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Secondo il Riassunto delle Caratteristiche di Prodotto è                    o	 un errore nel calcolare il periodo fertile ...
IL PERCORSO PRESCRITTIVO                                                o privati o agli ambulatori degli specialisti o de...
Ulipristal AcetatoL’ambulatorio di medicina generale                                         •	 Relativamente all’eventual...
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Ulipristal acetato, nuovo farmaco per la contraccezione d'emergenza

  1. 1. Società Medica Italiana per la Contraccezione Ulipristal Acetato Un nuovo farmaco per la contraccezione d’emergenza: aspetti clinici, medico-legali e percorsi di utilizzoPreamboloGrande clamore mediatico ed ampio dibattito ha suscitato nei mesi scorsi l’introduzione in Italia di ulipristal acetato, nuovofarmaco per la contraccezione d’emergenza.Il documento che segue vuole portare un contributo chiarificatore in questa discussione. Esso è stato elaborato dalle due SocietàScientifiche che si interessano di contraccezione nel nostro paese, la Società Italiana di Contraccezione (S.I.C.) e la Società MedicaItaliana per la Contraccezione (SMIC), con il supporto della Società Italiana di Ginecologia e Ostetricia (SIGO). Alla sua stesurahanno, inoltre, collaborato la Prof.ssa Emanuela Turillazzi, Ordinario di Medicina Legale presso l’Università di Foggia, e il Prof.Francesco Scaglione, Associato di Farmacologia Clinica dell’Università di Milano.Questo contributo fa seguito al Position Paper sulla Contraccezione di Emergenza, già pubblicato congiuntamente da S.I.C. e SMICnel giugno 2011, e propone elementi di conoscenza, valutazione ed utilizzazione pratica di ulipristal acetato, al fine di consentirea tutti i medici una corretta e consapevole prescrizione della contraccezione di emergenza, nel rispetto dei loro principi etici edeontologici, e nella piena tutela della loro libertà e indipendenza.Febbraio 2012EXECUTIVE SUMMARY raccogliere informazioni riguardo qualsiasi gravidanza non diagnosticata prima dell’assunzione del farmaco oUlipristal acetato 30 mg è un farmaco recentemente susseguente al fallimento terapeutico.autorizzato al commercio in Italia. Il prodotto è un modulatoreselettivo del recettore del progesterone, che trova indicazione IL FARMACOnella contraccezione d’emergenza.Ulipristal acetato 30 mg in unica somministrazione ha Ulipristal acetato 30 mg (EllaOne®) è un nuovo contraccettivodimostrato di inibire o spostare l’ovulazione, mantenendo d’emergenza, approvato dall’EMA il 15 maggio 2009 edtale attività anche in periodo periovulatorio, laddove altri introdotto in Italia con determina AIFA 08 novembre 2011,farmaci già approvati per la stessa indicazione non hanno più pubblicata in GU il 17 novembre 2011.possibilità di agire.In Italia, secondo la delibera AIFA, 8 Novembre 2011, il 1) Caratteristiche farmacologichefarmaco è stato classificato nella classe di rimborsabilità C (acarico del cittadino), con fornitura di ricetta non ripetibile e Ulipristal acetato è un modulatore selettivo del recettore delprescrizione del farmaco subordinata “ alla presentazione di progesterone (Selective Progesterone Receptor Modulator oun test di gravidanza (ad esito negativo) basato sul dosaggio SPRM) derivato dal 19-norprogesterone 1, 2, 3, 4 .dell’HCG beta”.L’iter clinico diagnostico è finalizzato all’esclusione delle Ulipristal acetato è stato sviluppato come contraccettivocontroindicazioni al farmaco, che sono l’ipersensibilità al d’emergenza sulla base di studi preclinici che hanno mostratoprincipio attivo o ai suoi eccipienti e la gravidanza in atto, un effetto anti-ovulatorio dose-dipendente, già al dosaggioinstauratasi in un ciclo precedente. più basso impiegato (0,5 mg /kg), con una potenza otto volteIl medico, si assume la responsabilità della prescrizione, maggiore rispetto ad altri SPRM 5.una volta direttamente constatata la negatività del test. La Il meccanismo d’azione primario come contraccettivotracciabilità di tale atto è obbligatoria per i medici operanti d’emergenza consiste nel ritardare o inibire l’ovulazione.in strutture pubbliche e per i medici di medicina generale e Ulipristal acetato è rapidamente assorbito doporaccomandata per i medici operanti nel settore privato. somministrazione orale, con una C max media pari a 176 ±L’atto prescrittivo si conclude con l’indispensabile counselling 89 ng/ml in circa 0.5-2.0 ore post dose, ed un AUC0-∞ ( areaper informare la donna e ricordarle che i farmaci per la sotto la curva) di 556 ± 260 ng.h/ml. L’emivita terminale ècontraccezione d’emergenza non sono adatti ad un uso stimata pari a 32 ± 6.3 ore. Ulipristal acetato è fortementeregolare. legato alle plasma proteine (soprattutto alfa glicoproteina,L’ Ulipristal acetato come tutti i farmaci di recente introduzione, albumina, HDL e LDL), mentre la quota libera non superaè inserito nel registro dei farmaci a monitoraggio intensivo; l’1%. Il suo metabolismo è mediato soprattutto dal CYP3A4,è stato inoltre istituito un Registro delle gravidanze per ed uno dei suoi metaboliti identificati in vivo, l’11-demetilato 1
