Bab 2 new
Upcoming SlideShare
Loading in...5
×
 

Bab 2 new

on

  • 3,595 views

 

Statistics

Views

Total Views
3,595
Views on SlideShare
3,595
Embed Views
0

Actions

Likes
1
Downloads
31
Comments
1

0 Embeds 0

No embeds

Accessibility

Categories

Upload Details

Uploaded via as Microsoft Word

Usage Rights

© All Rights Reserved

Report content

Flagged as inappropriate Flag as inappropriate
Flag as inappropriate

Select your reason for flagging this presentation as inappropriate.

Cancel

11 of 1

  • Full Name Full Name Comment goes here.
    Are you sure you want to
    Your message goes here
    Processing…
Post Comment
Edit your comment

    Bab 2 new Bab 2 new Document Transcript

    • BAB 2 TINJAUAN UMUM APENDISITIS2.1. Anatomi dan Fisiologi Apendiks2.1.1. Anatomi apendiks Saluran pencernaan (traktus digestivus) pada dasarnya adalah suatu saluran (tabung)dengan panjang sekitar 30 kaki (9m). yang berjalan melalui bagian tengah tubuh dari mulutsampai ke anus (sembilan meter adalah panjang saluran pencernaan pada mayat) panjangnyapada manusia hidup sekitar separuhnya karena kontraksi terus menerus dinding otot saluran).Saluranpencernaan mencakup organ_organ berikut: Mulut, faring, esophagus,lambung, usushalus (terdiri dari duodenum, jejunum, dan ileum) usus besar (terdiri dari sekum, apendiks,kolon dan rectum) dan anus. 6 Apendiks merupakan organ berbentuk tabung, panjangnya kira-kira 10 cm (kisaran 3-15cm), dan berpangkal di sekum. Lumennya sempit di bagian proksimal dan melebar di bagiandistal. Namun demikian, pada bayi, apendiks berbentuk kerucut, lebar pada pangkalnya danmenyempit pada ujungnya. Keadaan ini mungkin menjadi sebab rendahnya insiden apendisitispada usia itu. Pada 65% kasus, apendiks terletak intraperitoneal. Kedudukan itu memungkinkanapendiks bergerak dan ruang geraknya bergantung pada panjang mesoapendiks penggantungnya.Pada kasus selebihnya, apendiks terletak retroperitoneal, yaitu dibelakang sekum, di belakangkolon asendens, atau di tepi lateral kolon asendens. Gejala klinis apendisitis ditentukan oleh letakapendiks. Persarafan parasimpatis berasal dari cabang n.vagus yang mengikut I a.mesenterikasuperior dan a.apendikularis, sedangkan persarafan simpatis berasal dari n.torakalis X. olehkarena itu, nyeri visceral pada apendisitis bermula di sekitar umbilikus. Pendarahan apendiksberasal dari a.apendikularis yang merupakan arteri tanpa kolateral. Jika arteri in tersumbat,misalnya karena trombosis pada infeksi, apendiks akan mengalami gangrene 4
    • Gambar 1. anatomi apendiks2.1.2. Fisiologi Apendiks Apendiks menghasilkan lendir 1-2ml per hari. Lendir itu normalnya dicurahkan ke dalamlumen dan selanjutnya mengalir ke sekum. Hambatan aliran lendir di muara apendiks tampaknyaberperan pada pathogenesis apendisitis(Wim De Jong,2004). Immunoglobulin sekretoar yangdihasilkan oleh GALT (gut associated lymphoid tissue) yang terdapat di sepanjang saluran cernatermasuk apendiks ialah IgA. Imunoglobulin itu sangat efektif sebagai pelindung terhadapinfeksi. Namun demikian, pengangkatan apendik tidak memengaruhi system imun tubuhkarenajumlah jaringan limf di sini kecil sekali jika dibandingkan dengan. jumlahnya di saluran cernadan di seluruh tubuh 42.2. Definisi Apendisitis Appendicitis adalah suatu peradangan akibat infeksi pada usus buntu atau umbai cacing(apendiks). Infeksi ini bisa mengakibatkan pernanahan. Bila infeksi bertambah parah, apendiksitu bisa pecah. Apendiks merupakan saluran usus yang ujungnya buntu dan menonjol dari bagianawal usus besar atau sekum (cecum). Apendiks besarnya sekitar kelingking tangan dan terletakdi perut kanan bawah. Strukturnya seperti bagian usus lainnya. Namun, lendirnya banyakmengandung kelenjar yang senantiasa mengeluarkan lendir.Apendisitis merupakan peradanganpada usus buntu/apendiks 4
    • 2.3. KlasifikasiAdapun klasifikasi dari apendisitis terbagi atas dua, yaitu : 1. Apendisitis akut dibagi atas : Apendisitis akut fokalis atau segmentalis, yaitu setelah sembuh akan timbul striktur lokal. Appendisitis purulenta difusi, yaitu sudah bertumpuk nanah. 2. Apendisitis kronis dibagi atas : Apendisitis kronis fokalis atau parsial, setelah sembuh akan timbul striktur lokal. Apendisitis kronis obliteritiva yaitu appendiks miring, biasanya ditemukan pada usia tua 4 Gambar 2. Apendisitis2.4. Etiologi dan Patofisiologi2.4.1. Etiologi Apendisitis akut merupakan infeksi bakteria. Berbagai hal berperan sebagai factorpencetusnya. Sumbatan lumen apendiks merupakan faktor yang diajukan sebagai factorpencetus disamping hyperplasia jaringan limf, fekalit, tumor apendiks, dan cacing askaris dapatpula menyebabkan sumbatan. Penyebab yang lain yang diduga dapat menyebabkan apendisitisialah erosi mukosa apendiks karena parasit seperti E.histolytica. Namun menurut E. Oswari,kuman yang sering ditemukan dalam apendiks yang meradang adalah Escherichia coli danStreptococcus .4
    • Penelitian epidemiologi menunjukkan peran kebiasaan makan makanan rendah serat danpengaruh konstipasi terhadap timbulnya apendisitis. konstipasi akan menaikkan tekananintrasekal, yang berakibat timbulnya sumbatan fungsional apendiks dan meningkatnyapertumbuhan kuman flora kolon biasa. Semuanya ini akan mempermudah timbulnya apendisitisakut .2.4.2. Patofisiologi Apendisitis akut pada dasarnya adalah suatu proses obstuksi (hyperplasia submucosa,fecolith, benda asing, strieture, tumor). Kemudian disusul dengan proses infeksi sehinggagejalanya adalah mula-mula suatu obstruksi ileus ringan yakni : Kolik, mual, muntah, anoreksiadan sebagainya yang kemudian mereda karena sudah jadi paralitik ileus. Kemudian disusul olehgejala keradangan yakni : Nyeri tekan, defans muscular, subfebril dan sebagainya. Faktorobstruksi pada anak-anak terutama hyperplasia dari kelenjar lymphe submucosal. Pada orang tuaadalah fecolith, dan sedikit corpus alineum, strictura dan tumor 15 Tumor pada orang muda adalah cacinoid dan pada orang tua adalah Ca caecum. Fecolithdiduga terbentuk bila ada serabut sayuran