Odontoiatria di comunità criteri di appropriatezza clinica, tecnologica e strutturale.

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  • 1. Q ISSN 2038-5293 uaderni del Ministero 7 Salutedella n. 7, gennaio-febbraio 2011 Odontoiatria di comunità: criteri di appropriatezza clinica, tecnologica e strutturale
  • 2. Q uaderni del Ministero Salutedella
  • 3. Quaderni del Ministero Salute della n. 7, gennaio-febbraio 2011Ministro della Salute: Ferruccio Fa zioDirettore Scientifico: Giovanni SimonettiDirettore Responsabile : Paolo CasolariDirettore Editoriale: Daniela RodorigoVicedirettore esecutivo: Ennio Di PaoloComitato di DirezioneFrancesca Basilico (con funzioni di coordinamento); Massimo Aquili (Direttore Ufficio V Direzione Generale Comunicazione e Relazioni Istituzionali);Silvio Borrello (Direttore Generale Sicurezza degli Alimenti e della Nutrizione); Massimo Casciello (Direttore Generale Ricerca Scientifica e Tecnologica);Giuseppe Celotto (Direttore Generale Personale, Organizzazione e Bilancio); Gaetana Ferri (Direttore Generale Sanità Animale e del FarmacoVeterinario); Giovanni Leonardi (Direttore Generale Risorse Umane e Professioni Sanitarie); Romano Marabelli (Capo Dipartimento Sanità PubblicaVeterinaria, Nutrizione e Sicurezza degli Alimenti ); Concetta Mirisola (Segretario Generale del Consiglio Superiore di Sanità); Fabrizio Oleari (CapoDipartimento Prevenzione e Comunicazione ); Filippo Palumbo (Capo Dipartimento Qualità); Daniela Rodorigo (Direttore Generale della Comunicazionee Relazioni Istituzionali); Giuseppe Ruocco (Direzione Generale Farmaci e Dispositivi Medici); Francesco Schiavone (Direttore Ufficio II DirezioneGenerale Comunicazione e Relazioni Istituzionali); Rossana Ugenti (Direttore Generale Sistema Informativo); Giuseppe Viggiano (Direttore GeneraleRappresentante del Ministero presso la SISAC)Comitato ScientificoGiampaolo Biti (Direttore del Dipartimento di Oncologia e Radioterapia dellUniversità di Firenze); Alessandro Boccanelli (Direttore del Dipartimentodell’Apparato Cardiocircolatorio dell’Azienda Ospedaliera S. Giovanni Addolorata – Roma); Lucio Capurso (Presidente del Consiglio di Indirizzo e Verificadegli Istituti Fisioterapici Ospitalieri – Roma); Francesco Cognetti (Direttore del Dipartimento di Oncologia Medica dell’Istituto Nazionale Tumori ReginaElena Irccs – Roma); Alessandro Del Maschio (Direttore del Dipartimento di Radiologia delI’Ospedale San Raffaele Irccs – Milano); Vincenzo Denaro(Preside delIa Facoltà di Medicina e Chirurgia e Responsabile delI’Unità Operativa Ortopedia e Traumatologia del Policlinico Universitario CampusBiomedico – Roma); Massimo Fini (Direttore Scientifico delI’Irccs S. Raffaele Pisana – Roma); Enrico Garaci (Presidente delI’Istituto Superiore di Sanità– Roma); Enrico Gherlone (Direttore del Servizio di Odontoiatria delI’Ospedale San Raffaele Irccs – Milano); Maria Carla Gilardi (Ordinario diBioingegneria Elettronica e Informatica presso la Facoltà di Medicina e Chirurgia delI’Università di Milano – Bicocca); Renato Lauro (Rettore dell’Uni-versità Tor Vergata – Roma); Gian Luigi Lenzi (Ordinario di Clinica Neurologica presso la Facoltà di Medicina e Chirurgia delI’Università la Sapienza –Roma); Francesco Antonio Manzoli (Direttore Scientifico delI’Istituto Ortopedico Rizzoli – Bologna); Attilio Maseri (Presidente delIa Fondazione “Peril Tuo cuore - Heart Care Foundation Onlus” per la Lotta alle Malattie Cardiovascolari – Firenze); Maria Cristina Messa (Ordinario del Dipartimento diScienze Chirurgiche presso la Facoltà di Medicina e Chirurgia delI’Università di Milano – Bicocca); Sergio Ortolani (Coordinatore dell’Unità di Malattiedel Metabolismo Osseo e Reumatologia – Irccs Istituto Auxologico Italiano – Milano); Roberto Passariello (Direttore dell’Istituto di Radiologia – Uni-versità La Sapienza – Roma); Antonio Rotondo (Direttore del Dipartimento di Diagnostica per Immagini – 2a Università di Napoli); Armando Santoro(Direttore del Dipartimento di Oncologia Medica ed Ematologia – Irccs Istituto Clinico Humanitas – Rozzano, Mi); Antonio Emilio Scala (Preside delIaFacoltà di Medicina e Chirurgia dell’Università Vita/Salute San Raffaele – Milano); Giovanni Simonetti (Direttore del Dipartimento diDiagnostica per Immagini, Imaging Molecolare, Radioterapia e Radiologia Interventistica del Policlinico Universitario Tor Vergata – Roma); AlbertoZangrillo (Ordinario di Anestesiologia e Rianimazione dell’Università Vita/Salute San Raffaele e Direttore dell’Unità Operativa di Anestesia e RianimazioneCardiochirurgica dell’Ospedale San Raffaele Irccs – Milano)Comitato di RedazioneMassimo Ausanio, Carla Capitani, Amelia Frattali, Francesca Furiozzi, Milena Maccarini, Carmela Paolillo, Alida Pitzulu, Claudia Spicola(Direzione Generale della Comunicazione e Relazioni Istituzionali del Ministero della Salute), Antonietta Pensiero (Direzione Generale Personale,Organizzazione e Bilancio del Ministero della Salute)Quaderni del Ministero della Salute© 2011 - Testata di proprietà del Ministero della SaluteA cura della Direzione Generale Comunicazione e Relazioni IstituzionaliViale Ribotta 5 - 00144 Roma - www.salute.gov.itConsulenza editoriale e grafica: Wolters Kluwer Health Italy S.r.l.Stampa: Poligrafico dello StatoRegistrato dal Tribunale di Roma - Sezione per la Stampa e lInformazione - al n. 82/2010 del Registro con Decreto del 16 marzo 2010ISSN 2038-5293Pubblicazione fuori commercioTutti i diritti sono riservati, compresi quelli di traduzione in altre lingue. Nessuna parte di questa pubblicazione potrà essere riprodotta o trasmessa inqualsiasi forma o per mezzo di apparecchiature elettroniche o meccaniche, compresi fotocopiatura, registrazione o sistemi di archiviazione di informazioni,senza il permesso scritto da parte dell’Editore
  • 4. Le ragioni di una scelta e gli obiettiviPerché nascono i QuaderniU niformare e fissare, nel tempo e nella memoria, i criteri di appropria- tezza del nostro Sistema salute.È l’ambizioso progetto-obiettivo dei Quaderni del Ministero della Salute, lanuova pubblicazione bimestrale edita dal dicastero e fortemente voluta dalMinistro Ferruccio Fazio per promuovere un processo di armonizzazionenella definizione degli indirizzi guida che nascono, si sviluppano e proce-dono nelle diverse articolazioni del Ministero.I temi trattati, numero per numero, con taglio monografico, affronterannoi campi e le competenze più importanti, ove sia da ricercare e conseguire ladefinizione di standard comuni di lavoro.La novità è nel metodo, inclusivo e olistico, che addensa e unifica i diversicontributi provenienti da organi distinti e consente quindi una verificaunica del criterio, adattabile volta per volta alla communis res. La forma dun-que diventa sostanza, a beneficio di tutti e ciò che è sciolto ora coagula.Ogni monografia della nuova collana è curata e stilata da un ristretto e iden-tificato Gruppo di Lavoro, responsabile della qualità e dell’efficacia deglistudi. Garante dell’elaborazione complessiva è, insieme al Ministro, il pre-stigio dei Comitati di Direzione e Scientifico.Alla pubblicazione è affiancata anche una versione telematica integrale sfo-gliabile in rete ed edita sul portale internet del Ministero www.salute.gov.it;qui è possibile il costante approfondimento dei temi trattati grazie alla sem-plicità del sistema di ricerca e alla scaricabilità dei prodotti editoriali; traquesti spiccano le risultanze dei pubblici convegni mirati che, volta pervolta, accompagnano l’uscita delle monografie nell’incontro con le artico-lazioni territoriali del nostro qualificato Sistema salute.Non ultimo, il profilo assegnato alla Rivista, riconoscibile dall’assenza dipaternità del singolo elaborato, che testimonia la volontà di privilegiare,sempre e comunque, la sintesi di sistema.Paolo Casolari Giovanni SimonettiDirettore Responsabile Direttore Scientifico
  • 5. Q uaderni del Ministero 7 Salute della Odontoiatria di comunità: criteri di appropriatezza clinica, tecnologica e strutturale GRUPPO DI LAVOROSilvio Abati, Alberto Barlattani, Angelo Calderini, Roberto Callioni, Mario Capogreco, Giuseppe Gallina, Gabriella Galluccio, Enrico Gherlone, Alessandro Ghirardini, Ambra Michelotti, Michele Nardone, Fabrizio Oleari, Filippo Palumbo, Stefano Petti, Antonella Polimeni, Elisabetta Polizzi, Giovanni Simonetti, Laura Strohmenger, Luca Tognana, Tullio Toti, Roberto Weinstein
  • 6. Quadernidel Ministero 7 Salute della n. 7, gennaio-febbraio 2011 Odontoiatria di comunità: criteri di appropriatezza clinica, tecnologica e strutturale Odontoiatria di comunità: criteri di appropriatezza clinica, tecnologica e strutturaleIndicePrefazione pag. IXForeword pag. XIISintesi dei contributi pag. XV1. Epidemiologia nazionale pag. 12. Le principali patologie del cavo orale: pag. 9 percorsi di prevenzione Età evolutiva pag. 9 Età adulta pag. 143. La prevenzione delle patologie odontostomatologiche pag. 21 e sistemiche: il ruolo dell’igiene orale4. Il controllo delle infezioni in odontostomatologia pag. 355. Protocolli diagnostici pag. 49 Malattie dei tessuti duri pag. 49 Malattie parodontali pag. 54 Edentulia pag. 55 Disordini temporo-mandibolari e problematiche pag. 56 occluso-posturali Tumori del cavo orale pag. 64
  • 7. 6. Percorsi assistenziali pag. 71 Malattie dei tessuti duri pag. 71 Malattie parodontali pag. 74 Disordini temporo-mandibolari pag. 79 Edentulia pag. 81 Tumori del cavo orale pag. 887. Organizzazione dell’assistenza odontoiatrica pag. 91Appendice A Innovazioni nei percorsi assistenziali pag. 97Appendice B Requisiti strutturali e tecnologici minimi specifici pag. 103 per l’erogazione di prestazioni odontostomatologicheAppendice CC1 Linee guida nazionali per la promozione della salute orale pag. 107 e la prevenzione delle patologie orali in età evolutivaC2 Linee guida nazionali per la promozione della salute orale pag. 147 e la prevenzione delle patologie orali in età adultaC3 Raccomandazione per la prevenzione dell’osteonecrosi pag. 183 della mascella/mandibola da bifosfonatiC4 Linee guida per la promozione della salute orale pag. 189 e la prevenzione delle patologie orali negli individui in età evolutiva che devono essere sottoposti a chemio- e/o radioterapiaBibliografia pag. 219
  • 8. Ministero della SalutePrefazioneL e patologie della bocca, associate in diversi casi a una scarsa igiene orale, a un’alimentazione non corretta, a stili di vita non salutari e in associazioneeventualmente con malattie cronico-degenerative, immunitarie e infettive, pos-sono influire negativamente sulla qualità di vita degli individui.È importante, pertanto, assumere l’impegno di promuovere, su scala nazionale,programmi di prevenzione e cura delle patologie più diffuse della bocca: carie,malattia parodontale, neoplasie.Si tratta di malattie di cui sono noti l’eziologia, la patogenesi, l’evoluzione e,soprattutto, gli alti costi sociali; la prevenzione rappresenta una misura fonda-mentale in termini di efficacia e di favorevole rapporto costo-benefici.Altro impegno è quello di favorire un maggiore accesso ai servizi odontoiatrici,poiché i dati ISTAT (2005) indicano che il 35,2% della popolazione italianadi età compresa tra i 6 e i 10 anni non viene sottoposto a cure odontostomato-logiche o non ha accesso alle stesse; inoltre, circa il 34,5% degli italiani non vadall’odontoiatra, mentre il 48% lo fa una sola volta l’anno.Se, da un lato, notevole attenzione deve essere data alla prevenzione, dall’altroè importante offrire, da parte del settore pubblico e di quello privato, percorsidi cura e riabilitazione di provata e consolidata efficacia.A tale proposito, è doveroso ricordare che, oggi, il volume delle prestazioni odon-toiatriche rese da strutture pubbliche o private accreditate in regime di SSN èpari a circa il 10%, contro il 90% di prestazioni erogate dall’odontoiatria eser-citata in regime libero-professionale.Quasi la metà della spesa sanitaria privata italiana viene assorbita per l’acquistodi prestazioni odontoiatriche e la percentuale della popolazione italiana che so-stiene interamente i costi per queste prestazioni è pari all’85,9%.Alla base di ciò esistono scelte di politica sanitaria, comuni a molti sistemi sa-nitari, che trovano riscontro nella carenza di finanziamento pubblico per il set-tore delle cure odontoiatriche; il DPCM del novembre 2001 e successivemodificazioni e integrazioni, infatti, ha stabilito che il SSN deve garantire, IX
  • 9. Ministero della Saluteoltre al trattamento delle urgenze antalgico-infettive a tutta la popolazione e aprestazioni per la diagnosi precoce di patologie neoplastiche, programmi di tuteladella salute orale nell’età evolutiva e prestazioni odontoiatriche e protesiche adeterminate categorie di soggetti in condizioni di particolare vulnerabilità. Taledeterminazione ha consentito, però, dubbi di interpretazione ai quali hannoovviato, sia pure in parte, solo alcune Regioni che hanno emesso provvedimentiper stabilire, anche in relazione a criteri economici, i limiti per l’erogazionedelle prestazioni odontostomatologiche.Nonostante quanto esplicitato sopra, è doveroso ricordare, tuttavia, che sonocirca 4.600.000 le prestazioni annuali odontoiatriche erogate in regime am-bulatoriale da strutture del SSN e, di queste, circa 3.000.000 a individui perlo più anziani. A queste vanno ad aggiungersi altre 170.000 prestazioni resein regime di day-hospital o di ricovero ordinario.In generale, a ricevere cure gratuite sono in massima parte bambini fino a 10anni di età e anziani oltre i 65 anni, senza importanti differenze di genere.L’obiettivo di questo documento è fornire una serie di informazioni necessarieper la definizione di standard di intervento non solo per la prevenzione e la curadelle più comuni patologie del cavo orale, ma anche per l’identificazione di per-corsi organizzativi appropriati che siano di supporto agli operatori pubblici e aquelli privati per la presa in carico di quanti esprimono una domanda di bisogni.In particolare, tale necessità si ravvisa più marcatamente in un periodo storicoquale quello attuale dove, se da un lato emerge sempre più una domanda di pre-stazioni odontoiatriche, dall’altro si assiste a una riduzione delle risorse econo-miche a disposizione, con conseguente imposizione di scelte più precise e razionaliper la loro giusta allocazione, nel massimo rispetto del cittadino-paziente. Inoltre,negli ultimi tempi si è assistito a un aumento della domanda-offerta di presta-zioni odontoiatriche “low cost”: da un lato ben venga la riduzione degli oneri acarico del cittadino, dall’altro, però, è compito dell’Amministrazione centrale tu-telare, in tutti i modi, la salute di ciascun individuo.Questo “Quaderno”, fondamentalmente dedicato all’odontoiatria di comunità,evidenzia come la vera odontoiatria di comunità colga il suo momento massimo X
  • 10. Prefazioneproprio nella prevenzione primaria, soprattutto nei più giovani, non senza tra-lasciare aspetti di prevenzione terziaria che contribuiscono, sicuramente, al mi-glioramento dello stato di salute della popolazione tutta. Anche con questospirito, infatti, è stato promosso e realizzato un Accordo tra il Ministero dellaSalute e i libero-professionisti esercenti l’odontoiatria, al fine di dare un’imme-diata risposta, in questo particolare momento storico, agli accessi alle cure perle fasce più deboli della popolazione italiana, specie quella degli anziani. Sitratta di un Patto di collaborazione tra pubblico e privato, unico nel suo genere,per il nostro Paese, caratterizzato da un’ampia risposta della libera professione:infatti, ben 6000 studi odontoiatrici si sono resi disponibili a erogare presta-zioni, anche protesiche, a onorari calmierati così come contemplato dall’Accordo.Sempre con il fine di agevolare un maggiore accesso alle cure, specie a quel seg-mento di cittadini in situazione di disagio che, oggi, tendono a rinviare visitee cure odontoiatriche per motivi prettamente economici, la messa a regime deiFondi integrativi consentirà una maggiore copertura della domanda di presta-zioni odontostomatologiche. Il “maggiore accesso alla poltrona odontoiatrica”facilitato dall’applicazione di questo strumento normativo, che il legislatore hainteso come mezzo per integrare le prestazioni pubbliche, porterà a un incre-mento della diffusione della “cultura della salute orale”, ancora, purtroppo, ca-rente nel nostro Paese.Da ultimo, ma non meno importante, sono i vantaggi fiscali che i Fondi porterannosia al datore di lavoro sia al dipendente. Gli enti, le casse, le società di mutuo soc-corso, per poter accedere alle agevolazioni fiscali previste per la sanità integrativa,dovranno dimostrare, infatti, che almeno il 20% degli interventi erogati sia riferitoa prestazioni odontoiatriche. Prof. Ferruccio Fazio Ministro della Salute XI
  • 11. Ministero della SaluteForewordO ral pathologies, which are associated with poor oral hygiene, unhealthy dietary habits and lifestyles, and related chronic diseases, can negativelyinfluence an individual’s quality of life.It is therefore important at the national level to promote prevention and earlytreatment programs for the most frequently occurring mouth disorders, such astooth decay, periodontal disease and cancer.The causes, pathogenesis and progression, as well as the costs of these diseases, arealready very well known; it is prevention, however, that represents a key strategyfor health promotion, both in terms of effectiveness and cost-benefit ratio.Another key issue is ensuring wider access to dental care for the Italian popula-tion, considering that the National Institute of Statistics (ISTAT) data (year2005) revealed that more than one third (35.2%) of children aged 6-10 yearswere without access to dental care. Furthermore, more than one third (34.5%)of the population did not undergo a dental examination during the previousyear, and less than half (48%) underwent one examination.The importance of a high quality, effective and evidence-based dental healthcare service, in both the public and private sector, should be emphasized.Currently, only 10% of oral health care service is carried out by public institutesor by National Health System (NHS) qualified private entities, with the re-maining 90% being provided by private professionals.This represents almost half of the national private expenditure in the healthcaresector, involving 85.9% of the Italian population; this situation may be ex-plained by the lack of investment in public dental services, a common policy ofmany national healthcare systems.Based on a government decree (DPCM adopted Nov. 2001) and subsequentamendments, the NHS need only provide: emergency dental treatment; screen-ing for early diagnosis of oral cancer; dental care for children and teenagers;and dental prosthetics for individuals from proven underprivileged back-grounds. Furthermore, national law is in some instances ambiguous, and con-sequently only some regional authorities have defined rules and limits for public XII
  • 12. Ministero della Salutedental services, and these are based mainly on available financial resources.Nevertheless, it should be noted that the number of NHS-funded dental treat-ments totaled 4.6 million/year, almost 3.0 million of which were provided toelderly people; a further 170,000 treatments were provided in a Day Hospitalsetting.It was mainly individuals over 65 years of age and children aged up to 10 yearswho had the benefit of free treatments, and there was no major gender difference.The purpose of this document is to provide useful information in order to definethe standards for the prevention of, and the treatment interventions for, themost common pathologies of the oral cavity; it also aims to identify an appro-priate organizational structure to better support dental professionals in both thepublic and private sectors in providing for the increasing demand for oral care.The need for such support is of increasing relevance, given that on one hand,dental care demand is rising, and on the other, available financial resources aredecreasing, which makes more precise and rational choices regarding fundingallocation essential, whilst still respecting the needs of all citizens. Moreover, theincreasing demand for low-cost treatments, which might lead to benefits for cit-izens, also urges the government, and health institutions to further enhance, byall available means, their involvement with health care safety.This paper, by mainly focusing on community-based oral health care, highlightsthe key role of primary prevention of oral pathologies especially among young-sters, whilst still underlining the importance of those tertiary interventions inthe older age groups, which contribute more to the improvement of the dentalhealth status of the general population. In this regard, in order to provide fasterand easier access to dental health care for the high-need sectors of the Italianpopulation, the elderly in particular, the Ministry of Health signed an agreementwith the National Association of Italian Dentists. This partnership between theprivate and public sector, which is unique in our country, has been widely ac-cepted by free-lance dentists; over 6,000 professionals expressed their availabilityto provide treatments, including prosthetics, at the reasonable costs establishedby the agreement. XIII
  • 13. Ministero della SaluteIn the near future, the implementation of this cooperative effort is expected tosatisfy the increasing demand for dental care, in particular providing easier ac-cess to treatment for people tending to postpone dental consultations for economicreasons. Increased access to dentist consultations, fostered by the application ofthis law, will facilitate the spread of a “culture of oral care”, which is unfortu-nately still lacking in our country.Last but not least, this cooperative effort will be financially beneficial for bothemployer and employees. In order to benefit from tax relief for Integrated HealthCare, all the organizations involved will have to prove that at least 20% oftheir delivered services are related to dental health care. Prof. Ferruccio Fazio Minister of Health XIV
  • 14. Ministero della Salute n. 7, gennaio-febbraio 2011 2. Le principali patologie del cavo orale:Sintesi dei contributi percorsi di prevenzione Nonostante gli indubbi miglioramenti ottenuti in termini di salute generale, l’incidenza di diverse pa- tologie di interesse odontoiatrico permane elevata.1. Epidemiologia nazionale È doveroso, pertanto, promuovere e favorire spe- cifici programmi di prevenzione delle carie, ma-Le patologie dei denti e della bocca più diffuse lattie parodontali, neoplasie, al fine anche di evitarenella popolazione italiana sono la carie e le malattie l’insorgenza di condizioni cliniche che comportanoparodontali; non meno importante per diffusione invalidanti menomazioni psicofisiche, con conse-e impatto sullo stato di salute del cittadino è il guente impegno di cospicue risorse finanziarie,cancro orale. Queste, se non adeguatamente trat- personali e collettive, per la terapia riabilitativa.tate, possono determinare l’insorgenza di eden- Ben conosciuti sono l’eziologia, la patogenesi etulismo e di altri quadri clinici più importanti l’evoluzione delle patologie di cui sopra e il fattocon indubbie ricadute sullo stato di benessere che la prevenzione rappresenta una misura fon-psico-fisico dell’individuo. damentale in termini di efficacia e favorevole rap-La conoscenza della situazione epidemiologica rap- porto costo-benefici.presenta una condizione necessaria per valutare Inoltre, poiché diversi fattori di rischio per le ma-quanto finora realizzato in termini di risposta alle lattie del cavo orale (batteri, dieta non adeguata,necessità e di organizzazione del sistema sanitario fumo, abitudini di vita scorrette) sono comuniodontoiatrico al fine di poter raggiungere, nel nosto ad altre malattie cronico-degenerative, qualsiasiPaese, un più alto livello di salute del cavo orale. misura di prevenzione messa in atto va considerataI dati in nostro possesso sono stati elaborati dal come misura più ampia di promozione della saluteCentro di Collaborazione OMS per l’Epidemio- globale dell’individuo.logia e l’Odontoiatria di Comunità, dalla Fede- In considerazione di quanto sopra, l’Amministra-razione Nazionale dell’Ordine dei Medici Chi- zione centrale ha promosso la stesura e la divul-rurghi e degli Odontoiatri, dall’Associazione Na- gazione di linee di indirizzo atte a incentivarezionale Dentisti Italiani e dall’Istituto Nazionale azioni di prevenzione.di Statistica.Dall’analisi dei dati si evince che una maggiore 3. La prevenzione delle patologieattenzione deve essere posta alla prevenzione delle odontostomatologiche e sistemiche:malattie orali più comuni, in particolar modo il ruolo dell’igiene oralenell’età evolutiva, attivando soprattutto pro-grammi di educazione sanitaria; tutto ciò in ra- Un contributo importante, a supporto dell’attivitàgione del fatto che le conoscenze in nostro pos- dell’odontoiatra, è quello che deve essere svoltosesso evidenziano come le azioni di promozione dall’igienista dentale.della salute orale, nei primi anni di vita, consen- Questo operatore sanitario, in completa autono-tano l’instaurarsi di abitudini personali virtuose e mia professionale, svolge non solo attività di edu-durature nel tempo. cazione sanitaria, ma anche compiti assistenziali XV
  • 15. Ministero della Salutenecessari al mantenimento di un buono stato di l’operatore, quali quello di accettare di curare cit-salute orale. tadini malati o portatori di infezioni di tipo blood-La figura dell’igienista dentale è di primaria im- borne, di verificare il proprio stato di salute ri-portanza per impostare un corretto percorso di guardo alle suddette patologie e di mantenersi co-prevenzione non solo in età evolutiva, adulta e stantemente aggiornato sulla conoscenza del ri-geriatrica, ma anche durante l’epoca pre-natale schio infettivo e delle procedure necessarie pernelle donne in gravidanza. rendere tale rischio accettabile.4. Il controllo delle infezioni 5. Protocolli diagnosticiin odontostomatologia La maggior parte delle patologie più comuni delRidurre considerevolmente il rischio biologico tra cavo orale, ai fini diagnostici, si avvale di percorsii pazienti e il personale sanitario durante l’eroga- ormai ben codificati e di provata efficacia, chezione di prestazioni odontoiatriche, e quindi, ga- vanno dall’anamnesi generale medica all’anamnesirantire il benessere dell’individuo è obbligo pre- specifica stomatologica, all’esame obiettivo extra-cipuo di ciascun operatore. e intra-orale, alle indagini radiografiche, alla do-Le modalità di trasmissione delle malattie infet- cumentazione fotografica e all’esame dei modellitive dove il rischio è o può essere non accettabile di studio. Inoltre, l’introduzione, nella praticain odontostomatologia sono la via ematica e/o quotidiana, di recenti innovative tecnologie con-tramite le secrezioni (bloodborne infections), tra- sentirà al clinico di ottenere informazioni sempremite le secrezioni emesse nell’ambiente (airborne più precise e puntuali tali da ridurre considere-infections), tramite l’acqua del riunito o dei con- volmente il margine di errore diagnostico.dizionatori che possono contenere patogeni op-portunisti (waterborne infections) e per contatto 6. Percorsi assistenzialidiretto. In generale, l’operatore è molto più espo-sto al rischio infettivo rispetto al paziente, mentre La risoluzione di patologie di interesse odontoiatricoquest’ultimo rischia soprattutto quando l’opera- prevede percorsi di cura standardizzati che, applicatitore è malato o portatore di bloodborne infections. in maniera puntuale e precisa, nel rispetto delle va-Le indicazioni per il controllo delle infezioni in riabili individuali, consentono il migliore tratta-odontostomatologia si basano sulle Raccomanda- mento possibile per la risoluzione della problematicazioni del Consiglio dell’Unione Europea in ma- clinica e l’ottimizzazione delle risorse a disposizione.teria di controllo delle infezioni ospedaliere, sulleLinee guida della Commissione Europea per l’ap- 7. Organizzazioneplicazione del “Principio di Precauzione”, sulle dell’assistenza odontoiatricaLinee guida per il controllo delle infezioni pro-dotte dai Centers for Disease Control e basate sulle L’assistenza odontoiatrica nel nostro Paese vienePrecauzioni Standard e sulle Precauzioni Basate principalmente erogata da operatori che agisconosulla Trasmissione. in regime libero-professionale come succede, co-La necessità di controllare la trasmissione delle munemente, in molti Paesi dell’Unione Europea.malattie infettive impone precisi doveri etici al- Il pubblico, sempre con la stessa attenzione verso XVI
  • 16. Sintesi dei contributile fasce di età più vulnerabili, rappresentate dagli La maggioranza dei cittadini si fa totalmente ca-individui in età evolutiva (0-14 anni) e dalle per- rico del costo delle cure odontoiatriche, mentre èsone ultrasessantacinquenni, si sta adeguando an- minima la percentuale che usufruisce di cure gra-che alla domanda espressa da altre fasce della po- tuite, come pure di coloro che ricevono un rim-polazione, pur esistendo, a tale riguardo, delle dif- borso e/o compartecipano alla spesa tramite il pa-ferenze tra le varie Regioni. gamento di ticket.Comunque sia, gli utenti che maggiormente si ri- Nel nostro Paese, i trattamenti odontoiatrici piùvolgono al settore pubblico sono per lo più quelli richiesti, nel settore pubblico ambulatoriale, sono:che appartengono ai ceti sociali deboli e i molto l’ablazione del tartaro, i restauri conservativi e leanziani. estrazioni, soprattutto di elementi dentari in in-L’1,5% della spesa sanitaria nazionale è destinato clusione ossea, in individui con patologie siste-all’odontoiatria pubblica e 9,6 miliardi di euro miche. Alta è anche la domanda di prestazionisono la spesa per l’odontoiatria. ortodontiche nell’età evolutiva. XVII
  • 17. Ministero della Salute n. 7, gennaio-febbraio 20111. Epidemiologia nazionaleLa patologia cariosa è una malattia infettiva a ca- razionale al consumo di zucchero (entrambi pro-rattere cronico-degenerativo, trasmissibile, a ezio- mossi dai mass-media) e, soprattutto, il correttologia multifattoriale; interessa i tessuti duri del uso dei fluoruri.dente determinandone, nel tempo, in assenza di In particolare, dal punto di vista epidemiologico,un adeguato trattamento terapeutico, la distru- pur avendo scarsi dati su carie e malattie parodontalizione. La sua elevata prevalenza e incidenza nella e, quando presenti, frammentari e spesso relativi apopolazione mondiale, e, quindi, anche italiana, campioni non rappresentativi sotto il profilo stati-ne fanno una malattia rilevante nel quadro gene- stico della fascia di popolazione considerata, la ma-rale della sanità pubblica. lattia cariosa, in Italia, a 4 anni di età, è confinataLa carie, nel nostro Paese, interessa individui di nel 21,6% degli individui mentre, a 12 anni, ne èogni età e la sua prevalenza, nella dentatura deci- affetto circa il 43,1% degli individui (Tabella 1.1).dua e permanente, aumenta di pari passo con Il quadro epidemiologico non è omogeneo a livellol’aumentare degli anni. Negli individui giovani, nazionale: infatti, si riscontra un Nord più sano,in particolar modo, si manifesta più di qualsiasi seguito dal Centro. Tale situazione conferma lealtra malattia infettiva cronica. attuali conoscenze che evidenziano che la carieIl mancato trattamento, negli stadi iniziali, può nei Paesi a più elevato reddito, come l’Italia, siessere causa di dolore e di infezioni con conse- concentra soprattutto nelle fasce “deboli” dellaguente limitazione dell’alimentazione e, quindi,della crescita corporea; inoltre, le sequele possonocomportare l’insorgenza di importanti problema- Tabella 1.1 Incidenza della carie in Italia (dmf/DMF)tiche relazionali. Sani (dmf/DMF = 0) Affetti (dmf/DMF > 0)Nel corso degli ultimi decenni, in molti Paesi in-dustrializzati, fra cui l’Italia, è stata registrata una 4-5 anni 78,4% 21,6%riduzione della malattia. Per spiegare questo trend, 6-8 anni 42,7% 57,3% 12 anni 56,9% 43,1%specie nelle nazioni nelle quali non sono stati at- 14-18 anni 40,9% 59,1%tuati programmi preventivi di comunità, sono 19-25 anni 21,8% 88,2%stati chiamati in causa diversi fattori: fra questi il DMF, decayed, missing, filled.miglioramento dell’igiene orale, l’approccio più Fonte: OMS, 2005. 1
  • 18. Ministero della Salutepopolazione, specialmente quelle in condizioni di Nell’ambito delle malattie parodontali si distin-vulnerabilità economica e sociale. guono le gengiviti (interessano la gengiva margi-Quasi il 60% degli individui di età compresa tra i nale, ed eventualmente quella aderente; sono ca-13 e i 18 anni ha già avuto almeno una lesione ca- ratterizzate da arrossamento del margine gengivale,riosa. Gli adolescenti che appartengono a famiglie edema, sanguinamento al sondaggio e, talvolta,a più alto reddito e frequentano scuole secondarie aumenti di volume; sono reversibili e possonodi secondo grado presentano un livello di patologia precedere una parodontite) e le parodontiti (ca-dento-parodontale meno elevato. ratterizzate dalla distruzione dell’apparato di sup-Negli individui di età compresa tra i 19 e i 25 anni porto dei denti; clinicamente si manifestano conc’è una prevalenza di patologia superiore all’80%. perdita di attacco parodontale e di osso, forma-Dati su campioni significativi di età più elevata zione di tasche e, talvolta, di recessioni).sono assenti, probabilmente a causa della difficoltà In considerazione dell’interessamento del paro-che esiste nel raccogliere informazioni in queste donto, è doveroso, inoltre, in caso di presenza difasce di età. riabilitazioni implantari, ricordare le malattie che colpiscono i tessuti perimplantari: la mucosite pe-Le malattie parodontali hanno alla base una pato- rimplantare (infiammazione reversibile a caricologia infiammatoria dei tessuti di sostegno dei dei tessuti molli perimplantari senza perdita didenti, a eziologia multifattoriale, essenzialmente supporto osseo) e la perimplantite (processo in-batterica, che vede l’interazione di tre cofattori fiammatorio che colpisce i tessuti perimplantari,principali: suscettibilità dell’ospite, fattori am- causando una perdita progressiva di tessuto osseobientali e comportamentali. di supporto).Le evidenze disponibili dimostrano che i principali Relativamente alle condizioni parodontali, in Italia,fattori di rischio correlati alla malattia sono la scarsa a 4 anni, solo il 3,56% degli individui presentaigiene orale, il consumo di tabacco, il consumo ec- tartaro mentre, a 12 anni, i tessuti parodontali ap-cessivo di alcool, il diabete mellito, lo stress. paiono sani nel 47,6% dei casi; la presenza di tar-Il mancato trattamento delle malattie parodontali taro si attesta al 28,7%, mentre il sanguinamentoconclamate conduce, inevitabilmente, alla perdita al sondaggio è del 23,8% (Tabella 1.2).degli elementi dentari coinvolti nel processo cro- I valori di prevalenza delle malattie parodontalinico-degenerativo. nella popolazione italiana, di età superiore ai 55 Tabella 1.2 Indice CPIEtà CPI = 0 CPI = 1 CPI = 2 CPI = 3-4 Sanguinamento Tartaro Tasche patologiche4-5 anni 65,4 34,6 0 –6-8 anni 49,5 13,1 37,4 –12 anni 47,6 23,8 28,7 –14-18 anni 26,4 39,1 34,5 –19-25 anni 0 52,9 38,8 8,3CPI, community parodontal index.Fonte: OMS, 2005. 2
  • 19. Epidemiologia nazionale 1anni, sono molto alti (circa 80%), mentre la pre- nelle persone anziane è dovuta a un’elevata fre-valenza delle parodontiti gravi è del 15% circa. quenza di malattie parodontali e carie quale con-La percentuale di individui con un parodonto seguenza di scarsa igiene orale e mancanza di re-sano, definito come assenza d’infiammazione, di- golari controlli odontoiatrici.minuisce con l’aumentare dell’età e non rappre- Gli anziani autonomi mostrano un numero disenta più del 10% della popolazione adulta. denti significativamente più elevato [un indicatore DMFT (decayed, missing, filled teeth) più basso eIn merito all’edentulia, in Italia il 10,9% della po- un numero più elevato di bocche funzionalmentepolazione di 14 anni e oltre non ha più denti natu- efficienti], grazie alla presenza di un numero mag-rali; la percentuale di persone che non hanno più i giore di riabilitazioni protesiche, rispetto a indi-denti naturali è quasi nulla fino ai 44 anni, si attesta vidui della stessa classe di età ricoverati o ospitatisul 6,7% tra i 45 e i 64 anni e sale al 39,9% tra co- in residenze sanitarie.loro che hanno più di 65 anni, per poi raggiungere Nel complesso, in merito allo stato di salute orale,la percentuale del 60% tra gli individui di età su- in Italia, nella popolazione di età oltre i 14 anni,periore agli 80 anni (Tabella 1.3). Tali dati non si la percentuale di individui completamente privadiscostano molto da quanto si riscontra in altri di denti è minima (0,6%) e si concentra soprat-Paesi europei. tutto nel Sud del Paese e nelle classi di età piùIl 12,5% delle donne è in condizione di edentu- avanzate. La sostituzione dei denti con protesi mo-lismo totale contro il 9,2% degli uomini. bili e impianti, associata al possesso dei denti na-Il 42,1% degli individui di età compresa tra i 75 turali non caduti, comporta che il 70% della po-e i 79 anni ha una protesi totale contro il 52,2% polazione ha tutti i denti in situ e circa il 30% nedegli ultraottantenni. ha ancora in numero sufficiente (da 21 a 27) daL’edentulia si presenta nel 29,4% della popola- garantire una discreta condizione di salute orale.zione con basso titolo di studio.A livello territoriale, la popolazione anziana a più I disordini temporo-mandibolari (DTM) sono unaalta prevalenza di edentulismo totale risiede nel serie di condizioni cliniche caratterizzate da segniNord Italia (Provincia autonoma di Trento: e sintomi che coinvolgono i muscoli masticatori,15,1%; Provincia autonoma di Bolzano: 14,7%). l’articolazione temporo-mandibolare (ATM) e leCiò sembra legato al maggiore ricorso, in questa strutture associate. Rappresentano la condizioneparte del Paese, a cure riabilitative impianto-sup- clinica di dolore muscoloscheletrico più frequenteportate che prevedono, a volte, l’estrazione di dopo il mal di schiena e sono la principale causadenti naturali. del dolore di origine non dentaria nella regioneIn generale, però, la perdita degli elementi dentari orofacciale compresi la testa, il viso e le strutture collegate; a volte, possono essere disordini associati a trattamenti odontoiatrici non eseguiti “a regola Tabella 1.3 Incidenza di edentulismo in Italia d’arte”. La maggior parte dei pazienti lamenta Età > 14 anni Età > 80 anni un’alterazione dello stato funzionale e una ridu- zione della qualità di vita. L’eziologia e la fisiopa-Edentulia 10,9% 60% tologia dei DTM è poco conosciuta. È general-Fonte: Istat, 2005. mente accettato che sia multifattoriale, con il coin- 3
  • 20. Ministero della Salutevolgimento di un gran numero di fattori predi- studi, dallo 0% al 10% nei maschi e dal 23% alsponenti e scatenanti, diretti e indiretti con ruoli 18% nelle donne.differenti nei diversi sintomi disfunzionali. Attual- I segni della mioartropatia si riscontrano, pur conmente, i principali fattori che possono essere chia- una scarsa prevalenza, già in soggetti in età infan-mati in causa sono micro- e macrotraumi, tile (3-6 anni); aumentano, poi, fino ad averestress/fattori psicologici, meccanismi centrali, pa- negli adolescenti la medesima frequenza rilevatarafunzioni e condizione occlusale. nei soggetti adulti. Come negli adulti, anche neiNumerosi studi epidemiologici hanno analizzato ragazzi prevalgono i sintomi da interessamentola prevalenza dei segni e dei sintomi. La prevalenza muscolare.dei sintomi, riportata nella letteratura internazio- La maggior parte degli studi effettuati sulla popo-nale, varia dal 16% al 59%, mentre quella dei se- lazione di pazienti che richiedono trattamento pergni dal 33% all’86%. Questi dati concordano con DTM riporta una prevalenza maggiore nelle donne,studi epidemiologici multicentrici condotti sul particolarmente nell’età riproduttiva, con un rap-territorio italiano a carattere nazionale e regionale. porto femmine/maschi che varia da 2:1 a 7:1; nel-Tali dati possono apparire anche una sottostima l’infanzia e nell’adolescenza, invece, non si rilevadella reale prevalenza dei DTM nella popolazione una maggiore prevalenza femminile. La prevalenzae della relativa richiesta di trattamento. aumenta con l’età, raggiungendo un picco tra i 25La prevalenza dei sintomi si fisserebbe su un valore e i 45 anni d’età, per poi decrescere. Queste pecu-medio del 30%, mentre quella dei segni del 44% liari caratteristiche hanno indotto a considerare i(metanalisi di 51 studi che rappresentano comples- fattori ormonali a rischio di insorgenza di DTM.sivamente una popolazione di oltre 15.000 indivi- Sia i segni che i sintomi presentano, nella maggiordui selezionati in maniera casuale). parte dei casi, un andamento ciclico e, general-In ordine di frequenza si riscontrano: mente, si autolimitano nel tempo, facendo inclu-• dolore alla palpazione dei muscoli masticatori; dere i DTM nelle patologie a prognosi favorevole.• rumori a livello dell’ATM; L’incidenza del dolore da disordini temporo-man-• dolore alla palpazione dell’ATM; dibolari è bassa, con un valore variabile dall’1,6%• limitazione della dinamica mandibolare. al 3,9%; l’incidenza di un dolore persistente, valeL’alta prevalenza riportata negli studi, tuttavia, è a dire presente almeno 90 su 180 giorni, è prati-certamente dovuta anche all’inclusione, in molte camente nulla.ricerche, di segni e sintomi anche di bassa inten- In generale, i pazienti presentano frequentementesità. La maggior parte dei soggetti con segni di più di una diagnosi di DTM, a conferma della com-mioartropatia non riferisce, infatti, dolore spon- plessità sintomatologica dei pazienti disfunzionali;taneo o durante la funzione mandibolare. Secondo la presenza di più diagnosi disfunzionali influenzaun’accurata analisi della letteratura, la prevalenza naturalmente anche l’impatto prognostico. La pre-del dolore percepito esclusivamente durante la valenza di diagnosi multiple è stata riportata intornofunzione, vale a dire durante i movimenti mandi- al 50% della popolazione di pazienti, con una com-bolari o durante la masticazione, varia dal 2% al binazione di patologie muscolari e articolari.6%. Nei casi in cui non sia stato chiesto di speci- In merito ai DTM, specie negli ultimi anni, moltoficare se il dolore comparisse durante la funzione studiato è il rapporto tra questi disordini ed eventualio a riposo, la prevalenza varia, a seconda degli variazioni dell’assetto posturale dell’individuo. 4
  • 21. Epidemiologia nazionale 1I DTM sono stati spesso associati ad alterazioni Si deve però tenere conto di come il sistema po-della postura di testa e collo e i pazienti con DTM sturale, nella sua globalità, risenta di un’enormepresenterebbero una maggiore tendenza alla postura quantità di afferenze che, da tutti i sistemi e appa-avanzata della testa, accompagnata da una diminu- rati del corpo, inviano informazioni con lo scopozione della lordosi cervicale. Uno studio clinico ran- di determinare il pattern posturale dell’individuo.domizzato ha dimostrato che la correzione della po- Bisogna poi considerare che questo pattern, propriostura del capo e del collo migliora la sintomatologia in funzione della molteplicità delle variabili, nonnei pazienti con DTM. può essere considerato stabile, ma piuttosto variabilePeraltro, altri studi non confermano la correlazione e, soprattutto, in continuo riadattamento qualoratra postura errata e DTM; in particolare, non è intervenga un nuovo input sufficiente a influirestata trovata alcuna differenza tra la postura della sull’equilibrio, statico e dinamico.testa in soggetti con DTM e soggetti di controllo In quest’ottica appaiono chiari due concetti: ilsani. Studi più precisi e riproducibili sono neces- primo è che, poiché il sistema posturale determinasari per confermare una tale associazione e sarebbe l’atteggiamento antigravitazionale e deambulatorioanche il caso di allargare l’analisi includendo non di ciascun soggetto in funzione dell’individualesolo i DTM comprovati ma anche le malocclu- massa di afferenze, non sarà possibile standardizzaresioni non correlate a DTM. un tipo di atteggiamento quale sempre conseguenteDiverso è invece il rapporto con la sintomatologia a una determinata noxa. Il secondo punto è che,soggettiva nei soggetti affetti da DTM, i quali pre- qualora sia vero che il sistema reagisce sempre nellosenterebbero un rischio doppio di dolore cervicale stesso modo alla medesima interferenza, è ancherispetto a soggetti sani; inoltre, è stato dimostrato vero che l’adattamento è inserito in un meccanismoche i pazienti con DTM cronici soffrono più fre- già adattato; di conseguenza, non sempre sarà pos-quentemente di dolori cervicali. Sintomi riferibili sibile verificare le medesime variazioni in individuiai DTM sono riscontrabili in pazienti con disfun- ai quali sono state inserite le stesse variabili, anchezione della colonna cervicale e viceversa. sperimentali.Sicuramente la complessità stessa dei DTM, carat- Indiscutibilmente tutte queste considerazioniterizzati da un’eziologia multifattoriale, rende difficile complicano il lavoro di chi indaga le relazioni po-accertare la validità degli studi condotti; i diversi sturali.aspetti dei DTM andrebbero esaminati singolar- È evidente che è quasi impossibile avere un quadromente per verificarne le associazioni con le singole diretto relativo all’azione dell’interferenza, quale essaalterazioni posturali. sia, e alla reazione del sistema che si comporta sem-A questo punto appare doveroso menzionare l’in- pre nello stesso modo, ma che spesso si manifestaterrelazione più ampia tra gli aspetti funzionali e in maniera differente da caso a caso.strutturali dell’apparato stomatognatico e l’assetto L’importanza della posizione assunta dalla testacomplessivo posturale, che ha dato luogo a un’estesa nello spazio è data dal fatto che una sua normalitàricerca scientifica. funzionale è indispensabile per una fisiologica at-I dati della letteratura scientifica sono, peraltro, tività di regolazione dei recettori visivi, vestibolarispesso discordanti. Ciò è dovuto probabilmente alla e propriocettivi del collo e quindi per permetterenon uniformità dei materiali e dei metodi di studio un corretto orientamento posturale del corpo nelloutilizzati. spazio; dunque sarebbe logico considerare il si- 5
  • 22. Ministero della Salutestema cranio-cervico-mandibolare un tutt’uno dal stanze cancerogene con la mucosa della bocca.punto di vista anatomo-funzionale. Tuttavia, è bene ricordare che circa il 25% delleMentre appare abbastanza uniforme il parere di vari patologie tumorali orali si sviluppa in pazientiautori sul fatto che il sistema muscoloscheletrico che non fumano e che non hanno avuto un con-masticatorio sia coinvolto in tale regolazione, appa- tatto significativo con i fattori di rischio sopra-iono più discordanti, invece, i pareri sull’esistenza citati. Nell’ultimo decennio si è assistito, a diffe-di influenze reciproche (discendenti o ascendenti) renza di quanto è accaduto in altri distretti, a unche influenzino direttamente la postura del corpo, incremento dell’incidenza della malattia negli in-considerando che la regione cervicale, assai com- dividui con età inferiore ai 35 anni.plessa dinamicamente e ricca di recettori proprio- In Italia, gli ultimi dati riferiti al periodo 1998-cettivi, dovrebbe farsi carico di neutralizzare queste 2002 indicano che il tasso grezzo di incidenza pereventuali influenze. 100.000 abitanti dei tumori delle vie aerodigestiveA oggi, i dati su cui si fondano le ipotesi di correla- superiori è 32,5 per gli uomini e 6,5 per le donne.zione tra occlusione e distretto cranio-cervico-man- Sono stimati 10.432 nuovi casi tra i maschi edibolare sono prevalentemente di ordine anatomico 1980 tra le femmine; per quanto riguarda la mor-(connessioni muscolari, legamentose e fasciali tra talità, nel 2002 si sono verificati 3614 decessi tramandibola, osso ioide, cranio e rachide cervicale), i maschi e 762 tra le femmine.clinico (in pazienti affetti da problemi disfunzionali In particolare, il tasso grezzo annuo di incidenzamasticatori si riscontra una maggiore prevalenza di su 100.000 nel periodo 2000-2003 per le neo-cervicalgie rispetto alla popolazione normale) e spe- plasie della cavità orale e faringe è di 18,9 tra irimentale. maschi e 7,1 tra le femmine. A differenza di ciò che avviene per le patologieIl cancro orale è una neoplasia che può coinvolgere dento-parodontali, il cancro orale risulta di piùla cavità orale a livello di labbra, lingua, mucose frequente riscontro nel Nord del Paese. Infatti, ilorali e gengive e interessare anche la faringe, l’oro- tasso standardizzato di incidenza è 12,1 al Nord,faringe e l’ipofaringe. Il cavo orale e l’orofaringe 7,5 al Centro e 6,8 al Sud (Tabella 1.4).rappresentano, per frequenza, la seconda sede, Questi dati sono probabilmente attribuibili sia adopo la laringe, dei tumori della testa e del collo. una maggiore sorveglianza epidemiologica realiz-La forma più diffusa di cancro orale (> 90%) è il zata nel Nord del Paese, sia a una maggiore espo-carcinoma squamo-cellulare. sizione della popolazione ai principali fattori diL’uso e l’abuso di fumo e alcool sono universal- rischio.mente riconosciuti come cause principali dei car- Il carcinoma orale ha un elevato tasso di mortalità:cinomi orali, come di tutti gli altri carcinomi delle la sopravvivenza, infatti, a 5 anni dalla diagnosi èvie aeree (laringe e polmoni in particolare). L’azione complessivamente pari a circa il 45% ed è mag-di questi due cancerogeni è ancora più nociva se giore per le donne (54%) rispetto agli uominiagiscono sinergicamente sullo stesso individuo. (41%).Anche l’igiene orale scadente gioca un ruolo im- La mortalità dei pazienti affetti da carcinoma oraleportante nell’insorgenza dei carcinomi di questo è in assoluto tra le più elevate e, a differenza deidistretto mediante un’azione diretta o indiretta, tumori che interessano altri distretti corporei (co-poiché favorisce il contatto prolungato delle so- lon, mammella, cute), è stabile da oltre 20 anni. 6
