P4 para principiantes_belem_2013

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Presentación de Miguel Pizzanelli en el Taller de Prevención Cuaternaria del Congreso de la Soc. Brasileira de Medicina de Familia y Comunidade. Compartido con Marc Jamoulle y Andre Silva. Jueves 30 de mayo de 2013. hmp

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P4 para principiantes_belem_2013

  1. 1. Prevención CuaternariaUn desafío profesional, clínico,ético y conceptual para médicosdel siglo XXI1
  2. 2. posibles conflictos de interésMiguel PizzanelliEspecialista en Medicina de Familia y Comunidad• Director de la Red Asistencial del Primer Nivel de Atención de Florida• Miembro de Consejo Directivo de la Sociedad Uruguaya de Medicina de Familia yComunidad• Docente en la Unidad Docente Asistencial del primer nivel de atención de Florida• Coordinador del Equipo de investigación PCAT.UY• Coordinador e investigador principal del proyecto “Uso de Drogas y ExperienciasAdversas Durante la Niñez y Adolescencia”Prevención Cuaternaria/Belem 2013 Miguel Pizzanelli 2
  3. 3. Prevención Cuaternaria/Belem 2013 Miguel PizzanelliPrevención Cuaternaria al alcancede la mano3
  4. 4. Prevención Cuaternaria paraPrincipiantesPrevención Cuaternaria / p4 Miguel Pizzanelli Uruguay 4
  5. 5. Prevención Cuaternaria/Belem 2013 Miguel Pizzanellicontactomiguelpizzanelli@gmail.comBlog colectivo:http://estancambiandolostiempos.blogspot.com/P4 en Facebook en españolwww.facebook.com/pages/Prevención-Cuaternaria/Blog de divulgación sobre la iniciativa PCAT en Uruguay:PCAT.UY: http://pcatuy.blogspot.com/5
  6. 6. P4/QP/Prevención CuaternariaAcciones o medidas adoptadas para identificar aun paciente en riesgo de medicalizaciónexcesiva, para protegerlo de nuevasintervenciones invasivas médicas, y sugeririntervenciones éticamente aceptables."Wonca International Classification Committee , Durham, 1999 (on a proposal byMarc Jamoulle) http://www.ph3c.org"6
  7. 7. Prevención Cuaternaria/Belem 2013 Miguel PizzanelliPrevención/Principios éticosLos 4 principios básicos de Bioética• Autonomía• Beneficencia• No-maleficencia: “primum non nocere”• Justicia7
  8. 8. Como comenzar con P4• Conocer sobre el concepto• Reflexionar sobre nuestro lugar y nuestrasacciones como agentes de salud• Participar y promover actividades, foros,grupos de lecturaPrevención Cuaternaria / p4 Miguel Pizzanelli Uruguay 8
  9. 9. Actividades en la Región• Grupos de trabajo e interés en– Argentina– Brasil– UruguayPrevención Cuaternaria / p4 Miguel Pizzanelli Uruguay 9
  10. 10. Argentina• Seminario «Prevención cuaternaria ymedicalización» octubre 2012– Etapa virtual 6 al 26 de Octubre– Instancia PresencialPrevención Cuaternaria / p4 Miguel Pizzanelli Uruguay 10
  11. 11. Argentina• Seminario «Prevención cuaternaria ymedicalización»Entidades Organizadoras• Foro Interdisciplinario de Salud Mental en APS,• Federación Argentina de Medicina Familiar y General (FAMFyG),• Federación Argentina de Medicina General (FAMG),• Capítulo de Salud Mental en APS (APSA).Fundación Aequus• Sociedad Uruguaya de Medicina Familiar y Comunitaria (SUMEFAC)Prevención Cuaternaria / p4 Miguel Pizzanelli Uruguay 11
  12. 12. Argentina• 28 y 29 de junio 2013– Revisión crítica de estrategias de prevenciónde saludPrevención Cuaternaria / p4 Miguel Pizzanelli Uruguay 12
  13. 13. Prevención Cuaternaria/Ciclo BCC/2011 Miguel Pizzanelli/UDA Florida 13