terperangkap masuk ke dalam apendiks, sehinggakeluar mucous berlebihan. Cairan mucous ini mengandung banyak calcium sehingga bahantersebut mengeras dan dapat menimbulkan obstruksi,dan peregangan lumen apendiks, hambatanvenous return dana aliran lymphe yang berakibat oedema apendiks dimulai dengan diapedesisdan gambaran ulcus mukosa. Hal ini merupakan tahap dari akut fokal apendisitis. karenaapendiks dan usus halus mempunyai tekanan intra luminal dengan akibat obstruksi vena danthrombosis sehingga terjadi oedema dan ischemi apendiks. Invasi bakteri malalui dindingapendiks. Phase ini disebut akut supurative apendisitis. lapisan serosa apendiks berhubungandengan peritoneum parictalis. Nyeri somatis timbul dari peritoneum karena terjadi kontak denganapendiks yang meradang, dan ini tampak sebagai perubahan yang klasik dalam patologismungkin mengenal sistim arterial apendiks.15 Apendiks dengan vaskularisasi yang sangat kurang akan mengalami gangrene danterlihat. Sekresi yang terus menerus dari mukosa apendiks yang masih baik serta peningkatanintra luminal berakibat perforasi melalui gangrenous infark. Timbul perforated apendisitis.
    • Jika apendisitis tidak terjadi secara progressive, terbentuk perlekatan pada lubang usus,peritoneum dan omentum yang mengelilingi apendiks. Kecepatan rentetan peristiwa tersebuttentunya tergantung pada : Virulensi mikroorganisme, daya tahan tubuh, fibrosis pada dindingapendiks, omentum, usus yang lain, peritoneum parietale bahkan organ lain seperti buli-buli,uterus, tuba, mencoba membatasi dan melokalisir proses keradangan ini. Bila proses melokalisirini belum dan sudah terjadi perforasi maka timbul peritonitis. Walaupun proses melokalisirsudah selesai tetapi belum cukup kuat menahan tarikan/tegangan dalam cavum abdominalis,karena itu pasien harus benar-benar bedrest. Kadang-kadang apendisitis akut terjadi tanpa adanyaobstruksi, ia terjadi karena adanya penyebaran infeksi dari organ lain secara hematogen keapendiks. Terjadi abscess multiple kecil pada apendiks dan pembesaran lnn.mesentrica regional.Karena terjadi tanpa obstruksi maka gambaran klinis tentunya berbeda dengan gejala obstruksitersebut diatas.15,122.5. Gejala klinis Apendisitis memiliki gejala kombinasi yang khas, yang terdiri dari : Mual, muntah dannyeri yang hebat di perut kanan bagian bawah. Nyeri bisa secara mendadak dimulai diperutsebelah atas atau di sekitar pusar, lalu timbul mual dan muntah. Setelah beberapa jam, rasa mualhilang dan nyeri berpindah ke perut kanan bagian bawah. Jika dokter menekan daerah ini,penderita merasakan nyeri tumpul dan jika penekanan ini dilepaskan, nyeri bisa bertambahtajam. Demam bisa mencapai 37,8-38,8° Celsius. Pada bayi dan anak-anak, nyerinya bersifatmenyeluruh, di semua bagian perut. Pada orang tua dan wanita hamil, nyerinya tidak terlalu beratdan di daerah ini nyeri tumpulnya tidak terlalu terasa. Bila usus buntu pecah, nyeri dan demambisa menjadi berat. Infeksi yang bertambah buruk bisa menyebabkan syok. 42.6. Diagnosis apendisitis2.6.1. Gejala-gejala1. Rasa sakit di daerah epigastrium, daerah periumbilikus, di seluruh abdomen atau di kuadran kanan bawah. Ini merupakan gejala-gejala pertama. Rasa sakit ini samar-samar,
    • ringan samapai moderat, dan kadang-kadang berupa kejang. Sesudah 4 jam biasaya rasa nyeri itu sedikit demi sedikit menghilangkemudian beralih ke kuadran bawah kanan dan disini rasa nyeri itu menetap dan secara progresif bertambah hebat, dan semakin hebat apabila pasien bergerak.2. Anoreksia, mual dan muntah yang timbul selang beberapa jam sesudahnya merupakan kelanjutan dari rasa sakit yang timbul permulaan.3. Gejala-gejala lain adalah demam tidak tinggi dan konstipasi.4. Bayi yang mengalami apendisitis gelisah, mengantuk dan anoreksia.5. Mereka yang sudah lanjut usia gejala-gejalanya tidak senyata mereka yang lebih muda.42.6.2. Tanda-tanda1. Tanda-tanda yang paling penting adalah nyeri tekan di daerah kuadran kanan bawah. Nyeri tekan mungkin ditemukan juga di daerah panggul sebelah kanan kalau apendiks terletak retrorektal. Rasa nyeri pada pemeriksaan rectum dan vagina ditemukan didaerah rektum apabila terjadi apendisitis pelvis. Kalau letak apendiks itu lain dari yang lain, maka rasa nyeri mungkin terlatak di tempat lain.2. Tanda-tanda lain adalah demam(kurang dari 38°C), kekuan otot, nyeri tekan dan nyeri lepas, nyeri alih, dan tanda-tanda psoas serta obturator positip.3. Bayi mungkin membutuhkan sedasi. Terdapat nyeri lokal. Pada mereka Yang sudah lanjut usia rasa nyeri mungkin tidak nyata, dan lebih dapat menimbulkansalah duga yang menyesatkan. Pada wanita hamil rasa nyeri terasa lebih tinggi di daerahabdomen dibandingkan dengan biasanya.15,12
    • SKOR ALVARADO Skor alvarado adalah suatu sistem skoring yang digunakan untuk mendiagnosisappendisitis akut. Skor ini mempunyai 6 komponen klinik dan 2 komponen laboratorium dengantotal skor poin 10. Skor ini dikemukakan oleh Alfredo Alvarado dalam laporannya pada tahun1986. 11,14 Sumber 11,142.6.3. Tes laboratorium Jumlah leukosit berkisar antara 10.000 dan 16.000/mm³ dengan pergeseran ke kiri (lebihdari 75 persen neutrofil) pada 75 persen kasus yang ada. 96 persen diantaranya leukositosis atauhitung jenis sel darah putih yang abnormal. Tetapi beberapa pasien dengan apendisitis memilikijumlah leukosit yang normal. Pada urinalisis tampak sejumlah kecil eritrosit atau leukosit.11,142.6.4. Diagnosis Banding Apendisitis sering kali mempunyai gejala yang hampir sama dengan gangguan abdomenlainnya, karena beberapa dari penyakit –penyakit tersebut memang berhubungan. Adapun
