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Oms linee guida acido folico e ferro
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Oms linee guida acido folico e ferro

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  • 1. ORGANIZZAZIONE MONDIALE DELLA SANITA’Supplemento settimanale di acido folico e ferro (WIFS) nelle donne in età fertile: il suo ruolonella promozione della salute materna ed infantileScopoQuesta linea guida si basa sull’approvazione del supplemento settimanale di acido folico e ferro(WIFS), per la prevenzione dell’anemia nelle donne in età fertile, da parte di una consultazione diesperti globali dell’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) tenutasi a Manila, nelle Filippine,il 25-27 aprile 2007, e riassume le raccomandazioni basate su un esame documentalecommissionato dall’Ufficio Regionale dell’OMS per il Pacifico Occidentale (WPRO) ed ulteriorielementi di prova presentati e discussi nella consultazione di esperti. Essa è destinata ad un vastopubblico compresi i partners di attuazione del programma, gli scienziati e i governi coinvolti nellaprogettazione e nell’attuazione di programmi sui micronutrienti come interventi di sanità pubblica.BackgroundL’anemia è un disturbo multifattoriale che richiede un approccio su più fronti per la prevenzione e iltrattamento. La carenza di ferro e le infezioni sono i fattori eziologici predominanti. Tuttaviapossono contribuire altre condizioni, tra cui le carenze nutrizionali di vitamina A, vitamina B12,folati e riboflavina così come le talassemie e le emoglobinopatie. Si stima che la prevalenzamondiale dell’anemia è del 30,2% nelle donne non gravide, fino al 47,4% durante la gravidanza (deBenoist B et al, 2008). Il supplemento settimanale di ferro, in sincronia con il turnover delle celluledella mucosa, è stato proposto come un approccio preventivo più efficace nei programmi di salutepubblica (Viteri FE, 1995; Viteri FE et al 1998). L’approccio è interessante perché si pensa che glieffetti collaterali siano poco rilevanti, e può essere sia operativamente più facile da gestire a livellodella comunità che più sostenibile per periodi di tempo prolungato. L’integrazione nutrizionale diferro e folati nelle donne in età fertile potrebbe sia migliorare gli esiti delle gravidanze cheincrementare la salute materna ed infantile. E’ quindi considerato un approccio prudente epragmatico la raccomandazione del programma WIFS in ambienti opportunamente selezionati incui il necessario programma di monitoraggio è attuabile. E’ improbabile che prove di efficacia abreve termine aggiuntive diano informazioni più utili su una potenziale efficacia a lungo termine. Irisultati del primo dei tre progetti pilota sono stati esaminati in una riunione precedente, tenutasi alWPRO, nell’Ottobre 2003, il cui rapporto è disponibile sul sito web WPRO (www.wpro.who.int). Irisultati, le conclusioni e le raccomandazioni di questi progetti sono stati pubblicati in unsupplemento della rivista internazionale Nutrition Reviews, Dicembre 2005, (II)S95-S108. Ad oggi,più di 30 lavori sono stati pubblicati a livello globale, con risultati, conclusioni e raccomandazionisull’uso dellapproccio WIFS per la prevenzione della carenza di ferro e anemia.La consultazione di esperti globali dell’OMSUna consultazione di esperti globali dell’OMS sul supplemento settimanale di acido folico e ferroper la prevenzione dell’anemia nelle donne in età fertile, si è tenuto a Manila, nelle Filippine, nel2007, per analizzare i risultati di un esame documentale e discutere sulle implicazioni dei risultatisulla salute pubblica, soprattutto nei paesi in via di sviluppo. Gli obiettivi della consultazioneincludevano una valutazione formale della revisione; unanalisi di tutte le prove disponibili relativeall’efficacia, all’efficienza, alla sicurezza e alla fattibilità del programma WIFS di integrazionepreventiva con lo scopo di migliorare lo stato del ferro e dei folati prima e durante i primi mesi digravidanza; una discussione sulle condizioni specifiche in cui può essere effettivamente attuato ilprogramma WIFS e che hanno più probabilità di avere un impatto significativo sullo stato del ferroe dell’acido folico prima e durante la gravidanza; lidentificazione di lacune conoscitive per le qualisono necessarie ulteriori ricerche. Il procedimento della consultazione, comprese le conclusioni e le
