Psicopatologia e Prevenzione        del Suicidio          Prof. Roberto Tatarelli Direttore Dipartimento di Neuroscienze, ...
SUICIDIO: UN EVENTO MULTIFATTORIALE                                  Comorbiditá con                                Patolo...
Conquiste nell’ambito degli       interventi preventiviProgrammi di prevenzione nelle scuoleSforzi nella ricerca empirica ...
Prevenzione del suicidioUniversale: strategie o iniziative rivolte atutta la popolazione per aumentare laconsapevolezza de...
Sorveglianza nelle                                Campagne                                                 stazioni       ...
Istruzione agli                insegnantiPrevenzione  Selettiva     Programmi diretti                    ai medici        ...
Giovani con                          high-risk behaviorPrevenzione  Indicata                            Anziani a rischio ...
DETERMINAZIONE DEL RISCHIO                       Visita psichiatrica      Fattori di     rischio                 Fattori  ...
Stati del rischio di suicidioStati del rischio di suicidio                                           Pericolo medio       ...
FATTORI PROTETTIVIBambini in casa (escluso nella depressione post-partum)GravidanzaCredenze religiose deterrentiSoddisfazi...
Determinanti Razionali del Suicidio            Stoico Suicidio    Eroico            Metafisico               Non appaiono,...
Costellazioni di personalità nel     comportamento suicidario- Perfezionista;- Impulsiva aggressiva;- Disperazione (demora...
Discendere nel SuicidioQuattro fasi:1. Inondazione: il paziente affronta sentimenti dolorosi   intollerabili e incontenibi...
Il suicidio come outcome nei disturbi mentali rispetto alla popolazione generale. Numero di volte rispetto                ...
ELEMENTI PSICOPATOLOGICI ASSOCIATI CON IL SUICIDIOHopelessnessImpulsivitá-aggressivitáAnsiaAllucinazioni imperative (?)
PREDIZIONE DEL SUICIDIO vs.VALUTAZIONE DEL RISCHIO DI SUICIDIO• Predizione del suicidio: si riferisce alla previsione se i...
COMPONENTI DELLA VALUTAZIONE SUICIDARIA   Fare attenzione alla complessitá del   suicidio (numerosi fattori contribuenti)....
Aree da valutare nella valutazione del rischio di suicidio Patologia                 Comorbiditá, distrubi dell’umore, abu...
FATTORI DI RISCHIO (giallo = modificabile)Demografici        Maschio; vedovanza, divorzioto, single, etá avanzata, biancoP...
Validità predittiva di                   alcune scaleMeasure                 Hazard               95% CI        χ2        ...
Validità Predittiva di Misure                   Standardizzate per il Suicidio in              16                       Pa...
DISTURBI DELL’UMORE E SUICIDIOProfilo ad alto rischio    Suicidio nelle prime  fasi della malattia    • Ansia psichica e s...
SCHIZOFRENIA E SUICIDIOProfilo ad alto rischio:  Precedenti tentativi di suicidio  Hopelessness e sintomi depressivi  Sess...
ABUSO DI ALCOL E DI SOSTANZE E SUICIDIO Il suicidio avviene nelle fasi tardive della patologia con la comunicazione dell’i...
DISTURBI DI PERSONALITA’ E SUICIDIODisturbo borderline di personalitá    Tasso di suicidio:  - lifetime: 8.5%  - con probl...
VULNERABILITA’ PSICOLOGICA:    OSSERVAZIONI CLINICHECapacitá di gestire l’umore.Capacitá di sopportare la solitudine.Abili...
Alienazione maligna terminale (Morgan and Priest,                      1984,1991)I pazienti con patologia cronica e resist...
Esempio di implementazione di misure preventive partendo                  dai medici di basePrevenzione nei servizi disalu...
