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Psoriasi disponibilita terapeutiche

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  • 1. TERAPIADELLA PSORIASI Dott. Antonio Castelli U.O. Dermatologia – Ospedale S. Donato AREZZO
  • 2. Psoriasi:disponibilità terapeutiche• Ampio spettro di agenti per il trattamento della psoriasi da «moderata» a «severa»• Nessuno in grado di indurre una remissione permanente• Tutti in possesso di potenziali effetti collaterali in grado di limitarne e ridurne l’impiego clinico
  • 3. The “skilful architecture” of psoriasis treatment Da: Bonnekoh & Gollnick, 2003
  • 4. • Criteri generali• Terapia topica• Fototerapia• Terapia sistemica• Combinazioni e schemi rotazionali
  • 5. • Criteri generali• Terapia topica• Fototerapia• Terapia sistemica• Combinazioni e schemi rotazionali
  • 6. Criteri generali• Esame clinico del paziente e classificazione in un subset di riferimento• Valutazione delle condizioni generali con particolare riferimento ad altre terapie inatto• Ricercare l’esistenza di fattori trigger
  • 7. Esame clinico E’ importante definire il grado distabilità/instabilità del quadro clinico e valutare segnali suggestivi di viraggio verso forme essudative. I medicamenti con potenziale diirritabilità devono essere evitati nelle psoriasi instabili.
  • 8. Valutazione delle condizioni generali E’ fondamentale ricercare la presenza e la gravità di disordini internistici (iperlipidemia,ipertensione, insufficienza epatica, cardiaca, renale), in grado di condizionare e/o limitare le scelte terapeutiche.
  • 9. Fattori triggerVanno ricercati:- foci infettivi (tonsilliti, faringiti, osteomieliti, infezione da HIV)- terapie in atto con β-bloccanti, ACE-inibitori, sali di litio, clorochina, interferone- consumo di alcool e nicotina
  • 10. • Criteri generali• Terapia topica• Fototerapia• Terapia sistemica• Combinazioni e schemi rotazionali
  • 11. Trattamento topico• Adiuvanti (emollienti, balneazione, acido salicilico, urea, detergenti)• Catrame• Analoghi della vitamina D• Ditranolo• Corticosteroidi• Tazarotene
  • 12. Effetti collaterali dacorticosteroidi topici – Atrofia cutanea – Bruciore e «stinging» – Soppressione dell’asse ipotalamico- ipofisario-corticosurrenalico • Può verificarsi con corticosterodi «potenti» dopo due settimane di applicazione su vaste superfici
  • 13. Effetti collaterali daretinoidi topici • Prurito • Bruciore e «stinging» • Eritema • Peggioramento delle lesioni • Irritazione • Dolore cutaneo • Ipertrigliceridemia
  • 14. Chiazza psoriasica
  • 15. Onicopatiapsoriasica
  • 16. Onicopatia psoriasica
  • 17. • Criteri generali• Terapia topica• Fototerapia• Terapia sistemica• Combinazioni e schemi rotazionali
  • 18. Fototerapia• Elioterapia• UVB banda larga• UVB banda stretta• UVA/B• Balneo-fototerapia• Fotochemioterapia (PUVA) – psoraleni orali – psoraleni topici
  • 19. Effetti collaterali dafotochemioterapia • Indotti da psoralene orale – Nausea – Vertigine – Cefalea • Indotti da PUVA – Precoci • Prurito – Tardivi • Fotoinvecchiamento • Aumentato rischio di carcinomi soprattutto SCC dopo 200-250 trattamenti; aumentato rischio di melanoma
  • 20. Controindicazioni allafotochemioterapia• Patienti con età inferiore a 12 anni• Pazienti con pregressi episodi di dermatite da luce• Pazienti con una storia di melanoma• Patienti con SCC invasivo
  • 21. PsoriasiIn placche
  • 22. • Criteri generali• Terapia topica• Fototerapia• Terapia sistemica• Combinazioni e schemi rotazionali
  • 23. Terapia sistemica• Methotrexate• Ciclosporina• Retinoidi• Acido fumarico e derivati
  • 24. Methotrexate: indicazioni• Antagonista dell’acido folico• Generalmente impiegato per psoriasi severe, recalcitranti, e disabilitanti (P. artropatica)• Miglioramento atteso dopo 8-12 settimane
  • 25. Methotrexate: controindicazioni• Madri durante l’allattamento• Pazienti alcoolisti• Epatopatia alcoolica• Altre malattie epatiche croniche• Pazienti immudepressi con evidenza clinica o di laboratorio• Pazienti con discrasie ematiche in atto o pregresse
