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La permeabilidad intestinal en la infección por VIH, un tanteo con la prueba de la sobrecarga oral con lactulosa y manitol.

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Se ha demostrado que la replicación del VIH no establece una correlación directa con la disminución de células T CD4+. El recuento de linfocitos CD4+ disminuyen en sangre periférica: a) debido a que …

Se ha demostrado que la replicación del VIH no establece una correlación directa con la disminución de células T CD4+. El recuento de linfocitos CD4+ disminuyen en sangre periférica: a) debido a que presentan masivamente una enfermedad en su ciclo celular por la cual responden a la activación desencadenando la muerte celular; b) debido a que presentan una velocidad de recirculación aumentada; y c) porque dependiendo de la subpoblación a la que pertenezcan, y estando preactivadas, en sus respectivos órganos de asentamiento sufren estímulos que desencadenan los fenómenos de muerte celular. Este proceso acontece con particular dramatismo en los órganos linfoides del intestino. A consecuencia de la inflamación que se ocasiona en la lámina propia, se dañan los mecanismos metabólicos y sintéticos de los enterocitos, disminuyendo los procesos regenerativos y aumentando los procesos de necrosis, siguiéndose de una enteropatía que permite la traslocación de los productos microbiológicos desde la luz del intestino hasta el sistema circulatorio. Son estos productos los que permiten establecer una correlación con el progreso de la enfermedad. Este trabajo pretende encontrar un método sencillo, barato, reproducible y no invasivo con el fin de establecer y medir la alteración de la permeabilidad intestinal, en esta enfermedad, con el objeto de transformarlo en un recurso de investigación y poder buscar un tratamiento que permita reimpermeabilizar el intestino y, si el modelo actual es el correcto, mejorar el pronóstico vital de estos enfermos. Estudia la prueba de la sobrecarga oral de la lactulosa manitol en una muestra con seis enfermos infectados por VIH y compara los resultados obtenidos con otra formada por tres sujetos con diagnóstico de fibromialgia que actualmente permanecen asintomáticos. Ambos grupos han seguido, con una salvedad, un tratamiento estándar de la medicina naturista con el propósito de tratar la permeabilidad intestinal. Se aprecia una disminución de la permeabilidad transcelular seguida de un aumento de la permeabilidad paracelular en los pacientes VIH+ respecto de los pacientes aquejados de fibromialgia.

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  • 1. 1 Tesina realizada para el Máster en Medicina Naturista, Homeopatía y Acupuntura. 5ª edición. A propósito de la permeabilidad intestinal en la infección por VIH, un tanteo con la prueba de la sobrecarga oral con lactulosa y manitol. Miguel Quel Benedicto. En Valencia a 01/03/08.
  • 2. 2 Índice de materias. Resumen………………………………………………………………………….. Página 3. Justificación………………………………………………………………………. Página 5. Introducción……………………………………………………………………… Página 7. Estado actual de la cuestión…………………………………………………….. Página 9. Material y métodos: Pacientes, selección…………………………………….… Página 15. Descripción de la muestra……………………………….. Página 15. Categorización de la muestra…………………………… Página 16. Grupos y descripción de los casos……………………... Página 16. El estudio………………………………………………...… Página 19. Estudio de la estructura corporal……………….. Página 20. Parámetros analíticos…………………………….. Página 20. Prueba de intolerancia alimentaria……………... Página 21. Test de permeabilidad intestinal………….….…. Página 22. Prueba de ácidos orgánicos (PAO)……………… Página 24. Resultados: Resultados del estudio con bioimpedancia…………… Página 27. Resultados del test de permeabilidad intestinal……… Página 29. Comentario y conclusión final………………………………………….……... Página 32. Bibliografía……………………………………………………… ………………. Página 36.
  • 3. 3 Resumen. El modelo fisiopatológico elaborado a partir de los trabajos realizados por del Dr David Ho ha sido superado (3,34) y la intervención clínica que se ha desarrollado a partir de los mismos no demuestra correlación entre la obtención de los objetivos propuestos y la supervivencia de los enfermos subsidiarios (36). Por otra parte se ha demostrado que la replicación del VIH no establece una correlación directa con la disminución de células T CD4+ (37). El recuento de linfocitos CD4+ disminuyen en sangre periférica: a) debido a que presentan masivamente una enfermedad en su ciclo celular por la cual responden a la activación desencadenando la muerte celular (31); b) debido a que presentan una velocidad de recirculación aumentada (27); y c) porque dependiendo de la subpoblación a la que pertenezcan, y estando preactivadas, en sus respectivos órganos de asentamiento sufren estímulos que desencadenan los fenómenos de muerte celular (28,29,30). Este proceso acontece con particular dramatismo en los órganos linfoides del intestino (19). A consecuencia de la inflamación que se ocasiona en la lámina propia, se dañan los mecanismos metabólicos y sintéticos de los enterocitos, disminuyendo los procesos regenerativos y aumentando los procesos de necrosis (47), siguiéndose de una enteropatía que permite la traslocación de los productos microbiológicos desde la luz del intestino hasta el sistema circulatorio. Son estos productos los que permiten establecer una correlación con el progreso de la enfermedad (23). Este trabajo pretende encontrar un método sencillo, barato, reproducible y no invasivo con el fin de establecer y medir la alteración de la permeabilidad intestinal, en esta enfermedad, con el objeto de transformarlo en un recurso de investigación y poder, desde la perspectiva de la medicina naturista, buscar un tratamiento que permita reimpermeabilizar el intestino y, si el modelo actual es el correcto, mejorar el pronóstico vital de estos enfermos. Estudia la prueba de la sobrecarga oral de la lactulosa manitol (48) en una muestra con seis enfermos infectados por VIH y compara los resultados obtenidos con otra formada por tres sujetos con diagnóstico de fibromialgia que actualmente permanecen asintomáticos. Ambos grupos han seguido, con una salvedad, un tratamiento estándar de la medicina naturista con el propósito de tratar la permeabilidad intestinal.
  • 4. 4 Se aprecia una disminución de la permeabilidad transcelular seguida de un aumento de la permeabilidad paracelular en los pacientes VIH+ respecto de los pacientes aquejados de fibromialgia.
  • 5. 5 Justificación: Desde que inicialmente el Centro de Control de Enfermedades de Atlanta comunicó la detección de los primeros casos de lo que posteriormente fue conocido como Síndrome de Inmunodepresión Adquirida, pasando por el impacto que originó sobre la opinión pública y en los sistemas nacionales de salud, hasta la actual situación de pandemia a escala mundial, la comunidad científica ha trabajado duro buscando minimizar la gravedad de la ofensa que previsiblemente esta enfermedad pudiera haber ocasionado en las sociedades occidentales (1). En los sistemas de salud pública y en concordancia con el estado actual del conocimiento de la ciencia, existe un amplio consenso sobre qué: a) el virus conocido como VIH es la causa de la inmunoexhaustión observada en el SIDA (2); b) el tratamiento etiológico indicado son las asociaciones de fármacos antirretrovirales (3); c) su introducción en el arsenal terapéutico y su empleo de forma convencional para el tratamiento de esta patología ha supuesto un gran adelanto asistencial, mejorando notablemente la clínica de esta enfermedad (4). La Terapia Antirretroviral Altamente Activa (HAART) proporciona considerables beneficios en el control de la replicación del VIH e incrementa el recuento de los linfocitos CD4+. Sin embargo, el control sostenido de la viremia que procura normalmente no se sigue por la completa restauración inmunitaria, persistiendo tanto alteraciones en el recuento de las células T como en su función, incluso habiendo iniciado correctamente la HAART al comienzo de las alteraciones clínicas (5-7). Por lo cual y a pesar de los adelantos habidos en el conocimiento de la enfermedad, en la prevención, y en su asistencia, dista de ser un problema resuelto. Por otra parte, los recursos asistenciales y económicos empleados en ella no han dejado de crecer. Las diversas disciplinas científicas comprometidas con el estudio de ésta enfermedad, clínicas, biológicas o farmacológicas, arrojan gran cantidad de trabajos, algunos de los cuales describen hechos que colisionan directamente con la impresión intuitiva que ofrece la actual explicación fisiopatológica de esta enfermedad (8). Así, el interés que suscita esta cuestión, tanto a nivel científico, como social, humano, económico, como desde una perspectiva asistencial, es suficiente como para aconsejar de manera razonable continuar con la realización de estudios sobre el metabolismo intermediario, bioenergético o
  • 6. 6 biosintético de los enfermos que han sido infectados por el VIH+. El abordaje científico desde esta perspectiva puede proporcionar respuestas sobre aspectos fisiopatológicos claves, permitiendo rendir mayor eficacia en el tratamiento médico y paliar las complicaciones que enturbian su pronóstico en la actualidad.