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Psicopatologia e prevenzione del suicidio a cura del prof. roberto tatarelli

  1. 1. Psicopatologia e Prevenzione del Suicidio Prof. Roberto Tatarelli Direttore Dipartimento di Neuroscienze, Ospedale Sant’Andrea Sapienza Universitá di Roma
  2. 2. SUICIDIO: UN EVENTO MULTIFATTORIALE Comorbiditá con Patologia psichiatrica Disturbi e tratti di Neurobiologia personalitá Impulsivitá Abuso di sostanze HopelessnessPatologia medica Suicidio grave Storia familiare Accesso ad armi Vulnerabilitá psicologica/ psicodinamica Life Stressors Comportamento suicidario
  3. 3. Conquiste nell’ambito degli interventi preventiviProgrammi di prevenzione nelle scuoleSforzi nella ricerca empirica e l’organizzazionedi centri per lo studio e la prevenzione delsuicidio; pubblicazioni e accordi multidisciplinariPrevenzione universale, selettiva e indicataStudio delle popolazione ad alto rischioMiglioramento dei programmi di screeningMiglioramento dei metodi di ricerca
  4. 4. Prevenzione del suicidioUniversale: strategie o iniziative rivolte atutta la popolazione per aumentare laconsapevolezza del fenomeno e fornireindicazioni sulle modalitá di aiuto;Selettiva: strategie preventive dirette aigruppi a rischio e che hanno piùprobabilitá di diventare suicidi;Indicata: strategie dirette agli individui chehanno segni precoci di alto rischio disuicidio.
  5. 5. Sorveglianza nelle Campagne stazioni dei media Prevenzione Risorse nei posti alti Universale Armi da fuoco Mezzi letali paracetamolo Prescrizione di farmaci Centri di crisi Riduzione del CO nel gas domestico Contratti anti- suicidio Programmi diinformazione nelle scuole
  6. 6. Istruzione agli insegnantiPrevenzione Selettiva Programmi diretti ai medici di base Protocolli di Intervento durante la crisi
  7. 7. Giovani con high-risk behaviorPrevenzione Indicata Anziani a rischio Pazienti psichiatrici Autolesionisti
  8. 8. DETERMINAZIONE DEL RISCHIO Visita psichiatrica Fattori di rischio Fattori Indagine ad hoc protettivi sul suicidio Fattori dirischio modificabili Livello di rischio: Basso, medio, alto
  9. 9. Stati del rischio di suicidioStati del rischio di suicidio Pericolo medio Pericolo elevato di suicidio di suicidioNumero di persone affette Pensieri o idee Piani di suicidio e Gesti Desiderio di morire di suicidio preparativi di suicidio Considerazione Ambivalenza Decisione
  10. 10. FATTORI PROTETTIVIBambini in casa (escluso nella depressione post-partum)GravidanzaCredenze religiose deterrentiSoddisfazione nella vitaCapacitá nell’esame di realtáAbilitá di copingSupporto socialeRelazione terapeutica efficace
  11. 11. Determinanti Razionali del Suicidio Stoico Suicidio Eroico Metafisico Non appaiono, in grado da sole, di spiegare la necessità di darsi la morte
  12. 12. Costellazioni di personalità nel comportamento suicidario- Perfezionista;- Impulsiva aggressiva;- Disperazione (demoralizzazione da malattie mentali) (Apter, 2004)
  13. 13. Discendere nel SuicidioQuattro fasi:1. Inondazione: il paziente affronta sentimenti dolorosi intollerabili e incontenibili;2. Tentativo di affrontare i sentimenti legati all’inondazione. Il paziente a volte riesce a contenere tali sentimenti mentre a volte è totalmente inondato da essi e dunque lotta per non affondare, quando non riesce più in tale azione si sposta alla stadio successivo;3. “perdita di controllo e disintegrazione”4. Perdita dell’esame di realtà, costruzione di schemi di auto-conservazione con caratteristiche grandiose che possono includere l’auto-conservazione attraverso il disfarsi del proprio corpo. Questo aspetto è denominato “Sopravvivenza grandiosa e liberazione del proprio corpo Maltsberger, 2004
  14. 14. Il suicidio come outcome nei disturbi mentali rispetto alla popolazione generale. Numero di volte rispetto al valore atteso Depressione maggiore: 20 Disturbi bipolari: 15 Schizofrenia: 8,5 Abuso di alcol: 6 Distimia: 12 Disturbi di personalità: 7 Epilessia: 5 Harris e Barraclough, Br J Psychiatry 1997
  15. 15. ELEMENTI PSICOPATOLOGICI ASSOCIATI CON IL SUICIDIOHopelessnessImpulsivitá-aggressivitáAnsiaAllucinazioni imperative (?)