  • 2. raccomandazioni dei partecipanti, dovrebbe essere pubblicato in un supplemento speciale dellaFood and Nutrition Bulletin nel 2009.Supplemento settimanale di ferro e acido folicoIl programma WIFS è un approccio che può essere efficace per garantire un adeguato stato di ferronelle donne, in particolare prima della gravidanza e durante il primo trimestre, in quelle comunitàdove le strategie incentrate sull’alimentazione non sono ancora pienamente attuate o efficaci. Ilprogetto WIFS a breve e medio termine è stato efficace nel ridurre la prevalenza di anemia tra ledonne in età fertile in diversi contesti comunitari dove il necessario supporto, il marketing sociale eil sostegno interpersonale assicurano una compliance adeguata.Anche se la somministrazione giornaliera di acido folico prima della gravidanza e durante il primotrimestre di gravidanza ha dimostrato di essere una strategia valida per diminuire il rischio di difettidel tubo neurale (DTN), il progetto WIFS offre unulteriore opportunità per assicurare un adeguatostato di folati prima della gravidanza e nelle primissime fasi della gravidanza, in particolare percoloro che possono diventare gravide o non sanno di essere già in stato di gravidanza e non sonocoperte da altri programmi. Molte gravidanze non sono pianificate. Vari studi hanno dimostrato cheil progetto WIFS è in grado di migliorare lo stato del ferro nelle donne in età fertile, quandolintegrazione è continua per periodi da diversi mesi a due anni (Beaton GH, McCabe GP, 1999).GP, 1999). Una recente review (Margetts B, 2007) ha concluso che il progetto WIFS, condotto peralmeno 12 settimane, ha migliorato lo stato del ferro, come dimostrato da un aumento dei livelli diemoglobina ed, in alcuni studi, dei livelli di ferritina sierica. Leffetto del supplemento settimanaledi 60 mg di ferro era simile all’integrazione giornaliera, salvo in quelle donne con anemia grave.Raccomandazioni della consultazioneLe raccomandazioni riassunte qui di seguito rappresentano le conclusioni degli esperti nellaconsultazione. Dovrebbero essere integrate delle strategie per combattere sia la carenza di ferro che lanemia, e per incrementare le riserve di ferro e lo stato dei folati nelle donne in età fertile. Vermifughi, misure per prevenire le infezioni da anchilostomatide, promozione di una migliore assunzione di ferro biodisponibile, come pure devono essere considerati gli interventi per controllare altre cause prevalenti di anemia, in particolare la malaria e le altre infezioni, e la carenza di vitamina A. In gruppi di popolazione in cui la prevalenza di anemia è superiore al 20% tra le donne in età fertile ed in cui i programmi di arricchimento degli alimenti di base con ferro e acido folico sono improbabili da attuare entro 1-2 anni, il programma WIFS dovrebbe essere considerato come una strategia per la prevenzione della carenza di ferro, per il miglioramento delle riserve di ferro nella pre-gravidanza e per il miglioramento dello stato dei folati in alcune donne. Se il dato sulla prevalenza dell’anemia nelle donne in età fertile non è disponibile, la prevalenza dellanemia in altri gruppi come le donne incinte (prevalenza di anemia> 40%) o i bambini sotto i 5 anni di età può essere usato come dato sostitutivo. In assenza di tali informazioni, possono essere considerati come criteri i modelli alimentari e lo stato socio-economico. Donne appartenenti a gruppi con un basso reddito, che non possono avere accesso a prodotti alimentari fortificati con ferro e altre fonti di ferro altamente biodisponibile, potrebbero essere considerate come un gruppo prioritario per questo intervento. Il supplemento settimanale dovrebbe contenere 60 mg di ferro sotto forma di solfato ferroso (FeSO4.H2O) e 2800 µg di acido folico, anche se le prove sulla dose efficace di acido folico per il supplemento settimanale sono molto limitate. Il supplemento giornaliero di acido folico è efficace per ridurre il rischio di DTN (Botto LD et al, 1999). La raccomandazione per il dosaggio settimanale di acido folico si basa sul