    • penyakit-penyakit yang sering pada penderita dan mempunyai gejala-gejala yang miripapendisitis yaitu:15 1. Gastroenteritis Gastroenteritis paling sering menyebabkan nyeri abdomen pada penderita dan didiagnosis sebagai apendisitis. Pada gastroenteritis muntah bersamaan dengan nyeri abdomen, diare banyak, dan hiperperistaltik. Pada apendisitis muntah mengikuti nyeri abdomen selang beberapa saat. Diagnosis gastroenteritis ditegakkan dari hasil kultur. 2. Konstipasi Kondisi ini sering menyebabkan nyeri. Nyeri sering pada kuadran kanan bawah, bersifat hilang timbul atau menetap dan tidak progresif. Pada pemeriksaan fisik dapat teraba masa faeces dan dibuktikan dengan foto polos abdomen. 3. Mesenterik limpadenitis Sering dihubungkan dengan infeksi traktus urinarius dan menyebabkan nyeri abdomen minimal dan tidak tajam. Kadang didapatkan limpadenopati menyeluruh. Secara klinis sukar dibedakan dengan apendisitis. 4. Meckel’s diverticulitis Tanda dan gejala Meckel’s divertikulitis sama dengan apendisitis. Meckel divertikulitis terletak 60 cm atau lebih dari katub ileocaecal. 5. Pelvic inflammatory disease Terjadi pada wanita usia pubertas. Nyeri abdomen mulai pada satu atau kedua kuadran bawah. Pada Pemeriksaan rektal didapatkan nyeri tekan cervik uteri dan adnexa. Juga sering disertai dengan lekore. 6. Ruptur kista ovarium Nyeri timbul mendadak, pada pertengahan siklus haid, nyeri pada kuadran kanan bawah. Bila terjadi torsio kista ovarium , disertai dengan muntah-muntah. 7. Kehamilan diluar kandungan Riwayat terlambat haid . Nyeri pada pemeriksaan vaginal dan penonjolan pada cavum Douglas. Test kehamilan positif.
    • 8. Pneumonia Pneumonia lobus kanan bawah menyebabkan nyeri yang menjalar dan spasme muskulus abdomen. Pada pneumonia tidak ada “ point tenderness”. Diagnosa pneumonia ditegakkan dari foto thorax. 9. Invaginasi Paling sering pada anak kurang dari 2 tahun. Nyeri hebat berupa kolik, teraba masa , faeces mengandung darah dan lendir. 10. Infeksi traktus urinarius Frekuensi, disuri dan piuria disertai demam tinggi dan nyeri ketok kostovertebral . Pemeriksaan abdomen tak ada penemuan yang berarti. 11. Urolitiasis Adanya kolik dan eritrosituria. Diagnosa ditegakkan dari foto polos abdomen atau pyelografi intra vena.2.7. Komplikasi Adapun komplikasi apendisitis yaitu: 4,15 1. Perforasi Komplikasi yang paling sering adalah perforasi apendisitis. Perforasi usus buntu dapat mengakibatkan periappendiceal abces (pengumpulan nanah yang terinfeksi) atau peritonitis difus (infeksi selaput perut dan panggul). Alasan utama untuk perforasi appendiceal adalah keterlambatan dalam diagnosis dan perawatan. Perforasi disertai nyeri abdomen yang hebat, dan demam yang lebih tinggi. Dikatakan lekosit > 18.000/mm3 mengindikasikan telah terjadi perforasi. 2. Peritonitis Merupakan komplikasi paling sering (30- 45 %penderita ). Peritonitis lokal disebabkan karena mikroperforasi dari apendiks gangrenosa dan diblokade oleh omentum. Bila perforasi berlanjut terjadilah peritonitis generalisata.
    • 3. Abses apendiks Terjadi karena infeksi periapendiceal diliputi oleh omentum dan viscera yang berdekatan. Gejala klinis sama dengan apendisitis akut dan ditemukan masa pada kuadran kanan bawah. Sekitar 10 % anak-anak dengan apendisitis . 4. Pylephlebitis Merupakan thrombophlebitis akut sistem vena porta. Gejala berupa demam tinggi, menggigil, ikterus ringan dan abses hepar . Secara umum, semakin lama waktu tunda antara diagnosis dan operasi, semakin besarkemungkinan perforasi. Risiko perforasi 36 jam setelah onset gejala setidaknya 15%. Olehkarena itu, setelah didiagnosa radang usus buntu, operasi harus dilakukan tanpa menunda-nunda.Komplikasi yang jarang terjadi pada apendisitis adalah penyumbatan usus. Penyumbatan terjadiketika peradangan usus buntu sekitarnya menyebabkan otot usus untuk berhenti bekerja, dan inimencegah isi usus yang lewat. Jika penyumbatan usus di atas mulai mengisi dengan cairan dangas, distensi perut, mual dan muntah dapat terjadi. Kemudian mungkin perlu untukmengeluarkan isi usus melalui pipa melewati hidung dan kerongkongan dan ke dalam perut danusus. Sebuah komplikasi apendisitis ditakuti adalah sepsis, suatu kondisi dimana bakterimenginfeksi masuk ke darah dan perjalanan ke bagian tubuh lainnya. 11,14 Kebanyakan komplikasi setelah apendektomi adalah : 1. Infeksi luka 2. Abses residual 3. Sumbatan usus akut, 4. Ileus paralitik 5. Fistula tinja eksternal2.8. Pengobatan apendisitis Dasar terapi apendisitis yaitu: Rehidrasi, antibiotik dan apendektomi. Dipasang infus dan resusitasi dengan cairan isotonik untuk mencapai tujuan dari rehidrasiyaitu produksi urine minimal 1 cc/kg BB/jam. Pipa lambung dipasang untuk dekompresi.
    • Antibiotik diberikan untuk mengurangi infeksi luka operasi dan pembentukan abses intraperitoneal. Sebagai obat pilihan yaitu: ampicillin, gentamisin, klindamicin. 4 Bila diagnosis klinis sudah jelas, tindakan paling tepat dan merupakan satu-satunyapilihan yang baik adalah apendektomi. Teknik operasi yang digunakan, apendektomi terbukaataukah laparoskopik apendektomi disesuaikan dengan ketrampilan operator dan kondisipenderita. Bila sudah terjadi peritonitis maka dilakukan laparotomi. Pada apendisitis tanpakomplikasi biasanya tidak diperlukan pemberian antibiotik, kecuali pada apendisitis gangrenosaatau apendisitis perforate. Penundaan tindak bedah sambil memberikan antibiotik dapatmengakibatkan abses atau perforasi 4 Apendektomi bisa dilakukan secara terbuka ataupun dengan cara laparoskopi. Bilaapendektomi terbuka, insisi McBurney paling banyak dipilih oleh ahli bedah. Pada penderitayang diagnosisnya tidak jelas sebaiknya dilakukan observasi terlebih dahulu. Pemeriksaanlaboratorium dan ultrasonografi biasa dilakukan bila dalam observasi masih terdapat keraguan.Bila tersedia laparoskop, tindakan laparoskopi diagnostic pada kasus meragukan dapat segeramenentukan akan dilakukan operasi atau tidak 42.9. Prognosis Apendiktomi yang dilakukan sebelum perforasi prognosisnya baik. Kematian dapatterjadi pada beberapa kasus. Setelah operasi masih dapat terjadi infeksi pada 30% kasus apendixperforasi atau apendix gangrenosa.42.10. Pencegahan Sering makan makanan berserat dan menjaga kebersihan.