  • 23. Epidemiologia nazionale 1 Tabella 1.4 Tassi standardizzati di incidenza per le neoplasie della cavità orale e faringeArea Tasso Errore St IC 95%Nord 12,1 0,2 11,7-12,6Centro 7,5 0,2 7,1-7,8Sud-Isole 6,8 0,3 6,2-7,5Media nazionale 9,4 0,1 9,2-9,7Fonte: Banca dati AIRTum, 2000-2003.Importante è il momento della diagnosi, dacché venza a 5 anni può raggiungere circa l’80-90%la malattia viene spesso diagnosticata in fase avan- dei casi. Al momento della diagnosi, il 34% deizata, pur essendo la sua presenza, proprio a causa pazienti ha malattia limitata ai soli tessuti orali, ildella sede, di non difficile diagnosi. Se il carcinoma 46% ha malattia regionale con localizzazioni aiorale è diagnosticato in fase precoce, la sopravvi- linfonodi e il 14% ha metastasi a distanza. 7
  • 24. Ministero della Salute n. 7, gennaio-febbraio 20112. Le principali patologie del cavo orale: percorsi di prevenzioneEtà evolutiva dalla quantità di sostanze zuccherine presenti nel cavo orale, dalla presenza di fluoro in bocca e dalLa prevalenza delle patologie del cavo orale negli livello di igiene orale dell’individuo.individui in età evolutiva ha avuto, anche nel no- L’igiene orale personale, negli individui in età evolu-stro Paese, un rilevante cambiamento, specie negli tiva, deve essere adeguata alle capacità manuali eultimi 30 anni. cognitive del bambino; va demandata ai genitoriCome da indicazioni dell’Organizzazione Mondiale nei primi anni di vita (0-3 anni).della Sanità (OMS), nei primi anni di vita di cia- È importante, nel periodo neonatale, quando iscun individuo grande attenzione deve essere riser- denti non sono ancora presenti in bocca, utilizzarevata alla prevenzione, perché solo istituendo pre- garze umide per rimuovere i residui di cibo e dicocemente percorsi virtuosi preventivi basati sul batteri dal cavo orale del neonato.dato scientifico e cambiando, quindi, i comporta- Dai 3 anni di vita in poi, aumentando l’autonomiamenti non adeguati è possibile tenere sotto con- personale, le manovre di igiene orale possono es-trollo le malattie del cavo orale. sere, in parte, affidate al bambino.Nell’età evolutiva il vero attore e promotore di que- Negli anni successivi e, nello specifico, dai 6 anniste procedure è il pediatra. È, questo, infatti, l’ope- in poi, l’autonomia nei movimenti aumenta finoratore sanitario che si occupa “a tutto campo” della al raggiungimento di comportamenti adeguati perprevenzione primaria delle patologie del bambino poter effettuare manovre semplici e corrette die dell’adolescente. igiene orale che richiedono la solo saltuaria su-La sua figura, quindi, è di assoluta necessità per pervisione dei genitori.impostare protocolli comportamentali, prima che Altro baluardo importante per prevenire le lesionii problemi orali diventino di competenza dell’odon- cariose è la fluoroprofilassi.toiatra pediatrico. Si consiglia una fluoroprofilassi sistemica per tutti i soggetti da 6 mesi di età a 3 anni che vivono inPrevenzione della carie aree in cui la concentrazione del fluoro nelle acque è minore di 0,6 ppm; è questa l’unica forma diLa carie ha un’eziologia multifattoriale ed è de- somministrazione.terminata dalla popolazione dei batteri cariogeni, Successivamente, dai 3 ai 6 anni la somministra- 9
  • 25. Ministero della Salutezione di fluoro deve avvenire per via topica attra- Tabella 2.1 Principali azioni di prevenzioneverso l’uso di paste dentifricie a basso contenuto della carie in età evolutivadi fluoro (500 ppm), 2 volte al giorno. • Igiene orale personaleDopo i 6 anni, l’uso del dentifricio contenente • Corretti stili alimentarialmeno 1000 ppm di fluoro, 2 volte al giorno, è • Fluoroprofilassi (sistemica e topica) • Sigillature dei solchi e delle fessure dei denti definitividi fondamentale importanza nella prevenzionedella carie e può costituire l’unica forma di som-ministrazione. Tabella 2.2 Principali azioni di prevenzione della gengivite in età evolutivaIl ruolo dell’igiene alimentare nella prevenzionedella carie è fondamentalmente legato solo alla fre- • Igiene orale personale • Igiene orale professionale (se necessaria)quenza dell’assunzione degli zuccheri nell’arco dellagiornata. L’assunzione di bevande e cibi contenenticarboidrati semplici è sconsigliata fuori dai pasti.Negli individui in età evolutiva, infine, importanti, mente legata alla permanenza dei batteri paro-a scopo preventivo, sono le sigillature dei solchi e dontopatogeni nel cavo orale e sulle superfici den-delle fessure dei denti. tali adiacenti alla gengiva, il mantenimento dellaLe sigillature sono indicate per tutti i bambini e salute orale con la relativa risoluzione dell’infiam-la loro efficacia è massima se vengono applicate mazione gengivale si basa sull’attento e precisonei 2 anni successivi all’eruzione degli elementi controllo personale dell’igiene orale; qualora ciò nondentari definitivi. L’integrità dei sigillanti va con- avvenisse o fossero riscontrati fattori di rischiotrollata ogni 6-12 mesi (Tabella 2.1). aggiuntivi, è buona norma mettere in atto delle sedute di igiene orale professionale, al fine di elimi-Prevenzione delle gengiviti nare meccanicamente i residui di placca e di tar- taro eventualmente presenti (Tabella 2.2).Gli stati infiammatori delle gengive, pur avendouna bassa prevalenza negli individui in età evolutiva, Prevenzione delle patologierappresentano uno strumento di verifica dell’ade- delle mucose oraliguatezza dell’igiene orale personale del bambino.Quindi, ai fini preventivi, è bene che tale situa- Esistono condizioni patologiche sistemiche o con-zione obiettiva, se presente, venga adeguatamente dizioni del bambino o dell’individuo giovane chetenuta sotto osservazione dai genitori. L’infiam- possono favorire lo sviluppo di stomatiti.mazione delle gengive, acuta o cronica, si mani- Le condizioni implicate nel determinismo di questefesta con un’ipertrofia del tessuto associata alla sono più spesso alcune patologie infettive dell’in-perdita del caratteristico aspetto “a buccia d’aran- fanzia, le lesioni traumatiche, le patologie immuno-cia” e sanguinamento; studi epidemiologici hanno mediate, le complicanze della chemio- e radioterapia,rilevato che il sanguinamento provocato è il segno alcune terapie farmacologiche, la disabilità, alcunepiù obiettivo di questa patologia. abitudini viziate e talune terapie ortodontiche.La rimozione della placca e del tartaro, quando pre- In presenza di tali situazioni è doveroso incentivaresenti, ristabilisce in breve tempo la salute gengivale. la motivazione all’igiene orale personale con il fortePoiché l’eziologia di questo fenomeno è essenzial- coinvolgimento dei genitori ed eventualmente del 10
  • 26. Le principali patologie del cavo orale: percorsi di prevenzione 2personale di supporto, per esempio nel caso di Tabella 2.3 Principali azioni di prevenzione dellebambini diversamente abili. Importanti e doverosi patologie delle mucose in età evolutivasono i controlli periodici dall’odontoiatra e/o dal- • Igiene orale personalel’igienista dentale. • Controlli periodici dall’odontoiatra e/o dall’igienista dentaleNel caso di pazienti diversamente abili, le proble- • Attento monitoraggio delle eventuali terapie in atto • Attento controllo di eventuali abitudini viziate,matiche del cavo orale sono da attribuire essen- di trattamenti ortodontici ecc.zialmente alla difficoltà che questi individui hannonel collaborare con il sanitario, nell’attuare le ma- Tabella 2.4 Principali azioni di prevenzionenovre di igiene orale, nella masticazione del cibo. delle malocclusioni in età evolutivaAlcune terapie farmacologiche (antibiotici, antin-fiammatori non steroidei, steroidi, vasodilatatori, • Incentivare l’allattamento al seno e disincentivare quello artificialeantiepilettici, immunosoppressori, terapie anti-neo- • Intercettare e correggere abitudini viziateplastiche) possono causare episodi di stomatite, poi- • Controlli periodici dal pediatraché modificano la flora batterica delle mucose oraliin modo diretto o indiretto, scatenando candidosie ulcerazioni di varia entità. Si impone, quindi, un malocclusioni sono numerosi e spesso associatiattento monitoraggio della terapia in atto. tra loro: si tratta di fattori ereditari e fattori com-Anche l’attività sportiva, i trattamenti ortodontici e portamentali (Tabella 2.4).alcune abitudini viziate, poiché causa di traumi o Tutte le cause comportamentali che possono alterareirritazioni delle mucose orali, possono dare origine l’armonia di crescita dei mascellari (es. succhia-a manifestazioni patologiche dei tessuti molli. Specie mento del pollice ecc.) devono essere identificatein caso di lesioni ulcerative, quindi, va fatto un at- il prima possibile, informando i genitori sulle lorotento monitoraggio e ogni sforzo volto alla rimo- possibili conseguenze e suggerendo la loro elimi-zione della causa scatenante l’evento (Tabella 2.3). nazione il prima possibile. In tal senso diventa fondamentale l’operato delPrevenzione dei problemi ortopedici pediatra, soprattutto nei primi anni di vita del-dei mascellari l’individuo, anche nel costante controllo di un buon sviluppo posturale dell’individuo, visti gliPer il mantenimento della salute orale nel soggetto studi nei quali si evince la correlazione tra altera-in età pediatrica, il corretto sviluppo dei mascellari zioni occlusali tridimensionali e postura.è fondamentale e concorre a determinare un’occlu- Più precisamente, la possibile esistenza di una cor-sione funzionale, stabile ed esteticamente armonica. relazione tra problematiche trasversali e alterazioniL’assenza di armonia statica e dinamica fra le strut- della postura è stata a lungo dibattuta.ture ossee e neuromuscolari, i denti e i tessuti molli Uno degli studi più recenti mira a comprovareche rivestono il cavo orale comporta l’insorgenza di lesistenza o meno di un pattern di correlazionemalocclusioni (le più frequenti in età evolutiva sono: tra postura e relazioni dento-scheletriche trasversali.il morso profondo, il morso crociato, l’affollamento). Dai risultati ottenuti dallo studio, gli autori hannoImportante, a fini preventivi, specie nelle prime affermato che l’anomalia trasversale non influiscefasi di vita, è incentivare l’allattamento al seno. in alcun modo né sulla distribuzione del peso delI fattori che possono determinare l’insorgenza di corpo sul piede, né sulla velocità di oscillazione 11
  • 27. Ministero della Salutedel corpo, sottolineando quindi una mancata re- Anche il rapporto esistente tra disgnazie sagittalilazione cross bite e stabilità posturale. In uno studio (dentali o scheletriche) e postura del corpo è statosuccessivo, è stata investigata poi la possibile asso- un argomento molto dibattuto in letteratura.ciazione tra cross bite posteriore monolaterale e La maggior parte degli autori, pur non fornendodiscrepanza della lunghezza degli arti inferiori (leg conclusioni definitive circa il reale meccanismolenght inequality, LLI). A seguito di una valutazione di causa-effetto, ha accettato la plausibilità di unaortodontica e ortopedica, gli autori non hanno correlazione tra dimensione e forma dei mascellarievidenziato un’associazione significativa tra pre- e postura cervicale dell’individuo, mentre sonosenza di LLI e cross bite posteriore unilaterale. stati accertati riarrangiamenti posturali, in parti-Contrariamente, alcuni hanno invece osservato colare a livello cervicale, in seguito a terapia chi-un’associazione statisticamente significativa tra po- rurgica per malocclusioni scheletriche di II e IIIstura della testa e cross bite, spiegata come uno sci- Classe, rispettivamente di avanzamento mandi-volamento nella posizione della testa, determinato bolare e di arretramento mandibolare combinatodal cross bite, alterando così il rapporto di questa con un avanzamento del mascellare. Ulteriori cor-con la colonna cervicale; ancora, l’inclinazione la- relazioni statisticamente significative sono stateterale del piano occlusale e lo squilibrio muscolare evidenziate tra la morfologia delle vertebre cervi-masticatorio tra lato destro e sinistro sembrerebbero cali (C1-C5) e la classe scheletrica di appartenenza.essere strettamente associati alla deformazione man- Dati concordanti riguardano le interrelazioni tradibolare e agire in modo antagonista sulla disloca- postura cervicale e malocclusioni sul piano sagittale,zione cervicale, suggerendo, quindi, un’influenza in particolare con le malocclusioni di classe II, va-delle caratteristiche morfologiche e funzionali dei lutate sulla base di parametri relativi alle angolazionipazienti con dislocazione laterale della mandibola cranio-cervicali e cervico-orizzontali. La medesimasul controllo della postura cervicale. malocclusione appare correlata anche a variazioniDati di difficile interpretazione risultano essere in- del centro di pressione del piede (COP) in posizionevece quelli tra le alterazioni trasversali, come il cross statica, valutato mediante l’utilizzo di una pedanabite monolaterale, e i disordini ortopedici (quasi stabilometrica. Le associazioni statistiche tra IIesclusivamente sul piano frontale) in soggetti, in Classe e angolazione cranio-cervicale si sono rivelateparticolare in crescita, con asimmetria del segmento strettamente correlate al sesso del soggetto.superiore della spina cervicale. L’analisi dei dati ha È stata osservata, poi, una relazione tra posturaevidenziato che i bambini con cross bite hanno cervicale e pattern di crescita mandibolare, con lamostrano un’incidenza statisticamente più signifi- tendenza da parte della mandibola a crescere mag-cativa di alcune anomalie posturali, quali spalla giormente in ante-rotazione nei soggetti con unaobliqua, pelvi obliqua, scoliosi e discrepanza fun- postura più flessa della testa (angoli cranio-cervi-zionale della lunghezza delle gambe, ma senza al- cali ridotti) rispetto a quelli con una postura piùcuna correlazione tra lato del cross bite e lato del- estesa (angoli cranio-cervicali più ampi), dove in-l’asimmetria ortopedica, né tra lato dell’asimmetria vece è stata osservata una tendenza alla post-rota-della spina cervicale superiore e lato del cross bite. zione. Anche una revisione sistematica della let-Il dato è stato interpretato come testimonianza teratura ha potuto affermare la prevalenza di ma-dell’esistenza di un possibile legame, sul piano fron- locclusioni di II Classe di Angle associate a con-tale, tra l’occlusione e l’apparato locomotore. dizioni di iperlordosi cervicale. 12
  • 28. Le principali patologie del cavo orale: percorsi di prevenzione 2Di diverso avviso un recente studio, nel quale è presenterebbe perciò un campanello d’allarme perstato monitorato un ampio campione di soggetti un conseguente sviluppo di malocclusioni asim-giovani per valutare una possibile correlazione tra metriche, supportando, quindi, l’ipotesi dell’esi-malocclusione dentale e alterazioni della postura stenza di un modello di relazione tra stress a caricodel corpo. A tal fine è stata eseguita una valuta- della colonna cervicale e alterazione occlusale.zione dell’occlusione dentale ed è stata analizzata Molti, peraltro, sono in letteratura gli studi chela postura del corpo, registrata attraverso postu- non evidenziano una precisa correlazione tra sco-rografia statica, sia nella posizione di riposo man- liosi e malocclusioni in sé o DTM.dibolare sia nella posizione di intercuspidazione La stessa attenzione nel controllo della postura edentale. Secondo gli autori i dati, in particolare della buona crescita delle basi scheletriche ma-per quanto riguarda l’uso della pedana come au- scellari deve essere posta, dal pediatra, con il sup-silio diagnostico per i soggetti affetti da maloc- porto di altri specialisti per quanto di loro com-clusione dentale, non supportano l’esistenza di petenza, nel controllo della buona funzionalitàcorrelazioni clinicamente rilevanti tra malocclu- delle vie aeree superiori.sione dentale e postura del corpo. La revisione sistematica della letteratura ha evi-Un numero minore di studi è stato pubblicato in denziato, infatti, un’associazione tra condizionimerito alle associazioni tra malocclusioni schele- di pervietà delle vie aeree superiori (naso-faringee)triche verticali e alterazioni posturali. Un aumento e postura cranio-cervicale, così come tra pervietàdella dimensione verticale può determinare cam- aerea e disgnazie. Da ciò risulta probabile l’esi-biamenti nella posizione della colonna cervicale, stenza di un meccanismo fisiologico in grado dianche quando l’incremento è il risultato di una correlare e spiegare i suddetti eventi. In particolare,terapia ortodontica per la correzione di morso è stato dimostrato come una riduzione delle resi-crociato. Nessuna correlazione è stata invece evi- stenze delle vie aeree superiori, per esempio in se-denziata tra open bite e alterazioni posturali in guito ad adenoidectomia, producesse una dimi-bambini affetti da scoliosi. nuzione dell’angolo cranio-cervicale e come taleMolti dati nella recente letteratura scientifica ri- angolo aumentasse in media di 10° in pazientiguardano proprio la possibilità di un’associazione con apnea notturna ostruttiva. Un’estensione dellatra varie tipologie di disgnazie e un particolare postura cranio-cervicale si verrebbe quindi ad as-disordine di natura posturale, la scoliosi. sociare a un’ostruzione delle vie aeree naso-farin-Lo studio di soggetti affetti da scoliosi idiopatica gee, volta al fine di aumentarne la pervietà.ha evidenziato un’associazione tra cross bite, sco- Sulla base di queste considerazioni è stato ipotiz-liosi e una postura più obliqua della testa sul zato il meccanismo attraverso il quale la pervietàpiano frontale, relazioni canine asimmetriche, ma- delle vie aeree possa influire, attraverso una mo-locclusione di II Classe, deviazione della linea dificazione della postura cranio-cervicale, sul si-mediana superiore e inferiore e cross bite anteriore stema dento-scheletrico dell’individuo, e viceversa.e posteriore più frequenti nei soggetti scoliotici. Secondo tale teoria, denominata “soft tissue stret-Nessuna differenza statisticamente significativa è ching”, uno stiramento passivo dello strato deistata però evidenziata tra lato della scoliosi e lato tessuti molli della cute e dei muscoli facciali, in-della deviazione della linea mediana inferiore o sorto in seguito a un’estensione della testa sulladel cross bite posteriore. La scoliosi idiopatica rap- colonna cervicale (es. in seguito a un’ostruzione 13
  • 29. Ministero della Salutedelle vie aeree superiori), produrrebbe l’instaurarsi quali un disordine occlusale può determinare unodi forze, dirette dorsalmente, sullo scheletro fac- posturale: si tratta, comunque, di una teoria, traciale, riducendo così la crescita in avanti sia della l’altro, recentemente messa in discussione.maxilla sia della mandibola e ridirezionandoquest’ultima più verso il basso. Età adultaEstendendo tale concetto si è parlato, infatti, diun “circolo vizioso” in cui un’ostruzione delle vie Prevenzione delle patologie dei tessuti duriaeree superiori condurrebbe, mediante una seriedi passaggi intermedi, non solo a una modifica- La patologia cariosa è una malattia cronico-degene-zione della postura cranio-cervicale (al fine di au- rativa a eziologia multifattoriale che interessa i tes-mentare la pervietà delle vie stesse), ma anche a suti duri dentali determinandone la distruzione.modificazioni morfologiche del mascellare supe- Le perdite di tessuto dentale da cause diverse dallariore (contrazione sul piano trasversale), determi- carie, da traumi e/o da difetti di sviluppo vengononando un peggioramento della stessa pervietà indicate con il termine di usura dentale; più preci-naso-faringea. samente tale definizione indica, comunemente, iUn altro aspetto interessante circa la relazione tra processi combinati di erosione, attrito e abrasione.postura, malocclusioni sagittali e pervietà delle Negli individui adulti, la prevenzione di questevie aeree superiori è il ruolo che gioca in questo patologie richiede il rispetto di talune indicazioni:sistema l’osso ioide. • monitorare i fattori individuali di rischio, attra-In soggetti sottoposti a terapia ortopedica di III verso la misurazione dei principali parametriClassi scheletriche si è potuto notare uno sposta- della saliva e della placca;mento in direzione postero-inferiore dello ioide as- • ridurre l’elevata frequenza dell’assunzione di cibo;sociato, in maniera significativa, a un’inclinazione questa, infatti, aumenta la probabilità di carie;posteriore della colonna vertebrale cervicale. Gli au- • incentivare l’utilizzo di paste dentifricie fluorate;tori hanno concluso che l’osso ioide sembra seguire • incentivare l’utilizzo di paste contenenti caseinil dislocamento posteriore della colonna osservato, phosphopeptide-amorphous e calcium-phosphateconfermando l’importanza che lo ioide riveste du- per contribuire ai processi di remineralizzazionerante la respirazione: esso assume la funzione di delle superfici dentali;mantenere, durante i movimenti della testa e della • incentivare la sostituzione del saccarosio con lomandibola, la pervietà delle vie aeree superiori tra- xilitolo;mite degli aggiustamenti della sua posizione. • motivare il paziente all’igiene orale domiciliare,Detto quanto sopra, è importante, però, sottoli- poiché l’adeguato e corretto spazzolamento ri-neare il fatto che la maggior parte degli studi ana- duce significativamente la presenza di placca;lizzati si è limitata a offrire correlazioni statistiche • raccomandare l’utilizzo di uno spazzolino elet-tra disgnazie e alterazioni posturali, senza però trico rispetto a quello manuale;fornire prove certe circa la natura del reale mec- • impostare un corretto programma di educazionecanismo che ne spieghi l’associazione. In molti nel paziente con usura dentale, in modo da ren-studi, il presupposto teorico del rapporto tra oc- derlo conscio dell’importanza della prevenzioneclusione e postura si fonda sull’ipotetica esistenza e del trattamento precoce, anche in considera-di un insieme di catene muscolari, attraverso le zione dell’impatto negativo che elevati livelli 14
  • 30. Le principali patologie del cavo orale: percorsi di prevenzione 2 di usura dentale hanno sulla qualità della vita personale, il processo infiammatorio a carico e sui rapporti sociali dei soggetti affetti. Va in- dei tessuti gengivali e nei soggetti con patologie dividuata ed eliminata la causa, o l’insieme di sistemiche favorenti l’insorgenza di malattie pa- cause, all’origine della perdita di sostanza den- rodontali. Negli stessi individui è altresì consi- tale, suggerendo al paziente un programma gliato il controllo chimico della placca batterica; preventivo personalizzato che consiste, a se- • che la diagnosi di eventuali malattie parodontali conda dei casi, per esempio nel cambiamento venga effettuata da tutti gli odontoiatri, su tutti delle abitudini alimentari, nell’ottimizzazione i pazienti e su tutti gli elementi dentali; dei regimi di fluoro, nella stimolazione di un • che la terapia causale iniziale, in aggiunta alla normale flusso salivare, nell’uso di medica- terapia meccanica non chirurgica, comprenda menti tampone, nell’educazione a uno spaz- l’informazione, l’istruzione e la motivazione del zolamento corretto. paziente a una corretta igiene orale, specie quo- tidiana domiciliare. L’odontoiatra deve fornire,Prevenzione delle malattie parodontali a ciascun paziente, un modello comportamen- tale riguardante l’igiene orale personale rap-Le malattie parodontali, patologie del “sistema pa- portato alle sue necessità;rodontale”, iniziano, solitamente, in gioventù, con • che la terapia meccanica non chirurgica costituiscauna gengivite che, se non curata, degenera, fino il trattamento di base delle malattie parodontaliad arrivare alla parodontite progressiva e distruttiva (consiste nella strumentazione meccanica, sopra-con formazione di tasche parodontali, mobilità e sottogengivale, delle superfici radicolari, allodentaria, riassorbimento dell’osso alveolare con scopo di renderle biologicamente compatibiliperdita, eventuale, degli elementi dentari. con i tessuti parodontali mediante l’eliminazioneLe malattie parodontali, responsabili di una si- dei depositi duri e molli);tuazione di infiammazione cronica con rilascio di • che la terapia chirurgica sia considerata un mezzomediatori infiammatori in circolo, rappresentano, aggiuntivo alla terapia causale e alla terapiainoltre, un fattore di rischio per le cardiopatie co- meccanica non chirurgica. La scelta della tec-ronariche, il diabete, il parto pre-termine e la na- nica chirurgica avverrà dopo un’attenta valu-scita di neonati di basso peso rispetto all’età ge- tazione della cooperazione del paziente (lastazionale. mancanza di un’efficace ed efficiente igieneNegli individui adulti è necessario: domiciliare esclude il paziente dal trattamento• che ogni paziente visitato venga indirizzato verso chirurgico) e della risposta dei tessuti; una buona pratica di igiene orale; • che la terapia antibiotica, con l’eccezione delle• intercettare precocemente eventuali patologie si- infezioni acute, non sia somministrata in assenza stemiche che possono determinare l’insorgenza di una precedente terapia meccanica e in assenza e/o la progressione delle malattie parodontali. di un controllo ottimale della placca da parte Inoltre, è doveroso adottare ogni misura atta a del paziente, poiché i biofilm proteggono effi- disincentivare l’abitudine al fumo; cacemente i batteri patogeni dagli agenti anti-• che venga eseguita igiene orale professionale, al- microbici; meno 2 volte l’anno, in particolare nei soggetti • che, alla fine della terapia causale e correttiva, il che non riescono a controllare, con l’igiene orale paziente sia inserito in un programma di richiami 15
  • 31. Ministero della Salute finalizzato alla prevenzione di eventuali recidive tologie che deprimono il sistema immunitario della malattia (l’intervallo tra i vari appunta- (HIV, neoplasie, neutropenie), le collagenopatie, menti deve essere sempre rapportato alla capacità i deficit psichici. Anche trattamenti terapeutici e del paziente di mantenere un adeguato standard farmacologici quali l’irradiazione cervico-facciale, di igiene: un programma di mantenimento basato i farmaci xerostomizzanti, i corticosteroidi e gli su richiami ogni 3 mesi è, nella maggior parte immunosoppressori possono portare alla perdita dei pazienti, efficace per prevenire la recidiva di degli elementi dentari. malattia). Tra le abitudini di vita, oltre all’uso di droghe, il fumo di sigaretta rappresenta il fattore maggior-Prevenzione dell’edentulia mente correlato al rischio di edentulia. La preva- lenza di edentulismo nei fumatori rispetto ai nonLe principali cause di edentulia, in età adulta, fumatori è, infatti, circa il doppio.sono la carie, le malattie parodontali, le pregresse Al fine di prevenire l’insorgenza dell’edentulismoterapie odontoiatriche. è importante:Elementi rilevanti sono anche la presenza di cattive • il controllo regolare degli elementi dentari trattaticondizioni di salute generale e/o la contemporanea dal punto di vista endodontico e parodontale;presenza di patologie sistemiche a ripercussione • lo spazzolamento corretto dei denti, è fortementesul cavo orale, come pure abitudini nocive (es. ta- raccomandato almeno due volte al giorno;bagismo) o le cattive condizioni socioeconomiche. • l’uso del filo interdentale e di presidi specifici perLe malattie parodontali sono ritenute responsabili la pulizia degli spazi interdentali, specie neidi circa il 35% delle perdite dentali, mentre la portatori di manufatti protesici fissi; nei sog-carie di più del 50%; questa è la principale re- getti adulti a rischio elevato di carie sono con-sponsabile delle estrazioni nei casi di total tooth sigliati sciacqui quotidiani con collutorio fluo-clearance, ossia dei casi di bonifica totale di tutti rato e a base di clorexidina;gli elementi dentari. • scoraggiare l’assunzione di cibi contenenti mono-Inoltre, gli elementi dentari restaurati presentano o disaccaridi al di fuori dai pasti, se non in ununa probabilità maggiore di quelli sani di subire regime di igiene orale controllata;ulteriori restauri successivi sempre più estesi. Ri- • scoraggiare l’abitudine al fumo di sigaretta ;costruzioni conservative o protesiche incongrue • consigliare visite specialistiche di controllo, suo parzialmente congrue espongono al rischio di base annuale, nei soggetti adulti non a rischio,carie secondarie e di carie radicolari. Ugualmente, mentre, con cadenza da trimestrale a semestrale,riabilitazioni di denti che non rispettano l’anato- nei soggetti a rischio di carie e malattia paro-mia parodontale espongono al rischio di insor- dontale e nei portatori di protesi estese;genza di malattie parodontali. • sottoporre i soggetti anziani ospiti di comunitàIl decadimento delle condizioni di salute generale, assistenziali a sedute di igiene orale professionalenonché la presenza di specifiche malattie sistemi- e di insegnamenti di igiene orale;che, è associato al rischio di edentulismo nel sog- • consigliare, negli individui portatori di protesi mo-getto adulto. bile o dispositivi mobili di altro genere (es. byte),Esistono, inoltre, malattie correlate alla perdita di l’igiene quotidiana degli stessi dispositivi e l’utilizzodenti quali il diabete insulino-dipendente, le pa- di preparati disinfettanti con agenti di pulizia. 16
  • 32. Le principali patologie del cavo orale: percorsi di prevenzione 2Prevenzione dei tumori del cavo orale Poiché la sopravvivenza (a 5 anni dalla diagnosi è circa del 44%) è legata allo stadio della diagnosiIl cancro orale in tutte le sue forme (carcinoma della patologia, la diagnosi precoce è associata adel labbro, della lingua, della faringe e della cavità una sopravvivenza a lungo termine maggiore. Alloorale) rappresenta nel mondo circa il 6-10% delle stato attuale la sopravvivenza a 5 anni è inferiorepatologie maligne. al 50% e le terapie utilizzate sono tali da compro-In oltre l’80% dei casi si tratta di tumori dell’epi- mettere inevitabilmente lo stato psicofisico deitelio di rivestimento della mucosa orale (carci- pazienti in maniera permanente.noma squamoso o spinocellulare); il resto è rap- Ai fini preventivi è importante:presentato da adenocarcinomi delle ghiandole sa- • adottare ogni misura atta a disincentivare illivari minori; più rari i melanomi maligni intra- fumo di sigaretta e l’uso di alcolici e superalcolici,orali e altri tumori connettivali, tipo linfomi e specie se associati tra loro;sarcomi. • che tutti i pazienti, in presenza di condizioniFattori di rischio sono: il fumo di tabacco, l’abuso di rischio, siano messi nella condizione di poterdi alcolici, la malnutrizione, la dieta povera di effettuare periodicamente un “auto-screening” delfrutta e verdure fresche, la scarsa igiene orale, di- cavo orale, vale a dire le corrette manovre diversi agenti infettivi quali Candida, virus di Ep- autoispezione dei tessuti molli;stein-Barr, virus dell’epatite C, papillomavirus. • eseguire un’accurata visita della bocca, almenoImportanti, inoltre, sono l’associazione alcool- 1 volta l’anno, negli individui di età superioretabacco e la presenza di condizioni precancerose ai 40 anni (soprattutto se di sesso maschile)quali le leucoplachie, le eritroplachie, le eritro- oppure, in caso di persone, di qualsiasi sesso,leucoplachie, il lichen planus orale. che fumano e/o consumano quotidianamenteInfine, un ruolo importante svolto nel determi- alcolici o superalcolici, specie in assenza di ade-nismo dei tumori del cavo orale è quello delle guate cure nel cavo orale;abitudini viziate quali la masticazione del tabacco • ricercare, in corso di visita, eventuali lesioni sospettee la presenza di fattori traumatici cronici come le in tutto il cavo orale, ponendo particolare at-cuspidi dentarie taglienti o le protesi incongrue. tenzione alle aree nascoste, specie dalla lingua;Le zone considerate predisposte all’insorgenza e • considerare come “caso dubbio” ogni lesione cheallo sviluppo delle neoplasie della cavità orale si presenta come macchia o placca, nodulo o ero-sono: il pavimento orale, la porzione ventro-late- sione-ulcera o verrucosità, indipendentementerale della lingua e il complesso costituito da palato dai sintomi o dalle cause apparenti fino amolle e regione amigdaloglosso-palatina. quando non venga dimostrato il contrario;Dal punto di vista macroscopico, la neoplasia può • rimuovere ogni possibile causa apparente collegatapresentarsi come una zona ulcerata, come un no- a un’eventuale lesione, seguire l’evoluzione delladulo, come una massa più o meno dura nell’am- stessa e considerare come caso dubbio quelle lesionibito dei tessuti molli, oppure come un’escrescenza. che non guariscono entro 14 giorni (il migliora-Il tumore si sviluppa prevalentemente negli indi- mento, dopo la rimozione della causa appa-vidui di età superiore ai 45 anni, con frequenza rente, non è guarigione: bisogna continuare aminore nelle donne rispetto agli uomini, nei quali considerare il caso come dubbio);la frequenza è circa 5 volte superiore. • in caso di lesioni dubbie, non ritardare mai la 17
  • 33. Ministero della Salute diagnosi con terapie a base di vitamine, collutori, da questi farmaci, nonché l’ipovascolarizzazione antibiotici o altro per un periodo di tempo supe- a essi associata. riore ai 14 giorni; La concomitante chirurgia dento-alveolare e le• effettuare una biopsia entro 14 giorni in caso di patologie del cavo orale, inoltre, rappresentano mancata guarigione di una lesione di cui non è importanti fattori di rischio. nota la diagnosi di certezza; tale metodica se- Non tutti gli episodi di ONM vengono diagno- guita da esame istopatologico del tessuto aspor- sticati allo stesso stadio di gravità. tato rappresenta l’esame “gold standard” nel L’ONM può rimanere asintomatica per settimane determinismo diagnostico di una lesione so- o addirittura mesi e viene generalmente identifi- spetta (la tecnica bioptica deve essere escissio- cata clinicamente in seguito alla comparsa di osso nale per tutte quelle lesioni di dimensioni ri- esposto nel cavo orale. Le lesioni possono diven- dotte e localizzate in zone accessibili e non de- tare sintomatiche con parestesie, dolore, disfagia bilitanti per il paziente. In alternativa, va ese- e alitosi in presenza di lesioni secondarie e infe- guita la tecnica incisionale a livello dei bordi zione o nel caso di trauma ai tessuti molli adiacenti della lesione, facendo attenzione a includere o opposti causato dalla superficie irregolare del- le aree cliniche più sospette, evitando le zone l’osso esposto o da protesi dentali incongrue. necrotiche. In presenza di una lesione, vanno La fase conclamata si manifesta come un’ulcera- valutati: la grandezza, la localizzazione, l’aspetto zione eritematosa cronica della mucosa orale, con e le caratteristiche morfologiche generali, lo affioramento di osso necrotico sottostante, spesso spessore stimabile). con presenza di essudato purulento, con possibile sanguinamento spontaneo o provocato e con ten-Prevenzione dell’osteonecrosi della denza all’estensione verso le regioni contigue.mascella/mandibola nei pazienti oncologici Dal 2003 a oggi sono stati riportati, in letteratura,che hanno assunto, stanno assumendo circa 1000 casi di ONM associata prevalentementeo dovranno assumere bifosfonati al trattamento con aminobifosfonati in pazienti oncologici.L’osteonecrosi della mascella/mandibola (ONM) Sebbene il numero dei casi riportati aumenti pro-è una patologia infettiva e necrotizzante, a carattere gressivamente, la reale prevalenza e incidenza dellaprogressivo, con scarsa tendenza alla guarigione, patologia non è chiara, anche a causa della nondescritta solo recentemente in associazione alla uniforme definizione dell’ONM e dell’incompletaterapia con bifosfonati, per lo più somministrati descrizione dei casi.per via endovenosa.Attualmente, l’esatto meccanismo che porta al- Individui che ancora non hanno iniziatol’insorgenza dell’ONM non è noto e non è ancora il trattamento con bifosfonatidefinito il quadro completo dei fattori di rischioche possono determinare tale lesione. Prima di iniziare il trattamento con bifosfonati:Riguardo l’uso dei bifosfonati, la letteratura in- • i pazienti devono effettuare una visita odontoiatricaternazionale riporta, come fattori patogenetici pri- per la valutazione della salute orale, per l’impo-mari per l’insorgenza dell’ONM, l’alterata capacità stazione di un adeguato programma di preven-di rimodellamento osseo e di riparazione indotta zione e l’eventuale trattamento di patologie locali; 18
  • 34. Le principali patologie del cavo orale: percorsi di prevenzione 2• l’odontoiatra prende in carico il paziente e, in nimento di livelli ottimali di igiene orale, l’in- accordo con il medico specialista, identifica il formazione e la sensibilizzazione del paziente). trattamento terapeutico eventualmente necessario (se il paziente deve subire interventi chirurgici Individui sintomatici in corso endorali, è opportuno che la terapia con bifo- di trattamento con bifosfonati sfonati venga posticipata di almeno 1 mese e, comunque, fino al completo ristabilimento • Il medico specialista e il medico di medicina ge- della continuità della mucosa gengivale sovra- nerale devono inviare all’odontoiatra il paziente stante la breccia chirurgica; sono sconsigliati che presenta segni clinici o sintomi riconducibili interventi di implantologia orale; è necessario, all’insorgenza di ONM, anche in considerazione inoltre, rendere meno traumatici eventuali ma- del possibile instaurarsi subdolo e aspecifico nufatti protesici rimovibili); della patologia.• l’odontoiatra informa e sensibilizza il paziente • L’odontoiatra effettuerà una valutazione detta- nei confronti della problematica; alla stessa gliata della situazione, provvederà ad alleviare stregua dà istruzioni per la segnalazione precoce la sintomatologia dolorosa con terapie mirate e di qualsiasi segno clinico o sintomo (dolore, non invasive, imposterà un’eventuale terapia an- gonfiore); si impone, inoltre, un programma tibiotica e un programma di controlli frequenti di follow-up clinico e radiografico periodico. per seguire l’evoluzione della lesione, nonché per raggiungere e mantenere un adeguato li-Individui che hanno iniziato la terapia vello di salute orale; provvederà, inoltre, a even-con bifosfonati ma non presentano sintomi tuali indispensabili interventi chirurgici. • Nell’ipotesi che sia necessario procedere allaNei pazienti asintomatici che assumono bifosfonati: sospensione della terapia, tale decisione deve• il medico specialista e il medico di medicina essere presa di comune accordo tra il medico generale non dovrebbero far sospendere tale terapia, specialista e l’odontoiatra, valutando attenta- ma indirizzare il paziente all’odontoiatra, che ef- mente, per ogni singolo paziente, i rischi e i fettuerà un’attenta valutazione clinica, eviden- possibili vantaggi derivanti dall’eventuale so- ziando e trattando i problemi di salute orale e spensione della terapia con bifosfonati. diagnosticando tempestivamente lo sviluppo di eventuali lesioni ossee o mucose. È necessario Percorsi di prevenzione negli individui ricorrere a metodiche non invasive, prevedendo in età evolutiva che devono essere sottoposti un monitoraggio con frequenti controlli; a chemio- e/o radioterapia• nel caso di interventi chirurgici orali indispen- sabili per il trattamento dell’infezione e del Il trattamento delle patologie neoplastiche, negli dolore, l’odontoiatra valuta, in accordo con il individui in età evolutiva, è altamente efficace, con medico specialista, il possibile rischio di osteone- tassi di sopravvivenza superiori al 70%; rimane, crosi, adotta protocolli di trattamento specifici, però, associato a vari effetti secondari, tra i quali utilizza tecniche che minimizzano il trauma lo- spiacevoli manifestazioni a livello del cavo orale. cale ai tessuti, effettua un monitoraggio postope- Le problematiche più frequenti sono: ratorio frequente (sono fondamentali il mante- • mucositi; 19
  • 35. Ministero della Salute• cambiamenti del gusto; • devono essere presi in opportuna considera-• xerostomia; zione i possibili effetti sulle strutture dento-• infezioni opportunistiche; maxillo-facciali, a lungo termine, del tratta-• dolore; mento chemioterapico;• sanguinamento. • tutti i pazienti, compatibilmente alle loro capa-Sono complicanze comuni che possono, tra le cità ricettive, devono acquisire un’adeguata istru-altre cose, comportare difficoltà alla deglutizione zione per adottare e mantenere le opportune misuree alla fonazione, riducendo la capacità di alimen- di igiene orale; nel caso di individui molto piccolitazione del soggetto, e inficiare la qualità di vita. devono essere i familiari/caregivers a farsi caricoL’incidenza delle problematiche orali varia in ma- dell’applicazione di protocolli di igiene oraleniera considerevole (dal 30% al 100% dei pazienti) durante la chemio-radioterapia. Questi servonocosì come la gravità; è richiesta, frequentemente, a mantenere un buon livello di salute orale, alterapia di supporto e, nei casi più gravi, possono fine di minimizzare il rischio di sviluppare carie,comportare ritardi nella terapia antineoplastica. infezioni locali, emorragie e mucosite orale. InIn considerazione di quanto sopra, è doveroso ri- particolare, va incentivata l’accurata detersionedurre al minimo la comparsa dei sopracitati effetti dei tessuti duri (denti) e dei tessuti molli (mu-collaterali. Quindi: cose) orali con presidi extra-soft (spazzolini mor-• tutti i pazienti candidati a chemio-radioterapia bidissimi, garzine di tessuto non tessuto, sup- devono essere sottoposti a una visita odontoia- porti morbidi di silicone ecc.); è raccomandato trica accurata, al momento della diagnosi della lo spazzolamento dei denti almeno 2 volte al patologia neoplastica; giorno con un dentifricio al fluoro (basso con-• a tutti i pazienti candidati a chemio-radiote- tenuto di fluoro per i bambini dai 3 ai 6 anni, rapia devono essere completate tutte le terapie mentre negli individui di età superiore ai 6 conservative e/o estrattive (denti decidui compro- anni una quantità di fluoro di almeno 1000 messi, ortodondonzia e traumi ecc.) prima del- ppm); l’inizio della terapia antineoplastica; • è essenziale una dieta non cariogena. 20
  • 36. Ministero della Salute n. 7, gennaio-febbraio 20113. La prevenzione delle patologie odontostomatologiche e sistemiche: il ruolo dell’igiene oraleUn ruolo importante, a supporto dell’attività del- prevenzione e al controllo delle malattie parodon-l’odontoiatra, è quello che deve essere svolto dal- tali con tutte le implicazioni sistemiche, e quindi,l’igienista dentale. Questo operatore sanitario, in in ultima analisi, alla prevenzione dell’edentulia.completa autonomia professionale, svolge compiti Nell’età geriatrica, la prevenzione dell’edentulismoassistenziali necessari per il mantenimento di un – specie totale – diventa il principale obiettivo delleadeguato stato di benessere del cavo orale e svolge pratiche di igiene dentale. La valenza sociale di taleattività di educazione sanitaria. intervento è testimoniata dall’impatto negativo cheIl ruolo dell’igienista dentale è importante per im- lo stato di edentulia comporta, con la conseguentepostare un corretto percorso di prevenzione non riduzione della qualità della vita, dell’immagine disolo in età evolutiva, adulta e geriatrica, ma anche se stessi, della performance del cavo orale con sceltedurante l’epoca prenatale nelle donne in gravidanza. dietetiche obbligate in soggetti che, spesso, già pre-L’igienista dentale, nell’età evolutiva, ha un ruolo sentano malattie sistemiche invalidanti.fondamentale per la promozione di misure pre- L’intervento dell’igienista dentale assume un par-ventodontiche che servono per intercettare l’in- ticolare significato nel trattamento preventivo-sorgenza della patologia cariosa e sono finalizzate terapeutico dei pazienti affetti da malattie invali-a rafforzare lo smalto dentario e a contrastare l’at- danti – portatori di protesi vascolari e ortopediche,tacco carioso, interferendo con il metabolismo soggetti trapiantati, individui con malattie meta-dei batteri e le cattive abitudini alimentari. boliche o immunosoppressive, portatori di handi-La pratica della fluoroprofilassi e della sigillatura cap psicofisici. In questi individui, le metodichedei solchi e delle fessure dei denti definitivi, ap- di ablazione del tartaro e il controllo dell’infezionepena erotti, rappresenta un baluardo importante del cavo orale permettono di mantenere il pazienteal fine di prevenire le carie. in un ambito di protezione di fronte all’insorgenzaIn età adulta, le pratiche di igiene orale sono di complicanze su base infiammatoria-infettiva,rivolte alla prevenzione della carie primaria – che che potrebbero minare in modo significativo l’in-presenta una minore prevalenza rispetto all’età tegrità organistica del soggetto.evolutiva –, alla prevenzione della carie secondaria Infine, ampiamente assodate da dati evidence-ba-– principale causa di insuccesso di pregressi in- sed sono le correlazioni tra patologie del cavo oraleterventi terapeutici conservativo-protesici –, alla e malattie sistemiche, specie cronico-degenerative. 21
  • 37. Ministero della SaluteInfatti, in presenza di malattie parodontali si pos- birth weight (PLBW) = parto prima delle 37 setti-sono avere sia effetti sistemici diretti attraverso la mane di gestazione, peso alla nascita inferiore adisseminazione ematica di batteri patogeni, sia ef- 2500 g] non è univoca. Ciò nonostante, recentifetti sistemici indiretti per il ruolo negativo eserci- metanalisi non escludono tale correlazione e invi-tato dall’infiammazione. È dimostrato che i batteri tano fortemente a ulteriori studi di approfondi-patogeni parodontali sono causa di infezioni siste- mento. Tra le varie ipotesi esplorate, esiste crescentemiche come quelle polmonari, ascessi cerebrali, evidenza scientifica che una delle cause principali,infezioni cardiache o renali, superinfezioni di pro- in particolare dei parti molto precoci, sia da ricercaretesi cardiovascolari o ortopediche. nei processi infiammatori acuti della madre, sia in- trauterini sia localizzati in distretti del corpo lontaniPeriodo prenatale o postnatale dal tratto genito-urinario. La risposta immunitaria materna e del feto agli insulti di tipo batterico sem-Il trattamento della donna in gravidanza deve bra causare una serie di modificazioni della cavitàporre particolare attenzione alle modificazioni psi- uterina che possono portare al parto prematuro.cologiche che la coinvolgono: infatti, oltre a dover Diversi report evidence-based sottolineano la pos-affrontare la nuova identità di madre e i cambia- sibilità di trasmissione di flora microbica patogenamenti fisici, la donna teme per la propria salute, – specie Streptococcus mutans – tra madre e bam-ma, soprattutto, per quella del bambino e tende, bino in rapporto alla concentrazione salivare dellapertanto, a evitare ogni mezzo diagnostico o tera- madre e alla precocità e all’assiduità del contatto.peutico che possa comprometterle. Considerando che il rischio di carie nel bambinoDi contro, la donna in gravidanza è particolarmente è correlato con la precocità di colonizzazione disensibile a interventi di prevenzione e promozione Streptococcus mutans, abbassare la carica microbicadella salute orale che possono incrementare sia il della madre si traduce in un ritardo di colonizza-suo livello di salute, sia quello del nascituro ed è, zione del germe cariogeno del cavo orale del bam-quindi, un soggetto particolarmente predisposto a bino e conseguente minore insorgenza di carie.percepire un messaggio di tipo preventivo.Risulta di enorme importanza l’adozione di ade- Azioniguate strategie preventive idonee al mantenimento • Informare la gestante sulla possibile insorgenzadella salute parodontale e di elevati standard di di patologie del cavo orale e sugli eventuali ri-igiene durante tutto il periodo della gravidanza, schi che queste comportano.anche al fine di prevenire le eventuali complicanze • Va raccomandata, per la prevenzione della carieorali. Per tale scopo è importante e auspicabile, nel nascituro (in presenza di concentrazioni dinelle strutture pubbliche e in quelle private, la si- fluoro nell’acqua non superiori a 0,6 mg/L),nergica collaborazione tra l’odontoiatra, il gineco- la fluoroprofilassi (1 mg/die) dal 3° mese di gra-logo e l’igienista dentale, per un migliore e più ra- vidanza; pur in assenza di unanimi pareri inpido conseguimento dello scopo prefissato. letteratura, ciò presenta un forte consenso ba-La parodontite è considerata una delle infezioni sato sull’esperienza clinica. Se la compressache può influire sull’outcome della gravidanza. viene sciolta lentamente in bocca, rappresentaL’evidenza scientifica tra parodontite e parto pre- un’utile applicazione topica di fluoro per latermine con basso peso alla nascita [preterm low dentatura della mamma. 22