  • 7. 7 Introducción: Algunas publicaciones señalan que los sujetos VIH+ sufren por lo general estados de mayor o menor malnutrición (9), hecho atribuible a diversas razones: I) exógenas o conductuales: como son los hábitos en alimentación (10); higiénicos (11); o el consumo de tóxicos (12). Y II) endógenas, entre las que podemos diferenciar IIa): sistémicos, como el aumento del gasto energético basal (13) y la activación de las células del sistema inmunitario (14,15), o genotóxicos como la merma del contenido del ADN mitocondrial en las células polimorfonucleares de la sangre periférica (16), merma que también se halla en niños VIH+ nacidos de madres infectadas por VIH y no tratadas con ART (17), y IIb) locales, que comprende el daño anatómico y funcional de la barrera intestinal: las células del epitelio intestinal humano (HT-29), que están infectadas aguda o crónicamente por VIH, presentan alteraciones estructurales de la membrana celular a las que acompañan alteraciones en su metabolismo oxidativo (18). La lesión intestinal no implica solo a la barrera mucosa, la destrucción que sufren los linfocitos CD4+ en esta región del organismo es primordial en el progreso de la enfermedad (19). Las lesiones del intestino en su conjunto pueden favorecer la mal absorción, úlceras mucosas, disbiosis (20), diarreas (21) y la malnutrición (22). A pesar de todo lo anterior, solo muy recientemente se ha señalado que el daño que acontece en la barrera intestinal es un factor relevante en el progreso de la enfermedad (23). Está demostrado que en las células T de los sujetos VIH+ existe un defecto en la síntesis de glicopéptidos (24-26). A este defecto se pueden atribuir algunas de las alteraciones clínicas que se observan en la historia natural de esta enfermedad, como es la alteración del tráfico de células T (27), el incremento de células T que mueren en los órganos de asentamiento (28- 30), o el aumento de células T circulantes que sufren procesos de muerte espontanea (31,32). Estas alteraciones pudieran ser las responsables últimas del agotamiento de la inmunidad que se observa en esta enfermedad y, por consiguiente, del Síndrome de Inmunodepresión Adquirida. Este manuscrito pretende encontrar una prueba sencilla y barata que permita cuantificar los defectos en la permeabilidad intestinal con fines clínicos. La hipótesis de esta experiencia es que conociendo la función de la mucosa intestinal, también se puede valorar el daño que sufre la mucosa intestinal en los enfermos infectados por el VIH de manera fácil, lo que
  • 8. 8 permitirá hallar intervenciones que faciliten la corrección de estos defectos. Planteamiento de gran importancia, porque el tratamiento antirretroviral no logra reconstituir el sistema inmune, ni a nivel de la sangre circulante (5-7) ni en la mucosa intestinal (19), aun habiéndose comenzado de manera temprana y seguido de forma correcta. Desde otra perspectiva, también permitirá relacionar los defectos funcionales de la mucosa con el agotamiento de la inmunidad, poniendo a prueba los modelos fisiopatológicos que recientemente han ido apareciendo como consecuencia de los nuevos planteamientos que las observaciones experimentales han originado. Para abordar los objetivos antes referidos, estudio la permeabilidad intestinal de pacientes VIH+ con un método no invasivo que consiste en administrar dos azucares por vía oral. Uno de alto peso molecular y de difícil absorción, la lactulosa, y otro de bajo peso molecular y fácilmente absorbible, el manitol. Ninguno es metabolizado, se eliminan por orina sin modificar, se pueden determinar con precisión y sus tasas de absorción y eliminación son conocidas, así como la relación entre ambas. Esta prueba permite valorar la absorción del intestino delgado y la integridad de la mucosa.
  • 9. 9 Estado actual de la cuestión: La característica distintiva de la enfermedad producida por la infección del VIH consiste en la desaparición gradual de las células CD4+ de la sangre periférica. Sin embargo, el mecanismo que causa esta depleción sigue sin estar claro. Tradicionalmente se considera que en la acción citotóxica directa del VIH sobre las células T CD4+ se halla el origen de este proceso, por lo que se han elaborado tratamientos en consonancia con los modelos fisiopatológicos que, de acuerdo con el estado de los conocimientos, han ido apareciendo alrededor de esta hipótesis (33-35). Lamentablemente y a pesar de que el paso de los años, la mayor pericia de los clínicos, permite obtener mejor respuesta en la replicación viral y en el recuento de las células CD4+ con los tratamientos propuestos , el logro de estos objetivos no consigue disminuir la mortalidad en estos enfermos (36). Por otra parte, una publicación reciente presenta, sobre una muestra de casos muy amplia, que la replicación viral solo se asocia mínimamente con la variación en el recuento de células T CD4+ en los enfermos no tratados (37). Se hace evidente el desacuerdo que presentan estos trabajos con la concepción generalmente aceptada, la cual asume que la interacción directa entre el VIH y el sistema inmune, aunque condicionado por la variabilidad genética de los individuos, determina de forma inexorable la perdida de aptitud del huésped para controlar la replicación del VIH, lo que a su vez determina el agotamiento de las respuestas de la inmunidad, deviniendo en SIDA (38,39). Discrepancias tan serias como las referidas necesariamente obligan a considerar mecanismos indirectos que, subyaciendo en los procesos fisiopatológicos que origina la infección por VIH, determinaran la inmunoexhaustión característica de esta enfermedad (31). El estudio de estos mecanismos cobra progresivamente mayor interés, desde una perspectiva especializada, en el panorama científico actual. El modelo animal para el estudio del Síndrome de Inmunodepresión Adquirida es el Virus de la Inmunodeficiencia del Simio (VIS). En esta infección se observa pronósticos diferentes para dos especies de simios. El Cercocebus atys, que es su huésped natural, no desarrolla inmunodepresión a diferencia del macaca mulatta. En ambas especies, desde el momento de la infección aguda, el VIS ocasiona una severa depleción de células CD4+ en los órganos
  • 10. 10 linfáticos de la mucosa intestinal (40). Sin embargo, en el C. atys se mantiene próximo a la normalidad el recuento de células CD4+, tanto en sangre periférica como en los nódulos linfáticos y la función de las células T se mantiene preservada. Además los marcadores de membrana asociados con la activación, proliferación y apoptosis indican que la activación del sistema inmune es limitada. La ausencia de activación generalizada de la inmunidad en el C. atys establece la diferencia con la evolución que acontece en el m. mulatta y en el ser humano, cuando es infectado por el VIH. En estos se encuentra una correlación significativa entre los marcadores de activación de las células T y la depleción de células T CD4+. Estas observaciones permiten sugerir la hipótesis de que es la falta de activación generalizada de la inmunidad el mecanismo que favorece la preservación de la homeostasis de los linfocitos T CD4+ durante la infección por VIS en el c. atys (41). Lo que es decir que la patogénesis del SIDA acontece como resultado de la acumulación de múltiples parámetros inmunológicos aberrantes, como son: a) la activación generalizada de la inmunidad; b) la depleción de células T CD4+; y c) la depleción o disfunción de células distintas de las T CD4+ (42). Estas afirmaciones se pueden ilustrar, sin ningún ánimo exhaustivo, con alguno de los ejemplos que describo a continuación. Es conocido que sobre la membrana de los linfocitos B y T de los enfermos por VIH aparece sobrexpresada una ectoenzima implicada en el metabolismo de la ADP-ribosa cíclica, que moviliza el calcio intracelular, y que se conoce como receptor CD38. En sujetos sanos, las células que expresan el receptor CD38+ son células activas, que se alojan en los órganos de expansión y selección de linfocitos. Sin embargo, en los enfermos por VIH estas células se encuentran circulando en la sangre periférica. Además, no expresan el receptor para la IL-2 ni tampoco muestran fenómenos proliferativos. Hecho significativo este porque el aumento en sangre periférica de células que expresan el receptor CD38, y en particular sobre las células T CD8+ (linfocitos supresores activos), en etapas tardías de la infección, se asocia con mayor eficiencia a la esperanza de vida de estos enfermos que el recuento de células T CD4+ o que la carga viral (43). Esta asociación puede deberse a que los estímulos antigénicos ocasionan de manera espontanea e inmediata muertes por apoptosis en las células T CD4+ y en las células T CD8+ aparece, de forma diferida, una intensa oleada de muertes por necrosis. Lo que es más, el índice de células T CD8+ en las que el proceso de activación