    • BAB 3 PENCITRAAN RADIOLOGI APENDISITIS Banyak pasien dengan gejala klinis yang khas dilakukan operasi segera tanpapemeriksaan radiologis. Pemeriksaan radiologi dilakukan pada pasien dengan keadaan klinis takjelas. atau menampilkan komplikasi.3.1. Foto Polos Abdomen (Sinar-X) Saat ini foto polos abdomen dianggap tidak spesifik dan tidak direkomendasikan kecualiada kelainan yang membutuhkan pemeriksaan foto polos abdomen (seperti perforasi, obstruksiusus. atau batu utereter). Kurang dari 50% pasien dengan apendisitis akan menampakkan tandaspesifik apensisitis pada foto polos abdomen, Temuan spesifik pada foto polos abdomen adalahadanya apendikolith. Apendikolith terkalsifikasi tercatat pada ± 1/5 sampai 1/3 pada anak-anakdan kurang lebih 10% pada dewasa. Apendikolith tarnpak soliter, oval, densitas kalsifikasi padakuadran bawah kanan, ukurannya dapat mencapai 2 cm. terkadang dapat berbentuk shell likeatau laminated.7,13 Gambaran foto polos abdomen yang paling sering ditemukan tapi bukan diagnostikuntuk apendisitis yaitu scoliosis dari Vertebra , cekung (concave) ke kanan. Kadang dapatditemukan gambaran caecum yang dilatasi dengan air fluid level. Kalsifikasi fecolith dapatditemukan pada 10- 15 % kasus , tapi adanya gambaran fecolith tidak patognomonis untukapendisitis karena banyak apendiks normal yang telah diangkat terdapat fecolith. Oleh karena itufoto polos abdomen tidak menolong dalam menegakkan diagnosa apendisitis. Barium enemamungkin dapat untuk diagnosis tetapi tindakan ini dicadangkan untuk kasus yang meragukan 7,13 Temuan lain adalah ketidakjelasan otot psoas kanan, colon cut off sign, distensi/dilatasiterisolasi pada loop terminal ileum sekum, dan kolon asenden (kurang sering) dengan air fluidlevel. Atoni dinamakan Ileus sekal, hasil dari iritasi peritoneurn dengan edema lokal dan retensicairan. Terutama dengan apendiks retrosekal, edema dinding sekum dapat menyebabkanpenebalan haustra danthumbprinting. Atoni usus biasa terjadi apabila sudah teriadi abses atau
    • perkembangan dari peritonitis mengikuti perforasi. Udara yang mengisi apendiks dapat terlihatpada apendisitis, temuan ini sangat mendukung inflamasi. 10,11 Perforasi dari apendiks.jarang menyebabkan pneumoperitoneum. karena apendiksbiasanya obliterasi dan sisi yang terinflamasi terlokalisir dengan reaksi peritoneum. Apabilaterjadi perforasi apendiks atau perisekal abses dapat terlihat gambaran gelembung udara ataukumpulan gelembung udara kecil. Pada perforasi inkomplet berhubungan dengan kumpulancairan perikolom, dapat menyebabkan terpisahnya kolon asenden dari dinding lateral abdomenatau dengan deformitas dinding lateral kolon asenden.10,11 Abses perisekal tampak sebagai massa densitas jaringan lunak yang biasanyaberkembang pada flank kanan antara dinding perut dengan sekum pada fossa iliaka, atau kavumpelvis. Massa dapat menyebabkan pendesakan atau perubahan letak sekum. Kolon asenden, atauterkadang ginjal kanan atau ureter. 11Tanda dari apendisitis akut: Kalsifikasi apendiks (0,5-6cm), Sentinel loop- pelebaran ileum atonik berisi air fluidlevel. Dilatasi sekum Preperitoneal fat line yang melebar dan / kabur. Kaburnya region kananbawah, mengacu pada cairan dan edema. Skolisis konkaf ke kanan. Massa kuadran bawah kananyang mendesak sekum. Kaburnya batas muskulus psoas kanan (tidak khas) Udara pada apendiks(tidak khas). 11
    • Gambar 3. Foto polos abdomen tampak apendikolith (panah)3.2. Appendikografi Appendikografi adalah Teknik pemeriksaan radiologi untuk memvisualisasikan appediksdengan menggunakan kontras media positif barium sulfat .Dapat dilakukan : Secara oral Secara anal Apendikografi secara oral dilakukan dengan cara pemberian kontras BaSO4 serbuk halusyang diencerkan dengan perbandingan 1:3 dan diminum sebelum pemeriksaan kurang lebih 8-10jam untuk anak-anak atau 10-12 jam untuk dewasa, hasil apendikogram diexpertise oleh dokterspesialis radiologi. 1PERSIAPAN PASIEN 48 jam sebelum pemeriksaan dianjurkan makan makanan lunak tidak berserat. Misal : bubur kecap 12 jam atau 24 jam sebelum pem pasien diberikan 2/3 Dulcolac untuk diminum Pagi hari pasien deberi dulkolac supositoria melalui anus atau dilavement 4 jam sebelem pemeriksaan pasien harus puasa hingga emeriksaan berlangsung Pasien dianjurkan menghindari banyak bicara dan merokokPERSIAPAN ALAT Pesawat sinar-X yg dilengkapi fluoroskopi & dilengkapi alat bantu kompresi yg berfungsi untuk memperluas permukaan organ yg ada didaerah ileosaekal / memodifikasi posisi pasien supine mjd prone Kaset + film
    • PERSIAPAN BAHAN Bahan kontras barium sulfat dengan perbandingan 1 : 4 sampai 1 : 8Teknik Pemeriksaan 1PROYEKSI PA/APPosisi Pasien : Pasien pada posisi pone atau supine, dengan bantal di kepala.Posisi Objek : MSP berada di tengah-tengah meja pemeriksaan Pastikan tidak ada rotasiCentral Ray : CR tegak lurus terhadap kaset CR setingi iliac crest SID minimal 100 cm
    • Struktur yang tampak : 4 Colon bagian transversum harus diutamakan terisi barium, pada posisi PA dan terisi udara pada posisi AP dengan teknik double contrast. Seluruh luas usus harus nampak termasuk flexure olic kiri.RPO (Right Posterior Oblique)Posisi Pasien : 35 to 45o menuju right dan left posterior oblique (RPO atau LPO), dengan kepalapada bantal.Posisi Objek : 4,6 Letakan bantal di atas kepala. Flexikan siku dan letakan di depan tubuh pasien Luruskan MSP dengan meja pemeriksaan dengan abdominal margins kiri dan kanan sama jauhnya dari garis tengah meja pemeriksaan
    • 1CENRAL RAY : CR tegak lurus terhadap IR Sudutkan CR dengan titik pusat setinggi iliac crest dan sekitar 2,5 cm lateral menuju garis midsaggital plane (MSP). SID minimal 100 cm 1,2STRUKTUR YANG TAMPAK LPO – colic flexura hepatic kanan dan ascending & recto sigmoid portions harus tampak terbuka tanpa superimposition yang significant. RPO- colicflexure kiri dan descending portions harus terlihat terbuka tanpa superimposition yang significant.
    • Temuan appendikografi pada appendisitis: 3 - Non filling appendiks - Irregularitas nodularitas dari appendiks yang memberikan gambaran edema mukosa yang disebabkan oleh karena inflamasi akut. - Efek massa pada sekum serta usus halus yang berdekatan Gambar 4. Pengisian penuh dengan kontras, tampak apendiks normalGambar 5. Foto Oblique superior kanan abdomen dengan barium enema single kontras. Tampak Sekum (C) dan appendix yang mengalami ofasifikasi dan kontur yang ireguler (tanda panah).