  • 38. La prevenzione delle patologie odontostomatologiche e sistemiche: 3 il ruolo dell’igiene orale Nel neonato, dopo il 6° mese, la fluoroprofi- • vigilare sulla motivazione all’espletamento delle lassi va continuata con l’assunzione di 0,25 metodiche preventodontiche; mg/die di fluoro per via sistemica o, in alter- • intercettare l’insorgenza precoce di patologie nativa, come continuazione dell’assunzione del orali e riferirle all’odontoiatra; fluoro da parte della mamma che allatta. • eseguire le metodiche di igiene orale profes-• Consigliare un’attenta igiene orale domiciliare con sionale, se necessarie. spazzolino, filo interdentale e dentifricio conte- nente almeno 1000 ppm di fluoro, 2 volte/die. Azioni• Eseguire sedute di igiene orale professionale (sca- • Integrare e rinforzare l’informazione eventual- ling e root planing) a inizio gravidanza per la mente già data dall’odontoiatra riguardo al- neo-mamma con successivi richiami trimestrali. l’eziopatogenesi della carie e della malattia paro- In presenza di pregressa parodontite o di svi- dontale e al rischio di ammalare, con particolare luppo di ipertrofia gengivale gravidica o di riguardo al ruolo svolto dai microrganismi pa- epulide gravidica, i richiami devono essere bi- togeni del cavo orale e al consumo di carboi- mestrali o mensili. drati fermentabili.• Consigliare a madri a medio-alto rischio di carie • Informare circa la necessità di portare il bambino (non controindicato anche in soggetti a basso a una prima visita di controllo all’età di circa 3 rischio) sciacqui con clorexidina 0,12% (per un anni quando è completa la dentatura decidua, periodo di 3 anni, 2 volte/die). Consigliabili, per un’iniziale esperienza con l’igienista e/o inoltre, soluzioni o gel al fluoro dopo le sedute con l’odontoiatra per l’esemplificazione delle di detartrasi e levigatura radicolare. manovre di igiene orale domiciliare: passaggio• Consigliare un’alimentazione materna a contenuto dall’uso materno di garzine umide allo spaz- controllato di carboidrati mono- e disaccaridi. zolamento con tecnica di igiene assistita.• Sconsigliare la somministrazione di bevande dolci • Dopo i 3 anni, effettuare visite di controllo an- con il biberon, specie nel periodo notturno, al nuali per il rinforzo della motivazione all’igiene neonato (prevenzione Baby Bottle Tooth Decay). orale domiciliare con: - insegnamento delle corrette tecniche di spaz-Periodo dell’età evolutiva zolamento dentale con strumentario adeguato; - utilizzo di dentifricio fluorato (500 ppm diNell’età evolutiva il rischio di carie rappresenta il fluoro, 2 volte/die);principale pericolo per il soggetto fino all’esauri- - eventuale assunzione sistemica di fluoro se-mento del periodo scolare. In tale lasso di tempo condo le indicazioni riportate nelle Lineela prevalenza delle malattie parodontali è minore, guida nazionali del Ministero della Salute;ma la prevenzione deve essere ugualmente effet- - controllo della dieta relativamente all’assun-tuata. zione di carboidrati semplici;L’igienista dentale deve: - intercettamento di eventuali lesioni patolo-• informare i genitori sulle strategie di intervento giche sospette a carico della dentatura decidua operativo e comportamentale; e comunicazione delle stesse all’odontoiatra;• indirizzare i bambini verso una corretta esecu- - intercettamento di eventuali abitudini viziate zione delle pratiche di igiene orale domiciliare; (succhiamento protratto del pollice, respira- 23
  • 39. Ministero della Salute zione orale, posture mandibolari coatte ecc.) di Streptococcus mutans e di Lactusbacillus spp.). da sottoporre all’attenzione dell’odontoiatra. Nel soggetto ad alto rischio di carie, in aggiunta a• Dopo i 6 anni, consigliare visite di controllo an- quanto sopra, sono auspicabili: nuali per il rinforzo della motivazione all’igiene • visite di controllo ogni 3 mesi; orale domiciliare con: • applicazioni di vernici di clorexidina trimestrali - utilizzo di dentifricio contenente almeno per 2 anni; 1000 ppm di fluoro, 2 volte/die; sospensione • applicazione di gel fluorato, 2 volte la settimana, della fluoroprofilassi sistemica; o collutorio fluorato, tutti i giorni (0,05% fluo- - applicazione di sigillanti nei solchi e nelle ruro di sodio), la sera. fossette dei denti cuspidati appena erotti (en- tro 2 anni dall’eruzione con controllo della Periodo dell’età adulta loro integrità ogni 6-12 mesi); - controllo dietetico relativamente ai carboi- Nell’età adulta il rischio di carie primaria diminui- drati fermentabili e all’equilibrio della dieta; sce, mentre, soprattutto oltre la terza-quarta decade - insegnamento dell’igiene orale domiciliare con di vita, aumenta il rischio di malattie parodontali. controllo meccanico della placca basato sul- La prevenzione della carie secondaria e della carie l’utilizzo di presidi quali rivelatori di placca, radicolare diventa importante in soggetti che spazzolino, dentifricio, filo interdentale (dagli hanno già subito interventi conservativi o protesici 8-10 anni), idropulsori, collutorio; per il mantenimento nel tempo degli stessi. - misurazione dell’indice di placca e screening La prevenzione e la terapia delle parafunzioni fa- parodontale (PSR). Trattamento con scaling vorisce l’integrità dell’apparato stomatognatico. e root planing, cadenzato a seconda dei qua- La prevenzione dell’edentulia, con estrinsecazione dri clinici, in presenza di scarsa igiene orale o specie nell’età geriatrica, diventa una delle princi- di specifiche forme giovanili di parodontite; pali finalità, così come la prevenzione delle lesioni - intercettamento di lesioni patologiche pre- del cavo orale, specie di origine neoplastica. coci a carico dei denti permanenti e dei tes- Si possono avere le seguenti situazioni: suti di sostegno da sottoporre all’esame del- • soggetto adulto sano; l’odontoiatra; • soggetto adulto con patologie odontoiatriche; - intercettamento di presunte lesioni a carico • soggetto adulto con pregressi interventi odon- dei tessuti molli, della lingua, delle ghiandole toiatrici; salivari, da riferire all’odontoiatra; • soggetto adulto con malattie sistemiche. - intercettamento di presunti quadri disgnatici da sottoporre all’esame dell’odontoiatra-or- Soggetto adulto sano todonzista.• In età adolescenziale è necessario un approfon- Azioni dimento degli stili di vita, con particolare ri- • Effettuare visite di controllo annuali con rinforzo guardo all’assunzione di alcool, droghe o abitu- della motivazione all’igiene orale. dine al fumo e l’applicazione dei test salivari per • Effettuare un controllo dei presidi e delle tecniche l’intercettazione di soggetti a elevato rischio di di spazzolamento con l’utilizzo di dentifricio carie (valutazione semiquantitativa della presenza fluorato (500-1500 ppm). 24
  • 40. La prevenzione delle patologie odontostomatologiche e sistemiche: 3 il ruolo dell’igiene orale• Eseguire scaling e root planing cadenzato a in- • eliminazione dei depositi molli e duri mediante tervalli di 3-12 mesi a seconda dei quadri clinici terapia meccanica non chirurgica (scaling e individuali e al grado di espletamento del- root planing) sopra- e sottogengivale; l’igiene orale domiciliare. • rinforzo motivazionale all’igiene orale domiciliare• Effettuare un controllo dell’alimentazione e del- con personalizzazione degli strumenti per il l’assunzione degli zuccheri con la dieta. controllo di placca, al fine di realizzare un pro-• Controllare e incentivare l’interruzione di abi- tocollo di mantenimento che possa scongiurare tudini viziate, soprattutto il tabagismo. la terapia chirurgica o che ponga le corrette• Monitorare le condizioni di salute delle mucose premesse per l’espletamento della stessa; mediante auto-screening. • eventuale controllo chimico della placca; • richiami di controllo, ravvicinati, secondo unoSoggetto adulto schema temporale individualizzato, necessaricon patologie odontoiatriche per la registrazione degli indici clinici di salute parodontale (PSR) e per il continuo rinforzoUn soggetto adulto può essere affetto da patologia motivazionale;cariosa attiva o già trattata, da malattie parodontali • disincentivazione delle abitudini viziate, innan-in fase acuta, cronica o in remissione, da para- zitutto il fumo;funzioni orali, da lesioni delle mucose orali, da • intercettazione di fasi precoci di riacutizzazionequadri disgnatici. della malattia da sottoporre all’attenzione del-In presenza di patologia cariosa, è importante sta- l’odontoiatra per l’espletamento dell’eventualebilire il livello clinico di rischio di carie attraverso terapia parodontale specifica.l’esecuzione di test salivari e tramite una valuta- In caso di presenza di lesioni dei tessuti molli cata-zione anamnestica volta a evidenziare eventuali logabili come precancerosi, l’attività di igiene den-terapie farmacologiche che possono comportare tale e prevenzione serve a:xerostomia o immunosoppressione; occorre valu- • incentivare controlli orali ravvicinati;tare, inoltre, il grado di attenzione all’igiene orale • disincentivare abitudini viziate quali fumo ee a quella alimentare e verificare l’eventuale pre- assunzione di alcolici;senza di apparecchiature ortodontiche. • eliminare qualsiasi fattore interferente (restauriIn caso di rischio di carie elevato, valgono le stesse rotti e/o taglienti, protesi incongrue ecc.);regole sopraesposte in analoga situazione nell’età • incentivare il mantenimento di un ottimo con-evolutiva, con visite di controllo ravvicinate e la trollo di igiene orale ;somministrazione di vernici di clorexidina o di • insegnare l’auto-screening del cavo orale;gel fluorati, oltre allo schema preventodontico del • segnalare all’odontoiatra l’eventuale modificasoggetto adulto sano. delle caratteristiche della lesione.In caso di presenza di malattie parodontali con-clamate, l’intervento dell’igienista dentale in sup- Soggetto adultoporto a quello dell’odontoiatra impone le seguenti con pregressi trattamenti odontoiatriciazioni:• informazione al paziente dei rapporti intercor- Il successo a lungo termine di qualsiasi ricostru- renti tra placca batterica e parodontiti; zione odontoiatrica, specie protesica, dipende prin- 25
  • 41. Ministero della Salutecipalmente dall’accuratezza con la quale il manu- chiamo professionale in occasione delle qualifatto è stato allestito, ma anche dal mantenimento vanno consigliati:scrupoloso al quale viene sottoposto nel tempo • spazzolino manuale o elettrico (nelle tecniche(trattandosi di un corpo estraneo subisce, comun- di spazzolamento di tipo sia manuale sia mec-que, un deterioramento; deve essere mantenuto canico è bene istruire il paziente all’utilizzoin un regime di perfetta igiene orale, uguale o su- corretto del dispositivo, perché posizionamentiperiore rispetto a quello necessario per gli elementi scorretti o movimenti troppo vigorosi possonodentoparodontali naturali). È altresì importante, condurre a traumi acuti del margine gengivalemantenendo un regime di controllo continuo nel e della mucosa o ad abrasioni del tessuto den-tempo, intercettare, in fase iniziale, eventuali ano- tale, con formazione di zone di usura o di re-malie o condizioni di igiene orale inadeguate, in cessioni e modifiche del margine gengivale,modo da poter intervenire tempestivamente per che possono compromettere la stabilità e l’este-ricreare le situazioni ottimali per il prolungamento tica del manufatto protesico);del successo protesico. Questo indirizzo è partico- • spazzolino monociuffo (per tutte le zone dilarmente valido nelle ricostruzioni implanto-pro- difficile accesso per il paziente, trova indica-tesiche, laddove le caratteristiche intrinseche degli zione a completamento dello spazzolamentoimpianti osteointegrati impongono norme ottimali in zone retro-molari, palatine, linguali o condi igiene orale domiciliare e professionale per la concavità accentuate);loro sopravvivenza a lungo termine, evitando che • filo interdentale cerato/non cerato (quandoquadri di mucositi reversibili possano evolvere in allo spazzolamento si associa la pulizia inter-tipiche peri-implantiti irreversibili con pregiudizio prossimale è stata dimostrata una maggiore ri-della sopravvivenza implantare. mozione della placca batterica, con una ridu- zione del sanguinamento gengivale del 67%Paziente portatore di manufatti protesici fissi contro il 37% del solo spazzolamento);su denti naturali • filo spugnoso (è indicato per la rimozione dellaNegli individui con protesi fisse, metodi, tecniche placca sotto travate, elementi intermedi, ele-e ausili per l’igiene domiciliare devono essere con- menti terminali in estensione e ponti igienici);sigliati adattandoli alle necessità di ciascun paziente. • scovolino (risulta indicato per spazi interdentaliOgni riabilitazione protesica ha caratteristiche ampi, dove è più efficace del filo interdentaleproprie per quanto riguarda la forma, la disloca- nel rimuovere la placca batterica);zione e la struttura. Inoltre, la manualità e la mo- • irrigatori orali con getto d’acqua continua/pul-tivazione del paziente sono considerazioni ulteriori sata;che l’igienista deve eseguire prima di fare una se- • igiene orale professionale con richiami a 2-3-lezione oculata degli strumenti più indicati da 4-6-8-12 mesi a seconda delle capacità indivi-consigliare per la rimozione della placca batterica duali di controllo della placca batterica.durante l’igiene domiciliare. Paziente portatore di manufatti protesiciAzioni rimovibiliL’esecuzione delle tecniche di igiene deve essere Il paziente portatore di protesi rimovibile devecontrollata regolarmente durante le sedute di ri- essere istruito alla pulizia della protesi, dei denti 26
  • 42. La prevenzione delle patologie odontostomatologiche e sistemiche: 3 il ruolo dell’igiene oralenaturali rimanenti e di quelli protesizzati, del tes- guato controllo della placca batterica prima, durantesuto gengivale e della mucosa nell’area di appoggio e, soprattutto, dopo l’esecuzione delle terapie.o delle arcate edentule in caso di edentulismo L’igienista dentale deve realizzare un programmacompleto. Se, non adeguatamente detersa, la pro- di prevenzione che ha l’obiettivo di:tesi favorisce l’accumulo di placca batterica, tartaro • informare il paziente sulle differenze esistentie pigmenti e può determinare l’insorgenza di le- fra denti naturali e impianti osteointegrati;sioni micotiche come Candida albicans. • dare corrette informazioni sulla tipologia dei dispositivi di igiene orale più idonei;Azioni • dare corrette informazioni sulle manovre di• Insegnare le metodiche di pulizia domiciliare spazzolamento e sui presidi chimici antibatte- della protesi parziale o totale che va effettuata rici che possono aiutare il paziente nei diversi dopo ogni pasto, mediante spazzolino con testa momenti terapeutici. di ampie dimensioni e setole dure e con sco- volino o spazzolini monociuffo in presenza di Azioni ganci; importanti, inoltre, sono il risciacquo e • Prima del trattamento implanto-protesico: l’immersione della protesi in soluzioni deter- - sensibilizzare il paziente alla cessazione o, quan- genti specifiche. tomeno, alla cospicua riduzione del fumo;• Insegnare la detersione delle mucose edentule e il - intercettare le malattie parodontali mediante loro massaggio. la registrazione degli indici clinici di salute• Insegnare l’uso del pulisci-lingua una volta al parodontale; giorno. - trattare, ove necessario, le malattie parodontali• Consigliare l’assunzione di integratori o sostituti con sedute di igiene orale professionale che pre- salivari come pure l’assunzione frequente di vedono detartrasi sopragengivale, levigatura acqua nei portatori di protesi totale, in presenza radicolare (con strumenti manuali e/o mec- di deficit salivare. canici sonici o ultrasonici) e lucidatura delle• Consigliare sciacqui con clorexidina 0,12%, a superfici dentarie. cicli limitati, in presenza di segni di infiam- • Dopo il trattamento implanto-protesico si pre- mazione della mucosa orale. dispone un piano di mantenimento che preveda,• Eseguire sedute di igiene orale professionale con mediamente, una seduta di igiene orale pro- richiami a 2-3-4-6-8-12 mesi a seconda delle fessionale ogni 3 mesi, durante la quale deve capacità individuali di controllo della placca essere eseguita la seguente sequenza operativa: batterica sui denti eventualmente residuati. - registrazione della profondità di sondaggio• In presenza di lesioni mucose sospette, inviare al- e di sanguinamento al sondaggio delle fixture l’odontoiatra per un approfondimento diagnostico. implantari in 6 siti e successivo confronto con i dati rilevati in sedute precedenti;Paziente portatore di manufatti protesici - registrazione dell’indice di placca;implanto-supportati - motivazione del paziente a una correttaLa programmazione e l’esecuzione di una terapia igiene orale domiciliare;implantoprotesica richiede un’attenta sensibilizza- - istruzione del paziente all’utilizzo di oppor-zione del soggetto per ottenere e mantenere un ade- tuni presidi per la pulizia dei manufatti im- 27
  • 43. Ministero della Salute plantari, in particolare scovolini interdentali, un quadro di tipo parodontale che va attenta- fili interdentali espressamente dedicati alla mente valutato prima e durante tutto il tratta- pulizia dei manufatti implantari, spazzolini mento ortodontico. monociuffo; - rimozione dei depositi di placca e tartaro so- Azioni pragengivale, con l’ausilio di strumentazione • All’inizio della terapia ortodontica, il paziente specifica per il trattamento di manufatti im- va informato circa la necessità di incrementare il plantari ove necessario (punte ultrasoniche livello di igiene orale per i rischi legati alla pre- dedicate, scaling e curettes in titanio, teflon, senza delle apparecchiature. carboncomposito, plastica, peck); • Effettuare richiami, dapprima, a 1-2 mesi e - valutazione da parte dell’odontoiatra dell’op- poi, successivamente, a 3-4 mesi in rapporto portunità di applicare protocolli terapeutici alla compliance individuale. implantari in caso di perimplantiti. • Misurare l’indice di placca (IP) e dello stato di salute parodontale (PSR).Paziente portatore di apparecchiature • Eseguire sedute di igiene orale professionale inortodontiche fisse rapporto allo stato gengivo-parodontale.Il paziente sottoposto a trattamento ortodontico, • Incentivare la fluorizzazione topica domiciliaresoprattutto con apparecchiature fisse (multi- attraverso l’uso quotidiano di dentifrici, col-bande), in età sia giovanile sia adulta, è a rischio lutori, gel al fluoro.di insorgenza di lesioni cariose e di malattie paro- • Fornire norme di igiene orale sia come preven-dontali in virtù delle oggettive difficoltà di man- zione della carie sia come prevenzione del dan-tenimento di un’adeguata igiene orale. neggiamento delle apparecchiature presenti nelDurante la fase di crescita, il soggetto in tratta- cavo orale e per favorire l’igiene domiciliare.mento ortodontico generalmente non soffre di • Mantenere un costante rapporto con l’ortodonzistaproblemi parodontali, ma può andare incontro a al fine di evidenziare quadri gengivali o paro-infiammazione gengivale con ipertrofia delle pa- dontali potenzialmente pericolosi per il sog-pille interdentali, pseudo-tasche e sanguinamento, getto e per l’esito stesso della terapia ortodon-il tutto dovuto alla mancanza di una corretta tica in atto.igiene domiciliare. La presenza di flogosi gengivale,attraverso lo stato infiammatorio, tende, inoltre, Soggetto adulto con malattie sistemichea inficiare gli spostamenti dentari e, quindi, l’esitodella terapia ortodontica stessa. Il soggetto portatore di malattie sistemiche puòCompito dell’igienista dentale è motivare innan- trovarsi in una delle seguenti condizioni:zitutto il paziente giovane a mantenere ottimali • paziente con malattie sistemiche con ripercus-standard di igiene orale. Considerando le difficoltà sioni sul trofismo e/o funzionamento delledi comunicazione che spesso esistono con gli ado- componenti del cavo orale (es. diabetico);lescenti, è importante, secondo l’età, instaurare • paziente con malattie sistemiche che possonoun rapporto paritetico con i ragazzi facendo leva avere pregiudizio dalla presenza di patologiesui loro interessi. del cavo orale (es. cardiopatico con sostituzioniNel soggetto adulto, al contrario, spesso coesiste valvolari); 28
  • 44. La prevenzione delle patologie odontostomatologiche e sistemiche: 3 il ruolo dell’igiene orale• ambedue le precedenti situazioni (es. malattie l’attività fisica e il fumo. Le basi della prevenzione da deficit immunologico). di queste malattie si fondano sulla promozione diIn tutte queste categorie di pazienti, il ruolo del- stili di vita appropriati.l’igiene orale è prevenire l’insorgenza di patologie Le principali ripercussioni dello stato diabetico,del cavo orale o di impedire la disseminazione di specie se non controllato, a livello del cavo orale,emboli infetti o di sepsi generalizzate che potreb- comprendono: aumento della prevalenza e dellabero creare gravi conseguenze sistemiche. gravità di gengivite e periodontite; aumento del rischio di carie; xerostomia; cheilite angolare; can-Paziente con diabete didosi; lichen planus; stomatite aftosa; ipogeusia;Un’ampia mole di dati scientifici, pubblicati du- ritardo della guarigione tissutale.rante gli ultimi 50 anni, suggerisce che il diabetesi associ ad aumento della prevalenza e della gravità Azionidi gengivite e parodontite. • Informare il paziente sui rapporti tra diabete eÈ globalmente accettato che la prevalenza delle malattie del cavo orale.parodontiti nei soggetti diabetici tipo 1, 2 e 4 sia • Motivare a un attento controllo medico-terapeu-maggiore che nei soggetti sani. Numerosi studi tico dello stato diabetico.hanno evidenziato che il diabete è un importante • Incentivare la pratica di uno stile di vita sano,fattore di rischio per la parodontite e questa è inclusi dieta equilibrata, esercizio fisico quoti-un’importante complicanza. Si stima che il rischio diano, astensione da fumo e alcool e manteni-per un soggetto diabetico di ammalare di paro- mento del peso ideale;dontite è da 2 a 3 volte maggiore rispetto a quello • Incentivare una meticolosa igiene orale domici-di un soggetto non diabetico. liare.I pazienti diabetici affetti da malattia parodontale • Effettuare sedute di igiene orale professionale comemostrano un aumento molto elevato della pro- da schema nel soggetto con malattia parodontale.duzione di prostaglandine 2, che tende a compli- • Effettuare richiami con “timing” personalizzatocare il quadro clinico. a seconda dello stato clinico del paziente.Il progredire del decorso della malattia parodontalenon trattata può provocare un’elevata resistenza Paziente con malattie da deficit immunologicoinsulinica e aumentare i seguenti disturbi: retino- I pazienti con un sistema immunitario compro-patie (problemi vascolari), nefropatie (ipertensione messo possono non essere in grado di tollerare unarenale), angiopatie (arteriosclerosi periferica/car- batteriemia transitoria conseguente a procedurediaca/cerebrale), disturbi alla guarigione tissutale. odontoiatriche. Nel contempo, il deficit delle difeseSia la parodontite che il diabete sono fattori reci- immunologiche li espone a un maggiore rischioproci dell’aggravarsi di entrambe le patologie e, di contrazione di patologie odontoiatriche. In que-proprio per tale motivo, dovrebbero essere trattati sta categoria possiamo annoverare infezione dacontemporaneamente e, se necessario, con sup- HIV (Tabella 3.1), immunodeficienza combinataporto farmacologico. grave (severe combined immunodeficiency syndrome,Sono sempre maggiormente evidenti, così come SCIDS), neutropenia, immunosoppressione, ane-per altre malattie croniche, i rapporti tra diabete mia a cellule falciformi, status post-splenectomia,e stili di vita, e in particolare con l’alimentazione, uso cronico di steroidi, lupus eritematoso. 29
  • 45. Ministero della Salute Tabella 3.1 Quadri clinici orali correlati Il paziente con deficit immunologico necessita a infezione da HIV sempre di un’azione sinergica tra il medico cu-• Candidosi rante, l’odontoiatra e l’igienista dentale per la va-• Leucoplachia orale villosa lutazione del rischio perioperatorio.• Sarcoma di Kaposi• Linfoma non Hodgkin• Herpes simplex Paziente con cardiopatie• Stomatite aftosa ricorrente La parodontite è stata considerata probabile pro-• Stomatite necrotizzante motrice di aterogenesi, con la possibilità di incre-• Parodontite necrotizzante mentare il rischio di eventi cardiovascolari e cere- brovascolari.La maggior parte dei pazienti non presenta con- Un effetto diretto della parodontite sull’ateroge-troindicazioni al normale trattamento odontoiatrico nesi o sulla progressione dell’aterosclerosi potrebbee alle manovre di igiene orale nelle fasi iniziali della essere mediato dalla trasmissione di patogeni pa-malattia, anzi queste sono vivamente consigliate. rodontali dal cavo orale al sistema circolatorio.Negli stadi avanzati della malattia alcuni pazienti Batteriemia è stata rilevata non solo dopo episodisviluppano, invece, un deficit importante degli ele- di terapia parodontale attiva, ma anche dopo ma-menti corpuscolati del sangue che può costituire nipolazioni tissutali minori, quali il sondaggio pa-una controindicazione agli interventi ambulatoriali, rodontale. Batteri o prodotti batterici circolantispecie per il rischio di complicanze infettive. possono raggiungere siti distanti.Il migliore indicatore per il rischio di infezione è In epoca recente, le principali associazioni di ca-il conteggio dei granulociti neutrofili. tegoria – American Heart Association, EuropeanIl paziente con neutropenia severa presenta un grave Cardiac Society, British Cardiac Society – hannorischio di sepsi tale da porre in pericolo la sua vita. effettuato una revisione critica delle indicazioniNei pazienti con neutropenia lieve o moderata alla terapia antibiotica per la profilassi dell’endo-(500-1500/mm3), l’igiene orale professionale può cardite batterica, riducendo sensibilmente il nu-essere effettuata senza copertura antibiotica. mero delle situazioni patologiche a rischio (TabellaLa profilassi antibiotica – con betalattamici o ma- 3.2). Nel contempo, sono state considerate nu-crolidi – va sempre fatta in presenza di valori di mericamente di più le procedure odontoiatrichelinfociti CD4+ inferiori a 200/mm3 e per valori di in grado di dare batteriemia responsabile di en-neutropenia inferiori a 500/mm3. In quest’ultimo docardite batterica.caso la sorveglianza post-intervento è obbligatoria. Le condizioni che possono determinare batterie-Le modalità di igiene orale domiciliare e profes- mie pericolose sono tutte le procedure odontoia-sionale non presentano differenze rispetto a quelleattuate nel paziente sano.In caso di limitate possibilità operatorie, l’igiene Tabella 3.2 Situazioni di rischio per endocarditeorale va effettuata con: batterica• detersione delle lesioni con garza e acqua ossi- • Pazienti che, in passato, hanno avuto episodi genata al 3%; di endocardite batterica• irrigazioni con iodio povidone al 10%; • Pazienti con valvole cardiache sostituite • Pazienti con shunt artero-venosi• sciacqui con clorexidina allo 0,2%. 30
  • 46. La prevenzione delle patologie odontostomatologiche e sistemiche: 3 il ruolo dell’igiene oraletriche che prevedono la manipolazione di tessuti • Istruire alle buone pratiche di igiene orale domi-dento-gengivali, compresa ogni forma di tratta- ciliare.mento endodontico. • Effettuare richiami di igiene orale professionale per-Una scarsa igiene orale e la presenza di infezioni sonalizzati con sedute di scaling e root planing.parodontali e periapicali possono indurre batte- • Consultare l’odontoiatra per la valutazione diriemie anche in assenza di un intervento odonto- eventuali trattamenti di gengivectomia.stomatologico. • Consultare il cardiologo per l’eventuale sostitu-Le persone a rischio di endocardite devono perciò zione dei farmaci.mantenere un alto livello di igiene orale. I pazienti con valvole cardiache, con pregressi in- farti, con fibrillazione atriale, a rischio o con pre-Azioni gressi episodi tromboembolici sono generalmente• Informare in merito alla significativa correla- tenuti in un regime di diminuita aggregazione zione tra salute orale e salute sistemica. piastrinica o di ridotta capacità coagulante.• Effettuare, obbligatoriamente, la rimozione di La somministrazione di farmaci antiaggreganti o qualsiasi focus infettivo orale prima di interventi anticoagulanti può esporre al rischio di emorragie di chirurgia cardiaca. in corso di pratiche cruente nel cavo orale, com-• Nel soggetto a rischio di endocardite batterica, prese le tecniche di scaling sopra- e sotto-gengi- inviare al medico curante per la prescrizione della vali. profilassi antibiotica (amoxicillina/clindami- Mentre l’orientamento attuale tende a ridurre l’in- cina/azitromicina) con posologia e modalità terferenza della terapia antiaggregante, la terapia di somministrazione a seconda dell’età e delle anticoagulante sia con eparina sia con anticoagu- condizioni sistemiche del paziente. lanti orali va sempre opportunamente valutata at-• Effettuare sedute di igiene orale professionale in traverso un preventivo controllo degli esami della rapporto alle condizioni di salute del cavo orale coagulazione (PT, PTT, INR), al fine di far rien- e alla presenza di malattia parodontale. trare il paziente in un range di sicurezza sia per il• Incentivare la motivazione alle buone pratiche rischio emorragico sia per quello tromboembolico, di igiene orale domiciliare. attestandosi al parere dei medici curanti e dei cen-• Mantenere uno stretto rapporto informativo con tri TAO. l’odontoiatra e il cardiologo. Paziente con malattie neoplastichePaziente con ipertensione Il paziente neoplastico può essere sottoposto aI pazienti in terapia antipertensiva con farmaci trattamenti terapeutici diversi che comprendonobetabloccanti o con calcioantagonisti possono an- la chirurgia, la chemioterapia, la radioterapia.dare incontro a manifestazioni di ipertrofia gen- Il trattamento radioterapico ha importanti riper-givale farmaco-dipendente, reversibile con la so- cussioni sulla salute del cavo orale quando coin-spensione del farmaco. volge il distretto cervico-facciale, per il danno bio- logico conseguente all’interazione tra le radiazioniAzioni e il DNA cellulare; possono aversi, pertanto, com-• Informare il paziente circa gli effetti collaterali plicanze acute e croniche rappresentate da: mu- indotti dal farmaco. cosite, xerostomia, disgeusia, carie, candidosi, 31
  • 47. Ministero della Saluteosteonecrosi dei mascellari anche a distanza di • Periodo del trattamento radiante:anni dal trattamento radiante. - rinforzare la motivazione all’igiene orale do-La mucosite orale, o stomatite (infiammazione miciliare;della mucosa della bocca che va dall’arrossamento - evitare le sedute di igiene orale professionale;a severe ulcerazioni), è una complicanza comune - incentivare l’uso di sostituti salivari, idratazionee debilitante sia della chemioterapia sia della ra- della bocca con acqua e/o bicarbonato di sodio,dioterapia e si riscontra nel 40% dei pazienti. È il stimolanti salivari quali chewing-gum allo xi-risultato degli effetti sistemici diretti degli agenti litolo;citotossici chemioterapici e degli effetti locali delle - incentivare l’uso di sciacqui con clorexidina eradiazioni sulla mucosa orale oltre all’azione indi- bicarbonato di sodio;retta dovuta all’immunosoppressione causata dagli - incentivare l’uso di dentifricio al fluoro e col-agenti chemioterapici. lutori fluorati e/o fluoroprofilassi topica pro-I sintomi della mucosite variano dal dolore e disagio fessionale.all’impossibilità di tollerare cibo e fluidi. Tale quadro • Periodo post-radiazioni:clinico può, inoltre, limitare l’abilità del paziente a - effettuare sedute di richiamo di igiene oraletollerare sia la chemioterapia che la radioterapia. professionale mensile per il primo anno e ogniÈ estremamente importante che la mucosite sia 3 mesi per i seguenti 2 anni e ogni 6 mesi perprevenuta ogniqualvolta sia possibile o trattata per tutta la vita;ridurre la sua severità e le possibili complicazioni. - incentivare l’uso di dentifricio al fluoro e di collutori fluorati e/o fluoroprofilassi topica pro-Pazienti radiotrattati nel distretto fessionale;cervico-facciale - monitorare la xerostomia; - monitorare carie, mucositi, malattie parodontali;Azioni - monitorare, con il supporto dell’odontoiatra,• Periodo pre-radiazioni: lo stato psico-fisico del paziente. - informare sulle conseguenze della terapia ra- diante; Pazienti in chemioterapia - effettuare sedute di igiene orale professionale 15 (ed eventuale radioterapia) giorni prima dell’inizio della terapia radiante; La prevenzione della mucosite prevede una serie - inviare all’odontoiatra per la bonifica delle ca- di azioni finalizzate a limitare l’insorgenza della rie presenti (eventuali estrazioni dentarie stomatite e delle infezioni opportunistiche sulla vanno fatte 15 giorni prima, come pure even- mucosa danneggiata (queste informazioni sono tuali interventi chirurgici vanno effettuati 2 basate prevalentemente su evidenze scientifiche mesi prima); di IV livello). - motivare e istruire all’igiene orale domiciliare ; - incentivare l’utilizzo di dentifricio al fluoro e Azioni collutori fluorati e/o fluoroprofilassi topica pro- • Periodo precedente il trattamento chemiote- fessionale; rapico: - sigillare i siti anatomici dentali a rischio di - inviare all’odontoiatra per la bonifica di carie decalcificazioni. e/o di patologie dentali preesistenti; 32
  • 48. La prevenzione delle patologie odontostomatologiche e sistemiche: 3 il ruolo dell’igiene orale - motivare e istruire all’igiene orale domiciliare ; • Istruire all’igiene orale domiciliare. - eseguire sedute di igiene orale professionale. • Effettuare richiami di igiene orale professionale• Periodo del trattamento chemioterapico: 1 volta al mese, con sedute di scaling e root - rinforzare la motivazione all’igiene orale do- planing sotto copertura antibiotica per evitare miciliare; la disseminazione batterica e l’insorgenza di - effettuare richiami periodici di igiene profes- infezioni negli organi bersaglio. sionale; • Consultare l’odontoiatra per valutare l’eventuale - incentivare l’uso di sciacqui con clorexidina necessità di gengivectomia. 0,12% 4 volte/die; - incentivare l’uso di sciacqui con allopurinolo e Pazienti con disabilità con fluorouracile 4 volte/die; Il paziente diversamente abile può presentare al- - consigliare, con il supporto dell’odontoiatra, la terazioni delle funzioni sensitive, motorie e psi- crioterapia (somministrazione di cubetti di chiche e avere limitazioni nella mobilità, nel lin- ghiaccio da tenere in bocca per 30 secondi) guaggio, nello sviluppo mentale, nell’autosuffi- per il trattamento con fluorouracile in bolo cienza, dovendo dipendere da altri nel quotidiano. e non in perfusione continua. Indipendentemente dal tipo di handicap e dallaIn caso di mucosite da chemioterapici conclamata sua origine (sindrome di Down, paralisi cerebrale,non esiste alcun tipo di trattamento terapeutico distrofie muscolari ecc.), si possono distinguere pa-specifico, se non trattamenti palliativi per conte- zienti autosufficienti e pazienti non autosufficienti,nere il dolore e terapie di supporto alla mancata così come pazienti collaboranti e non collaboranti.idonea alimentazione. Esistono numerosissime sindromi correlate al ri- tardo mentale associate ad anomalie funzionaliPazienti con trapianti d’organo extra- e intra-orali. Queste anomalie sono fattoriI pazienti trapiantati devono essere sottoposti a predisponenti e aggravanti la patologia cariosa eterapie farmacologiche con lo scopo di mantenere parodontale.uno stato di immunosoppressione per evitare ilfenomeno del rigetto. Farmaci comunemente uti- Azionilizzati quali la ciclosporina comportano l’insor- • Valutare il grado di autosufficienza e di collabo-genza di ipertrofia/iperplasia gengivale farmaco- razione del paziente.indotta nel 30% dei soggetti. • Valutare il grado di igiene orale del disabile.Gli effetti della ciclosporina a livello orale, rever- • In caso di non autosufficienza, valutare il gradosibili con la sospensione del farmaco, compren- di conoscenza/sensibilità verso l’igiene orale delladono: aumento del volume gengivale (pseudo- persona di assistenza.tasche), gengive ad aspetto plurilobulare, sangui- • Stabilire un clima di collaborazione e fiducianamento gengivale, parestesie gengivali, assenza con il paziente o con gli assistenti.di danni alle strutture parodontali profonde. • Valutare, in rapporto al grado di collaborazione, gli strumenti più idonei per l’igiene orale domi-Azioni ciliare e insegnare le tecniche più consone al grado• Informare in merito agli effetti collaterali indotti di comprensione/esecuzione del paziente. dal farmaco. • Effettuare sedute di igiene orale professionale in 33
  • 49. Ministero della Salute rapporto al grado di collaborazione. ciologici; molto spesso possono esistere/coesistere• Impostare un “timing” di richiami in funzione condizioni patologiche che interferiscono nello della compliance del paziente e del suo grado stile di vita quotidiano, quali per esempio: disturbi di autosufficienza. dei movimenti, sindromi extrapiramidali, de-• Favorire la fluoroprofilassi topica domiciliare menza, stati di depressione, deficienze sensoriali. e/o professionale. Nel paziente geriatrico è necessario:• Consigliare la disinfezione del cavo orale con so- • valutare lo stato del cavo orale (includendo stanze chimiche (es. sciacqui con clorexidina) in ispezione di cure pregresse, eventuali incon- funzione della sicurezza della loro effettuabilità. gruità/instabilità protesica e osservazione delle• Mantenere un contatto continuo con i curanti e eventuali lesioni delle mucose); i familiari. • tenere in considerazione, con opportuna valu- tazione, l’eventuale disabilità fisica e/o mentale.Pazienti portatori di protesi ortopedicheIl rischio di infezione di protesi ortopediche in Azioniseguito a batteriemie è minore rispetto a quello • Verificare il grado di manualità e consigliare,dell’endocardite batterica. Anche il range di batteri conseguentemente, lo strumento più adeguatocoinvolti è differente. Il nesso causale tra manovre (spazzolino manuale o elettrico) per un’otti-cruente del cavo orale e susseguente infezione pro- male igiene orale.tesica sintomatica è tutt’ora abbastanza debole e • Utilizzare, nei pazienti poco collaboranti, gar-non scientificamente dimostrato in modo con- zine imbibite con clorexidina 0,20%.clusivo. • Rimuovere la placca interprossimale medianteDal momento che questa associazione rimane, scovolino, filo/flossette.comunque, plausibile e in considerazione delle • Incentivare l’uso di sciacqui con collutori medi-eventuali gravi conseguenze, manovre cruente, camentosi (contenenti clorexidina) o reminera-comprendenti detartrage sopra- e sotto-gengivale, lizzanti (contenenti fluoro).possono suggerire una profilassi antibiotica da • In assenza di ulcerazioni/desquamazioni, con-concordare con l’ortopedico. sigliare lo spazzolamento del dorso linguale. • In presenza di lesioni orali (candida, ulcere, afte),Periodo della senescenza sconsigliare l’uso momentaneo delle protesi par- ziali/totali rimovibili.Un paziente anziano va considerato nei suoi aspetti • In presenza di manufatti rimovibili valgono lebiologici, fisiologici, patologici, psicologici e so- regole sopraesposte. 34
  • 50. Ministero della Salute n. 7, gennaio-febbraio 20114. Il controllo delle infezioni in odontostomatologiaIl rischio infettivo è l’incidenza, cioè il numero di vanno dal microrganismo patogeno, presente nellanuovi casi, della malattia infettiva e corrisponde sorgente di infezione, all’ospite recettivo che sialla probabilità di ammalarsi di una determinata ammala (Figura 4.1). Da ciò derivano due aspettimalattia infettiva. È presente in ogni attività umana determinanti:e la sua natura probabilistica suggerisce che non • una malattia infettiva non può essere trasmessapuò mai essere né azzerato né pari al 100%. Questo da un individuo a un altro se il microrganismoconcetto conduce necessariamente alla definizione patogeno non si trova all’interno della propriadel rischio infettivo accettabile, ovvero il livello di catena;rischio che può essere tollerato in rapporto all’at- • i microrganismi patogeni possono essere rag-tività svolta. gruppati in base al tipo di catena epidemiolo-In ambito odontostomatologico, si prende come gica.livello di riferimento il rischio infettivo della po- Le catene epidemiologiche di interesse odonto-polazione generale, cioè l’incidenza delle malattie stomatologico sono: bloodborne infections (micror-infettive in Italia; l’obiettivo del controllo delle ganismi trasmessi tramite sangue e/o secrezioni),malattie infettive in odontostomatologia è, quindi, airborne infections (microrganismi provenientiminimizzare il rischio fino al livello di rischio ac- dalle secrezioni umane e trasmessi tramite l’aria)cettabile, corrispondente al rischio infettivo della e, a un livello inferiore, waterborne infections (mi-popolazione generale. crorganismi provenienti dall’acqua e trasmessi tra-La caratteristica principale delle malattie infettive mite l’aria) e contatto.è la loro capacità di essere trasmesse da un soggetto Per quanto riguarda i microrganismi patogeni chea un altro, ma, per un adeguato controllo delle seguono altre vie di trasmissione, non esiste alcunstesse in campo odontostomatologico, è fonda- rischio specifico in odontostomatologia.mentale sapere che la trasmissione non rappresentaun processo obbligato: infatti, la presenza di un Bloodborne infectionsmicrorganismo non necessariamente porta allamalattia. Le malattie infettive di tipo bloodborne sono veico-Ogni malattia infettiva segue una propria catena late dal sangue e/o dalle secrezioni. La sorgente diepidemiologica, ovvero una serie di passaggi che infezione è il malato o il portatore della malattia. 35
  • 51. Ministero della Salute Microrganismo patogeno Sorgente Ospite suscettibile di infezione Modalità Via di penetrazione di trasmissione Figura 4.1 Catena epidemiologica delle malattie infettive.Poiché la sopravvivenza dei microrganismi nel- mento tagliente contaminato causa una ferita nel-l’ambiente esterno è generalmente bassa, questo l’ospite recettivo, provocando così una penetrazionefa sì che la modalità di trasmissione indiretta sia di microrganismi patogeni. Questa via riguarda so-sempre meno probabile con il passare del tempo prattutto il personale odontoiatrico, ma potrebbea partire dal momento della contaminazione. interessare, eccezionalmente, il paziente; infatti, èLa via di trasmissione più rischiosa è quella diretta, riportato un solo caso, e per di più sporadico, didal sangue (o dalle secrezioni) del paziente, sorgente trasmissione da paziente a paziente di un patogenodi infezione, al sangue dell’operatore, potenziale bloodborne in odontostomatologia ed è relativo alospite recettivo. Questa modalità è rischiosa perché virus dell’epatite B (HBV), con modalità di tra-la quantità di microrganismi che penetra nell’ospite smissione non identificate.è molto elevata e il rischio di siero-conversione è La puntura con ago contaminato rappresenta lamolto alto. La via contraria, dall’operatore al pa- modalità di trasmissione percutanea più perico-ziente, è piuttosto rara e prevede che un operatore losa, poiché l’ago può contenere al suo internosorgente di infezione abbia ferite esposte o flogosi discrete quantità di sangue. La probabilità di siero-con produzione di essudati e venga a diretto con- conversione dopo puntura con ago contaminatotatto con lesioni del paziente recettivo. Un’altra da un malato è del 20-30% per HBV (HBsAgmodalità di trasmissione, definita muco-cutanea, positivo/HBeAg positivo), dell’1-6% per HCV eè il contatto diretto di sangue infetto sulla mucosa solo dello 0,3% per HIV. Anche tutti gli altriintegra dell’occhio e, in misura meno probabile, strumenti taglienti oltre l’ago sono importantisulla mucosa del cavo orale e del naso. In questo nella trasmissione per via percutanea. La punturacaso, le probabilità di siero-conversione sono mi- con ago montato su siringa per anestesia rappre-nori, anche se presenti, e riguardano l’operatore. A senta, inoltre, un tipo di lesione molto frequente.queste modalità si aggiunge la più frequente causa La categoria maggiormente esposta a ferite perdi trasmissione di patogeni bloodborne in ambiente via percutanea è quella degli assistenti alla pol-medico, la via percutanea, con la quale uno stru- trona. Tale esposizione si verifica prevalentemente 36
  • 52. Il controllo delle infezioni in odontostomatologia 4durante la pulizia dello strumentario contaminato. ratore. Questo rischio riguarda soprattutto l’HBV,Fortunatamente, però, il rischio infettivo dovuto ma, grazie alla diffusione della vaccinazione, sonoa lesioni percutanee è piuttosto basso, poiché, du- ormai pochi gli operatori recettivi. Il rischio oc-rante l’intervallo di tempo tra l’utilizzazione dello cupazionale è considerato accettabile per quantostrumento e il verificarsi della lesione, molti mi- riguarda le infezioni da HCV e da HIV.crorganismi diventano inattivi e la carica micro-bica presenta un minore potere infettante; inoltre, Airborne infectionslo stesso strumento, prima di essere pulito, solita-mente viene sottoposto a disinfezione. Le malattie infettive di tipo airborne sono veicolateLe principali malattie infettive di tipo bloodborne dalla saliva e/o dalle secrezioni dell’apparato respi-sono le epatiti B e C e l’HIV/AIDS: l’epatite B è ratorio che formano goccioline, dette droplet,quella che si trasmette più facilmente, seguita dal- emesse nel parlare, con i colpi di tosse, gli starnutil’epatite C, seguita a sua volta dall’HIV/AIDS. e, fatto molto importante in campo odontostoma-Il sangue è il solo veicolo di trasmissione per HCV tologico, prodotte durante la terapia odontoiatrica.e HIV, mentre per l’HBV il ruolo della saliva non La sorgente di infezione è il malato o l’individuocommista a sangue è possibile, ma molto dibattuto. portatore.Il livello di rischio di trasmissione di infezione I droplet possono subire diversi destini: le goccio-bloodborne nei pazienti è stimabile tramite i casi line più grandi (almeno 100 μm di diametro)accertati che riguardano soprattutto l’epatite B. sono dotate di una certa energia cinetica e possonoPer quanto riguarda l’epatite C, non è stato ac- raggiungere notevoli distanze (oltre 10 metri concertato alcun caso di trasmissione nel paziente, gli starnuti o la tosse, fino a 1-2 metri durante lamentre per l’HIV/AIDS è riportato un solo caso terapia odontoiatrica) in pochi centesimi di se-di un operatore che ha trasmesso l’infezione ai condo. Questo intervallo di tempo è talmentepazienti, anche se sono sconosciute le modalità breve che le condizioni dei droplet restano invariatedi trasmissione. Oltre ai casi di trasmissione ac- e, quindi, anche i microrganismi al loro internocertati, gli studi epidemiologici osservazionali ri- rimangono vitali, perfino i più sensibili. Se l’ospiteportano risultati contrastanti. Dai dati più recenti recettivo si trova sulla traiettoria dei droplet li puòin nostro possesso si può affermare che, allo stato inalare contaminandosi. In caso di condizioni fa-attuale delle conoscenze e, in assonanza con vorenti, è possibile l’instaurarsi dell’infezione.quanto affermato dai Centers for Disease Control Questa via di trasmissione è detta semi-diretta,and Prevention (CDC) di Atlanta (USA), il rischio poiché ai fini pratici è come se ci fosse stato uninfettivo per bloodborne infection nel paziente è contatto diretto, per esempio un bacio, tra sor-estremamente basso ed è dovuto soprattutto al gente di infezione e ospite recettivo; è la più peri-mancato uso di barriere protettive da parte di colosa dal punto vista della trasmissione delle in-operatori malati o portatori. fezioni airborne, perché anche i microrganismiAl contrario, il rischio occupazionale per gli ope- più sensibili all’ambiente esterno, come il menin-ratori è piuttosto alto, a causa delle frequenti con- gococco o il virus della mononucleosi infettiva,taminazioni con il sangue dei pazienti, dell’uso di restano vitali e possono essere trasmessi. In alter-strumentario tagliente e della tipologia di lavoro nativa, i droplet più grandi, non inalati, cadono,che impegna costantemente e per diverse ore l’ope- si essiccano e possono diventare parte integrante 37
  • 53. Ministero della Salutedelle polveri. Questo processo di essiccamento è trasmettono i microrganismi. Ma, ancora unaun vero e proprio shock per i microrganismi a volta, è bene ricordare che queste vie riguardanocausa delle variazioni di temperatura, umidità, esclusivamente i microrganismi patogeni airbornepressione osmotica e della carenza di qualsiasi ele- e non altri, come i patogeni bloodborne.mento nutritivo. Per questa ragione, solo i più re- Lo studio odontoiatrico rappresenta l’ambientesistenti di questi sopravvivono nei droplet essiccati, nel quale la produzione di droplet è la più abbon-come per esempio Mycobacterium tuberculosis e la dante in assoluto in ambito sanitario, a causa del-maggior parte di Orthomyxovirus influenzali e Rhi- l’utilizzo di strumentazione particolare, quali ul-novirus del raffreddore. Se le polveri sono sollevate trasuoni, siringa aria-acqua e turbina.durante la pulizia delle superfici o se si toccano le Il rischio di airborne infection in odontostomato-superfici con le mani e poi si mettono in bocca, si logia dipende dalla frequenza con cui il micror-verifica la contaminazione anche a parecchie ore ganismo è presente nel contesto dove si lavora:di distanza della produzione dei droplet. maggiore la diffusione, maggiore sarà il rischio.Una terza modalità riguarda i droplet più piccoli, La tubercolosi è la più importante delle airborneche evaporano rapidamente diventando droplet infection. Il rischio di tubercolosi per il paziente ènuclei. Questi, in piccola parte, si depositano, gli estremamente basso: non ci sono casi riportati dialtri restano sospesi in aria a causa dei moti con- infezione acquisita a causa della terapia odonto-vettivi o sono trasportati anche al di fuori della iatrica.stanza a causa delle correnti d’aria. Nella forma- In generale, se l’operatore segue le norme di pre-zione di droplet nuclei si verifica uno shock am- venzione, il rischio per il paziente di acquisire pa-bientale simile a quello dei droplet depositatisi. tologie trasmesse per via airborne non è maggioreTuttavia, a vantaggio della trasmissione della ma- rispetto al rischio che si corre frequentando luoghilattia nel caso dei droplet nuclei c’è il tempo: l’ina- chiusi come scuole, ristoranti e cinema e si può,lazione si può verificare in tempi piuttosto brevi, quindi, classificare come accettabile, a differenzafavorendo la permanenza in vita dei microrganismi di ciò che accade per gli operatori in assenza dimeno resistenti. Con questa modalità possono es- adeguate misure preventive, vista la loro perma-sere trasmessi, oltre ai già citati microrganismi nenza costante e prolungata in un ambiente po-più resistenti, anche altri microrganismi a resi- tenzialmente contaminato.stenza intermedia, come pneumococchi o virusdi morbillo, parotite, rosolia e varicella. Waterborne infectionsUn’ultima modalità di trasmissione riguarda lemani o gli oggetti contaminati volontariamente Le waterborne infections sono infezioni veicolate(es. quando mettiamo la mano davanti alla bocca dall’acqua. All’origine delle waterborne infectionsprima di starnutire o tossire) o involontariamente di interesse odontoiatrico vi sono i serbatoi di in-(quando vi si depositano droplet e droplet nuclei) fezione, ovvero depositi dove l’acqua si accumulache vengono successivamente messi in bocca, con (es. condizionatori e riuniti odontoiatrici).un conseguente rischio di inalazione di micror- Ogni riunito odontoiatrico contiene circa 6 metriganismi patogeni. fra tubi flessibili in poliuretano o PVC e tubiLe infezioni airborne sono in grado di provocare rigidi in altro materiale plastico con un rapportoepidemie e pandemie, data la facilità con cui si superficie:volume di 6:1, tale da favorire il rista- 38
