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Q       uaderni         del Ministero Salutedella
Quaderni        del Ministero        Salute      della                                                                    ...
Le ragioni di una scelta e gli obiettiviPerché nascono i QuaderniU      niformare e fissare, nel tempo e nella memoria, i ...
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Quadernidel Ministero                                 7      Salute     della                              n. 7, gennaio-f...
6.   Percorsi assistenziali                                     pag. 71     Malattie dei tessuti duri                     ...
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Ministero della SaluteForewordO       ral pathologies, which are associated with poor oral hygiene, unhealthy        dieta...
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Ministero della SaluteIn the near future, the implementation of this cooperative effort is expected tosatisfy the increasi...
Ministero della Salute                   n. 7, gennaio-febbraio 2011                                                      ...
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Ministero della Salute                   n. 7, gennaio-febbraio 20111. Epidemiologia nazionaleLa patologia cariosa è una m...
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  1. 1. Q ISSN 2038-5293 uaderni del Ministero 7 Salutedella n. 7, gennaio-febbraio 2011 Odontoiatria di comunità: criteri di appropriatezza clinica, tecnologica e strutturale
  2. 2. Q uaderni del Ministero Salutedella
  3. 3. Quaderni del Ministero Salute della n. 7, gennaio-febbraio 2011Ministro della Salute: Ferruccio Fa zioDirettore Scientifico: Giovanni SimonettiDirettore Responsabile : Paolo CasolariDirettore Editoriale: Daniela RodorigoVicedirettore esecutivo: Ennio Di PaoloComitato di DirezioneFrancesca Basilico (con funzioni di coordinamento); Massimo Aquili (Direttore Ufficio V Direzione Generale Comunicazione e Relazioni Istituzionali);Silvio Borrello (Direttore Generale Sicurezza degli Alimenti e della Nutrizione); Massimo Casciello (Direttore Generale Ricerca Scientifica e Tecnologica);Giuseppe Celotto (Direttore Generale Personale, Organizzazione e Bilancio); Gaetana Ferri (Direttore Generale Sanità Animale e del FarmacoVeterinario); Giovanni Leonardi (Direttore Generale Risorse Umane e Professioni Sanitarie); Romano Marabelli (Capo Dipartimento Sanità PubblicaVeterinaria, Nutrizione e Sicurezza degli Alimenti ); Concetta Mirisola (Segretario Generale del Consiglio Superiore di Sanità); Fabrizio Oleari (CapoDipartimento Prevenzione e Comunicazione ); Filippo Palumbo (Capo Dipartimento Qualità); Daniela Rodorigo (Direttore Generale della Comunicazionee Relazioni Istituzionali); Giuseppe Ruocco (Direzione Generale Farmaci e Dispositivi Medici); Francesco Schiavone (Direttore Ufficio II DirezioneGenerale Comunicazione e Relazioni Istituzionali); Rossana Ugenti (Direttore Generale Sistema Informativo); Giuseppe Viggiano (Direttore GeneraleRappresentante del Ministero presso la SISAC)Comitato ScientificoGiampaolo Biti (Direttore del Dipartimento di Oncologia e Radioterapia dellUniversità di Firenze); Alessandro Boccanelli (Direttore del Dipartimentodell’Apparato Cardiocircolatorio dell’Azienda Ospedaliera S. Giovanni Addolorata – Roma); Lucio Capurso (Presidente del Consiglio di Indirizzo e Verificadegli Istituti Fisioterapici Ospitalieri – Roma); Francesco Cognetti (Direttore del Dipartimento di Oncologia Medica dell’Istituto Nazionale Tumori ReginaElena Irccs – Roma); Alessandro Del Maschio (Direttore del Dipartimento di Radiologia delI’Ospedale San Raffaele Irccs – Milano); Vincenzo Denaro(Preside delIa Facoltà di Medicina e Chirurgia e Responsabile delI’Unità Operativa Ortopedia e Traumatologia del Policlinico Universitario CampusBiomedico – Roma); Massimo Fini (Direttore Scientifico delI’Irccs S. Raffaele Pisana – Roma); Enrico Garaci (Presidente delI’Istituto Superiore di Sanità– Roma); Enrico Gherlone (Direttore del Servizio di Odontoiatria delI’Ospedale San Raffaele Irccs – Milano); Maria Carla Gilardi (Ordinario diBioingegneria Elettronica e Informatica presso la Facoltà di Medicina e Chirurgia delI’Università di Milano – Bicocca); Renato Lauro (Rettore dell’Uni-versità Tor Vergata – Roma); Gian Luigi Lenzi (Ordinario di Clinica Neurologica presso la Facoltà di Medicina e Chirurgia delI’Università la Sapienza –Roma); Francesco Antonio Manzoli (Direttore Scientifico delI’Istituto Ortopedico Rizzoli – Bologna); Attilio Maseri (Presidente delIa Fondazione “Peril Tuo cuore - Heart Care Foundation Onlus” per la Lotta alle Malattie Cardiovascolari – Firenze); Maria Cristina Messa (Ordinario del Dipartimento diScienze Chirurgiche presso la Facoltà di Medicina e Chirurgia delI’Università di Milano – Bicocca); Sergio Ortolani (Coordinatore dell’Unità di Malattiedel Metabolismo Osseo e Reumatologia – Irccs Istituto Auxologico Italiano – Milano); Roberto Passariello (Direttore dell’Istituto di Radiologia – Uni-versità La Sapienza – Roma); Antonio Rotondo (Direttore del Dipartimento di Diagnostica per Immagini – 2a Università di Napoli); Armando Santoro(Direttore del Dipartimento di Oncologia Medica ed Ematologia – Irccs Istituto Clinico Humanitas – Rozzano, Mi); Antonio Emilio Scala (Preside delIaFacoltà di Medicina e Chirurgia dell’Università Vita/Salute San Raffaele – Milano); Giovanni Simonetti (Direttore del Dipartimento diDiagnostica per Immagini, Imaging Molecolare, Radioterapia e Radiologia Interventistica del Policlinico Universitario Tor Vergata – Roma); AlbertoZangrillo (Ordinario di Anestesiologia e Rianimazione dell’Università Vita/Salute San Raffaele e Direttore dell’Unità Operativa di Anestesia e RianimazioneCardiochirurgica dell’Ospedale San Raffaele Irccs – Milano)Comitato di RedazioneMassimo Ausanio, Carla Capitani, Amelia Frattali, Francesca Furiozzi, Milena Maccarini, Carmela Paolillo, Alida Pitzulu, Claudia Spicola(Direzione Generale della Comunicazione e Relazioni Istituzionali del Ministero della Salute), Antonietta Pensiero (Direzione Generale Personale,Organizzazione e Bilancio del Ministero della Salute)Quaderni del Ministero della Salute© 2011 - Testata di proprietà del Ministero della SaluteA cura della Direzione Generale Comunicazione e Relazioni IstituzionaliViale Ribotta 5 - 00144 Roma - www.salute.gov.itConsulenza editoriale e grafica: Wolters Kluwer Health Italy S.r.l.Stampa: Poligrafico dello StatoRegistrato dal Tribunale di Roma - Sezione per la Stampa e lInformazione - al n. 82/2010 del Registro con Decreto del 16 marzo 2010ISSN 2038-5293Pubblicazione fuori commercioTutti i diritti sono riservati, compresi quelli di traduzione in altre lingue. Nessuna parte di questa pubblicazione potrà essere riprodotta o trasmessa inqualsiasi forma o per mezzo di apparecchiature elettroniche o meccaniche, compresi fotocopiatura, registrazione o sistemi di archiviazione di informazioni,senza il permesso scritto da parte dell’Editore
  4. 4. Le ragioni di una scelta e gli obiettiviPerché nascono i QuaderniU niformare e fissare, nel tempo e nella memoria, i criteri di appropria- tezza del nostro Sistema salute.È l’ambizioso progetto-obiettivo dei Quaderni del Ministero della Salute, lanuova pubblicazione bimestrale edita dal dicastero e fortemente voluta dalMinistro Ferruccio Fazio per promuovere un processo di armonizzazionenella definizione degli indirizzi guida che nascono, si sviluppano e proce-dono nelle diverse articolazioni del Ministero.I temi trattati, numero per numero, con taglio monografico, affronterannoi campi e le competenze più importanti, ove sia da ricercare e conseguire ladefinizione di standard comuni di lavoro.La novità è nel metodo, inclusivo e olistico, che addensa e unifica i diversicontributi provenienti da organi distinti e consente quindi una verificaunica del criterio, adattabile volta per volta alla communis res. La forma dun-que diventa sostanza, a beneficio di tutti e ciò che è sciolto ora coagula.Ogni monografia della nuova collana è curata e stilata da un ristretto e iden-tificato Gruppo di Lavoro, responsabile della qualità e dell’efficacia deglistudi. Garante dell’elaborazione complessiva è, insieme al Ministro, il pre-stigio dei Comitati di Direzione e Scientifico.Alla pubblicazione è affiancata anche una versione telematica integrale sfo-gliabile in rete ed edita sul portale internet del Ministero www.salute.gov.it;qui è possibile il costante approfondimento dei temi trattati grazie alla sem-plicità del sistema di ricerca e alla scaricabilità dei prodotti editoriali; traquesti spiccano le risultanze dei pubblici convegni mirati che, volta pervolta, accompagnano l’uscita delle monografie nell’incontro con le artico-lazioni territoriali del nostro qualificato Sistema salute.Non ultimo, il profilo assegnato alla Rivista, riconoscibile dall’assenza dipaternità del singolo elaborato, che testimonia la volontà di privilegiare,sempre e comunque, la sintesi di sistema.Paolo Casolari Giovanni SimonettiDirettore Responsabile Direttore Scientifico
  5. 5. Q uaderni del Ministero 7 Salute della Odontoiatria di comunità: criteri di appropriatezza clinica, tecnologica e strutturale GRUPPO DI LAVOROSilvio Abati, Alberto Barlattani, Angelo Calderini, Roberto Callioni, Mario Capogreco, Giuseppe Gallina, Gabriella Galluccio, Enrico Gherlone, Alessandro Ghirardini, Ambra Michelotti, Michele Nardone, Fabrizio Oleari, Filippo Palumbo, Stefano Petti, Antonella Polimeni, Elisabetta Polizzi, Giovanni Simonetti, Laura Strohmenger, Luca Tognana, Tullio Toti, Roberto Weinstein
  6. 6. Quadernidel Ministero 7 Salute della n. 7, gennaio-febbraio 2011 Odontoiatria di comunità: criteri di appropriatezza clinica, tecnologica e strutturale Odontoiatria di comunità: criteri di appropriatezza clinica, tecnologica e strutturaleIndicePrefazione pag. IXForeword pag. XIISintesi dei contributi pag. XV1. Epidemiologia nazionale pag. 12. Le principali patologie del cavo orale: pag. 9 percorsi di prevenzione Età evolutiva pag. 9 Età adulta pag. 143. La prevenzione delle patologie odontostomatologiche pag. 21 e sistemiche: il ruolo dell’igiene orale4. Il controllo delle infezioni in odontostomatologia pag. 355. Protocolli diagnostici pag. 49 Malattie dei tessuti duri pag. 49 Malattie parodontali pag. 54 Edentulia pag. 55 Disordini temporo-mandibolari e problematiche pag. 56 occluso-posturali Tumori del cavo orale pag. 64
