb  harus  diatur  sedemikian  rupa  sehingga  udara  mengalir masuk sesuai area bersih ke area tercemar dan keluar ke udara bebas yang tidak  dilalui  lalu  lintas  manusia.  Ruang  pemrosesan  dianjurkan  selalu  terpasang  lampu  UV  bila  dalam  keadaan  tidak  digunakan.  Lampu  harus  selalu  dalam  keadaan  bersih  dan  efek  germisidal lampu diperiksa  secara rutin setiap bulan menggunakan alat pengukur.    5.4.4. Keamanan Cara Penampungan sputum    5.4.4.1. Penampungan sputum   Penampungan  sputum  oleh  pasien  harus  dilakukan  dalam  ruangan  dengan  konsep  AII  (airborne infection isolation) atau boks khusus dengan pengaturan sistem ventilasi (well‐ ventilated  sputum  induction  booth)  .  Udara  dalam  boks  dialirkan  ke  udara  bebas  di  tempat yang bebas lalu lintas manusia. Petugas yang mendampingi harus menggunakan  respirator partikulat. Pasien harus tetap dalam ruangan sampai batuk mereda dan tidak  batuk  lagi.  Ruangan  harus  dibiarkan  kosong  sampai  diperkirakan  udara  sudah  bersih  sebelum  pasien  berikutnya  diperbolehkan  masuk.  Untuk  sarana  dengan  sumber  daya  terbatas,  pasien  diminta  mengumpulkan  sputum  di  luar  gedung,  di  tempat  terbuka,  25
  • 34. bebas lalu lintas manusia, jauh dari orang yang menemani atau orang lain, jendela atau  aliran udara masuk.    Untuk  penampungan  sputum  yang  baik,  pasien  perlu  mendapat  penjelasan  oleh  petugas. Pasien diminta menarik napas dalam sebanyak 3 x kemudian pada tarikan ke 3  menahan napas kemudian batuk dengan tekanan. Wadah sputum harus bermulut lebar  dan  bertutup  ulir.  Wadah  tidak  perlu  steril  tetapi  harus  bersih  dan  kering.  Sedapat  mungkin  menggunakan  wadah  yang  disediakan  khusus  oleh  laboratorium.  Waktu  pengambilan dilakukan dengan metode SPS yaitu sewaktu saat berobat ke RS/Poliklinik,  pagi hari keesokannya di rumah dan sewaktu saat kontrol  dan membawa sputum  pagi  hari ke RS/Poliklinik .     5.4.4.2. Kebersihan tangan setelah menampung sputum.   Pasien  perlu  diberitahu  untuk  membersihkan  tangan  setelah  menampung  sputum  baik  dengan  air  mengalir  dan  sabun,  atau  dengan  larutan  handrubs.  Fasilitas  pelayanan  kesehatan harus menyediakan sarana tersebut.    5.4.5. Proteksi saat transportasi pasien     Apabila  pasien  akan  ditransportasikan  keluar  dari  ruang  isolasi,  maka  pasien  harus  dipakaikan masker bedah untuk melindungi lingkungan sekitar.                                26
  • 35. BAB VI  MONITORING  DAN  EVALUASI    Monitoring dan evaluasi program sangat penting dilakukan untuk mengukur kemajuan yang  dicapai dan mengetahui dampak  dari program. Program M & E harus dikembangkan untuk  tingkat nasional, regional dan pada tingkat fasilitas sendiri. Sistem monitoring dan evaluasi  program  pencegahan  dan  pengendalian  penularan  TB  di  Rumah  Sakit,  sebaiknya  diintegrasikan    dengan  program  monitoring  dan  evaluasi  program    yang  sudah  ada  dan  menggunakan  beberapa  indikator  yang  sama.    Program  yang  berkaitan,  misalnya  progam  HIV,  Kesehatan  dan  Keselamatan  Kerja  Rumah  Sakit  (K3RS),  Penjaminan  Mutu  Pelayanan  dan Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Rumah Sakit.    6.1.  Tujuan    Tujuan suatu program Monitoring dan Evaluasi pada pengendalian dan pencegahan Infeksi  TB adalah:   • Memantau  pelaksanaan  program  pencegahan  dan  pengendalian  penularan  TB  di  Rumah Sakit  • Menilai kemajuan terhadap pencapaian indikator  • Membuat keputusan dan kebijakan berdasarkan data  • Meningkatkan upaya pengendalian penularan TB di Rumah Sakit    Indikator  yang  akan  diukur,  sebaiknya  menggunakan  indikator  standar  baik  yang  nasional  maupun  yang  internasional,  sehingga  bisa  mendapat  angka  pencapaian  regional/nasional  dan  dibandingkan  dengan  negara‐negara  lain.    Perlu  ada  kesepakatan  mengenai  indikator  minimal  yang  hendak  diukur,  instrumen  pengumpulan  data  yang  akan  dipakai  dan  siapa  yang bertanggung jawab untuk mengumpulkan data tersebut.     6.2.  Metode Pengumpulan data    Dapat dipilih beberapa metode di Rumah Sakit, seperti:  ‐ Pengumpulan data dari laporan rutin  ‐ Pengumpulan data dari leporan kegiatan  ‐ Pengamatan  ‐ Survei  ‐ Pemeriksaan dan pengukuran berkala    6. 3  Kerangka Monitoring dan Evaluasi   Sebaiknya  dikembangkan  dahulu  suatu  kerangka  M  &  E,  yang  mencakup  target  tahunan,  data dasar (dengan sumbernya), sumber data dan frekwensi pengumpulan data. Monitoring  dan  evaluasi  tidak  hanya  dilakukan  terhadap  indikator  dampak,  tetapi  juga  mencakup  indikator keluaran, proses dan masukan     27