    • 3.3. Ultrasonografi (USG) Pemeriksaan radiologi yang sekarang dianggap mempunyai akurasi tinggi, bersifat noninvasif, relatif murah, tidak mempunyai efek radiasi, aman terutama pada anak-anak dan wanitahamil untuk diagnosis appendicitis adalah pemeriksaan ultrasonografi (USG).Tetapikenyataannya pemeriksaan USG ini mempunyai beberapa kekurangan karena nilai diagnostiknyasangat dipengaruhi oleh pemeriksa maupun kondisi pasien11,14 Beberapa hal yang mempengaruhi nilai diagnostik USG diantaranya: ketrampilanpemeriksa, sulit dilakukan pada pasien dengan abdominal pain yang luas karena kesakitan bilatransducer diletakkan pada permukaan abdomen, letak/posisi appendix yang bervariasi padasetiap orang sehingga membutuhkan teknik khusus untuk pemeriksaan USG, pemeriksaanterbatas pada pasien dengan udara usus yang prominent dan pasien obese. Kekuranganpemeriksaan USG seperti ini menyebabkan nilai diagnostik USG menjadi rendah11,14 Teknik kompresi bertahap pada pemeriksaan sonografi dari apendiks dijelaskan olehJulien Puylaert pada 1986. Menggunakan probe minimal 7 MHz pada titik nyeri maksimum padaregion iliaka kanan, tekanan ditingkatkan secara bertahap mencapai area dimana terjadipendesakan usus halus. Apendiks dapat terlihat diatas muskulus psoas. Teknik graded kompresidengan Adjuvant teknik pemeriksaan USG dependent operator yaitu: Teknik manual posterior,teknik kompresi bertahap ke arah atas, teknik perubahan posisi Left Oblique Lateral Decubitus,penggunaan transducer konveks frekuensi rendah (terutama untuk orang yang obese dan wanitahamil), kombinasi USG gray scale dengan CDU dapat meningkatkan nilai akurasi diagnostikappendicitis (sensitifitas, spesifisitas dan akurasi hampir 99%). 5 Beberapa teknik Adjuvant tersebut yang mempunyai nilai diagnostik tertinggi adalahteknik kompresi manual posterior, sedang yang terendah adalah teknik perubahan posisi tubuh(Left Oblique Lateral Decubitus). Gambaran ultrasonografi pada apendisitis non perforasi yaitu:diameter apendiks > 6 mm, non compressible, aperistaltik, peningkatan aliran darah padapemeriksaan CDU di daerah appendix, dinding yang hipoechoic dengan tebal > 2 mm, fecolithatau cairan yang terlokalisir. Gambaran pada apendisitis perforasi yaitu target sign dan strukturtubular (blind ending) dengan adanya lapisan dinding yang hilang ( inhomogen), cairan bebasperivesical atau pericaecal .
    • Beberapa operator berpengalaman menuntut menemukan apendiks normal, tetapikebanyakan operator sulit terlihat. Meskipun diagnosis dapat ditegakkan ketika apendiksabnormal terlihat, apendisitis tidak dapat disingkirkan ketika apendiks tidak dapat ditemukan.Bagaimanapun, ada beberapa kondisi yang menyerupai apendisitis secara klinis dan dapatdidiagnosis dengan sonografi perut dan pelvis. Seperti yang sering pada kelainan ginekologis, haltersebut perlu dipikirkan pada wanita muda dengan curiga apendisitis. Sonografi jugadirekomendasikan pada anak-anak dan wanita hamil pada kondisi ini11,15 Dari 62 penelitian retrospektif dengan curiga apendisitis yang mendapatkanapendiktomi. Bendeek dkk menemukan bahwa menguntungkan melakukan pencitraan sebelumoperasi terutama pada wanita. Hal ini dibuktikan dengan didapatkannya hasil yang signifikansecara statistic untuk menghindari appendiktomi negative pada kasus nyeri perut kanan bawah.CT scan dan sonografi untuk pasien apendisitis. Pada beberapa institusi mereka memilihpemeriksaan sonografi untuk pasien kurus, dan CT-Scan untuk pasien yang gemuk3Apendiksnormal kompresibel dengan tebal dinding sama atau kurang dari 3 mm. Jefrry dkkmenyimpulkan bahwa ukuran apendiks dapat membedakan apendiks normal dari apendiksdengan inflamasi akut. Pemeriksaan color Doppler juga memberikan peranan, memperlihatkanhyperemia pada dinding pada apendisistis akut terinflamasi. 13 Inflamasi dari apendiks yang terletak dalam pelvis sejati dapat terlihat pada skensuprapubis. Sesuai dengan pengalaman. Hal ini lebih sering dijumpai pada wanita, kemungkinanberkaitan dengan luasnya pelvis, dan presentasi sering menyerupai penyakit inflamasi pelvis.Kelainan ini dapat diperiksa secara optimal dengan pemeriksaan sonografi transvaginal karenaapendiks berkaitan erat dengan uterus dan atau ovarium. Gambaran sonografi diperlukan untukpenegakkan diagnosis, meskipun gambaran apendiks timbul dari dasar sekum mustahil untukditemukan dan kompresi tak dapat dilakukan. Meskipun demikian identifikasi ujung buntu dariapendiks dengan peningkatan diameter, distensi lumen,. Inflamasi lemak sekitar nyata. Jikaterjadi rupture dari apendiks dalam pelvis dapat teridenttifikasi terlebih dahulu pada sonografi.Identifikasi abses pelvis tanpa identifikasi apendiks dapat mengakibatkan kecurigaan lain darisumber inflamasi pelvis.
    • Beberapa penelitian mendokumentasikan bahwa sonografi mempunyai sensitivitas 85-90% dan spesifisitas 92-96%. Sedangkan pada anak-anak sensitivitas 85%-95% dan spesifitas47-96%. Pada kasus dengan perforasi sensitivitas 35% dan spesifitas 98%. Meskipun sensitivitasdari sonografi untuk diagnosis apendisitis menurun dengan adanya perforasi, namun secarastatistic gembarannya berkaitan dengan adanya cairan terlokalisasi pada perisekal,phlegmon atauabses, lemak perisekal atau periapendiks yang prominen, dan hilangnya gambaran melingkar darilapisan submukosa dari apendiks.13 Tanda apendisitis akut pada sonografi. Indentifikasi apendiks Struktur tubuler dengan ujung buntu pada titik nyeri Non-kompresibel Diameter 6 mm atau lebih Tidak adanya peristaltic Apendikolith dengan bayangan akustik Ekogenesitas tinggi non-kompersibel disekitar lemak Cairan disekitar lesi atau abses Edema dan ujung sekun Gambaran sonografi dari perforasi apendiks Cairan perisekal terlokalisir Phelgmon Abses Lemak perisekal yang prominen Hilangnya gambaran melingkar dari lapisan submukosa Gambaran sonografi dari tahapan apendisitis 8 Apendisitis supuratif: Pada potongan longitudinal tampak apendiks teriflamasiaperistaltik, tidak terkompresi, ujung buntu, struktur tubuler dengan dinding berlapis dari dasarsekum . Pada potongan transeval, apendiks abnormal sering dengan gambaran target dandiameter luar lebih dari 6 mm pada kuadran perut kanan bawah. Perlu dipikirkan tebal dindingapendiks lebih dari 3 mm dievaluasi sebagai suatu keadaan patologis.