  • 26. Methotrexate:controindicazioni• Gravidanza: raccomandazioni – Il Mtx è controindicato in donne gravide con psoriasi – La gravidanza deve essere esclusa in donne potenzialmente fertili (prima del trattamento) e per almeno un ciclo ovulatorio dopo l’interruzione della terapia – La gravidanza deve essere evitata se il partner sta assumendo Mtx per almeno tre mesi dopo l’interruzione della terapia
  • 27. Methotrexate:effetti collaterali• Epatotossicità • Polmonite acuta e cronica interstiziale, rara• Cirrosi epatica • Stomatite • Nausea/vomito• Leucopenia • Alopecia• Trombocitopenia • Fotosensibilità• Anemia, inclusa • Bruciore delle anemia aplastica lesioni cutanee
  • 28. Precauzioni per prevenireeffetti collaterali da Mtx • Analisi emato-chimiche • Monitoraggio condizioni epatiche – Prove di funzionalità, inclusa albuminemia – Biopsia epatica • Prima del trattamento o subito dopo • Massima dose cumulativa 1,5 grammi • Cicli successivi: 1,00-1,50 grammi
  • 29. Ciclosporina:indicazioni • Potente immunosoppressore • Pazienti adulti non immunocompromessi con psoriasi in placche severa e recalcitrante • Efficacia massima osservabile dopo 16 settimane di trattamento
  • 30. Ciclosporina:controindicazioni• Concomitante PUVA o UVB• Mtx o altri agenti immunosoppressori• Catrame minerale o terapia radiante• Pazienti con insufficienza renale• Pazienti con ipertensione non controllabile• Pazienti con tumori maligni in atto• Madri in allattamento
  • 31. Ciclosporina:effetti collaterali• Possibile • Parestesia / danno renale iperestesia irreversibile • Sintomi• Ipertensione influenza-like• Cefalea • Nausea/vomito• Iper- trigliceridemia • Diarrea• Irsutismo / • Letargia ipertricosi • Artalgia
  • 32. Precauzioni per prevenireeffetti collaterali da CyA• Effettuare test preclinici atti ad esplorare organi e funzioni a rischio• I test devono essere ripetuti durante il trattamento con lo scopo di interrompere la terapia o aggiustare il dosaggio se necessario
  • 33. Retinoidi: acitretina• Approvato per il trattamento della psoriasi severa negli adulti• Significativi miglioramenti possono essere ottenuti nel giro di 8 settimane
  • 34. Acitretina:controindicazioni• Pazienti con insufficienza epatica o renale grave• Pazienti con cronico e marcato aumento dei lipidi ematici• Pazienti in trattamento con methotrexate• Uso di alcoolici durante la cura e nelle donne anche per 2 mesi dopo la cura
  • 35. Acitretina:controindicazioni• Gravidanza: l’acitretina è una sostanza teratogena per l’uomo• Controindicata nelle donne gravide e in quelle che hanno programmato una gravidanza, che è vietata durante la terapia e nei tre anni successivi alla terapia
  • 36. Acitretina: effetticollaterali(rilevabili clinicamente) • Alopecia • Prurito • Cheilite • Rinite • Disepite- • Xeroftalmia lizzazione • Secchezza • Artralgia cutanea Nel corso dei trials clinici sono stati riscontrati epatite ed ittero in <1% dei soggetti trattati
  • 37. Acitretina: effetticollaterali(rilevabili con esami emato-chimici)• Ipertrigliceridemia (66%)• Riduzione HDL (40%)• Ipercolesterolemia (33%)• Anomalie test di funzionalità epatica (33%)• Aumento fosfatasi alcalina (10-25%)• Iperglicemia (10-25%)• Aumento CPK (10-25%)
  • 38. Precauzioni per prevenireeffetti collaterali da acitretina• Effettuare test preclinici atti ad esplorare organi e funzioni a rischio• Monitoraggio continuo durante il trattamento anche allo scopo di aggiustare il dosaggio
  • 39. • Criteri generali• Terapia topica• Fototerapia• Terapia sistemica• Combinazioni e schemi rotazionali
  • 40. Psoriasi dei genitali
  • 41. Psoriasieritro-dermica
  • 42. Psoriasi guttata con Koebner
  • 43. Psoriasiguttatacon Koebner
  • 44. Psoriasiin placchesevera
  • 45. Psoriasi plantare
  • 46. Psoriasi pustolosa

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