  7. 7. 6. Percorsi assistenziali pag. 71 Malattie dei tessuti duri pag. 71 Malattie parodontali pag. 74 Disordini temporo-mandibolari pag. 79 Edentulia pag. 81 Tumori del cavo orale pag. 887. Organizzazione dell’assistenza odontoiatrica pag. 91Appendice A Innovazioni nei percorsi assistenziali pag. 97Appendice B Requisiti strutturali e tecnologici minimi specifici pag. 103 per l’erogazione di prestazioni odontostomatologicheAppendice CC1 Linee guida nazionali per la promozione della salute orale pag. 107 e la prevenzione delle patologie orali in età evolutivaC2 Linee guida nazionali per la promozione della salute orale pag. 147 e la prevenzione delle patologie orali in età adultaC3 Raccomandazione per la prevenzione dell’osteonecrosi pag. 183 della mascella/mandibola da bifosfonatiC4 Linee guida per la promozione della salute orale pag. 189 e la prevenzione delle patologie orali negli individui in età evolutiva che devono essere sottoposti a chemio- e/o radioterapiaBibliografia pag. 219
  8. 8. Ministero della SalutePrefazioneL e patologie della bocca, associate in diversi casi a una scarsa igiene orale, a un’alimentazione non corretta, a stili di vita non salutari e in associazioneeventualmente con malattie cronico-degenerative, immunitarie e infettive, pos-sono influire negativamente sulla qualità di vita degli individui.È importante, pertanto, assumere l’impegno di promuovere, su scala nazionale,programmi di prevenzione e cura delle patologie più diffuse della bocca: carie,malattia parodontale, neoplasie.Si tratta di malattie di cui sono noti l’eziologia, la patogenesi, l’evoluzione e,soprattutto, gli alti costi sociali; la prevenzione rappresenta una misura fonda-mentale in termini di efficacia e di favorevole rapporto costo-benefici.Altro impegno è quello di favorire un maggiore accesso ai servizi odontoiatrici,poiché i dati ISTAT (2005) indicano che il 35,2% della popolazione italianadi età compresa tra i 6 e i 10 anni non viene sottoposto a cure odontostomato-logiche o non ha accesso alle stesse; inoltre, circa il 34,5% degli italiani non vadall’odontoiatra, mentre il 48% lo fa una sola volta l’anno.Se, da un lato, notevole attenzione deve essere data alla prevenzione, dall’altroè importante offrire, da parte del settore pubblico e di quello privato, percorsidi cura e riabilitazione di provata e consolidata efficacia.A tale proposito, è doveroso ricordare che, oggi, il volume delle prestazioni odon-toiatriche rese da strutture pubbliche o private accreditate in regime di SSN èpari a circa il 10%, contro il 90% di prestazioni erogate dall’odontoiatria eser-citata in regime libero-professionale.Quasi la metà della spesa sanitaria privata italiana viene assorbita per l’acquistodi prestazioni odontoiatriche e la percentuale della popolazione italiana che so-stiene interamente i costi per queste prestazioni è pari all’85,9%.Alla base di ciò esistono scelte di politica sanitaria, comuni a molti sistemi sa-nitari, che trovano riscontro nella carenza di finanziamento pubblico per il set-tore delle cure odontoiatriche; il DPCM del novembre 2001 e successivemodificazioni e integrazioni, infatti, ha stabilito che il SSN deve garantire, IX
  9. 9. Ministero della Saluteoltre al trattamento delle urgenze antalgico-infettive a tutta la popolazione e aprestazioni per la diagnosi precoce di patologie neoplastiche, programmi di tuteladella salute orale nell’età evolutiva e prestazioni odontoiatriche e protesiche adeterminate categorie di soggetti in condizioni di particolare vulnerabilità. Taledeterminazione ha consentito, però, dubbi di interpretazione ai quali hannoovviato, sia pure in parte, solo alcune Regioni che hanno emesso provvedimentiper stabilire, anche in relazione a criteri economici, i limiti per l’erogazionedelle prestazioni odontostomatologiche.Nonostante quanto esplicitato sopra, è doveroso ricordare, tuttavia, che sonocirca 4.600.000 le prestazioni annuali odontoiatriche erogate in regime am-bulatoriale da strutture del SSN e, di queste, circa 3.000.000 a individui perlo più anziani. A queste vanno ad aggiungersi altre 170.000 prestazioni resein regime di day-hospital o di ricovero ordinario.In generale, a ricevere cure gratuite sono in massima parte bambini fino a 10anni di età e anziani oltre i 65 anni, senza importanti differenze di genere.L’obiettivo di questo documento è fornire una serie di informazioni necessarieper la definizione di standard di intervento non solo per la prevenzione e la curadelle più comuni patologie del cavo orale, ma anche per l’identificazione di per-corsi organizzativi appropriati che siano di supporto agli operatori pubblici e aquelli privati per la presa in carico di quanti esprimono una domanda di bisogni.In particolare, tale necessità si ravvisa più marcatamente in un periodo storicoquale quello attuale dove, se da un lato emerge sempre più una domanda di pre-stazioni odontoiatriche, dall’altro si assiste a una riduzione delle risorse econo-miche a disposizione, con conseguente imposizione di scelte più precise e razionaliper la loro giusta allocazione, nel massimo rispetto del cittadino-paziente. Inoltre,negli ultimi tempi si è assistito a un aumento della domanda-offerta di presta-zioni odontoiatriche “low cost”: da un lato ben venga la riduzione degli oneri acarico del cittadino, dall’altro, però, è compito dell’Amministrazione centrale tu-telare, in tutti i modi, la salute di ciascun individuo.Questo “Quaderno”, fondamentalmente dedicato all’odontoiatria di comunità,evidenzia come la vera odontoiatria di comunità colga il suo momento massimo X
  10. 10. Prefazioneproprio nella prevenzione primaria, soprattutto nei più giovani, non senza tra-lasciare aspetti di prevenzione terziaria che contribuiscono, sicuramente, al mi-glioramento dello stato di salute della popolazione tutta. Anche con questospirito, infatti, è stato promosso e realizzato un Accordo tra il Ministero dellaSalute e i libero-professionisti esercenti l’odontoiatria, al fine di dare un’imme-diata risposta, in questo particolare momento storico, agli accessi alle cure perle fasce più deboli della popolazione italiana, specie quella degli anziani. Sitratta di un Patto di collaborazione tra pubblico e privato, unico nel suo genere,per il nostro Paese, caratterizzato da un’ampia risposta della libera professione:infatti, ben 6000 studi odontoiatrici si sono resi disponibili a erogare presta-zioni, anche protesiche, a onorari calmierati così come contemplato dall’Accordo.Sempre con il fine di agevolare un maggiore accesso alle cure, specie a quel seg-mento di cittadini in situazione di disagio che, oggi, tendono a rinviare visitee cure odontoiatriche per motivi prettamente economici, la messa a regime deiFondi integrativi consentirà una maggiore copertura della domanda di presta-zioni odontostomatologiche. Il “maggiore accesso alla poltrona odontoiatrica”facilitato dall’applicazione di questo strumento normativo, che il legislatore hainteso come mezzo per integrare le prestazioni pubbliche, porterà a un incre-mento della diffusione della “cultura della salute orale”, ancora, purtroppo, ca-rente nel nostro Paese.Da ultimo, ma non meno importante, sono i vantaggi fiscali che i Fondi porterannosia al datore di lavoro sia al dipendente. Gli enti, le casse, le società di mutuo soc-corso, per poter accedere alle agevolazioni fiscali previste per la sanità integrativa,dovranno dimostrare, infatti, che almeno il 20% degli interventi erogati sia riferitoa prestazioni odontoiatriche. Prof. Ferruccio Fazio Ministro della Salute XI
  11. 11. Ministero della SaluteForewordO ral pathologies, which are associated with poor oral hygiene, unhealthy dietary habits and lifestyles, and related chronic diseases, can negativelyinfluence an individual’s quality of life.It is therefore important at the national level to promote prevention and earlytreatment programs for the most frequently occurring mouth disorders, such astooth decay, periodontal disease and cancer.The causes, pathogenesis and progression, as well as the costs of these diseases, arealready very well known; it is prevention, however, that represents a key strategyfor health promotion, both in terms of effectiveness and cost-benefit ratio.Another key issue is ensuring wider access to dental care for the Italian popula-tion, considering that the National Institute of Statistics (ISTAT) data (year2005) revealed that more than one third (35.2%) of children aged 6-10 yearswere without access to dental care. Furthermore, more than one third (34.5%)of the population did not undergo a dental examination during the previousyear, and less than half (48%) underwent one examination.The importance of a high quality, effective and evidence-based dental healthcare service, in both the public and private sector, should be emphasized.Currently, only 10% of oral health care service is carried out by public institutesor by National Health System (NHS) qualified private entities, with the re-maining 90% being provided by private professionals.This represents almost half of the national private expenditure in the healthcaresector, involving 85.9% of the Italian population; this situation may be ex-plained by the lack of investment in public dental services, a common policy ofmany national healthcare systems.Based on a government decree (DPCM adopted Nov. 2001) and subsequentamendments, the NHS need only provide: emergency dental treatment; screen-ing for early diagnosis of oral cancer; dental care for children and teenagers;and dental prosthetics for individuals from proven underprivileged back-grounds. Furthermore, national law is in some instances ambiguous, and con-sequently only some regional authorities have defined rules and limits for public XII
