Psoriasi disponibilita terapeutiche

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Psoriasi disponibilita terapeutiche

  1. 1. TERAPIADELLA PSORIASI Dott. Antonio Castelli U.O. Dermatologia – Ospedale S. Donato AREZZO
  2. 2. Psoriasi:disponibilità terapeutiche• Ampio spettro di agenti per il trattamento della psoriasi da «moderata» a «severa»• Nessuno in grado di indurre una remissione permanente• Tutti in possesso di potenziali effetti collaterali in grado di limitarne e ridurne l’impiego clinico
  3. 3. The “skilful architecture” of psoriasis treatment Da: Bonnekoh & Gollnick, 2003
  4. 4. • Criteri generali• Terapia topica• Fototerapia• Terapia sistemica• Combinazioni e schemi rotazionali
  5. 5. • Criteri generali• Terapia topica• Fototerapia• Terapia sistemica• Combinazioni e schemi rotazionali
  6. 6. Criteri generali• Esame clinico del paziente e classificazione in un subset di riferimento• Valutazione delle condizioni generali con particolare riferimento ad altre terapie inatto• Ricercare l’esistenza di fattori trigger
  7. 7. Esame clinico E’ importante definire il grado distabilità/instabilità del quadro clinico e valutare segnali suggestivi di viraggio verso forme essudative. I medicamenti con potenziale diirritabilità devono essere evitati nelle psoriasi instabili.
  8. 8. Valutazione delle condizioni generali E’ fondamentale ricercare la presenza e la gravità di disordini internistici (iperlipidemia,ipertensione, insufficienza epatica, cardiaca, renale), in grado di condizionare e/o limitare le scelte terapeutiche.
  9. 9. Fattori triggerVanno ricercati:- foci infettivi (tonsilliti, faringiti, osteomieliti, infezione da HIV)- terapie in atto con β-bloccanti, ACE-inibitori, sali di litio, clorochina, interferone- consumo di alcool e nicotina
  10. 10. • Criteri generali• Terapia topica• Fototerapia• Terapia sistemica• Combinazioni e schemi rotazionali
  11. 11. Trattamento topico• Adiuvanti (emollienti, balneazione, acido salicilico, urea, detergenti)• Catrame• Analoghi della vitamina D• Ditranolo• Corticosteroidi• Tazarotene
  12. 12. Effetti collaterali dacorticosteroidi topici – Atrofia cutanea – Bruciore e «stinging» – Soppressione dell’asse ipotalamico- ipofisario-corticosurrenalico • Può verificarsi con corticosterodi «potenti» dopo due settimane di applicazione su vaste superfici
  13. 13. Effetti collaterali daretinoidi topici • Prurito • Bruciore e «stinging» • Eritema • Peggioramento delle lesioni • Irritazione • Dolore cutaneo • Ipertrigliceridemia
  14. 14. Chiazza psoriasica
  15. 15. Onicopatiapsoriasica
  16. 16. Onicopatia psoriasica
  17. 17. • Criteri generali• Terapia topica• Fototerapia• Terapia sistemica• Combinazioni e schemi rotazionali
  18. 18. Fototerapia• Elioterapia• UVB banda larga• UVB banda stretta• UVA/B• Balneo-fototerapia• Fotochemioterapia (PUVA) – psoraleni orali – psoraleni topici
  19. 19. Effetti collaterali dafotochemioterapia • Indotti da psoralene orale – Nausea – Vertigine – Cefalea • Indotti da PUVA – Precoci • Prurito – Tardivi • Fotoinvecchiamento • Aumentato rischio di carcinomi soprattutto SCC dopo 200-250 trattamenti; aumentato rischio di melanoma
  20. 20. Controindicazioni allafotochemioterapia• Patienti con età inferiore a 12 anni• Pazienti con pregressi episodi di dermatite da luce• Pazienti con una storia di melanoma• Patienti con SCC invasivo
  21. 21. PsoriasiIn placche
  22. 22. • Criteri generali• Terapia topica• Fototerapia• Terapia sistemica• Combinazioni e schemi rotazionali
  23. 23. Terapia sistemica• Methotrexate• Ciclosporina• Retinoidi• Acido fumarico e derivati
  24. 24. Methotrexate: indicazioni• Antagonista dell’acido folico• Generalmente impiegato per psoriasi severe, recalcitranti, e disabilitanti (P. artropatica)• Miglioramento atteso dopo 8-12 settimane
  25. 25. Methotrexate: controindicazioni• Madri durante l’allattamento• Pazienti alcoolisti• Epatopatia alcoolica• Altre malattie epatiche croniche• Pazienti immudepressi con evidenza clinica o di laboratorio• Pazienti con discrasie ematiche in atto o pregresse