  • 11. 11 desencadena la muerte por necrosis permite pronosticar el desenlace fatal de la enfermedad, con independencia del recuento de células T CD4+ (44). La explicación de los procesos referidos se ha encontrado recientemente en la regulación del ciclo celular de las células T de estos los enfermos. Estas células presentan un conjunto de perturbaciones que colectivamente se refieren como enfermedad del ciclo celular. Esta disfunción, que se da entre el 20 y el 50% de los linfocitos en esta población, es responsable de la manifiesta susceptibilidad que expresan estas células para desencadenar procesos de muerte celular frente a estímulos proliferativos, en sangre periférica (31). Otro proceso que contribuye a disminuir el recuento de células CD4+ en sangre periférica consiste en el aumento de la velocidad de migración, desde la sangre periférica hacia los órganos linfoides secundarios (27). La recirculación desde la sangre periférica hasta los órganos linfoides secundarios, y al contrario, es un proceso fundamental en la respuesta inmune. Las células vírgenes, las células T efectoras activadas y las células T de memoria presentan diferentes patrones de recirculación, la cual está regulada por receptores de asentamiento, sobre los linfocitos, y por sus ligandos en las células endoteliales de los órganos linfoides, o adresinas vasculares, que son receptores vasculares de adhesión. La expresión y las funciones de estas moléculas de adhesión, que participan en la migración o recirculación de los linfocitos, son reguladas por el reconocimiento antigénico y por los estímulos inflamatorios. Actualmente está bien documentado que una fracción muy importante de células T mueren en los órganos linfoides, debido a estímulos diferentes del efecto citotóxico del VIH. Así, los linfocitos en reposo, que no son susceptibles de ser infectados por el VIH y que comprenden entre el 98 y el 99% del total de las células CD4+, tanto de memoria (CD45RO+) como vírgenes (CD45RA+), cuando son estimulados por este virus, en situación de infección abortiva, aumentan la expresión de L-selectina y recirculan hasta regresar a los ganglios linfáticos donde sufren un estimulo que desencadena la muerte celular entre el 30 y el 50% de ellas (29). El bazo es otro de los órganos linfáticos secundarios que en esta enfermedad juega un importante papel en la delección de las poblaciones linfocitarias. Las células centrales de memoria T CD4+ (CD45RA-) y las células efectoras de memoria T CD8+ presentan sobre la membrana el receptor CCR6. Estas, pertenecen a subpoblaciones con memoria directa sobre un amplio rango de antígenos, están polarizadas en la producción de citocinas (Th1) y encuentran en el bazo su receptor
  • 12. 12 de asentamiento, el CCL20. Las células que pertenecen a estas subpoblaciones van disminuyendo en su recuento conforme avanza la enfermedad debido a que conforme van siendo reclutadas por el bazo, presentan una susceptibilidad aumentada a los fenómenos de muerte celular. De esta forma el bazo también contribuye a la perdida de la respuesta inmunitaria frente a las infecciones en la infección por VIH (30). De otro lado, los órganos linfoides ligados al tracto gastrointestinal también desempeñan un papel primordial en la depleción de las células CD4+ desde la infección aguda y principalmente en la etapa aguda de la infección por VIH. Las células que encuentran en los linfáticos intestinales el órgano de asentamiento son linfocitos T CD4+CCR5+. Son células de memoria (CD45RO+), activas (CD38+) y representan la principal diana para la infección por VIH. Por ello, los linfáticos intestinales son la plaza principal para la replicación de este virus, lo que resulta en un insulto irreversible en patogenesia del SIDA (19,28). La masiva depleción linfocitaria en la lámina propia acontece desde la etapa de infección aguda, al inicio de la enfermedad, puede deberse en algún grado al efecto citotóxico del VIH, pero se mantiene por mecanismos de activación que ocasiona la muerte celular y por la respuesta citotóxica del huésped (45). La razón por la que en su ruta de trasmisión el VIH rápidamente se establece en los linfáticos intestinales esta ocasionado porque la proteína gp120 de la ápside viral se liga en los linfocitos T CD4+ con una forma activada de la integrina , que es el receptor de asentamiento para los órganos linfáticos intestinales. El estimulo de la gp120 sobre la integrina preactivada activa rápidamente otra integrina, la  (LFA-1), que es fundamental en la adhesión de los linfocitos para la formación de las sinapsis inmunitarias. Por medio de estas sinapsis se facilita la diseminación del virus por medio de la trasmisión de célula a célula (35). Aunque se conocen diversos mecanismos citopáticos directos por medio de los cuales el VIH mata linfocitos T CD4+ (46), en la mucosa intestinal, al igual que ocurre en los demás órganos linfoides, el mecanismo principal por el que se origina la merma en los linfocitos T CD4+ obedece a mecanismos de activación que desencadenan la muerte celular y respuestas celulares citotóxicas del huésped (45). La catástrofe inmune desatada por la infección del VIH en los órganos linfáticos de la mucosa intestinal alcanza a la barrera epitelial y dañando sus funciones metabólicas y digestivas, genera una enteropatía. A esta alteración funcional se añade un incremento en la apoptosis de las células epiteliales (47). En conjunto, el daño epitelial que produce la reacción
  • 13. 13 inflamatoria de la mucosa, ocasiona una fractura de la permeabilidad intestinal y el paso de productos desde la luz intestinal a la circulación general. Publicaciones recientes demuestran que la traslocación de los productos microbiológicos desde el tracto gastrointestinal a la circulación son responsables de la activación generalizada que experimenta el sistema inmune en esta enfermedad (23). Ya he referido que la activación generalizada del sistema inmune predice con mayor fiabilidad el desenlace de la enfermedad que la carga viral (14,15,43). Es por ello, y como la activación generalizada del sistema inmune viene determinada por el daño que sufre el epitelio intestinal, resulta de interés encontrar los procedimientos analíticos que permitan estudiar la permeabilidad intestinal y orientar en la búsqueda de un tratamiento adecuado. Es dado pensar que nos encontramos frente a un nuevo modelo fisiopatológico que explica la infección por VIH/SIDA y en consecuencia se hace preciso remodelar los indicadores, los medios y los objetivos de la intervención médica. En este trabajo he optado por una prueba que determina simultáneamente la excreción en orina de una carga oral con manitol y lactulosa, debido a que son dos hidratos de carbono que no son metabolizados. Es un estudio no invasivo, reproducible, permite valorar la capacidad de absorción de nutrientes en el intestino delgado y la integridad de la mucosa, en variadas situaciones clínicas. Permite conocer el transporte activo y la difusión pasiva: el manitol difunde predominantemente por medio de los poros de membrana del enterocito, ruta transcelular; la lactulosa es un disacárido sintético que cruza la barrera mucosa utilizando los espacios entre los desmosomas, ruta paracelular. La expresión de la cantidad relativa de estas substancias recogida en orina como una razón, supera la potencial influencia de la alteración del vaciado gástrico y de la velocidad de transito, la dilución intraluminal y el deterioro renal, debido a que ambos azucares son afectados por igual (48). Esta prueba ha sido utilizada para monitorizar el daño intestinal en enfermos con la infección del VIH. Se vio que la permeabilidad intestinal aumenta conforme progresa la enfermedad hacia el SIDA, lo que indica un progresivo daño de la mucosa. El aumento mayor de la permeabilidad se encontró asociado con la diarrea crónica (49). En los enfermos con SIDA avanzado la excreción de manitol se ha encontrado muy disminuida, por lo que el incremento de la ratio L/M es independiente del incremento en la permeabilidad de la lactulosa, dependiendo más de la absorción de manitol que esta disminuida. Un hipótesis
  • 14. 14 para explicar esta disminución en la absorción de manitol es que el área de absorción decrece porque se modificar la estructura citológica de los vellosidades y la lactulosa aumenta el paso porque tiene más acceso al epitelio de las criptas debido a que sufren una elongación (50). De acuerdo con la literatura que he revisado, la disminución en la absorción de manitol podría ser debida primordialmente a que los enterocitos sufren una merma metabólica por un grave daño oxidativo en el metabolismo bioenergético y por la inhibición en la expresión de los genes que controlan el metabolismo celular (18,47,51).