  2. 2. Ulipristal Acetatoè biologicamente attivo. Il farmaco non inibisce il CYP1A2, Sono stati eseguiti tre studi clinici.CYP2C19 o CYP2E1, e non induce l’attività enzimatica del 1) Il primo studio, di non inferiorità verso LevonorgestrelCYP1A2 e CYP3A4 a dosi più di 10 volte le concentrazioni (0,75 mg x2), è stato condotto su 1549 donne. Ulipristalrilevanti clinicamente 6, 7, 8. acetato è risultato almeno efficace quanto Levonorgestrel come contraccettivo d’emergenza (-0.27, 95% IC -1.992,1.420).2) Sviluppo clinico Si sono avute 7 gravidanze nel gruppo Ulipristal acetato (0.9%, 95% IC 0.2,1.6) e 13 nel gruppo Levonorgestrel (1.7%,Nelle fasi di sviluppo clinico iniziali (fase I e II) sono stati 95% IC 0.8,2.6). La percentuale di gravidanze prevenutestudiati i diversi effetti farmacodinamici di Ulipristal rispetto alle gravidanze attese è stata rispettivamenteacetato (modifiche dell’assetto ormonale, effetto di blocco dell’85% e del 69% 13.dell’ovulazione, alterazioni della durata del ciclo o effetti 2) Uno studio in aperto, non controllato, condotto su 1533sull’endometrio) in diverse fasi del ciclo. donne, ha valutato l’efficacia e la tollerabilità di UlipristalGli studi sono quattro: acetato quando assunto tra 48 e 120 ore da un rapporto non1) In uno studio condotto su 44 donne in fase medio protetto. Si è osservato un tasso di gravidanze pari all’1.9% follicolare (diametro follicolare ultrasonografico di (95% IC 1.3,2.8) mentre il tasso atteso era pari a 5.7% 14. circa 16 mm), che assumevano Ulipristal acetato a dosi 3) terzo studio, randomizzato e in singolo cieco, è Il pari a 10, 50, 100 mg o placebo, il farmaco ha soppresso stato condotto verso Levonorgestrel (1,5 mg). Nella la crescita del follicolo dominante, in maniera dose popolazione che ha assunto il farmaco entro le 72 ore dal dipendente, durante i primi 4 giorni post trattamento, rapporto, composta da 1696 donne, si sono verificate 37 con una riduzione dei livelli di estradiolo. In conseguenza gravidanze, di cui 15/844 nel gruppo Ulipristal acetato e di ciò biopsie endometriali, effettuate a distanza di 5-7 22/852 nel gruppo Levonorgestrel, con tassi di gravidanze giorni dall’assunzione, hanno segnalato un ritardo nello rispettivamente pari a 1.8% (95% IC 1.0,3.0) e 2.6% (95% IC sviluppo dell’endometrio. Il ritardo risulta clinicamente 1.7,3.9); odds ratio tra i due gruppi 0.68 (95% IC 0.5,1.31). Nel irrilevante, infatti è il blocco dell’ovulazione o la gruppo di donne che hanno utilizzato la contraccezione disfunzione ovulatoria a rappresentare il meccanismo d’emergenza tra le 72 e le 120 ore, 97 avevano assunto d’azione primario 9. Ulipristal acetato e 106 Levonorgestrel. Si sono osservate 32) Un successivo studio ha valutato l’assunzione di Ulipristal gravidanze, tutte e tre nel gruppo Levonorgestrel, mentre acetato in fase peri ovulatoria. In questo studio 35 nessuna nel gruppo Ulipristal acetato (p=0.037), odds donne con diametro follicolare >18 mm, sono state ratio 0.57(95% IC 0.29,1.09)15. ulteriormente suddivise in tre gruppi secondo i diversi livelli di LH presenti al momento dell’assunzione di Al fine di aumentare il potere statistico ed ottenere una Ulipristal acetato 30 mg o placebo. Il blocco/ritardo maggiore attendibilità dei risultati sono state effettuate dell’ovulazione si è verificato nel 100% delle donne con un’analisi combinata e una metanalisi dei due trial di follicolo > 18 mm e livelli di LH molto bassi, ed anche confronto con Levonorgestrel. Nel database combinato nel 79% delle donne con follicolo > 18 mm e livelli di si sono raccolte 60 gravidanze, con un tasso complessivo LH già in fase di crescita. Il blocco dell’ovulazione non pari a 1.3 % per Ulipristal acetato (20/1546) verso 2.1% è avvenuto nel gruppo di donne in cui l’LH era ormai al per Levonorgestrel (40/1899). Dai risultati della metanalisi picco. Dai risultati di questo studio emerge come Ulipristal emerge come Ulipristal acetato, assunto entro le prime 24 acetato, mantenendo la capacità di effettuare un blocco ore da un rapporto non protetto, ridurrebbe di circa due sul meccanismo ovulatorio fino alla fase periovulatoria terzi il rischio di gravidanza rispetto al Levonorgestrel (0.91% (follicolo > 18 mm e livelli di LH già in aumento), riesce verso 2.5%; p= 0.035), mentre per assunzione entro le 72 ore ad agire laddove contraccettivi d’emergenza già in uso e le 120 ore dal rapporto la riduzione sarebbe di circa la metà da tempo (come il Levonorgestrel) non sarebbero più in (rispettivamente a 72 ore: 1,4% verso 2,2; p=0.046; a 120 ore: grado di funzionare10. 