  26. 26. Methotrexate:controindicazioni• Gravidanza: raccomandazioni – Il Mtx è controindicato in donne gravide con psoriasi – La gravidanza deve essere esclusa in donne potenzialmente fertili (prima del trattamento) e per almeno un ciclo ovulatorio dopo l’interruzione della terapia – La gravidanza deve essere evitata se il partner sta assumendo Mtx per almeno tre mesi dopo l’interruzione della terapia
  27. 27. Methotrexate:effetti collaterali• Epatotossicità • Polmonite acuta e cronica interstiziale, rara• Cirrosi epatica • Stomatite • Nausea/vomito• Leucopenia • Alopecia• Trombocitopenia • Fotosensibilità• Anemia, inclusa • Bruciore delle anemia aplastica lesioni cutanee
  28. 28. Precauzioni per prevenireeffetti collaterali da Mtx • Analisi emato-chimiche • Monitoraggio condizioni epatiche – Prove di funzionalità, inclusa albuminemia – Biopsia epatica • Prima del trattamento o subito dopo • Massima dose cumulativa 1,5 grammi • Cicli successivi: 1,00-1,50 grammi
  29. 29. Ciclosporina:indicazioni • Potente immunosoppressore • Pazienti adulti non immunocompromessi con psoriasi in placche severa e recalcitrante • Efficacia massima osservabile dopo 16 settimane di trattamento
  30. 30. Ciclosporina:controindicazioni• Concomitante PUVA o UVB• Mtx o altri agenti immunosoppressori• Catrame minerale o terapia radiante• Pazienti con insufficienza renale• Pazienti con ipertensione non controllabile• Pazienti con tumori maligni in atto• Madri in allattamento
  31. 31. Ciclosporina:effetti collaterali• Possibile • Parestesia / danno renale iperestesia irreversibile • Sintomi• Ipertensione influenza-like• Cefalea • Nausea/vomito• Iper- trigliceridemia • Diarrea• Irsutismo / • Letargia ipertricosi • Artalgia
  32. 32. Precauzioni per prevenireeffetti collaterali da CyA• Effettuare test preclinici atti ad esplorare organi e funzioni a rischio• I test devono essere ripetuti durante il trattamento con lo scopo di interrompere la terapia o aggiustare il dosaggio se necessario
  33. 33. Retinoidi: acitretina• Approvato per il trattamento della psoriasi severa negli adulti• Significativi miglioramenti possono essere ottenuti nel giro di 8 settimane
  34. 34. Acitretina:controindicazioni• Pazienti con insufficienza epatica o renale grave• Pazienti con cronico e marcato aumento dei lipidi ematici• Pazienti in trattamento con methotrexate• Uso di alcoolici durante la cura e nelle donne anche per 2 mesi dopo la cura
  35. 35. Acitretina:controindicazioni• Gravidanza: l’acitretina è una sostanza teratogena per l’uomo• Controindicata nelle donne gravide e in quelle che hanno programmato una gravidanza, che è vietata durante la terapia e nei tre anni successivi alla terapia
  36. 36. Acitretina: effetticollaterali(rilevabili clinicamente) • Alopecia • Prurito • Cheilite • Rinite • Disepite- • Xeroftalmia lizzazione • Secchezza • Artralgia cutanea Nel corso dei trials clinici sono stati riscontrati epatite ed ittero in <1% dei soggetti trattati
  37. 37. Acitretina: effetticollaterali(rilevabili con esami emato-chimici)• Ipertrigliceridemia (66%)• Riduzione HDL (40%)• Ipercolesterolemia (33%)• Anomalie test di funzionalità epatica (33%)• Aumento fosfatasi alcalina (10-25%)• Iperglicemia (10-25%)• Aumento CPK (10-25%)
  38. 38. Precauzioni per prevenireeffetti collaterali da acitretina• Effettuare test preclinici atti ad esplorare organi e funzioni a rischio• Monitoraggio continuo durante il trattamento anche allo scopo di aggiustare il dosaggio
  39. 39. • Criteri generali• Terapia topica• Fototerapia• Terapia sistemica• Combinazioni e schemi rotazionali
  40. 40. Psoriasi dei genitali
  41. 41. Psoriasieritro-dermica
  42. 42. Psoriasi guttata con Koebner
  43. 43. Psoriasiguttatacon Koebner
  44. 44. Psoriasiin placchesevera
  45. 45. Psoriasi plantare
  46. 46. Psoriasi pustolosa
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