  • 15. 15 Material y métodos: Pacientes, selección. Los sujetos para el estudio son reclutados a partir de enfermos que hacen una demanda de asistencia con medicina naturista en el área de la medicina liberal siendo en el momento del análisis pacientes que estoy tratando y están en activo. Buscan tratamientos alternativos o complementarios. Se les pide que realicen el test de la lactulosa/manitol con el propósito de hacer un estudio con la prueba. Cada paciente hace sus propias gestiones y corre con los gastos que ocasiona el test. El análisis se realiza en el Centro de Análisis Biotecnológico que dirige el Dr Jesús Calderón Gómez. Los resultados de los análisis son remitidos por Dr. Calderón hasta mi despacho. Los pacientes son informados sobre el estudio, prestando su consentimiento informado para que disponga de sus resultados. En caso de ser menores de edad, lo hacen sus tutores. Descripción de la muestra. El grupo de sujetos infectados por VIH está representado por seis enfermos representativos de tres de las subpoblaciones que se ven afectadas por esta enfermedad. Dos sujetos han sido infectados por vía vertical, dos han contraído el virus por vía venérea y dos pertenecen al grupo ADVP, siendo su contagio parenteral. Estos dos últimos enfermos permanecen en abstinencia a sustancias opiáceas de aporte exógeno por más de 15 años. La composición del porcentaje en la distribución por sexos de la muestra no se corresponde, ni es representativa, de la distribución que la enfermedad presenta en la sociedad. Tampoco lo es la asignación del número de casos para cada subgrupo, ni la selección de los diversos subgrupos de enfermos asignados al estudio. Los criterios para la selección de los casos de fibromialgia se debió simplemente a pacientes en activo en el momento de realizar el estudio y que quisieron realizar la prueba durante el periodo de recolección de datos. Otros tres criterios fueron aplicados: a) que hubieran sido diagnosticados de fibromialgia por reumatólogos de los servicios públicos de salud hacia por lo menos cuatro años; b) que se hubieran adherido al tratamiento de medicina naturista
  • 16. 16 que propongo; c) que hubieran remitido los síntomas de dolor, cansancio, trastornos del sueño y del humor. Categorización de la muestra. La categorización de este estudio es según: Para este estudio se utiliza el código T en primer lugar. CC: Caso control o CM: Caso muestra (SIDA). El CM continúa en el estudio contando como un caso CS CS: Caso SIDA o CF: Caso fibromialgia. V: Varón o M: mujer. Para cada una de estas categorizaciones se sigue de un número hasta determinar todos los casos. Grupos que se establecen en la muestra y descripción de casos. Paciente designado para discriminación, cuya consulta es por obesidad y no padece ninguna otra patología conocida. Caso libre.   TCCLM-1 Resultado de la prueba de intolerancia alimentaria, cuantificación de IgG especificas. Positivos con tres cruces: huevo, lácteos de cabra, lácteos de oveja, lácteos de vaca, gamba/langostino, langosta/bogavante. Positivos con dos cruces: bacalao, malta, mostaza, salmón, saja/aceite de soja, trigo. Positivos con dos cruces: ajo, almendra, arroz, fresa, judías verdes, lenguado, merluza, miel, nuez, oliva/aceite de oliva, patata, sardina/boquerón, trucha. Paciente para discriminación, cuya consulta es por SIDA. Caso muestra. Posteriormente se asigna al grupo estudio. TCMSM-1: Positivo con tres cruces, el huevo. Con una cruz al bacalao y al cordero.
  • 17. 17 Anticuerpos antivirus Hepstein-Barr, IgG VCA 6,42; IgG EBNA 2,92; IgG EARLY 1/20. Anticuerpos anti Citomegalovirus (IgG), 3.10. Anticuerpos anti Varicela-Zoster (IgG), 2,17. Anticuerpos anti Herpes 1 (IgG), 3,61. Anticuerpos anti Herpes 2 (IgG), 0,17. Recuento en números absolutos de CD4+, 35. Serología de virus hepatitis B y C, negativo. Resultados de los análisis complementarios de los pacientes VIH. Grupo estudio o S. TCSM-1: Prueba de intolerancia alimentaria, cuantificación de IgG especificas. Positivo con tres cruces, el huevo. Positivos con dos cruces, la alubia, langosta/bogavante, oliva/aceite de oliva. Positivo con una cruz, el bacalao y la nuez. TCSM-2: Prueba de intolerancia alimentaria, cuantificación de IgG especificas. Sin Positivos con tres cruces. Positivo con dos cruces al arroz, bacalao, lenguado, leche de vaca, merluza, queso tipo sándwich. Positivo con una cruz al yogur, te, soja, queso fresco/requesón, mantequilla, lentejas, langosta/cigala/ bogavante. Recuento en números absolutos de CD4+, 1264. TCSM-3: Prueba de intolerancia alimentaria cuantificación de IgG especificas. Positivo con tres cruces a la trucha. Con dos cruces a la canela y miel. Con una cruz, gamba/langostino, nuez, oliva/aceite de oliva. Hepatopatía por VHC genotipo 1c. Anticuerpos antivirus Hepstein-Barr, IgG VCA 6,94; IgG EBNA < 1’10; IgG EARLY 1/60. Anticuerpos anti Citomegalovirus (IgG), 4,24. Anticuerpos IgG anticándida, 1/520. Recuento en números absolutos de CD4+, 817.
  • 18. 18 TCSV-1: Prueba de intolerancia alimentaria, cuantificación de IgG especificas. Positivos con tres y dos cruces: el pavo, trigo común, guisante, soja, anacardo, clara de huevo. Positivos con una cruz: habas, carne venado, trigo sarraceno, trigo duro, almendra, cacahuete, yema de huevo. Prueba de ácidos orgánicos. Para levadura/hongos: arabinosa. En miscelánea: hipúrico (niveles altos refieren normalmente disbiosis). Ciclo de Krebs: 2-oxo-glutarico disminuido. Metabolitos de aminoácidos: piroglutámico disminuido (es un metabolito del glutatión). Hepatopatía por VHC. Actualmente en tratamiento con interferón y ribavidina. Recuento en números absolutos de CD4+, 676. TCSV-2: Prueba de intolerancia alimentaria, cuantificación de IgG especificas. Positivo con tres cruces el cordero, oliva/aceite de oliva, soja/aceite de soja. Positivo dos cruces: Merluza, nuez. Positivo con una cruz: almendra, boniato, gamba/langostino, lentejas. Anticuerpos antivirus Hepstein-Barr, IgG VCA 5,48; IgG EBNA 1/20; IgG EARLY 1/40. Anticuerpos anti Citomegalovirus (IgG), 3,15. Anticuerpos IgG anticándida, <1/256. Prueba de ácidos orgánicos. Para levaduras/hongos: arabinosa. Bacterias anaerobias: HPHPA (metabolito generado por bacterias anaerobias, clostridium difficile, neurotóxico). Miscelánea: 3-indoleacetico (metabolito del triptófano, puede ser debido a la producción bacteriana intestinal). Recuento en números absolutos de CD4+, 304. Resultados de los análisis complementarios de los pacientes con fibromialgia. Grupo control o F. TCFV-1. Prueba de intolerancia alimentaria, cuantificación de IgG especificas. Sin alimentos con positivo para tres cruces. Positivos con dos cruces: ajo, alcachofa, avena, café calamar, cola, espárrago, judías verdes, limón, manzana, oliva/aceite de oliva, sardina/boquerón.