  14. 14. Argentina• Web del evento: :http://www.prevencion4.com.ar/• Lista prevención cuaternaria• Grupo de TrabajoPrevención Cuaternaria / p4 Miguel Pizzanelli Uruguay 14
  15. 15. Uruguay• Fase de divulgación– Primera presentación: en noviembre 2011– Luego se han realizado actividades conResidentes de Medicina Familiar yComunitaria– Pagina facebook:www.facebook.com/pages/Prevención-Cuaternaria/– Blogs: http://estancambiandolostiempos.blogspot.com/– Grupo Google– Preparación de publicaciones15
  16. 16. Prevención Cuaternaria/Belem 2013 Miguel PizzanelliComo llegue a la P4/ColegiosvirtualesComunidad que comparte conocimientoscrea, discute, favorece pensamientocrítico.16
  17. 17. Prevención Cuaternaria/Belem 2013 Miguel Pizzanelli 17
  18. 18. Prevención Cuaternaria/Belem 2013 Miguel Pizzanelli¿Qué es medicalización?Es convertir problemas personales, laborales o socialesen problemas médicos: expandir el ámbito de lamedicina hacia cuestiones que antes no estabandefinidas como entidades médicas.18
  19. 19. Prevención Cuaternaria/Belem 2013 Miguel Pizzanelli“la enfermedad es, en una época determinaday en una sociedad concreta,aquello que se encuentrapráctica y teóricamentemedicalizado.”Foucault, M (1926-1984)19
  20. 20. Prevención Cuaternaria/Belem 2013 Miguel Pizzanelli¿Qué es medicalización?Es parte del modelo biomédico y consumista de la Salud y laEnfermedad (mercantilización y globalización neoliberal de la salud)20
  21. 21. ?¿ Como maneja usted la situación de que un pacienteno esté dispuesto a recibir un fármaco?¿Usted pregunta a sus pacientes si ellos prefierenmedidas terapéuticas fuera de las farmacológicas?¿Siempre habla usted de los beneficios y de lasdesventajas de los fármacos que propone usar a suspacientes?21
  22. 22. intervención/Hay muchas cosasque desconocemos22
  23. 23. Lancet Oncol 2011; 12: 1118–24Natural history of breast cancers detected in the Swedishmammography screening programme: a cohort study.Per-Henrik Zahl, Peter C Gøtzsche, Jan Mæhlen.InterpretationBecause the cumulative incidence among controls did not reach thatof the screened group, we believe that many invasive breastcancers detected by repeated mammography screening do notpersist to be detected by screening at the end of 6 years,suggesting that the natural course ofmany of the screen-detected invasivebreast cancers is to spontaneouslyregress. 23
  24. 24. GuidelinesRecommendations on screening for breast cancer in average-risk women aged 40–74 yearsThe Canadian Task Force on Preventive Health Caredoi:10.1503/cmaj.110334CMAJ November 22, 2011vol. 183 no. 17 1991-2001Mammography• For women aged 40–49 years, we recommend not routinely screening withmammography. (Weak recommendation; moderate-quality evidence)• For women aged 50–69 years, we recommend routinely screening with mammography everytwo to three years. (Weak recommendation; moderate-quality evidence)• For women aged 70–74 years, we recommend routinely screening with mammography everytwo to three years. (Weak recommendation; low-quality evidence)• Magnetic resonance imagingWe recommend not routinely screening with MRI scans. (Weak recommendation; no evidence)• Clinical breast examinationWe recommend not routinely performing clinical breast examinations alone or in conjunction withmammography to screen for breast cancer. (Weak recommendation; low-quality evidence)• Breast self-examinationWe recommend not advising women to routinely practice breast self-examination. (Weak recommendation; moderate-quality evidence)24