  12. 12. Ministero della Salutedental services, and these are based mainly on available financial resources.Nevertheless, it should be noted that the number of NHS-funded dental treat-ments totaled 4.6 million/year, almost 3.0 million of which were provided toelderly people; a further 170,000 treatments were provided in a Day Hospitalsetting.It was mainly individuals over 65 years of age and children aged up to 10 yearswho had the benefit of free treatments, and there was no major gender difference.The purpose of this document is to provide useful information in order to definethe standards for the prevention of, and the treatment interventions for, themost common pathologies of the oral cavity; it also aims to identify an appro-priate organizational structure to better support dental professionals in both thepublic and private sectors in providing for the increasing demand for oral care.The need for such support is of increasing relevance, given that on one hand,dental care demand is rising, and on the other, available financial resources aredecreasing, which makes more precise and rational choices regarding fundingallocation essential, whilst still respecting the needs of all citizens. Moreover, theincreasing demand for low-cost treatments, which might lead to benefits for cit-izens, also urges the government, and health institutions to further enhance, byall available means, their involvement with health care safety.This paper, by mainly focusing on community-based oral health care, highlightsthe key role of primary prevention of oral pathologies especially among young-sters, whilst still underlining the importance of those tertiary interventions inthe older age groups, which contribute more to the improvement of the dentalhealth status of the general population. In this regard, in order to provide fasterand easier access to dental health care for the high-need sectors of the Italianpopulation, the elderly in particular, the Ministry of Health signed an agreementwith the National Association of Italian Dentists. This partnership between theprivate and public sector, which is unique in our country, has been widely ac-cepted by free-lance dentists; over 6,000 professionals expressed their availabilityto provide treatments, including prosthetics, at the reasonable costs establishedby the agreement. XIII
  13. 13. Ministero della SaluteIn the near future, the implementation of this cooperative effort is expected tosatisfy the increasing demand for dental care, in particular providing easier ac-cess to treatment for people tending to postpone dental consultations for economicreasons. Increased access to dentist consultations, fostered by the application ofthis law, will facilitate the spread of a “culture of oral care”, which is unfortu-nately still lacking in our country.Last but not least, this cooperative effort will be financially beneficial for bothemployer and employees. In order to benefit from tax relief for Integrated HealthCare, all the organizations involved will have to prove that at least 20% oftheir delivered services are related to dental health care. Prof. Ferruccio Fazio Minister of Health XIV
  14. 14. Ministero della Salute n. 7, gennaio-febbraio 2011 2. Le principali patologie del cavo orale:Sintesi dei contributi percorsi di prevenzione Nonostante gli indubbi miglioramenti ottenuti in termini di salute generale, l’incidenza di diverse pa- tologie di interesse odontoiatrico permane elevata.1. Epidemiologia nazionale È doveroso, pertanto, promuovere e favorire spe- cifici programmi di prevenzione delle carie, ma-Le patologie dei denti e della bocca più diffuse lattie parodontali, neoplasie, al fine anche di evitarenella popolazione italiana sono la carie e le malattie l’insorgenza di condizioni cliniche che comportanoparodontali; non meno importante per diffusione invalidanti menomazioni psicofisiche, con conse-e impatto sullo stato di salute del cittadino è il guente impegno di cospicue risorse finanziarie,cancro orale. Queste, se non adeguatamente trat- personali e collettive, per la terapia riabilitativa.tate, possono determinare l’insorgenza di eden- Ben conosciuti sono l’eziologia, la patogenesi etulismo e di altri quadri clinici più importanti l’evoluzione delle patologie di cui sopra e il fattocon indubbie ricadute sullo stato di benessere che la prevenzione rappresenta una misura fon-psico-fisico dell’individuo. damentale in termini di efficacia e favorevole rap-La conoscenza della situazione epidemiologica rap- porto costo-benefici.presenta una condizione necessaria per valutare Inoltre, poiché diversi fattori di rischio per le ma-quanto finora realizzato in termini di risposta alle lattie del cavo orale (batteri, dieta non adeguata,necessità e di organizzazione del sistema sanitario fumo, abitudini di vita scorrette) sono comuniodontoiatrico al fine di poter raggiungere, nel nosto ad altre malattie cronico-degenerative, qualsiasiPaese, un più alto livello di salute del cavo orale. misura di prevenzione messa in atto va considerataI dati in nostro possesso sono stati elaborati dal come misura più ampia di promozione della saluteCentro di Collaborazione OMS per l’Epidemio- globale dell’individuo.logia e l’Odontoiatria di Comunità, dalla Fede- In considerazione di quanto sopra, l’Amministra-razione Nazionale dell’Ordine dei Medici Chi- zione centrale ha promosso la stesura e la divul-rurghi e degli Odontoiatri, dall’Associazione Na- gazione di linee di indirizzo atte a incentivarezionale Dentisti Italiani e dall’Istituto Nazionale azioni di prevenzione.di Statistica.Dall’analisi dei dati si evince che una maggiore 3. La prevenzione delle patologieattenzione deve essere posta alla prevenzione delle odontostomatologiche e sistemiche:malattie orali più comuni, in particolar modo il ruolo dell’igiene oralenell’età evolutiva, attivando soprattutto pro-grammi di educazione sanitaria; tutto ciò in ra- Un contributo importante, a supporto dell’attivitàgione del fatto che le conoscenze in nostro pos- dell’odontoiatra, è quello che deve essere svoltosesso evidenziano come le azioni di promozione dall’igienista dentale.della salute orale, nei primi anni di vita, consen- Questo operatore sanitario, in completa autono-tano l’instaurarsi di abitudini personali virtuose e mia professionale, svolge non solo attività di edu-durature nel tempo. cazione sanitaria, ma anche compiti assistenziali XV
  15. 15. Ministero della Salutenecessari al mantenimento di un buono stato di l’operatore, quali quello di accettare di curare cit-salute orale. tadini malati o portatori di infezioni di tipo blood-La figura dell’igienista dentale è di primaria im- borne, di verificare il proprio stato di salute ri-portanza per impostare un corretto percorso di guardo alle suddette patologie e di mantenersi co-prevenzione non solo in età evolutiva, adulta e stantemente aggiornato sulla conoscenza del ri-geriatrica, ma anche durante l’epoca pre-natale schio infettivo e delle procedure necessarie pernelle donne in gravidanza. rendere tale rischio accettabile.4. Il controllo delle infezioni 5. Protocolli diagnosticiin odontostomatologia La maggior parte delle patologie più comuni delRidurre considerevolmente il rischio biologico tra cavo orale, ai fini diagnostici, si avvale di percorsii pazienti e il personale sanitario durante l’eroga- ormai ben codificati e di provata efficacia, chezione di prestazioni odontoiatriche, e quindi, ga- vanno dall’anamnesi generale medica all’anamnesirantire il benessere dell’individuo è obbligo pre- specifica stomatologica, all’esame obiettivo extra-cipuo di ciascun operatore. e intra-orale, alle indagini radiografiche, alla do-Le modalità di trasmissione delle malattie infet- cumentazione fotografica e all’esame dei modellitive dove il rischio è o può essere non accettabile di studio. Inoltre, l’introduzione, nella praticain odontostomatologia sono la via ematica e/o quotidiana, di recenti innovative tecnologie con-tramite le secrezioni (bloodborne infections), tra- sentirà al clinico di ottenere informazioni sempremite le secrezioni emesse nell’ambiente (airborne più precise e puntuali tali da ridurre considere-infections), tramite l’acqua del riunito o dei con- volmente il margine di errore diagnostico.dizionatori che possono contenere patogeni op-portunisti (waterborne infections) e per contatto 6. Percorsi assistenzialidiretto. In generale, l’operatore è molto più espo-sto al rischio infettivo rispetto al paziente, mentre La risoluzione di patologie di interesse odontoiatricoquest’ultimo rischia soprattutto quando l’opera- prevede percorsi di cura standardizzati che, applicatitore è malato o portatore di bloodborne infections. in maniera puntuale e precisa, nel rispetto delle va-Le indicazioni per il controllo delle infezioni in riabili individuali, consentono il migliore tratta-odontostomatologia si basano sulle Raccomanda- mento possibile per la risoluzione della problematicazioni del Consiglio dell’Unione Europea in ma- clinica e l’ottimizzazione delle risorse a disposizione.teria di controllo delle infezioni ospedaliere, sulleLinee guida della Commissione Europea per l’ap- 7. Organizzazioneplicazione del “Principio di Precauzione”, sulle dell’assistenza odontoiatricaLinee guida per il controllo delle infezioni pro-dotte dai Centers for Disease Control e basate sulle L’assistenza odontoiatrica nel nostro Paese vienePrecauzioni Standard e sulle Precauzioni Basate principalmente erogata da operatori che agisconosulla Trasmissione. in regime libero-professionale come succede, co-La necessità di controllare la trasmissione delle munemente, in molti Paesi dell’Unione Europea.malattie infettive impone precisi doveri etici al- Il pubblico, sempre con la stessa attenzione verso XVI