  • 19. 19 Positivo con una cruz: almeja, almendra, anacardo, atún azúcar, boniato, cacahuete, canela, carne de conejo, centeno, ciruela, cordero, huevo, kiwi, levadura de cerveza, melocotón, miel, naranja, patata, pepino, remolacha, sacarina, salmón, sandia, soja/aceite de soja, tomate, trigo, té. Anticuerpos antivirus Hepstein-Barr, IgG VCA 4,91; IgG EBNA > 5,4; IgG EARLY 1/20. Anticuerpos anti Citomegalovirus (IgG), 5,26. Anticuerpos IgG anticándida, > 1/2048. Recuento en números absolutos de CD4+, 642. TCFM-1. Prueba de intolerancia alimentaria, cuantificación de IgG especificas. In alimentos para dos y tres cruces. Con una cruz el atún, almejas, olivas/aceite de oliva, aceite de girasol, soja, malta, sardina/boquerón, cacahuete, limón. Anticuerpos antivirus Hepstein-Barr, IgG VCA 4,05; IgG EBNA 1/20; IgG EARLY 1/20. Anticuerpos IgG anticándida, <1/256. TCFM-2. Anticuerpos antivirus Hepstein-Barr, IgG VCA 1/20; IgG EBNA 0,96; IgG EARLY 1/40. Anticuerpos IgG anticándida, <1/512. El estudio se hace en dos fases. En una primera fase se escogen dos pacientes en los que se presupone que se dan criterios de permeabilidad intestinal: TCCLM-1 y TCMSM-1. El paciente TCCLM-1 es una mujer de 15 años con sobre peso y que no pierde peso con dieta. Presenta intolerancias alimentarias múltiples IgG, con lo que se presupone permeabilidad intestinal y no presenta ninguna otra patología conocida. Por el contrario TCMSM-1 en una enferma con la infección por VIH, de 38 años de edad, seropositiva desde hace mas de 20 años, que nunca ha tomado medicación antirretroviral y que presenta criterios clínicos de SIDA desde hace varios años (operada de cáncer de cuello de útero, actualmente menos de 40 CD4+). Ha tomado distintos neutracéuticos con propósito vitamínico y antioxidante sin ningún seguimiento médico durante todos estos años. Esta laboralmente en activo.
  • 20. 20 Una vez que se ha verificado que la prueba discrimina, se procede a establecer dos grupos. Uno formado por pacientes VIH+ que residen en distintos puntos de la geografía española, grupo estudio, S, y otro formado con pacientes diagnosticados de fibromialgia y tratados desde hace varios años por reumatólogos de los servicios públicos de salud, grupo control. Los pacientes con fibromialgia, F, han sido tratados con dieta y complementos nutricionales hasta que han remitido la sintomatología de dolor y cansancio en caso de dar positivas a las pruebas de intolerancia alimentaria, anticuerpos anticándida y anticuerpos anti virus Hepstein-Barr. Si el paciente afecto de fibromialgia no ha dado positivo a las tres pruebas es tratado con ISRS y ansiolíticos, más un complejo vitamínico (TCFH-3). El test L/M se realiza después de que los criterios clínicos de fibromialgia han remitido. El grupo estudio se forma con dos poblaciones de enfermos VIH+: adultos y niños. Los adultos están diagnosticados desde hace más de 20 años. Dos de ellos nunca tomaron antirretrovirales, uno lo ha hecho ocasionalmente aunque no en la actualidad y solo un paciente, TCSV-1, sigue tratamiento antirretroviral y medicina naturista en el momento del análisis. Los niños nacieron seropositivos y nunca seronegativizaron Fueron tratados con antirretrovirales. Los dos presentaron encefalopatía al nacer. TCSM-2 nació prematura. Ambos siguen tratamiento con medicina naturista desde los 15 meses y tienen actualmente 4 y 7 años. Ninguno de los pacientes en los que se efectúa la prueba de permeabilidad intestinal refiere presentar cuadros diarreicos, ni tampoco sufren procesos de emaciación o lipodistrofias. Estudio de la estructura corporal. Se realizó un estudio con bioimpedancia de la estructura corporal en los sujetos integrantes del estudio en los que, para realizar la intervención médica, se estimó que era necesario modificar hábitos de alimentación. El instrumento utilizado es de la casa TANITA. Body Composition Analycer. Model TBF-300. Se hizo el estudio en cada visita con los sujetos desvestidos, para ver su evolución. El aparato no puede valorar los parámetros de los menores de 16 años, es por eso que nos niños no tienen registro. Parámetros analíticos. Se fueron realizando análisis de diversos parámetros bioquímicos y biológicos (No informados en este trabajo). Anticuerpos IgG anti virus Epstein-Barr VSA,
  • 21. 21 EARLY, EBNA. Anticuerpos IgG anti Citomegalovirus. Anticuerpos IgG anti Cándida albicans. Determinación de células T CD4+ absolutas. Prueba de intolerancia alimentaria. Es un análisis de sangre. La prueba se realiza en el Centro diagnostico Biotecnológico que dirige el Dr Jesús Calderón Gómez. a) Justificación. Sensibilidad a los Alimentos Mediada por Inmunoglobulinas IgG. Fisiológicamente, los antígenos (Ag) alimentarios más típicos son glicoproteínas de pequeño peso molecular (10.000 a 40.000 daltons) resistentes a la hidrólisis por ácidos y proteasas, y a la desnaturalización por el calor, lo que los hace clínicamente diferentes de la luz intestinal, de manera que son captados por las células M del epitelio que recubre las Placas de Peyer, donde son procesados por macrófagos portadores de MHC-II, para su posterior presentación antigénica a los linfocitos. También algunos enterocitos son portadores de moléculas de MHC-II y son capaces de presentar algunos antígenos solubles. Produciéndose una sensibilización al antígeno, lo que se traduce como una respuesta inmunológica heterogénea, pero en la que predomina la producción de IgA y la supresión de la respuesta IgE (Taylor et col). Incluso en condiciones normales, pequeñas cantidades de macromoléculas alimentarias son absorbidas, siendo rápidamente neutralizadas por inmunoglobulinas circulantes, formando inmunocomplejos, que contienen IgA o IgG, y son detectables de una a tres horas tras la ingesta, aclarándose rápidamente sin ocasionar patología en los casos de ingesta aislada (Paganelli et col). Numerosos estudios posteriores encuentran una relación de los alimentos con reacciones de hipersensibilidad mediada por inmunoglobulinas tipo IgG (Dixon et col. Hvatum et col. Morris et col). De esta forma, la continua ingestión de los alimentos a los que se es sensible provoca una constante presencia de anticuerpos en el torrente sanguíneo. b) Panel de alimentos para el estudio. ALMENDRA ALCACHOFA CARNE DE CERDO LÄCTEOS DE CABRA PEPINO PATATA
  • 22. 22 MANZANA HUEVO ARROZ AGUACATE BERENJENA CENTENO PLATANO AJO MERLUZA LÁCTEOS DE OVEJA ESPARRAGOS SALMON CARNE DE TERNERA UVA SARDINA / BOQUERON PERA POMELO PUERRO BRECOL GUISANTE CALAMAR LENTEJAS PIMIENTO GAMBA-LANGOSTINO AVELLANA ACELGAS LENGUADO REPOLLO-COL MIEL SOJA-ACEITE DE SOJA AZUCAR LECHUGA ESPINACAS MELON LIMON CALABACIN ZANAHORIA HABA FRESA GARBANZO LANGOSTA-BOGAVANTE-CIGALA JUDIAS VERDES COLIFLOR MALTA GIRASOL-ACEITE DE GIRASOL APIO CIRUELA BONIATO ANACARDO CHAMPIÑON TE POLLO MOSTAZA SANDIA CORDERO AVENA TOMATE CHOCOLATE ACEITUNA-ACEITE DE OLIVA TRUCHA CANELA CEBOLLA ATUN ALMEJA NARANJA PAVO BACALAO CONEJO NUEZ CAFE PEREJIL TRIGO COLA MELOCOTON SACARINA MAIZ-ACEITE DE MAIZ CACAHUETE REMOLACHA KIWI ALUBIA LEVADURA DE PAN LÁCTEOS DE VACA PIÑA LEVADURA DE CERVEZA Test de permeabilidad o prueba de la sobrecarga oral de lactulosa y manitol. La prueba se realiza en el Centro diagnostico Biotecnológico que dirige el Dr Jesús Calderón Gómez.