  • 54. Il controllo delle infezioni in odontostomatologia 4gno. Anche la mancata attività operativa che si Per quanto riguarda Pseudomonas aeruginosa, sonoverifica, per esempio, durante il weekend o la stati registrati due casi di infezione in pazientinotte rappresenta, insieme alla temperatura, una con fibrosi cistica, mentre ci sono stati diversi casicondizione favorente lo sviluppo di microrganismi di pazienti sani che hanno acquisito temporanea-sulle superfici dei depositi d’acqua. mente il microrganismo senza tuttavia manifestareNei serbatoi di infezione, in particolare nell’acqua la siero-conversione. In merito ai micobatteri nondei riuniti, vi sono cariche microbiche che arrivano tubercolari, se è vero che due pazienti immuno-anche a 1.000.000 di unità per litro e patogeni compromessi hanno acquisito l’infezione duranteopportunisti quali Legionella pneumophila (fre- terapie odontoiatriche invasive, il rischio infettivoquenza 1% circa), Pseudomonas aeruginosa (circa resta, comunque, nei limiti dell’accettabilità.4%), micobatteri non tubercolari (circa 35%) e Detto quanto sopra, è possibile affermare che nellamiceti del genere Aspergillus e Candida (circa 1%). terapia odontostomatologica il rischio di water-Durante l’utilizzo degli strumenti con fuoriuscita borne infection è accettabile.di acqua e il funzionamento dei condizionatori si Il rischio per l’operatore è maggiore rispetto aha un passaggio di questi microrganismi nell’am- quello del paziente, soprattutto per la durata del-biente tramite droplet e droplet nuclei che possono l’esposizione, di diverse ore al giorno, a droplet eessere inalati, oppure si verifica una loro immis- droplet nuclei. Tuttavia, c’è un solo caso al mondosione diretta nel cavo orale del paziente tramite di un odontoiatra che ha acquisito la legionellosilo strumentario durante le fasi terapeutiche. La e non vi è certezza che il serbatoio di infezione siacontaminazione di pazienti e operatori è, quindi, stato l’acqua del proprio studio. In diversi casi èpraticamente certa. Tuttavia, la carica minima in- stato evidenziato un livello di anticorpi anti-fettante (la quantità minima di microrganismi ne- Legionella più elevato tra gli operatori rispetto allacessaria per avere un’elevata probabilità di infe- popolazione generale. Il rischio occupazionale è,zione a seguito di inalazione o ingestione dei sud- quindi, molto basso e comunque, se si seguono ledetti patogeni occasionali) è piuttosto elevata: normali regole di prevenzione, accettabile. Allomaggiore di 100.000 unità per Legionella pneu- stesso modo, il rischio infettivo da miceti, Pseu-mophila, maggiore di 1.000.000 di unità per Pseu- domonas aeruginosa e micobatteri non tubercolaridomonas aeruginosa, indefinita per i micobatteri è insignificante, non essendo stati registrati casinon tubercolari. di malattia tra gli odontoiatri. Negli operatori delNonostante l’elevata frequenza di contaminazione settore odontoiatrico, il continuo contatto con idegli studi odontoiatrici, il rischio infettivo per i micobatteri avrebbe un effetto immunizzante neipazienti deve tenere conto della concentrazione confronti di Mycobacterium tuberculosis.dei patogeni opportunisti nell’acqua dei riuniti,delle cariche minime infettanti, del tempo di espo- Trasmissione per contattosizione e del flusso d’acqua dagli strumenti che,in un’intera giornata di lavoro, si aggira sui 150 Alcuni microrganismi presenti sulla mucosa oraleml. Poiché non ci sono casi riportati di infezioni o nasale si propagano prevalentemente tramiteda miceti e da Legionella pneumophila acquisite contatto diretto dalla sorgente di infezione al-da pazienti in campo odontostomatologico, il ri- l’ospite recettivo. In alternativa, questi microrga-schio è molto basso e, di conseguenza, accettabile. nismi possono essere veicolati da droplet, oppure 39
  • 55. Ministero della Salutepossono essere sparsi dalla sorgente di infezione di implementare le misure più appropriate di pre-sulle superfici per semplice contatto. venzione e controllo in tutti gli ambiti sanitari.Microrganismi interessati a questo tipo di tra- Queste misure devono essere il più possibile stan-smissione sono soprattutto gli stafilococchi meti- dardizzate, ossia comuni a tutti i Paesi, e basatecillina-resistenti provenienti dalla mucosa del naso sul reale rischio infettivo.e della gola o gli enterococchi vancomicina-resi- Quando il rischio non è evidence-based, viene in-stenti presenti nel cavo orale, entrambi molto dif- vocato il “Principio di Precauzione” (“quandofusi nei reparti di degenza, dove rappresentano un’attività desta preoccupazione o danno per laun pericolo molto serio per la salute dei pazienti. salute dell’uomo o dell’ambiente, è necessarioNella maggior parte dei casi queste infezioni col- prendere delle misure precauzionali, anche se ilpiscono soggetti immunodepressi che frequentano rapporto di causalità tra l’attività e il danno e l’ef-le strutture di terapia intensiva, ma possono anche ficacia delle misure preventive non sono stati ac-colpire individui sani: in quest’ultimo caso i sin- certati scientificamente”).tomi sono di scarsa rilevanza. Nonostante i casi Le Linee guida della Commissione Europea hannoriportati di infezione e malattia in ambiente sani- stabilito che:tario siano piuttosto frequenti, non ci sono casi • l’applicazione del Principio di Precauzione èattribuibili all’odontostomatologia, probabilmente possibile solo nel caso di accertamento di una causa dei tempi di esposizione (brevi rispetto ai rischio elevato non accettabile;reparti di degenza), delle migliori condizioni di • le misure precauzionali devono essere basatesalute generale dei pazienti che frequentano gli sul massimo livello di evidenza scientifica pos-studi dentistici e delle cariche microbiche non ec- sibile;cessivamente elevate. Quindi, nonostante gli al- • la loro applicazione deve essere preceduta dalarmismi, in mancanza di casi accertati di trasmis- una valutazione di tutti i possibili rischi e con-sione, il rischio in ambito odontostomatologico seguenze anche economiche che queste com-deve essere considerato accettabile sia per i pa- portano;zienti, a qualsiasi categoria appartengano, sia per • è prioritaria la revisione periodica di tali misuregli operatori. alla luce delle nuove acquisizioni scientifiche sugli effetti e i danni da esse provocati.Principi generali per il controllo Numerose sono le Linee guida per il controllodelle infezioni in odontostomatologia delle infezioni in odontostomatologia (es. Linee guida sviluppate da American Dental Association,Il fondamento sul quale si basano le Linee guida Organization for Safety and Asepsis Procedures, Oc-per il controllo delle infezioni in odontostomato- cupational Safety and Health Administration, Britishlogia è l’accertamento scientifico, definito evidence- Dental Association, Infection Control Service, Asso-based, di un rischio infettivo non accettabile. ciation for European Safety and Infection ControlIl Consiglio dell’Unione Europea nelle Racco- in Dentistry, Dental Council of Ireland); tutte simandazioni Generali del 9 giugno 2009, riguar- rifanno in massima parte a quelle dei Centers fordanti il controllo delle infezioni acquisite in am- Disease Control and Prevention.bito sanitario (definite in italiano, in maniera Inizialmente, il principio ispiratore di molte dipiuttosto riduttiva, infezioni ospedaliere), richiede queste era che bisogna trattare ogni paziente come 40
  • 56. Il controllo delle infezioni in odontostomatologia 4potenziale sorgente di infezione per bloodborne Barriere protettiveinfection, quindi come un portatore di HIV, HBVe HCV (Precauzioni Universali). Con la recrude- La modalità più pericolosa di trasmissione di in-scenza della tubercolosi a livello mondiale avve- fezioni per via bloodborne è il contatto diretto:nuta negli anni Novanta e in seguito alla pandemia per questo motivo la prima cosa da fare è evitaredi AIDS, le Precauzioni Universali sono state so- tale contatto tramite l’uso di barriere protettive.stituite dalle Precauzioni Standard, basate sull’as- I guanti rappresentano la prima barriera e pro-sunto che il paziente deve essere considerato una teggono sia il paziente, nel caso che la sorgente dipotenziale sorgente di infezione sia per bloodborne infezione sia l’operatore con ferite aperte alle mani,sia per airborne infections e le infezioni non sono sia l’operatore con ferite, nel caso che la sorgentesolo veicolate dal sangue, ma anche dalle secrezioni sia il paziente.(Precauzioni Standard). I guanti per uso medico devono, naturalmente,Un principio ispiratore più recente si basa sulla essere monouso.combinazione tra Precauzioni Standard, che vanno L’utilità dei guanti nel controllo della trasmissioneapplicate sempre, e Precauzioni Basate sulla Tra- delle infezioni bloodborne è ampiamente dimo-smissione di particolari malattie infettive quali strata.tubercolosi o meningite da meningococco, che Un’importante barriera per il controllo delle air-vanno applicate solo quando c’è il sospetto che il borne infections è la mascherina. Indossando la ma-paziente sia una potenziale sorgente di infezione scherina durante le fasi operative si riesce a preve-per una di queste patologie. Le Precauzioni Basate nire la trasmissione semi-diretta, la più pericolosasulla Trasmissione nascono, quindi, come secondo per quanto riguarda il rischio infettivo di tipo air-livello di precauzioni. borne. Inoltre, indossando la mascherina durantePertanto, i principi su cui si basano le indicazioni tutto il periodo in cui si è all’interno della stanzariportate in questo documento sono: dove si opera, è possibile prevenire l’inalazione di• le Raccomandazioni del Consiglio dell’Unione droplet nuclei e di polveri contaminate, riducendo, Europea in materia di controllo delle infezioni quindi, anche il rischio di trasmissione indiretta. ospedaliere basato sulla valutazione del rischio Dopo 20-30 minuti di utilizzazione la mascherina infettivo; si inumidisce e il potere filtrante si riduce. Pertanto,• le Linee guida della Commissione Europea diventa necessario provvedere alla sua sostituzione. sull’applicazione del Principio di Precauzione, Nonostante la mascherina non riesca a filtrare i secondo cui si possono applicare misure pre- droplet nuclei più piccoli di 1-2 μm di diametro, cauzionali non basate sull’evidenza scientifica il rischio di infezioni di tipo airborne esiste sola- solo nel caso in cui si manifesti un rischio in- mente per i virus non intracellulari trasmessi con fettivo non accettabile e le misure preventive questa modalità. Tuttavia, effettuando un ade- portino un reale beneficio; guato controllo ambientale dei droplet nuclei il ri-• le Linee guida per il controllo delle infezioni schio infettivo in odontostomatologia risulta nei in odontostomatologia prodotte dai Centers limiti dell’accettabilità. for Disease Control e basate sulle Precauzioni Misure supplementari di prevenzione in campo Standard e sulle Precauzioni Basate sulla Tra- odontostomatologico non servono a ridurre il ri- smissione delle malattie infettive. schio infettivo quando esiste un rischio di pande- 41
  • 57. Ministero della Salutemia da airborne infections. Tuttavia, in base alle perarla (specchietti, sonde parodontali, porta-im-Precauzioni Basate sulla Trasmissione della tuber- pronte); possono sporcarsi di sangue, ma non bu-colosi e della meningite, nell’eventualità che si cano o penetrano la mucosa orale o i denti.trattino frequentemente pazienti potenziali sor- Gli strumenti non critici sono quelli che non en-genti di infezione di queste patologie, diventa im- trano nel cavo orale, pur potendo venire a contattoportante l’uso dei respiratori. con la cute integra del paziente (tubi radiogeni, poltrona del riunito).Trattamento dello strumentario contaminato Tutte e tre queste categorie di strumenti possono, in vario modo, contaminarsi con sangue e secre-Al fine di prevenire la trasmissione di bloodborne zioni, ma è la loro utilizzazione che determina ilinfections da paziente a paziente, è necessario trat- rischio di bloodborne infection. Infatti, uno stru-tare adeguatamente lo strumentario contaminato. mento critico contaminato ha un’elevata proba-Nell’unico caso accertato di una simile trasmis- bilità di infettare un paziente, poiché immette isione in odontostomatologia l’operatore ha potuto microrganismi direttamente nel circolo ematico.documentare il corretto trattamento dello stru- All’estremo opposto, uno strumento non critico,mentario contaminato e il funzionamento dei pre- anche contaminato, non consente la trasmissionesidi di disinfezione e sterilizzazione. Per tale ra- di questo tipo di infezione. Gli strumenti criticigione, molte delle misure elencate si basano es- devono essere sterilizzati in autoclave; i semi-criticisenzialmente sul Principio di Precauzione. possono anche subire un processo di disinfezioneÈ necessario sottolineare che l’operatore e i suoi di alto livello, anche se la sterilizzazione sarebbeassistenti devono prestare la massima attenzione preferibile; i non critici devono essere puliti e di-alla decontaminazione dello strumentario più che sinfettati con disinfettanti di medio o basso livelloal mantenimento della condizione di sterilità. In- ad azione detergente, come i composti dell’am-fatti, è il contatto con il sangue e le secrezioni do- monio quaternario.vuto alla sua utilizzazione che può rendere lo stru- Per il corretto trattamento dello strumentario èmento un possibile veicolo di bloodborne infections. consigliabile avere un’area appositamente designataLa massima cura, quindi, deve essere incentrata, con ventilazione, naturale o forzata.soprattutto, su questa fase determinante per il Particolarmente raccomandato è il rispetto dellecontrollo delle infezioni. regole e delle procedure sottoelencate.I Centers for Disease Control hanno classificato glistrumenti e le attrezzature in: Conservazione• critici; dello strumentario contaminato• semi-critici;• non critici. Se lo strumento contaminato non può essere pu-Gli strumenti critici sono quelli che superano la lito subito, questo può essere conservato, per nonbarriera delle mucose orali o dei denti, potendo più di qualche ora, in una vaschetta contenentegiungere in contatto con il circolo ematico (stru- lo stesso detergente utilizzato per la pulizia o unamenti chirurgici, courettes, frese da osso). soluzione di enzimi litici. L’obiettivo è evitare l’es-Gli strumenti semi-critici giungono in contatto siccamento del contaminante.con la barriera delle mucose o dei denti senza su- Anche se i microrganismi bloodborne non soprav- 42
  • 58. Il controllo delle infezioni in odontostomatologia 4vivono all’essiccamento, diventerebbe difficile pu- pacchettato lo strumentario semi-critico dopolire bene gli strumenti in modo che le macchie di un’adeguata sterilizzazione. Tuttavia, per il Prin-sangue o altro non siano visibili. cipio di Precauzione, è consigliabile imbustare an- che lo strumentario semi-critico.Pulizia-sanificazione L’unica deroga all’imbustamento secondo i Centers for Disease Control consiste nella necessità urgenteServe a ridurre il bioburden, la massa di microrga- di riutilizzare immediatamente uno strumentonismi e di materiale organico presente sulla su- appena sterilizzato. Materiali per l’imbustamentoperficie dello strumento contaminato che potrebbe compatibili con l’autoclave sono materiali cartacei,proteggere i microrganismi stessi nei successivi plastici e tessuti.processi di disinfezione/sterilizzazione. La puliziadetermina una riduzione sostanziale della carica Sterilizzazionemicrobica tale da abbassare in maniera significativail rischio infettivo. Comporta la completa eliminazione di tutte leLa pulizia si può effettuare manualmente, con lava- forme di vita, con particolare riferimento ai mi-strumenti meccanici o con vasche a ultrasuoni. crorganismi.La procedura manuale è molto efficace e prevede Poiché c’è sempre la possibilità che un apparecchiolo spazzolamento energico degli strumenti immersi regolarmente testato possa saltuariamente non ste-in una soluzione detergente/disinfettante di basso rilizzare, si considera efficace un apparecchio chelivello (es. composti dell’ammonio quaternario). sterilizza il 99,9999% delle volte, ossia che steri-Durante le manovre di pulizia manuale esiste il lizza 999.999 volte su 1.000.000 di processi.rischio di tagli e punture quando vengono trattati Il principio con il quale l’autoclave sterilizza è lastrumenti taglienti: circa un quarto delle lesioni cessione del calore all’oggetto da sterilizzare inpercutanee degli assistenti è, infatti, dovuto a que- due forme: temperatura del vapore acqueo e caloresto tipo di procedura. Con le macchine lava-stru- del passaggio dallo stato gassoso a quello liquidomenti si effettua la detersione con cicli di acqua (il vapore acqueo saturo a contatto con l’oggettocalda superiore a 60 °C, ottenendo così un livello da sterilizzare, più freddo, si condensa in acquadi sanificazione sufficiente a ridurre significativa- cedendo all’oggetto il calore per il passaggio dallomente la carica microbica. stato gassoso a quello liquido). Questo calore èLe vasche a ultrasuoni puliscono gli strumenti sufficiente per uccidere anche forme di vita tra legrazie alle bollicine prodotte all’interno della so- più resistenti, come le spore batteriche. Se nellaluzione detergente/disinfettante. camera di sterilizzazione oltre al vapore saturo c’è aria, questa non subisce il passaggio di stato unaImbustamento volta a contatto con l’oggetto da sterilizzare e, quindi, non cede calore a sufficienza per l’ucci-Serve a mantenere sterile uno strumento oppor- sione delle spore. Per questo motivo, alcune au-tunamente trattato. Da un punto di vista del ri- toclavi prevedono una fase iniziale di vuoto inschio, si tratta di una procedura necessaria per lo cui l’aria viene pompata fuori dalla camera.strumentario critico. Non c’è alcuna evidenza Le condizioni per il corretto funzionamento del-scientifica di rischio infettivo per non avere im- l’autoclave sono: 43
  • 59. Ministero della Salute• totale eliminazione dell’aria dalla camera di Le suddette fasi del trattamento dello strumentario sterilizzazione; possono essere ergonomicamente riunite in• raggiungimento dello stato di vapore saturo a un’unica procedura tramite cassette metalliche, una determinata combinazione di valori di all’interno delle quali sono introdotti set di stru- temperatura e pressione (121 °C per 1 atmo- menti funzionali a ogni tipo di intervento che si sfera; 134 °C per 2 atmosfere); deve eseguire. La loro estrema praticità consiste• adeguato tempo di trattamento (15 minuti a nel fatto che, dopo l’uso, l’operatore reinserisce 1 atmosfera; 3 minuti a 2 atmosfere). lo strumentario contaminato negli appositi tray,Il regolare funzionamento dell’autoclave deve es- che a loro volta sono sottoposti a tutte le fasi,sere controllato periodicamente. Il controllo di dalla pulizia con gli ultrasuoni alla sterilizzazioneogni processo di sterilizzazione si effettua ripor- in autoclave, alla conservazione post-trattamento,tando temperatura, pressione e tempo del ciclo. fino alla nuova utilizzazione.Inoltre, alcune buste hanno al loro esterno indi-catori chimici che cambiano colore o forma Trattamento delle superficiquando sono stati raggiunti i parametri adeguatidi temperatura. Il controllo biologico si effettua Le superfici di lavoro possono essere contaminatecon strisce di carta imbevute di spore di Geobacil- da microrganismi trasmessi per contatto comelus stearothermophilus (spore strips). gli stafilococchi meticillina-resistenti e da droplet caduti che si possono essiccare e risollevare espo-Asciugatura nendo, quindi, al rischio di airborne infections. Poiché il rischio di trasmissione è piuttosto basso,Alla fine del processo di sterilizzazione, gli stru- serve un processo di detersione più che di disin-menti (anche e soprattutto quelli imbustati) de- fezione, comunque di basso livello, per nonvono risultare bagnati a causa della condensazione esporre il personale al rischio di intossicazionedel vapore acqueo saturo. È bene ricordare che, dovuto all’uso di disinfettanti troppo forti. I com-se non lo fossero, potrebbero esserci seri dubbi posti dell’ammonio quaternario sono i più indi-che lo scambio di calore tra il vapore acqueo e lo cati.strumento da sterilizzare sia stato sufficiente per Il tempo di contatto minimo perché un disinfet-l’eliminazione di spore e tubercolari. tante di basso livello sia efficace è 20 minuti. Que-Maneggiare immediatamente lo strumento ba- sto spesso contrasta con il tempo che intercorregnato sarebbe una causa certa di ustioni da parte tra un paziente e un altro; per questo motivo èdello staff, per questo motivo è necessario aspettare importante che il disinfettante abbia anche un’im-che lo strumento si asciughi. Molte autoclavi pre- portante azione detergente, poiché quest’ultimavedono il ciclo di asciugatura consentendo, quindi, procedura consente, da sola, di eliminare oltre ildi ovviare a questo problema. 99% dei microrganismi. Le superfici di contatto clinico (es. poltrona, ma-Conservazione dello strumentario trattato niglia della lampada o della porta di entrata) de- vono essere pulite all’avvicendarsi di ogni paziente,L’ambiente per la conservazione deve essere mentre le superfici della stanza (es. il pavimento,asciutto e chiuso. le pareti) richiedono una pulizia quotidiana o al- 44
  • 60. Il controllo delle infezioni in odontostomatologia 4meno settimanale. È, inoltre, norma dettata dal tibili; il livello di rischio stimato è, tuttavia, am-buon senso quella di pulire macchie visibili di se- piamente nei limiti del rischio accettabile.crezioni o sangue ogni volta che si producono e I metodi a disposizione per il controllo dell’acquaovunque esse si producano. dei riuniti vanno dalla filtrazione all’utilizzazione di acqua sterile, alla disinfezione continua o in-Controllo dell’aria termittente dei circuiti idrici. Comunque, per ognuno di questi metodi manca qualsiasi evidenzaL’aria della sala operativa è costantemente conta- scientifica di una riduzione del rischio di infezioneminata da droplet nuclei che stentano a depositarsi, da patogeni respiratori opportunisti.esponendo, quindi, operatori e pazienti al rischio È buona norma effettuare cicli di disinfezionedi airborne infections. dopo un lungo periodo di inattività lavorativa du-Il ricambio d’aria, o ventilazione, è la procedura rante la quale il biofilm (la carica microbica pre-più semplice ed efficace per il controllo dell’aria sente sulle pareti dei depositi idrici) si è accumu-contaminata. lato. In merito al tipo di disinfettante, poiché neLa ventilazione può essere naturale, tenendo aperte esistono diversi in commercio, conviene affidarsile finestre, oppure meccanica, con sistemi di con- ai prodotti consigliati dal produttore dei riunitidizionamento centralizzati o specifici per ogni odontoiatrici per evitare un danneggiamento dellesingola stanza. attrezzature.Questi sistemi sono adeguati per bonificare l’aria, Il cosiddetto flushing, la fuoriuscita di acqua aanche se il ricambio più valido è quello naturale, vuoto dagli strumenti per 3-4 minuti prima dirivelandosi 3-4 volte più efficace di quello mec- cominciare l’attività e per 30 secondi tra un pa-canico nei vecchi edifici con finestre e porte am- ziente e un altro, non ha alcun effetto sul biofilm,pie. ma provoca una riduzione sensibile dei batteri so-Anche i raggi ultravioletti possono ridurre la con- spesi in acqua in fase planctonica. Considerandotaminazione dell’aria indoor. Tuttavia, l’impossi- che sono proprio i microrganismi in fase plancto-bilità di penetrare attraverso l’acqua, la necessità nica (es. Legionella o Pseudomonas) a fuoriusciredi avere movimenti d’aria verticali che sottopon- dagli strumenti odontoiatrici e contaminare pa-gano i droplet all’azione dei raggi e l’inefficacia in ziente, operatore e ambiente, il flushing si puòpresenza di movimenti d’aria orizzontali rendono considerare come una procedura sufficientementei raggi ultravioletti poco efficienti e non alternativi efficace e dettata dal buon senso.alla ventilazione naturale. I raggi ultravioletti sonoindicati quando si è nell’impossibilità di effettuare Protezione personale: mani e vaccinazionialcun tipo di ventilazione o per migliorare l’effi-cacia della ventilazione meccanica. La pulizia delle mani, oltre che dettata da basilari regole di igiene, è utile a prevenire le airborne in-Controllo dell’acqua dei riuniti fections dovute al depositarsi di droplet sulle super- fici e, almeno in parte, la trasmissione per contatto.L’acqua dei riuniti può essere, in linea teorica, re- È buona norma lavarsi le mani prima e dopo ognisponsabile di infezioni respiratorie da patogeni intervento, prima di indossare i guanti e dopoopportunisti in individui particolarmente suscet- averli rimossi. 45
  • 61. Ministero della SaluteUtili sono clorexidina, fenoli come l’esaclorofene • non impugnare mai gli strumenti taglienti dallao composti dell’ammonio quaternario. In alter- parte della lama o della punta;nativa, si possono utilizzare alcoli come l’alcool • smaltire l’ago o la lama del bisturi negli appositiisopropilico, che hanno uguale efficacia ma non contenitori rigidi senza toccarli;richiedono l’uso dell’acqua. • non “re-incappucciare” l’ago o, se necessario,Per quanto riguarda le vaccinazioni, è importante farlo senza tenere il cappuccio con la mano;per gli operatori effettuare la vaccinazione anti- • ogni volta che si usa uno strumento tagliente,epatite B, poiché è alto il rischio occupazionale. prestare sempre la massima cautela e non di-La vaccinazione, attualmente, ha un’efficacia di strarsi mai.almeno 10 anni in oltre il 99% dei casi. Uno o Le procedure da seguire in caso di taglio profondodue mesi dopo aver completato il ciclo vaccinale sono:di tre dosi è necessario verificare il tasso di anti- • sciacquare la ferita sotto acqua corrente, megliocorpi prodotti. Se il livello è basso, è necessaria la se calda, per facilitare l’uscita del sangue;somministrazione di un’ulteriore dose. Inoltre, • lasciare sanguinare la ferita spremendola perogni 10 anni conviene effettuare il richiamo, anche 3-4 minuti mentre si continua a sciacquarla;se il livello di anticorpi può rimanere alto per • disinfettare la ferita con un antisettico qualetempi più lunghi. alcool etilico o isopropilico, fenoli o clorexi-In merito ad altre vaccinazioni, quella contro la dina;tubercolosi non è indicata, poiché non è dimo- • asciugare la ferita con un fazzoletto di carta;strata l’efficacia, mentre può essere utile la vacci- • se si decide di continuare a lavorare, coprire lanazione contro l’influenza e, nel caso di operatrici ferita con un cerotto o un materiale plastico oin età fertile, quella contro la rosolia. adottare un doppio guanto per prevenire al massimo il contatto con sangue e secrezioniLesioni percutanee: dei pazienti successivi.prevenzione e trattamento Una volta trattata rapidamente la ferita, è necessario chiedere informazioni al paziente sul suo stato neiNella pratica quotidiana odontoiatrica, molto alto confronti delle tre principali bloodborne infections.è il rischio di incorrere in lesioni percutanee con Se il paziente collabora e conferma di essere malatoun rischio infettivo molto elevato, soprattutto o portatore di HCV o HIV, bisogna ricorrere ur-quando un operatore si taglia mentre sta interve- gentemente (entro poche ore) a cure mediche spe-nendo chirurgicamente su un paziente infetto, cialistiche per la profilassi post-esposizione; se iloppure quando viene “re-incappucciato” l’ago paziente è malato o portatore di HBV, si deve ef-dopo l’esecuzione di un’anestesia preceduta da fettuare una dose booster di vaccinazione, nell’ipotesiaspirazione. che non ricordi quando sia stata effettuata l’ultimaLe lesioni percutanee sono molto più frequenti dose o se sono passati oltre 10 anni da questa; se ilnegli assistenti e negli igienisti che negli odonto- paziente non è in grado o non vuole fornire una ri-iatri, anche se nei primi le lesioni sono a basso ri- sposta precisa sul suo stato di salute, si consiglia dischio di siero-conversione. ricorrere a cure specialistiche. Comunque, sarebbeAl fine di evitare lesioni percutanee sono necessarie preferibile che il paziente si sottoponesse ad accer-alcune misure: tamento sierologico entro il giorno successivo. 46
  • 62. Il controllo delle infezioni in odontostomatologia 4Informazione e responsabilizzazione stato di salute riguardo alle patologie bloodborne.degli operatori In caso di positività, devono sottoporsi alle ade- guate terapie, informando i pazienti che il pro-Da un punto di vista etico, anche se non legale, prio stato di malato o portatore può comportaregli operatori in campo odontoiatrico hanno alcuni il rischio di trasmissione di tali infezioni;obblighi ben precisi: • devono curare i malati senza arrecare loro danni• devono accettare di curare tutti i pazienti, an- inutili ed evitabili come appunto le malattie che se affetti da patologie quali epatiti o AIDS, infettive, aggiornandosi scientificamente sullo che rappresentano un rischio occupazionale stato dell’arte riguardante il rischio infettivo e per gli operatori; le procedure necessarie per rendere accettabile• devono verificare, periodicamente, il proprio tale rischio. 47
  • 63. Ministero della Salute n. 7, gennaio-febbraio 20115. Protocolli diagnosticiMalattie dei tessuti duri binato parodontale-protesico o l’eventuale avulsione seguita da una successiva scelta tera-L’iter diagnostico delle patologie dei tessuti duri peutica di tipo protesico e/o implanto-prote-del cavo orale, in funzione dei diversi gradi di sico.coinvolgimento strutturale, deve avere i seguenti La diagnosi delle patologie dei tessuti duri dentariobiettivi: non può prescindere anche dall’attenta valutazione• intercettamento delle lesioni caratterizzate da di eventuali concomitanti patologie parodontali decalcificazione iniziale, al fine di poter appli- e occlusali. Queste, infatti, possono influenzare care trattamenti non invasivi favorenti la re- non solo la diagnosi, evidenziando fattori di ri- mineralizzazione; schio e/o causali, ma anche le strategie terapeuti-• diagnosi precoce delle lesioni caratterizzate da che, relativamente a tecniche e materiali da uti- perdita strutturale limitata dei tessuti dentari, lizzare. senza interessamento patologico dell’organo L’inquadramento diagnostico e il piano di tratta- pulpo-dentinale, al fine di poter applicare trat- mento delle patologie dei tessuti duri devono es- tamenti conservativi minimamente invasivi, sere inseriti in un quadro diagnostico-terapeutico garantendo il mantenimento della vitalità pul- più ampio che consideri e colleghi tra loro i diversi pare e la prevenzione di futuri danni ai tessuti problemi stomatognatici del paziente senza limi- calcificati; tare l’attenzione dell’odontoiatra alla diagnosi e• valutazione del grado di interessamento pato- terapia delle lesioni dentarie cariose e non. logico dell’organo pulpo-dentinale in presenza L’iter diagnostico mira a mettere in evidenza tutte di perdite strutturali estese dei tessuti dentari, le lesioni dei tessuti duri presenti (cariose e non) al fine di procedere al trattamento endodontico e a determinare il loro grado di estensione e di at- e alla successiva scelta terapeutica di tipo con- tività. servativo e/o protesico; Una diagnosi corretta comporta:• valutazione del grado di coinvolgimento delle • un’attenta anamnesi; strutture parodontali in presenza di gravi difetti • un accurato esame obiettivo dei tessuti dentari; strutturali e/o di estese perdite dei tessuti den- • una valutazione delle condizioni del parodonto tari, al fine di pianificare il trattamento com- marginale e profondo, delle mucose orali, dei lin- 49
  • 64. Ministero della Salute fonodi loco-regionali e della funzionalità delle schio di carie del singolo paziente ed, eventual- ghiandole salivari maggiori; mente, dell’intero gruppo familiare. Le abitudini• una determinazione delle condizioni occlusali e alimentari, l’eventuale assunzione profilattica di dei rapporti occlusali intra- e interarcata; fluoro, l’attitudine e l’abitudine alle manovre di• Rx bite-wing; igiene orale domiciliare, la frequenza dei controlli• test di sensibilità e vitalità pulpare (se necessa- odontoiatrici, la storia di carie nel paziente e nei rio); familiari, la presenza di patologie correlabili a di-• Rx endorali periapicali (se necessario). fetti di formazione e mineralizzazione dei tessutiLa maggior parte delle patologie dei tessuti duri duri, l’assunzione abituale di farmaci, specie se indel cavo orale riconosce come causa la carie dentale grado di indurre iposcialia, sono le principali fontie, quindi, un’eziopatogenesi multifattoriale avente di informazione che consentono un approcciocome fattore determinante l’attività patogena della orientato all’esame clinico.placca muco-batterica. Pertanto, un percorso dia-gnostico e terapeutico riguardante le patologie dei Esame obiettivotessuti duri, senza l’individuazione e la prescrizionedi opportune misure di profilassi della carie, potrà L’esame obiettivo del cavo orale deve mirare allarisolvere solo temporaneamente i problemi del valutazione dello stato di salute dell’intero appa-paziente, ma le lesioni cariose torneranno, quasi rato stomatognatico e, in particolare, delle con-sempre, a manifestarsi. Già in fase di diagnosi è dizioni dei tessuti molli, delle ghiandole salivari eopportuno determinare il rischio di carie del pa- del parodonto marginale e profondo e deve pre-ziente (alto, medio, basso). La valutazione, la com- vedere una prima registrazione della presenza eparazione e l’attribuzione dei vari livelli di coin- distribuzione della placca batterica.volgimento delle strutture dentarie attraverso la L’esame obiettivo specifico dei tessuti duri andràregistrazione di alcuni dei parametri clinici osser- effettuato con l’ausilio di un’adeguata sorgentevati [indice di placca, lesioni pigmentate, DMFT luminosa, osservando i denti dopo un’accurata(decayed, missing, filled teeth), test microbiologici detersione per eliminare depositi e pigmentazioni,salivari, radiotrasparenze ecc.] consentiranno, at- prima umidi e, quindi, asciutti. Particolare atten-traverso appositi protocolli, l’inserimento del sin- zione deve essere posta a:golo paziente in un gruppo a maggiore o minore • presenza di segni di demineralizzazione in formarischio di carie dentale e orienteranno il protocollo di “white spot” e “brown spot”, prive della tipicaterapeutico e, in particolare, la tipologia e la fre- translucenza dello smalto mineralizzato, sullequenza delle misure di profilassi da prescrivere, superfici liscie e sul fondo di solchi e fessure;sia domiciliari sia ambulatoriali. • pigmentazioni scure e discromie bluastre o gri- giastre della dentina osservabili attraverso loAnamnesi smalto; • difetti dello smalto;Il percorso diagnostico della carie dentale, sia dei • cavità cariose, più o meno estese e riscontrabilidenti decidui sia di quelli permanenti, riconosce direttamente o dopo sondaggio;in un’attenta anamnesi un momento fondamen- • presenza di sigillanti e/o restauri conservativi;tale per l’individuazione e la catalogazione del ri- • presenza di difetti marginali dei sigillanti e dei 50
  • 65. Protocolli diagnostici 5 restauri, con evidente o sospetta recidiva cariosa; dodontico e la successiva scelta terapeutica di tipo• eventuali elementi dentari mancanti o prote- conservativo e/o protesico. sizzati. La diagnosi endodontica andrà effettuata sempre,L’osservazione diretta andrà completata con la prima di procedere con qualunque tipo di tratta-concomitante delicata specillazione della superficie mento conservativo e/o protesico, sia sui dentidentaria e l’eventuale transilluminazione con fibre sintomatici sia su quelli asintomatici.ottiche. È possibile che denti asintomatici, per i quali l’ese-Utile e auspicabile dovrebbe essere l’uso di sistemi cuzione di radiografie endorali periapicali non haottici ingrandenti a basso ingrandimento. rivelato lesioni periradicolari di origine endodon-Un ulteriore conforto diagnostico, in particolare tica, possano essere responsabili del coinvolgimentoper inserire il paziente in un protocollo terapeutico patologico delle strutture ossee trabecolari.in funzione del rischio individuale di carie, è dato Cause frequenti di flogosi e/o necrosi della polpadall’esecuzione di test salivari. dentaria sono la carie, le infiltrazioni marginali diAlcuni consentono di misurare l’entità del flusso restauri conservativi e/o protesici, i traumi e i mi-salivare a riposo e dopo stimolazione. Forniscono crotraumi dentali, patologie e trattamenti paro-informazioni sulla presenza più o meno marcata dontali, procedure di preparazione protesica, ma-di iposcialia, condizione strettamente correlata a novre chirurgiche periradicolari ecc. In pratica,un aumento del rischio di carie. Altri test consen- tutte le condizioni che determinano un insultotono anche una valutazione microbiologica sulla batterico, chimico, fisico, meccanico all’organotipologia dei batteri cariogeni e acidogeni presenti pulpo-dentinale, specie se ripetute, possono fa-nella placca e sulla loro concentrazione. In parti- cilmente far progredire una risposta pulpare re-colare, quelli che consentono una quantificazione versibile in una lesione pulpitica irreversibile, nondel tasso salivare di Streptococcus mutans sono si- sempre sospettabile o riscontrabile all’anamnesi egnificativamente predittivi, in caso di positività, all’esame obiettivo e radiologico routinario. Nondi alto rischio di carie. va dimenticato che infezioni di origine endodon-Un ruolo determinante nella maggiore incidenza tica possono essere responsabili di complicanzee progressione, in età adulta e negli anziani, delle alle strutture loco-regionali e di patologie siste-lesioni cariose cervicali e radicolari è svolto dalla miche.concomitante presenza di lesioni parodontali (re- La diagnosi endodontica prevede:cessioni, tasche) e dalla progressiva riduzione del • esame clinico comprensivo dei test di vitalitàflusso salivare, che rende sempre meno efficiente pulpare;i meccanismi di diluizione e di contrasto dell’at- • esame radiografico.tività cariogena della placca e i meccanismi di re- Il riscontro anamnestico o attuale di “mal di denti”mineralizzazione. prevede la caratterizzazione del dolore in terminiIn caso di riscontro di lesioni cariose con perdite di localizzazione, durata, intensità, estensione, ir-strutturali estese dei tessuti dentari e, comunque, radiazione, se spontaneo o provocato, in modoin presenza di sintomatologia pulpare, sarà ne- da poter indirizzare verso una causa odontogenacessario procedere alla valutazione del grado di (endodontica, parodontale, occlusale ecc.) o noninteressamento patologico dell’organo pulpo-den- odontogena (nevralgie, cisti, tumori ecc.).tinale, per pianificare l’eventuale trattamento en- L’esame obiettivo extraorale sarà mirato al riscon- 51
  • 66. Ministero della Salutetro di eventuali asimmetrie, tumefazioni, segni di Esami radiograficitraumi e dovrà essere completato dalla palpazionedei linfonodi locoregionali (sottomandibolari, la- L’esecuzione routinaria e periodica di Rx bite-terocervicali). wing e la registrazione delle informazioni ottenuteL’esame obiettivo intraorale, oltre alla routinaria sono fondamentali sia per completare la diagnosi,valutazione dei tessuti molli, dovrà porre atten- sia per seguire nel tempo l’eventuale progressionezione alla presenza di eventuali tumefazioni, fistole delle lesioni iniziali e la comparsa di nuove lesionie tatuaggi e andrà completato con un’attenta va- o di recidive cariose lungo il contorno di prece-lutazione dei tessuti parodontali alla ricerca di ta- denti restauri.sche e sondaggi patologici che, se stretti e poco Le radiotrasparenze patologiche riscontrabili nelleestesi in ampiezza, orientano verso possibili cause bite-wing andranno classificate in funzione dellaendodontiche. Gli elementi dentari andranno at- profondità di interessamento dello smalto e/o dellatentamente osservati alla ricerca di discromie, in- dentina. Oggetto di valutazione saranno anche ilcrinature, fratture, superfici d’usura, lesioni ca- contorno, l’adattamento marginale, l’estensione inriose, recidive cariose, abrasioni, erosioni, abfrac- profondità, i rapporti con la camera pulpare dition. I restauri presenti andranno valutati alla ri- eventuali restauri e i segni di calcificazioni pulpari.cerca di difetti di adattamento marginale, del con- La prima delle Rx endorali periapicali, a completa-torno, della forma e dell’estetica. La palpazione mento della diagnosi endodontica, va effettuatalungo il decorso delle radici e in corrispondenza perpendicolarmente all’asse lungo del dente inte-degli apici radicolari, la ricerca di mobilità o estru- ressato; successivamente, ove necessario, altre duesione e la delicata percussione, prima laterale e andranno angolate, rispettivamente di 30° mesial-poi assiale dei denti, completeranno l’esame obiet- mente e distalmente, alla prima proiezione. Solotivo fornendo utili informazioni sullo stato di così sarà possibile la valutazione tridimensionalecoinvolgimento dei tessuti parodontali. delle strutture radicolari e peri-radicolari, altrimentiLa verifica dei movimenti mandibolari e la regi- bi-dimensionale. Le informazioni ottenute sonostrazione dei contatti occlusali forniranno indica- utili non solo per la diagnosi e il trattamento en-zioni su eventuali parafunzioni responsabili di mi- dodontico (morfologia radicolare, fratture e rias-crotraumatismi potenzialmente lesivi per la polpa. sorbimenti radicolari, presenza di pulpoliti, stru-L’esecuzione di test di vitalità pulpare rappresenta menti fratturati, qualità ed estensione dell’eventualeuna fase essenziale della diagnosi endodontica. otturazione endodontica, materiali endodontici,Test con stimolazione fredda, calda, elettrica o, perni endocanalari ecc.), ma possono fornire anchepiù raramente, l’esecuzione di cavità diagnostiche, essenziali informazioni sulle strutture parodontali,eseguiti dapprima sui denti asintomatici e, suc- sui rapporti con strutture anatomiche contiguecessivamente, sui denti sintomatici daranno ulte- (seno mascellare, canale mandibolare, forame men-riori e spesso definitive informazioni sullo stato toniero ecc.), su eventuali lesioni radiotrasparentidi vitalità pulpare. La loro corretta esecuzione e periradicolari, su pregressi interventi di endodonziainterpretazione non richiedono sofisticate appa- chirurgica ecc.recchiature, ma un’adeguata esperienza e la capa- Non va dimenticato che le immagini radiografi-cità di integrare le risposte ottenute con i rilievi che, in ogni caso, tenderanno a stimare in difettoanamnestici, clinici e radiografici. l’estensione clinica delle lesioni e queste risulte- 52
  • 67. Protocolli diagnostici 5ranno visibili solo in presenza di un grado già senta a margini netti, taglienti, ad angolo retto.avanzato di demineralizzazione tissutale. La pre- L’erosione può interessare anche le superfici incisalisenza di precedenti restauri, a vario grado di ra- e occlusali, coinvolgendo le cuspidi e, talvolta,diopacità, può essere responsabile di false negati- l’intera superficie occlusale. In tal caso, le lesionività o positività. devono essere differenziate da quelle tipiche del-L’esame radiografico dovrà sempre essere inter- l’abrasione, che si presentano piatte, a fondo duro,pretato in funzione dei reperti anamnestici e del- di aspetto lucido, coincidenti occlusalmente conl’esame obiettivo, anche se una sua attenta esecu- lesioni simili sull’arcata antagonista. La presenzazione e valutazione si riveleranno essenziali per la di masseteri ipertrofici può denotare fenomeni diprogrammazione del piano terapeutico. bruxismo. È possibile che erosioni, abrasioni e abfractionLesioni non cariose siano contemporaneamente presenti nello stessodei tessuti duri dentali individuo. Nella pratica odontoiatrica sono sufficienti un’at-La diagnosi delle forme iniziali di erosione, abra- tenta osservazione e un’accurata registrazione dellesione e usura dei tessuti duri dentari non è sem- lesioni per giungere alla diagnosi.plice. In questa fase, generalmente, mancano i Consigliata è la registrazione fotografica, megliosintomi e i segni clinici sono poco rilevanti. se digitalizzata, per una comparazione obiettiva,Risulta fondamentale, pertanto, un attento esame con l’ausilio di appositi software, che dimostri laobiettivo con una delicata specillazione, eventual- progressione delle lesioni nel tempo.mente facendo uso di dispositivi ottici di ingran- La raccolta di un’attenta anamnesi mirata alle abi-dimento. tudini alimentari rivelerà l’abitudine all’assunzioneL’osservazione di difetti poco profondi a margini di cibi o bevande a pH acido; talvolta anche l’abi-smussi, a fondo liscio, duro, dall’aspetto vetroso, tudine a trattenere tali bevande nel cavo orale. Laprivi di pellicola salivare, contornati da smalto frequenza allo spazzolamento con spazzolini a se-cervicale intatto è tipica delle erosioni dentali. Si tole dure e con tecniche inappropriate è spesso ri-ipotizza che il colletto di smalto cervicale intatto scontrabile. È importante conoscere l’eventualesia dovuto alla presenza di residui di placca muco- assunzione di farmaci in grado di causare iposcia-batterica, in grado di agire come barriera alla dif- lia: può essere utile rilevare, con appositi test, ilfusione degli acidi e/o all’azione tampone svolta flusso salivare e la sua capacità tampone.dal fluido sulculare. Successivamente tali lesioni La registrazione di sintomi soggettivi quali doloretendono a diventare concave, più estese in super- acuto, lancinante, di breve durata, provocato daficie che in profondità. traumi da spazzolamento, ingestione di cibi caldi,Si distinguono facilmente dai difetti cuneiformi freddi, acidi, zuccherati e dall’aspirazione di ariache si possono osservare sul versante vestibolare, a fredda, depone per una concomitante ipersensi-livello del colletto, interessando corona e radice a bilità dentinale e richiede una diagnosi differen-livello della giunzione amelo-cementizia, più estesi ziale con carie e fratture dentali.in profondità che in ampiezza, che riconoscono, Particolare attenzione va prestata al riscontrocome causa primaria, l’abrasione meccanica. Il anamnestico positivo per patologie gastroesofagee,contorno coronale delle lesioni cuneiformi si pre- disturbi alimentari e sintomi correlati. 53
  • 68. Ministero della SaluteVa sottolineato che il reflusso gastroesofageo può Nelle perimplantiti un ulteriore fattore di rischiointeressare, in vario grado, dal 20% al 50% della è la presenza di parodontite.popolazione. Le lesioni erosive inizialmente ten-dono a interessare la superficie palatale degli inci- Esame obiettivosivi superiori. Infatti, la presenza della lingua e lavicinanza con gli orifici escretori delle ghiandole L’esame obiettivo è volto a:salivari maggiori svolgono un ruolo protettivo nei • valutare l’eventuale presenza di patologie e/oconfronti dei denti inferiori e delle superfici ve- condizioni non legate a problematiche paro-stibolari. La gravità e la durata del reflusso acido dontali;comportano la progressiva estensione alle altre su- • valutare la topografia e le relative strutture gen-perfici dentarie. Si possono riscontrare anche segni givali (morfologia, volume, colore e consistenzae sintomi di burning mouth syndrome, ipersensi- della gengiva, delle mucose e delle strutturebilità dentinale e perdita della dimensione verti- annesse), in associazione con il rilevamento dicale. Talvolta il reflusso gastroesofageo non viene misurazioni quali: sanguinamento, sondaggiopercepito o non viene diagnosticato; si può so- parodontale, forcazioni ecc.;spettare se il paziente riferisce frequenti erutta- • valutare la presenza e la percentuale della placcazioni, sapore acido e terroso, alitosi, bruciore ga- batterica;stroesofageo. • valutare lo stato degli elementi dentali al fine di evidenziare carie, restauri incongrui, mal-Malattie parodontali posizioni, affollamenti dentari, migrazioni den- tarie e/o problemi implanto-protesici;Tutti i pazienti che giungono all’osservazione del- • valutare l’eventuale presenza e grado di mobi-l’odontoiatra devono essere sottoposti a un esame lità dentale e/o implantare. In caso di mobilitàcompleto dei tessuti parodontali. dentale, deve essere posta diagnosi differenzialePer porre diagnosi precisa di patologie dei tessuti con altre cause di ipermobilità, come il traumaparodontali sono necessari: occlusale, le lesioni di origine endodontica, il• anamnesi medica e dento-parodontale ; trattamento ortodontico in atto. La mobilità• esame obiettivo ed esami strumentali; di un impianto indica la completa perdita di• esami radiografici e di laboratorio (ove ritenuti osteointegrazione e comporta la sua rimozione; necessari). • valutare i contatti occlusali degli elementi den- tari;Anamnesi medica e dento-parodontale • interpretare un numero idoneo (nel rispetto del principio di giustificazione e ottimizza-Consente di evidenziare l’eventuale presenza di zione) di lastre endorali periapicali e bite-wing.fattori di rischio quali la scarsa igiene orale, la fa- In particolare, esso fornisce basilari elementimiliarità, il fumo di tabacco, l’utilizzo di alcuni per la valutazione dei tessuti duri parodontalifarmaci che possono determinare aumenti di vo- e perimplantari;lume gengivale (nifedipina, difenilidantoina, ci- • valutare potenziali inter-relazioni tra patologieclosporina), il diabete, i deficit immunitari con- parodontali e patologie sistemiche (esami ema-geniti o acquisiti, alcune malattie sistemiche rare. tochimici, microbiologici e immunologici); 54