  25. 25. http://www.healthydebate.ca/2011/12/topic/health-promotion-disease-prevention/mammography-evidenc25
  26. 26. intervención• No hay intervención sin riesgos• La actividad médica tiene beneficios yperjuicios (BS)Barbara Starfield/ JAMA 2000Starfield B. Is US health really the best in the world? JAMA. 2000:284:483:5.Disponible en: http://www.jhsph.edu/bin/s/k/2000_JAMA_Starfield.pdf26
  27. 27. El tiempo dedicado a laprevención• Puede comprometer el tiempo quededicamos a la atención de salud27
  28. 28. conclusiones28
  29. 29. es un nuevo nombrepara unavieja actividad médica29
  30. 30. es la prevenciónde la prevencióninnecesaria30
  31. 31. es evitarla medicalización31
  32. 32. es evitarla pérdida de autonomíade los pacientes32
  33. 33. Prevención Cuaternaria/Belem 2013 Miguel PizzanelliSíntesis/Acción• Incorporar a la P4 en la práctica clínica diaria (atención longitudinal-centrada en la persona)• Proteger la legítima intervención médica• Evitar sobrediagnostico y sobretratamiento• Aconsejar sobre intervenciones NO éticamente aceptables• Prevenir el efecto cascada (Diag/Terap)• Actuar con una mirada de reducción de daños (harm reduction)• Aprender a decir NO33
  34. 34. Prevención Cuaternaria/Belem 2013 Miguel PizzanelliSíntesis/Acción• Prevenir la medicalización• NO promover el tráfico de enfermedades o promoción de enfermedades ycolaborar a que los pacientes no protejan su salud por miedo.• Introducir permanentemente la tensión entre balances y riesgos• Recordar que todas las medidas preventivas no tienen el mismo beneficio• Producir investigación en prevención cuaternaria descriptiva y analítica• Participar en foros virtuales o presenciales para reflexionar colectivamente,promover pensamiento critico y defender el ejercicio de una mejor prácticaclínica en beneficio de los usuarios y de la legitimidad de nuestra profesión34
  35. 35. Prevención Cuaternaria/Belem 2013 Miguel PizzanelliReferencias bibliográficas• Medicina y sociedad en el Uruguay del Novecientos (Ediciones de la Banda Oriental,Montevideo, 1992-1995). Barrán Pedro.• Concepto de medicalización:http://saludcomunitaria.files.wordpress.com/2007/10/jornads-de-la-medicalizacion-de-la-saluhttp://es.wikipedia.org/wiki/Medicalizaci%C3%B3n• Historia de la Medicalización. Michel Foucault. Disponible en:http://hist.library.paho.org/Spanish/EMS/4839.pdf• Nota de prensa: http://www.elpais.com.uy/11/11/16/pnacio_606702.asp• Salud Pública: medicalización de la vida y educación. Martinez Suárez V. Disponibleen:http://www.fedicaria.org/miembros/fedAsturias/Apartado_7/SALUD%20PUBLICA%20MEDIC• El Servicio Social y los procesos de medicalización de la sociedad uruguayaen el perÌodo neobatllista. Elizabeth Ortega Cerchiaro. Disponible en:http://www.rau.edu.uy/fcs/dts/Posgrados/tesisortega.pdf• El efecto cascada: implicaciones clínicas, epidemiológicas y éticas. Mercedes Pérez-Fernández y Juan Gérvas.http://www.equipocesca.org/wp-content/uploads/2009/03/el-efecto-cascada-implicaciones-cli35
