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  1. 1. CáncerdeColonyRecto Cirugía II Michelle Reyes Dr. Marcial Zúniga Universidad Católica de Honduras
  2. 2. Hereditarios • Se caracterizan por antecedentes familiares • Edad temprana de inicio y la presencia de otros tumores • Se ha investigado poliposis adenomatosa familiar (PAF) y cáncer hereditario de colon y recto sin poliposis Esporádico • Aparecen independientemente de antecedentes familiares • Afecta >60-80 años • Las mutaciones genéticas se limitan al propio tumor Familiar • El riesgo indefinido aumenta entre miembros de familias < 50 años • Parentesco cercano (1° ) corren doble riesgo • El riesgo aumenta, conforme lo hace el número de parientes con cáncer
  3. 3. Genes supresores Genes reparadores de los errores en replicación delADN Protooncogen es Contribuyen a las neoplasias de colon y recto, tanto las variantes esporádicas como hereditarias.
  4. 4. Mutación A ese fracaso se le denomina “ pérdida de la función” “Cancerberos”, ya que inhiben el control del ciclo celular.
  5. 5. • Es un gen supresor en cromosoma 5q21 • Participa en el control del ciclo celular, regulando el depósito intracitoplasmático de B- catenina • Modifica la proliferación del ciclo celular, al gobernar sobre “ Wnt” • CuandoAPC muta, B-catenina aumenta yWnt se activa. • Ocurren las mutaciones más tempranas de la secuencia de adenoma-carcinoma APC • Es el gen responsable de escisión-reparación de bases y utilizado para reparar los daños oxidativos del ADN • Los pacientes con mutaciones MYH bialélicas son más propensos al cáncer colorrectal • La presencia de 100-1,000 pólipos o de manifestaciones extracólicas se asocia a la presencia de más de una mutación de MYH MYH • “Guardian del genoma” • Se da el 75% de los casos y ocurre en fase tardía en la secuencia de adenoma-carcinoma • La función es inducir apoptosis cuando hay daño celular y determina parada del ciclo celular, para activar mxns reparadores delADN • El gen MUTADO no puede activar el gen BAX para inducir la apoptosis • Una minoría de px tienen gen intacto y sobreviven más tiempo. p53
  6. 6. Son secuencias repetitivas del ADN distribuidas al azar 10-15% tumores esporádicos 95% tumores de px con CHCRSP
  7. 7. Los adenomas voluminosos albergan canceres Cáncer evoluciona a partir de cel. Benignas residuales Pólipos benignos que no se extirpan progresan a neoplasias malignas Px con PAF acaban presentando cáncer de colon y recto si no se operan Todo pólipo >1 cm 2.5% ca. 5 años 8% ca. 10 años 24% ca. En 20 años Las células epiteliales del colon no logran progresar con normalidad hasta la maduración y muerte celular, sino que comienzan a proliferar de forma desordenada
  8. 8. Macroscópicamente Pedunculados Sésiles Microscópicamente Adenomas tubulares Vellosos Tubulovelloso 1.Pólipo Adenomatosos
  9. 9. • Por medio de un lazo a través del colonoscopioPólipos pedunculados • Se inyecta SSN para extirpación endoscópica, por lo general requieren colectomía segmentaria para su extirpación completa Pólipos sésiles
  10. 10. Carcinoma invasivo • Cel. Malignas se extienden por capa muscular de mucosa del pólipo ya sea pedunculado o sésil Cáncer confinado a túnica mm de mucosa • No hace metástasis • El tratamiento es extirpación completa Si penetra más allá de la túnica, valorar riesgo de metástasis ganglionares y recidiva local para una resección extensa.
  11. 11. • Carcinoma no invade túnica muscular de mucosa (carcinoma in situ)Grado 0 • Invade submucosa por la túnica muscular, pero se limita cabeza de pólipoGrado 1 • Invado plano del cuelloGrado 2 • Invade cualquier porción del talloGrado 3 Grado 4 • Invade submucosa de pared intestinal por debajo del tallo, pero por encima de capa muscular propia.
