Defesa dos usuários e da qualidade dos planos de saúde

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Defesa dos usuários e da qualidade dos planos de saúde

  1. 1. Melhorar a sua vida é o nosso compromissoResolução Normativa Nº 319Defesa dos usuários e da qualidadedos planos de saúde
  2. 2. Prioridades definidas em Agenda Regulatória Agenda Regulatória 2013-2014 Consulta Pública nº 52, até 29/01/2013 1. Sustentabilidade do Setor 2.Garantia de Acesso e Qualidade Assistencial 3. Relacionamento entre operadoras e prestadores 4. Incentivo à concorrência 5. Garantia de Acesso à Informação 6. Integração da Saúde Suplementar com o SUS 7. Governança Regulatória
  3. 3. Cobertura obrigatória 1) As operadoras de planos de saúde devem garantir aos seus beneficiários toda a cobertura obrigatória prevista na Lei 9656/98, que inclui: Tratamento (recuperação, manutenção e reabilitação da saúde) para todas as doenças da Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com Saúde (CID) da Organização Mundial de Saúde • Todos os procedimentos constantes no Rol de Procedimentos e Eventos (RN 262/2011) em Saúde da ANS 2) Devem garantir também as coberturas facultativas contratadas pelo beneficiário, mesmo que não previstas no Rol de Procedimentos da ANS, além dos serviços voltados para a saúde ocupacional
  4. 4. Por que regulamentar?O acesso à informação recebeu especial atenção da ANS em sua AgendaRegulatória 2011/2012• A ANS vem acompanhando o quantitativo anual de demandas envolvendo otema negativa de cobertura, que se destaca entre as principaisdúvidas/reclamações recebidas pelos beneficiários•Da mesma forma, a ANS debateu o tema no Conselho Nacional de Justiça (CNJ),em reunião do Comitê Nacional do Fórum de Saúde, onde foi formalizada apreocupação com a prestação de informação aos beneficiários referente ànegativa de autorização de procedimentos
  5. 5. Consulta Pública 51 • A ANS elaborou minuta de normativo, submetendo-o à Consulta Pública, realizada entre os dias 27/09/2012 e 26/10/2012 • Foram recebidas 1.715 contribuições de toda a sociedade Outros 3%Prestador de Serviço 3% Consumidor 4% Operadora 89% Gestor 1%
  6. 6. Resolução Normativa Nº 319 As operadoras de planos de saúde que negarem autorização aos seus beneficiários para a realização de procedimentos médicos deverão fazer a comunicação por escrito, sempre que o beneficiário solicitar
  7. 7. Resolução Normativa Nº 319O documento sobre a negativa de cobertura deverá ser enviado pore-mail ou correspondência no prazo máximo de 48 horas,indicando a cláusula contratual ou o dispositivo legal que ajustifiqueMedida entra em vigor em 60 dias (7 de maio)Nos casos de urgência e emergência,a negativa de cobertura é proibida 7
  8. 8. Resolução Normativa Nº 319Multa de R$ 30 mil, se a operadora deixar de informar porescrito os motivos da negativa de cobertura previstos em leiAlém da penalidade pela falta de informação por escrito, amulta por negativa de cobertura indevida varia de R$ 80 mil aR$ 100 mil
  9. 9. Cobertura são maioria das reclamações76% das reclamações recebidas pela ANS em 2012 envolviam otema cobertura (total 75.916)42% dos pedidos de informação também foram relativos ao tema(total 210.514)
  10. 10. Benefício para a PopulaçãoA medida beneficia cerca de 62 milhões de brasileirosque têm cobertura de planosmédicos e/ou odontológicos no país
  11. 11. Defesa dos usuários e da qualidadedos planos de saúde
  12. 12. Tempo MáximoDesde de 2012, os planos têm que cumprir regra de tempo máximopara marcar consultas, exames e cirurgias396 planos de 56 operadoras tiveram suas vendas suspensas em2012 pelo não cumprimento dos prazos máximos previstos Exames (3 dias) Consultas (7 dias) Cirurgias (21 dias) 12
  13. 13. Ampliação do Atendimento do Disque ANSDobrou capacidade de atendimento, passando de 45 para 90ligações simultâneas no atendimento humano e eletrônicoEm 2012, atingimos mais de 1 milhão de ligaçõescom média de 84.702 ligações mensais
  14. 14. Cheque CauçãoAprovada lei que torna crime cobrança de cheque caução antes doatendimento de uma pessoa em situação de urgência
  15. 15. Recorde de Ressarcimento ao SUSR$ 154,4 milhões nos últimos dois anos – mais que o total dos dezanos anteriores somados (2000 a 2010)Além disso, em 2012 foram inscritos mais R$ 110,43 milhões emdívida ativa – mais do que toda a série histórica (2006-2010)

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