  16. 16. PREDIZIONE DEL SUICIDIO vs.VALUTAZIONE DEL RISCHIO DI SUICIDIO• Predizione del suicidio: si riferisce alla previsione se il suicidio verrá o meno commesso in un certo momento futuro e si basa sulla presenza o assenza di precisi e definiti fattori, entro i limiti della probabilitá statistica.• Valutazione del rischio di suicidio: si riferisce all’emettere un giudizio clinico che riguarda il rischio nel prossimo futuro, basato sulla valutazione di una gran quantitá di dettagli clinici. Tale valutazione non può che fondarsi su un processo ragionato e induttivo e mira a valutare la probabilitá in un ambito temporale breve.
  17. 17. COMPONENTI DELLA VALUTAZIONE SUICIDARIA Fare attenzione alla complessitá del suicidio (numerosi fattori contribuenti). Eseguire visita psichiatrica identificando fattori di rischio e fattori protettivi e riconoscere quelli che possono essere modificati da quelli immodificabili. Chiedere direttamente sul suicidio. Indagine specifica sul suicidio. Determinare il livello di rischio: basso, medio, alto. Determinare dove e come fornire la cura. Documentare la valutazione.
  18. 18. Aree da valutare nella valutazione del rischio di suicidio Patologia Comorbiditá, distrubi dell’umore, abuso di alcol o di Psichiatrica sostanze, schizofrenia, disturbi di personalitá del cluster B. Storia Precedenti tentativi di suicidio, o tentativi abortiti o autolesionismo; diagnosi mediche; storia familiare di suicidio, tentativi o patologia psichiatrica. Punti di forza / Abilitá di coping; tratti di personalitá; risposte efficaci allo Vulnerabilitá stress; capacitá nel giudizio di realtá; tolleranza al dolore psicologico Situazione Stressors acuti o cronici, cambiamenti nello status; qualitá psicologica del supporto; fede religiosa Suicidalitá e Passata e presente ideazione suicidaria, oppure sintomi pianificazione, intento, comportamenti suicidari; metodi di suicidio, hopelessness, anedonia, sintomi ansiosi; motivi per vivere; abuso di sostanze associato; ideazione omicidaAdattato da APA guidelines, part A, p. 4
  19. 19. FATTORI DI RISCHIO (giallo = modificabile)Demografici Maschio; vedovanza, divorzioto, single, etá avanzata, biancoPsicosociali Mancanza di supporto sociale, disoccupazione, caduta dello status socio-economico, accesso alle armiPsichiatrici Diagnosi psichiatrica; comorbiditáPatologia fisica Tumori maligni, HIV/AIDS, ulcera peptica,emodialisi, lupus eritematoso sistemico, sindromi dolorose, limitazioni funzionali, patologie del sistema nervosoDimensioni Hopelessness, dolore mentale/ansia, sconvolgimentoPsicologiche psicologico, riduzione dell’autostima, narcisismo, perfezionismo.Dimensioni Impulsivitá, aggressivitá, ansia grave, attacchi di panico,Comportamentali agitazione, intossicazione, precedente tentativo di suicidioDimensioni Costrizione dei pensieri, pensiero polarizzatoCognitiveTrauma Abuso fisico/sessuale, trascuratezza, perdita genitorialeInfantileGenetica e Storia familiare di suicidio, patologia mentale, o abusofamiliaritá
  20. 20. Validità predittiva di alcune scaleMeasure Hazard 95% CI χ2 p RatioBHS > 8 4.46 2.00- 9.94 13.32 0.001BDI > 22 3.55 1.93- 6.55 16.53 0.001SSI > 2 6.56 3.61-11.93 38.02 0.001SSI-W > 14 13.84 5.64- 33.98 51.02 0.001 Beck Hopelessness Scale – BHS Beck Depression Inventory - BDI Scale for Suicide Ideation - SSI Scale for Suicide Ideation–Worst - SSI-W Brown et al. 2000