1.3% verso 2.2%; p= 0.023)15.3) 56 donne in fase luteale precoce (due giorni dopo il picco Durante tutto lo sviluppo clinico la sicurezza di Ulipristal di LH) hanno assunto vari dosaggi di Ulipristal acetato acetato è stata valutata in un’ampia popolazione composta (10, 50, 100 mg) o placebo e sono state sottoposte a da più di 4.700 donne. Ulipristal acetato risulta ben tollerato, biopsie endometriali. Un ritardo endometriale superiore con un profilo di sicurezza e tollerabilità sovrapponibile a 2 giorni è stato osservato solo in 11 biopsie su 56 senza a quello del Levonorgestrel. Gli effetti indesiderati più differenze significative tra il ritardo nel gruppo placebo frequenti riportati nel Riassunto delle Caratteristiche di e nel gruppo 50-100 mg (odds ratio 2,2; p=0.36). Non Prodotto sono mal di testa, nausea e dolore addominale. vi sono state differenze nei cicli mestruali tra baseline, Nelle donne arruolate più di una volta nel corso dei trial trattamento e post trattamento, né alterazioni nel corpo clinici il profilo di tollerabilità non differisce da quello delle luteo. I dosaggi di estradiolo e progesterone eseguiti donne arruolate solamente una volta 8, 16. 4-6 giorni dopo trattamento sono risultati simili nei vari gruppi 10. 3) Iter regolatorio ed esperienze di utilizzo in altri4) L’ultimo studio ha valutato, su 37 donne, l’assunzione paesi in fase tarda luteale, sempre a diversi dosaggi (1,10,50,100,200 mg). Non si sono riscontrati effetti sulla Ulipristal acetato 30 mg è stato approvato dall’EMA (Agenzia lunghezza del ciclo mestruale per dosaggi da 10 fino a Europea dei medicinali) il 15 Maggio 2009, e da FDA (Agenzia 100 mg 12. regolatoria americana) nell’agosto 2010. Ulipristal acetato è ad oggi autorizzato in tutti e 27 paesi UEDurante la fase III di sviluppo clinico è stata invece valutata la e anche in Norvegia, Islanda, Liechtenstein, Serbia, Croazia,sicurezza ed efficacia di Ulipristal acetato come contraccettivo Bosnia, Djibouti, Gabon, Israele, Singapore, Sud Corea e Statid’emergenza. Uniti; il prodotto è di fatto commercializzato in 28 paesi. 2
  3. 3. Secondo il Riassunto delle Caratteristiche di Prodotto è o un errore nel calcolare il periodo fertile per coloro cheprevista un’unica somministrazione di una compressa di utilizzano metodi naturaliUlipristal acetato da 30 mg, da assumere quanto prima o un coito interrotto non riuscito, con eiaculazione ine non oltre le 120 ore da un rapporto non protetto o dal vagina o sui genitali esterni fallimento di una protezione. La compressa può essere • una violenza sessuale in assenza di protezioneassunta a stomaco pieno o vuoto; in caso di vomito entro3 ore dall’assunzione è necessario assumere una seconda Il termine emergenza porta con sé due concetti fondamentali:compressa. – è procedura di emergenza, e non può essere in alcun modo considerata come una pratica contraccettiva diSi può assumere che l’ Ulipristal acetato in qualsiasi momentodurante il ciclo mestruale, ma prima della somministrazione routine.va esclusa l’esistenza di una gravidanza. – è una pratica contraccettiva di emergenza, cioè volta ad evitare l’instaurarsi di una gravidanza indesiderata,Il farmaco è soggetto a prescrizione medica. A Novembre2011, secondo i dati forniti dall’azienda produttrice, nel a valle di un rapporto a rischio, e deve essere quindimondo sono state esposte al farmaco circa 161.000 donne. somministrata tempestivamente.4) Normativa italiana In Italia, all’interno della legge sulla istituzione dei consultori familiari (legge 405 del 29 luglio 1975) è sottolineataCon determina Aifa dell’8 novembre 2011, pubblicata in GU l’importanza della “somministrazione dei mezzi necessari peril 17 novembre 2011, l’organismo regolatorio italiano ha conseguire le finalità liberamente scelte dalla coppia e dalclassificato il farmaco nella classe di rimborsabilità C (a carico singolo in ordine alla procreazione responsabile nel rispettodel cittadino), e con fornitura di ricetta non ripetibile. delle convinzioni etiche e dell’integrità fisica degli