    • Apendisitis gangrene : Hilangnya ekogenitas lapisan submukosa dinding apendiks baiksecara fokal maupun umum dan ekogenesitas lemak yang prominen . Apendisitis perforasi: Dapat tidak tampak pada region perut kanan bawah irregularitasdan kerusakan kontur apendiks dengan adanya cairan periapendiks dan lemak perisekal yangprominen dapat didiagnosis sebagai perforasi. Gelembung udara dalam kumpulan cairan padakasus perforasi sebagai hasil dari terbentuknya udara dari organisme. Perforasi local dari ujungapendiks juga memperlihatkan kantung udara pada lokasi perforasi . Phlegmon peripendiks dan abses : Phlegmon tampak sebagai kumpulan cairan, yangdilingkupi oleh omentum majus yang berdekatan dan loop usus halus. Abses tampak sebagaimassa hipoekoik berdekatan dengan sekum atau apendiks. Gambar 6. Apendisitis ;Tampak penebalan pada dinding apendiks Gambar 7. Apendisitis dengan apendikholik (tanda panah)
    • Gambar 8 Appendisitis akut dengan target sign, adanya inflamasi di mesentrikun danberisi cairanGambar 9 : apendisitis kronis
    • Sonografi Color Doppler Sonografi Color Doppler bermanfaat sebagai evaluasi inflamasi dari saluran cerna Apendiks normal sering terlihat hyperemia ringan pada sonografi Doppler. Pada apendiks terinflamasi tampak peningkatan aliran dibangdingkan dengan normal, dan pewarnaan melingkar dari dinding apendik merupakan apendisitis akut. Penelitian Patriquin dkk, nilai resistive index (RI) diukur pada aliran diastolic akhir dan signal (RI = 9.85-1.00). Pada apendisitis akut tak terkom takterkomplikasi alirannya tinggi (RI = 0.40-0.77) ; mean 0,54 Gambar 10. Apendisitis supuratif. Apendiks terinflamasi (panah) dengan pewarnaan melingkar, indikasi kuat apendisitisKelainan ginekologis (terutama pada wanita muda) - Penyakit inflamasi pelvis akut - Rupture atau torsi kista ovarium - Thrombosis vena ovarika post partum Kelainan saluran cerna : - Ileitis terminal akut dengan adenitis mesenterium - Divertikulitis akut - Typhilitis akut - Chron’s disease Kelaianan saluran kemih - Batu pada region perut kanan bawah
    • Chrons appendicitis Pasien dengan penyakit Chrons dapat disertai dengan apendisitis akut. Dinding apendiksbiasanya menebal dan hiperemis dengan lapisan dinding dan permukaan lumen sering tidak padatempatnya. Hal ini sangat kontras dengan apendisitis supuratif, dimana lumen distensi danpenebalan dinding sedang. Merupakan penyakit dengan proses yang dapat sembuh sendiri danterapi umumnya konservatif. Pada pasien dengan diagnosis ini diperlukan sonografi. 8Divertikulitis kanan Biasanya menyerang dewasa muda dengan predileksi populasi pada Asia. Divertikulapada bagian kanan biasanya tunggal dan umumnya congenital. Pada sonografi, diverkulitisberkaitan dengan inflamasi lemak perikolon, divertikula dapat berlokasi pada sekum atauberhadapan dengan kolon asenden. Sering tampak sebagai kantung atau struktur menyerupaikantung berasal dari dinding kolon. Hiperemia dari divertikulum dan inflamasi lemak merupakanhal yang khas. Jika fekalith tampak dalam divertikulurn, dapat tampak sebagai fokus denganekogenisitas tinggi berlokasi di dalam atau diluar segmen kolon yang menebal. Gambaran lainumumnya inflamasi lemak dan penebalan dinding kolon fokal. Terapi dari divertikulitis akutadalah konservatif dan bukan operasi. Sehingga pencitraan sebelum diagnosis sangat diperlukanpada pasien dengan nyeri perut kanan bawah.Thypilitis akut Pasien dengan defisiensi imun mudah terinfeksi torutama untuk kasus ini . Sonografiumumnya memperlihatkan bentuk konsentris, penebalan dinding kolon uniform, biasanya lokasipoada sekum dan kolon asenden. Dinding kolon dapat menebal beberapa kali lipat sesuaidengan inflamasinya. Kolitis tuberkulosis juga mengenai kolon bagian kanan dan seringbersarnaan dengan limfaenopati (terkadang mengenai mesenterium dan limfe omental),splenomegali, massa dalam limpa, asites, dan massa perioneal, kesemuanya tampak dalamsonografi.Adenitis mesenterium dan lleitis terminal akut Adenitis mesenteriun kaitannya dengan ileitis tenninal akut, merupakan penyebabtersering dan kesalahan diagnosis apendisitis. Pada pemeriksaan sonografi tampak pembesaranlimfe mesenterium dan penebalan otot dari ileum terminal.
    • Infark segmental omentum sisi kanan. Merupakan kondisi yang jarang. Etiologinya tak diketahui, diduga akibat kerapuhanpembuluh darah yang menyuplai omentum kanan bawah. Gambaran sonografinya berupa plakyang menyuplai cake dengan peningkatan ekogenisitas diduga inflamasi atau infiltrat pada lemaksuperfisial. Merupakan proses yang dapat sembuh dengan sendirinya sehingga diagnosis perluuntuk menghindari operasi. CT-Scan dapat dipergunakan sebagai konfirmasi, memperlihatkanlemak bergaris dalam konfigurasi menyerupai massa pada sisi kanan omentum. 