  • 69. Protocolli diagnostici 5• valutare l’eventuale necessità di riabilitazione im- Una volta fatta diagnosi, dal punto di vista pro- planto-protesica [se necessario con l’ausilio di gnostico, inoltre, è importante tenere in conside- CBCT (Cone-Beam Computer Tomography)]. razione il fatto che: • tasche con profondità di sondaggio maggioriEsami strumentali o uguali a 5 mm hanno un rischio di recidiva 12 volte maggiore rispetto a siti con un son-Il sondaggio (con sonda parodontale, applicando daggio minore o uguale a 4 mm;una forza di circa 30 grammi, lungo tutta la cir- • tasche con un sondaggio maggiore di 5 mmconferenza di ogni elemento dentale fra dente e rappresentano un fattore di rischio di perditagengiva) rappresenta la manovra diagnostica fon- del dente 8 volte maggiore rispetto a siti condamentale per verificare lo stato di salute o di ma- un sondaggio minore o uguale a 3 mm;lattia dei tessuti parodontali e consente di rilevare: • denti pluriradicolati con lesioni delle forcazioni• la profondità di penetrazione della sonda al- hanno un rischio fino a 14 volte maggiore di l’interno di solchi gengivali e/o tasche paro- essere persi rispetto a denti senza lesioni delle dontali (PD); forcazioni.• il livello di attacco clinico (CAL);• le lesioni delle forcazioni; Edentulia• il sanguinamento marginale (GBI) e al son- daggio (BOP); La risoluzione di quadri clinici di edentulismo• la presenza di tartaro subgengivale e/o di re- prevede l’esecuzione di una corretta diagnosi me- stauri incongrui. diante:I dati devono essere registrati nella cartella paro- • anamnesi generale medica;dontale; registrazioni del PD e del BOP dovreb- • anamnesi specifica stomatologica;bero essere effettuate al baseline e, almeno, an- • esame obiettivo extra- e intra-orale;nualmente. • indagini radiografiche;Il sondaggio ha un ruolo essenziale anche nel mo- • documentazione fotografica;nitoraggio delle condizioni dei tessuti perimplan- • esame dei modelli di studio.tari; viene effettuato secondo le stesse metodiche L’anamnesi medica generale e quella stomatologicadel sondaggio parodontale e permette di rilevare: specifica sono volte a evidenziare la/le causa/e che• la profondità di penetrazione della sonda al- ha/hanno determinato l’assenza/perdita degli ele- l’interno del solco e/o della tasca perimplantare menti dentari. La cario-recettività del soggetto, la (PD); predisposizione alla malattia parodontale, le abitu-• il sanguinamento marginale e al sondaggio dini di igiene orale, nonché la presenza di fattori (BOP). sistemici interferenti – quelli precedentemente elen-Tutto quanto sopra, associato a un’attenta analisi cati – sono elementi da valutare attentamente perdei dati rilevati, è determinante, ai fini prognostici suggerire un corretto piano terapeutico riabilitativo.e terapeutici, per distinguere: È importante conoscere anche le abitudini del pa-• una condizione fisiologica; ziente, gli aspetti psicologici, le sue aspettative, la• la presenza di gengivite; sua disponibilità a sottoporsi a trattamenti tera-• la presenza di parodontite. peutici, il suo status socio-culturale-economico. 55
  • 70. Ministero della SaluteL’esame obiettivo extra- e intra-orale è volto a sta- studio e la previsualizzazione del risultato finale.bilire l’aspetto estetico del paziente, le condizioni Detto quanto sopra, è indispensabile sottolinearescheletriche delle ossa mascellari, i rapporti oc- che, come in ogni atto terapeutico, un ruolo im-clusali statici e dinamici tra le arcate dentarie, la portante, al fine di intraprendere un percorso disituazione articolare, la dimensione verticale, lo riabilitazione scevro di problematiche, è quellostato di conservazione degli elementi residui, lo che riveste il colloquio con il paziente.stato parodontale dei denti presenti, lo stato delle La chiarezza di esposizione della situazione con lemucose e delle selle edentule intercalate o distali. opportune informazioni ragguagliate al grado diL’analisi di questi fattori, integrata con l’indagine comprensione del singolo individuo diventa ele-anamnestica, contribuisce al proponimento del mento imprescindibile per la scelta e l’accettazionepiano terapeutico o delle sue alternative. di un piano terapeutico suffragato dal consenso in-Una diagnosi corretta non può prescindere da formato scritto del paziente come condizione irri-un’indagine radiologica comprendente: nunciabile per qualsiasi trattamento terapeutico.• esami di I livello: La realizzazione di qualsiasi manufatto protesico - radiografie endorali mirate, deve essere effettuata solo nelle condizioni in cui un - ortopantomografia; simile trattamento sia ritenuto in grado di migliorare• esami di II livello (approfondimento diagno- lo stato di salute orale e psicologico del paziente. stico): Qualsiasi piano di trattamento presuppone una - tomografia assiale computerizzata dei ma- strategia di salute orale. scellari (con eventuali software dedicati), Deve essere realistico rispetto alle conoscenze del- - esami specifici dell’anatomia e della funzione l’operatore, ai principi terapeutici attuali, alla prevista articolare: stratigrafia dell’articolazione tem- risposta biologica, alle procedure e ai materiali d’uso; poro-mandibolare (ATM), Rx transcraniale deve comprendere diverse opzioni terapeutiche in laterale obliqua, risonanza magnetica del- base alle aspettative, alle motivazioni del paziente, l’ATM, ai costi di esecuzione, alle possibilità di offrire un’alta - esami specifici della morfologia cranio-fac- probabilità di beneficio a lungo termine. ciale: teleradiografia del cranio in proiezione Il piano di trattamento ideale, non sempre più latero-laterale, postero-anteriore, assiale. clinicamente avanzato, è quello che ripristina laÈ auspicabile che, in ottemperanza ai principi di salute orale con il minimo di interventi possibile,giustificazione e ottimizzazione della radioprote- soddisfacendo al meglio le necessità del pazientezione (D.Lgs. 187/2000), nel rispetto dell’appro- con il migliore rapporto costo-efficacia.priatezza clinica, le tecniche digitali sostituiscanoquelle di radiologia convenzionale. Disordini temporo-mandibolariLa documentazione fotografica iniziale, intra- ed ex- e problematiche occluso-posturalitra-orale, serve ad attestare la situazione preopera-toria e può facilitare l’esecuzione del trattamento; Per la corretta diagnosi dei disordini temporo-oggettiva, inoltre, l’iter e i risultati terapeutici. mandibolari (DTM) sono necessari:A completamento delle indagini effettuate, l’esame • anamnesi generale medica;dei modelli con il loro montaggio almeno in un • anamnesi specifica stomatologica;articolatore a valori medi è fondamentale per lo • esame obiettivo intra-orale ed extra-orale; 56
  • 71. Protocolli diagnostici 5• studio della dinamica mandibolare; sibile oggettiva sull’andamento del dolore nel• indagini radiografiche. tempo è l’istruzione del paziente alla compilazione quotidiana di una cartella di autoesame. Que-Anamnesi st’ultima deve portare l’indicazione in 10/10 del- l’intensità (correlata alla scala analogico-visiva) eLa raccolta della storia clinica del paziente segue i del giorno di inizio e di fine osservazione. Di no-canoni della semeiotica classica e comprende l’anam- tevole interesse per la diagnosi differenziale franesi familiare (familiarità della patologia dolorosa, dolori derivanti da patologie orali e cefalee è lacrisi emicraniche, diatesi allergica ecc.), la fisiologica, segnalazione di manifestazioni vegetative o riflessela patologica remota e la patologica prossima. associate all’insorgenza delle crisi (nausea, vomito,Vanno indagati anche alcuni aspetti riguardanti lacrimazione, sudorazione o altro). Infine, conle abitudini di vita (stress, sport, esposizione al particolare attenzione vanno indagate le abitudinifreddo ecc.), le abitudini alimentari (abuso di al- orali (funzionali e parafunzionali) del pazientecool) e l’assunzione abituale di farmaci (nitrode- (lato prevalente di masticazione, bruxismo staticorivati, ipotensivi, betabloccanti, oppiacei). e dinamico, denti a contatto, onicofagia).L’indagine sulla patologia remota e prossima deve In sede di raccolta anamnestica, importante è lavalutare l’esistenza di ipertensione arteriosa, in- valutazione psicologica del paziente; spesso, infatti,sufficienza epatica, coronarica o di malattie dis- i DTM sono associati a diversi fattori psicosociali.metaboliche (diabete) che direttamente, per in- I fattori psicologici includono lo stress, l’ansia, i di-sulto meccanico-vascolare, o indirettamente, mo- sturbi dell’umore, lo stato emotivo e i disturbi com-dificando la reattività al dolore (metabolismo dei portamentali; i fattori sociali includono insoddisfa-mediatori chimici del dolore, endorfine), possono zione nel lavoro, problematiche familiari, difficoltàavere scatenato o esacerbato la sintomatologia. economiche e differenze culturali. La presenza diParticolare attenzione deve essere posta nella rac- tale associazione giustifica la necessità della valuta-colta anamnestica del sintomo riferito dal paziente. zione della sfera affettiva/emotiva dei pazienti cheSia la qualità sia la quantità del dolore devono es- presentano segni e sintomi disfunzionali. I fattorisere registrate possibilmente mediante un que- psicosociali sono considerati come i fattori fonda-stionario clinico e una scala graduata di riferi- mentali determinanti la cronicizzazione dei sintomimento (analogico-visiva). dei DTM. Sebbene tali associazioni siano ben rap-Inoltre, vanno annotati i farmaci assunti dal pa- presentate in letteratura, a oggi non vi sono datiziente per ridurre o controllare l’intensità della sufficienti per stabilire un rapporto causa/effetto tracrisi dolorosa. Particolare attenzione va rivolta alla DTM e alterazioni psicosociali, vale a dire non èvalutazione dell’andamento del dolore nel tempo ancora chiaro se siano i fattori psicosociali a predi-(“time course”). A questo proposito è opportuno sporre l’insorgenza di DTM o se i problemi disfun-registrare, in modo differenziale, l’andamento del zionali possano scatenare i problemi psicosociali. Adolore nel corso della giornata (24 ore), nel corso ogni modo, il fattore psicosociale rientra non sol-della settimana (dolore durante il fine settimana tanto nell’inquadramento diagnostico del paziente,da caduta del tono ortosimpatico o da stress) e ma influenza anche l’efficacia del trattamento tera-nel corso del mese (cefalea mestruale ecc.). Utile peutico. Fra gli strumenti suggeriti per la valutazioneallo scopo di acquisire un’indicazione il più pos- psicosociale del paziente, quelli più frequentemente 57
  • 72. Ministero della Saluteutilizzati sono inclusi nell’Asse II degli RDC per prattutto nella zona dove il dolore viene attribuito oDTM (http://www.rdc-tmdinternational.org). riferito, e l’eventuale presenza di tumefazioni. Con la palpazione, vanno rilevati la consistenza,Esame obiettivo intra-orale lo spessore e l’eventuale dolorabilità di muscoli e tendini dell’apparato masticatorio e pericervicali,L’esame sistematico del cavo orale è di importanza cute e mucosa orale, organi viscerali sottocutaneifondamentale nella diagnostica del dolore orofac- (ghiandole salivari ecc.), ATM, pareti delle strut-ciale in considerazione dell’ampia prevalenza dei ture cavitarie paranasali (seni frontali e mascellari).dolori che originano da carie e malattia parodon- Indipendentemente dalla regione anatomica chetale e delle loro sequele. viene esaminata, è importante procedere alla pal-Lo stato dentale deve essere valutato con un’ispe- pazione in due fasi; la prima consiste in un esamezione sistematica delle superfici dentali ed, even- delicato della consistenza della struttura da esa-tualmente, con l’esecuzione di radiografie endorali. minare (compresa fra i polpastrelli di due dita oLo stato parodontale va esaminato con il sondag- sospinta contro un piano osseo) per rilevare even-gio sistematico di almeno 4 versanti per ogni dente tuali tumefazioni nodulari, che corrispondono in(distale, vestibolare, mesiale, linguale). genere ad aree di lesione muscolare parcellare. LaLa mobilità dentale e l’eventuale esposizione delle valutazione della dolorabilità va effettuata, invece,bi- e triforcazioni devono, inoltre, essere comprese esercitando una pressione più energica e circo-nell’esame routinario del cavo orale (lingua, labbra, scritta con la punta delle dita, soprattutto nelleguance). zone di ispessimento nodulare. La palpazione di cute e mucose può essere limitataEsame obiettivo extra-orale alla valutazione della loro consistenza e trofismo, mentre l’esame delle principali ghiandole salivariL’analisi della morfologia cranio-facciale in visione (parotide, sottomascellare e sottolinguale) e del-frontale e di profilo deve prendere in esame i rapporti l’apparato linfonodale deve comprendere la ricercareciproci tra i due emivisi (simmetria) e le sezioni di un’eventuale dolorabilità circoscritta o diffusa.mandibolare, mascellare e frontale in rapporto a pa- La ricerca della dolorabilità indotta dalla palpa-rametri cefalometrici e di sviluppo considerati nor- zione va completata con l’esame dei principalimali. Inoltre, va registrata un’eventuale anomalia po- punti cranici. I punti cranici mascellare e frontalesturale cranio-mandibolare o del capo rispetto alla vanno esaminati con una pressione energica ecolonna cervicale. È consigliabile esaminare il pa- puntiforme da produrre in direzione profonda.ziente seduto e in piedi per registrare eventuali alte- La dolorabilità di tali punti può esprimere unarazioni posturali che coinvolgano la colonna nel suo patologia delle strutture cavitarie sottostanti, comeinsieme. Eventuali tumefazioni o ipotrofismi respon- pure un interessamento secondario dei nervi fron-sabili di asimmetrie e di protrusione o difetti in rap- tale e mascellare per una patologia compressiva oporto alla proiezione esaminata (fronte e profilo) irritativa del tronco nervoso secondaria a una le-vanno indicate/i su un prospetto schematico della sione organica nel territorio di loro competenza.testa del paziente o, ancora meglio, registrate/i me- Importante, inoltre, è la palpazione dei muscolidiante fotografia. Ancora, durante l’ispezione devono masticatori. In condizioni normali questa nonessere osservati attentamente il colorito cutaneo, so- evoca dolore. Se ciò accade, si può dedurre che vi 58
  • 73. Protocolli diagnostici 5sia una compromissione tessutale per trauma o compromissione organica più o meno grave delleaffaticamento. strutture intracapsulari (artropatia degenerativa).Durante l’esame va accertata e registrata l’intensità Di qualche utilità può essere la ricerca ascultatoriadel dolore, istruendo il paziente a riferire l’entità di fremiti patologici a livello della regione caroti-della sensazione dolorosa in base a una scala di dea in caso di cefalea sintomatica da ipertensionevalori (lieve, moderato, severo). Vanno valutati arteriosa sistemica.eventuali punti “grilletto” (trigger points) che co- La dinamica mandibolare va valutata attraverso istituiscono aree d’ipersensibilità associate a dolore movimenti attivi e passivi di apertura, di latero-miofasciale irradiato a distanza. Vengono palpati trusione e di protrusione.i muscoli masticatori, lo sternocleidomastoideo e • Apertura attiva: è la misurazione della massimail trapezio che, sebbene non intervengano diret- apertura della bocca e va eseguita con un calibrotamente sul movimento mandibolare, devono es- o con un righello millimetrato, facendo riferi-sere presi in esame essendo spesso sintomatici in mento al margine degli incisivi superiori e allapresenza di DTM e, spesso, causa di cefalee. linea ideale dell’overbite degli incisivi superioriQuando la risposta è positiva, è importante chie- su quelli inferiori. Di norma, il valore varia dadere sempre al paziente se il dolore provocato 40 a 55 mm. La limitazione dell’apertura delladalla palpazione riproduce il dolore per cui il pa- mandibola per alterazioni intracapsulari si veri-ziente richiede il trattamento (dolore familiare). fica, in genere, tra i 20 e i 30 mm. In questoImportante, infine, è la palpazione dell’ATM per caso si avrà un dislocamento del disco senza ri-valutare la presenza di movimenti asimmetrici e di duzione: una condizione clinica nella quale ildolore durante la manovra. Si esercita una modica disco, che ha perso i suoi normali rapporti trapressione in massima intercuspidazione (100 kPa- condilo ed eminenza, non riesce a essere recu-scal) e durante i movimenti di laterotrusione, di perato durante il movimento di apertura dellaapertura, di chiusura e di protrusione in corrispon- bocca; non si percepisce alcun rumore di click,denza del polo laterale e della zona retrodiscale. La ma è presente invece una significativa limita-manovra si esegue analizzando separatamente le zione dell’apertura della bocca (locking o bloccoporzioni laterali e posteriori, palpando contempo- all’apertura). La limitazione d’apertura che neraneamente l’ATM dai due lati, affinché il paziente consegue può essere più o meno grave a secondapossa riferire eventuali differenze di sensazione do- della storia clinica del paziente e, quindi, dellorosa e l’operatore evidenziare se sono presenti tempo intercorso tra il blocco e il momentomovimenti asimmetrici o impedimenti articolari. della visita. La limitazione dovuta a problemiVa eseguita, quindi, l’auscultazione delle ATM me- muscolari può verificarsi, invece, a qualsiasidiante il posizionamento del polpastrello dell’indice punto, anche se una limitazione a 8-10 mm èo del medio in corrispondenza del polo laterale del quasi certamente di origine muscolare. Durantecondilo, invitando il paziente a eseguire i movimenti il movimento di apertura e chiusura della man-mandibolari di apertura, chiusura e lateralità. dibola la traiettoria deve essere lineare senza de-L’auscultazione può rivelare la presenza di rumori viazioni o deflessioni. Per deviazione s’intendelimpidi di tipo scatto o schiocco o crepitanti, espres- qualsiasi scostamento dal piano sagittale me-sione rispettivamente di un’alterazione dislocativa diano che poi scompare con il progredire del-o disfunzionale condilo-disco-temporale o di una l’apertura (ritorno sulla linea mediana): questo 59
  • 74. Ministero della Salute fenomeno si manifesta quando è presente un ticolari (anteriore, superiore, posteriore e medio ostacolo articolare che viene superato durante laterale). Il gioco articolare consente di separare, il movimento del condilo (patologia articolare). entro certi limiti, il complesso condilo-discale La deflessione si manifesta con uno spostamento dalla componente temporale attraverso la mobi- laterale che aumenta con l’apertura mantenen- lizzazione forzata dell’articolazione nei tre piani dosi anche a quella massima, essendo causata dello spazio. Va eseguita delicatamente senza evo- dalla limitazione del movimento di un’articola- care dolore per evitare la reazione di difesa con zione. contrazione dei muscoli elevatori, la mandibola• Apertura passiva: dopo che il paziente ha assunto deve essere quanto più rilassata possibile e il capo la posizione di massima apertura attiva, l’opera- deve essere ben supportato e mantenuto ben fisso tore poggia il pollice sul margine degli incisivi contro il corpo dell’esaminatore. Il gioco articolare superiori e l’indice su quelli inferiori e forza de- viene valutato in distrazione, compressione e tra- licatamente per aumentare la distanza interinci- slazione per rilevare il grado di elasticità dei tessuti siva. Si valuta la sensazione obiettiva di elasticità molli intra- e peri-articolari (legamenti e capsula) o di rigidità (endfeel: sensazione limite) e l’incre- e le eventuali alterazioni intrarticolari. mento dell’apertura della bocca che, normal- I test dinamici prendono invece in esame l’am- mente, è di 2-3 mm. Valori superiori a 2 mm piezza del movimento e l’eventuale dolore indotto con endfeel elastico fanno sospettare un’origine durante le escursioni massimali. Tali escursioni muscolare della disfunzione. Al contrario, se vengono richieste dall’operatore al paziente, che non si ha un aumento dell’apertura e l’endfeel è viene invitato a eseguire attivamente il movimento rigido, vi è motivo di sospettare la presenza di (test attivi), o sono prodotte manualmente dal- un blocco meccanico intracapsulare. l’operatore stesso, che richiede al paziente di man-• Laterotrusione: è la misurazione dello sposta- tenere rilasciata la muscolatura (test passivi). L’even- mento mandibolare durante i movimenti di tuale aggravamento e la remissione del dolore du- massima lateralità destra e sinistra. L’ampiezza rante l’esecuzione di questi test suggeriscono l’esi- di tali movimenti è simmetrica e normalmente stenza di una compressione intra-capsulare. superiore ai 6 mm. Una limitazione uni-bila- I primi (test attivi) segnalano l’ampiezza e la qualità terale sarà indice di alterazioni articolari o con- del movimento indotto dal concorso della com- tratture muscolari uni-bilaterali. ponente biomeccanica articolare e della contrazione• Protrusione: l’entità del movimento si ottiene isotonica dei muscoli protrattori e laterotrusori sommando il valore dell’overjet al valore della della mandibola. L’irregolarità, la limitazione e la distanza tra le superfici vestibolari degli incisivi dolorabilità di tali escursioni richiamano l’atten- superiori e del margine incisale di quelli infe- zione sulla possibilità di una lesione del dispositivo riori dopo aver invitato il paziente a eseguire il artromuscolare nel suo insieme, ma non indicano movimento di massima protrusione. In con- quali delle componenti è sede di patologia. dizioni normali tale valore è superiore ai 6-7 I test passivi, che sopprimono il contributo fornito mm e il movimento è rettilineo. dal muscolo al movimento, indicano selettiva-I test statici prevedono la valutazione della resi- mente la presenza di un eventuale difetto del sololienza articolare (gioco articolare) e segnalano la dispositivo articolare.riduzione o l’aumento di uno degli spazi interar- In merito alla strumentazione esistente in com- 60
  • 75. Protocolli diagnostici 5mercio, atta a valutare i tragitti mandibolari nella entrambe le ATM in sezioni condotte sui pianidiagnostica dei DTM, il loro impiego non è so- assiale e coronale;stenuto dalle evidenze scientifiche. • consente di calcolare immagini su altri piani e di ottenere una vera ricostruzione tridimen-Esami radiografici sionale. La risonanza magnetica (vedi Tabella 5.1) è l’esameSi tratta di esami di ausilio poiché, nella maggior di elezione per la rappresentazione del disco arti-parte dei casi, è possibile effettuare diagnosi di al- colare. È un valido esame strumentale nel sup-terazioni patologiche dell’ATM con il solo esame portare un’ipotetica diagnosi di dislocamento delclinico. disco, soprattutto in direzione medio-laterale,Non esistono esami specifici per immagini speci- nonché processi infiammatori intrarticolari. Evi-fici con i quali è possibile evidenziare tutte le pa- denzia, inoltre, erosioni condilari, osteofiti e ap-tologie che riguardano, potenzialmente, l’ATM. piattimenti pronunciati del condilo e anche alte-Per questo motivo, in base ai dati ottenuti con razioni degenerative in stadi iniziali.l’anamnesi e l’esame clinico, è necessario formulare Esami supplementari utilizzati per lo studio deiun’ipotesi diagnostica o diagnosi di lavoro, per disturbi dell’ATM sono (Tabella 5.2):poter stabilire i metodi di indagine più indicati • l’artrografia;ed evitare esami superflui. • l’artroscopia;Il metodo prescelto per la rappresentazione del- • l’elettromiografia di superficie dei muscoli ma-l’ATM deve essere idoneo a fornire il maggior nu- sticatori;mero di informazioni con il minimo impegno • la sonografia.economico e la minima invasività. L’artrografia consente una buona rappresentazioneL’ortopantomografia è indicata e raccomandata del disco articolare, della sua forma e della sua po-per escludere la presenza di lesioni patologiche sizione all’interno della fossa articolare. Utilizzatadentarie nei casi di dolore oro-facciale; non è un in combinazione con la fluoroscopia, permette an-esame mirato per la diagnosi di una patologia ar- che l’analisi e la valutazione della mobilità del discoticolare ma, certamente, consente di effettuare uno e della sua relazione con il condilo in condizioniscreening e l’individuazione iniziale di patologie acarico dell’ATM (processi degenerativi, fratture Tabella 5.1 Esami Rx di elezione per lo studiocondilari, neoplasie ecc.); dovrebbe essere utilizzata dell’articolazione temporo-mandibolarecome esame strumentale di screening piuttosto • Tomografia assiale computerizzatache come strumento diagnostico ausiliario. • Risonanza magneticaLa tomografia assiale computerizzata (Tabella 5.1)rappresenta l’esame di elezione per l’ATM poiché: Tabella 5.2 Esami supplementari per lo studio• è possibile ottenere immagini di strati molto dei disturbi dell’articolazione sottili nei diversi piani; temporo-mandibolare• è possibile un’ottima risoluzione; • Artrografia• consente un’esatta localizzazione topografica • Artroscopia dei reperti patologici; • EMG di superficie dei muscoli masticatori • Sonografia• permette la contemporanea rappresentazione di 61
  • 76. Ministero della Salutedinamiche, assumendo un rilevante significato dia- lare eventualmente associate, e, spesso, propostegnostico. L’indicazione dell’esame artrografico è li- come prova di un trattamento ben condotto.mitata, tuttavia, alla visualizzazione di perforazioni Sulla base di un’attenta revisione della letteraturadel disco. Non risulta, invece, altrettanto affidabile non ci sono evidenze che supportino l’impiegonella diagnosi dei dislocamenti medio-laterali. dell’EMG per la valutazione e la diagnosi dei DTM.L’artroscopia dell’ATM permette di individuare, La sonografia è la tecnica che registra e riproducein uno stadio ancora iniziale, lesioni flogistiche graficamente i rumori. Il doppler ultrasonico è l’ap-e/o degenerative a carico della superficie articolare, plicazione dell’effetto doppler alla scansione ultra-per esempio erosioni, aderenze, piccoli osteofiti, sonica. Queste metodiche sono attualmente impie-corpi liberi e sinovialiti, soprattutto nello spazio gate da alcuni clinici come metodiche ausiliarie perarticolare superiore e, in particolare, nella porzione la diagnosi differenziale di patologie articolari, ba-latero-centrale. Le porzioni mediali non sono fa- sandosi sui rumori emessi dall’articolazione. Diversicilmente accessibili e visualizzabili mediante autori hanno cercato di dimostrare che la presenzal’esame artroscopico. L’esplorazione dello spazio di determinati rumori è un segno obiettivo di diversearticolare inferiore è possibile soltanto se condotta condizione patologiche dell’ATM. Tuttavia, un ru-con endoscopi estremamente sottili. L’indicazione more netto tipo schiocco può essere caratteristicoper l’artroscopia deriva da ipomobilità articolare sia di dislocamento discale con riduzione sia di si-resistente a terapie conservative e a eziologia in- tuazioni cliniche in cui disco e condilo “saltano”,certa o stati flogistici dell’ATM. L’artroscopia viene nei movimenti di apertura e chiusura, un ostacoloutilizzata non soltanto a scopo diagnostico, ma eventualmente sviluppatosi sulle superficie articolare.anche terapeutico. L’esplorazione articolare diretta Il crepitio articolare è, invece, segno di processoconsente, infatti, di eliminare patologie circo- degenerativo a carico delle articolazioni. Sebbenescritte, quali aderenze e piccole irregolarità come un simile rumore possa sembrare chiaramente rap-osteofiti e corpi liberi. Tuttavia, fra gli svantaggi presentativo di una simile alterazione, altre condi-dell’artroscopia bisogna citare la necessità del ri- zioni cliniche potrebbero essere eventualmentecovero ospedaliero, l’anestesia generale del paziente chiamate in causa, come rumori associati alla flut-e, in misura minima, il rischio di lesioni. tuazione del fluido sinoviale, rumori ligamentosiL’elettromiografia (EMG) di superficie dei muscoli o movimenti del condilo sulla zona retrodiscale.masticatori è utilizzata di routine da alcuni odon- Sono attualmente disponibili apparecchiature pertoiatri come parte del percorso diagnostico e/o te- amplificare il rumore, coordinare il timing del ru-rapeutico dei DTM. Il suo impiego è basato sul- more con il movimento mandibolare e analizzarel’assunzione che alcune condizioni patologiche o lo spettro acustico; solo pochi studi riportati indisfunzionali possano essere riconosciute dall’analisi letteratura hanno valutato il potenziale diagnosticodi alterate attività elettromiografiche dei muscoli della sonografia nelle patologie dell’ATM.masticatori, come iperattività posturale, posizioni Tutte le strumentazioni disponibili amplificano ilocclusali anomale, contrazione asimmetrica dei rumore, ma l’utilità clinica è discutibile e la capa-muscoli. Registrazioni dell’attività EMG dei mu- cità discriminativa è, tutt’oggi, molto dubbia.scoli masticatori sono anche effettuate talvolta In assenza di studi clinici adeguati che forniscanoprima e dopo determinate procedure terapeutiche risultati riproducibili, non vi sono sufficienti proveper documentare variazioni della funzione musco- scientifiche che supportino l’impiego di strumen- 62
  • 77. Protocolli diagnostici 5tario sonografico per l’individuazione e l’analisi dei tifico-sperimentale sia negli aspetti clinici e se-rumori delle ATM. miologici.Allo stato attuale delle conoscenze, l’impiego di Questo è il motivo per cui le risposte individuali atali apparecchiature non fornisce alcun vantaggio noxae apparentemente simili sono spesso differentirispetto al convenzionale stetoscopio, piuttosto e contraddittorie e devono sempre tenere contoche l’auscultazione diretta. delle capacità adattative di ogni singolo soggetto.Detto quanto sopra, in considerazione dei dati Anche gli aspetti tempo e continuità di azionedella letteratura scientifica, sia pure discordanti, dell’evento che tende a minare l’equilibrio rap-l’approccio clinico al paziente disfunzionale non presentano altre variabili da tenere in debita con-può prescindere dalla considerazione che il sistema siderazione. Infatti, i quadri sintomatologici pos-uomo e il suo fisiologico funzionamento dipen- sono evidenziarsi in tempi differenti e in distrettidono dall’armonico costante e continuativo adat- apparentemente lontani dal punto di insorgenza.tamento omeostatico che avviene, momento dopo Alla luce delle suddette osservazioni poste in pre-momento, tra vari apparati posturali presenti. messa è evidente che il percorso diagnostico debbaNell’ambito di un idoneo svolgimento della po- seguire schemi scientifici e validi al fine di evitarestura e dell’equilibrio dinamico corporeo, l’occlu- facili e superficiali conclusioni.sione e le funzioni stomatognatiche svolgono un L’analisi del paziente disfunzionale pone il clinicoruolo importante. di fronte alla necessità di un cambiamento diDi fatto il gioco di facilitazione/inibizione, che mentalità che da una puramente odontoiatrica ecambia lo stato antigravitazionale dei muscoli meccanicista deve aprirsi ad aspetti medici inter-scheletrici, è sempre condizionato dalla necessità disciplinari (gnatologici) confacenti a poter ap-che ha il sistema nervoso centrale di riportare l’in- procciare correttamente tali pazienti e per megliodividuo in uno stato di continuo adattamento comprendere le più fini correlazioni tra l’apparatoprogressivo positivo al fine di consentirgli la mi- stomatognatico e l’apparato tonico-posturale.gliore e più ergonomica risposta funzionale. Eventuali squilibri dell’armonia muscolare, deter-Il sistema tonico-posturale, nella sua globalità, è in- minati da variazioni dell’atteggiamento posturalefluenzato da una grande quantità di informazioni (ascendenti), possono essere particolarmente ne-afferenziali provenienti da tutte le strutture, organi, gativi per la dinamica mandibolare sia nell’adultosistemi e apparati del corpo che hanno lo scopo di sia nel bambino.determinare il pattern posturale dell’individuo. Questa consecutio di eventi patologici può clini-Il pattern, in funzione della molteplicità delle va- camente avvenire anche percorrendo la via oppostariabili, è fisiologicamente un modello dinamico (discendente), in quanto problemi di squilibriocomplesso in continuo riadattamento in risposta della dinamica mandibolare e del rapporto spazialea qualsivoglia nuovo input centrale, periferico e maxillo-mandibolare possono, a seconda delle ca-ambientale. pacità di adattamento dell’individuo, determinareLa complessità dei sistemi compresi nel gioco to- sindromi posturali disfunzionali in altri distrettinico-posturale, la diversità e l’individualità delle (es. cervico-dorsalgie). È sempre opportuno sotto-risposte dei modelli biologici, neurofisiologici e lineare che l’evidenza scientifica non supporta talimorfo-funzionali coinvolti in tali processi ne ren- aspetti clinici ed è dunque doveroso avere sempredono molto difficile lo studio sia in ambito scien- un atteggiamento prudente e accorto sia in fase 63
  • 78. Ministero della Salutediagnostica sia soprattutto in quella terapeutica. • analisi della motilità articolare generale;Il dubbio di essere di fronte a una sindrome di- • esame alla pedana stabilometrica;sfunzionale primaria o secondaria a compensi non • elettromiografia;adattativi indotti da altra noxa deve essere sempre • kinesiografia mandibolare.presente nella mente del medico, che deve trovare L’evoluzione tecnologica propone, oggigiorno, no-conforto nell’adottare metodi diagnostici atti a vità tra le indagini strumentali a livello posturalediscriminare il quesito. per lo studio morfologico della colonna vertebraleIl sistema statico e dinamico antigravitazionale è compresa la parte cranio-cervicale, che potenzial-soggetto al ciclico alternarsi del meccanismo di fa- mente sembrano essere di buona utilità anche secilitazione/inibizione neuromuscolare; questa con- ancora in fase di studio e di sperimentazione neisiderazione è importante perché mette in risalto la confronti di queste patologie.capacità dell’organismo, in funzione dell’elasticità Lo studio e l’analisi del distretto posturale devonodel meccanismo stesso, di riprogrammarsi in modo seguire sistemi diagnostici validati per poter for-sequenziale a seguito dell’introduzione di stimoli mulare una corretta diagnosi. È possibile, inoltre,adeguati e calibrati, come per esempio gli appa- avvalersi di integrazioni con tutte le medicine co-recchi (placche di riposizionamento mandibolare) siddette non convenzionali ben sapendo che que-rimovibili utilizzati per la terapia gnatologica. ste, sia in fase diagnostica sia in quella terapeutica,Questa considerazione è fondamentale per la co- non hanno, se non in piccoli aspetti, ancora posi-struzione dell’impianto diagnostico, perché per- tivamente passato il vaglio della comunità e del-mette di considerare gli atteggiamenti posturali l’evidenza scientifica.del paziente prima e dopo la temporanea modifica Al termine di questa fase di ampio inquadramentoe di valutarne l’efficienza e l’efficacia, cioè se essa lo specialista deve essere in grado di raggiungere laè in grado promuovere il miglioramento non solo completa formulazione della diagnosi cosiddetta “didella parte odontoiatrica specifica, ma anche delle lavoro” dalla quale deve, altresì, emergere il piano dicomponenti posturali conducendo il paziente a trattamento. La gestione del paziente con problemiun nuovo adattamento positivo. complessi come quelli che coinvolgono l’apparatoQuesti sono i presupposti fondamentali da seguire tonico-posturale deve tenere conto, da un canto,sia nella gestione del piano di trattamento sia nella delle singole esigenze di ogni paziente individualiz-realizzazione della procedura diagnostica che ha, zando nei tempi e nei modi più idonei i differentianche, lo scopo di effettuare l’analisi differenziale trattamenti e, dall’altro, delle indicazioni della lette-del quadro disfunzionale discriminando la natura ratura associate e filtrate attraverso l’esperienza clinicadella noxa patogena tra cause di specifica genesi dell’operatore, che per affrontare e risolvere tutti gliodontoiatrica da quelle di altra origine, alle forme aspetti coinvolti nel quadro disfunzionale e dolorosomiste nelle quali è richiesto un approccio multi- potrà richiedere l’intervento di altri specialisti.disciplinare.In presenza, quindi, di un paziente disfunzionale Tumori del cavo oraleche presenta anche problemi nel distretto tonico-posturale sono necessari, ai fini diagnostici: Di primaria importanza deve essere l’intercetta-• visita posturale; mento precoce dei segni e sintomi della patologia,• rilevamento dei dati antropometrici; al fine di intervenire nelle fasi iniziali della malattia 64
  • 79. Protocolli diagnostici 5ed evitare così ritardi diagnostici che comportano La lesione conclamata, invece, può presentarsi:sicuramente una prognosi peggiore. • come un’alterazione localizzata e persistente delNegli ultimi anni, le revisioni sistematiche degli colore della mucosa orale, cioè una chiazza o unastudi scientifici hanno dimostrato che il ritardo placca bianca, rossa o variegata bianca e rossa;diagnostico di durata superiore a un mese costi- • come un’ulcerazione che non guarisce o chetuisce uno specifico fattore di rischio per la pro- sanguina facilmente;babilità di presentazione in stadio avanzato dei • come tumefazione o inspessimento o neofor-tumori maligni orali. mazione della bocca, cioè una lesione produt-Il ritardo di diagnosi del cancro orale può essere tiva o infiltrante che provoca indurimento delimputato alla concorrenza di tre fattori: tessuto;• il tempo tra comparsa dei primi sintomi e la • come una tumefazione laterale del collo; prima visita clinica (patient delay); • con mobilità improvvisa dei denti senza una• il tempo tra la prima visita e la visita con lo spe- causa odontoiatrica apparente; cialista che tratterà la lesione (professional delay); • con sintomi localizzati e persistenti di bruciore o• il tempo tra il primo consulto specialistico e dolore della bocca o dolore cronico all’orecchio. l’inizio del trattamento effettivo ablativo o pal- Le forme più avanzate si presentano con lesioni liativo (treatment delay). nodulari, ulcerate, vegetanti o infiltranti; la crescitaIl ritardo diagnostico complessivo della diagnosi della lesione con infiltrazione dei tessuti circostantidei tumori maligni orali risulta, quindi, dalla spesso provoca dolore e difficoltà nei movimentisomma di patient delay, professional delay e treat- di masticazione e deglutizione o alterazioni nellament delay e può arrivare, mediamente, a circa 6 fonazione.mesi dall’inizio dei sintomi. Più frequentemente, le lesioni maligne sono loca-Le cause del ritardo di diagnosi del cancro orale lizzate ai bordi laterali della lingua e al pavimentosono complesse e variabili in relazione ai contesti orale; sedi meno frequenti sono i trigoni retro-culturale, sociale ed economico in cui il paziente molari, la gengiva, la mucosa geniena e il palato.vive e viene assistito; concorrono a esse: Generalmente, al momento della diagnosi di can-• fattori emotivi individuali, quali la sottostima cro orale non risulta possibile determinare se nella dei sintomi o il timore della diagnosi infausta stessa sede era precedentemente presente una le- da parte del paziente; sione non neoplastica. È comunque noto che, in• errata valutazione dei sintomi o carenze nell’iter una buona percentuale di casi, il cancro si sviluppa diagnostico da parte del sanitario; dalla trasformazione maligna di un tessuto già• difficoltà di accesso e liste di attesa per le strut- con caratteristiche patologiche evidenziabili cli- ture sanitarie specialistiche. nicamente, le precancerosi orali. Si tratta di lesioni o condizioni in cui il tessuto alterato morfologi-Segni e sintomi del cancro orale camente ha una probabilità più elevata di andare incontro a trasformazione maligna rispetto al tes-La maggior parte delle lesioni iniziali del cancro suto sano.orale non dà sintomatologia dolorosa ed è identi- Le lesioni orali attualmente considerate premali-ficabile solo con un accurato esame clinico del gne sono la leucoplachia, l’eritroplachia, il lichencavo orale. planus orale e la fibrosi submucosa. 65
  • 80. Ministero della SaluteL’odontoiatra e l’igienista dentale possono con- spesso, non è clinicamente specifica: è possibiletribuire efficacemente alla diagnosi precoce e alla giungere prontamente alla loro diagnosi appli-riduzione della mortalità correlata ai tumori ma- cando un corretto percorso in tutti i pazienti cheligni con l’esecuzione periodica, in tutti i pazienti, presentano un disturbo soggettivo, una lesione odi un esame clinico visivo del cavo orale e la pronta una condizione patologica delle mucose orali oe corretta impostazione delle fasi iniziali del per- in cui venga riscontrata un’alterazione delle mu-corso diagnostico del paziente, che comprende cose durante un esame clinico orale di routine.sempre un accurato e completo esame clinico dei Il percorso clinico-sanitario utile per la diagnositessuti molli orali. precoce del cancro orale deve comprendere la pia- nificazione e l’esecuzione, da parte dell’odontoiatraDiagnosi precoce del cancro orale e dell’igienista dentale, di un esame clinico com- pleto dei tessuti del cavo orale accompagnato dal-L’odontoiatra e l’igienista dentale possono contri- l’interrogatorio anamnestico in tutti i nuovi pa-buire efficacemente alla diagnosi precoce e alla ri- zienti e almeno, annualmente, in tutti i pazientiduzione della mortalità correlata ai tumori maligni in occasione dei controlli (Tabella 5.3).con l’esecuzione periodica, in tutti, di un esameclinico visivo del cavo orale e con la pronta e corretta Esame clinico oraleimpostazione delle fasi iniziali del percorso diagno-stico del paziente affetto da disturbi e lesioni delle Un esame clinico orale di routine per il ricono-mucose orali, che comprende sempre un accurato scimento e la diagnosi precoce delle lesioni tu-e completo esame clinico dei tessuti molli orali. morali è in grado di influire sulla sopravvivenzaLa presentazione clinica di molte affezioni delle dei pazienti più di ogni altra procedura medicamucose orali tra cui quelle neoplastiche maligne, disponibile (Tabella 5.4). Il cavo orale è facilmente accessibile: il suo esame non è indaginoso, non provoca disturbo o fastidi, Tabella 5.3 Passaggi fondamentali per la valutazione può essere eseguito in pochi minuti, impiegando clinica del cavo orale limitate risorse tecniche; tutti i sanitari potenzial-• Accurata conduzione dell’interrogatorio anamnestico con mente coinvolti hanno la possibilità di individuare quesiti specifici a proposito degli stili di vita, dei comporta- menti a rischio, dell’uso di sostanze voluttuarie che aumen- e riconoscere lesioni orali ancora asintomatiche. tano il rischio di insorgenza del cancro orale (tabagismo, uso La raccomandazione di sottoporre tutti i pazienti di alcolici, dieta) a un esame clinico del cavo orale, nell’ambito• Attenta valutazione dei disturbi orali, della storia medica e stomatologica eventualmente riferita delle normali cure odontoiatriche e dei richiami• Esecuzione dell’esame clinico orale completo dei tessuti periodici, è giustificata per la semplicità della pro- molli orali seguendo una procedura standardizzata cedura e il basso rischio implicato, paragonato ai• Nel caso di presenza di una qualsiasi alterazione o lesione delle mucose orali, applicazione della cosiddetta “regola dei potenziali vantaggi e benefici di un riscontro di 14 giorni ” e in casi specifici di opportune misure locali una lesione potenzialmente maligna o di un can-• Nel caso sia necessario, pronto invio del paziente presso un pertinente centro di riferimento o specialistico, noto e acces- cro in stadio iniziale. sibile, fornendo al paziente una lettera di accompagnamento L’occasione dell’esame clinico orale offre, inoltre, contenente il quesito clinico e le opportune risultanze anam- l’opportunità di identificare i comportamenti a nestiche e cliniche rischio e informarne i pazienti. 66
  • 81. Protocolli diagnostici 5 Tabella 5.4 Esame obiettivo del cavo orale e annessi• Va condotto in modo sistematico osservando, con ordine sempre uguale, tutte le superfici del cavo orale. Questo esame deve sempre precedere, e non seguire, l’esame dei denti• Va effettuato in campo asciutto, quindi con l’ausilio di garze, aspiratore chirurgico, siringa dell’aria• Le manovre di semeiotica importanti sono: ispezione e palpazione1. Palpare esternamente i tessuti molli (cute, sottocute e muscoli) e duri (ossa dello scheletro facciale) alla ricerca di eventuali tume- fazioni o alterazioni della simmetria associate o meno a dolore2. Osservare la cute periorale e il vermiglio delle labbra alla ricerca di eventuali alterazioni di colore (macchie, pigmentazioni ano- male, anomalie vascolari, nevi), asimmetrie, erosioni o ulcere, croste, noduli e tumefazioni3. Procedere, quindi, dopo l’ispezione delle strutture extraorali del capo, con l’esame intraorale secondo una precisa sequenza: - esaminare, inizialmente, la superficie delle mucose vestibolari, la superficie mucosa delle labbra, la mucosa delle guance, i fornici superiore e inferiore. Evidenziare la presenza di eventuali erosioni o ulcere, lesioni bianche o bianche e rosse, cisti o nodi sottomucosi; osservare se esistono i granuli di Fordyce o la linea alba, localizzare l’orifizio di sbocco del dotto di Stenone con la ca- ratteristica papilla e verificarne la pervietà asciugando dapprima con una garza la mucosa e, quindi, valutare la presenza o assenza del flusso salivare spontaneo e provocato (comprimendo la parotide) - ispezionare, quindi, il palato duro e molle alla ricerca di tumefazioni, erosioni o ulcere, macchie o placche bianche o bianche e rosse, asimmetrie di struttura e funzione. Controllare l’eventuale presenza di torus palatino - passare, quindi, all’esame della lingua e del pavimento orale. Una volta fatta protudere la lingua, ispezionarne il dorso, control- lando, in primis, le papille se sono normali per aspetto e distribuzione, se sono completamente assenti o se mancano solo in alcune aree, o, ancora, se sono lunghe e pigmentate; è importante controllare anche la presenza di solchi o plicature. Per l’esame delle re- stanti parti della lingua, farla protrudere al di fuori del cavo orale e, tramite la presa facilitatata da garza, esaminare i margini destro e sinistro, il ventre e il pavimento orale anteriore. Tirare la lingua verso destra e, dopo aver scostato la guancia sinistra con l’abbassalingua, osservare l’intero bordo laterale; ripetete la stessa manovra dal lato opposto. Sollevare, quindi, la lingua invitando il paziente ad assecondare tale manovra: si evidenziano, così, il ventre linguale e il pavimento anteriore; va osservata ogni varicosità, gli orifizi di sbocco delle ghiandole sottomandibolari (a tale proposito va verificato il deflusso salivare ripetendo le stesse manovre effettuate per valutare il flusso salivare parotideo). Quindi, con l’ausilio di un abbassalingua posto sul bordo linguale, spostare il corpo della lingua verso la linea mediana, mettendo in evidenza il pavimento orale posteriore sino alla plica amigdalo-glossa. Ri- petere tale manovra, a destra e a sinistra. Con delicatezza, palpare il corpo linguale e il pavimento orale alla ricerca di noduli o in- durimenti nel contesto dei tessuti, ispezionando sino alla base della lingua. In considerazione del fatto che le mucose di lingua e pavimento (tranne il dorso linguale) sono le sedi più frequenti del carcinoma orale, particolare attenzione deve essere posta all’in- dividuazione di macchie e placche bianche, rosse o bianche e rosse, o di erosioni o piccole ulcere. Passare, infine, all’esame ispettivo dei pilastri tonsillari e della parete posteriore dell’orofaringe4. Procedere, quindi, all’esame del collo e degli annessi linfonodali. Le logge sottomentali e sottomandibolari devono essere palpate con tecnica bidigitale; vanno esaminate le regioni laterali del collo, infine la loggia sopraclaveare sino alla regione occipitale passando dietro al muscolo sternocleidomastoideoL’esecuzione proficua di un esame clinico obiettivo “Regola dei 14 giorni”del cavo orale presuppone la conoscenza delle ca-ratteristiche normali dei tessuti in stato di salute Le malattie e le lesioni delle mucose più frequentie delle varianti anatomiche non patologiche. nella popolazione sono benigne e si risolvono en-Per l’esame obiettivo delle mucose orali è neces- tro due settimane circa; la cessazione dell’effettosario avere a disposizione: dei fattori eziologici e la rimozione dei fattori• un’adeguata fonte di illuminazione; traumatici irritanti portano, entro pochi giorni,• guanti da visita; nella maggior parte dei casi, alla guarigione delle• specchietti odontoiatrici o abbassalingua; lesioni riscontrate.• compresse quadrate di garza per trattenere la L’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS), lingua. da diversi decenni, raccomanda di considerare po- 67