  16. 16. Sintesi dei contributile fasce di età più vulnerabili, rappresentate dagli La maggioranza dei cittadini si fa totalmente ca-individui in età evolutiva (0-14 anni) e dalle per- rico del costo delle cure odontoiatriche, mentre èsone ultrasessantacinquenni, si sta adeguando an- minima la percentuale che usufruisce di cure gra-che alla domanda espressa da altre fasce della po- tuite, come pure di coloro che ricevono un rim-polazione, pur esistendo, a tale riguardo, delle dif- borso e/o compartecipano alla spesa tramite il pa-ferenze tra le varie Regioni. gamento di ticket.Comunque sia, gli utenti che maggiormente si ri- Nel nostro Paese, i trattamenti odontoiatrici piùvolgono al settore pubblico sono per lo più quelli richiesti, nel settore pubblico ambulatoriale, sono:che appartengono ai ceti sociali deboli e i molto l’ablazione del tartaro, i restauri conservativi e leanziani. estrazioni, soprattutto di elementi dentari in in-L’1,5% della spesa sanitaria nazionale è destinato clusione ossea, in individui con patologie siste-all’odontoiatria pubblica e 9,6 miliardi di euro miche. Alta è anche la domanda di prestazionisono la spesa per l’odontoiatria. ortodontiche nell’età evolutiva. XVII
  17. 17. Ministero della Salute n. 7, gennaio-febbraio 20111. Epidemiologia nazionaleLa patologia cariosa è una malattia infettiva a ca- razionale al consumo di zucchero (entrambi pro-rattere cronico-degenerativo, trasmissibile, a ezio- mossi dai mass-media) e, soprattutto, il correttologia multifattoriale; interessa i tessuti duri del uso dei fluoruri.dente determinandone, nel tempo, in assenza di In particolare, dal punto di vista epidemiologico,un adeguato trattamento terapeutico, la distru- pur avendo scarsi dati su carie e malattie parodontalizione. La sua elevata prevalenza e incidenza nella e, quando presenti, frammentari e spesso relativi apopolazione mondiale, e, quindi, anche italiana, campioni non rappresentativi sotto il profilo stati-ne fanno una malattia rilevante nel quadro gene- stico della fascia di popolazione considerata, la ma-rale della sanità pubblica. lattia cariosa, in Italia, a 4 anni di età, è confinataLa carie, nel nostro Paese, interessa individui di nel 21,6% degli individui mentre, a 12 anni, ne èogni età e la sua prevalenza, nella dentatura deci- affetto circa il 43,1% degli individui (Tabella 1.1).dua e permanente, aumenta di pari passo con Il quadro epidemiologico non è omogeneo a livellol’aumentare degli anni. Negli individui giovani, nazionale: infatti, si riscontra un Nord più sano,in particolar modo, si manifesta più di qualsiasi seguito dal Centro. Tale situazione conferma lealtra malattia infettiva cronica. attuali conoscenze che evidenziano che la carieIl mancato trattamento, negli stadi iniziali, può nei Paesi a più elevato reddito, come l’Italia, siessere causa di dolore e di infezioni con conse- concentra soprattutto nelle fasce “deboli” dellaguente limitazione dell’alimentazione e, quindi,della crescita corporea; inoltre, le sequele possonocomportare l’insorgenza di importanti problema- Tabella 1.1 Incidenza della carie in Italia (dmf/DMF)tiche relazionali. Sani (dmf/DMF = 0) Affetti (dmf/DMF > 0)Nel corso degli ultimi decenni, in molti Paesi in-dustrializzati, fra cui l’Italia, è stata registrata una 4-5 anni 78,4% 21,6%riduzione della malattia. Per spiegare questo trend, 6-8 anni 42,7% 57,3% 12 anni 56,9% 43,1%specie nelle nazioni nelle quali non sono stati at- 14-18 anni 40,9% 59,1%tuati programmi preventivi di comunità, sono 19-25 anni 21,8% 88,2%stati chiamati in causa diversi fattori: fra questi il DMF, decayed, missing, filled.miglioramento dell’igiene orale, l’approccio più Fonte: OMS, 2005. 1
  18. 18. Ministero della Salutepopolazione, specialmente quelle in condizioni di Nell’ambito delle malattie parodontali si distin-vulnerabilità economica e sociale. guono le gengiviti (interessano la gengiva margi-Quasi il 60% degli individui di età compresa tra i nale, ed eventualmente quella aderente; sono ca-13 e i 18 anni ha già avuto almeno una lesione ca- ratterizzate da arrossamento del margine gengivale,riosa. Gli adolescenti che appartengono a famiglie edema, sanguinamento al sondaggio e, talvolta,a più alto reddito e frequentano scuole secondarie aumenti di volume; sono reversibili e possonodi secondo grado presentano un livello di patologia precedere una parodontite) e le parodontiti (ca-dento-parodontale meno elevato. ratterizzate dalla distruzione dell’apparato di sup-Negli individui di età compresa tra i 19 e i 25 anni porto dei denti; clinicamente si manifestano conc’è una prevalenza di patologia superiore all’80%. perdita di attacco parodontale e di osso, forma-Dati su campioni significativi di età più elevata zione di tasche e, talvolta, di recessioni).sono assenti, probabilmente a causa della difficoltà In considerazione dell’interessamento del paro-che esiste nel raccogliere informazioni in queste donto, è doveroso, inoltre, in caso di presenza difasce di età. riabilitazioni implantari, ricordare le malattie che colpiscono i tessuti perimplantari: la mucosite pe-Le malattie parodontali hanno alla base una pato- rimplantare (infiammazione reversibile a caricologia infiammatoria dei tessuti di sostegno dei dei tessuti molli perimplantari senza perdita didenti, a eziologia multifattoriale, essenzialmente supporto osseo) e la perimplantite (processo in-batterica, che vede l’interazione di tre cofattori fiammatorio che colpisce i tessuti perimplantari,principali: suscettibilità dell’ospite, fattori am- causando una perdita progressiva di tessuto osseobientali e comportamentali. di supporto).Le evidenze disponibili dimostrano che i principali Relativamente alle condizioni parodontali, in Italia,fattori di rischio correlati alla malattia sono la scarsa a 4 anni, solo il 3,56% degli individui presentaigiene orale, il consumo di tabacco, il consumo ec- tartaro mentre, a 12 anni, i tessuti parodontali ap-cessivo di alcool, il diabete mellito, lo stress. paiono sani nel 47,6% dei casi; la presenza di tar-Il mancato trattamento delle malattie parodontali taro si attesta al 28,7%, mentre il sanguinamentoconclamate conduce, inevitabilmente, alla perdita al sondaggio è del 23,8% (Tabella 1.2).degli elementi dentari coinvolti nel processo cro- I valori di prevalenza delle malattie parodontalinico-degenerativo. nella popolazione italiana, di età superiore ai 55 Tabella 1.2 Indice CPIEtà CPI = 0 CPI = 1 CPI = 2 CPI = 3-4 Sanguinamento Tartaro Tasche patologiche4-5 anni 65,4 34,6 0 –6-8 anni 49,5 13,1 37,4 –12 anni 47,6 23,8 28,7 –14-18 anni 26,4 39,1 34,5 –19-25 anni 0 52,9 38,8 8,3CPI, community parodontal index.Fonte: OMS, 2005. 2
  19. 19. Epidemiologia nazionale 1anni, sono molto alti (circa 80%), mentre la pre- nelle persone anziane è dovuta a un’elevata fre-valenza delle parodontiti gravi è del 15% circa. quenza di malattie parodontali e carie quale con-La percentuale di individui con un parodonto seguenza di scarsa igiene orale e mancanza di re-sano, definito come assenza d’infiammazione, di- golari controlli odontoiatrici.minuisce con l’aumentare dell’età e non rappre- Gli anziani autonomi mostrano un numero disenta più del 10% della popolazione adulta. denti significativamente più elevato [un indicatore DMFT (decayed, missing, filled teeth) più basso eIn merito all’edentulia, in Italia il 10,9% della po- un numero più elevato di bocche funzionalmentepolazione di 14 anni e oltre non ha più denti natu- efficienti], grazie alla presenza di un numero mag-rali; la percentuale di persone che non hanno più i giore di riabilitazioni protesiche, rispetto a indi-denti naturali è quasi nulla fino ai 44 anni, si attesta vidui della stessa classe di età ricoverati o ospitatisul 6,7% tra i 45 e i 64 anni e sale al 39,9% tra co- in residenze sanitarie.loro che hanno più di 65 anni, per poi raggiungere Nel complesso, in merito allo stato di salute orale,la percentuale del 60% tra gli individui di età su- in Italia, nella popolazione di età oltre i 14 anni,periore agli 80 anni (Tabella 1.3). Tali dati non si la percentuale di individui completamente privadiscostano molto da quanto si riscontra in altri di denti è minima (0,6%) e si concentra soprat-Paesi europei. tutto nel Sud del Paese e nelle classi di età piùIl 12,5% delle donne è in condizione di edentu- avanzate. La sostituzione dei denti con protesi mo-lismo totale contro il 9,2% degli uomini. bili e impianti, associata al possesso dei denti na-Il 42,1% degli individui di età compresa tra i 75 turali non caduti, comporta che il 70% della po-e i 79 anni ha una protesi totale contro il 52,2% polazione ha tutti i denti in situ e circa il 30% nedegli ultraottantenni. ha ancora in numero sufficiente (da 21 a 27) daL’edentulia si presenta nel 29,4% della popola- garantire una discreta condizione di salute orale.zione con basso titolo di studio.A livello territoriale, la popolazione anziana a più I disordini temporo-mandibolari (DTM) sono unaalta prevalenza di edentulismo totale risiede nel serie di condizioni cliniche caratterizzate da segniNord Italia (Provincia autonoma di Trento: e sintomi che coinvolgono i muscoli masticatori,15,1%; Provincia autonoma di Bolzano: 14,7%). l’articolazione temporo-mandibolare (ATM) e leCiò sembra legato al maggiore ricorso, in questa strutture associate. Rappresentano la condizioneparte del Paese, a cure riabilitative impianto-sup- clinica di dolore muscoloscheletrico più frequenteportate che prevedono, a volte, l’estrazione di dopo il mal di schiena e sono la principale causadenti naturali. del dolore di origine non dentaria nella regioneIn generale, però, la perdita degli elementi dentari orofacciale compresi la testa, il viso e le strutture collegate; a volte, possono essere disordini associati a trattamenti odontoiatrici non eseguiti “a regola Tabella 1.3 Incidenza di edentulismo in Italia d’arte”. La maggior parte dei pazienti lamenta Età > 14 anni Età > 80 anni un’alterazione dello stato funzionale e una ridu- zione della qualità di vita. L’eziologia e la fisiopa-Edentulia 10,9% 60% tologia dei DTM è poco conosciuta. È general-Fonte: Istat, 2005. mente accettato che sia multifattoriale, con il coin- 3