  12. 12. 2.Pólipos Hiperplásicos Son los más frecuentes del colon De naturaleza benigna y sin capacidad neoplásica El aspecto histológico es ASERRADO < 3 mm 90% Se asocian con cánceres en el lado derecho del colon Afecta más a mujeres mayores y fumadores
  13. 13. Síndrome de Peutz-Jeghers • Síndrome autosómico dominante, se caracteriza por combinación de pólipos hamartomatosos del tracto intestinal con hiperpigmentación de la mucosa vestibular de la boca, labios y dedos. • Hay mayor riesgo de cáncer de tubo digestivo (estómago-recto) y neoplasias extraintestinales • Los pólipos pueden causar hemorragia u obstrucción, el tx resecar todo pólipo >1.5 cm y revisiones endoscópicas bienales del colon. Pólipos Juveniles • Tumores benignos compuestos por dilataciones císticas de las estructuras glandulares situadas en el estroma fibroplásico de la lámina propia • Pueden causar hemorragia o invaginación • Tx: extracción endoscópica de los pólipos. Poliposis Múltiple del colon • Síndrome autosómico dominante, con gran penetración. Mayor riesgo de cánceres gastrointestinales y extraintestinales • Hemorragia, invaginación o hipoalbuminemia asociadas con pérdida a través del intestino. • Tx: <# pólipos: polipeptomía endoscópica. > # pólipos: colectomía abdominal con anastomosis ileorrectal
  14. 14. Poliposis adenomatosa familiar • Síndrome prototípico de poliposis hereditaria, el gen asociado APC • La expresión habitual: múltiples pólipos en el colon, aparición frecuente de pólipos gástricos, duodenales y periampulares; y asociado ocasionalmente a manifestaciones extraintestinales • Mayor riesgo de cáncer ampular( realizar pancreatoduodenectomía de whipple) • Marcador en la PAF es la hipertrofia congénita del epitelio pigmentado de la retina. • Tx: 1.extirpación de toda la mucosa afectada del colon y recto (proctocolectomía reparadora mas anastomosis ileoanal con reservorio. 2. colectomía abdominal total con anastomosis ileorrectal
  15. 15. Cáncer hereditario de colon y recto sin poliposis • Inicio del cáncer a una edad temprana 44 años • Distribución proximal 70% colon derecho • Predominio de adenocarcinoma mucinoso o poco diferenciado • Buena evolución tras la cirugía • Hay 2 síndromes: Sd. Lynch I: cáncer de colon proximal; Sd. Lynch II: Ca de colon y recto • Piedra angular para el diagnóstico: antecedente familiar pormenorizados.
  16. 16. Criterios deAmsterdam Como mínimo 3 familiares con cáncer de colon más todo lo siguiente: 1. Persona afectada es pariente en 1° de las otras dos 2. Afectación de dos generaciones sucesivas 3. Un caso de cáncer de colon diagnosticado antes de los 50 años 4. Exclusión de la poliposis adenomatosa familiar Criterios deAmsterdam modificados Idéntico que el anterior, salvo que el cáncer debe asociarse con un cáncer hereditario de colon y recto sin poliposis en lugar de especificar únicamente el cáncer de colon
  17. 17. Dos casos de cáncer asociado al cáncer hereditario de colon y recto sin poliposis de un px, incluidos el cáncer sincrónico o diacrónico. Cáncer de colon y familiar en 1° con un cáncer o adenoma de colon asociados al cáncer hereditario de colon y recto sin poliposis Cáncer de colon o endometrio diagnosticado antes de los 45 años Cáncer del colon derecho con un patrón indiferenciado o características histopatológicas con células en anillo de sello diagnosticado antes de los 45 años Adenomas diagnosticados antes de los 40 años
  18. 18. Los enemas con contraste hidrosoluble ayudan a establecer el grado anatómico de obstrucción
  19. 19. Colon Derecho Melena Fatiga Anemia ferropénica Colon izquierdo Hematoquecia Constricción Estreñimiento progresivo Cáncer de sigma Dolor Fiebre Síntomas de obstrucción Enfermedad diverticular 20% Fístulas colovesicales o colovaginales
  20. 20. Enema opaco con lesión en “corazón de manzana” o “servilletero” causada por un carcinoma constrictivo
  21. 21. Colon izquierdo • Resección del segmento del colon con el cáncer • Limpieza del colon restante mediante un lavado salino con un catéter. • Se puede construir una anastomosis primaria entre el colon preparado y el recto Colon Proximal • Colectomía derecha más anastomosis primaria entre el íleon y el colon transverso Cuando no hay obstrucción • Exploración física minuciosa • Radiografía de tórax • Pruebas de función hepática • Valor del antígeno carcinoembrionario (CEA) • TAC/RM El objetivo quirúrgico : 1. Extirpación del cáncer primario con bordes adecuados 2. Linfadenectomía regional 3. Restablecimiento de la continuidad del tubo digestivo mediante anastomosis