143.4. CT-SCAN CT sekarang dipertimbangkan sebagai pemeriksaan diagnostik paling akurat untukmeyingkirkan apendisitis. Telah dilaporkan keakuratan diagnosis CT-Scan rata-rata antara 93%dan 98 % dengan sensitifitas 90-98% dan spesifitas 83-98%; diagnosis alternative 48% - 80%Variasi dari tehnik CT pada pasien dengan kecurigaan apendisitis dapat dievaluasi denganbeberapa tehnik, termasuk skan CT perut dan pelvis dengan atau tanpa kontras , skan CTkonvensional dan helical, sken penuh dan terbatas pada abdominopelvik, dan kombinasibervariasi materi kontras. Diantara tehnik yang bervariasi, penggunaan CT-Scan tanpa kontrasdan helical CT tampak menyerupai benyak keuntungan. Keuntungan dari CT tanpa kontrasbahwa penggunaanya dapat mengurangi resiko reaksi kontras intravena dan biaya lebih murah.CT helical dapat mengurangi resiko terlewatnya apendiks pada pemeriksaan; juga gambarandengan irisan tipis dapat dengan mudah didapatkan. Pentingnya opasifikasi caecal dan distensidengan pemberian kontras patut ditekankan. Bahan kontras dapat dimasukkan baik melalui kolonataupun ditambahkan dengan melalui mulut sampai mencapai kolon. Bagaimanapun setiapteknik mempunyai perbedaan hasil secara statistic dalam keakuratan diagnosis.7,10.11 Tanda CT-Scan dari apendiks termasuk ukuran diameter apendiks lebih dari 6mm,kegagalan apendiks terisi dengan kontra oral atau udara untuk mencapai ujungnya, apendikolithdan penyangatan dari dinding dengan kontras intravena. Disekelilingnya dapat ditemukanperubahan inflamasi, termasuk peningkatan atenuasi lemak, cairan, inflamasiphlegm on,penebalan sekum, abses , gas intraluminal dan pembesaran limfe. Terkadang lumen dari sekumdapat dilihat sebagai tunjuk bagian apendiks terbuka yang terobstruksi. Penelitian prospektiftelah memperlihatkan bahwa CT merupakan pemeriksaan dengan keakuratan tinggi untukmengkonfirmasi atau menyingkirkan apendisitis, bagaimanapun tidak ada kesepakatan mengarahpada teknik sken terbaik. Skenning spiral lebih akurat daripada konvensional, dan sken dengankontras dan/ kontras kolon lebih akurat dibanding tanpa kontras. Kontras intravenadipertimbangkan tidak penting. Teknik pemeriksaan terfokus pada hubungan abdominopelvikmenjadikan dosis eksposi pada pasien sepertiga daripada seluruh abdomen dan pelvis (-3mSvdengan 10mSv). Beberapa pemeriksaan mengindikasikan bahwa apendiks normal dapatteridentifikasi pada banyak kasus dan uraianya tidak, tetapi ada keraguan bahwa apendiks normal
    • lebih sering terlihat pada CT daripada sonografi. Hal ini merupakan keuntungan mayor daripadaCT pada situasi ini. Sensitivitas dan spesifitas dari CT spiral apendisitis mencapai 100%. Namundemikian, pemeriksaan radiologis seharusnya tidak menggantikan tanda dan gejala klinis, danhal ini berdasarkan bahwa pemeriksaan radiologis seharusnya hanya diminta dimana klinismeragukan .1,11Tabel. 2 Perbandingan Sonografi dan CT dalam mendiagnosis apendisitis sonografi Ct- scanSensitifitas 85 % 90 – 100 %Spesifitas 92 % 95 – 100 %penggunaan Evaluasi pasien dengan kecurigaan Evaluasi pasien dengan diagnosis apendisitis kecurigaan apendisitiskeuntungan Aman Lebih akurat Relatif lebih murah Lebih baik mengidentifikasi Dapat menyingkirkan penyakit pelvis plegmon dan abses Pada wanita Lebih baik mengidentifikasi Lebih baik pengguaan pada apendiks normal Anak- anakKerugian Ketergantugan operator secara tehknik Harga lebih mahal pemeriksaan tidak adekuat terhadap gas Efek radiasi pegion nyeri Penggunaan kontrasSUMBER 8 Arrowhead sign merupakan kumpulan dari kontras antara sisi apeks sekum yangmenebal dan caeceum bar merupakan penebalan lurus atau sedikit penebalan jaringan lunakyang terinflamasi yang memisahkan apendikolith terklasifikasi proksimal dari lumen sekal.Meskipun merupakan tanda spesifik tinggi, namun apendikolith tidak selalu mengindikasikanapendisitis dan dapat ditemukan tanpa sengaja.8Lokasi atipik dari apendiks Variasi lokal dari apendiks merupakan penyebab kesalahan diagnosis klinis vang seringterjadi,dan dapat mengakibatkan False negatif CT-Scan.Apensitis pada uiung apendiks (Tipappendicitis) Obstruksi dari lumen apendiks mungkin terjadi sepanjang lumen apendiks. Hanyasebagian kecil dari apendiks yang mengalami obstruksi, menghasilkan inflamasi yang terletakpada ujung apendiks. Bagian yang mengalami inflamasi dari apendiks mungkin berjarak tertentudari asal apendiks pada dasar sekum. Oleh karena itu, tanda khas dari CT-Scan seperti penebelan
    • dinding sekum dan perubahan inflamasi pada daerah Yang berdekatan dengan sekum tidaknarnpak.14Apendisitis dari sisa apendiks (Stump appendicitis) Kegagalan invaginasi dari sisa apendiks ke sekum pada saat apenndiktomi menyebabkaninflamasi kembali dari sisa apendiks. Kemungkinan dari apendiktomi inkomplit terlihatmeningkat dengan pendekatan laparoskopi. Terlebih, lagi pada pasien dengan nyeri pada kuadrankanan bawah tetapi dengan riwayat apendiktomi sebelumnya, tidak diperlihatkan adanyakemungkinan apendisitis.14Udara pada apendiks (Apendiceal air) Kebanyakan artikel sebelumnya tidak memperhatikan bahwa udara dalam lumenapendiks sebagai parameter yang penting dalam mendiagnosis atau menyingkirkan apendisitis.Pengisian udara pada lumen apendiks dengan bentuk tubular terlihat pada pasien denganobstruksi apendiks, dimana dengan bentuk tubular tidak terlihat pada pasien dengan obstruksi,dimana gelembung udara pada lumen apendiks biasanya menunjukkan adanya apendisitis.14Kesalahan teknik Pemeriksaan CT-Scan pada apendisitis mungkin dilakukan dengan memberikan kontrasoral, rectal dan intravena atau tidak salah satu di atas. Biasanya pada pasien dengan lemak intraabdomen yang cukup, Apendiks yang mengalami distensi dan inflamasi dari lemak peri apendiksdapat diidentifikasi dengan mudah. Walaupun demikian, pada pasien kurus, diagnosis ini lebihsulit. Kenyataannya, ketiadaan lemak intraabdomen memberikan alasan yang paling seringterjadinya negatif palsu pada diagnosis apendisitis. Kegunaan kontras enteral menjadi palingpenting pada pasien dengan lemak tubuh yang sedikit. Opasitas dari usus halus denganpernberian kontras peroral memungkinkan untuk membedakanloop usus halus dari apendiksyang distensi, khususnya.jika adanya perubahan inflamasi periapendiks minimal. Sebagaitambahan, jika media kontras intravena diberikan maka penyangatan abnormal dari mukosaapendiks memberikan tanda diagnosis yang tepat.8Kondisi-Kondisi Yang Menyebab kan Kesalahan Diagnosis Pada Appedisitis Terbentuknya abses setelah teradi perfobrasi. sering pada jarak tertentu dari apendiks.Abses, mungkin terlihat seperti gambaran patologis yang lain, seperti penyakit ginekologis.Apendisitis mungkin menghasilkan ileus dengan dilatasi usus halus yang bermakna. Pemberian