  20. 20. Ministero della Salutevolgimento di un gran numero di fattori predi- studi, dallo 0% al 10% nei maschi e dal 23% alsponenti e scatenanti, diretti e indiretti con ruoli 18% nelle donne.differenti nei diversi sintomi disfunzionali. Attual- I segni della mioartropatia si riscontrano, pur conmente, i principali fattori che possono essere chia- una scarsa prevalenza, già in soggetti in età infan-mati in causa sono micro- e macrotraumi, tile (3-6 anni); aumentano, poi, fino ad averestress/fattori psicologici, meccanismi centrali, pa- negli adolescenti la medesima frequenza rilevatarafunzioni e condizione occlusale. nei soggetti adulti. Come negli adulti, anche neiNumerosi studi epidemiologici hanno analizzato ragazzi prevalgono i sintomi da interessamentola prevalenza dei segni e dei sintomi. La prevalenza muscolare.dei sintomi, riportata nella letteratura internazio- La maggior parte degli studi effettuati sulla popo-nale, varia dal 16% al 59%, mentre quella dei se- lazione di pazienti che richiedono trattamento pergni dal 33% all’86%. Questi dati concordano con DTM riporta una prevalenza maggiore nelle donne,studi epidemiologici multicentrici condotti sul particolarmente nell’età riproduttiva, con un rap-territorio italiano a carattere nazionale e regionale. porto femmine/maschi che varia da 2:1 a 7:1; nel-Tali dati possono apparire anche una sottostima l’infanzia e nell’adolescenza, invece, non si rilevadella reale prevalenza dei DTM nella popolazione una maggiore prevalenza femminile. La prevalenzae della relativa richiesta di trattamento. aumenta con l’età, raggiungendo un picco tra i 25La prevalenza dei sintomi si fisserebbe su un valore e i 45 anni d’età, per poi decrescere. Queste pecu-medio del 30%, mentre quella dei segni del 44% liari caratteristiche hanno indotto a considerare i(metanalisi di 51 studi che rappresentano comples- fattori ormonali a rischio di insorgenza di DTM.sivamente una popolazione di oltre 15.000 indivi- Sia i segni che i sintomi presentano, nella maggiordui selezionati in maniera casuale). parte dei casi, un andamento ciclico e, general-In ordine di frequenza si riscontrano: mente, si autolimitano nel tempo, facendo inclu-• dolore alla palpazione dei muscoli masticatori; dere i DTM nelle patologie a prognosi favorevole.• rumori a livello dell’ATM; L’incidenza del dolore da disordini temporo-man-• dolore alla palpazione dell’ATM; dibolari è bassa, con un valore variabile dall’1,6%• limitazione della dinamica mandibolare. al 3,9%; l’incidenza di un dolore persistente, valeL’alta prevalenza riportata negli studi, tuttavia, è a dire presente almeno 90 su 180 giorni, è prati-certamente dovuta anche all’inclusione, in molte camente nulla.ricerche, di segni e sintomi anche di bassa inten- In generale, i pazienti presentano frequentementesità. La maggior parte dei soggetti con segni di più di una diagnosi di DTM, a conferma della com-mioartropatia non riferisce, infatti, dolore spon- plessità sintomatologica dei pazienti disfunzionali;taneo o durante la funzione mandibolare. Secondo la presenza di più diagnosi disfunzionali influenzaun’accurata analisi della letteratura, la prevalenza naturalmente anche l’impatto prognostico. La pre-del dolore percepito esclusivamente durante la valenza di diagnosi multiple è stata riportata intornofunzione, vale a dire durante i movimenti mandi- al 50% della popolazione di pazienti, con una com-bolari o durante la masticazione, varia dal 2% al binazione di patologie muscolari e articolari.6%. Nei casi in cui non sia stato chiesto di speci- In merito ai DTM, specie negli ultimi anni, moltoficare se il dolore comparisse durante la funzione studiato è il rapporto tra questi disordini ed eventualio a riposo, la prevalenza varia, a seconda degli variazioni dell’assetto posturale dell’individuo. 4
  21. 21. Epidemiologia nazionale 1I DTM sono stati spesso associati ad alterazioni Si deve però tenere conto di come il sistema po-della postura di testa e collo e i pazienti con DTM sturale, nella sua globalità, risenta di un’enormepresenterebbero una maggiore tendenza alla postura quantità di afferenze che, da tutti i sistemi e appa-avanzata della testa, accompagnata da una diminu- rati del corpo, inviano informazioni con lo scopozione della lordosi cervicale. Uno studio clinico ran- di determinare il pattern posturale dell’individuo.domizzato ha dimostrato che la correzione della po- Bisogna poi considerare che questo pattern, propriostura del capo e del collo migliora la sintomatologia in funzione della molteplicità delle variabili, nonnei pazienti con DTM. può essere considerato stabile, ma piuttosto variabilePeraltro, altri studi non confermano la correlazione e, soprattutto, in continuo riadattamento qualoratra postura errata e DTM; in particolare, non è intervenga un nuovo input sufficiente a influirestata trovata alcuna differenza tra la postura della sull’equilibrio, statico e dinamico.testa in soggetti con DTM e soggetti di controllo In quest’ottica appaiono chiari due concetti: ilsani. Studi più precisi e riproducibili sono neces- primo è che, poiché il sistema posturale determinasari per confermare una tale associazione e sarebbe l’atteggiamento antigravitazionale e deambulatorioanche il caso di allargare l’analisi includendo non di ciascun soggetto in funzione dell’individualesolo i DTM comprovati ma anche le malocclu- massa di afferenze, non sarà possibile standardizzaresioni non correlate a DTM. un tipo di atteggiamento quale sempre conseguenteDiverso è invece il rapporto con la sintomatologia a una determinata noxa. Il secondo punto è che,soggettiva nei soggetti affetti da DTM, i quali pre- qualora sia vero che il sistema reagisce sempre nellosenterebbero un rischio doppio di dolore cervicale stesso modo alla medesima interferenza, è ancherispetto a soggetti sani; inoltre, è stato dimostrato vero che l’adattamento è inserito in un meccanismoche i pazienti con DTM cronici soffrono più fre- già adattato; di conseguenza, non sempre sarà pos-quentemente di dolori cervicali. Sintomi riferibili sibile verificare le medesime variazioni in individuiai DTM sono riscontrabili in pazienti con disfun- ai quali sono state inserite le stesse variabili, anchezione della colonna cervicale e viceversa. sperimentali.Sicuramente la complessità stessa dei DTM, carat- Indiscutibilmente tutte queste considerazioniterizzati da un’eziologia multifattoriale, rende difficile complicano il lavoro di chi indaga le relazioni po-accertare la validità degli studi condotti; i diversi sturali.aspetti dei DTM andrebbero esaminati singolar- È evidente che è quasi impossibile avere un quadromente per verificarne le associazioni con le singole diretto relativo all’azione dell’interferenza, quale essaalterazioni posturali. sia, e alla reazione del sistema che si comporta sem-A questo punto appare doveroso menzionare l’in- pre nello stesso modo, ma che spesso si manifestaterrelazione più ampia tra gli aspetti funzionali e in maniera differente da caso a caso.strutturali dell’apparato stomatognatico e l’assetto L’importanza della posizione assunta dalla testacomplessivo posturale, che ha dato luogo a un’estesa nello spazio è data dal fatto che una sua normalitàricerca scientifica. funzionale è indispensabile per una fisiologica at-I dati della letteratura scientifica sono, peraltro, tività di regolazione dei recettori visivi, vestibolarispesso discordanti. Ciò è dovuto probabilmente alla e propriocettivi del collo e quindi per permetterenon uniformità dei materiali e dei metodi di studio un corretto orientamento posturale del corpo nelloutilizzati. spazio; dunque sarebbe logico considerare il si- 5
  22. 22. Ministero della Salutestema cranio-cervico-mandibolare un tutt’uno dal stanze cancerogene con la mucosa della bocca.punto di vista anatomo-funzionale. Tuttavia, è bene ricordare che circa il 25% delleMentre appare abbastanza uniforme il parere di vari patologie tumorali orali si sviluppa in pazientiautori sul fatto che il sistema muscoloscheletrico che non fumano e che non hanno avuto un con-masticatorio sia coinvolto in tale regolazione, appa- tatto significativo con i fattori di rischio sopra-iono più discordanti, invece, i pareri sull’esistenza citati. Nell’ultimo decennio si è assistito, a diffe-di influenze reciproche (discendenti o ascendenti) renza di quanto è accaduto in altri distretti, a unche influenzino direttamente la postura del corpo, incremento dell’incidenza della malattia negli in-considerando che la regione cervicale, assai com- dividui con età inferiore ai 35 anni.plessa dinamicamente e ricca di recettori proprio- In Italia, gli ultimi dati riferiti al periodo 1998-cettivi, dovrebbe farsi carico di neutralizzare queste 2002 indicano che il tasso grezzo di incidenza pereventuali influenze. 100.000 abitanti dei tumori delle vie aerodigestiveA oggi, i dati su cui si fondano le ipotesi di correla- superiori è 32,5 per gli uomini e 6,5 per le donne.zione tra occlusione e distretto cranio-cervico-man- Sono stimati 10.432 nuovi casi tra i maschi edibolare sono prevalentemente di ordine anatomico 1980 tra le femmine; per quanto riguarda la mor-(connessioni muscolari, legamentose e fasciali tra talità, nel 2002 si sono verificati 3614 decessi tramandibola, osso ioide, cranio e rachide cervicale), i maschi e 762 tra le femmine.clinico (in pazienti affetti da problemi disfunzionali In particolare, il tasso grezzo annuo di incidenzamasticatori si riscontra una maggiore prevalenza di su 100.000 nel periodo 2000-2003 per le neo-cervicalgie rispetto alla popolazione normale) e spe- plasie della cavità orale e faringe è di 18,9 tra irimentale. maschi e 7,1 tra le femmine. A differenza di ciò che avviene per le patologieIl cancro orale è una neoplasia che può coinvolgere dento-parodontali, il cancro orale risulta di piùla cavità orale a livello di labbra, lingua, mucose frequente riscontro nel Nord del Paese. Infatti, ilorali e gengive e interessare anche la faringe, l’oro- tasso standardizzato di incidenza è 12,1 al Nord,faringe e l’ipofaringe. Il cavo orale e l’orofaringe 7,5 al Centro e 6,8 al Sud (Tabella 1.4).rappresentano, per frequenza, la seconda sede, Questi dati sono probabilmente attribuibili sia adopo la laringe, dei tumori della testa e del collo. una maggiore sorveglianza epidemiologica realiz-La forma più diffusa di cancro orale (> 90%) è il zata nel Nord del Paese, sia a una maggiore espo-carcinoma squamo-cellulare. sizione della popolazione ai principali fattori diL’uso e l’abuso di fumo e alcool sono universal- rischio.mente riconosciuti come cause principali dei car- Il carcinoma orale ha un elevato tasso di mortalità:cinomi orali, come di tutti gli altri carcinomi delle la sopravvivenza, infatti, a 5 anni dalla diagnosi èvie aeree (laringe e polmoni in particolare). L’azione complessivamente pari a circa il 45% ed è mag-di questi due cancerogeni è ancora più nociva se giore per le donne (54%) rispetto agli uominiagiscono sinergicamente sullo stesso individuo. (41%).Anche l’igiene orale scadente gioca un ruolo im- La mortalità dei pazienti affetti da carcinoma oraleportante nell’insorgenza dei carcinomi di questo è in assoluto tra le più elevate e, a differenza deidistretto mediante un’azione diretta o indiretta, tumori che interessano altri distretti corporei (co-poiché favorisce il contatto prolungato delle so- lon, mammella, cute), è stabile da oltre 20 anni. 6