  • 23. 23 Fundamento del test: se trata de una prueba de laboratorio que mide la capacidad de dos moléculas de azúcar: lactulosa (de mayor tamaño) y manitol (de pequeño tamaño), de penetrar a través de la mucosa intestinal, de forma que, tras la ingestión de una cantidad controlada de ambas sustancias, si la lactulosa aparece en orina en mayor cantidad de la esperada significa que se ha absorbido demasiado a nivel digestivo y, en consecuencia, se interpreta como un aumento de la permeabilidad intestinal. Si, por el contrario, el manitol aparece en orina en menor cantidad de la esperada, se interpreta como una disminución de la permeabilidad intestinal. Pasos que los pacientes han realizado para llevar a cabo correctamente la toma de la muestra:  Guardar ayuno durante 6 horas.  Anotar en la etiqueta del frasco para la orina: identificación, fecha de nacimiento, peso.  Orinar en ayunas y no guardarla.  En el envase que contiene los azúcares, añadir agua hasta el enrase de 50 ml y agitar.  Beber la cantidad sugerida: o Personas de 50 Kg o más: tomar 50 ml. o Personas de 40 a 50 Kg: tomar 40 ml. o Personas de 30 a 40 Kg: tomar 30 ml. o Personas de 20 a 30 Kg: tomar 20 ml.  Anotar en la etiqueta el volumen ingerido.  Recoger la totalidad de las orinas durante las 5 horas siguientes a la ingestión en un recipiente graduado (no proporcionado por el laboratorio). No tomar nada durante las tres primeras horas. Durante las dos últimas horas, únicamente se puede consumir agua.  Anotar en la etiqueta el volumen total de orina recogida.  Mezclar bien la totalidad de la orina
  • 24. 24  Introducir una parte de la orina en el frasco destinado al envío de la misma. (Este frasco contiene gentamicina como conservante. Mantener fuera del alcance de los niños)  Hacer llegar el frasco al laboratorio. Si para ello requiere mensajería: cumplimentar una hoja de solicitud incluyendo remite, introducir el tubo y la solicitud en el sobre de transporte y llamar al mensajero La cuantificación se realiza mediante cromatografía de gases del porcentaje de eliminación, que corresponde a la absorción, de ambas moléculas. El manitol debe absorberse entre un 5 y un 30%, en tanto que la lactulosa debe hacerse a niveles inferiores al 0.5%. Tratamientos previos. Los pacientes seguían tratamiento con criterios ortomoleculares para el SIDA o para la fibromialgia. Con excepción de TCCLM-1, TCMSM-1 y TCFH-3, en todos los demás, la dieta fue puesta por la licenciada en psicología Doña Milagros Tejón Paramo, Número de Colegiado. PV 6716, debido a que conceptualmente en esta clínica los trastornos en la alimentación son debidos a trastornos psicológicos y porque en los trastornos psiquiátricos es frecuente encontrar trastornos en la alimentación. La dieta pautada, en todos estos casos para tratar la permeabilidad intestinal, es una síntesis elaborada a partir de los estudios sobre las dietas anticándida basada en los trabajos de los siguientes autores: Cala H. Cervera, Stephen Terrass, Williams G. Crook. Los productos que son pautados específicamente para el tratamiento de la permeabilidad intestinal son: probióticos y prebióticos, vitamina D, vitamina A, acido transretinoico, acido rosmarínico, L-glutamina y epigallocatequingallato. Como complementos en el tratamiento se utilizan: fitoterapia antifúngica, Vitamina A, vitamina E y aceites poliinsaturados omega- 3: DHA y drenantes hepáticos. Prueba de ácidos orgánicos. Esta prueba la había realizado con anterioridad en enfermos con fibromialgia e infección por VIH+, lo que me permitió verificar la existencia de permeabilidad con traslocación de agentes microbiológicos desde la luz del sistema digestivo hasta al torrente circulatorio, de
  • 25. 25 donde son finalmente son excretados por orina, desde la que se recogen las muestras para hacer el análisis de este test. En la descripción de los pacientes TCSV-1 y TCSV-2 se aporta resultados de la prueba, donde se demuestra que existe la traslocación de productos de agentes microbiológicos desde la luz intestinal, pasan por el sistema circulatorio, y que se recogen en orina. Descripción y justificación de la prueba de Ácidos Orgánicos (PAO). Metabolitos de microorganismos intestinales, tales como bacterias y hongos en niveles anormales, causan o agravan los síntomas de muchos trastornos y enfermedades. Estos metabolitos pueden afectar la condición de salud, desarrollo, funcionamiento neurológico, niveles de energía y humor de la persona. Deficiencias de vitaminas, aminoácidos o ácidos grasos también pueden afectar la condición y bienestar de la persona, causar cansancio y hacer la persona más vulnerable a infecciones y enfermedades. La prueba de ácidos orgánicos, más completa y exacta, es efectuada en el Laboratorio Great Plains con el método de cromatografía de gas/espectrometría de masa; evalúa niveles de subproductos de estos microorganismos, incluyendo varios tipos de bacterias y hongos, (Cándida y otras variedades comunes), anormalidades del ciclo Krebs, niveles de vitaminas, aminoácidos, ácidos grasos y antioxidantes, ayudando a encontrar defectos metabólicos y causas no diagnosticadas de varios trastornos y síntomas. Los hongos del tipo Cándida producen subproductos tóxicos los cuales, al acumularse, se adhieren a paredes del intestino causando la permeabilidad intestinal. Esta condición puede provocar o agravar alergias alimenticias, dificultar la absorción y utilización de vitaminas y minerales y causar otros problemas metabólicos e inmunológicos. Varios factores pueden causar o aumentar la proliferación de la Cándida, como el uso de antibióticos, consumo excesivo de azúcares, inmunodeficiencia selectiva o combinada, predisposición genética, etc. Según los resultados, se puede determinar los siguientes tratamientos que mejorarán de una manera importante los síntomas: medicamentos o productos naturales antimicóticos en
  • 26. 26 dosis altas, vitaminas y antioxidantes, alteraciones dietéticas, suplementos de aminoácidos o ácidos grasos, etc. Prueba incluye:  62 componentes importantes  Metabolitos de levadura  Presencia de toxinas solventes  Metabolitos bacterianos  Deficiencias de vitaminas B y C  Deficiencias nutricionales  Neurotransmisores  Deficiencias de antioxidantes  Indicaciones de síntomas diabéticos  Errores innatos de metabolismo  Metabolitos del ciclo Krebs  Anormalidades de aminoácidos  Exceso de clostridia  Anormalidades de ácidos grasos  Glicolisis  Pirimidinas  y otros
  • 27. 27 Resultados: Estudio con bioimpedancia de la estructura corporal de los sujetos integrantes del estudio. El aparato utilizado es TANITA. Body Composition Analycer. Model TBF-300. Los niños, carecen del estudio con bioimpedancia debido a que el aparato utilizado en este trabajo no dispone de los valores de referencia para esa edad. Sin embargo, respecto de los valores de somatometría, podemos considerar que en TCSV-2 el percentil para su talla es ligeramente superior al 75 y en peso se sitúa aproximadamente sobre el 50. Para TCSM-2 el Código de paciente TCCLM- 1 TCCM 1 TCSM 1 TCSM 2 TCSM 3 TCSV 1 TCSV 2 TCFV 1 TCFM 1 TCFM 2 EDAD 15 38 48 4 39 44 7 58 37 46 ALTURA cm. 164 ND 161 1,02 165 182 1,18 172 164 ND FECHA 13/03/07 ND 26/2/08 29/10/07 30/08/07 15/06/07 11/0/08 18/09/07 04/02/08 ND PESO Kg. 67,8 ND 51 18,600 50,8 72,6 21,200 61,5 58,7 ND BMI 25,2 ND 19,7 (19-24) ND 18,7 (19-24) 21,9 (20-25) ND 20,8 (20-25) 21,8 (19-24) ND IMPEDANCIA  (450-650) 524 ND 597 ND 668 519 ND 441 559 ND MASA GRASA % 32,8 ND 22,8 ND 22,9 15,7 (17-23) ND 12,8 (17-23) 26,7 (20-27) ND MASA GRASA Kg. 22,2 ND 11,6 ND 11,6 11,4 (12,5-18,3) ND 7,9 (11-16) 15,7 ND MASA MAGRA Kg. 45,6 ND 39,4 ND 39,2 61,2 ND 53,6 43,0 ND AGUA TOTAL Kg. 33,4 ND 28,8 ND 28,7 44,8 ND 39,2 31,5 ND
  • 28. 28 percentil de la talla es ligeramente superior al 50 y el peso ligeramente superior al 75. En consecuencia el desarrollo de los dos niños es el adecuado. Comparando entre los varones de la muestra, uno VIH+, TCSV-1, y otro de fibromialgia, TCFV-1, se comprueba que ambos presentan el IMC (BMI) en rango, pero acercándose al límite inferior de normalidad. Ambos, tienen la masa grasa, tanto porcentualmente como de forma absoluta, por debajo de rango. La masa magra es correcta tanto porcentualmente como de forma absoluta. El agua corporal, por el contrario aparece aumentada (normal 50%). La justificación de estos datos pudiera encontrarse en la dieta, que es baja en azucares directos, o de rápida absorción, junto con las restricciones que imponen las intolerancias alimentarias. Comparando entre sí a las dos mujeres, TCSM-1, VIH+, y TCFM-1, fibromialgia, se aprecia que el IMC en ambas entra en rango de normalidad. La impedancia también se sitúa en rango. La grasa también está en valores de normalidad tanto en porcentaje como en kilos. La masa magra también se encuentra en los valores de normalidad. El agua corporal está sobre el 50%, lo que es correcto. En estos cuatro pacientes, al igual que en los niños, el IMC se ajusta mucho al límite inferior del rango de normalidad, lo que junto con el equilibrio que demuestran el resto de los valores, puede ser atribuido al efecto saludable que ejerce la dieta sobre el metabolismo. Para valorar el efecto real de la dieta, junto con los complementos nutricionales, las enzimas digestivas, los drenantes hepáticos, antifúngicos, probióticos y reparadores de la mucosa intestinal, sobre la permeabilidad intestinal se procede a realizar la prueba de la sobrecarga oral de lactulosa/manitol.