utenti”,All’articolo 3 di tale determina si specifica che “Il farmaco e nella legge 194/78 “Norme per la tutela sociale dellapuò essere utilizzato come contraccettivo di emergenza, maternità e sull’interruzione volontaria della gravidanza”, èfermo restando l’esclusione di una gravidanza in atto contemplato il diritto della donna a ricevere la prescrizione oprima della somministrazione; la prescrizione del farmaco somministrazione di un contraccettivo in accordo all’obiettivoè dunque subordinata alla presentazione di un test di primario della legge, che è la tutela sociale della maternitàgravidanza (ad esito negativo) basato sul dosaggio dell’HCGbeta. Si condiziona l’immissione in commercio all’attivazione e la prevenzione dell’aborto nell’ambito delle politiche die al mantenimento, da parte della ditta, di un registro delle tutela della salute delle donne.eventuali gravidanze occorse in costanza di assunzione del La contraccezione d’emergenza, potenziale strumentofarmaco”. atto a scongiurare il ricorso all’interruzione volontaria diLa richiesta di effettuare obbligatoriamente un test di gravidanza, svolge un ruolo importante nel tutelare la salutegravidanza prima della prescrizione del prodotto è prevista della donna.solo in Italia. Gli altri paesi lasciano interamente al medico Relativamente alla possibilità che a richiedere la prescrizionela scelta dell’iter diagnostico clinico e/o strumentale più della contraccezione d’emergenza sia una minore, iladeguato per escludere una gravidanza in atto. riferimento normativo è rappresentato dall’articolo 2 della legge 194/78 che recita: “La somministrazione su prescrizioneLA CONTRACCEZIONE D’EMERGENZA medica, nelle strutture sanitarie e nei consultori, dei mezzi necessari per conseguire le finalità liberamente scelte inSecondo la definizione dell’Organizzazione Mondiale della ordine alla procreazione responsabile è consentita anche aiSanità17 per contraccezione d’emergenza si intendono minori”.“Metodi di supporto per emergenze contraccettive che ledonne possono usare entro i primi giorni dopo un rapporto Relativamente al consenso alla prescrizione dellanon protetto, per prevenire una gravidanza indesiderata. contraccezione d’emergenza nei minori, esso rientra nel piùI contraccettivi di emergenza non sono adatti ad un uso ampio ambito del consenso alla prescrizione di farmaci airegolare”. minori e quindi del consenso informato in pediatria, trattatoIn Italia, il tema della contraccezione d’emergenza per via nel Documento “Informazione e consenso all’atto medico”orale è stato recentemente approfondito da un position del Comitato Nazionale per la Bioetica19.paper prodotto dalle società scientifiche che si occupano di Nel caso in cui la richiesta venga formulata dalla minorennecontraccezione (S.I.C.-SMIC)18. assistita e supportata dai propri genitori o in caso di minore emancipata (minore fra 16 e 18 anni autorizzata dal tribunaleI motivi che possono spingere la donna a richiedere la dei minori a contrarre matrimonio), il medico può prescriverecontraccezione d’emergenza sono i seguenti: il farmaco dopo aver acquisito tutti gli elementi storico-• un rapporto senza alcuna protezione contraccettiva (non circostanziali del caso ed aver fornito tutte le informazioni. protetto, non programmato) Opinioni non univoche riguardano, invece, il consenso alla• l’uso scorretto o inadeguato di un metodo contraccettivo prescrizione da parte di minore che non intenda coinvolgere i continuativo propri genitori. Chiarito che la 194/78 all’articolo 2 prevede la o rottura o scivolamento del profilattico  somministrazione di contraccezione d’emergenza alle minori, o la dimenticanza di 2- 3 o più pillole contraccettive a è ovvio che spetta al medico valutare le condizioni di salute, il seconda del dosaggio; o POP (Pillola a base di solo progestinico) assunta grado di maturità psichica della minore, le motivazioni che la tardivamente inducono alla scelta indicata e la sua capacità di comprendere o spostamento o distacco del cerotto o dell’anello appieno le informazioni fornite. In conclusione, nel caso di contraccettivo, rottura o spostamento del diaframma minore non assistita né accompagnata dai genitori, spetta o espulsione dello IUD oppure IUD incautamente al medico un’attenta valutazione prima di procedere alla rimosso prescrizione del farmaco contraccettivo. 3