  • 82. Ministero della Salutetenzialmente maligne e quindi necessarie di accer- cedere, prontamente, agli accertamenti diagnosticitamento diagnostico tutte le lesioni delle mucose orali necessari dovrà essere immediato:che, entro 14 giorni (c.d. “two weeks rule”), non re- • nel caso venga rilevato che le lesioni sono pre-grediscono in maniera spontanea o dopo la rimozione senti e/o ingravescenti da un periodo superioredegli irritanti locali. alle 2 settimane;L’esame clinico delle caratteristiche delle lesioni • nel caso in cui siano evidenti segni locali dinon è, infatti, sufficiente per formulare una dia- malignità (Tabella 5.5).gnosi corretta, in particolare per le condizioni ele malattie più gravi. Accertamento diagnosticoSuccessivamente al riscontro iniziale, l’odontoiatra delle lesioni delle mucose oralidovrà mettere in atto una serie di misure terapeu-tiche generiche per consentire la guarigione in Il test di accertamento diagnostico che si rendetempi brevi delle lesioni benigne e, frequente- più frequentemente necessario è l’esame istopa-mente, provocate da eventi patologici locali: tologico della lesione ottenuta con una biopsia• istruzioni di igiene orale; escissionale o di un frammento della lesione otte-• rimozione professionale degli irritanti locali; nuto con biopsia incisionale.• eliminazione di parti acuminate, taglienti o, Nel caso di ipotesi diagnostica relativa a malattie a comunque, traumatiche di elementi dentali eziopatogenesi autoimmunitaria, come per esempio naturali o di manufatti protesici; per malattie del gruppo del pemfigo e del pemfi-• prescrizione di presidi locali con attività anti- goide, l’esame istologico di routine non risulta suf- settica in collutorio o gel. ficiente per la precisazione diagnostica e si rendeNel caso in cui la lesione riscontrata persista da necessaria l’adozione di tecniche istopatologicheoltre 2 settimane, è necessario l’immediato invio aggiuntive, quale l’indagine all’immunofluorescenzadel paziente presso un’opportuna struttura sanitaria diretta (DIF) per la ricerca, nei tessuti patologici,o un Centro specialistico, in modo che sia possibile di depositi di anticorpi o di autoanticorpi.procedere agli ulteriori passi clinici indicati e ne- L’impiego della colorazione vitale con blu di to-cessari per l’accertamento diagnostico della con- luidina (test al tolonio cloruro o test di Mashberg)dizione patologica e la conseguente idonea terapia. evidenzia, mediante colorazione blu scuro, le zoneL’invio presso un centro in cui sia possibile pro- di mucosa orale con alterazioni neoplastiche ma- ligne epiteliali. Il colorante è selettivo per il DNA cellulare e, pertanto, evidenzia le aree con attiva Tabella 5.5 Segni locali di malignità: replicazione cellulare. Il test viene proposto come serie di caratteristiche cliniche della lesione riscontrata che rendono strumento di screening generale nei soggetti con la stessa fortemente suggestiva lesioni ad alto rischio e per la pianificazione dei di neoplasia maligna prelievi bioptici incisionali, in caso di lesioni estese.• Persistenza da oltre due mesi e crescita rapida Sono attualmente disponibili sistemi e kit di ausilio• Colorito variegato con eritroplasia• Ulcerazione diagnostico ottico utili per la visualizzazione dei• Indurimento siti affetti e facilitare la discriminazione cromatica• Fissità ai tessuti profondi tra le aree con lesioni discheratosiche o neoplastiche• Sanguinamento a seguito di lieve trauma e i tessuti orali sani; impiegano fonti luminose a 68
  • 83. Protocolli diagnostici 5banda stretta o l’autofluorescenza tissutale, con o L’esecuzione con indicazioni, tecniche e risultatisenza colorazioni vitali. Pur essendo utili per una corretti della procedura chirurgica utile per l’esamemigliore discriminazione del tessuto sano rispetto bioptico delle mucose orali, nei differenti casi cli-al tessuto malato e per una più accurata delimita- nici possibili, richiede competenze ed esperienzazione delle aree da sottoporre a prelievo bioptico clinica non sempre disponibili nei professionistio a rimozione chirurgica, queste tecniche hanno dell’odontoiatria generale.un ruolo complementare e non sostituiscono il ri- Nella Figura 5.1 viene riportato lo schema per lalevamento di un’anamnesi accurata e la conduzione registrazione delle alterazioni e delle lesioni delledi un esame clinico completo del cavo orale. mucose orali. Figura 5.1 Schema per la registrazione delle alterazioni e lesioni delle mucose orali. 69
  • 84. Ministero della Salute n. 7, gennaio-febbraio 20116. Percorsi assistenzialiMalattie dei tessuti duri di eventuali stati flogistici del parodonto marginale e profondo.Il percorso assistenziale in caso di patologia cariosa Il primo passo dell’articolato iter terapeutico siprevede tre fasi, tra loro variamente articolate: fonda su un approfondito colloquio con il pa-• preventiva; ziente, eventualmente in presenza di familiari, per• terapeutica non invasiva; spiegare quanto rilevato all’esame clinico e per• terapeutica invasiva. motivare le prescrizioni terapeutiche che, spesso,Gli obiettivi terapeutici devono garantire: dovranno essere seguite per lunghi periodi o per• il ripristino morfologico e funzionale dei sin- tutta la vita e potranno comportare modifiche ad goli elementi dentari; abitudini comportamentali, alla dieta, alle mano-• l’integrazione estetica dei restauri in arcata, va- vre di igiene orale domiciliare e al rapporto con lutati alla normale distanza di conversazione, l’odontoiatra e con l’igienista dentale. ove questa condizione sia richiesta dal paziente In particolare, bisognerà enfatizzare l’importanza e clinicamente attuabile. della riduzione dell’assunzione di cibi e bevandeA seconda dello stato di avanzamento delle lesioni zuccherate, dell’esecuzione quotidiana delle correttedei tessuti duri: manovre di igiene orale e della necessità di sotto-• le lesioni non cavitate verranno trattate secondo porsi a controlli periodici dello stato di salute orale. un protocollo che mira ad arrestare la loro pro- Il trattamento delle lesioni cariose non cavitate, gressione e favorisce la remineralizzazione; sia nei denti decidui sia nei permanenti, prevede• le lesioni cavitate seguiranno, invece, un pro- un approccio non invasivo e mira ad arrestare la tocollo operativo restaurativo sempre orientato, progressione delle lesioni, per evitare l’esecuzione comunque, verso la minima invasività. di restauri, attraverso:Talvolta, anche in corso di diagnosi, e prima del- • spazzolamento quotidiano (almeno “bis in die”)l’impostazione del protocollo terapeutico indivi- con dentifrici fluorati, uso del filo interdentaleduale, possono essere indicate l’escavazione e l’ot- e di collutori fluorati;turazione provvisoria delle lesioni cariose più • applicazione topica periodica di vernici e laccheestese, allo scopo di ridurre la carica batterica, li- fluorate;mitare la sintomatologia e favorire la guarigione • sigillatura di solchi e fessure di denti con anato- 71
  • 85. Ministero della Salute mia occlusale a rischio (in particolare molari); con lesioni minimali dello smalto, previa rimo-• controllo clinico periodico e con Rx bite-wing zione dei tessuti coinvolti. Si tratta del primo delle lesioni per evidenziare segni di progres- passo verso il restauro conservativo di lesioni ca- sione. vitate che, in ogni caso, utilizzando materiali eOvviamente tale protocollo deve essere adattato tecniche appropriate, dovrà essere improntato aalla diversa età e condizione del paziente. un approccio quanto più conservativo.Nei soggetti in età evolutiva, l’assunzione di fluoro Per le cavità cariose localizzate in area estetica,per via sistemica rappresenta un adeguato fattore sulle superfici occlusali e su quelle liscie del dente,di protezione, tenendo sempre presente il rischio i restauri conservativi prevedono l’uso di resinedi fluorosi dentale nel caso di assunzione da più composite applicate con tecnica adesiva e, in casofonti di fluoro sia sistemiche che topiche. di coinvolgimento dentinale, con l’ausilio di si-Nei primi anni di vita si consiglia di spazzolare stemi di adesione smalto-dentinale. Tali materialicon dentifrici privi di fluoro. e tecniche, oltre a soddisfare le richieste esteticheAppena possibile, l’uso dello spazzolino deve essere e funzionali, consentono di limitare la prepara-coadiuvato dal filo interdentale; in presenza di zione cavitaria all’area interessata dal processo ca-spazi interdentali sufficientemente pervi si pre- rioso senza necessità di estensioni su tessuto sano,scrive l’uso dello scovolino. condizione che, invece, veniva richiesta nel casoIn gravidanza gli esami radiografici andranno rin- di restauri in amalgama d’argento. L’uso di questoviati, se non indifferibili. materiale, oggi, può essere limitato a restauri diAl termine del periodo di trattamento il paziente classe II e V, in area non estetica, di elementi deiva inserito in un programma di richiami periodici settori posteriori in pazienti scarsamente motivatiin funzione del rischio stimato di carie, general- e/o incapaci di un adeguato controllo di placca.mente semestrali, per intercettare precocemente Il recente affinamento delle tecniche adesive e deil’eventuale comparsa di nuove lesioni, verificare materiali resinosi ha ridotto anche le indicazionil’efficacia delle manovre domiciliari per il controllo all’uso di oro, compomeri e cementi vetro-iono-della placca, riapplicare vernici o lacche fluorate merici. Questi ultimi trovano indicazione nei re-sui siti a rischio, rinforzare la motivazione del pa- stauri dei denti decidui per la loro caratteristicaziente, seguire i cambiamenti nelle abitudini diete- di rilascio di fluoro.tiche, rivalutare la condizione di rischio cariogeno. Le tecniche di restauro conservativo con resineNei casi in cui si assista a una progressione delle le- composite possono prevedere l’applicazione direttasioni e/o alla comparsa di nuove, il protocollo tera- intraorale del materiale in cavità o la preparazionepeutico deve essere intensificato con controlli clinici extra-orale di un intarsio che verrà successivamenee radiografici semestrali, altrimenti si potrà inserire cementato nella cavità opportunamente preparata.il paziente in un programma di richiamo annuale Gli intarsi, specie nei settori anteriori, possonocon controlli radiografici per mezzo di bite-wing, essere costruiti anche in materiali ceramici.che potranno essere ritardati anche a 18-24 mesi In presenza di difetti dentari estesi e profondi de-nell’ipotesi di individui motivati e a basso rischio. vono essere prese in considerazione tecniche diIn presenza di progressione cavitaria di lesioni ca- restauro protesico, spesso precedute da un tratta-riose, l’applicazione di sigillanti potrà essere, even- mento endodontico pre-restaurativo con l’appli-tualmente, estesa ai solchi e alle fessure di denti cazione di perni endocanalari ritentivi e da terapie 72
  • 86. Percorsi assistenziali 6parodontali e/o ortodontiche, al fine di garantire progressione delle lesioni. Fondamentale è l’inte-un’adeguata ampiezza biologica per i tessuti pa- razione con altri specialisti (gastroenterologi, in-rodontali e una sufficiente esposizione della corona ternisti, psicologi ecc.) per agire sulle condizioniclinica dentaria. patologiche che determinano il reflusso gastroe- sofageo e/o il vomito abituale (anoressia, bulimia,Lesioni non cariose dei tessuti duri dentali alcolismo, tossicodipendenza, patologie esofago- gastrico-duodenali-epatiche). Relativamente alleSi tratta di condizioni patologiche a eziologia mul- sue competenze, in fase iniziale l’odontoiatra devetifattoriale che comportano la perdita, per usura sollecitare la motivazione del paziente nei con-lenta e progressiva, di tessuti duri dentari, esclu- fronti delle routinarie manovre di igiene orale, li-dendo come cause la patologia cariosa, i traumi e/o mitandosi a seguire nel tempo la progressionei difetti di sviluppo. Clinicamente si distinguono: delle lesioni. Il paziente deve essere informato su• abrasione e usura (attrito) causate da contatti come cercare di eliminare o limitare le abitudini dentali funzionali, parafunzionali e/o traumatici; viziate e come ridurre la frequenza e la permanenza• abrasione e usura causate da contatti dentali nel cavo orale di cibi acidi, specie se legata ad abi- contro diverse superfici; tudini voluttuarie. Inoltre, sarebbe auspicabile ri-• erosione (o corrosione) causata da acidi; durre l’assunzione di frutta acida, anche se è noto• abfraction correlata a cause occlusali e multi- l’importante ruolo nutrizionale e preventivo per fattoriali. numerose patologie (cardiovascolari, neoplastiche,Tali condizioni possono variamente combinarsi metaboliche ecc.) svolto dalle fibre, dalle vitamine,tra loro sia nella determinazione del meccanismo dagli antiossidanti e dagli oligoelementi presentipatogenetico sia nella presentazione clinica. nella frutta. In tal caso si può consigliare di nonLa prevalenza delle lesioni non cariose dei tessuti assumere frutta da sola e di non spazzolare i dentidentari tende ad aumentare con l’età, interessando prima di 30-60 minuti dal termine del pasto. Èpiù frequentemente lo smalto nei giovani e coin- stato osservato che, in questo lasso di tempo, l’aci-volgendo sempre più spesso la dentina man mano dità orale non è stata ancora tamponata dallache si procede verso l’età adulta. In tale periodo è saliva e l’azione meccanica dello spazzolino, specieriscontrabile in circa l’80% degli individui e, in se associata a tecniche incongrue di spazzolamentoforma severa, in oltre il 10% della popolazione, e a dentifrici abrasivi, incrementa i processi dicon il coinvolgimento di numerosi elementi den- dissoluzione chimica dei tessuti duri acido-indotta.tari. Un ruolo determinante nell’osservata pro- L’intervento terapeutico può essere richiesto se sigressione in età adulta e negli anziani sembra rilevano segni clinici di attività dell’erosione o del-quello svolto dalla progressiva riduzione del flusso l’abrasione come in assenza di pigmentazioni disalivare, che renderebbe sempre meno efficienti i superficie (segno di attività acida) o se viene riferitameccanismi di diluizione e di tamponamento dei una concomitante ipersensibilità dentinale. In talfattori acidi intrinseci ed estrinseci e la successiva caso, oltre alla prescrizione di dentifrici e collutoriremineralizzazione. fluorati e all’applicazione topica di prodotti de-In presenza di lesioni non cariose dei tessuti duri sensibilizzanti (fluoruri, sali di potassio, sali di cal-del dente, la migliore terapia è la prevenzione, cio), si può prendere in considerazione l’applica-anche in considerazione dei tempi lunghi nella zione di adesivi smalto-dentinali o di sealants. 73
  • 87. Ministero della SaluteDifetti dentari estesi e profondi andranno trattati - igienisti dentali abilitati all’esercizio profes-con restauri adesivi conservativi, diretti o indiretti, sionale,con resine composite. La longevità di tali restauri - assistenti alla poltrona,è controversa ed è strettamente dipendente dalle - personale amministrativo per l’attività di se-tecniche adesive che, in caso di esposizione den- greteria e di gestione dei dati inerenti,tinale, devono confrontarsi con un substrato con - attività assistenziale,alto grado di sclerosi tubulare, particolarmente - odontotecnici abilitati.mineralizzato e poco idoneo all’adesione. In caso Il personale sanitario operante deve avere conse-di fallimento devono essere prese in considerazione guito percorsi di legge per l’acquisizione dei titolitecniche di restauro protesico talvolta precedute professionali obbligatori, un aggiornamento con-da trattamenti gnatologici e dal ripristino della tinuo (ECM) e deve possedere conoscenze me-perduta dimensione verticale. Meno del 10% degli dico-legali di base.elementi dentari coinvolti richiede un trattamento Le strutture odontoiatriche complesse preposteendodontico pre-restaurativo. alla prevenzione, diagnosi e cura delle lesioni, ca-Per l’attuazione dei programmi di riabilitazione riose e non cariose, dei tessuti duri dentari devonodi lesioni dei tessuti duri dentari è indispensabile essere organizzate per poter disporre di procedureil rispetto di requisiti minimi quali: di richiami e rivalutazione clinico-radiografica dei• pertinenza odontoiatrica: pazienti trattati, con timing ogni 6-12-18 mesi - materiali: resine composite (in particolare per il monitoraggio del follow-up clinico e allo micro-ibride), sistemi di adesione smalto- stesso tempo poter gestire programmi di richiamo dentinali, cementi vetro-ionomerici, amal- e di mantenimento dell’igiene professionale, con gama d’argento, siliconi per addizione, ela- timing ogni 3-4-6-12 mesi, a seconda delle ne- stomeri, cementi all’ossido di zinco-eugenolo cessità specifiche individuali, per la garanzia del e all’ossifostato di zinco, risultato clinico a media-lunga scadenza. - strumentario per l’isolamento del campo Infine, le stesse strutture complesse necessitano operatorio con diga di gomma, di essere coinvolte in programmi di valutazione e - strumentario e attrezzature pertinenti alla pre- miglioramento delle attività assistenziali, con ca- parazione e all’applicazione clinica dei sopra- denza annuale, con monitoraggio del livello mi- elencati materiali, nimo di qualità di tutte le attività organizzate che - riunito odontoiatrico con dotazione di ma- possono essere sottoposte a standardizzazione pro- nipoli ad alta e bassa velocità e ultrasonici, cedurale e ad aggiornamento delle procedure - apparecchi radiografici per Rx endorali; stesse.• pertinenza odontotecnica: - dispositivi tecnologici per la lavorazione delle Malattie parodontali leghe nobili, semi-nobili e delle resine com- posite; Una volta posta diagnosi di patologia a carico• personale: dei tessuti parodontali, il piano di trattamento - medici abilitati all’esercizio professionale impostato (protocolli terapeutici ed eventuali te- dell’odontoiatria, rapie alternative) deve essere esaurientemente - odontoiatri abilitati all’esercizio professionale, spiegato al paziente e accettato dallo stesso. 74
  • 88. Percorsi assistenziali 6In particolare, il paziente è coinvolto in un sistema parodontali si consiglia di attuare un programmaassistenziale che prevede un percorso codificato di prevenzione primaria mirato alla conservazione(“albero decisionale”; Figura 6.1) caratterizzato dello stato di salute dei tessuti.dai seguenti step clinici: La gengivite va trattata con terapia causale: tratta-• diagnosi (per l’accertamento di condizione fi- mento meccanico professionale della superficie siologica, gengivite, parodontite); dentaria sopra- e juxtagengivale, con istruzione e• terapia eziologica non chirurgica (terapia cau- motivazione all’igiene orale domiciliare per un ef- sale); ficace controllo della placca.• terapia farmacologica antimicrobica; Il trattamento della parodontite si basa, nella fase• terapia chirurgica parodontale; iniziale, sulla terapia causale.• trattamento implanto-protesico; Un’attenta e comparabile rivalutazione (cartella• terapia di supporto parodontale e perimplantare. parodontale) del paziente evidenzierà l’efficaciaIn presenza di una condizione fisiologica dei tessuti di tale terapia (Nodo 1). Diagnosi Salute Gengivite Parodontite Prevenzione primaria Terapia causale Terapia causale Terapia chirurgica parodontale e/o Rivalutazione implantare (Nodo 2) (Nodo 1) Ritrattamento No Successo No No Sì Terapia farmacologica Sì Successo di supporto Terapia di supporto Rivalutazione parodontale (Nodo 3) = Terapia farmacologica Figura 6.1 Percorso assistenziale per le malattie parodontali (“albero decisionale”). 75
  • 89. Ministero della SaluteI criteri di successo di questa fase terapeutica sono: Terapia causale (eziologica non chirurgica)la riduzione della quantità di placca batterica (nonpuò, comunque, essere accettata una quantità di Alla base di questa terapia deve esserci un’adeguataplacca batterica residua superiore al 20%); la ridu- informazione sulla patologia associata all’istruzionezione del sanguinamento al sondaggio (non può, sul controllo meccanico della placca sopragengi-comunque, essere accettato un sanguinamento re- vale e sul controllo chimico con antisettici (asiduo superiore al 20%); la riduzione della profon- lungo termine, gli agenti chimici antiplacca mo-dità di sondaggio (la profondità di sondaggio resi- strano la comparsa di effetti indesiderati).dua non deve essere superiore ai 4 mm). Il paziente va adeguatamento motivato all’igieneIl mancato raggiungimento di questi obiettivi può orale domiciliare e reso consapevole sui fattori dicomportare le seguenti scelte: rischio della malattia.• ripetere, per intero o in parte, la fase terapeutica In particolare, la terapia causale si effettua mediante: causale e/o meccanica non chirurgica. Il pa- • il trattamento meccanico della superficie radico- ziente che raggiunge questi obiettivi e, per- lare (scaling, root planing, polishing): rimo- tanto, non necessita di terapia chirurgica sarà zione della placca batterica e del tartaro sopra- inserito in un programma di terapia di sup- gengivale e sottogengivale con trattamento porto parodontale; meccanico mediante l’utilizzo di strumenti ma-• effettuare una terapia chirurgica (Nodo 2) te- nuali, a ultrasuoni o sonici. L’efficacia dei sud- nendo conto di numerosi parametri, tra i quali: detti tipi di strumenti, per quanto riguarda la presenza di tasche con profondità di sondaggio rimozione dei depositi duri e molli, si è dimo- uguale o maggiore di 5 mm; alterazione del- strata sovrapponibile. Le superfici dentali trat- l’architettura gengivale e ossea; presenza di le- tate, infine, vanno lucidate e rifinite. Possibili sioni delle forcazioni di II e III classe; necessità effetti secondari possono essere: una batterie- di ricostruire e/o rigenerare il supporto paro- mia transitoria e l’ipersensibilità dentale; dontale; presenza di elementi dentali irrecu- • l’eliminazione dei fattori ritentivi di placca. perabili (trattamento implanto-protesico); ne- Risultati attesi della terapia causale sono: cessità di modificare la posizione e/o il volume • miglioramento del livello di collaborazione e della gengiva. motivazione del paziente;Conclusa la terapia chirurgica si renderà necessaria • eliminazione o riduzione dei segni clinici diun’ulteriore valutazione del paziente per accertare infiammazione marginale (quali rossore, edemail raggiungimento degli obiettivi prefissati (Nodo e sanguinamento);1 e 2). • riduzione del sanguinamento al sondaggioQuando gli step terapeutici saranno stati raggiunti, (BOP) [idealmente al di sotto del 20%];il paziente dovrà essere inserito in un programma • riduzione della profondità di sondaggio (PD);di supporto parodontale (Nodo 3), per accertare • guadagno del livello clinico di attacco (CAL);la stabilità nel tempo dei risultati terapeutici rag- • recessione del tessuto marginale (REC);giunti ed, eventualmente, essere tempestivi a ini- • riduzione significativa e stabile della quantitàziare un nuovo ciclio terapeutico in occasione di placca batterica e tartaro depositati sulle su-della comparsa di una nuova fase di attività della perfici dentali (idealmente al di sotto del 20%).patologia. La terapia eziologica non chirurgica può essere pro- 76
  • 90. Percorsi assistenziali 6grammata con un numero variabile di sedute, con- • riduzione del sanguinamento al sondaggio acentrate nel minor tempo possibile per evitare la medio termine.reinfezione dei siti trattati a causa dei batteri presenti L’utilizzo di antibiotici rappresenta una terapia dinei siti ancora da trattare. Quando indicato, è pos- ausilio e non sostitutiva di quella meccanica con-sibile programmare la “full mouth disinfection” in venzionale.una o due sedute distanziate nell’arco di 24-48 ore.La maggior parte dei pazienti affetti da gengivite Terapia chirurgica parodontalee parodontite può essere trattata con successo sta-bile nel tempo mediante terapia non chirurgica I criteri di inclusione di base prevedono che i pa-associata a un’efficace terapia di supporto. zienti presentino un indice di placca e di sangui-In caso di perimplantite, la terapia eziologica non namento non superiore al 20% e che le condizionichirurgica, al contrario della mucosite, è caratte- generali di salute siano tali da non controindicarerizzata da risultati non prevedibili. l’intervento chirurgico. Il trattamento chirurgico deve essere preso in con-Terapia farmacologica antimicrobica siderazione dopo che la terapia causale non è riu-(sistemica e/o topica) scita nei suoi scopi. Obiettivo primario della terapia chirurgica è creareLa terapia sistemica si basa sull’impiego di anti- una morfologia gengivale, ossea e dentale che con-biotici con l’obiettivo di ridurre la carica dei mi- senta di facilitare l’igiene orale domiciliare.crorganismi patogeni parodontali. Questa meto- Le diverse tecniche chirurgiche (lembo di accesso,dica terapeutica è consigliata in presenza delle se- chirurgia ossea resettiva, rizectomia, rizotomia,guenti patologie: ascessi parodontali, parodontiti terapia chirurgica rigenerativa e chirurgia muco-aggressive, parodontiti refrattarie al trattamento gengivale) devono essere valutate primariamentemeccanico, gengivite necrotizzante, parodontite in base alla loro capacità di ridurre tasche profondenecrotizzante, perimplantite. e correggere altre situazioni che possano favorireAttualmente esistono regimi terapeutici monote- l’accumulo di placca batterica (alterazioni dell’ar-rapici (es. ciprofloxacina) o in associazione (es. chitettura gengivale e ossea o lesioni delle forma-metronidazolo + amoxicillina), proposti in lette- zioni).ratura per le diverse situazioni cliniche.In terapia parodontale è necessaria una limitazione Lembo d’accessoall’uso degli antibiotici per via sistemica, data la Il lembo d’accesso è una metodica chirurgica in-continua emergenza di specie batteriche antibio- dicata in presenza di tasche con profondità ditico-resistenti. sondaggio uguale o superiore a 5 mm, con o senzaAntibiotici e antisettici possono anche essere uti- BOP positivo, che residuano dopo il completa-lizzati localmente, con lo scopo di ridurre la mi- mento della terapia eziologica non chirurgica.croflora patogena in siti localizzati che non ri- I dati in letteratura evidenziano che in presenzaspondono alla terapia meccanica sia nelle paro- di tasche con profondità di sondaggio ≥ 5 mm,dontiti sia nelle perimplantiti. con o senza BOP positivo, esiste un maggiore ri-I risultati attesi sono: schio di progressione della patologia. Con questo• riduzione della profondità di sondaggio; tipo di lembo si facilita l’accesso per ottenere una 77
  • 91. Ministero della Salutemigliore rimozione del tartaro subgengivale e mo- elementi dentari gravemente compromessi dalladificare l’ambiente microbiologico subgengivale. malattia parodontale.In caso di perimplantite, lo scopo è fornire l’ac- Le procedure più affidabili ed efficaci sono: la ri-cesso alla superficie implantare per poter attuare generazione tissutale guidata (GTR) medianteil debridement e la decontaminazione della super- l’applicazione di una barriera fisica con o senzaficie implantare e ottenere la risoluzione dell’in- l’utilizzo di innesti di osso autologo o biomaterialifiammazione. e la rigenerazione biologicamente indotta me-I risultati attesi sono: diante amelogenine (ITR).• riduzione o assenza del sanguinamento al son- Le procedure chirurgiche rigenerative possono es- daggio; sere applicate con risultati clinici prevedibili nei• riduzione della profondità di sondaggio; difetti intraossei superiori ai 3 mm e caratterizzati• guadagno del livello di attacco; da una morfologia idonea alla rigenerazione dei• recessione del tessuto marginale. tessuti parodontali. I risultati attesi sono:Terapia chirurgica resettiva • riduzione della profondità di sondaggio;Questo tipo di terapia chirurgica ha lo scopo di • guadagno del livello clinico di attacco;eliminare la tasca e creare una morfologia gengi- • recessione del tessuto marginale.vale, ossea e dentale, per un controllo agevole edefficace della placca batterica. È particolarmente Chirurgia mucogengivaleindicata nel trattamento degli aumenti di volume Diverse procedure chirurgiche (interventi a lembogengivale (gengivectomia/gengivoplastica) e di vo- o con innesti tissutali) sono indicate nei casi inlume osseo (osteoplastica/chirurgia ossea resettiva), cui si renda necessaria la copertura delle superficidelle lesioni intraossee ≤ 3 mm (osteotomia/chi- radicolari esposte o l’incremento di altezza e spes-rurgia ossea resettiva) e delle lesioni delle forcazioni sore del tessuto gengivale per esigenze funzionali,di II e III classe (rizotomia/rizectomia). estetiche, protesiche o ortodontiche.La chirurgia ossea resettiva può essere anche uti- Queste procedure chirurgiche sono in grado dilizzata per ripristinare la dimensione biologica e correggere difetti di morfologia, posizione e/oottimizzare l’esecuzione di restauri conservativi e quantità dei tessuti molli parodontali.protesici. I risultati attesi sono:I risultati attesi sono: • guadagno del livello clinico di attacco (coper-• assenza di sanguinamento al sondaggio; tura radicolare);• profondità di sondaggio ≤ 3 mm; • eliminazione o riduzione delle recessioni del• perdita di attacco clinico; tessuto marginale (copertura radicolare);• allungamento della corona clinica; • incremento di quantità, altezza e spessore del• stabilità del tessuto marginale dopo matura- tessuto cheratinizzato. zione dei tessuti. Trattamento implanto-protesicoTerapia chirurgica rigenerativa In implanto-protesi si deve tenere in considerazioneScopo della chirurgia rigenerativa è ottenere la ri- sia il rispetto della dimensione biologica (altezza egenerazione di tessuto di supporto attorno agli morfologia della componente transmucosa) sia la 78
  • 92. Percorsi assistenziali 6possibilità di un’adeguata igiene orale (distanza in- In caso di ricomparsa dei segni clinici associatiter-implantare, morfologia e superficie della struttura alle gengiviti e alle parodontiti si passerà a unaprotesica) e, quindi, un corretto mantenimento. nuova fase di terapia attiva.Il trattamento implanto-protesico si basa sui prin-cipi della dottrina parodontale. Disordini temporo-mandibolariTerapia di supporto parodontale Il percorso assistenziale dei disordini temporo-e perimplantare mandibolari (DTM) prevede la presa in carico diL’obiettivo principale che si prefigge è il mante- quei pazienti nei quali i sintomi diventano cronicinimento nel tempo dei risultati ottenuti con la e, pertanto, si rende necessario:terapia parodontale e/o implantare, risultando, • ridurre il dolore;quindi, parte integrante della terapia precedente- • migliorare la limitazione funzionale;mente eseguita. • rallentare la progressione della malattia.La terapia di supporto comporta procedure sia Tutto ciò è reso possibile mediante (Tabella 6.1):diagnostiche sia terapeutiche. • terapia conservativa (è la più indicata nella te-La diagnosi viene effettuata mediante aggiorna- rapia dei DTM e prevede cambiamenti di abi-mento dell’anamnesi, valutazione dello stato cor- tudini, medicamenti orali per il dolore e ap-rente extra- e intra-orale, charting-rilevamento parecchi intraorali rimovibili);degli indici parodontali (dovrebbe essere eseguito • terapia chirurgica (è riservata a quei casi chealmeno annualmente). non subiscono miglioramenti con la terapiaLa frequenza delle visite di controllo viene stabilita conservativa).sulla base dei diversi quadri clinici dei pazienti e Rientrano nei trattamenti conservativi:sulla risposta alle terapie eseguite. • terapia cognitivo-comportamentale (counseling);I pazienti che si sottopongono a visite periodiche • terapia fisica ;di controllo, con cadenza trimestrale, possono • terapia farmacologica ;mantenere a lungo termine lo stato fisiologico dei • terapia con placche occlusali.tessuti parodontali ottenuto con le terapie attive.La valutazione radiografica (Rx endorale; status Tabella 6.1 Trattamento dei disordini dell’articolazione temporo-mandibolareRx endorale completo) del livello dell’osso di sup-porto perimplantare deve essere effettuata al ba- • Terapia conservativaseline, mentre, nei controlli successivi, dovrebbe - Terapia cognitivo-comportamentale (counseling) - Terapia fisicaessere attuata solo quando c’è il sospetto clinico - Terapia farmacologicadi perimplantite. - Terapia con placche occlusaliLe procedure terapeutiche si fondano essenzial- • Terapia chirurgicamente sulla rimozione della placca batterica e del - Artrocentesitartaro sopra- e sottogengivale, sull’eliminazione - Riduzione di fratture o dislocazione artroplasticae/o controllo dei fattori di rischio e sulla modifi- - Condilectomia - Rimozione del discocazione del comportamento igienico orale del pa- - Plessia del discoziente, ove necessario (istruzione e motivazione; - Artroscopia - Plastica dell’articolazione temporo-mandibolareablazione del tartaro; terapia causale). 79
  • 93. Ministero della SaluteLa terapia cognitivo-comportamentale è finalizzata La terapia farmacologica, in presenza di dolorealla modifica delle abitudini viziate o non corrette acuto, prevede l’utilizzo di farmaci antinfiamma-e dei comportamenti parafisiologici come la ten- tori non steroidei (FANS) e di oppiacei, sommi-sione mandibolare, il serramento e il digrigna- nistrati per brevi periodi di tempo.mento dei denti. In presenza di dolore cronico o dolore neuropaticoÈ una terapia strutturata (si articola secondo una i farmaci maggiormente utilizzati sono gli antie-struttura ben definita, benché non in maniera ri- pilettici (carbamazepina, lamotrigina, gabapentin,gida, per assicurarne la massima efficacia), direttiva topiramato) e gli antidepressivi (amitriptilina, flu-(il terapeuta istruisce il paziente e assume attiva- fenazina), le benzodiazepine (tra cui clonazepammente il ruolo di “consigliere esperto”), di breve ad azione anticonvulsivante) e i miorilassanti (ba-durata (cambiamenti significativi sono attesi entro clofene e tizanidina, che agiscono a livello centrale,i primi 6 mesi) e orientata alla riduzione delle at- e tiocolchicoside e pridinolo, che agiscono a livellotività parafunzionali del paziente, producendo la periferico).riduzione e l’eliminazione del sintomo e appor- Le placche occlusali sono dispositivi medici rimovibilitando miglioramenti duraturi nel tempo. (su misura e individualizzati) da posizionare su un’ar-Si basa sul modello cognitivo che ipotizza che le cata dentaria. Rappresentano un presidio terapeuticoemozioni e i comportamenti delle persone ven- più utilizzato nell’approccio iniziale al paziente congano influenzati dalla loro percezione degli eventi; dolore e limitazione funzionale del distretto testa-aiuta i pazienti a identificare le abitudini errate e collo-faccia nei casi di patologia da sovraccarico fun-a correggerle: evidenziando i comportamenti errati zionale, determinata cioè da scorretto rapporto trae proponendo delle alternative si produce una di- mandibola e cranio (con malocclusione dentaria) ominuzione quasi immediata dei sintomi. Questa bruxismo (serramento o digrignamento dei denti).terapia si è rivelata efficace sia da sola sia in asso- Sono spesso costruite in resina dura e ricoprono in-ciazione ad altri trattamenti (es. biofeedback, tec- teramente l’arcata dentaria, sì da offrire un appoggioniche di rilassamento, gestione dello stress). altrettanto completo ai denti dell’arcata contraria aLa fisioterapia nella cura dei DTM non è suppor- quella su cui vengono alloggiate.tata, oggi, da dati obiettivi che ne descrivano il Tali dispositivi agiscono determinando una po-meccanismo d’azione e l’efficacia a lungo termine. tenziale attività di scarico di forze non equilibrateTuttavia, diversi sono gli studi che, pur con i loro (per intensità, direzione o frequenza) da strutturelimiti metodologici, sembrano confermare un ef- articolari (articolazioni temporomandibolari) efetto positivo degli esercizi fisioterapici, tanto nelle muscolari (muscoli masticatori).forme miogene che in quelle artrogene. Gli esercizi La placca di Michigan o di stabilizzazione o didi fisioterapia eseguiti dallo stesso paziente sono svincolo o di rilassamento è il dispositivo intra-da prediligere perché sono semplici, non invasivi, orale più utilizzato nel trattamento delle patologiecon un alto rapporto costo-beneficio, consentono temporo-mandibolari. Questa placca fornisce sta-l’autogestione da parte del paziente, migliorano bilità alle articolazioni temporo-mandibolari, pro-la qualità del rapporto medico-paziente e possono tezione ai denti, redistribuzione delle forze occlu-essere gestiti dallo stesso odontoiatra. sali, rilassamento dei muscoli elevatori della man-Gli esercizi comprendono: rilassamento, rotazione, dibola e riduzione del bruxismo.allungamento, esercizi isometrici e posturali. La placca a riposizionamento anteriore è utilizzata, 80
  • 94. Percorsi assistenziali 6invece, per alleviare il dolore e i rumori articolari • odontotecnico abilitato;nei casi di incoordinazione condilo-meniscale con • fisiatra;riduzione. Comporta più rischi rispetto alla placca • fisioterapista;di Michigan, pertanto va utilizzata solo in casi se- • neurologo;lezionati e in mani esperte. • psicologo.Il trattamento chirurgico dei disordini temporo- Nei pazienti con disordini posturali, in base ai datimandibolari (artrocentesi, riduzione di fratture o forniti dalla letteratura, non è possibile l’attuazionedislocazione artroplastica, condilectomia, rimo- di terapia odontoiatriche volte alla correzione deglizione del disco, plessia del disco, artroscopia, pla- stessi. Allo stato attuale mancano ancora provestica dell’articolazione temporo-mandibolare) è scientifiche certe e, quindi, le relative evidenze cheipotizzabile quando è presente una patologia in- dimostrino la natura delle relazioni tra occlusione,trarticolare, in soggetti a crescita ormai ultimata, do- disfunzioni temporo-mandibolari e postura.cumentata da esami strumentali (TC, RM o ra- È comunque il caso di segnalare che, nell’evidenzadiografie) che evidenziano una patologia articolare clinica, vi sono riscontri di pazienti con sintoma-(come anomalie del disco, artrite, fratture, cisti tologie riferibili a disordini posturali che hannoossee o tumori) e quando è presente dolore tem- confermato il miglioramento della sintomatologiaporo-mandibolare e/o limitazione funzionale signi- successivamente al riequilibrio occlusale. La spie-ficativa, refrattari ad almeno 6 mesi di terapia non gazione di tali eventi è tuttora nel campo dellechirurgica che abbia incluso: apparecchi intra-orali ipotesi e nessun dato scientifico ne è a supporto.rimovibili (placca o splint), terapia fisica, terapiacomportamentale, terapia farmacologica, iniezioni Edentuliaterapeutiche.Apparecchiature per la stimolazione elettrica (trans- La condizione di edentulismo presuppone la per-cutaneous electrical nerve stimulator, TENS) sono dita o la mancanza di uno o più elementi dentaristate proposte per il trattamento dei DTM, essen- – edentulismo parziale – fino all’assenza di tutti izialmente con due scopi: denti – edentulismo totale.• ridurre il dolore muscolare; Generalmente, viene ritenuto che la mancanza• ridurre lo spasmo/l’iperattività muscolare. parziale o totale della dentatura possa influire sullaAlcune apparecchiature di TENS consentono il qualità della vita, sullo stato di salute e, in mododecondizionamento della muscolatura masticato- non universalmente accettato, sulla sua durata.ria, con conseguente posizionamento e centratura Le conseguenze dello stato di edentulismo sonodella mandibola. di tipo locale e sistemico. L’entità della loro rap-La letteratura sugli specifici effetti della TENS presentazione è spesso in funzione del numeronel trattamento dei DTM è dubbia. degli elementi mancanti, pur non essendo questoIn considerazione del necessario approccio mul- un criterio assoluto.tidisciplinare per il trattamento dei DTM, il team A livello locale – stomatognatico – la mancanzadi cura potrà prevedere le seguenti figure: di elementi dentari può comportare riduzione• medico abilitato all’esercizio professionale/ della forza masticatoria, insorgenza di attività pa- odontoiatra abilitato all’esercizio professionale; rafunzionali, problematiche fonetiche ed estetiche• ortodontista; nella vita di relazione. A tutt’oggi, è incerta la 81
  • 95. Ministero della Salutecorrelazione tra riduzione delle unità occlusali e Un’occlusione completa fino ai secondi premolariinsorgenza di forme di disfunzioni temporo-man- dovrebbe garantire una più che accettabile attivitàdibolari. funzionale.La mancanza di un singolo elemento dentario A livello sistemico la mancanza di elementi dentaripuò determinare: può essere cofattore nell’insorgenza di disturbi di-• nessun danno né estetico né funzionale (ren- gestivi, malattie cardiovascolari, patologie neopla- dendo superflua la sua sostituzione); stiche, disturbi posturali.• un danno estetico-psicologico, quando inte- Diversi studi evidenziano un’associazione signifi- ressa il settore frontale della dentatura; cativa tra la perdita degli elementi dentari e la• un danno anatomo-funzionale, per l’insorgenza prevalenza di malattie cardio-circolatorie quali di una malocclusione con eventuali parafunzioni. ipertensione, infarto, ictus. Per quanto le basi bio-La mancanza di più elementi dentari può deter- logiche non siano completamente chiare, è pro-minare: babile che intervengano fattori nutrizionali cor-• una riduzione della forza massima di mastica- relati alla minore assunzione di vegetali e fibre e zione, anche se il prolungamento dei tempi al maggiore introito di grassi saturi e calorie. masticatori può permettere spesso una fun- Analogamente, altri studi hanno dimostrato un’as- zione masticatoria sufficiente; sociazione significativa tra perdita dei denti e ri-• un danno estetico-psicologico quando coin- schio di insorgenza di cancro orale, esofageo, ga- volge il settore anteriore della dentatura; strico, pancreatico, polmonare.• un danno anatomo-funzionale per l’insorgenza Dati contrastanti emergono per la correlazione tra di un quadro malocclusivo. edentulismo e problematiche posturali del rachide,La mancanza di tutti gli elementi dentari com- non escludendo la possibilità di un’interrelazione.porta sempre: Lo stato di edentulismo completo è, inoltre, cor-• una riduzione della capacità masticatoria; relato alla qualità di vita e al grado di autostima• un danno estetico-psicologico; nei soggetti anziani, essendo altresì un marker• uno scadimento della qualità della vita. delle condizioni socioeconomiche di vita.La correlazione tra perdita di elementi dentari e La perdita di elementi dentari, causa di edentuli-insorgenza di patologia articolare, pur essendo smo parziale o totale, è principalmente dovuta a:oggetto di diverse interpretazioni, trova alcune af- • carie dentaria, primaria o secondaria;fermazioni riguardo al fatto che la mancanza di • malattie parodontali;unità molari in più quadranti sembra favorire o • precedenti trattamenti odontoiatrici;accelerare l’insorgenza di patologie articolari, spe- • parafunzioni orali;cie nel sesso femminile. • traumi.Tutt’oggi risulta difficile stabilire quale sia il nu- Co-fattori importanti sono le cattive condizionimero minimo di elementi dentari in grado di ga- di salute generale o la presenza di malattie siste-rantire una funzione occluso-masticatoria suffi- miche con ripercussioni sul cavo orale (diabete,ciente per il soggetto adulto. Si ritiene, comunque, malattie del sistema immunitario, collagenopatie,che 10 paia di denti in contatto reciproco possano deficit psichici), specifici trattamenti medici o far-essere sufficienti per non compromettere la fun- macologici (irradiazione cervico-facciale, farmacizione masticatoria. immunosoppressori, farmaci xerostomizzanti), 82
  • 96. Percorsi assistenziali 6abitudini nocive (tabagismo, assunzione di dro- naturali (89,2%), pur presentando una maggioreghe). incidenza di complicanze tecniche.L’influenza negativa del fumo è testimoniata dalla La protesi fissa implanto-supportata rappresenta,prevalenza di edentulismo nei fumatori rispetto inoltre, una vantaggiosa alternativa rispetto alla pro-ai non fumatori di circa il doppio. tesi parziale rimovibile ancorata a elementi naturali.L’età e le cattive condizioni socioeconomiche sono La protesi rimovibile sovrapposta o ritenuta daulteriori fattori legati alla perdita dei denti, regi- impianti è senz’altro una soluzione più perfor-strando una prevalenza maggiore di edentulismo mante rispetto alla protesi totale tradizionale.nei soggetti con più di 60 anni di età e in condi- Tutt’ora oggetto di discussione sono i tempi di ca-zioni indigenti. rico degli impianti, potendosi distinguere un caricoLa mancanza di elementi dentari, in numero va- differito (a 3-6 mesi dall’inserimento delle fixture),riabile, è altresì associata a condizioni sindromiche un carico anticipato (dopo 2 mesi), un carico pre-interferenti con la normale odontogenesi com- coce (dopo 2 settimane), un carico immediato (en-portanti agenesie singole o multiple (alterazioni tro 48 ore dall’inserimento degli impianti).genetiche, displasia ectodermica anidrosica, sin- Il carico differito degli impianti, pur non essendodrome di Down, sindrome di Crouzon ecc.). basato su reali principi biologici dimostrati, è an-Le varie forme di edentulismo possono prevedere cora oggi quello che presenta i più alti livelli dipercorsi assistenziali con: validazione scientifica e clinica sia nelle soluzioni• manufatti protesici fissi ancorati agli elementi protesiche fisse sia in quelle rimovibili. L’avvento dentari naturali residui; degli impianti con nuove superfici osteo-condut-• manufatti rimovibili parziali o totali ad appoggio tive ha reso ragionevolmente possibile la riduzione dentario e mucoso o completamente mucoso; dei tempi di attesa, potendosi optare per un carico• manufatti fissi o rimovibili supportati da im- anticipato in molte situazioni cliniche. Il carico pianti osteointegrati. immediato trova validazione scientifica in alcuneLe proposte terapeutiche possono, talvolta, essere soluzioni protesiche (Toronto bridge, overdenture,molteplici per la stessa situazione clinica in rap- full-arch) soprattutto in sede mandibolare, mentreporto alle aspettative del paziente e alle sue di- necessita di ulteriori conferme per soluzioni pro-sponibilità economiche e di tempo. tesiche singole o parziali, essendo una tecnicaCompito dell’operatore sanitario è esporre le ca- maggiormente operatore-dipendente.ratteristiche, gli effetti collaterali, i rischi delle sin- Di fronte a una sella edentula intercalata necessi-gole soluzioni e le eventuali alternative e consi- tante di riabilitazione protesica, gli elementi chegliare il paziente nella scelta, se da questo oppor- possono far protendere per una soluzione fissa im-tunamente sollecitata. planto-supportata sono:La protesi fissa implanto-supportata rappresenta, • età giovane del paziente (non discriminante);oggigiorno, un’alternativa affidabile alla protesi • buone condizioni di salute generale;fissa su elementi naturali. Recenti dati statistici • assenza di tabagismo;internazionali relativi alla sopravvivenza a 10 anni • assenza di terapie farmacologiche specifiche;di protesi parziali implanto-supportate riportano • assenza di parafunzioni orali;valori di poco inferiori (86,7%) rispetto a quelli • buone condizioni qualitative e quantitative os-delle corrispondenti protesi parziali su elementi see; 83
  • 97. Ministero della Salute• integrità degli elementi dentari confinanti con Tabella 6.2 Caratteristiche delle edentulie l’area edentula.Elementi che possono far protendere per una so- • Edentulia di un singolo elemento dentario - Corona protesica sostenuta da un singolo impiantoluzione protesica tradizionale (“a ponte”) ancorata - Ponte di tre elementi ancorato ai denti contigui allaagli elementi naturali sono: zona edentula - Ponte fisso incollato, tipo Maryland bridge• età avanzata del paziente (non discriminante); - Protesi parziale rimovibile• compromesse condizioni di salute generale e/o specifiche malattie con ripercussioni sul meta- • Edentulia di più elementi dentari contigui In caso di sella intercalata: bolismo osseo; - Corone protesiche sostenute da più impianti• tabagismo; - “Ponte” sostenuto da più impianti• assunzione di farmaci interferenti (es. bifosfo- - “Ponte” di più elementi ancorato a denti contigui alla zona edentula nati); - Protesi parziale rimovibile• parafunzioni orali; In caso di sella distale:• condizioni non ottimali dell’osso della sella - Corone protesiche sostenute da più impianti - “Ponte” sostenuto da più impianti edentula necessitanti di complesse procedure - Protesi parziale rimovibile rigenerative; • Edentulia di numerosi elementi dentari• elementi dentari confinanti con l’area edentula (con ridotto numero di denti residui) già sedi di pregresse terapie endodontiche e/o - Riabilitazione protesica implanto-supportata di ampi restauri conservativi e/o di corone pro- - Protesi parziale rimovibile - “Overdenture” su radici naturali tesiche (specie se incongrue). • Edentulia totaleEdentulia di un singolo elemento dentario - Riabilitazione protesica fissa implanto-supportata - Riabilitazione protesica rimovibile implanto-assistita(Tabella 6.2 ) - Protesi mobile totale tradizionaleLe soluzioni possibili sono:• corona protesica sostenuta da un singolo im- soluzione è del 94,5%, che si riduce all’89,4% a pianto; 10 anni secondo dati statistici di revisioni siste-• ponte di tre elementi ancorato ai denti contigui matiche della letteratura internazionale. A tut- alla zona edentula; t’oggi, d’altra parte, non sono disponibili analoghi• ponte fisso incollato, tipo Maryland bridge; dati evidence-based che raffrontino la sopravvi-• protesi parziale rimovibile. venza nel lungo periodo di singoli elementi im-Tenendo presente le condizioni anamnestico- planto-supportati rispetto ai convenzionali pontiobiettive e le considerazioni generali sopraesposte, su denti naturali.in generale, oggigiorno la sostituzione di un sin- La soluzione con ponte di tre elementi ancoratogolo elemento dentario con una corona protesica agli elementi naturali contigui, pur essendo unasupportata da un impianto è una soluzione affida- soluzione affidabile e ampiamente sperimentata,bile e di prima scelta in molte situazioni cliniche è quella che impone un maggiore sacrificio biolo-in ambedue le arcate dentarie, sia nei settori an- gico, coinvolgendo anche i denti attigui alla zonateriori sia in quelli posteriori. edentula solamente per problemi tecnici costrut-La percentuale di sopravvivenza a 5 anni di tale tivi il ponte e non per un’esigenza terapeutica spe- 84