  • 29. 29 Resultados obtenidos en los pacientes que realizaron la prueba de la sobrecarga oral con manitol y lactulosa o prueba de permeabilidad intestinal. Código de  paciente  Manitol    Lactulosa    Ratio L/M  (0,50‐2,50)  % Manitol   (5,0‐30,0 %)  % Lactulosa  (0,1‐05 %)  TCCLM‐1  2.821,9 mg/l  55,46 mg/l  1,97  44,60%  0,90%  TCMSM‐1  4.453,0 mg/l  121,86 mg/l  2,74  19,60%  0,50%  TCSM‐1  2.902,0 mg/l  58,79 mg/l  2,03  8,10%  0,20%  TCSM‐2  5.426,4 mg/l  136,85 mg/l  2,52  16,30%  0,40%  TCSM‐3  6.539,1 mg/l  104,10 mg/l  1,59  23,50%  0,40%  TCSV‐1  3.715,8 mg/l  61,71 mg/l  1,66  25,30%  0,40%  TCSV‐2  3.937,1 mg/l  271,42 mg/l  6,89  19,70%  1,40%  TCFV‐1  4.100,8 mg/l  50,58 mg/l  1,23  23%  0,30%  TCFM‐1  17.537 mg/l  129,23 mg/l  0,74  43,80%  0,30%  TCFM‐2  11.443 mg/l  137,67 mg/l  1,2  13,70%  0,20%  Lo primero que salta a la vista en esta serie es que en el grupo F la ratio es siempre inferior, para cada paciente, que la ratio del grupo S, válido para cada paciente. Así, la media para la ratio del grupo S es de 2,905. Mientras que la media para la ratio del grupo F es de 1,056. Este dato hace suponer que la prueba es discriminante, más porque el Caso Control Libre mantiene la ratio dentro de rango, a diferencia del Caso Muestra SIDA. Esta paciente había hecho un cáncer de cuello de útero hacia pocos años, lo que es diagnostico de SIDA, e hizo una neumonía por Neumocistis Carinii poco después de realizar este análisis. La enferma TCSM-2 venia de hacer una depresión de linfocitos T CD4+ hasta poco mas de 300. Sin embargo, en un análisis posterior a esta prueba aumento el número de estas células por encima de 1200.
  • 30. 30 Finalmente el paciente TCSV-2 viene manteniendo la cifra de CD4+ ligeramente por encima de 300 desde hace año y medio, en que cayeron desde por encima de 1000, probablemente a raíz de una infección por el virus de Epstein-Barr. Además, existe una duda muy razonable sobre que sus padres no lo estén llevando con la dieta de forma adecuada. En sentido contrario va el paciente TCSV-1, cuya ratio L/M es la menor del grupo S. Este paciente esta simultaneando el tratamiento de medicina naturista con antirretrovirales, los cuales se sabe que mejoran la permeabilidad intestinal en la infección por VIH (19,23). Si volvemos a comparar a los pacientes de dos en dos, vemos que TCSM-1 recupera mucho menos manitol en orina que TCFM-1, tanto de forma absoluta como en tanto por cien. Este fenómeno puede tener tres explicaciones, si bien están ligadas. La primera es que se da una alteración oxidativa directa en la membrana de los enterocitos en los enfermos infectados por el VIH, lo que puede dificultar el paso de la membrana por difusión a través de los poros. Segundo que también hay una deficiencia metabólica y en la producción de energía, debido a un defecto en la biosíntesis de las enzimas que controlan los procesos metabólicos. En consecuencia también se hallan disminuidos los transportadores con gasto de energía activa (ej. SGLT-1). Dentro de este apartado debemos de considerar la deficiente síntesis de glicoproteínas y en consecuencia el daño en la función protectora que desempeña el moco, intestinal, los desmosomas y las glicoproteínas de transporte. Finalmente y en tercer lugar la perdida de la arquitectura anatómica del borde en cepillo que configuran las vellosidades intestinales (18,26,47,50,51). El proceso de pérdida de permeabilidad transcelular se hace mucho más significativo comparando los porcentajes de manitol recuperados en ambos casos. Así, en TCSM-1 se recupera solo el 8,10% frente a TCFM-1 donde se recupera el 43,80%. Por otra parte, podemos ver que la cantidad de lactulosa en números absolutos y relativos es mayor en TCFM-1 que en TCSM-1. Esto parece indicar que la difusión intercelular es menor en la paciente VIH+ que en la paciente con fibromialgia, lo cual pudiera parecer paradójico. Es difícil dar una explicación clara, pero pueden apuntarse tres. a) la paciente VIH+ es una paciente no progresora, porque hace mas de veintidós años que se sabe infectada y nunca ha tomado medicación antirretroviral ni permite que le hagan analíticas. En consecuencia es una enferma atípica. b) Lleva durante mucho más tiempo un tratamiento naturista y lo hace más correcto y con más celo que la paciente con fibromialgia. c) La paciente TCFM-1 había abandonado el tratamiento y se había saltado la dieta a raíz de las navidades últimas.
  • 31. 31 Hecho este que esta verificado. Finalmente, la relación, que se aprecia en la paciente TCSM- 1, entre poca permeabilidad intercelular en el intestino y la lentitud en el progreso de la enfermedad que ocasiona el VIH, coincide con el nuevo modelo que la fisiopatología provocada por la infección del VIH propone (23). Si comparamos los parámetros que ofrecen los Sujetos TCSV-1 y TCFV-1, podremos valorar pocas diferencias. Sin embargo se aprecia una disminución de la permeabilidad transcelular seguida de un aumento de la permeabilidad paracelular en el paciente VIH+ respecto del paciente aquejado de fibromialgia. En general, los pacientes VIH+ tienen disminuido el porcentaje de manitol recogido, 18,75 de media, respecto a los afectados por fibromialgia, 26,83 de media. La norma general, que he expuesto previamente, se confirma verificando que la media de la lactulosa recogida que es de 0,55 para los enfermos VIH+ y de 0,26 para los de fibromialgia.