  4. 4. IL PERCORSO PRESCRITTIVO o privati o agli ambulatori degli specialisti o dei medici di medicina generale; ciò contrasta con il concetto stesso di contraccezione d’emergenza, che deve essere somministrata1) Iter diagnostico tempestivamente.Il medico, attraverso l’anamnesi, raccoglie informazionisull’età della paziente, sull’eventuale indicazione alla Relativamente alla prescrizione di Ulipristal acetato sicontraccezione d’emergenza e sullo stato di salute generale. possono identificare diversi percorsi prescrittivi:Le controindicazioni all’uso del farmaco sono molto limitatee rappresentate dalla ipersensibilità al farmaco o dalla L’iter in ospedalegravidanza in atto.Per indagare l’eventuale ipersensibilità al farmaco vengono L’accesso è possibile 24 ore su 24, sette giorni la settimana.posti quesiti specifici sul pregresso uso della sostanza/ La prescrizione può essere eseguita sia in un Prontoeccipienti e sull’eventuale comparsa di ipersensibilità alla Soccorso generale che, ove presente, in un Pronto Soccorsostessa o a sostanze simili. ginecologico-ostetrico.Per indagare l’eventuale stato di gravidanza, vanno raccolte L’accesso al Pronto Soccorso, che può avvenire secondoinformazioni circa le caratteristiche del ciclo mestruale tempi variabili in considerazione del triage applicato, viene(ritmo, frequenza, quantità, durata) e la data dell’ultima riportato nel registro cartaceo o elettronico.mestruazione, con le caratteristiche dell’ultimo ciclo. Nel Pronto Soccorso ginecologico-ostetrico è solitamenteEntro i limiti del ciclo normale, cioè entro le 3-4 settimane disponibile lo stick per il dosaggio del β-HCG urinario,dall’ultima mestruazione, sarebbe utile conoscere che sarebbe auspicabile fosse presente anche nei Prontol’esistenza o meno di un’attività sessuale durante il ciclo Soccorsi non specialistici.in corso (oltre, ovviamente, a valutazioni sul rapporto per il La prestazione deve essere registrata nella documentazionequale si richiede la prescrizione). rilasciata dalla struttura (referto di Pronto Soccorso, adLa scarsità dell’ultimo ciclo o una differenza palese rispetto esempio) e deve rimanere traccia del test di gravidanza ealle altre mestruazioni, oppure, in presenza di anamnesi del suo risultato.negativa, un periodo di amenorrea superiore ai 30 giorni,potrebbero far ipotizzare che un concepimento possa L’iter nel consultorio o nell’ambulatorio ginecologicoessere avvenuto nel ciclo precedente. pubblicoPer la prescrizione di Ulipristal acetato, in Italia, è richiesta“la presentazione di un test di gravidanza (ad esito L’ accesso è possibile nelle ore di apertura; vengononegativo) basato sul dosaggio dell’HCG beta”. solitamente esclusi i week end ed i giorni festivi.L’HCG (Human Corionic Gonadotropin) è l’ormone che L’attività consultoriale ed ambulatoriale permetteviene prodotto dal tessuto embrio-fetale e placentare; la solitamente alle pazienti di poter accedere con facilità,concentrazione sierica di HCG inizia ad aumentare circa anche in assenza di una prenotazione.7-10 giorni dopo il picco di LH e 4-7 giorni dall’impianto. In alcune strutture, maggiormente in ambito consultoriale,I suoi livelli aumentano progressivamente raddoppiando c’è la disponibilità del test estemporaneo su urine.mediamente ogni 1.5-2 giorni; gli aumenti mostrano una L’accesso sarà registrato nella cartella o nei registri dellacerta variabilità individuale con concentrazioni massime struttura, in cui rimarrà traccia anche del test di gravidanzada 20.000 a 100.00 UI/l raggiunte tra la 7-10 settimana di e del suo risultato.gravidanza20.I test di gravidanza attualmente in uso sono basati L’iter nell’ambulatorio privatosull’utilizzo di anticorpi monoclonali diretti verso la subunità β del HCG, più specifici rispetto ai precedenti perché L’accesso avviene solitamente con prenotazione.non cross-reagiscono sensibilmente con la molecola di Per la donna che afferisce all’ambulatorio privato, poterLH. Il dosaggio del β-HCG può essere eseguito su un completare l’iter diagnostico-prescrittivo in un’unica sedutacampione ematico estemporaneo o su un campione di urine rappresenta, sicuramente, una risposta alle caratteristicheestemporaneo. di emergenza della richiesta.Il cut-off per la risposta varia a seconda del tipo di test Non esiste nessuna norma che obblighi il liberoutilizzato. Il test urinario è il test di prima scelta per professionista (studi medici privati) a conservare un archiviodiagnosticare una gravidanza in fase iniziale. L’uso del test cartaceo e/o informatico relativo ai propri pazienti. Esiste,ematico è normalmente riservato ad un dubbio relativo alla genericamente, un richiamo alla documentazione medicarisposta del test urinario o al successivo monitoraggio della nel codice di deontologia medica (art.25) che invita ilgravidanza, soprattutto quando si vuole