  23. 23. Epidemiologia nazionale 1 Tabella 1.4 Tassi standardizzati di incidenza per le neoplasie della cavità orale e faringeArea Tasso Errore St IC 95%Nord 12,1 0,2 11,7-12,6Centro 7,5 0,2 7,1-7,8Sud-Isole 6,8 0,3 6,2-7,5Media nazionale 9,4 0,1 9,2-9,7Fonte: Banca dati AIRTum, 2000-2003.Importante è il momento della diagnosi, dacché venza a 5 anni può raggiungere circa l’80-90%la malattia viene spesso diagnosticata in fase avan- dei casi. Al momento della diagnosi, il 34% deizata, pur essendo la sua presenza, proprio a causa pazienti ha malattia limitata ai soli tessuti orali, ildella sede, di non difficile diagnosi. Se il carcinoma 46% ha malattia regionale con localizzazioni aiorale è diagnosticato in fase precoce, la sopravvi- linfonodi e il 14% ha metastasi a distanza. 7
  24. 24. Ministero della Salute n. 7, gennaio-febbraio 20112. Le principali patologie del cavo orale: percorsi di prevenzioneEtà evolutiva dalla quantità di sostanze zuccherine presenti nel cavo orale, dalla presenza di fluoro in bocca e dalLa prevalenza delle patologie del cavo orale negli livello di igiene orale dell’individuo.individui in età evolutiva ha avuto, anche nel no- L’igiene orale personale, negli individui in età evolu-stro Paese, un rilevante cambiamento, specie negli tiva, deve essere adeguata alle capacità manuali eultimi 30 anni. cognitive del bambino; va demandata ai genitoriCome da indicazioni dell’Organizzazione Mondiale nei primi anni di vita (0-3 anni).della Sanità (OMS), nei primi anni di vita di cia- È importante, nel periodo neonatale, quando iscun individuo grande attenzione deve essere riser- denti non sono ancora presenti in bocca, utilizzarevata alla prevenzione, perché solo istituendo pre- garze umide per rimuovere i residui di cibo e dicocemente percorsi virtuosi preventivi basati sul batteri dal cavo orale del neonato.dato scientifico e cambiando, quindi, i comporta- Dai 3 anni di vita in poi, aumentando l’autonomiamenti non adeguati è possibile tenere sotto con- personale, le manovre di igiene orale possono es-trollo le malattie del cavo orale. sere, in parte, affidate al bambino.Nell’età evolutiva il vero attore e promotore di que- Negli anni successivi e, nello specifico, dai 6 anniste procedure è il pediatra. È, questo, infatti, l’ope- in poi, l’autonomia nei movimenti aumenta finoratore sanitario che si occupa “a tutto campo” della al raggiungimento di comportamenti adeguati perprevenzione primaria delle patologie del bambino poter effettuare manovre semplici e corrette die dell’adolescente. igiene orale che richiedono la solo saltuaria su-La sua figura, quindi, è di assoluta necessità per pervisione dei genitori.impostare protocolli comportamentali, prima che Altro baluardo importante per prevenire le lesionii problemi orali diventino di competenza dell’odon- cariose è la fluoroprofilassi.toiatra pediatrico. Si consiglia una fluoroprofilassi sistemica per tutti i soggetti da 6 mesi di età a 3 anni che vivono inPrevenzione della carie aree in cui la concentrazione del fluoro nelle acque è minore di 0,6 ppm; è questa l’unica forma diLa carie ha un’eziologia multifattoriale ed è de- somministrazione.terminata dalla popolazione dei batteri cariogeni, Successivamente, dai 3 ai 6 anni la somministra- 9
  25. 25. Ministero della Salutezione di fluoro deve avvenire per via topica attra- Tabella 2.1 Principali azioni di prevenzioneverso l’uso di paste dentifricie a basso contenuto della carie in età evolutivadi fluoro (500 ppm), 2 volte al giorno. • Igiene orale personaleDopo i 6 anni, l’uso del dentifricio contenente • Corretti stili alimentarialmeno 1000 ppm di fluoro, 2 volte al giorno, è • Fluoroprofilassi (sistemica e topica) • Sigillature dei solchi e delle fessure dei denti definitividi fondamentale importanza nella prevenzionedella carie e può costituire l’unica forma di som-ministrazione. Tabella 2.2 Principali azioni di prevenzione della gengivite in età evolutivaIl ruolo dell’igiene alimentare nella prevenzionedella carie è fondamentalmente legato solo alla fre- • Igiene orale personale • Igiene orale professionale (se necessaria)quenza dell’assunzione degli zuccheri nell’arco dellagiornata. L’assunzione di bevande e cibi contenenticarboidrati semplici è sconsigliata fuori dai pasti.Negli individui in età evolutiva, infine, importanti, mente legata alla permanenza dei batteri paro-a scopo preventivo, sono le sigillature dei solchi e dontopatogeni nel cavo orale e sulle superfici den-delle fessure dei denti. tali adiacenti alla gengiva, il mantenimento dellaLe sigillature sono indicate per tutti i bambini e salute orale con la relativa risoluzione dell’infiam-la loro efficacia è massima se vengono applicate mazione gengivale si basa sull’attento e precisonei 2 anni successivi all’eruzione degli elementi controllo personale dell’igiene orale; qualora ciò nondentari definitivi. L’integrità dei sigillanti va con- avvenisse o fossero riscontrati fattori di rischiotrollata ogni 6-12 mesi (Tabella 2.1). aggiuntivi, è buona norma mettere in atto delle sedute di igiene orale professionale, al fine di elimi-Prevenzione delle gengiviti nare meccanicamente i residui di placca e di tar- taro eventualmente presenti (Tabella 2.2).Gli stati infiammatori delle gengive, pur avendouna bassa prevalenza negli individui in età evolutiva, Prevenzione delle patologierappresentano uno strumento di verifica dell’ade- delle mucose oraliguatezza dell’igiene orale personale del bambino.Quindi, ai fini preventivi, è bene che tale situa- Esistono condizioni patologiche sistemiche o con-zione obiettiva, se presente, venga adeguatamente dizioni del bambino o dell’individuo giovane chetenuta sotto osservazione dai genitori. L’infiam- possono favorire lo sviluppo di stomatiti.mazione delle gengive, acuta o cronica, si mani- Le condizioni implicate nel determinismo di questefesta con un’ipertrofia del tessuto associata alla sono più spesso alcune patologie infettive dell’in-perdita del caratteristico aspetto “a buccia d’aran- fanzia, le lesioni traumatiche, le patologie immuno-cia” e sanguinamento; studi epidemiologici hanno mediate, le complicanze della chemio- e radioterapia,rilevato che il sanguinamento provocato è il segno alcune terapie farmacologiche, la disabilità, alcunepiù obiettivo di questa patologia. abitudini viziate e talune terapie ortodontiche.La rimozione della placca e del tartaro, quando pre- In presenza di tali situazioni è doveroso incentivaresenti, ristabilisce in breve tempo la salute gengivale. la motivazione all’igiene orale personale con il fortePoiché l’eziologia di questo fenomeno è essenzial- coinvolgimento dei genitori ed eventualmente del 10
  26. 26. Le principali patologie del cavo orale: percorsi di prevenzione 2personale di supporto, per esempio nel caso di Tabella 2.3 Principali azioni di prevenzione dellebambini diversamente abili. Importanti e doverosi patologie delle mucose in età evolutivasono i controlli periodici dall’odontoiatra e/o dal- • Igiene orale personalel’igienista dentale. • Controlli periodici dall’odontoiatra e/o dall’igienista dentaleNel caso di pazienti diversamente abili, le proble- • Attento monitoraggio delle eventuali terapie in atto • Attento controllo di eventuali abitudini viziate,matiche del cavo orale sono da attribuire essen- di trattamenti ortodontici ecc.zialmente alla difficoltà che questi individui hannonel collaborare con il sanitario, nell’attuare le ma- Tabella 2.4 Principali azioni di prevenzionenovre di igiene orale, nella masticazione del cibo. delle malocclusioni in età evolutivaAlcune terapie farmacologiche (antibiotici, antin-fiammatori non steroidei, steroidi, vasodilatatori, • Incentivare l’allattamento al seno e disincentivare quello artificialeantiepilettici, immunosoppressori, terapie anti-neo- • Intercettare e correggere abitudini viziateplastiche) possono causare episodi di stomatite, poi- • Controlli periodici dal pediatraché modificano la flora batterica delle mucose oraliin modo diretto o indiretto, scatenando candidosie ulcerazioni di varia entità. Si impone, quindi, un malocclusioni sono numerosi e spesso associatiattento monitoraggio della terapia in atto. tra loro: si tratta di fattori ereditari e fattori com-Anche l’attività sportiva, i trattamenti ortodontici e portamentali (Tabella 2.4).alcune abitudini viziate, poiché causa di traumi o Tutte le cause comportamentali che possono alterareirritazioni delle mucose orali, possono dare origine l’armonia di crescita dei mascellari (es. succhia-a manifestazioni patologiche dei tessuti molli. Specie mento del pollice ecc.) devono essere identificatein caso di lesioni ulcerative, quindi, va fatto un at- il prima possibile, informando i genitori sulle lorotento monitoraggio e ogni sforzo volto alla rimo- possibili conseguenze e suggerendo la loro elimi-zione della causa scatenante l’evento (Tabella 2.3). nazione il prima possibile. In tal senso diventa fondamentale l’operato delPrevenzione dei problemi ortopedici pediatra, soprattutto nei primi anni di vita del-dei mascellari l’individuo, anche nel costante controllo di un buon sviluppo posturale dell’individuo, visti gliPer il mantenimento della salute orale nel soggetto studi nei quali si evince la correlazione tra altera-in età pediatrica, il corretto sviluppo dei mascellari zioni occlusali tridimensionali e postura.è fondamentale e concorre a determinare un’occlu- Più precisamente, la possibile esistenza di una cor-sione funzionale, stabile ed esteticamente armonica. relazione tra problematiche trasversali e alterazioniL’assenza di armonia statica e dinamica fra le strut- della postura è stata a lungo dibattuta.ture ossee e neuromuscolari, i denti e i tessuti molli Uno degli studi più recenti mira a comprovareche rivestono il cavo orale comporta l’insorgenza di lesistenza o meno di un pattern di correlazionemalocclusioni (le più frequenti in età evolutiva sono: tra postura e relazioni dento-scheletriche trasversali.il morso profondo, il morso crociato, l’affollamento). Dai risultati ottenuti dallo studio, gli autori hannoImportante, a fini preventivi, specie nelle prime affermato che l’anomalia trasversale non influiscefasi di vita, è incentivare l’allattamento al seno. in alcun modo né sulla distribuzione del peso delI fattori che possono determinare l’insorgenza di corpo sul piede, né sulla velocità di oscillazione 11