  • 98. Percorsi assistenziali 6cifica. Le percentuali di successo, a seconda degli le soluzioni protesiche, ma semplicemente su basistudi, variano dall’87% al 92% a 10 anni e dal clinico-intuitive, non evidence-based. L’esperienza69% al 75% a 15 anni. clinica sembra supportare anche le soluzioni pro-La soluzione con ponte fisso incollato, ossia con tesiche di ponti sostenuti da pilastri implantari,protesi adesiva, è, al contrario, quella che presenta dove il rapporto tra elementi dentari mancanti ela percentuale inferiore di sopravvivenza a 10 anni fixture di sostegno è superiore a 1. In questo caso(65%), indicandola, di conseguenza, come un non vi sono attualmente orientamenti sicuri sulpossibile intervento terapeutico temporaneo in rapporto ottimale tra numero di impianti ed ele-attesa di una soluzione definitiva. menti protesici di sostituzione; la legge di Ante –La protesi parziale rimovibile con ganci fusi è la da sempre utilizzata come misura orientativa nellesoluzione più economica, di maggiore impatto progettazioni protesiche sui denti naturali – vienesociale, ma di minore comfort per il paziente, con applicata anche nelle progettazioni implanto-pro-minore performance occluso-masticatoria. Questa tesiche, pur senza alcuna valenza scientifica di-soluzione è gravata dalla più elevata perdita degli mostrata.elementi dentari su cui si appoggiano i ganci di Il ponte tradizionale ancorato a denti naturali èritenzione, statisticamente maggiore rispetto alla una soluzione ovviamente percorribile solo nellesoluzione fissa a ponte e anche alla situazione in edentulie intercalate, occorrendo di pilastri di so-cui l’area edentula non venga trattata. stegno ad ambedue le estremità dell’area edentula, in numero adeguato. A questo proposito, da sem-Edentulia di più elementi dentari contigui pre, la progettazione fa riferimento alla legge di(vedi Tabella 6.2 ) Ante (“la superficie radicolare dei denti mancanti non deve essere superiore a quella dei denti pila-Le soluzioni possibili in caso di sella intercalata stro”).sono: La protesi parziale rimovibile può essere sempre• corone protesiche sostenute da più impianti; una soluzione alternativa sia nei casi di edentulia• “ponte” sostenuto da più impianti; intercalata multipla o di sella/e distale/i. Si confi-• “ponte” di più elementi ancorato a denti con- gura come una protesi scheletrata con ritenzioni a tigui alla zona edentula; ganci fusi sugli elementi dentari o anche come• protesi parziale rimovibile. protesi mista con corone sui denti naturali e schele-Le soluzioni in caso di sella distale sono: trato con attacchi di precisione di ancoraggio agli• corone protesiche sostenute da più impianti; elementi naturali protesizzati.• “ponte” sostenuto da più impianti; La soluzione di effettuare un ponte misto a sostegno• protesi parziale rimovibile. naturale e implantare, ossia con una estremità so-La soluzione protesica fissa implanto-supportata di stenuta da un dente naturale e l’altra da un im-più elementi dentari mancanti pone il problema pianto, è quella attualmente meno predicibile edi quanti impianti vadano posizionati per sosti- coronata dalla minore percentuale di sopravvi-tuire i denti assenti. A tutt’oggi non esistono dati venza nel tempo (77,8%). Si considera, di con-scientifici certi attestanti il numero di impianti seguenza, tale soluzione come seconda scelta –necessari. Da sempre, il rapporto 1:1 tra impianti in casi obbligati – rispetto alle altre soluzioni ci-e denti mancanti è stato considerato ottimale per tate. 85
  • 99. Ministero della SaluteEdentulia di numerosi elementi • riabilitazione protesica rimovibile implanto-dentari (con ridotto numero di denti residui) assistita;[vedi Tabella 6.2 ] • protesi mobile totale tradizionale. L’esecuzione di un manufatto fisso, in completaLe soluzioni possibili in caso di edentulie molto assenza di elementi dentari, può solo prevedere ilestese, in presenza di pochi elementi dentari resi- posizionamento di impianti osteointegrati e il con-dui, sono: fezionamento di una protesi implanto-supportata.• riabilitazione protesica implanto-supportata; Le varianti tecnico-cliniche sono molteplici:• protesi parziale rimovibile; • 5-6 impianti e Toronto bridge (“ad modum• “overdenture” su radici naturali. Branemark”);Le grosse edentulie con pochi elementi dentari, an- • 4-6 impianti e protesi avvitata (“All-on-4” ocora conservabili, possono essere trattate con solu- “All-on-6”);zioni fisse solo implanto-supportate, con un numero • 6-8-12 impianti e protesi full-arch anatomica.di fixture implantari adeguato secondo quanto La protesi Toronto bridge avvitata su 5-6 impiantiesposto precedentemente. La progettazione prote- rappresenta la prima progettazione protesica ef-sica e il tipo di manufatto – avvitato o cementato fettuata su impianti osteointegrati mandibolari in– varieranno a seconda delle singole situazioni e sede interforaminale. È coronata da un’elevatadegli orientamenti clinici dell’operatore. percentuale di successo a lungo termine, specieLa protesi parziale rimovibile è sempre un’alterna- nella mandibola (oltre 90% a 20 anni).tiva percorribile. Permette la sostituzione di 10-12 denti – nel ma-In caso di grosse edentulie con pochi elementi den- scellare sia inferiore sia superiore – con il posizio-tari residui, parzialmente affidabili, un orienta- namento di impianti solo nella regione frontale emento terapeutico può essere rappresentato dal laterale evitando tecniche di rigenerazione osseaconfezionamento di una overdenture sovrapposta alle nei settori posteriori. Prevede la presenza di canti-radici degli elementi dentari residui. In questo caso levers posteriori per il montaggio dei denti distali.si opta per una protesi totale con attacchi di preci- In epoca più recente è stato proposto il confeziona-sione sugli elementi dentari residui, ridotti a radici, mento di una protesi avvitata su solo 4 impianti, diopportunamente trattate per accettare le ritenzioni cui 2 in regione anteriore e 2 in regione laterale inradicolari. Il vantaggio di tale soluzione può essere zona pre-mentoniero nella mandibola e pre-sinusalequello di migliorare la prognosi degli elementi den- nel mascellare superiore. Questi ultimi impiantitari compromessi, di mantenere comunque la pro- vengono posizionati angolati, in modo da emergerepriocezione dento-parodontale, di avere una protesi con la loro testa il più posteriormente possibile perreversibile che può essere riadattata al momento avere la maggiore estensione distale della protesi.dell’estrazione dei residui radicolari. Questa tipologia di protesi – “All-on-4” – è suffragata da un minore riscontro di dati della letteratura, cheEdentulia totale (vedi Tabella 6.2 ) però al momento propongono una percentuale di sopravvivenza a 1-5 anni dell’ordine del 96-98%L’edentulia totale può prevedere: con carico immediato. Una variante di tale proget-• riabilitazione protesica fissa implanto-suppor- tazione protesica prevede 6 impianti, di cui 4 frontali tata; e 2 angolati in sede laterale – “All-on-6”. 86
  • 100. Percorsi assistenziali 6Il posizionamento di un numero adeguato di im- • pertinenza odontoiatrica protesica:pianti – non inferiore a 6 – in modo “protesica- - materiali da impronta indispensabili: algi-mente guidato” permette l’esecuzione di un ma- nato; elastomeri polisolfuri e/o paste all’os-nufatto full-arch di circa 12-14 elementi protesici, sido di zinco-eugenolo, siliconi per addi-che si presenta come un’arcata anatomica (avvitata zione, polieteri (l’impiego degli idrocolloidio cementata) sovrapponibile a un’analoga solu- reversibili, per quanto di ottima qualità, èzione su denti naturali. Si tratta della soluzione attualmente in disuso), resine,di maggiore prestigio, che però presuppone sempre - cere e/o elastomeri per registrazione occlu-il posizionamento di impianti nelle regioni po- sale,steriori, spesso previo tecniche di rigenerazione - materiali da cementazione (provvisoria/fissa)ossea di vario tipo (sinus lift, rigenerazioni verti- indispensabili: ossido-zinco-eugenolo, fosfatocali, innesti ossei ecc.). di zinco, cementi vetroionomerici ibridi, ce-Il posizionamento di soli 2 impianti nella regione menti resinosi adesivi,frontale della mandibola edentula o di 4 in quella - materiali da ribasatura, soffici e duri,del mascellare superiore permette l’esecuzione di - impianti osteointegrati con superficie osteo-una overdenture implanto-assistita, ossia di una conduttiva conformi alla direttiva CEE 93/42,protesi totale rimovibile con ritenzioni aggiuntive - dispositivi di trasferimento (coping-transfer)(a pallina, a barra, telescopiche ecc.) su un numero della specifica casa costruttrice degli impianti,minimo di impianti. Queste soluzioni sono coro- - cacciaviti e torque-driver della specifica casanate da un’elevata percentuale di successo soprat- implantare,tutto in sede mandibolare – 95% a 20 anni in - articolatori a valori medi o semi-individualimandibola, 86% a 10 anni in maxilla – al punto con arco facciale di trasferimento,da considerare l’overdenture su 2 impianti come - eventuali articolatori a valori individuali accet-la prima scelta terapeutica nel soggetto edentulo. tanti registrazioni assiografiche pantografiche;Presentano un livello qualitativo di performance • pertinenza odontotecnica:masticatoria e di comfort per il paziente superiore - dispositivi tecnologici per la lavorazione dellerispetto alla protesi totale convenzionale. leghe nobili, semi-nobili, delle resine,La protesi mobile totale, a completo appoggio - dispositivi tecnologici, o possibilità di avva-mucoso, rimane una scelta terapeutica ben con- lersi di Centri esterni di assistenza, per la la-solidata e obbligata in tutti i casi di edentulia vorazione di leghe stelliti (per protesi sche-completa senza alcun appoggio fisso artificiale. letrate),Si tratta, a tutt’oggi, di una soluzione di grande - dispositivi tecnologici, o possibilità di avva-valenza sociale per la sua economicità, relativa ve- lersi di Centri esterni di assistenza, per lavo-locità e semplicità di esecuzione, pur presentando razioni CAD-CAM di leghe tradizionali, ti-oggettive limitazioni funzionali, specie in sede tanio, fibre di vetro, ceramiche a nucleo com-mandibolare, soprattutto nei casi di creste residue patto (ossido di allumina, zirconia);molto riassorbite. • personale:Per l’attuazione dei programmi di riabilitazione - medici abilitati all’esercizio professionale,di quadri clinici di edentulia è indispensabile il - odontoiatri abilitati all’esercizio professio-rispetto di requisiti minimi quali: nale, 87
  • 101. Ministero della Salute - igienisti dentali, con monitoraggio del livello minimo di qualità - assistenti alla poltrona, di tutte le attività organizzate che possono essere - odontotecnici abilitati, sottoposte a standardizzazione procedurale e ad - personale amministrativo per attività di se- aggiornamento delle procedure stesse. greteria e di gestione dei dati relativi all’atti- vità assistenziale, Tumori del cavo orale - in relazione a riabilitazioni protesiche impor- tanti, è opportuno avere un’equipe quanto Negli individui asintomatici, l’odontoiatra e l’igie- più possibile dedicata, comprendente anche nista dentale devono procedere a un esame clinico chirurghi maxillo-facciali e otorinolaringoia- completo dei tessuti orali comprendente tutte le tri; altresì deve essere garantito l’approccio aree della mucosa e dei tessuti molli orali, almeno multispecialistico con l’inserimento, sia pure una volta l’anno, in occasione dei controlli perio- part-time, nelle unità di riabilitazione di fi- dici. gure professionali quali medici specialisti di In caso di pazienti con segni o sintomi a carico altre discipline e psicologi. dei tessuti orali:Il personale sanitario operante deve possedere spe- • l’odontoiatra e l’igienista dentale devono pro-cifiche competenze tecniche di base relative alla cedere a un esame clinico completo dei tessutiprogettazione/esecuzione dei piani di trattamento orali comprendente tutte le aree della mucosanell’ambito della protesi tradizionale e di soluzioni e dei tessuti molli;implanto-supportate che non richiedono interventi • i dati clinici delle alterazioni o anomalie ri-(complessi) di rigenerazione ossea. Altresì doverose scontrate devono essere registrati nella docu-sono le competenze di grado avanzato relative alla mentazione sanitaria tramite uno schema stan-progettazione/esecuzione di riabilitazioni implanto- dard ed, eventualmente, rilevati con idonei si-protesiche che necessitano di contestuali o prece- stemi fotografici;denti interventi (complessi) di rigenerazione ossea. • in caso di persistenza di un’alterazione o lesioneLe strutture odontoiatriche complesse preposte della mucosa orale oltre 14 giorni dal primoalla riabilitazione di quadri di edentulia devono riscontro con l’esame clinico, l’odontoiatra eessere organizzate per poter disporre di procedure l’igienista dentale devono procedere all’oppor-di richiami e rivalutazione clinico-radiografica dei tuno invio del paziente a un Centro speciali-pazienti trattati con timing ogni 6-12 mesi per il stico, provvedendo a fornire allo stesso unamonitoraggio dell’outcome clinico e allo stesso specifica lettera di accompagnamento;tempo disporre di programmi di richiamo e di • in caso di riscontro con l’esame clinico dimantenimento dell’igiene professionale con timing un’alterazione o lesione delle mucose che pos-ogni 3-4-6-12 mesi – a seconda delle necessità sieda caratteristiche di malignità, l’odontoiatraspecifiche individuali – per la garanzia del risultato e l’igienista dentale devono procedere all’im-protesico-riabilitativo a lunga scadenza. mediato invio del paziente a un Centro spe-Infine, le stesse strutture complesse necessitano cialistico, provvedendo a fornire allo stessodi programmi di valutazione e miglioramento una specifica lettera di accompagnamento (Fi-delle attività assistenziali con cadenza annuale, gura 6.2). 88
  • 102. Percorsi assistenziali 6Studio di odontoiatria e stomatologia “Rossi”Via della Salute, 500152 RomaTel. 06 59943398Fax. 06 59943397Email: g.rossi@denti.it Azienda Ospedaliera “S. Giovanni” di Milano Dipartimento di Fisiopatologia Clinica Sezione di Chirurgia Maxillo-Facciale Prof. Neri C.so A.M. Dogliotti, 14 20112 MilanoGentilissimi Colleghi,invio il paziente Mario Bianchi, nato a Roma, il 01-01-1954 e residente a Roma, in via del Corso11 (tel. 3387967354), per visita e ulteriori accertamenti per la diagnosi e la cura di lesione sospettadel cavo orale.Sintomi principali riferiti: dolenzia spontanea e dolore specie a contatto con il cibo.Anamnesi medica: fumatore; comparsa della lesione da circa 10 giorni.Tipo di lesione: ulcera.Sede della lesione: porzione ventro-laterale emilingua dx.Eventuali trattamenti eseguiti: applicazione di gel di clorexidina.Esami eseguiti: nessuno.Altro: _______________________________________________________________________Roma, 02.02.2011 dott. Giuseppe RossiFigura 6.2 Lettera di accompagnamento del paziente. 89
  • 103. Ministero della Salute n. 7, gennaio-febbraio 20117. Organizzazione dell’assistenza odontoiatricaNel nostro Paese, l’assistenza odontoiatrica viene cesso alle cure odontoiatriche (Tabella 7.1). Taleprincipalmente erogata da operatori sanitari che percentuale varia rispetto ad alcune caratteristicheagiscono in regime libero-professionale. sociodemografiche della popolazione e alla Re-L’offerta pubblica risulta essere ancora particolar- gione di appartenenza. Infatti, le percentuali piùmente deficitaria, specialmente per le fasce di età basse di accesso alle cure o alla semplice “primapiù vulnerabili, rappresentate dagli individui in visita” si osservano soprattutto tra gli individuietà evolutiva (0-14 anni) e dalle persone ultrases- anziani e le persone con basso titolo di studio. Asantacinquenni. tale proposito, esiste un particolare svantaggio perIn Italia, solo il 39,7% della popolazione ha ac- i cittadini residenti nel Mezzogiorno. Tabella 7.1 Classi di età e accesso alle cure odontoiatriche (anno 2008)Classi Negli Oltre Non è mai Negli Oltre Non è mai Negli Oltre Non è maidi età ultimi un anno stato da un ultimi un anno stato da un ultimi un anno stato da un(anni) 12 mesi fa odontoiatra 12 mesi fa odontoiatra 12 mesi fa odontoiatra Uomini Donne Totale3-5 16,8% 7,9% 75,3% 16,4% 7,5% 76,0% 16,6% 7,7% 75,7%6-10 45,2% 19,4% 35,4% 47,0% 18,0% 35,1% 46,1% 18,7% 35,2%11-13 50,9% 26,3% 22,7% 55,4% 27,3% 17,3% 53,1% 26,8% 20,1%14-17 43,9% 37,9% 18,2% 49,8% 35,6% 14,6% 46,8% 36,8% 16,5%18-24 39,6% 44,1% 16,3% 49,1% 39,7% 11,2% 44,3% 41,9% 13,8%25-34 40,2% 49,1% 10,7% 47,7% 44,7% 7,5% 43,9% 46,9% 9,1%35-44 40,3% 51,7% 8,0% 47,8% 46,7% 5,6% 44,0% 49,2% 6,8%45-54 41,0% 52,0% 7,0% 45,4% 49,9% 4,7% 43,2% 51,0% 5,8%55-64 38,9% 56,0% 5,1% 41,1% 54,4% 4,5% 40,0% 55,2% 4,8%65-69 35,0% 58,8% 6,3% 34,6% 59,8% 5,5% 34,8% 59,3% 5,9%70-74 29,0% 64,1% 7,0% 28,6% 66,7% 4,7% 28,8% 65,5% 5,7%75-79 24,8% 67,8% 7,4% 23,7% 70,0% 6,3% 24,2% 69,1% 6,8%80 e più 18,4% 73,2% 8,4% 15,7% 74,9% 9,4% 16,6% 74,3% 9,1%Totale 38,1% 49,1% 12,8% 41,2% 48,7% 10,2% 39,7% 48,9% 11,5%Fonte: Elaborazione del Servizio studi ANDI su dati Istat. 91
  • 104. Ministero della SaluteL’87,5% delle persone che hanno usufruito di particolare vulnerabilità sociale e/o sanitaria.prestazioni odontoiatriche si è rivolto prevalente- È doveroso, però, ricordare che il Servizio pubblicomente a liberi professionisti, mentre soltanto il garantisce a tutti la risoluzione delle urgenze an-12,5% ha fatto ricorso a strutture pubbliche o talgico-infettive, mentre esclude la possibilità diprivate convenzionate. ricevere trattamenti protesici.Gli utenti che si rivolgono al settore pubblico Le Regioni e le Provincie autonome tendono a ga-sono in larga maggioranza quelli che appartengono rantire le prestazioni odontoiatriche ai soggetti so-ai ceti sociali deboli e i molto anziani. Tra i bam- pra indicati come da normativa nazionale sia purebini di 3-5 anni, solo il 27,6% ha potuto fruire con intensità e livelli di copertura diversificati.gratuitamente di cure odontoiatriche, contro il Inoltre, nella proposta di revisione del DPCM del12,2% dei bambini tra i 6 e i 10 anni. La percen- 2001, all’attuale esame del Ministero dell’Econo-tuale si riduce ulteriormente, assestandosi al 6,6%, mia e delle Finanze, sono stati specificati i criteriper gli individui tra gli 11 e i 13 anni. di individuazione delle categorie di soggetti vul-L’1,5% della spesa sanitaria nazionale è destinata nerabili come le singole prestazioni erogabili a cia-all’odontoiatria pubblica e 9,6 miliardi di euro scuna di esse.sono la spesa per l’odontoiatria. Nel nostro Paese, i trattamenti odontoiatrici piùL’85,9% degli utenti si fa totalmente carico del richiesti nel settore pubblico ambulatoriale sono:costo delle cure odontoiatriche, mentre solo il l’ablazione del tartaro, i restauri conservativi e le5,6% usufruisce di cure gratuite. Piccole percen- estrazioni, soprattutto di elementi dentari in in-tuali di cittadini ricevono un rimborso (4,2%) clusione ossea negli individui con patologie siste-e/o pagano un ticket (3,9%) [Tabella 7.2]. miche. Elevata è anche la domanda di prestazioniLa maggiore offerta di odontoiatria privata è le- ortodontiche nell’età evolutiva.gata, indubbiamente, al fatto che l’accesso alle Le prestazioni odontoiatriche in regime di SSNprestazioni pubbliche, come da DPCM del 29 sono erogate nell’ambito di diverse strutture sa-novembre 2001, è riservato solo ad alcune cate- nitarie: 146 aziende ospedaliere, 367 ambulatorigorie di cittadini, ovvero gli individui in età evo- ASL e 224 distretti sociosanitari.lutiva (0-14 anni) e soggetti in condizioni di I riuniti odontoiatrici attualmente in uso sono 2729: Tabella 7.2 Persone che hanno effettuato una prestazione odontostomatologica nellultimo anno (2008) secondo il tipo di odontoiatra e la modalità di pagamento (dati in migliaia)Modalità di pagamento Pubblico/Convenzionato Libero professionista Totale Numero % Numero % Numero %Completamente gratuiti 1310 46,1 1531 53,9 2841 100,0A proprie spese con rimborso dall’assicurazione 309 17,0 1514 83,0 1823 100,0privata/aziendaleParzialmente a pagamento (ha pagato il ticket) 1806 100,0 0 0,0 1806 100,0Completamente a proprie spese o della famiglia 2562 5,9 40.736 94,1 43.298 100,0Altro 24 15,4 132 84,6 156 100,0Totale 6011 12,0 43.913 88,0 49.924 100,0Fonte: Elaborazione del Servizio studi ANDI su dati Istat. 92
  • 105. Organizzazione dell’assistenza odontoiatrica 7vengono utilizzati in regime di SSN per un totale maggiormente concentrati nel Lazio (314) e indi 44.217 ore settimanali e in regime libero profes- Toscana (217).sionale per un totale di 2750 ore. Le strutture sanitarie presenti nel Sud Italia pos-La maggiore concentrazione di riuniti odontoia- sono contare su 446 riuniti odontoiatrici, di cuitrici si trova nel Nord Italia (1356) con in testa la 199 presenti in Campania.Lombardia, dove ne sono operativi 380; segue Completamente diversa, invece, è la situazionel’Emilia Romagna con 310, il Piemonte con 307 nelle Isole maggiori, dove sono stati censiti 211e il Veneto con 232 (Figura 7.1). riuniti odontoiatrici (si tratta, però, di dati par-Nel Centro Italia i riuniti operativi sono 658, ziali). Abruzzo 70 Basilicata 20 Calabria 21 Campania 199 Emilia Romagna 310 Friuli Venezia Giulia 84 Lazio 314 Liguria 43 Lombardia 380 Marche 84 Molise 10 Piemonte 307 Puglia 126 Sardegna 104 Sicilia 107 Toscana 217 Trentino Alto Adige 57 Umbria 43 Valle d’Aosta 1 Veneto 232 0 50 100 150 200 250 300 350 400 N. riuniti odontoiatrici Figura 7.1 Numero di riuniti odontoiatrici presenti in Italia (suddivisione tra Regione e relative Province). Fonte: Centro di Collaborazione OMS per l’Epidemiologia e l’Odontoiatria di Comunità. 93
  • 106. Ministero della Salute Tabella 7.3 Numero di odontoiatri pubblici e ore lavorateQualifica Numero Ore lavorative Stima massima Ore settimanali a settimana ore annue e annue per dentistaDipendente del SSN 1094 24.168 1.256.736 22 1149Dipendente del SSN a tempo determinato 249 3845 199.940 15 803“Sumaisti” 2114 25.868 1.345.136 12 636Totale 3457 53.881 2.801.812 16 810Fonte: Centro di Collaborazione OMS per l’Epidemiologia e l’Odontoiatria di Comunità. Tabella 7.4 Offerta di prestazioni odontoiatriche in regime di SSN (anno 2006)Prestazioni odontoiatriche erogate in regime di SSN• Prestazioni ambulatoriali 4.113.480• Prestazioni in day-hospital 100.705• Prestazioni in ricovero ordinario 50.914Prestazioni odontoiatriche erogate in regime di SSN in base all’età 0-14 anni > 14 anni• Prestazioni ambulatoriali 504.136 2.767.438• Prestazioni in day-hospital 27.302 40.411• Prestazioni in ricovero ordinario 16.583 2576Sul territorio nazionale, le prestazioni in regime di ricovero ordinario sono rese possibili grazie alla presenza di 50 sale operatorie dedicateesclusivamente alle erogazioni di prestazioni di chirurgia odontostomatologica e di 135 a uso non esclusivo.Fonte: Centro di Collaborazione OMS per l’Epidemiologia e l’Odontoiatria di Comunità.Il numero di operatori sanitari che prestano atti- 767 riuniti, in aggiunta a 7 sale operatorie destinatevità in campo odontostomatologico, dipendenti esclusivamente all’odontostomatologia e a 19 a usodel SSN, sono 1343, di cui 249 a tempo deter- non esclusivo. In tali strutture operano 370 odon-minato; 2114 sono, invece, gli specialisti ambu- toiatri, 7 specialisti ambulatoriali (“Sumaisti”) e 32latoriali (“Sumaisti”) [Tabella 7.3]. igienisti dentali. Il personale infermieristico dedicatoNella Tabella 7.4 è invece riportata l’offerta di all’assistenza odontoiatrica è pari a 441 unità.prestazioni odontoiatriche in regime di SSN rela- Il numero delle ore settimanali di utilizzo dei riu-tiva al 2006. niti in regime di SSN è 4080, mentre in regimePrestazioni di igiene orale vengono erogate da 140 libero professionale è 1965 (Tabella 7.5).igienisti dentali, mentre il personale infermieristico In ambito ospedaliero e universitario, l’offerta diche affianca gli odontoiatri è costituito da 2249 prestazioni avviene in strutture operative semplici,unità in aggiunta a 494 operatori sociosanitari e facenti parte di strutture complesse che costitui-socioassistenziali. scono una componente fondamentale delle strut-Nell’ambito dell’offerta pubblica, un ruolo im- ture dipartimentali. Queste ultime sono deputateportante è quello svolto dalle strutture odontoia- alla gestione delle risorse umane, tecniche e fi-triche presenti in molte Università italiane. nanziarie inerenti la prevenzione e il trattamentoSi tratta di 20 servizi odontoiatrici con un totale di delle patologie del cavo orale. 94
  • 107. Organizzazione dell’assistenza odontoiatrica 7 Tabella 7.5 Prestazioni odontoiatriche rese da strutture universitarie (anno 2006)Prestazioni odontoiatriche erogate in regime di SSN• Prestazioni ambulatoriali 478.194• Prestazioni in day-hospital 21.108• Prestazioni in ricovero ordinario 3036Prestazioni odontoiatriche erogate in regime di SSN in base all’età 0-14 anni > 14 anni• Prestazioni ambulatoriali 86.161 384.352• Prestazioni in day-hospital 5920 12.679• Prestazioni in ricovero ordinario 302 2734Fonte: Centro di Collaborazione OMS per l’Epidemiologia e l’Odontoiatria di Comunità. Tabella 7.6 Numero di odontoiatri, studi e indicatori secondo varie fontiIndicatori Fonte FNOMCeO: Fonte Enpam Stime Albo odontoiatri Anni 2006 2009 Puri Doppi Totale Incremento % Differenza Numero iscritti 2006/2009 tra numero effettivo CED e Albo esercentiEsercenti odontoiatria 51.975 56.089 24.457 29.069 53.526 7,9 2563 53.526Numero studi odontoiatrici 40.810 Numero esercenti per studio = 1,3Fonte: Studio di settore - anno di imposta 2007.Odontoiatri per 1000 residenti (popolazione totale) 0,90 Popolazione totale per odontoiatra 1105Odontoiatri per 1000 residenti (popolazione 6 anni e oltre) 0,97 Popolazione 6 anni e più per odontoiatra 1032Studi odontoiatrici per 1000 residenti (popolazione totale) 0,69 Popolazione totale per studio 1450Studi odontoiatrici per 1000 residenti (popolazione 6 anni e oltre) 0,74 Popolazione 6 anni e più per studio 1354Numero Facoltà con corso di laurea in odontoiatria e protesi dentaria 34Numero laureati 2006 = 194 2007 = 322 Totale = 516Numero di nuovi iscritti allAlbo 2006 = 1317 2007 = 1102 2008 = 956 2009 = 915Come detto, ben diversa è, invece, l’offerta erogata distribuiti capillarmente sul territorio nazionale.dalla libera professione, dacché, in Italia, si contano Si tratta di studi per lo più monoprofessionali,circa 53.000 operatori iscritti all’Albo degli odon- con dimensioni oscillanti tra i 90 e 100 m2, contoiatri e, di questi, solo 3457 (6,5%) operano come un numero di riuniti e dipendenti (a tempo par-dipendenti del SSN o con questo convenzionati ziale o totale) oscillante intorno a 2.(Tabella 7.6). I liberi professionisti esercitano la Il modello di lavoro o stile professionale dell’odon-loro attività in circa 41.000 studi professionali, toiatra libero professionista è quello della “solo 95
  • 108. Ministero della Salutepractice” effettuato in uno studio “parsimonioso” l’igiene (oltre l’80% degli odontoiatri pratica que-sotto il profilo delle risorse impiegate. Prevale il ste specialità), che in pratica coincidono con illavoro professionale dell’odontoiatra, che investe bisogno di domanda.nell’acquisizione dei soli collaboratori essenziali Il numero di odontoiatri, pubblici e privati, è su-(segreteria e assistenti alla poltrona). Le specialità periore, tendenzialmente, alla media europea o amaggiormente praticate dai liberi professionisti standard internazionali con una compagine pub-sono la protesi, la conservativa, l’endodonzia e blica ancora assai bassa. 96
  • 109. Ministero della Salute n. 7, gennaio-febbraio 2011Appendice AInnovazioni nei percorsi assistenzialiAccordo e della provata efficacia nel dare risposta ai bisogniMinistero della Salute-liberi professionisti di cure odontostomatologiche. La risposta positiva della libera professione nelNel luglio 2008 è stato siglato un Accordo, tra il prendersi in carico di quanti ne hanno necessitàMinistero della Salute e alcune Associazioni di ha significato, inoltre, promuovere una culturaodontoiatri libero-professionisti, per l’eroga- della solidarietà e del senso di responsabilità.zione di talune prestazioni odontoiatriche a Per formalizzare quanto sopra, è stato pertantoonorari calmierati su tutto il territorio nazio- predisposto, dal Dipartimento della Prevenzionenale. e della Comunicazione del Ministero della Salute,Tale evento ha rappresentato la conclusione di un un apposito Accordo che ha visto l’adesione del-lungo iter amministrativo incominciato con la l’Associazione Nazionale Dentisti Italiani (ANDI)presa di coscienza da parte dell’Ammnistrazione e dell’Associazione Odontoiatri Cattolici Italianicentrale che il servizio di odontoiatria pubblico, (OCI).a causa della crescente richiesta di domanda di Il Patto è stato reso operativo il 6 aprile 2009, me-prestazioni odontostomatologiche, espressa specie diante la pubblicazione degli elenchi provincialida alcune fasce sociali della popolazione, e della dei primi professionisti che volontariamente hannodifficoltà di reperire adeguate risorse economiche, aderito all’iniziativa.ha attivato realtà gestionali e organizzative di tipo Successivamente, vista la richiesta di altre Associa-sperimentale in maniera disomogenea sul territo- zioni e della CAO nazionale di allargare l’iniziativario nazionale, coinvolgendo l’odontoiatria privata a tutti gli odontoiatri, il Ministero ha ritenutocon nuove forme di collaborazione. Al fine, per- possibile l’adesione su base individuale anche deitanto, di dare una risposta a domande di presta- professionisti non iscritti alle Associazioni firma-zioni odontoiatriche fino a oggi rimaste parzial- tarie, rendendo di fatto l’Accordo un programmamente inevase e, anche, al fine di promuovere im- sperimentale, su base volontaria, aperto a tutti gliportanti strutturali azioni di prevenzione su tutto odontoiatri iscritti all’Albo ed esercenti in regimeil territorio nazionale, è stata coinvolta in maniera di libera professione.massiva la libera professione. Tutto ciò in consi- In particolare, con tale atto, è stata regolamentataderazione della capillare distribuzione della stessa l’erogazione di talune prestazioni (visita odonto- 97
  • 110. Ministero della Saluteiatrica, ablazione del tartaro e insegnamento igiene • sigillatura dei solchi dei molari e premolariorale, sigillatura dei solchi dei molari e premolari, euro 25,00;estrazione di elemento dentario compromesso, protesi • estrazione di elemento dentario compromessoparziale con ganci, protesi totale) a determinate ca- euro 60,00;tegorie di cittadini, a un onorario di riferimento. • protesi parziale in resina con ganci a filo (perIl tutto valido per l’intero territorio nazionale, in arcata) euro 550,00;via sperimentale, con durata biennale. Sono state • protesi totale in resina (per arcata) euro 800,00.considerate solo queste prestazioni, poiché sono “Gli onorari di riferimento sono da intendersile cure più richieste nell’ambito del settore pub- come limite massimo e possono essere modificatiblico ambulatoriale. in qualsiasi momento d’intesa tra le Parti con ap-Beneficiari del provvedimento sono: positi accordi di revisione, mentre resta ferma la• DONNE IN GRAVIDANZA, indipendente- facoltà dei singoli professionisti aderenti all’ini- mente dal reddito ➡ solo visita e ablazione ziativa, specialmente in relazione alle realtà locali, del tartaro; di applicare onorari inferiori a quelli stabiliti, con• INDIVIDUI con ISEE non superiore a l’obbligo però di rispettare la parità di condizioni 8000,00 euro ➡ tutte le prestazioni statuite; nella prestazione professionale, che dovrà comun-• INDIVIDUI TITOLARI di SOCIAL CARD que essere resa nel rispetto degli standard stabiliti ➡ tutte le prestazioni statuite; dal presente Accordo e da qualunque altro atto• INDIVIDUI con ISEE non superiore a euro derivante dall’esecuzione di esso”. 10.000,00: Per fare in modo che le cure contemplate nel- - aventi esenzione totale dalla compartecipa- l’Accordo vengano rese nel rispetto di specifici zione alla spesa sanitaria per ragioni di ETÀ, ed elevati standard qualitativi, si è provveduto, con i seguenti limiti: minori di età fino a 6 inoltre, alla stesura e pubblicazione di “Linee anni e anziani con età dai 65 anni in poi; guida operative riguardanti le prestazioni odon- - aventi esenzione totale dalla compartecipa- toiatriche”. zione alla spesa sanitaria per prestazioni spe- “Tali raccomandazioni cliniche sono state intese cialistiche in relazione a PATOLOGIE CRO- come strumento di consultazione e di indirizzo NICHE e a PATOLOGIE INVALIDANTI, per ciascun operatore, ferma restando la respon- a prescindere dall’età; sabilità dei singoli professionisti di applicarle in - riconosciuti INABILI al LAVORO con in- modo conforme alla propria esperienza e alle re- validità 100% e riconosciuti affetti da HAN- gole dell’arte e alle specifiche situazioni cliniche DICAP GRAVE, ai sensi dell’art. 3 Legge in cui si trovano a intervenire”. n. 104/1992, a prescindere dall’età Dai dati forniti dalle Associazioni, prime firma- tarie dell’Accordo, hanno aderito volontariamente ➡ tutte le prestazioni statuite. allo stesso circa 6200 studi professionali, distribuiti su tutto il territorio nazionale.In merito agli onorari, i compensi sono stati così Alla fine di questo percorso sperimentale, in basestabiliti: ai risultati raggiunti, si potrà valutare l’efficacia• visita odontoiatrica, ablazione del tartaro e in- del percorso assistenziale proposto e indicato come segnamento igiene orale euro 80,00; innovativo rispetto a quanto di prassi a oggi viene 98
  • 111. Innovazioni nei percorsi assistenziali Aeffettuato. In particolare, sarà da valutare se lo Per aderire a questi fondi, sono stati stabiliti talunisforzo congiunto delle Istituzioni e dei libero-pro- requisiti quali la non selezione dei rischi sanitarifessionisti porterà all’allargamento della domanda da coprire, la non discriminazione nei premi, ladi alcune prestazioni e alla soddisfazione di alcuni non concorrenza con il SSN (salvo per quanto ri-bisogni fino a oggi rimasti esclusi, il tutto legato, guarda le prestazioni sostitutive svolte nell’ambitopresumibilmente, al fatto che il processo che ha della libera professione intermuraria).portato all’istituzione del Sistema Sanitario Na- In Italia, si stima che la popolazione assistita daizionale non ha mai toccato in maniera “pesante” fondi sanitari integrativi sia pari a oltre 5 milionil’odontoiatria sostanzialmente per ragioni econo- di persone.miche ma anche culturali. La maggior parte dei fondi censiti è rappresentataIn definitiva, si tratta di un modello sperimentale da Casse aziendali o interaziendali (55,55%), se-di Welfare nel contesto sanitario del mondo occi- guono le Casse di mutuo soccorso, i fondi di ca-dentale. Tale modello, cui tra l’altro è interessato tegoria e le Casse professionali (13,58%).anche il soggetto femminile in una fase partico- Le forme giuridiche prevalenti sono quelle del-larmente delicata della propria vita, quale lo stato l’Associazione non riconosciuta ex art. 36 c.c.di gravidanza, esalta per un verso il tentativo del (47,37%) e della Società di mutuo soccorso rego-momento istituzionale preposto nel ricercare so- lata dalla Legge n. 3818 del 15 aprile 1886luzioni alla già denunciata carenza, anche per (23,68%); le organizzazioni con personalità giu-mancanza di disponibilità economiche, di offerta ridica privata ex art. 12 c.c. rappresentano il 10%del SSN e d’altro canto la sensibilità della libera circa del totale degli enti censiti. Meno del 20% èprofessione, con attività pressoché esclusivamente rappresentato da ONLUS.privatistica, a ricercare una soluzione ai bisogni Mediamente, ogni fondo assiste 26.900 persone.di salute orale di fasce di popolazione nel Paese. I fondi di categoria hanno una dimensione media più ampia (oltre 76.000 assistiti), mentre le CasseFondi integrativi di mutua assistenza hanno, in genere, un numero di assistiti di gran lunga inferiore (12.000).Al fine di preservare le caratteristiche di solidarietà È possibile distinguere fondi aperti o chiusi: soloe universalismo della sanità pubblica e allo stesso le Società di mutuo soccorso di tipo territorialetempo incoraggiare la copertura di servizi sanitari sono aperte a tutti i cittadini; per quanto concerneintegrativi (prestazioni eccedenti i LEA), sono stati i fondi su base categoriale e aziendale (cosiddettiistituiti con D.Lgs. n. 502 del 1992 i fondi sani- fondi chiusi), nel 28,57% dei casi l’adesione è au-tari integrativi del Servizio Sanitario Nazionale, tomatica all’atto della sottoscrizione del contrattoultimamente oggetto di revisione con Decreto del di lavoro.Ministro della Salute del 31 marzo 2008. Metà dei fondi è sottoscritta da tutti i lavoratoriLa riforma “ter” del SSN ha normato all’art. 9 i dipendenti, mentre il 40,3% si rivolge solo a de-fondi sanitari integrativi in senso stretto (fondi terminate categorie. Appena il 25,81% dei fondidoc), che diventano, su base volontaria, comple- è riservato a lavoratori autonomi e liberi profes-mentari rispetto al SSN, poiché offrono una co- sionisti, mentre il 46,77% ha tra gli iscritti anchepertura, su base collettiva, per tutte le prestazioni pensionati. Comunque, nel complesso, l’età mediaescluse dal Sistema sanitario pubblico. degli iscritti è di 45 anni. Questi fondi offrono 99
  • 112. Ministero della Salutesoprattutto prestazioni sanitarie non erogate dal la condizione per poter fruire, a far data dal 2012,servizio pubblico e, quindi, non ricomprese nei come già sopra riferito, delle agevolazioni fiscaliLEA regionali; in più erogano prestazioni sanitarie previste dall’art. 51, comma 2, lettera a) del Testodel servizio pubblico (LEA) in regime privato. unico delle imposte sui redditi.Molto contenuto è, invece, il numero di fondi Il beneficio prevede che i contributi di assistenzache prevedono la copertura di “Long Term Care”; sanitaria versati dal datore di lavoro o dal lavora-i campi di maggiore rilevanza in termini di spesa tore ai fondi integrativi non concorrono a formaresono il ricovero, la diagnostica, l’assistenza odon- il reddito imponibile del lavoratore dipendente,toiatrica e le visite specialistiche. per un importo massimo di 3615,20 euro.Esistono alcune differenze fra le prestazioni co- Il ricorso a coperture individuali integrative con-perte dalle Casse aziendali e quelle garantite da sentirà, così come negli intenti del legislatore, l’ac-altri fondi: infatti, le casse aziendali prevedono in cesso alle cure, in particolar modo a quelle odon-un minor numero di casi il rimborso delle spese toiatriche, a un maggior numero di cittadini.di diagnostica e di degenza, mentre rimborsano La sanità viene così di fatto configurata, anchepiù frequentemente le cure termali e i farmaci. dal punto di vista normativo, secondo uno schemaCon provvedimento pubblicato sulla Gazzetta Uf- a più pilastri: il SSN deputato all’erogazione deificiale il 16 gennaio 2010 sono state specificate, LEA, i fondi integrativi destinati a integrare lenel dettaglio, le tipologie di “prestazioni vincolate” prestazioni del SSN, le polizze sanitarie responsa-a cui i fondi devono necessariamente destinare bili dell’erogazione di un livello ulteriore di pre-almeno il 20% delle risorse totali impiegate per stazioni definito, però, su base individuale.tutte le prestazioni, al fine di ottenere agevolazioni In pratica, lo Stato, sempre con l’intento di garantirefiscali così come previsto dal Testo unico delle l’universalità e l’accesso alla cura, confina determi-imposte sui redditi. nate prestazioni che sempre di più peseranno sulleIn particolare, le “prestazioni vincolate” sono singole Regioni e sul singolo cittadino, nella secondaquelle sociosanitarie rivolte a persone non auto- e terza colonna del sistema sanitario (fondi integra-sufficienti (assistenza e aiuto domestico o presso tivi, polizze), garantendo il finanziamento delle stessestrutture residenziali o semiresidenziali), le pre- attraverso un sistema di defiscalizzazione. Di fatto,stazioni orientate al recupero della salute di sog- si viene a creare un equilibrio di spesa tra singolagetti temporaneamente resi inabili per malattia o Regione, datore di lavoro, dipendente o singolo sot-infortunio (es. dispositivi per disabilità tempora- toscrittore con il vincolo che è il fruitore del servizio,nea, cure termali o percorsi di riabilitazione) e le ovvero il singolo cittadino, a scegliere liberamenteprestazioni odontoiatriche. Sempre con lo stesso dove soddisfare il proprio bisogno di domanda.provvedimento, sono state inoltre stabilite le regole In tal modo, per la prima volta in Italia, si sonodi funzionamento attraverso anche l’attivazione create le condizioni per alimentare economica-dell’Anagrafe dei fondi sanitari. mente quelle fasce di popolazione che non hannoL’Anagrafe, creata con lo scopo di censire gli or- la possibilità di accedere facilmente a tutta unaganismi operanti nella sanità integrativa, ha lo serie di servizi di assistenza sanitaria, siano essiscopo ulteriore di verificare la patrimonializzazione pubblici siano essi privati. Alle Associazioni die il rispetto della soglia del 20% delle risorse, che categoria viene attribuita una posizione di prima-rappresenta, a partire dall’anno di gestione 2010, ria importanza, visto il coinvolgimento nei pro- 100
  • 113. Innovazioni nei percorsi assistenziali Acessi decisionali e nelle relative scelte sui possibili consentirà al tempo stesso un potenziamento ri-assetti di cui si potranno dotare i fondi sanitari. levante dell’attività odontoiatrica e una miglioreVengono, quindi, introdotti meccanismi di “rac- capacità di risposta ai bisogni reali dei cittadini.colta sanitaria organizzata”, che consentiranno, Con l’entrata a regime di tale provvedimento,nel prossimo futuro, una maggiore fruibilità delle quindi, verrà favorita una nuova utenza che be-cure, introducendo meccanismi di rimborso a se- neficerà di un rimborso, parziale o totale, dellaconda delle scelte fatte dall’utenza e dall’erogatore, spesa legata alla specifica prestazione e avrà la li-sia esso uno studio, una struttura sanitaria pub- bertà di scelta del professionista, dello studio, dellablica, sotto forma convenzionale o di rimborso struttura sanitaria pubblica autorizzata.diretto o indiretto. Sono in ulteriore fase di studio le modalità di ali-Il nuovo paradigma sanitario che si è inteso trac- mentazione finanziaria dei fondi che potrebberociare porterà ad affrontare le criticità che derivano avere leve finanziarie differenziate (es. creditodall’evoluzione di un sistema, oggi sostanzialmente d’imposta, detrazioni, Irpef, IVA), in modo talelibero, a un sistema che progredisce verso il mo- da consentire una maggiore copertura finanziaria,dello di “Impresa Sanitaria”. Una sfida certamente specie nei momenti storici di maggiore tensioneepocale, ma che, se accolta e ben interpretata, economica. 101
  • 114. Ministero della Salute n. 7, gennaio-febbraio 2011Appendice BRequisiti strutturali e tecnologici minimispecifici per l’erogazione di prestazioniodontostomatologicheL’organizzazione per l’erogazione di prestazioni • impianto idrico provvisto di acqua calda eodontostomatologiche, in linea con la vigente fredda;normativa specifica in materia, prevede il possesso • impianto di aspirazione chirurgica ad alta ve-di requisiti strutturali e tecnologici minimi come locità, con scarichi dell’aria reflua all’esternoindicato di seguito: del locale operativo;• locale riservato all’esecuzione delle prestazioni • apparecchio radiologico per l’esecuzione di Rx odontoiatriche correttamente dimensionato, endorali in regola con la normativa vigente in al fine di garantire il rispetto della privacy del- materia di radioprotezione; l’utente. Per l’igiene orale e le prestazioni or- • riunito odontoiatrico conforme alle normative todontiche lo spazio può essere di 7 m2; in ge- CE, provvisto di modulo turbina, modulo mi- nerale, sono richieste le caratteristiche di “vano cromotore, siringa acqua/aria, attacco cannula utile”; per aspirazione chirurgica, lampada operativa;• locale per la sterilizzazione degli strumenti e l’ablatore del tartaro potrà essere modulo del delle attrezzature (quando praticate in loco); riunito oppure apparecchiatura esterna a esso; l’ambiente deve essere correttamente dimen- • manipoli per turbina e micromotore in quan- sionato in base al numero di studi operativi tità adeguata al carico di lavoro giornaliero; che deve servire; • strumenti per le visite in quantità adeguata al• locale destinato al deposito di rifiuti speciali e carico di lavoro giornaliero stoccati in confe- raccolta e stoccaggio dell’amalgama separato zioni sterili (specchietti, spatole, sonde paro- dal locale dove vengono erogate le prestazioni dontali, specilli, pinzette); odontoiatriche; • materiale generico monouso (bicchieri, tova-• adeguata illuminazione, ventilazione e condi- glioli, cannule, guanti e mascherine, teli e fogli zione climatica, nel rispetto delle normative di polietilene per il rivestimento delle superfici vigenti, di tutti i locali; di lavoro); 103
  • 115. Ministero della Salute• strumentario e materiali per l’erogazione di o Guedel, ventilatore manuale tipo pallone au- prestazioni di igiene orale professionale; togonfiabile ecc.);• strumentario per terapia conservativa adeguato • attrezzature per la sterilizzazione e disinfezione, al carico di lavoro (set diga, set strumenti, set se praticate in loco (termosigillatrice, buste o frese, set per amalgama, set per compositi, lam- rotoli per imbustamento e sterilizzazione, pu- pada fotopolimerizzatrice, set per endodonzia litrice a ultrasuoni, autoclave a vapore acqueo e ogni altra attrezzatura e materiale necessario con cicli di sterilizzazione adeguati allo stru- per una terapia conservativa); mentario in uso);• strumentario chirurgico adeguato al carico di • mobili per lo stoccaggio del materiale e delle lavoro giornaliero (taglienti, porta-aghi, suture, attrezzature. forbici, pinze emostatiche, divaricatori, scol- In aggiunta ai sopra elencati requisiti minimi latori e ogni altra attrezzatura necessaria per le strutturali e tecnologici, si rende necessario il ri- manovre chirurgiche); il tutto stoccato in con- spetto di altrettanti minimi requisiti organizzativi fezioni sterili; quali:• materiali chirurgici monouso; • tracciabilità degli elementi identificativi del• contenitore per rifiuti speciali; paziente;• contenitore per strumenti taglienti; • tracciabilità del nominativo del/degli opera-• contenitore per rifiuti biologici; tore/i;• protezioni di barriera individuali (guanti chi- • tracciabilità delle procedure eseguite; rurgici monouso sterili, visiera per la protezione • tracciabilità del tipo di anestesia, farmaci e di- di occhi, naso e bocca); spositivi medici utilizzati;• attrezzatura per la rianimazione cardiopolmo- • indicazione del nominativo del responsabile nare di base (bombola ossigeno, cannula Mayo sanitario dell’ambulatorio odontoiatrico. 104
  • 116. Ministero della Salute n. 7, gennaio-febbraio 2011Appendice CC1 Linee guida nazionali per la promozione della salute orale pag. 107 e la prevenzione delle patologie orali in età evolutivaC2 Linee guida nazionali per la promozione della salute orale pag. 147 e la prevenzione delle patologie orali in età adultaC3 Raccomandazione per la prevenzione dell’osteonecrosi pag. 183 della mascella/mandibola da bifosfonatiC4 Linee guida per la promozione della salute orale pag. 189 e la prevenzione delle patologie orali negli individui in età evolutiva che devono essere sottoposti a chemio- e/o radioterapia
  • 117. Ministero della Salute n. 7, gennaio-febbraio 2011Appendice C1Linee guida nazionali per la promozionedella salute orale e la prevenzionedelle patologie orali in età evolutivaMinistero del Lavoro, della Salute e delle Politiche SocialiOttobre 2008Premessa sulle migliori evidenze scientifiche disponibili. In conformità a criteri di prevalenza delle patologieL’incidenza di patologie di interesse odontoiatrico, e della rilevanza del problema sanitario che essein età pediatrica, permane elevata, nonostante gli rappresentano, particolare attenzione è stata postaindubbi miglioramenti ottenuti in termini di sa- ai seguenti argomenti:lute generale. • prevenzione delle lesioni cariose;Appare chiara, quindi, la necessità di promuovere • prevenzione delle gengiviti;interventi preventivi che, affinché possano avere • prevenzione delle patologie delle mucose orali;la massima efficacia, necessitano dell’interazione • prevenzione dei problemi ortopedici dei ma-sinergica di tutte le professionalità deputate al scellari.mantenimento e al ripristino della salute orale. La scelta è stata operata in conformità a criteri diIl pediatra esercita un ruolo fondamentale in prevalenza delle patologie e della rilevanza delquanto garante e responsabile della salute dei sog- problema sanitario che esse rappresentano.getti in età evolutiva. I quesiti posti sono:In quest’ottica, il Ministero della Salute ha pro- • la carie si può prevenire?mosso l’elaborazione del presente documento per • l’alimentazione ricca di carboidrati fermentabilifornire alle diverse professionalità sanitarie (gi- è un fattore di rischio per la carie?necologi, neonatologi, pediatri, odontoiatri, igie- • il fluoro è utile nella prevenzione della carie?nisti e igienisti dentali) coinvolte nella preven- • le sigillature prevengono la carie dei solchi?zione e cura delle patologie del cavo orale, in età • quali sono le cause della gengivite nell’infanzia?evolutiva, indicazioni univoche, condivise e basate • una corretta igiene orale previene la gengivite? 107