avere un’idea della medico, “nell’interesse esclusivo della persona assistita,sua evolutività. Oggi anche alcuni test urinari sono in gradodi fornire indicazioni quantitative e addirittura di datare la a mettere la documentazione clinica in suo possesso agravidanza. disposizione della stessa o dei suoi legali rappresentanti o di medici e istituzioni da essa indicati per iscritto”.2) Ambiti prescrittivi E’ comunque opportuno, anche per il medico che operi in regime libero – professionale, compilare e conservareLa prescrizione della contraccezione d’emergenza avviene una qualche forma di documentazione (scheda) in quantoin diversi ambiti. indispensabile strumento di lavoro ed anche testimonianzaNon è raro che la richiesta venga fatta, anche durante preziosa di scelte diagnostico - terapeutiche.la notte, al pronto soccorso o ai servizi di continuità Non si rileva la necessità di specificare la negatività delassistenziale (ex guardia medica). Tuttavia spesso le test sulla prescrizione, perché è il medico che si assumerichieste non vengono considerate come vere e proprie la responsabilità della congruità della prescrizioneurgenze e vengono quindi rimandate ai consultori pubblici farmacologica. 4
  5. 5. Ulipristal AcetatoL’ambulatorio di medicina generale • Relativamente all’eventuale necessità di mantenere traccia del risultato negativo del test, risultando nonLa paziente può accedere negli orari di apertura. necessario e non praticabile la conservazione degliGeneralmente non c’è disponibilità di esecuzione del test stick e/o dei campioni di urina, è obbligatorio, per iurinario, ma sarebbe auspicabile che anche i medici di medici operanti in strutture pubbliche e per i medicimedicina generale abbiano la disponibilità di esecuzione del di medicina generale, mantenere traccia scritta deitest. risultati del test. Per i medici operanti in regime di liberaIn questo caso non vi è dubbio che debba rimanere traccia professione pur in assenza di una norma che obblighidell’incontro con la paziente, del risultato del test e della alla conservazione della documentazione clinica, ciò èprescrizione, nella scheda sanitaria individuale. fortemente raccomandato. Non si ritiene necessaria laIl D.P.R. 28 luglio 2000, n. 270 (art. 31) prevede, a carico del segnalazione, da parte del medico, della negatività delmedico di medicina generale convenzionato con il Servizio test di gravidanza nella prescrizione di Ulipristal acetatosanitario nazionale, un vero e proprio obbligo giuridico di Qualora la paziente si presenti con un test già eseguito,tenere, compilare e custodire la scheda sanitaria individuale, rientra nella discrezionalità del medico accettareper ciascuno dei suoi assistiti. Sempre in base alla stessa norma, la responsabilità di un’autodichiarazione da parteil generalista deve inserire nella scheda tutti i dati relativi allo della donna, ma è in ogni caso consigliabile che talestato di salute dell’assistito, provvedendo all’aggiornamento “documento” venga conservato dal medico.della stessa in caso di variazioni. Per quel che concerne il Nell’atto stesso di recarsi dal medico e richiedere lacontenuto della scheda il medico deve riportare per lo più prescrizione di un contraccettivo di emergenza è evidentei dati di una cartella clinica, in relazione all’attività svolta e, che vi è, da parte della donna, un implicito consensodunque, i dati essenziali relativi al paziente, l’anamnesi e gli alla prescrizione. Di conseguenza, anche l’effettuazioneepisodi più importanti relativi alla salute e alle malattie. del test urinario, che non è un atto medico, non creaNel caso quindi in cui la prescrizione dell’Ulipristal acetato problematiche di consenso. Si rimanda al capitolo sullaavvenga ad opera di un medico di medicina generale, deve consegna della prescrizione per l’importanza, da parterisultare nella scheda sanitaria individuale (eventualmente del medico, dell’informazione (modalità di assunzione,sotto forma di scheda elettronica) sia la prescrizione stessa livello e percentuali di efficacia ed eventuali effettisia la negatività del test. avversi) e al capitolo generale sulla contraccezione d’emergenza per il consenso nei minori.Servizio di continuità assistenziale (ex guardia medica) 5) FarmacovigilanzaLa paziente può accedere negli orari previsti dal servizio. Monitoraggio intensivoGeneralmente non c’è disponibilità di esecuzione del testurinario. Sarebbe auspicabile che presso le postazioni ci sia la La normativa italiana di farmacovigilanza identifica comedisponibilità di esecuzione del test. farmaci sottoposti a monitoraggio intensivo:Deve