  • 3. razionale dei partecipanti di fornire 7 volte la dose giornaliera raccomandata perprevenire DTN e sulle prove sperimentali limitate che dimostrano che questa dose puòmigliorare la concentrazione di folati nei globuli rossi a livelli che sono stati associatiad un ridotto rischio di DTN. La dose di ferro raccomandata dal progetto WIFS puòprovocare a breve termine disagi gastrointestinali e feci nere, ma non cè rischiosegnalato di tossicità a lungo termine. I partecipanti hanno inoltre convenuto che ladose settimanale raccomandata di acido folico non ha tossicità nota, anche se le provedi ciò sono limitate. Due studi pubblicati hanno valutato il supplemento settimanale diacido folico. In Messico, le donne hanno ricevuto 5,0 mg di acido folico per 3 mesi edi loro livelli di folati nei globuli rossi erano ancora nel range associato ad un rischiominore del 50% di DTN, una settimana dopo la somministrazione dellultimacompressa (Martinez-de Villarreal LE et al, 2001). Hanno anche mostrato unadiminuzione del 50% nell’incidenza di casi di anencefalia e spina bifida, e unasignificativa riduzione della mortalità infantile e disabilità dopo due anni (Martinez-deVillarreal LE et al, 2002). In Nuova Zelanda, il supplemento settimanale di 2,8 mg diacido folico assunto per 12 settimane ha provocato un aumento dei livelli di folati neiglobuli rossi a concentrazioni associate ad un ridotto rischio di avere un bambino conDTN (Norsworthy B et al 2004).Due situazioni possono richiedere il supplemento di ferro da solo. La fortificazione dialimenti di base con acido folico ha dimostrato di essere molto efficace ed è stataampiamente implementata. Il ferro da solo dovrebbe essere utilizzato in programmisettimanali di integrazione dove la fortificazione obbligatoria di acido folico è stataintrodotta ed ha dimostrato di essere efficace e se la fortificazione con il ferro non èstata attuata o è risultata inefficace. Il trattamento antimalarico con antifolici èimpiegato in alcune regioni dove la malaria è endemica. Ci sono alcune prove chesuggeriscono che lefficacia di questi farmaci può essere ridotta dal supplemento diacido folico. In questi contesti, si è ritenuto opportuno provvedere al supplementosettimanale di ferro da solo.Al momento della conferma di una gravidanza, le donne dovrebbero riceverel’assistenza prenatale standard. Lattuale raccomandazione dellOMS è di fornirequotidianamente un supplemento di 60 mg di ferro e 400 µg di acido folico alle donnein gravidanza e durante i primi 3 mesi dopo il parto.Il programma WIFS deve essere integrato con altri sforzi per il controllo della carenzadi ferro e dellanemia e dovrebbe essere pianificato come un intervento a lungo termineauto-sostenuto per tutte le donne durante l’età fertile.Il successo del programma WIFS necessiterà della richiesta da parte delle donne in etàfertile come punto di partenza per promuovere questo nuovo approccio, stabilendomeccanismi adeguati per avviare e sostenere i programmi che includano finanziamentiadeguati, il sostegno della comunità e partenariati pubblico-privati, tra cuiorganizzazioni non governative; una fornitura ininterrotta di supplementi di ferro eacido folico di buona qualità; lelaborazione e lattuazione di efficaci strategie dicomunicazione con i media e altri canali informativi, di metodi per promuovere lacompliance delle donne in età fertile, soprattutto quando il consumo non è controllato;lintegrazione dei sistemi di distribuzione già esistenti nel settore della salute,dellistruzione e del settore privato (ad esempio nelle fabbriche, mercati e negozilocali), nonché attraverso organizzazioni comunitarie.Sono necessari dati di base prima di avviare gli interventi WIFS; i programmi devonoessere strettamente monitorati per quanto riguarda sia i processi che i risultati, duranteil primo anno, e poi annualmente per i primi 5 anni. Dovrebbero essere attuati sia ilmonitoraggio che i sistemi di valutazione per stabilire se i risultati sono statitendenzialmente raggiunti.