    • kontra peroral akan berjalan lambat, meninggalkan sebagian besar usus halus tanpa opasitas.Usus halus yang tidak opak, dan mengalami dilatasi mungkin mengaburkan apendiks yangdistensi dan menyebabkan kesalahan diagnosis. Pada pasien tersebut, dengan gambaranradiologis obstruksi usus halus, tanpa riwayat pembedahan, dan tidak terlihat penyebab obstruksipada CT-Scan, perhatian lebih dekat pada apendiks diperlukan untuk menvingkirkan apendisitis.8Kondisi-Kondisi Yang Menyebabkan Positif Palsu Pada Diagnosis Apendisitis Variasi dari penyakit yang berbeda mungkin memperlihatkan gambaran sepertiapendisitis. Banyak dari penyakit menyebabkan penebalan dinding sekum dengan bentukkonsentrik seperti penyakit Crohn atau keganasan, dan tidak memberikan gambaran penebalanfokal yang khas dari apendisitis. Penyakit Chron melibatkan kuadran kanan bawah perludibedakan dengan penyakit apendiks dengan adanya lemak submukosa pada penebalan dindinghalus atau dengan asal multisentrik.14 Diverkulitis sekum mungkin memberikan gambaran seperti apendisitis walaupunpenebalan dan infiltrasi lemak biasanya mengelilingi sekum daripada apendiks Kelainanginekologis seperti abses tubo-ovarii, piosalfing, endemetriosis mungkin pada beberapa saatseperti apendisitis Gambar 11. CT-scan tampak apendiks terinflamasi
    • Gambar.12 Transverse CT images with intravenous contrast medium enhancement in 51-year-old manwith perforated appendicitis. The appendix (arrowheads) is traceable. (a) Image shows cecum (Ce) andphlegmon (Ph). (b) Image shows defect (arrow) of appendiceal wall enhancement and phlegmon (Ph).
    • Gambar . 13 Axial CT images in 25-year-old woman suspected of having appendicitis. At US, theappendix was not well visualized; therefore, CT was performed after intravenous contrast mediumadministration. (a) Image shows right-sided diverticulitis, indicated by right-sided colon diverticula(arrow) and fecalith with thickened wall, wall enhancement, and adjacent fat infiltration (arrowheads).(b) Image shows some secondary wall thickening of the adjacent appendix (arrow), with air in thelumen. Only some secondary changes—and no appendicitis—are seen. C = cecum.
    • Dalam Gambar 14 CT- Scan aksial tampak inflamasi perisekum ( panah ) dan cairan bebasminimal pasien dengan rupture apendiks akut.Gambar 15 CT-Scan aksial apendiks terinflamas dengan apendikolith ( panah ) dan cairanperiappendesial dan perisekum.
    • Gambar 16 Specific CT-Scan findings of appendicitis include enlargement of the appendix (more than 6 mm in the outer diameter), enhancement of the appendiceal wall, lack ofopacification in an enlarged appendix, fat stranding in the periappendiceal region, and thepresence of an appendicolith within the appendix.
    • Gambar.17 CT- Scan kontras3.5.MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI) MRI juga dipergunakan untuk mendiagnosis apendisitis, namun demikian MRImempunyai keterbatasan dalam mendeteksi apendikolith. Pada pemberian kontras tampakpenyangatan dari dinding apendiks yang terinflamasi mengindikasikan apendisitis.7 MRI dengan kontras gadoliniumfat- suppressed merupakan pemeriksaan sensitive (97%)dan akurat (95%) dalam mendeteksi apendisitis bagaimanapun pemeriksaan ini tidak rutindipergunakan. MRI tanpa kontras juga dipergunakan dalam mendeteksi apendisitis denganakurasi 100%. Berdasarkan penelitian Hormann dan Incesu dkk MRI tanpa kontras ditemukanlebih memadai sebagai modalitas pencitraan.7 Gambar 18 . Apendisitis pada wanita hamil 28 minggu
    • Gambar .19 Apendisitis (tanda panah)3.6.KEDOKTERAN NUKLIR Beberapa peneliti dalam penelitiannya mencari isotop radioaktif potensial dalampencitraan pasien dengan apendistis akut, tidak terdapat aturan baku dalam prakteknya.11Indium-111 (111In) – terlabel pada leukosit sangat sensitive dan spesifik dalam mendeteksiapendisitis, dengan keseluruhan akurasi 92-95%. Bagaimanapun, indium mahal, waktupemeriksaan optimal cukup panjang (17-24 jam setelah injeksi) dan teknik tersebut tidak selalutersedia.11 Beberapa teknik tersedia untuk melabel leukosit dengan technetium-99 (99mTc),yang lebih murah dan tersedia. Pada tehnik ini, whole blood mengalami penurunan, dan neutrofildan makrofag berlaber dengan99 mTc, yang dilakukan secara intravena. Kemudian pengambilangambar nuklir dari abdomen dan pelvis diambil secara serial setiap 4 jam. Uptake local darimateri perunut pada kuadran abdomen kanan bawah di duga sebagai inflamasi apendiks. Penelitian lain dengan Tc albumin colloid terlabel pada lekosit pada pemeriksaan,dilaporkan mempunyai sensitivitas 89%. Sedangkan jika menggunakan Tc-99m-hexamethylpropyleneamine axime terlabel pada lekosit untuk kasus apendisitis akutsensitivitasnya 81%.9 9mTc human immunoglobulin uptake juga diduga akurat dalammendeteksi apendisitis akut.3,16 Pemeriksaan ini tidak menjadi pilihan karena dapat menunda waktu operasi lebih lamadibandingkan pemeriksaan menggunakan sonografi dan CT scan, meskipun mempunyaisensitivitas yang juga tinggi. Tidak tersedianya teknik ini dan terbatasnya penggunaan tekniknuklir dalam mendiagnosis apendisitis pada departemen gawat darurat.3
    • gambar.20 Radionuklir dengan menggunakan Technetium 99M Tampak leukosit yangsudah terlabel dgn Tc 99m pada kuadran kanan bawah.
    • BAB 4 PENUTUP4.1 kesimpulan Pemeriksaan radiologis mempunyai peranan yang sangat besar pada penegakkan diagnosis apendisitis, terutama pada pasien dengan gejala klinis yang tidak khas. Akhir-akhir ini CT-Scan merupakan pemeriksaan radiologis terpilih dengan kasus dapat mencapai 100%, namun demikian sonografi juga dapat dilakukan pada kasus apendisitis akut karena juga mempunyai sensitivitas yang tinggi. Sonografi terutama menjadi pilihan pada pasien anak-anak dan usia tua. Baik pemeriksaan CT-Scan maupun sonografi menggeser pemeriksaan dengan kontras barium (apendikografi), karena hasilnya yang mendiagnostik. Hal ini penting bagi seorang dokter untuk mempertahankan keceramatan guna membantu penegakkan diagnosis sehingga menghindari positif palsu, mengingat banyaknya variasi dari apendisitis.