rimanere traccia, ad esempio nel registro delle attività,del test di gravidanza e del suo risultato. • tutti i farmaci di nuova registrazione;  • i farmaci di uso consolidato per i quali siano state3) La consegna della prescrizione ed il Counselling autorizzate nuove indicazioni d’uso o una modifica sostanziale delle condizioni d’impiego (come cambio diLa prescrizione di Ulipristal acetato va quindi effettuata su dosaggio o di forma farmaceutica);ricetta nominale non ripetibile. • nuove associazioni di principi attivi già in uso da tempo;La consegna della prescrizione di un farmaco d’emergenza • i vaccini;avviene, per definizione, in condizioni d’emergenza e quindi • i farmaci orfani.non ideali per effettuare un counselling. D’altro cantoperò la situazione di necessità della donna rappresenta un L’Ulipristal acetato in quanto farmaco di nuova registrazionemomento di particolare consapevolezza e presa di coscienza è, al momento, inserito nell’elenco dei farmaci sottoposti adel problema. monitoraggio intensivo.Una volta tranquillizzata la donna circa la prescrizione e dopo Per i farmaci presenti nell’elenco del monitoraggio intensivo si richiede di segnalare tutte le sospette reazioni avverse,aver fornito tutte le informazioni pratiche sull’assunzione, ovvero le sospette reazioni avverse gravi e/o inattese, masul livello e le percentuali di efficacia e sugli eventuali effetti anche le sospette reazioni avverse non gravi e/o già note.avversi, il medico deve quindi cogliere l’occasione per indurre Lo scopo di questo monitoraggio è raccogliere in manieranella donna una riflessione sull’importanza di utilizzare esaustiva tutte le informazioni relative alla sicurezza, daun metodo contraccettivo sicuro in maniera stabile, e per sottoporre ad approfondita analisi periodica.indirizzarla verso la scelta del metodo contraccettivo più La segnalazione va effettuata utilizzando la schedaadatto a lei. E’ importante che prima di congedarla il medico di segnalazione per gli operatori sanitari da inviare alabbia ribadito alla donna il concetto che la contraccezione responsabile di farmacovigilanza della struttura sanitaria did’emergenza non può in alcun modo sostituire le metodiche appartenenza o all’AIFAcontraccettive “primarie”, avendo un’indicazione specifica http://www.agenziafarmaco.gov.it/sites/default/files/tipo_all’emergenza. filecb84.pdf4) Aspetti di interesse medico-legale Registro delle gravidanzeDalla determina Aifa dell’Ulipristal acetato (8 novembre Nel corso degli studi clinici, l’uso di Ulipristal acetato si2011) emergono per il medico alcuni spunti di riflessione. è dimostrato efficace nel ridurre il rischio di gravidanza• Il medico, si assume la responsabilità della prescrizione, indesiderata in un’alta percentuale di casi. Il rischio di una volta direttamente constatata la negatività del test. gravidanza però non viene completamente azzerato dalla 5
  6. 6. contraccezione d’emergenza e quindi possono verificarsi casi nessuna segnalazione sulla sicurezza di Ulipristal acetato indi gravidanza. gravidanza.I dati pre-clinici su Ulipristal acetato non hanno riscontrato In accordo con l’Agenzia Europea dei Medicinali (EMA),nessun potenziale teratogenico, e i dati raccolti nel corso HRA Pharma, azienda produttrice dell’Ulipristal Acetato, hadello sviluppo clinico su più di 4.000 donne arruolate non deciso di istituire a livello europeo un registro web-basedhanno fornito segnalazioni riguardo la sicurezza per il feto/ per raccogliere informazioni circa qualsiasi gravidanzaneonato dopo esposizione al farmaco. Nel database completo non diagnosticata prima dell’assunzione del farmaco odegli studi clinici sono state riportate 92 gravidanze insorte, susseguente al fallimento terapeutico.14 aborti spontanei, 61 IVG e 7 gravidanze a termine21; Il monitoraggio continuo dei dati ottenuto dal registroil tasso di abortività spontanea è in linea con quanto delle gravidanze, un programma prospettico, volontario,riscontrabile nella popolazione generale non esposta al disegnato ad hoc, permetterà un costante aggiornamentofarmaco22, 23. del profilo di sicurezza dell’Ulipristal acetato.I dati raccolti fino ad oggi non sono però sufficienti per Ogni medico può inserire all’indirizzo www.hra-pregnancy-fornire raccomandazioni agli operatori sanitari ed alle donne registry.com/it le informazioni relative al caso di gravidanzain merito all’esposizione in gravidanza; attualmente quindi da lui segnalato, al relativo follow-up ed all’esito.il farmaco risulta controindicato in gravidanza. In ogni caso, Tutti i casi raccolti sono analizzati ed inviati all’autoritàa tutt’oggi, da parte dell’autorità regolatoria non è emersa europea di farmacovigilanza dell’EMA per la valutazione.Riferimenti Bibliografici1. Smith CL, O’Malley BW. Coregulator function: a key to understanding tissue 11. Stratton P, Levens ED, Hartog B, Piquion J, Wei Q, Merino M, Nieman LK. specificity of selective receptor modulators. Endocr Rev. 2004, Feb;25(1):45-71 Endometrial effects of a single early luteal dose of the selective progesterone2. Chabbert-Buffet N, Meduri G, Bouchard P, Spitz IM. Selective progesterone receptor modulator CDB-2914. Fertil Steril. 