  27. 27. Ministero della Salutedel corpo, sottolineando quindi una mancata re- Anche il rapporto esistente tra disgnazie sagittalilazione cross bite e stabilità posturale. In uno studio (dentali o scheletriche) e postura del corpo è statosuccessivo, è stata investigata poi la possibile asso- un argomento molto dibattuto in letteratura.ciazione tra cross bite posteriore monolaterale e La maggior parte degli autori, pur non fornendodiscrepanza della lunghezza degli arti inferiori (leg conclusioni definitive circa il reale meccanismolenght inequality, LLI). A seguito di una valutazione di causa-effetto, ha accettato la plausibilità di unaortodontica e ortopedica, gli autori non hanno correlazione tra dimensione e forma dei mascellarievidenziato un’associazione significativa tra pre- e postura cervicale dell’individuo, mentre sonosenza di LLI e cross bite posteriore unilaterale. stati accertati riarrangiamenti posturali, in parti-Contrariamente, alcuni hanno invece osservato colare a livello cervicale, in seguito a terapia chi-un’associazione statisticamente significativa tra po- rurgica per malocclusioni scheletriche di II e IIIstura della testa e cross bite, spiegata come uno sci- Classe, rispettivamente di avanzamento mandi-volamento nella posizione della testa, determinato bolare e di arretramento mandibolare combinatodal cross bite, alterando così il rapporto di questa con un avanzamento del mascellare. Ulteriori cor-con la colonna cervicale; ancora, l’inclinazione la- relazioni statisticamente significative sono stateterale del piano occlusale e lo squilibrio muscolare evidenziate tra la morfologia delle vertebre cervi-masticatorio tra lato destro e sinistro sembrerebbero cali (C1-C5) e la classe scheletrica di appartenenza.essere strettamente associati alla deformazione man- Dati concordanti riguardano le interrelazioni tradibolare e agire in modo antagonista sulla disloca- postura cervicale e malocclusioni sul piano sagittale,zione cervicale, suggerendo, quindi, un’influenza in particolare con le malocclusioni di classe II, va-delle caratteristiche morfologiche e funzionali dei lutate sulla base di parametri relativi alle angolazionipazienti con dislocazione laterale della mandibola cranio-cervicali e cervico-orizzontali. La medesimasul controllo della postura cervicale. malocclusione appare correlata anche a variazioniDati di difficile interpretazione risultano essere in- del centro di pressione del piede (COP) in posizionevece quelli tra le alterazioni trasversali, come il cross statica, valutato mediante l’utilizzo di una pedanabite monolaterale, e i disordini ortopedici (quasi stabilometrica. Le associazioni statistiche tra IIesclusivamente sul piano frontale) in soggetti, in Classe e angolazione cranio-cervicale si sono rivelateparticolare in crescita, con asimmetria del segmento strettamente correlate al sesso del soggetto.superiore della spina cervicale. L’analisi dei dati ha È stata osservata, poi, una relazione tra posturaevidenziato che i bambini con cross bite hanno cervicale e pattern di crescita mandibolare, con lamostrano un’incidenza statisticamente più signifi- tendenza da parte della mandibola a crescere mag-cativa di alcune anomalie posturali, quali spalla giormente in ante-rotazione nei soggetti con unaobliqua, pelvi obliqua, scoliosi e discrepanza fun- postura più flessa della testa (angoli cranio-cervi-zionale della lunghezza delle gambe, ma senza al- cali ridotti) rispetto a quelli con una postura piùcuna correlazione tra lato del cross bite e lato del- estesa (angoli cranio-cervicali più ampi), dove in-l’asimmetria ortopedica, né tra lato dell’asimmetria vece è stata osservata una tendenza alla post-rota-della spina cervicale superiore e lato del cross bite. zione. Anche una revisione sistematica della let-Il dato è stato interpretato come testimonianza teratura ha potuto affermare la prevalenza di ma-dell’esistenza di un possibile legame, sul piano fron- locclusioni di II Classe di Angle associate a con-tale, tra l’occlusione e l’apparato locomotore. dizioni di iperlordosi cervicale. 12
  28. 28. Le principali patologie del cavo orale: percorsi di prevenzione 2Di diverso avviso un recente studio, nel quale è presenterebbe perciò un campanello d’allarme perstato monitorato un ampio campione di soggetti un conseguente sviluppo di malocclusioni asim-giovani per valutare una possibile correlazione tra metriche, supportando, quindi, l’ipotesi dell’esi-malocclusione dentale e alterazioni della postura stenza di un modello di relazione tra stress a caricodel corpo. A tal fine è stata eseguita una valuta- della colonna cervicale e alterazione occlusale.zione dell’occlusione dentale ed è stata analizzata Molti, peraltro, sono in letteratura gli studi chela postura del corpo, registrata attraverso postu- non evidenziano una precisa correlazione tra sco-rografia statica, sia nella posizione di riposo man- liosi e malocclusioni in sé o DTM.dibolare sia nella posizione di intercuspidazione La stessa attenzione nel controllo della postura edentale. Secondo gli autori i dati, in particolare della buona crescita delle basi scheletriche ma-per quanto riguarda l’uso della pedana come au- scellari deve essere posta, dal pediatra, con il sup-silio diagnostico per i soggetti affetti da maloc- porto di altri specialisti per quanto di loro com-clusione dentale, non supportano l’esistenza di petenza, nel controllo della buona funzionalitàcorrelazioni clinicamente rilevanti tra malocclu- delle vie aeree superiori.sione dentale e postura del corpo. La revisione sistematica della letteratura ha evi-Un numero minore di studi è stato pubblicato in denziato, infatti, un’associazione tra condizionimerito alle associazioni tra malocclusioni schele- di pervietà delle vie aeree superiori (naso-faringee)triche verticali e alterazioni posturali. Un aumento e postura cranio-cervicale, così come tra pervietàdella dimensione verticale può determinare cam- aerea e disgnazie. Da ciò risulta probabile l’esi-biamenti nella posizione della colonna cervicale, stenza di un meccanismo fisiologico in grado dianche quando l’incremento è il risultato di una correlare e spiegare i suddetti eventi. In particolare,terapia ortodontica per la correzione di morso è stato dimostrato come una riduzione delle resi-crociato. Nessuna correlazione è stata invece evi- stenze delle vie aeree superiori, per esempio in se-denziata tra open bite e alterazioni posturali in guito ad adenoidectomia, producesse una dimi-bambini affetti da scoliosi. nuzione dell’angolo cranio-cervicale e come taleMolti dati nella recente letteratura scientifica ri- angolo aumentasse in media di 10° in pazientiguardano proprio la possibilità di un’associazione con apnea notturna ostruttiva. Un’estensione dellatra varie tipologie di disgnazie e un particolare postura cranio-cervicale si verrebbe quindi ad as-disordine di natura posturale, la scoliosi. sociare a un’ostruzione delle vie aeree naso-farin-Lo studio di soggetti affetti da scoliosi idiopatica gee, volta al fine di aumentarne la pervietà.ha evidenziato un’associazione tra cross bite, sco- Sulla base di queste considerazioni è stato ipotiz-liosi e una postura più obliqua della testa sul zato il meccanismo attraverso il quale la pervietàpiano frontale, relazioni canine asimmetriche, ma- delle vie aeree possa influire, attraverso una mo-locclusione di II Classe, deviazione della linea dificazione della postura cranio-cervicale, sul si-mediana superiore e inferiore e cross bite anteriore stema dento-scheletrico dell’individuo, e viceversa.e posteriore più frequenti nei soggetti scoliotici. Secondo tale teoria, denominata “soft tissue stret-Nessuna differenza statisticamente significativa è ching”, uno stiramento passivo dello strato deistata però evidenziata tra lato della scoliosi e lato tessuti molli della cute e dei muscoli facciali, in-della deviazione della linea mediana inferiore o sorto in seguito a un’estensione della testa sulladel cross bite posteriore. La scoliosi idiopatica rap- colonna cervicale (es. in seguito a un’ostruzione 13