  • 36.   Contoh: Kerangka  Monitoring & Evaluasi Program Pencegahan dan Pengendalian TB di Rumah Sakit  Nr JENIS INDIKATOR AREA NAMA 1. Input Managemen 2. Input 3. DATA DASAR Sumber & Tahun PENGUMPUL AN DATA FREK. Ada tim PPT TB di RS Pengamatan Dokumen 1X/th Managemen RS Memiliki Pedoman PPI RS Pengamatan Dokumen 1X/th Input Managemen Ada SOP untuk triage, pengambilan sputum, dll Pengamatan Dokumen 1X/th 4. Input Managemen Ada kebijakan untuk Pemeriksaan Berkala Petugas Kesehatan Pengamatan Dokumen 1X/th 5. Input SDM Ada rencana pelatihan petugas kesehatan mengenai PPI Pengamatan 1X/th 6 Input Teknis Ada sistem ventilasi yang memenuhi standar Pengamatan 1X/th 7. Input Peralatan Alat Pelindung Diri yang sesuai, tersedia dan mencukupi Catatan Logistik 1X/th 8. Proses Manageman Tim PPI TB mengadakan pertemuan berkala Health Reports Quarterly 9. Proses Managemen RS mendesiminasikan pedoman pada petugas kesehatan Health Reports Quarterly 10. Output SDM Jumlah Petugas yang mendapat Laporan kegiatan 01 TARGET (per tahun) 02 03 04 05 PENANGGUNG JAWAB 1
  • 37. Nr JENIS INDIKATOR AREA NAMA DATA DASAR Sumber & Tahun 01 TARGET (per tahun) 02 03 04 05 PENGUMPUL AN DATA FREK. PENANGGUNG JAWAB pelatihan PPI-TB Laporan asesmen 11. Output Managemen Dilakukan asesmen pelaksanaan PPI TB 12 Outcome SDM Petugas menggunakan APD yang sesuai 13 Impact Morbidity Prevalensi petugas kesehatan di D/ TB Survei Surveilans Dengan adanya kerangka M & E ini, diharapkan semua RS bisa menilai indikator yang sama.                             2
  • 38. BAB VII    PENUTUP    Pedoman  Pencegahan  dan  Pengendalian  Infeksi  TB  di  Rumah  Sakit  digunakan  sebagai  acuan  bagi seluruh  jajaran  kesehatan  yang  terkait  dalam pelayanan  TB  di rumah sakit.  Upaya penanggulangan TB‐HIV di rumah sakit harus dapat memastikan tidak terjadinya  transmisi antara pasien HIV dengan pasien TB maupun pasien TB MDR, dan juga dengan  pasien  HIV  yang  telah  mengidap  TB  atau  TB‐MDR.  Keberhasilan  Pencegahan  dan  Pengendalian  Infeksi  TB  di  rumah  sakit  sangat  bergantung  pada  adanya  kebijakan,  dedikasi,  kerja  keras  dan  kemampuan  para  penyelenggara  pelayanan  serta  komitmen  bersama untuk mencapai hasil maksimal yang berkualitas.        1
  • 39. DAFTAR PUSTAKA    − Departemen  Kesehatan  RI.  Direktorat  Jenderal  Bina  Pelayanan  Medik.  Pedoman  manajerial  pencegahan  dan  pengendalian  infeksi  di  rumah  sakit  dan  fasilitas  pelayanan  kesehatan  lainnya.‐‐Jakarta  :  Departemen  Kesehatan  RI.  Cetakan  kedua.  2008  − Departemen Kesehatan RI Pedoman pencegahan dan pengendalian infeksi di rumah  sakit  dan  fasilitas  pelayanan  kesehatan  lainnya.  –  Jakarta  :  Departemen  Kesehatan  RI. Cetakan kedua, 2008.  − − − − − − Departemen Kesehatan RI – JHPIEGO, Panduan Pencegahan Infeksi untuk Fasilitas Pelayanan  dengan Sumber Daya Terbatas, 2004.  Departemen  Kesehatan  RI.  Pedoman  Nasional  Penanggulangan  Tuberkulosis.  Depkes  2007   Francis  J.  Curry  National  Tuberculosis  Center,  2007:  Tuberculosis  Infection  Control:  A  Practical Manual for Preventing TB   World  Health  Organization.  WHO  policy  on  TB  infection  control  in  health‐care  facilities,  congregate settings and households. WHO 2009  World  Health  Organization.  Guidelines  for  the  Prevention  of  Tuberculosis  in  Health  Care  Facilities in Resource‐Limited Settings. Geneva, World Health Organization, 1999.  Tuberculosis Infection Control In The Era Of Expanding Hiv Care And Treatment ‐ Addendum  to WHO Guidelines for the Prevention of Tuberculosis in Health Care Facilities  in Resource‐ Limited  Settings.    US  Department  of  HHS,US  CDC,  US  President’s  Emergency  Plan  for  AIDS  Relief, The World Health Organization and The International Union Against Tuberculosis and  Lung Disease, 1999 2
  • 40. Contoh Rencana Kerja PPI TB     ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐  ‐ ‐ ‐  ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐   3