  • 32. 32 Comentarios y conclusión final. La elección de un grupo de fibromialgia como grupo control se debe a que en esta patología se presume que coincide una disbiosis intestinal, la permeabilidad y la infección por virus. La muestra estudio empleada en este trabajo es muy poco homogénea, y difiere tanto por el abanico de edades que comprende, la evolución que presentan, los tipos de afrontamiento de la enfermedad, como por los estilos de vida y adherencia al tratamiento. Por otro lado, todos los enfermos de este grupo, con excepción de TCMSM-1, ya estaban siendo tratados con neutracéuticos adecuados para mejorar la permeabilidad intestinal y con el propósito de proteger el daño que la infección por VIH ocasiona tanto en la anatomía intestinal como en su función, en consonancia con los conocimientos que actualmente se tienen sobre la fisiopatología de la infección por VIH/SIDA. También los pacientes pertenecientes al grupo control recibían un tratamiento similar con excepción de la paciente TCFM-3. Los periodos de tiempo en que los individuos de ambos grupos recibieron productos para regenerar la flora intestinal, repermeabilizar el intestino y observaron una dieta son similares, a pesar de lo cual se aprecian claramente diferencias entre los dos grupos. Los resultados que encontramos en esta muestra, al realizar el test L/M, son compatibles con la hipótesis de que la permeabilidad intestinal paracelular en los enfermos aquejados por la infección del VIH esta aumentada, y también con los resultados de los estudios donde previamente se ha llevado a cabo el test L/M en esta población, donde se encuentra que la recuperación de lactulosa en orina aumentaba en la medida en que la enfermedad experimenta progreso, y en particular cuando había infecciones intestinales que cursan con diarrea. De acuerdo con lo expuesto inmediatamente antes, los enfermos del grupo S que presentan mayor inestabilidad clínica y analítica, TCCLM-1, TCSM-2 y TCSV-2, son los que tienen un índice L/M por encima de rango. Esto podría ser un indicio de que esta prueba permite discriminar enfermos con riesgo de desenlace fatal, lo que por sí mismo presenta interés. También hay que considerar un posible error de sesgo en este estudio, debido a que los cuatro pacientes del grupo VIH+ adultos son pacientes que presentan una evolución de la enfermedad por encima de los 20 años. Lo que permite considerarlos pacientes lentamente progresores. Personalmente, creo que esta lenta evolución se puede atribuir al empleo de la
  • 33. 33 medicina complementaria. Sin embargo, sí que se puede valorar con claridad, comparando los grupos S y F, que el grupo S presenta una clara merma de la permeabilidad transcelular seguida de un aumento de la permeabilidad paracelular respecto del grupo F. En general los pacientes VIH+ tienen una disminución del porcentaje de manitol recogido, 18,75 de media, respecto a los afectados por fibromialgia, 26,83 de media, y la media de la lactulosa recogida que es de 0,55 para los enfermos VIH+ y de 0,26 para los de fibromialgia. Otras causas de sesgo se deben a que la composición en el porcentaje de la distribución por sexos en la muestra no se corresponde ni representa a la distribución que la enfermedad presenta libremente en la sociedad. Tampoco lo es la asignación del número de casos por cada subgrupo, ni la selección de los subgrupos de enfermos asignados al estudio. Las divergencias de este grupo se acentúan porque sociológicamente no es habitual que estos enfermos se hagan cargo de la responsabilidad de velar por su propia salud. La elección del grupo de fribromialgia puede ser otra causa de sesgo en la comparación de los resultados debido a que es una población atípica, diagnosticada por reumatólogos de los servicios públicos de salud por lo menos cuatro años antes de realizar este estudio, que se ha adherido al tratamiento de medicina naturista propuesto, y que presentan remisión de los síntomas de dolor, cansancio, trastornos del sueño y del humor. Sin embargo, tiene el interés de que ha seguido un tratamiento similar al de los casos VIH+. De otro lado, aunque he verificado que esta población presenta alteraciones en la permeabilidad intestinal por estudios que he realizado en casos previos (datos no informados, obtenidos por medio del PAO), no tengo conocimiento de que se haya realizado con anterioridad un estudio con la prueba L/M en esta población. Añadir que, la prueba de la sobrecarga oral con lactulosa manitol ya ha sido realizada con anterioridad en la población VIH+, pero con objetivos distintos al que presenta este trabajo. Por ejemplo, han sido realizados diversos estudios con el propósito de conocer el estado de la permeabilidad intestinal en esta población (49), han buscando valorar la relación entre las infecciones intestinales y la permeabilidad (50), también valorar la capacidad de absorción de los medicamentos (52), el efecto de los antirretrovirales sobre la absorción intestinal y la emaciación (53), se ha valorado la función intestinal en la absorción de antirretrovirales (54) y cuantificado el daño que causan las infecciones intestinales, de acuerdo con su intensidad, sobre función intestinal (55). En niños, se ha intentado determinar si es mejor la lactación
  • 34. 34 exclusiva o la dieta mixta respecto de la protección al contagio del VIH por sus madres (56), o el impacto que ejerce la vitamina A y los -carotenos como la suplementación prenatal respecto de la permeabilidad intestinal postnatal en hijos de mujeres seropositivas (57). Sin embargo, todos estos trabajos se han realizado de acuerdo con los modelos fisiopatológicos que se establecieron a partir de los trabajos realizados por el Dr R Gallo en 1984 (2,33), o con el Dr David Ho en 1993 (3,34). El modelo actual refiere que la reacción inflamatoria originada directamente por la infección del VIH en los órganos linfáticos intestinales, lamina propia y placas de Peyer, va a dañar a la mucosa intestinal, permitiendo la traslocación de productos microbiológicos desde la luz intestinal hasta el sistema circulatorio, en donde van a activar a los linfocitos T que irán siendo eliminados progresivamente, por mecanismos indirectos, hasta llegar a la completa inmunoexhaustión. En consecuencia, se puede predecir que si se logra reparar la permeabilidad de la mucosa intestinal, ocurrirá como en el C. atys, que esta infección se puede cronificar y no llegar nunca a originar el SIDA. Es por esto que la prueba presentada puede revestir un gran interés en el desarrollo de un tratamiento eficaz desde la perspectiva de la medicina naturista. Finalmente, no puedo afirmar que el tratamiento pautado en los enfermos con el propósito de mejorar su permeabilidad intestinal se haya mostrado eficaz. Sin embargo, sí que puedo afirmar que este estudio es un instrumento útil para determinar qué intervención médica se puede comportar con eficacia al reimpermeabilizar el intestino, mejorando el pronóstico de esta enfermedad y adecuando el arsenal terapéutico con los nuevos conocimientos que el estado del arte produce en la actualidad. En consecuencia y a la vista de los resultados, creo que esta prueba es útil para definir que pacientes corren un serio riesgo en su pronóstico vital. Discrimina eficazmente los pacientes con una situación inmunológica inestable. Permite valorar la eficacia de los tratamientos destinados a repermeabilizar la mucosa intestinal, por lo que puede ser un instrumento realmente útil para los estudios en el área de la medicina naturista. Además de ser barata, sencilla, conservadora, contrastada y de fácil interpretación, también es sencillo acceder a su realización desde la cotidianeidad de nuestro quehacer profesional. Son necesarios más estudios, realizados con una buena planificación, para poder valorar adecuadamente los limites instrumentales de esta prueba.
  • 35. 35 Por otra parte, este test puede devenir en un instrumento de un gran valor para definir qué intervención es la más adecuada para tratar la infección por VIH. Si fuera posible devolver a las células del epitelio intestinal la homeostasis que han perdido debido al compromiso originado por las reacciones inflamatorias que se generan en los órganos linfáticos del intestino, también podrían recomponer la permeabilidad intestinal y de resultas mejorar la inmunidad de los enfermos infectados por el VIH. En todo caso esta es una oportunidad de oro para el desarrollo de la investigación de los médicos que ejercen en el área de la Medicina Naturista.
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