  • 4. Riassunto dello stato di sviluppoQuesta linea guida è stata preparata dal Dipartimento di Nutrizione per la Salute e lo SviluppodellOMS in stretta collaborazione con lUfficio Regionale per il Pacifico Occidente (WPRO). Il Dr.Juan Pablo Pena-Rosas (OMS) e il Dr. Luca Tommaso Cavalli-Sforza (WPRO) hanno riassunto leconclusioni e le raccomandazioni. Questa linea guida si basa su documenti di riferimento, tra cui unesame documentale commissionato al professor Barrie Margetts e al suo team, presso la Facoltà diSalute Pubblica dell’Università di Southampton (UK) nel 2007 da parte del WPRO. Questarevisione ha incluso tutti i lavori pubblicati sul progetto WIFS nelle donne in età fertile, per definiremeglio i potenziali benefici di WIFS nel preparare le donne in età fertile ad una gravidanza. Tutte leinformazioni disponibili relative al programma WIFS sono state discusse durante una consultazioneglobale tenutasi presso il WPRO congiuntamente con la sede dell’OMS a Manila, nelle Filippine,nel 2007. Lesame documentale ha fornito un background aggiornato per la discussione tra laconsultazione di esperti. Gli studi considerati nella revisione sono stati identificati attraverso laricerca di parole chiave nelle banche dati, contatti con ricercatori principali, e contatti con unnumero di organizzazioni e agenzie che hanno raccolto letteratura nei settori pertinenti al lavoro.Gli studi sono stati un mix di efficacia e progettazione dell’efficacia. La consultazione è stataseguita da quattro giornalisti invitati da esperti sul metabolismo del ferro e dellacido folico e dellasalute pubblica. Nel compilare le raccomandazioni, le informazioni supplementari raccolte durantela consultazione sono state considerate in congiunzione con le conclusioni tratte dalla revisionedegli studi, controllati e non. Le conclusioni consensuali e le raccomandazioni della consultazionesono stati revisionati e riassunti per questa linea guida.Conflitto d’interesseTutti i partecipanti alla consultazione sono stati invitati a presentare e firmare una Dichiarazione diInteresse che è stata messa in archivio. Non ci sono stati conflitti d’interesse noti divulgati tra ipartecipanti durante lo sviluppo di questa linea guida.Piani di aggiornamentoSi prevede che le raccomandazioni di questa linea guida resteranno valide fino a Dicembre 2010. IlDipartimento di Nutrizione per la Salute e lo Sviluppo presso la sede dellOMS di Ginevra saràresponsabile dellavvio di una revisione a seguito delle formali procedure del Manuale dell’OMSper lorientamento allo sviluppo.Bibliografiade Benoist B et al., eds. Worldwide prevalence of anaemia 1993-2005. WHO Global Database onAnaemia. Geneva, World Health Organization, 2008(http://whqlibdoc.who.int/publications/2008/9789241596657_eng.pdf, accessed 3 February 2009).Viteri FE et al. True absorption and retention of supplemental iron is more efficient when iron isadministered every three days rather than daily to iron-normal and iron-deficient rats. Journal ofNutrition, 1995, 125:82-91.Viteri FE. A new concept in the control of iron deficiency: community-based preventivesupplementation of at-risk groups by the weekly intake of iron supplements. Biomedical andEnvironmental Sciences, 1998, 11:46-60.Beaton GH, McCabe GP. Efficacy of intermittent iron supplementation in the control of irondeficiency anemia in developing countries: An analysis of experience. Ottawa, The MicronutrientInitiative, 1999.
  • 5. Margetts BM, Tallant A, Armstrong E. Weekly iron and folic acid supplementation for women ofreproductive age: a review of published studies. Desk review prepared for WPRO. 2007.Botto LD et al. Neural-tube defects. New England Journal of Medicine, 1999, 341:1509-19.Martinez-de Villarreal LE et al. [Impact of weekly administration of folic acid on folic acid bloodlevels]. Salud Pública de México, 2001, 43:103-107.Martinez de Villarreal L et al. Decline of neural tube defects cases after a folic acid campaign inNuevo Leon, Mexico. Teratology, 2002, 66:249-256.Norsworthy B et al. Effects of once-a-week or daily folic acid supplementation on red blood cellfolate concentrations in women. European Journal of Clinical Nutrition, 2004, 58:548-554.Per ulteriori informazioni si prega di contattare:Department of Nutrition for Health and Development (NHD)World Health Organization20, Avenue Appia, 1211 Geneva, SwitzerlandEmail: micronutrients@who.intWHO home page: http://www.who.int