  21. 21. Validità Predittiva di Misure Standardizzate per il Suicidio in 16 Pazienti Ambulatoriali 14 12Odds Ratios 10 8 13.8 6 4 6.6 4.5 2 3.6 0Misure: BDI BHS SSI (attuale) SSI (peggiore)Cut-off Score: > 22 >8 >2 > 14 Scale for Suicide Ideation – SSI Scale for Suicide Ideation–Worst - SSI-W
  22. 22. DISTURBI DELL’UMORE E SUICIDIOProfilo ad alto rischio Suicidio nelle prime fasi della malattia • Ansia psichica e sintomi tipo panico • Abuso di alcol moderato • Primo episodio di suicidalitá • Ricovero per disturbo dell’umore • Il rischio è per gli uomini quattro volte maggiore che per le donne eccetto che nel disturbo bipolare in cui uomini e donne hanno lo stesso rischio. Pompili et al, 2005
  23. 23. SCHIZOFRENIA E SUICIDIOProfilo ad alto rischio: Precedenti tentativi di suicidio Hopelessness e sintomi depressivi Sesso maschile Primi dieci anni di malattia Buon adattamento premorboso Abuso di sostante Isolamento sociale e difficoltá lavorative Dimissioni ospedaliere Pompili et al, 2005, 2007, 2008
  24. 24. ABUSO DI ALCOL E DI SOSTANZE E SUICIDIO Il suicidio avviene nelle fasi tardive della patologia con la comunicazione dell’intento suicidario che dura vari anni; Gli uomini hanno un maggior tasso di abuso di alcol e le donne un tasso maggiore di abuso di sostanze; Un maggior numero di sostanze usate sembra essere più importante piuttosto che il tipo di sostanza; La maggior parte ha comorbiditá per disturbi psichiatrici; le donne hanno spesso disturbo borderline di personalitá. Pompili et al, 2007
  25. 25. DISTURBI DI PERSONALITA’ E SUICIDIODisturbo borderline di personalitá Tasso di suicidio: - lifetime: 8.5% - con problemi di alcol: 19% - con problemi di alcol e disturbi dell’umore: 38% (Stone 1993). Una patologia in comorbiditá si trova in oltre il 30% dei suicidi. Quasi il 75% dei pazienti con DBP hanno fatto almeno un tentativo di suicidio nella loro vita.Disturbo antisociale di personalitá Il suicidio è associato a ferite narcisistiche e impulsivitá. Pompili et al, 2004
  26. 26. VULNERABILITA’ PSICOLOGICA: OSSERVAZIONI CLINICHECapacitá di gestire l’umore.Capacitá di sopportare la solitudine.Abilitá di provare e tollerare il dolore psicologico(Shneidman).Caratteristiche di ambivalenza.Visione tunnel.Tipo di relazioni.Poter usare risorse esterne
  27. 27. Alienazione maligna terminale (Morgan and Priest, 1984,1991)I pazienti con patologia cronica e resistenti altrattamento possono essere percepiti dallo staffcome manipolativi e provocatori o che fingono diessere malati;Questi pazienti presentano ideazione suicidariafluttuante e possono essere spesso ritenuti in fase dimiglioramento e dunque segnali inerenti il suicidiovengono trascurati dallo staff;Questo processo fa sentire i pazienti trascurati e liconduce a maggiore alienazione;La combinazione dell’ideazione suicidaria fluttuantee alienazione maligna terminale è spesso alla basedei suicidi compiuti nei reparti psichiatrici. Pompili et al, 2005
  28. 28. Esempio di implementazione di misure preventive partendo dai medici di basePrevenzione nei servizi disalute mentale Cooperazione Misure nell’ambito con m.m.g. del pubblico (addestramento) Cooperazione Sostegno ai con gruppi a rischio media, sacerdoti, e gruppi di auto- Si può procedere con insegnanti, aiuto infermieri, ecc.

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