2010 Apr;93(6):2035-41. receptor modulators and progesterone antagonists: mechanisms of action 12. Passaro MD, Piquion J, Mullen N, Sutherland D, Zhai S, Figg WD, Blye R, and clinical applications. Hum Reprod Update 2005 May-Jun;11(3):293–307 Nieman LK. Luteal phase dose-response relationships of the antiprogestin3. Attardi BJ, Burgenson J, Hild SA, Reel JR, Blye RP. CDB-4124 and its putative CDB-2914 in normally cycling women. Hum Reprod 2003 Sep;18(9):1820-7 monodemethylated metabolite, CDB-4453, are potent antiprogestins with 13. Crenin MD, Schlaff W, Archer DF, Wan L, Frezieres R, Thomas M, Rosenberg reduced antiglucocorticoid activity: in vitro comparison to mifepristone and M, Higgins J. Progesterone receptor modulator for emergency contraception CDB-2914. Mol Cell Endocrinol. 2002 Feb 25;188(1-2):111-23 a randomized controlled trial. Obstet Gynecol 2006 Nov;108(5):1089-97,4. Attardi B, Burgenson J, Hild SA, Reel JR. In vitro antiprogestational/ 14. Fine P, Mathé H, Ginde S, Cullins V, Morfesis J, Gainer E. Ulipristal acetate antiglucocorticoid activity and progestin and glucocorticoid receptor binding taken 48–120 hours after intercourse for emergency contraception Obstet of the putative metabolites and synthetic derivatives of CDB-2914, CDB- Gynecol, 2010 Feb;115:257–63 4124, and mifepristone. J Steroid Biochem Mol Biol. 2004 Mar;88(3):277-88 15. Glasier AF, Cameron ST, Fine PM, Logan SJ, Casale W, Van Horn J, Sogor L,5. Reel JR, Hild-Petito S, Blye RP. Antiovulatory and postcoital antifertility Blithe DL, Scherrer B, Mathe H, Jaspart A, Ulmann A, Gainer E. Ulipristal activity of the antiprogestin CDB-2914 when administered as single, acetate versus Levonorgestrel for emergency contraception: a randomised multiple, or continuous doses to rats. Contraception. 1998 Aug;58(2):129-36 non-inferiority trial and meta-analysis Lancet 2010 Feb 13;375(9714):555-626. Blithe DL, Nieman LK, Blye RP, Stratton P, Passaro M. Development of the 16. http://www.emea.europa.eu/ema/index.jsp?curl=pages/medicines/human/ medicines/001027/human_med_000758.jsp&murl=menus/medicines/ selective progesterone receptor modulator CDB-2914 for clinical indications. medicines.jsp&mid=WC0b01ac058001d124 Steroids. 2003 Nov;68(10-13):1013-7. 17. Emergency contraception WHO Fact sheet N°244 Revised October 20057. Orihuela PA Ulipristal: a progesterone receptor antagonist as an emergency contraceptive. Expert Rev Obstet Gynecol 2010 5(1):13-7 18. http://www.sicontraccezione.it/pubblicazioni/pdf/SICSMICimpaginazione.pdf8. European Medicines Agency. European public assessment report (EPAR) 19. http://www.governo.it/bioetica/pareri_abstract/abstract_inform_ Ellaone. EMEA/H/C/1027. consenso2.pdf April 2009 accessibile su http://www.emea. europa.eu/humandocs/PDFs/ 20. Stenman UH, Tiitinen A, Alfthan H, Valmu L. The classification, functions and EPAR/ellaone/H-1027-en1.pdf clinical use of different isoforms of HCG. Hum Reprod Update. 2006 Nov-9. Stratton P, Hartog B, Hajizadeh N, Piquion J, Sutherland D, Merino M, Lee YJ, Dec;12(6):769-84 Nieman LK. A single mid-follicular dose of CDB-2914, a new antiprogestin, 21. http://www.fda.gov/downloads AdvisoryCommitteesCommitteesMeetingMa- inhibits folliculogenesis and endometrial differentiation in normally cycling terials/Drugs/ReproductiveHealthDrugsAdvisoryCommittee/UCM215510.pdf women. Hum Reprod. 2000 May;15(5):1092-9 22. Zinaman MJ, Clegg ED, Brown CC, O’Connor J, Selevan SG Fertil Steril.10. Brache V, Cochon L, Jesam C, Maldonado R, Salvatierra AM, Levy DP, Estimates of human fertility and pregnancy loss 1996 Mar;65(3):503-9. Gainer E, Croxatto HB. Immediate pre-ovulatory administration of 30 mg 23. Wilcox AJ, Weinberg CR, O’Connor JF, Baird DD, Schlatterer JP, Canfield RE, ulipristal acetate significantly delays follicular rupture. Hum Reprod. 2010 Armstrong EG, Nisula BC. Incidence of early loss of pregnancy. N Engl J Med. Sep;25(9):2256-63 1988 Jul 28;319(4):189-94. 6

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