  29. 29. Ministero della Salutedelle vie aeree superiori), produrrebbe l’instaurarsi quali un disordine occlusale può determinare unodi forze, dirette dorsalmente, sullo scheletro fac- posturale: si tratta, comunque, di una teoria, traciale, riducendo così la crescita in avanti sia della l’altro, recentemente messa in discussione.maxilla sia della mandibola e ridirezionandoquest’ultima più verso il basso. Età adultaEstendendo tale concetto si è parlato, infatti, diun “circolo vizioso” in cui un’ostruzione delle vie Prevenzione delle patologie dei tessuti duriaeree superiori condurrebbe, mediante una seriedi passaggi intermedi, non solo a una modifica- La patologia cariosa è una malattia cronico-degene-zione della postura cranio-cervicale (al fine di au- rativa a eziologia multifattoriale che interessa i tes-mentare la pervietà delle vie stesse), ma anche a suti duri dentali determinandone la distruzione.modificazioni morfologiche del mascellare supe- Le perdite di tessuto dentale da cause diverse dallariore (contrazione sul piano trasversale), determi- carie, da traumi e/o da difetti di sviluppo vengononando un peggioramento della stessa pervietà indicate con il termine di usura dentale; più preci-naso-faringea. samente tale definizione indica, comunemente, iUn altro aspetto interessante circa la relazione tra processi combinati di erosione, attrito e abrasione.postura, malocclusioni sagittali e pervietà delle Negli individui adulti, la prevenzione di questevie aeree superiori è il ruolo che gioca in questo patologie richiede il rispetto di talune indicazioni:sistema l’osso ioide. • monitorare i fattori individuali di rischio, attra-In soggetti sottoposti a terapia ortopedica di III verso la misurazione dei principali parametriClassi scheletriche si è potuto notare uno sposta- della saliva e della placca;mento in direzione postero-inferiore dello ioide as- • ridurre l’elevata frequenza dell’assunzione di cibo;sociato, in maniera significativa, a un’inclinazione questa, infatti, aumenta la probabilità di carie;posteriore della colonna vertebrale cervicale. Gli au- • incentivare l’utilizzo di paste dentifricie fluorate;tori hanno concluso che l’osso ioide sembra seguire • incentivare l’utilizzo di paste contenenti caseinil dislocamento posteriore della colonna osservato, phosphopeptide-amorphous e calcium-phosphateconfermando l’importanza che lo ioide riveste du- per contribuire ai processi di remineralizzazionerante la respirazione: esso assume la funzione di delle superfici dentali;mantenere, durante i movimenti della testa e della • incentivare la sostituzione del saccarosio con lomandibola, la pervietà delle vie aeree superiori tra- xilitolo;mite degli aggiustamenti della sua posizione. • motivare il paziente all’igiene orale domiciliare,Detto quanto sopra, è importante, però, sottoli- poiché l’adeguato e corretto spazzolamento ri-neare il fatto che la maggior parte degli studi ana- duce significativamente la presenza di placca;lizzati si è limitata a offrire correlazioni statistiche • raccomandare l’utilizzo di uno spazzolino elet-tra disgnazie e alterazioni posturali, senza però trico rispetto a quello manuale;fornire prove certe circa la natura del reale mec- • impostare un corretto programma di educazionecanismo che ne spieghi l’associazione. In molti nel paziente con usura dentale, in modo da ren-studi, il presupposto teorico del rapporto tra oc- derlo conscio dell’importanza della prevenzioneclusione e postura si fonda sull’ipotetica esistenza e del trattamento precoce, anche in considera-di un insieme di catene muscolari, attraverso le zione dell’impatto negativo che elevati livelli 14
  30. 30. Le principali patologie del cavo orale: percorsi di prevenzione 2 di usura dentale hanno sulla qualità della vita personale, il processo infiammatorio a carico e sui rapporti sociali dei soggetti affetti. Va in- dei tessuti gengivali e nei soggetti con patologie dividuata ed eliminata la causa, o l’insieme di sistemiche favorenti l’insorgenza di malattie pa- cause, all’origine della perdita di sostanza den- rodontali. Negli stessi individui è altresì consi- tale, suggerendo al paziente un programma gliato il controllo chimico della placca batterica; preventivo personalizzato che consiste, a se- • che la diagnosi di eventuali malattie parodontali conda dei casi, per esempio nel cambiamento venga effettuata da tutti gli odontoiatri, su tutti delle abitudini alimentari, nell’ottimizzazione i pazienti e su tutti gli elementi dentali; dei regimi di fluoro, nella stimolazione di un • che la terapia causale iniziale, in aggiunta alla normale flusso salivare, nell’uso di medica- terapia meccanica non chirurgica, comprenda menti tampone, nell’educazione a uno spaz- l’informazione, l’istruzione e la motivazione del zolamento corretto. paziente a una corretta igiene orale, specie quo- tidiana domiciliare. L’odontoiatra deve fornire,Prevenzione delle malattie parodontali a ciascun paziente, un modello comportamen- tale riguardante l’igiene orale personale rap-Le malattie parodontali, patologie del “sistema pa- portato alle sue necessità;rodontale”, iniziano, solitamente, in gioventù, con • che la terapia meccanica non chirurgica costituiscauna gengivite che, se non curata, degenera, fino il trattamento di base delle malattie parodontaliad arrivare alla parodontite progressiva e distruttiva (consiste nella strumentazione meccanica, sopra-con formazione di tasche parodontali, mobilità e sottogengivale, delle superfici radicolari, allodentaria, riassorbimento dell’osso alveolare con scopo di renderle biologicamente compatibiliperdita, eventuale, degli elementi dentari. con i tessuti parodontali mediante l’eliminazioneLe malattie parodontali, responsabili di una si- dei depositi duri e molli);tuazione di infiammazione cronica con rilascio di • che la terapia chirurgica sia considerata un mezzomediatori infiammatori in circolo, rappresentano, aggiuntivo alla terapia causale e alla terapiainoltre, un fattore di rischio per le cardiopatie co- meccanica non chirurgica. La scelta della tec-ronariche, il diabete, il parto pre-termine e la na- nica chirurgica avverrà dopo un’attenta valu-scita di neonati di basso peso rispetto all’età ge- tazione della cooperazione del paziente (lastazionale. mancanza di un’efficace ed efficiente igieneNegli individui adulti è necessario: domiciliare esclude il paziente dal trattamento• che ogni paziente visitato venga indirizzato verso chirurgico) e della risposta dei tessuti; una buona pratica di igiene orale; • che la terapia antibiotica, con l’eccezione delle• intercettare precocemente eventuali patologie si- infezioni acute, non sia somministrata in assenza stemiche che possono determinare l’insorgenza di una precedente terapia meccanica e in assenza e/o la progressione delle malattie parodontali. di un controllo ottimale della placca da parte Inoltre, è doveroso adottare ogni misura atta a del paziente, poiché i biofilm proteggono effi- disincentivare l’abitudine al fumo; cacemente i batteri patogeni dagli agenti anti-• che venga eseguita igiene orale professionale, al- microbici; meno 2 volte l’anno, in particolare nei soggetti • che, alla fine della terapia causale e correttiva, il che non riescono a controllare, con l’igiene orale paziente sia inserito in un programma di richiami 15
  31. 31. Ministero della Salute finalizzato alla prevenzione di eventuali recidive tologie che deprimono il sistema immunitario della malattia (l’intervallo tra i vari appunta- (HIV, neoplasie, neutropenie), le collagenopatie, menti deve essere sempre rapportato alla capacità i deficit psichici. Anche trattamenti terapeutici e del paziente di mantenere un adeguato standard farmacologici quali l’irradiazione cervico-facciale, di igiene: un programma di mantenimento basato i farmaci xerostomizzanti, i corticosteroidi e gli su richiami ogni 3 mesi è, nella maggior parte immunosoppressori possono portare alla perdita dei pazienti, efficace per prevenire la recidiva di degli elementi dentari. malattia). Tra le abitudini di vita, oltre all’uso di droghe, il fumo di sigaretta rappresenta il fattore maggior-Prevenzione dell’edentulia mente correlato al rischio di edentulia. La preva- lenza di edentulismo nei fumatori rispetto ai nonLe principali cause di edentulia, in età adulta, fumatori è, infatti, circa il doppio.sono la carie, le malattie parodontali, le pregresse Al fine di prevenire l’insorgenza dell’edentulismoterapie odontoiatriche. è importante:Elementi rilevanti sono anche la presenza di cattive • il controllo regolare degli elementi dentari trattaticondizioni di salute generale e/o la contemporanea dal punto di vista endodontico e parodontale;presenza di patologie sistemiche a ripercussione • lo spazzolamento corretto dei denti, è fortementesul cavo orale, come pure abitudini nocive (es. ta- raccomandato almeno due volte al giorno;bagismo) o le cattive condizioni socioeconomiche. • l’uso del filo interdentale e di presidi specifici perLe malattie parodontali sono ritenute responsabili la pulizia degli spazi interdentali, specie neidi circa il 35% delle perdite dentali, mentre la portatori di manufatti protesici fissi; nei sog-carie di più del 50%; questa è la principale re- getti adulti a rischio elevato di carie sono con-sponsabile delle estrazioni nei casi di total tooth sigliati sciacqui quotidiani con collutorio fluo-clearance, ossia dei casi di bonifica totale di tutti rato e a base di clorexidina;gli elementi dentari. • scoraggiare l’assunzione di cibi contenenti mono-Inoltre, gli elementi dentari restaurati presentano o disaccaridi al di fuori dai pasti, se non in ununa probabilità maggiore di quelli sani di subire regime di igiene orale controllata;ulteriori restauri successivi sempre più estesi. Ri- • scoraggiare l’abitudine al fumo di sigaretta ;costruzioni conservative o protesiche incongrue • consigliare visite specialistiche di controllo, suo parzialmente congrue espongono al rischio di base annuale, nei soggetti adulti non a rischio,carie secondarie e di carie radicolari. Ugualmente, mentre, con cadenza da trimestrale a semestrale,riabilitazioni di denti che non rispettano l’anato- nei soggetti a rischio di carie e malattia paro-mia parodontale espongono al rischio di insor- dontale e nei portatori di protesi estese;genza di malattie parodontali. • sottoporre i soggetti anziani ospiti di comunitàIl decadimento delle condizioni di salute generale, assistenziali a sedute di igiene orale professionalenonché la presenza di specifiche malattie sistemi- e di insegnamenti di igiene orale;che, è associato al rischio di edentulismo nel sog- • consigliare, negli individui portatori di protesi mo-getto adulto. bile o dispositivi mobili di altro genere (es. byte),Esistono, inoltre, malattie correlate alla perdita di l’igiene quotidiana degli stessi dispositivi e l’utilizzodenti quali il diabete insulino-dipendente, le pa- di preparati disinfettanti con agenti di pulizia. 16

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