  22. 22. Hemicolectomía derecha • Indicado cuando se afecta ciego, colon ascendente y flexura hepática • Se extirpa el segmento que va desde los 4-6 cm proximales a laVálvula ileocecal hasta la porción del colon transverso perfundida por la rama derecha de la arteria cólica media • Anastomosis de ileon terminal y colon transverso Hemicolectomía izquierda • Resección desde la flexura esplénica hasta la unión recto sigmoidea • Indicada en tumores del colon descendente Colectomía abdominal • Extirpación de todo el colon, desde el íleon hasta el recto; la continuidad se restablece luego mediante una anastomosis ileorrectal. • Puede ocasionar diarrea crónica en personas mayores • Está indicada en px con tumores primarios múltiples, sujetos con cáncer hereditario de colon y recto sin poliposis y en ocasiones en cáncer de sigma con obstrucción completa
  23. 23. A Confinado a pared intestinal B Penetra en la pared intestinal C Metástasis en ganglios linfáticos
  24. 24. Estadio I: invadeT1-T2 no hay afectación ganglionar ni metástasis a distancia. Estadio IIA:T3 Estadio IIB:T4 sin metástasis Estadio IIIA:T1-T2; N1, M0 Estadio IIIB:T3-T4; N1, M0 Estadio IIIC: CualquierT; N2,M0 Estadio IV: CualquierT, cualquier N, M1
  25. 25. • cirugíaEstadio 0-1 • Cirugía • Quimioterapia complementariaEstadio II • Cirugía • Quimioterapia complementariaEstadio III • Quimioterapia paliativa • Cirugía en lesiones hepáticas o pulmonares Estadio IV
  26. 26. CÁNCER COLORRECTALCÁNCER COLORRECTAL LocalizaciónLocalización yy FrecuenciaFrecuencia dede MetástasisMetástasis Adaptado de Kemeny N, Seiter K. Handbook of chemotherapy in clinical oncology. SCI ed.1993;589-594. HígadoHígado 38-60% GangliosGanglios linfáticoslinfáticos abdominalesabdominales 39% PulmónPulmón 38% PeritoneoPeritoneo 28% OvarioOvario 18% GlándulasGlándulas suprarrenalessuprarrenales 14% PleuraPleura 11% HuesosHuesos 10% CerebroCerebro 8%
  27. 27. CáncerRectal
  28. 28. La anatomía del recto dificulta su acceso quirúrgico Puede haber lesión de los nervios vegetativos mixtos, causando impotencia en los varones y disfunción vesical en ambos sexos
  29. 29. hematoquecia Evacuación de moco Tenesmo Cambios del ritmo intestinal Diagnóstico Diferencial:  Colitis ulcerosa  Protocolitis de Crohn  Proctitis por radiación y el prolapso Proctosigmoidoscopio rígido
  30. 30. Salud general estadio Presencia o ausencia de trastornos asociados Hábito constitucional del paciente
  31. 31. Extirpación local • Operación excelente para los pequeños cánceres de la porción distal del recto que no han penetrado en la capa muscular • Se extirpa toda la pared del recto, pero no permite la eliminación completa de los ganglios linfáticos del mesenterio rectal • indicado: <4 cm, afectan 40% de circunferencia parietal, 6 cm del margen anal, estadioT1 oT2, bien diferenciado sin invasión vascular ni linfática Microcirugía endoscópica transanal • Utilizada para la resección local de tumores rectales favorables (T1 y pólipos sésiles) • Con ésta técnica hay excelente exposición de los tumores en zona de difícil acceso • Las complicaciones: hemorragias, retención urinaria, perforación de la cavidad peritoneal y contaminación fecal fulguración • Se erradica el cáncer con un electrocauterio, que elimina el tumor y crea una escara de toda la pared de la zona tumoral • Las complicaciones consisten en fiebre y hemorragia significativa 10 días después de la cirugía.
  32. 32. Resección abdominoperineal • Extirpación completa del recto y del ano, mediante disección concomitante a través del abdomen y del periné, con cierre perineal con sutura y creación de una colostomía permanente • Indicada: tumor afecta a los esfínteres anales, muy próximo a los esfínteres • Px no puede someterse a una cx conservadora del esfínter por su hábito constitucional Resección anterior baja • Ventaja de extirpación completa de la porción del intestino que contiene el cáncer y el mesorrecto, donde se alojan los conductos linfáticos que drenan el lecho tumoral • La continuidad intestinal se restablece creando una anastomosis entre el colon descendente y el recto y para que cicatrice la anastomosis, se hará una colostomía proximal • Pacientes pueden desarrollar “síndrome de la resección anterior baja”, para ellos se hace un reservorio de colon en J Resección abdominoperineal con conservación del esfínter y anastomosis coloanal • Se realiza en px jóvenes con hábito constitucional favorable y buena función preoperatoria del esfínter • Movilización del sigma y del recto pélvico a través de un abordaje abdominal y en la disección de la mucosa rectal desde los esfínteres anales
  33. 33. • Identificar los factores ambientales responsables y modificarlos • Alimentos, ambiente o quimioprevención Prevención Primaria • Detectar lesión precursora o cáncer en un estadio que permita prevenir las metástasis y la muerte • La piedra angular CRIBADO Prevención secundaria

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