  36. 36. Prevención Cuaternaria/Belem 2013 Miguel Pizzanelli+ref• Consumerism in healthcare can be detrimental to child health: lessons from children withfunctional abdominal pain. K Lindley, D Glaser, and P Milla. Arch Dis Child. 2005 April; 90(4):335–337. doi: 10.1136/adc.2003.032524Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1720365/pdf/v090p00335.pdf• Starfield B. Is US health really the best in the world? JAMA. 2000:284:483:5.Disponible en: http://www.jhsph.edu/bin/s/k/2000_JAMA_Starfield.pdf• The concept of prevention: a good idea gone astray? B Starfield, J Hyde,J Gervas, I Heath.Disponible en: http://jech.bmj.com/content/62/7/580.full.pdf• Natural history of breast cancers detected in the Swedish mammography screening programme:a cohort study. Per-Henrik Zahl, Peter C Gøtzsche, Jan Mæhlen.Lancet Oncol 2011; 12: 1118–24• Prevenciónn en la práctica clínica. Velazquez A, Regueiro A.Disponible en:http://www.foroaps.org/pregrado/prevencion.pdf• Recommendations on screening for breast cancer in average-risk women aged 40–74 yearsThe Canadian Task Force on Preventive Health Care.Disponible en:http://www.cmaj.ca/content/183/17/199136
  37. 37. Prevención Cuaternaria/Belem 2013 Miguel PizzanelliReferencias bibliográficas/y piquesweb• Quaternary Prevention: first do not harm. Jamoullle M.Disponible en: http://docpatient.net/mj/P4_Brasilia2011_en.pdf• Prevención cuaternaria para principiantes. Breve recetario para un sano escepticismosanitario. Gérvas J. Madrid. Noviembre, 2011.Disponible en: http://www.equipocesca.org/uso-apropiado-de-recursos/prevencion-cuaternaria-para-principiantes-breve-recetario-para-un-sano-escepticismo-sanitario/• Ética clínica en tiempos de exigencia expectante. Pérez Fernández, M. Texto de lapresentación el 24 de junio de 2011, en el 11º Congreso de la Sociedad Brasileña deMedicina de Familia y Comunitaria, Brasilia (Brasil).Disponible en: http://www.equipocesca.org/wp-content/uploads/2011/09/etica-clinica-brasilia-2011-exigencia-expectante-1.pdfhttp://es.wikipedia.org/wiki/Prevenci%C3%B3n_cuaternariahttp://medicocritico.blogspot.com/2011/11/prevencion-cuaternaria-entre-el-primum.htmlhttp://estancambiandolostiempos.blogspot.com/2011/09/seminarios-de-innovacion-en-atencion.htmlhttp://docpatient.net/mj/P4_citations.htm37
  38. 38. Juan, 62 añosJuan es jubilado, trabajó en el campo hasta retirarse.Ahora vive en la ciudad.Sano hasta la fecha.Ha leído en una revista que están aumentando los casosde cáncer de próstata en personas de su edad.Pide que se le haga una prueba de PSA en sangre.No presenta ningún síntoma urinario (dificultad para orinar, alteración elritmo urinario) ni dificultades en sus relaciones sexuales.“Usted sabe, siempre he tenido buena salud, pero me estoy haciendomayor y mis hijos dicen que debo hacer algo para seguir sano”38
  39. 39. Elizabeth, 72 añosLa paciente se muestra preocupada. Ella ha recibido tratamientopor un cáncer de mama hace 7 años.Recientemente en análisis se sangre solicitado por oncólogo en sucontrol, el CEA le dio alto.Su esposo falleció de un cáncer de colon hace 2 años.Se le solicitó sangre oculta en materias fecales y un estudioradiológico por doble contraste. Ambos estudios fueron normales.Consulto otro médico que le indicó una TAC que fue normal.39
  40. 40. Roberta52 años, maestra, 3 hijos. Vive con ellos y su esposo.Concurre a consultar porque no tiene antecedentes de cáncer demama en su familia y se realizó una mamografía hace 2 años que fuenormal.Ella dice que no desea realizarse mamografía en esta oportunidad ypide nuestra opinión.¿Que hacemos?Prevención Cuaternaria / p4 Miguel Pizzanelli Uruguay 40

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