  • 118. Ministero della Salute• quali patologie sistemiche in età evolutiva pos- • P. Di Pietro, R. Longhi, G. Saggese (Società Ita- sono coinvolgere anche le mucose del cavo orale? liana di Pediatria)• quali interventi preventivi delle patologie delle • M. Boldi (Associazione Igienisti Dentali Italiani) mucose in età evolutiva sono pertinenti? • G. Mele, V. Accogli, G. Marostica, A. Valpreda,• quali sono i fattori eziologici delle malocclu- A. Guala, F. Comaita (Federazione Italiana Me- sioni che possono essere utili per programmi dici Pediatri) di prevenzione in età evolutiva? • M.R. Munizzi (Movimento Italiano Genitori)• quali possono essere gli interventi terapeutici intercettivi la maloccusione in età evolutiva? MetodologiaAlla stesura del presente documento hanno parte-cipato esperti del Centro di Collaborazione del- Gruppo di lavorol’Organizzazione Mondiale della Sanità per l’Epi-demiologia Orale e l’Odontoiatria di Comunità di Per sviluppare questa Linea guida (LG) EBM ilMilano, del Ministero della Salute, della Società Ministero della Salute, Dipartimento della Pre-Italiana di Ostetricia e Ginecologia, della Società venzione e della Comunicazione ha affidato ilItaliana di Igiene, Medicina Preventiva e Sanità compito al Centro di Collaborazione dell’Orga-Pubblica, della Società Italiana di Neonatologia, nizzazione Mondiale della Sanità di Milano perdella Società Italiana di Odontoiatria Infantile, della l’Epidemiologia Orale e l’Odontoiatria di Co-Società Italiana di Pediatria, dell’Associazione Igie- munità con sede presso l’Università degli Studinisti Dentali Italiani, della Federazione Italiana Me- di Milano, coordinato dalla prof. Laura Stroh-dici Pediatri e del Movimento Italiano Genitori. menger, di istituire e coordinare un gruppo di lavoro composto da tutte le figure scientifiche,Autori accademiche e laiche, coinvolte nei processi di diagnosi, assistenza e cura delle problematiche• L. Strohmenger, M.G. Cagetti, G. Campus, M. oggetto della presente LG. Gli esperti che hanno Rosmarini, A. De Carli, M. Gatti, L. Levrini preso parte al gruppo di lavoro sono stati nomi- A. Polimeni, T. Basso, M. Regazzi (Centro di nati con Decreto Ministeriale del 03/05/2007 e Collaborazione OMS per l’Epidemiologia Orale e scelti in base alle indicazioni fornite dalle Società l’Odontoiatria di Comunità) Scientifiche, dalle Associazioni e dalle Istituzioni• A. Maida, R. Callioni (Consiglio Superiore di coinvolte. Sanità)• M. Nardone, A. Federici (Ministero della Salute) Conflitto d’interessi• N. Natale (Società Italiana di Ostetricia e Gine- cologia) I componenti del gruppo di lavoro hanno dichia-• M.T. Montagna, P. Castiglia (Società Italiana rato l’assenza di conflitti di interessi. di Igiene, Medicina Preventiva e Sanità Pubblica)• C. Fabris, G. Rondini (Società Italiana di Neo- Ricerca bibliografica natologia)• A. Majorana (Società Italiana di Odontoiatria È stata eseguita un’analisi sistematica della lette- Infantile) ratura esistente utilizzando le banche dati PubMed 108
  • 119. Linee guida nazionali per la promozione della salute orale C1 e la prevenzione delle patologie orali in età evolutiva Tabella C1.1 Parole chiave utilizzate per la ricerca bibliograficaArgomento Parole chiavePrevenzione delle carie Dental Caries Prevention Dental Caries Toothpaste Pit and Fissure Sealants Bottle Feeding Cariostatic AgentsPrevenzione delle gengiviti Gingival Disease Oral HygienePrevenzione delle patologie delle mucose Oral Mucosa Chronic DiseasePrevenzione dei problemi ortopedici dei mascellari Pacifier Finger Sucking Mouth Breathing Deglutition Non-Nutritive Suckinged Embase includendo gli anni tra il 1996 e il sponibilità di dati di alta qualità scientifica o, in20061, usando come parole chiave per ciascun ar- mancanza di questi, sul forte consenso degli esperti.gomento quelle riportate nella Tabella C1.1. Le raccomandazioni più deboli derivano da datiL’analisi delle pubblicazioni è stata limitata a studi di minore qualità scientifica.condotti sull’uomo di età compresa tra 0 e 18 Le opzioni cliniche rappresentano situazioni peranni (PubMed: All Children) e redatti in lingua le quali non è stato possibile trovare elemento aitaliana e inglese. Sono state selezionate più di favore o a sfavore.10.000 pubblicazioni aderenti al tema in studio; I livelli delle prove (evidenze) disponibili e la forzadi queste, circa 400 sono state giudicate utilizzabili delle raccomandazioni sono stati classificati secondoe sono state analizzate nel dettaglio, valutandone le indicazione del Piano Nazionale Linee Guida:la qualità con apposite griglie (Moher et al., 1996). I: evidenza basata sulla metanalisi di studi ran- domizzati controllati;Raccomandazioni II: evidenza basata su almeno uno studio rando- mizzato controllato;Le raccomandazioni contenute in questa LG sono III: evidenza basata su almeno uno studio con-basate sui dati disponibili. In loro assenza, le con- trollato non randomizzato;clusioni sono desunte dalla valutazione combinata IV: evidenza basata su almeno uno studio speri-di quanto derivato dall’evidenza pratica e dall’opi- mentale non controllato;nione degli esperti. V: evidenza basata su studi descrittivi non speri-Le raccomandazioni più forti si basano sulla di- mentali (inclusi gli studi comparativi);1 Nel caso in cui la ricerca bibliografica così limitata non abbia prodotto risultati atti a soddisfare le consolidate conoscenze sul singolo argomento, tale ricerca è stata temporalmente estesa. 109
  • 120. Ministero della SaluteVI: evidenza basata sul forte consenso e/o sul- Aggiornamento l’esperienza clinica degli esperti.La forza delle raccomandazioni è stata in seguito È previsto un aggiornamento della presente LGcosì classificata: ogni 4 anni, a meno che la base dell’evidenza nonA: l’esecuzione di quella particolare procedura o muti prima, così da rendere le raccomandazioni test diagnostico è fortemente raccomandata. o il loro upgrading obsoleti. Indica una particolare raccomandazione so- stenuta da prove scientifiche di buona qualità, Monitoraggio anche se non necessariamente di tipo I o II.B: si nutrono dei dubbi sul fatto che quella partico- L’efficacia della LG verrà valutatata nel tempo mi- lare procedura o intervento debba sempre essere surando le variazioni di alcuni indicatori clinici, raccomandata/o, ma si ritiene che la sua esecu- così come descritti dall’Organizzazione Mondiale zione debba essere attentamente considerata. della Sanità: www.who.int/topics/oral_health/en/.C: esiste una sostanziale incertezza a favore o con- tro la raccomandazione di eseguire la proce- Bibliografia dura o l’intervento.D: l’esecuzione della procedura non è raccoman- Moher D, Jadad AR, Tugwell P. Assessing the quality data. of randomized controlled trials. Current issues andE: si sconsiglia fortemente l’esecuzione della pro- future directions. Int J Technol Assess Health Care cedura. 1996; 12: 195-208 110
  • 121. Ministero della Salute n. 7, gennaio-febbraio 2011Linee guida al., 2007). In Italia, la quasi totale assenza sul ter-Prevenzione ritorio di Servizi Odontoiatrici di Comunità rende ancora più difficile l’attuazione di programmi didella carie dalla nascita prevenzione puntuali ed efficaci. Secondo il diagramma proposto da Keyes nelall’adolescenza 1962, ancora oggi ritenuto valido, sono necessari tre fattori di rischio fondamentali perché si realizzi la carie: flora batterica cariogena, dieta ricca di carboidrati fermentabili e ridotte difese dell’ospite. Per fattore di rischio s’intende “un fattore biologico, ambientale e comportamentale che nel tempo au-Introduzione menta la probabilità del manifestarsi di una pato- logia; se rimosso o assente, ne riduce la probabilità.La patologia cariosa è una malattia infettiva a ca- Esso è parte della catena causale oppure esponerattere cronico-degenerativo, trasmissibile, a ezio- l’ospite alla catena causale. Al conclamarsi dellalogia multifattoriale, che interessa i tessuti duri patologia, la sua rimozione non necessariamentedentali e che porta alla distruzione degli stessi la riduce” (Tabella C1.2).(Featherstone, 2003).Rappresenta ancora oggi una delle patologie più Batteri. Nel cavo orale sono presenti centinaia didiffuse nella popolazione generale (Tinanoff et specie microbiche per lo più commensali. Almenoal., 2002; Marthaler, 2004; Whelton, 2004; Hu- 20 specie batteriche hanno la capacità di produrregoson et al., 2005; Nunn, 2006; Selwitz et al., acidi deboli (specie cariogene); il batterio più im-2007) e in età pediatrica (Campus et al., 2004; portante nell’eziopatogenesi della carie è Strepto-Senna et al., 2005; Cleaton-Jones et al., 2006; coccus mutans (SM), anche se nelle lesioni carioseCampus et al., 2004; 2007). si possono rinvenire altri germi cariogeni, tra cuiNegli ultimi decenni i Paesi industrializzati hanno altri streptococchi (S. oralis, sanguis, mitis), latto-registrato una riduzione della prevalenza della pa- bacilli e actinomiceti. Le proprietà principali ditologia, anche se recenti indagini epidemiologiche questi microrganismi sono: adesività, fermenta-a carattere nazionale hanno evidenziato che il pro- zione di alcuni carboidrati assunti con la dietablema carie è ancora pressante nei bambini italiani: (soprattutto saccarosio, glucosio, fruttosio e lat-è emersa, infatti, una prevalenza della patologia tosio), sintesi di polisaccaridi intra- ed extracellu-di circa il 22% all’età di 4 anni e di circa il 44% a lari e crescita in ambiente acido (Thenisch et al.,12 anni (Strohmenger et al., 2006; Campus et 2006; Law et al., 2007). 111
  • 122. Ministero della Salute Tabella C1.2 Definizione del rischio di carieRischio di carie basso/medio• Sotto i 6 anni- Nessuna lesione clinicamente evidente o carie secondaria, assenza di fattori di rischio o presenza di un solo fattore che possa aumentare la probabilità che il soggetto manifesti nel futuro prossimo una o più lesioni cariose (Livello di Evidenza I )• Oltre i 6 anni- Una lesione clinicamente evidente o carie secondaria negli ultimi 3 anni (Livello di Evidenza I )Rischio di carie elevato• Sotto i 6 anni (almeno uno dei punti seguenti)- Presenza di almeno una lesione clinicamente evidente o carie secondaria negli ultimi 3 anni (Livello di Evidenza I )- Presenza di più fattori di rischio che possano aumentare la probabilità di carie (Livello di Evidenza II )- Basso status socioeconomico (Livello di Evidenza III )- Esposizione al fluoro non sufficiente (Livello di Evidenza I )- Xerostomia (Livello di Evidenza III )• Oltre i 6 anni (almeno uno dei punti seguenti)- Più di due lesioni clinicamente evidenti o carie secondarie negli ultimi 3 anni (Livello di Evidenza I )- Presenza di più fattori di rischio che possano aumentare la probabilità di carie (Livello di Evidenza II )- Esposizione al fluoro non sufficiente (Livello di Evidenza I )- Xerostomia (Livello di Evidenza III )In particolare, si ribadisce che il batterio cariogeno a figlio riducendo la concentrazione salivare ma-più rilevante è SM, la cui presenza nel cavo orale terna di SM mediante la somministrazione com-della madre, in qualità e quantità, condiziona il binata di fluoro e clorexidina (Brambilla et al.,rischio di carie del bambino. Le gravide che pre- 1998).sentano un’alta concentrazione di SM sono quelleche trasmettono il maggiore rischio al nascituro. Carboidrati. La fermentazione dei carboidrati daÈ noto da tempo che il cavo orale dei bambini parte dei batteri cariogeni comporta la formazionealla nascita è sterile e che successivamente acqui- di metaboliti acidi responsabili in prima istanzasisce dall’ambiente il suo pattern di microrganismi, della demineralizzazione della componente inor-che lentamente dà luogo allo sviluppo e alla ma- ganica dello smalto (inizialmente reversibile) eturazione del sistema orale. della dentina; la produzione di enzimi proteoliticiIn base allo studio della mappa genetica e della (es. aminopeptidasi) è poi responsabile della di-produzione di peculiari batteriocine da parte di sgregazione della componente organica dei tessutiSM, è stato dimostrato che i ceppi batterici rin- sopra citati. Le specie cariogene, avendo come ha-venuti nella saliva dei bambini sono gli stessi rin- bitat le superfici dure dentarie, possono coloniz-venuti nella saliva delle loro madri. Si è concluso, zare stabilmente il cavo orale del bambino soloallora, che la principale fonte di infezione per SM dopo l’eruzione dei primi denti decidui. È statonei bambini è la saliva materna. Esiste, quindi, ampiamente dimostrato che tanto più massiva euna correlazione tra le condizioni di igiene e di precoce è la colonizzazione del cavo orale del bam-salute orale nelle madri e lo sviluppo di carie den- bino da parte di questi microrganismi, tanto mag-tali nei figli, ed è anche dimostrato che è possibile giori saranno le probabilità di sviluppo di lesionicontrollare e prevenire tale trasmissione da madre cariose nella dentatura decidua (Johnson, 2004). 112
  • 123. Linee guida nazionali per la promozione della salute orale C1 e la prevenzione delle patologie orali in età evolutivaDieta. È nozione comune che, in Europa, durante risultare utile, come unico presidio, nella preven-e dopo la fine delle guerre mondiali, quando il zione della carie unicamente se il contenuto del-consumo di zuccheri era forzatamente ridotto, la l’oligoelemento è pari ai dosaggi giornalieri ripor-prevalenza e l’incidenza di carie erano estremamente tati nel paragrafo della fluoroprofilassi sistemica.basse; d’altro canto, numerosi studi clinico-epide- È bene ricordare che i chewing-gum reperibili inmiologici hanno messo in relazione il consumo di commercio nella grande e piccola distribuzione,zuccheri fermentabili con l’aumento della carie. fatta eccezione per alcuni fra quelli venduti in far-L’ordine decrescente di cariogenicità è il seguente: macia, contengono quantitativi di fluoro non ri-saccarosio, glucosio, maltosio, lattosio, fruttosio levanti ai fini preventivi. Il loro saltuario utilizzo(Karjalainen, 2007). può comunque essere permesso.La frequenza con cui i carboidrati vengono assunti, Sull’utilizzo di chewing-gum contenenti probio-più che la dose complessivamente assunta, sembra tici, non esistono a oggi dati scientifici che con-essere l’elemento più importante nella genesi della sentano di consigliarne l’utilizzo.patologia. Fattori di rischio aggiuntivi. Le condizioni so-Ospite. Le variabili relative all’ospite riguardano cioeconomiche e ambientali giocano un ruolo im-essenzialmente la saliva. La saliva esercita un’im- portante nello sviluppo della patologia cariosa,portante azione protettiva, grazie ai sistemi tam- influenzando anche le abitudini correlate alla sa-pone che agiscono innalzando il valore del pH, lute orale, quali l’igiene orale personale e l’igienequando questo scende sotto la soglia di rischio alimentare.per la demineralizzazione. La saliva è, inoltre, for-nita di sistemi antimicrobici (lisozima, perossidasi) Raccomandazioni (Tabella C1.5 a pag. 117)e immunitari (IgA secretorie) che agiscono siner-gicamente nel controllo della flora cariogena (Te- RACCOMANDAZIONE 1novuo, 1998; Lenander-Lumikari et al., 2000;Hicks et al., 2003; Dodds et al., 2005). La considerevole prevalenza della patologiaL’utilizzo di gomma da masticare (chewing-gum) cariosa nella popolazione infantile italianastimola, durante i primi minuti di masticazione, suggerisce di considerarla tutta a rischio di ca-la secrezione salivare e può, pertanto, incrementare rie.transitoriamente i meccanismi di difesa nei con-fronti della carie, sempre che sia priva di zuccheri Forza della Raccomandazione Afermentabili e contenga edulcoranti non cariogeni, Livello di Evidenza VIcome lo xilitolo (Lingstrom et al., 2003; Van Lo-veren, 2004; Burt, 2006). L’uso del chewing-gum L’elevata prevalenza della patologia cariosa nellanon sostituisce in alcun caso le regolari manovre popolazione infantile italiana recentemente rile-di igiene orale, perché la sola masticazione non è vata (Campus et al., 2007) ci porta a valutare l’in-in grado di rimuovere i depositi di placca batterica tera popolazione come potenzialmente a rischionei diversi siti del cavo orale, cosa che solo un di carie e come tale bisognosa di interventi pre-corretto spazzolamento può ottenere. ventivi di tipo estensivo (Tinanoff et al., 2002;L’utilizzo di chewing-gum contenente fluoro può Källestål et al., 2003; De Grauwe et al., 2004). 113
  • 124. Ministero della SaluteRACCOMANDAZIONE 2 con formazione di fluoroapatite (Leroy et al., 2003; Yeung et al., 2005; Jones et al., 2005;La fluoroprofilassi deve essere consigliata per tutti Adair, 2006);i soggetti in età evolutiva che vivono in aree con • favorire la remineralizzazione dello smalto de-acqua a basso contenuto di fluoro (< 0,6 ppm). mineralizzato (Leroy et al., 2003; Levy, 2003; Lewis e Milgrom, 2003; Jones et al., 2005);Forza della Raccomandazione A • effetto antimicrobico, soprattutto su Strepto-Livello di Evidenza I coccus mutans, diminuendone la capacità di adesione ai tessuti orali e i tempi di moltipli-Sottoraccomandazioni cazione (Jenkins et al., 1993). La somministrazione di fluoro per via sistemica èLa fluoroprofilassi può iniziare dal terzo mese indicata per tutti i bambini fino a 3-6 anni di etàdi gravidanza con la somministrazione alla che vivono in aree in cui la concentrazione del-madre di 1 mg/die. l’oligoelemento nelle acque è < 0,6 ppm, cioè la quasi totalità, a eccezione delle aree vulcaniche.Forza della Raccomandazione C Inoltre, in Italia il consumo di acque minerali so-Livello di Evidenza VI stituisce in buona parte quello dell’acqua potabile. Esse riportano sull’etichetta la concentrazione diLa mancanza di solidi dati scientifici di efficacia fluoro che di solito è inferiore a 0,6 ppm. Per dinon consente una raccomandazione più forte. più, quelle a concentrazione di fluoro più elevata sono, di solito, di gusto non gradito ai bambini.Fluoroprofilassi 0-6 mesi: è possibile sommini- Tale metodica di somministrazione è l’unica chestrare 0,25 mg/die o continuare la sommini- assicura il controllo della dose realmente assuntastrazione di 1 mg/die alla madre che allatta. in questa fascia di età: la capacità dei bambini di non ingerire significative quantità di dentifricioForza della Raccomandazione B e/o di altri veicoli (es. collutori) non è sicura, néLivello di Evidenza VI valutabile.La fluoroprofilassi raggiunge la massima efficacia RACCOMANDAZIONE 3dopo l’eruzione dei denti.La costante presenza di adeguate concentrazioni La somministrazione di fluoro per via sistemicadi fluoro nel cavo orale riduce significativamente è raccomandata per tutti i soggetti dai 6 mesiil rischio di carie (Leroy et al., 2003; Levy, 2003; ai 3 anni e costituisce l’unica forma di sommi-Marinho et al., 2003; Twetman et al., 2003; Wein- nistrazione (Tabella C1.3).traub, 2003; Douglass et al., 2004; Marinho etal., 2004a; 2004b; Peterson et al., 2004; Twetman Forza della Raccomandazione Aet al., 2004; Jones et al., 2005; Yeung et al., 2005; Livello di Evidenza IAdair, 2006; Hiiri et al., 2006).I principali meccanismi d’azione del fluoro sono: A quest’età, la fluoroprofilassi topica tramite den-• rinforzare la struttura cristallina dello smalto tifrici può esporre a rischio di sovradosaggio. 114
  • 125. Linee guida nazionali per la promozione della salute orale C1 e la prevenzione delle patologie orali in età evolutiva Tabella C1.3 Dosaggi per la somministrazione di fluoroEtà Fluoro < 0,3 ppm Fluoro 0,3-0,6 ppm Fluoro > 0,6 ppmDal 3° mese di gravidanza 1 mg 1 mg 00-6 mesi 0,25 mg 0 06 mesi-3 anni 0,25 mg 0 03-6 anni 0,50 mg 0,25 mg 0È possibile estendere la fluoroprofilassi sistemica bieha, 1997). Oltre questa fascia di età è consi-fino ai 6 anni adeguando la dose (Kumar e Moss, gliato l’uso di un dentifricio contenente almeno2008) [vedi Tabella C1.3]. 1000 ppm di fluoro (Marinho et al., 2003). Per i pazienti con un rischio di carie elevato (vediRACCOMANDAZIONE 4 Tabella C1.2), sono necessarie misure preventive addizionali, come ulteriori prodotti a base di fluoroLa somministrazione di fluoro per via topica (Axelsson et al., 2004; Harris et al., 2004; Jon-attraverso l’uso di paste dentifricie a basso con- hnson, 2004; Marinho 2004a; 2004b; Peterssontenuto di fluoro (500 ppm) è raccomandata et al., 2004). Sarà compito dell’odontoiatra pedia-dai 3 ai 6 anni di età, 2 volte al giorno. Dopo trico prescrivere, valutando caso per caso, il mezzoi 6 anni, l’uso di un dentifricio contenente al- di somministrazione più idoneo e la concentrazionemeno 1000 ppm di fluoro 2 volte al giorno è di di fluoro da utilizzare, dopo aver valutato il rischiofondamentale importanza nella prevenzione microbiologico con tecniche adeguate.della carie e può costituire l’unica forma disomministrazione. RACCOMANDAZIONE 5Forza della Raccomandazione A Le sigillature sono indicate per tutti i bambini.Livello di Evidenza I La loro efficacia nel prevenire la carie è mas- sima se vengono applicate nei 2 anni successiviLa quantità raccomandata di dentifricio per i bam- all’eruzione e la loro integrità va controllatabini sotto i 6 anni deve essere minima, pari alla ogni 6-12 mesi.grandezza di una lenticchia. Perché il corretto do-saggio sia rispettato è indispensabile la supervi- Forza della Raccomandazione Asione di un adulto; in nessun caso il dentifricio Livello di Evidenza Idovrà essere lasciato all’uso autonomo del bam-bino. Seguendo queste indicazioni, il rischio di La sigillatura dei solchi e delle fossette della super-fluorosi è decisamente raro; in ogni caso, nullo ficie occlusale degli elementi dentari è una metodicadopo gli 8 anni (Levy, 2003). È comunque im- di prevenzione della carie conosciuta e applicata inportante sottolineare che all’età di 5 anni, per svi- tutto il mondo ormai da molti decenni (Simonsen,luppare fluorosi, è necessario ingerire per lunghi 2002; Mejare et al., 2003; Ahovuo-Saloranta et al.,intervalli di tempo il 50% del contenuto di un 2004; Kitchens, 2005; Hiiri et al., 2006). La me-tubetto di dentifricio per bambini (Rock e Sa- todica consiste nella chiusura meccanica di quelle 115
  • 126. Ministero della Saluteirregolarità dello smalto dentario presenti princi- Interessa più spesso la superficie vestibolare deipalmente sulla porzione masticante dei molari, ma denti del settore anteriore della dentatura deciduaanche dei premolari e in alcuni casi sulla superficie e diffonde rapidamente al resto della dentizionepalatina dei denti anteriori. (Leroy et al., 2003; Guzmán-Amstrong, 2005;Nei bambini e nei ragazzi di età compresa fra i 5 Campus et al., 2007a; De Grauwe et al., 2004).e i 17 anni, più dell’80% delle lesioni cariose si In letteratura sono riportati valori di prevalenzamanifesta nelle irregolarità dello smalto situate variabili dall’1% al 12% nei Paesi industrializzatisulla superficie masticante; il 74% dei solchi dei e valori superiori al 70% nei Paesi in via di sviluppomolari permanenti trattati con questa metodica e nelle fasce deboli della popolazione, anche inpreventiva si mantiene sano a distanza di 15 anni Paesi a elevato reddito.(Jokovic e Locker, 2001; Nunn et al., 2000). La Le principali manifestazioni cliniche della carie ra-sigillatura è particolarmente indicata per i primi pidamente destruente sono il dolore, la presenza dimolari permanenti. ascessi e fistole, cui si associano una frequente com-Questi elementi dentari, infatti, occupano una po- promissione dello stato sistemico e possibile conse-sizione piuttosto arretrata nel cavo orale del bam- guente malnutrizione (Tinanoff et al., 2002). Labino e non risultano facilmente raggiungibili dalle terapia di questa forma di carie è spesso rappresen-setole dello spazzolino nei soggetti di 6-7 anni. tata dall’estrazione di molti o di tutti gli elementiL’efficacia delle sigillature nel prevenire la carie è decidui, sia per la gravità delle lesioni, sia per la gio-massima se vengono applicate in tempi ristretti dopo vane età dei soggetti colpiti, che non consente dil’eruzione (nel caso dei primi molari permanenti il sottoporli a una terapia conservativa lunga, com-momento ideale per la sigillatura è tra il sesto e il plessa e con prognosi dubbia.settimo anno), per la maggiore suscettibilità alla ma- La causa principale della carie rapidamente de-lattia del dente appena erotto e che persiste per i struente va ricercata nel prolungato uso del bibe-primi due anni circa (Smallridge, 2000). La sigillatura ron contenente sostanze zuccherate o latte anchepermane sul dente per alcuni anni e non necessita non addizionato di zucchero, specialmente assuntedi essere rimossa, ma si consuma nel tempo. Qualora nelle ore notturne, quando il flusso salivare è for-venisse persa prima dei due anni, va riapplicata. temente ridotto. Può risultare utile suggerire al genitore di continuare, almeno per un certo pe-RACCOMANDAZIONE 6 riodo di tempo, la somministrazione del biberon nelle ore notturne, se questo è di aiuto al sonno,L’uso del succhiotto edulcorato e l’uso non nu- ma con il solo contenuto di acqua.trizionale del biberon contenente bevande zuc-cherine devono essere assolutamente proscritti. RACCOMANDAZIONE 7Forza della Raccomandazione A L’assunzione di bevande e cibi contenenti car-Livello di Evidenza I boidrati semplici (Tabella C1.4) è sconsigliata fuori dai pasti.La carie rapidamente destruente (detta anche carierampante, baby bottle o carie precoce) è una forma Forza della Raccomandazione Adella patologia particolarmente severa. Livello di Evidenza I 116
  • 127. Linee guida nazionali per la promozione della salute orale C1 e la prevenzione delle patologie orali in età evolutiva Tabella C1.4 Elenco dei carboidrati sempliciMonosaccaridiI monosaccaridi sono carboidrati formati da una sola molecola e sono caratterizzati da sapore dolce e da solubilità in acquaSi distinguono in due categorie:• aldosi, caratterizzati da un gruppo aldeidico (glucosio, galattosio)• chetosi, caratterizzati da un gruppo chetonico (fruttosio)DisaccaridiSono zuccheri dolci e solubili in acqua, formati da due molecole unite tra loro dal legame glicosidico realizzato attraverso una conden-sazione (la reazione inversa si chiama idrolisi)I più comuni sono:• maltosio: glucosio + glucosio (è presente nell’orzo e in alcuni cereali germinati)• saccarosio: glucosio + fruttosio (il comune zucchero da tavola)• lattosio: glucosio + galattosio Tabella C1.5 Carie in età evolutiva: RaccomandazioniArgomento Descrizione Forza della Raccomandazione Livello di EvidenzaRischio di carie • La considerevole prevalenza della patologia cariosa nella • Forza della Raccomandazione A popolazione infantile italiana suggerisce di considerare la • Livello di Evidenza VI stessa popolazione tutta a rischio di carieFluoroprofilassi • La fluoroprofilassi va consigliata a tutti i soggetti in età • Forza della Raccomandazione A evolutiva che vivono in aree con acqua a basso contenuto • Livello di Evidenza I di fluoro (< 0,6 ppm) • La somministrazione di fluoro per via sistemica è • Forza della Raccomandazione A raccomandata per tutti i soggetti dai 6 mesi ai 3 anni di età • Livello di Evidenza I e costituisce l’unica forma di somministrazione • La somministrazione di fluoro per via topica attraverso l’uso • Forza della Raccomandazione A di paste dentifricie a basso contenuto di fluoro (500 ppm) è • Livello di Evidenza I raccomandata dai 3 fino ai 6 anni di età, 2 volte al giorno. Dopo i 6 anni, l’uso di un dentifricio contenente almeno 1000 ppm di fluoro 2 volte al giorno è di fondamentale importanza nella prevenzione della carie e può costituire l’unica forma di somministrazioneSigillature • Le sigillature sono indicate per tutti i bambini. La loro • Forza della Raccomandazione A efficacia nel prevenire la carie è massima se vengono • Livello di Evidenza I applicate nei 2 anni successivi all’eruzione e la loro integrità va controllata ogni 6-12 mesiAlimentazione • L’uso del succhiotto edulcorato e del biberon contenente • Forza della Raccomandazione A bevande zuccherine deve essere fortemente sconsigliato, • Livello di Evidenza I soprattutto durante le ore notturne • L’assunzione di bevande e cibi contenenti carboidrati • Forza della Raccomandazione A semplici (vedi Tabella C1.4 ) è sconsigliata fuori dai pasti • Livello di Evidenza I 117
  • 128. Ministero della SaluteGli zuccheri ingeriti con la dieta (intesi come car- Axelsson S, Soder B, Nordenram G, et al. Effect ofboidrati fermentabili) svolgono un ruolo fonda- combined caries-preventive methods: a systematic re-mentale nei meccanismi eziopatogenetici della carie. view of controlled clinical trials. Acta Odontol Scand 2004; 62: 163-9Tale evidenza si basa su ricerche svolte sia in vivosia in vitro (Touger-Decker e van Loveren, 2003; Brambilla E, Felloni A, Gagliani M, et al. Caries pre-Petersson, 2003; Krol, 2003; Harris et al., 2004; vention during pregnancy: results of a 30-month study.Zero, 2004; Nunn, 2006; Karjalainen, 2007). J Am Dent Assoc 1998; 129: 871-7La frequente assunzione di carboidrati fermenta- Burt BA. The use of sorbitol- and xylitol-sweetenedbili durante l’arco della giornata produce ripetuti chewing gum in caries control. J Am Dent Assoc 2006;abbassamenti del valore del pH della placca bat- 137: 190-6terica, che favoriscono la demineralizzazione dei Campus G, Cagetti MG, Solinas G, et al. The Italiantessuti duri dentari, dando il via alla formazione Study Group on Children Oral Health. ECC (Earlydella lesione cariosa. Pertanto, è auspicabile che Childhood Caries) in Italy, pattern and severity. Cariesla frequenza di assunzione di questi principi nu- Res 2007; 41: 299-300tritivi sia ridotta e relegata ai pasti principali, al Campus G, Lumbau A, Sanna AM, et al. Oral healthtermine dei quali le manovre di igiene orale pos- condition in an Italian preschool population. Eur Jsano allontanarli rapidamente dalla bocca. Paediatr Dent 2004; 5: 86-91La relazione tra consumo di “zuccheri” e malattia Campus G, Sacco G, Cagetti M, Abati S. Changingcariosa nei Paesi industrializzati per lungo tempo trend of caries from 1989 to 2004 among 12-year oldè stata ritenuta virtualmente lineare: più una po- Sardinian children. BMC Public Health 2007; 1: 7-28polazione consumava “zuccheri”, più elevata era Cleaton-Jones P, Fatti P, Bönecker M. Dental cariesla prevalenza della patologia cariosa. Recentemente trends in 5- to 6-year-old and 11- to 13-year-old chil-la relazione sembra assumere una tendenza non dren in three UNICEF designated regions—Sub Sa-più lineare per il ruolo protettivo del fluoro, che è haran Africa, Middle East and North Africa, Latinin grado di ridurre il rischio di carie, anche in pre- America and Caribbean: 1970-2004. Int Dent J 2006;senza di elevati e crescenti consumi di zuccheri. 56: 294-300L’assunzione di zuccheri aggiunti può arrivare a De Grauwe A, Aps JK, Martens LC. Early Childhood15 kg/pro capite/anno (45 g/die) in presenza di Caries (ECC): what’s in a name? Eur J Paediatr Dentun adeguato apporto di fluoro (Moynihan e Pe- 2004; 5: 62-70tersen, 2004). Dodds MW, Johnson DA, Yeh CK. Health benefits of saliva: a review. J Dent 2005; 33: 223-33Bibliografia Douglass JM, Douglass AB, Silk HJ. A practical guide to infant oral health. Am Fam Physician. 2004; 70:Adair SM. Evidence-based use of fluoride in contem- 2113-20porary pediatric dental practice. Pediatr Dent 2006;28: 133-42. Featherstone JD. The caries balance: contributing fac- tors and early detection. J Calif Dent Assoc 2003; 31:Ahovuo-Saloranta A, Hiiri A, Nordblad A, et al. Pit 129-33and fissure sealants for preventing dental decay in thepermanent teeth of children and adolescents. Cochrane Guzmán-Armstrong S. Rampant caries. J Sch NursDatabase Syst Rev 2004: CD001830 2005; 21: 272-8 118
  • 129. Linee guida nazionali per la promozione della salute orale C1 e la prevenzione delle patologie orali in età evolutivaHarris R, Nicoll AD, Adair PM, Pine CM. Risk factors Curr Probl Pediatr Adolesc Health Care 2003; 33:for dental caries in young children: a systematic review of 253-70the literature. Community Dent Health 2004; 21: 71-85 Kumar JV, Moss ME. Fluorides in Dental Public HealthHicks J, Garcia-Godoy F, Flaitz C. Biological factors Programs. Dent Clin N Am 2008; 52: 387-401in dental caries: role of saliva and dental plaque in the Law V, Seow WK, Townsend G. Factors influencingdynamic process of demineralization and remineral- oral colonization of mutans streptococci in young chil-ization (part 1). J Clin Pediatr Dent 2003; 28: 47-52 dren. Aust Dent J 2007; 52: 93-100Hiiri A, Ahovuo-Saloranta A, Nordblad A, Mäkelä Lenander-Lumikari M, Loimaranta V. Saliva and den-M. Pit and fissure sealants versus fluoride varnishes tal caries. Adv Dent Res 2000; 14: 40-7for preventing dental decay in children and adolescents.Cochrane Database Syst Rev 2006; 18: CD003067 Leroy R, Bogaerts K, Lesaffre E, Declerck D. The effect of fluorides and caries in primary teeth on per-Hugoson A, Koch G, Göthberg C, et al. Oral health of manent tooth emergence. Community Dent Oral Epi-individuals aged 3-80 years in Jonkoping, Sweden during demiol 2003; 31: 463-7030 years (1973-2003). II. Review of clinical and radi-ographic findings. Swed Dent J 2005; 29: 139-55 Levy SM. An update on fluorides and fluorosis. J Can Dent Assoc 2003; 69: 286-91Jenkins S, Addy M, Newcombe R. Evaluation ofmouthrinse containing chlorexidine and fluoride as Lewis CW, Milgrom P. Fluoride. Pediatr Rev 2003;an adjunct to oral hygiene. J Clin Periodontol 1993; 24: 327-3620: 20-5 Lingström P, Holm AK, Mejàre I, et al. Dietary factorsJohnson MF. The role of risk factors in the identifica- in the prevention of dental caries: a sistematic review.tion of appropriate subjects for caries clinical trials: Acta Odontol Scand 2003; 61: 331-40design considerations. J Dent Res 2004; 83: C116-8 Marinho VC, Higgins JP, Logan S, Sheiham A. TopicalJokovic A, Locker D. Evidence-based recommenda- fluoride (toothpastes, mouthrinses, gels or varnishes)tions for the use of pit and fessure sealants in Ontarioi’s for preventing dental caries in children and adolescents.public dental health programs. Community Dental Cochrane Database Syst Rev 2003; CD002782Health Services Research Unit. Quality Assurance Re- Marinho VC, Higgins JP, Sheiham A, Logan S. Com-port no. 21, 2001 binations of topical fluoride (toothpastes, mouthrinses, gels, varnishes) versus single topical fluoride for pre-Jones S, Burt BA, Petersen PE, Lennon MA. The ef- venting dental caries in children and adolescents.fective use of fluorides in public health. Bull World Cochrane Database Syst Rev 2004; CD002781Health Organ 2005; 83: 670-6 Marinho VC, Higgins JP, Sheiham A, Logan S. OneKällestål C, Norlund A, Söder B, et al. Economic eval- topical fluoride (toothpastes, or mouthrinses, or gels,uation of dental caries prevention: a systematic review. or varnishes) versus another for preventing dental cariesActa Odontol Scand 2003; 61: 341-6 in children and adolescents. Cochrane Database SystKarjalainen S. Eating patterns, diet and dental caries. Rev 2004; CD002780Dent Update 2007; 34: 295-8, 300 Marthaler TM. Changes in dental caries 1953-2003.Kitchens DH. The economics of pit and fissure sealants Caries Res 2004; 38: 173-81in preventive dentistry: a review. J Contemp Dent Mejàre I, Lingström P, Petersson LG, et al. Caries-Pract 2005; 6: 95-103 preventive effect of fissure sealants: a systematic review.Krol DM. Dental caries, oral health, and pediatricians. Acta Odontol Scand 2003; 61: 321-30 119
  • 130. Ministero della SaluteMoynihan P, Petersen PE. Diet, nutrition and preven- how important is it for oral health? Acta Odontoltion of dental diseases. Public Health Nutrition 2004; Scand 1998; 56: 250-67: 201-26 Thenisch NL, Bachmann LM, Imfeld T, et al. AreNunn JH. The burden of oral ill health for children. mutans streptococci detected in preschool children aArch Dis Child 2006; 91: 251-3 reliable predictive factor for dental caries risk? A sys- tematic review. Caries Res 2006; 40: 366-74Nunn JH, Murray JJ, Smallridge J. British Society ofPaediatric Dentistry: policy document of fissure Tinanoff N, Kanellis MJ, Vargas CM. Current under-sealants in paediatric dentistry. Int J Paed Dent 2000; standing of the epidemiology mechanisms, and pre-10: 174-7 vention of dental caries in preschool children. Pediatr Dent 2002; 24: 543-51Petersson GH. Assessing caries risk—using the Cari-ogram model. Swed Dent J Suppl 2003; 1-65 Touger-Decker R, van Loveren C. Sugars and dental caries. Am J Clin Nutr 2003; 78: 881S-92Petersson LG, Twetman S, Dahlgren H, et al. Profes-sional fluoride varnish treatment for caries control: a Twetman S, Axelsson S, Dahlgren H, et al. Caries-systematic review of clinical trials. Acta Odontol Scand preventive effect of fluoride toothpaste: a systematic2004; 62: 170-6 review. Acta Odontol Scand 2003; 61: 347-55Rock WP, Sabieha AM. The relationship between re- Twetman S, Petersson L, Axelsson S, et al. Caries-pre-ported toothpaste usage in infancy and fluorosis of ventive effect of sodium fluoride mouthrinses: a sys-permanent incisors. Br Dent J 1997; 183: 165-70 tematic review of controlled clinical trials. Acta Odon- tol Scand 2004; 62: 223-30Selwitz RH, Ismail AI, Pitts NB. Dental caries. Lancet2007; 369: 51-9 Van Loveren C. Sugar alcohols: what is the evidence for caries-preventive and caries-therapeutic effects?Senna A, Campus G, Gagliani M, Strohmenger L. Caries Res 2004; 38: 286-93Social economical influence on caries experience and Weintraub JA. Fluoride varnish for caries prevention:CPITN values among a group of Italian call-up soldiers comparisons with other preventive agents and recom-and cadets. Oral Health Prev Dent 2005; 3: 39-46 mendations for a community-based protocol. SpecSimonsen RJ. Pit and fissure sealant: review of the lit- Care Dentist 2003; 23: 180-6erature. Pediatr Dent 2002; 24: 393-414 Whelton H. Overview of the impact of changing globalSmallridge J. UK National Clinical Guidelines in pae- patterns of dental caries experience on caries clinicaldiatric dentistry. Int J Paed Dent 2000; 10: 79-83 trials. J Dent Res 2004; 83 Spec No C: C29-34Strohmenger L, Campus G, Castiglia P, et al. Indagine Yeung CA, Hitchings JL, Macfarlane TV, et al. Fuori-epidemiologica nazionale sulle condizioni dento-pa- dated milk for preventing dental caries. Cochranerodontali dei bambini di 4 e 12 anni. Doctor Os 2006; Database Syst Rev 2005; 20: CD00387617: 853-66 Zero DT. Sugars - the arch criminal? Caries Res 2004;Tenovuo J. Antimicrobial function of human saliva- 38: 277-85 120
  • 131. Linee guida nazionali per la promozione della salute orale C1 e la prevenzione delle patologie orali in età evolutivaLinee guida givale e parodontale (Jenkins e Papapanou, 2000);Prevenzione delle secondo queste stime, la percentuale di individui con un parodonto sano, definito come assenzagengiviti dalla nascita d’infiammazione e profondità di tasca non supe- riore a 4 mm, diminuisce con l’aumentare dell’etàall’adolescenza e non rappresenta più del 10% della popolazione adulta (Van der Velden, 1984). I dati relativi alla prevalenza delle gengiviti variano in misura considerevole da studio a studio. In Europa e nel Nord America sono stati riportati tassi di prevalenza che oscillano dal 9% al 95% nei bambini e dal 70% al 95% negli adulti.Introduzione Studi più recenti hanno evidenziato una modifi- cazione nei tassi di prevalenza con valori di gen-La gengivite è una patologia infiammatoria dei giviti superiori al 60% negli adolescenti e compresitessuti molli di sostegno dei denti che riconosce tra il 40% e il 50% negli adulti (Oliver et al.,un’eziologia multifattoriale essenzialmente batterica 1998).con l’interazione di tre cofattori principali: suscet- Al di là dei quadri clinici specifici (parodontitetibilità dell’ospite, fattori ambientali e comporta- giovanile aggressiva), nell’adolescenza la gengivitementali (Anerud et al., 1979; Löe et al., 1986). non evolve in parodontite (Marci et al., 1996).La placca, infatti, pur essendo condizione neces-saria, risente del ruolo indispensabile dell’intera- Fattori di rischio per la gengivitezione con l’ospite. A dimostrazione di ciò il fattoche, in presenza di uguali quantità e qualità di Placca batterica. La colonizzazione delle superficiflora batterica, la reazione individuale non è so- dentali da parte dei batteri è riconosciuta come ilvrapponibile (Listgarten et al., 1985). Il primo fattore eziologico chiave per lo sviluppo della gen-Consenso dello European Workshop on Periodonto- givite; si è calcolato che 1 mm di placca dentale,logy ha stabilito che la parodontite è sempre pre- del peso di 1 mg, contiene più di 200 milioni diceduta dalla gengivite; di conseguenza, la preven- cellule batteriche (Scheie, 1994).zione della gengivite risulta essere un’efficace pre- Nel 1965, Löe et al. hanno dimostrato che invenzione della parodontite (Garmyn et al., 1998). soggetti con gengiva sana, in seguito all’astensioneNel corso degli anni molti studi epidemiologici si da qualunque forma di igiene orale, si sviluppa-sono focalizzati sulla prevalenza della malattia gen- vano segni clinici di gengivite nell’arco di 2-3 set- 121
  • 132. Ministero della Salutetimane per accumulo di placca dentale e che il ri- sione gengivale e riassorbimento osseo anche inpristino di corrette abitudini di igiene orale rista- assenza di malattia parodontale (Ismail et al.,biliva lo stato di salute in 1 settimana. 1983; Bergstrom e Eliasson, 1987; Haffajee e So- cransky, 2001).Fattori genetici e familiari. Studi effettuati sugemelli omozigoti hanno evidenziato che l’eredi- Patologie sistemiche. Il diabete insulino-dipen-tarietà gioca un ruolo importante in almeno la dente (Cianciola et al., 1982; Katz et al., 1991),metà dei pazienti affetti da malattia parodontale. l’osteoporosi, la sindrome di Down e l’AIDS sonoI fattori ereditari interessati sono solitamente difetti solo alcune delle affezioni che rendono l’individuominori della risposta immune e contribuiscono a più suscettibile alla malattia parodontale. Questaspiegare perché i figli di genitori affetti da malattia suscettibilità può essere anche causata dall’utilizzoparodontale sono 12 volte più a rischio di essere di alcuni farmaci come gli steroidi, le ciclosporine,colonizzati da batteri parodontopatogeni. i contraccettivi orali, la fenitoina, la nifedipinaI batteri responsabili della malattia parodontale ecc. (Bökenkamp et al., 1994; Botha, 1997).si trasmettono per via orale. Per questo motivol’American Academy of Periodontology raccomanda La gengivite e la parodontite, in quanto infiam-di sottoporre a visita parodontale accurata tutti i mazioni croniche che rilasciano mediatori infiam-membri della famiglia, se uno di loro è affetto. matori in circolo, sono state identificate come fat- tori di rischio per malattie cardiovascolari, diabete,Tartaro. Facilita la ritenzione di placca maggior- parto pretermine e nascita di neonati di bassomente patogena e tossine che contribuiscono al- peso per l’età gestazionale.l’insorgenza della parodontite e alla conseguenteperdita di attacco gengivale. Raccomandazioni (Tabella C1.7 a pag. 124)Malocclusioni. Anche se il trattamento ortodontico RACCOMANDAZIONE 1non è necessario al fine di prevenire la gengivite, incaso di malocclusioni è indispensabile adottare tec- Il corretto spazzolamento dei denti, almeno 2niche di igiene orale specifiche. Tuttavia, occorre volte al giorno, previene la gengivite; esiste evi-sottolineare che la malattia parodontale non è di ri- denza scientifica che le corrette abitudini discontro in età pediatrica, ma è necessario che la sua igiene orale vadano acquisite durante l’infanzia,prevenzione inizi sin dai primi anni di vita, preve- per poi essere rafforzate durante l’adolescenza.nendo la gengivite (Ad Hoc Committee on Parameterof Care, American Academy of Periodontology, 2000). Forza della Raccomandazione A Livello di Evidenza IFumo. Diversi studi longitudinali confermanoche il fumo è il primo fattore di rischio ambientale La gengivite cronica è la più comune infezioneper la gengivite e la malattia parodontale (Berg- parodontale diagnosticabile tra i bambini e glistrom e Preber, 1994). Più si fuma, maggiore è il adolescenti. La forma prevalente è quella indottarischio di sviluppare la malattia, per di più in dalla placca, che risulta presente sia a livello so-forma grave. Il fumo è in grado di causare reces- pragengivale sia al margine gengivale (Löe et al., 122
  • 133. Linee guida nazionali per la promozione della salute orale C1 e la prevenzione delle patologie orali in età evolutiva1965; Axelsson et al., 1991) con eritema, edema dei genitori, con spazzolino morbido a testinao fibrosi gengivale, sanguinamento in seguito a piccola, utilizzando possibilmente la tecnica “astimolazione; studi epidemiologici hanno rilevato rullo”.che il sanguinamento provocato è il più obiettivosegno di patologia (Lang et al., 1990). Forza della Raccomandazione AL’eziologia batterica della gengivite è stata dimo- Livello di Evidenza IIstrata mediante l’induzione di gengivite sperimen-tale nell’uomo (Löe et al., 1965). Tutti i pro- È importante che i genitori diano il buon esempio:grammi di prevenzione delle patologie orali nei il bambino che vede i genitori lavarsi i denti quo-bambini e adolescenti sono attualmente finalizzati tidianamente più volte al giorno è spontaneamentea mantenere un basso livello di placca attraverso portato a imitarli.l’educazione all’igiene orale (Honkala, 1984) e La tecnica di spazzolamento dentale consigliatasoprattutto attraverso la rimozione meccanica della per la fascia pediatrica è quella “a rullo”, che diplacca (Axelsson, 1998; Rugg-Gunn et al., 1979; seguito viene descritta:Glavind e Nyvald, 1987). • le setole dello spazzolino vanno posizionate a livello del margine gengivale;RACCOMANDAZIONE 2 • lo spazzolino viene premuto contro la gengiva e fatto “rullare” con la rotazione del polso inL’igiene orale per i bambini da 0 a 3 anni di direzione apico-coronale (“dal rosso al bianco”);età deve essere demandata ai genitori. Prima • il movimento va eseguito almeno 5 volte primadell’eruzione dei denti, dopo la poppata, si de- di passare a un’altra area.vono pulire le gengive con una garzina umida.Dall’eruzione del primo dente deciduo, i denti RACCOMANDAZIONE 4vanno accuratamente puliti con garza o ditodi gomma. L’utilizzo dello spazzolino va ini- L’uso del filo interdentale in età evolutiva nonziato il prima possibile per far prendere confi- è consigliato. Il suo utilizzo è ammesso dal ter-denza al bambino con lo stesso. mine della permuta e comunque necessita di un apprendimento specifico e di una buonaForza della Raccomandazione A manualità.Livello di Evidenza I Forza della Raccomandazione BÈ buona norma eseguire le manovre di igiene delle Livello di Evidenza IVgengive e di spazzolamento tenendo il bambinosdraiato, prima o dopo il cambio del pannolino, La prima regola per ottenere un significativo suc-ma soprattutto prima di farlo coricare. cesso nell’instaurare un’abitudine che riguardi l’igiene orale è intervenire con una buona moti-RACCOMANDAZIONE 3 vazione, una buona informazione e un’efficace istruzione del paziente. Se questo ha abitudini ir-L’igiene orale per i bambini da 4 a 5 anni di regolari circa le metodiche di igiene orale, se leetà deve essere praticata sotto la supervisione giudica manualmente impegnative e non capisce 123
  • 134. Ministero della Salutedi essere l’artefice della propria salute orale, diffi- Tabella C1.6 Patologie sistemiche correlatecilmente userà correttamente e regolarmente stru- all’aumentato rischio di sviluppare gengivitementi ausiliari quali il filo interdentale (Axelsson,1981; Yamamoto et al., 1995). • Diabete di tipo 1 • Sindrome di Down • Sindrome di Papillon-Lefèvre (con ipercheratosi del palmoRACCOMANDAZIONE 5 delle mani e della pianta dei piedi) • Neutropenie • LeucemieNei soggetti che non riescono a controllare, con • HIVl’igiene orale personale, l’infiammazione gen- • Ipofosfatasia (anomalia enzimatica ereditaria)givale e nei soggetti a rischio (Tabella C1.6) è • LAD (deficit di aderenza dei leucociti) • Collagenopatieindicata l’igiene orale professionale almeno • Disabilità1-2 volte l’anno.Forza della Raccomandazione A La strategia di prevenzione delle gengiviti deveLivello di Evidenza I basarsi sul profilo di rischio individuale attraverso Tabella C1.7 Gengiviti in età evolutiva: RaccomandazioniArgomento Descrizione Forza della Raccomandazione Livello di EvidenzaIgiene orale • Il corretto spazzolamento dei denti almeno 2 volte al giorno • Forza della Raccomandazione A previene la gengivite; esiste evidenza scientifica che le • Livello di Evidenza I corrette abitudini di igiene orale vadano acquisite durante l’infanzia, per poi essere rafforzate durante l’adolescenza • L’igiene orale per i bambini da 0 a 3 anni di età deve essere • Forza della Raccomandazione A demandata ai genitori. Prima dell’eruzione dei denti, dopo • Livello di Evidenza I la poppata, si devono pulire le gengive con una garzina umida. Dall’eruzione del primo dente deciduo, i denti vanno accuratamente puliti con garza o dito di gomma. L’utilizzo dello spazzolino va iniziato il prima possibile per far prendere confidenza al bambino con lo stesso • L’igiene orale per i bambini dai 4 ai 5 anni deve essere • Forza della Raccomandazione A praticata sotto la supervisione dei genitori con spazzolino • Livello di Evidenza II morbido a testina piccola, utilizzando possibilmente la tecnica “a rullo” • L’uso del filo interdentale in età evolutiva non è consigliato. • Forza della Raccomandazione B Il suo utilizzo è ammesso dal termine della permuta • Livello di Evidenza IV e comunque necessita di un apprendimento specifico e di buona manualità • Nei soggetti che non riescono a controllare, con l’igiene • Forza della Raccomandazione A orale personale, l’infiammazione gengivale e nei soggetti • Livello di Evidenza I a rischio (vedi Tabella C1.6 ) è indicata l’igiene orale professionale almeno 1-2 volte l’anno 124
  • 135. Linee guida nazionali per la promozione della salute orale C1 e la prevenzione delle patologie orali in età evolutivatrattamenti personalizzati. Il mantenimento della Axelsson P, Lindhe J, Nyström B. On the preventionsalute orale e/o la risoluzione dell’infiammazione of caries and periodontal disease: results of a 15-yeargengivale si basano su un attento controllo perso- longitudinal study in adults. J Clin Periodontol 1991;nale dell’igiene orale. I rischi correlati al fumo, 18: 182-9specie per quel che riguarda lo sviluppo della gen- Bergström J, Eliasson S. Noxious effects of cigarettegivite e della malattia parodontale, si sommano smoking on periodontal health. J Periodontal Resagli effetti dell’infiammazione indotta dalla placca 1987; 22: 513-7batterica, causando recessione gengivale e riassor- Bergström J, Preber H. Tobacco use as a risk factor.bimento osseo. J Periodontol 1994; 65: 545-50Numerose sono le evidenze che stabiliscono la cor- Bökenkamp A, Bohnhorst B, Beier C, et al. Nifedipinerelazione tra quantità di fumo e gravità della pato- aggravates cyclosporine A-induced hyperplasia. Pediatrlogia parodontale (Ismail et al., 1983; Bergstrom e Nephrol 1994; 8: 181-5Preber, 1994; Haffajee e Socransky, 2001; Bergstrom Botha PJ. Drug induced gingival hyperplasia and itse Eliasson, 1987). Spesso possono essere necessarie management—a literature review. J Dent Assoc S Afrsedute di igiene professionale che prevedano l’eli- 1997; 52: 659-64minazione meccanica della placca e un delicato de-bridement subgengivale (Axelsson et al., 1994). Cianciola LJ, Park BH, Bruck E, et al. Prevalence of pe- riodontal disease in insulin-dependent diabetes mellitus (juvenile diabetes). J Am Dent Assoc 1982; 104: 653-60Bibliografia Garmyn P, van Steenberghe D, Quirynen M. EfficacyAd Hoc Committee on Parameter of Care, American of plaque control in the maintenance of gingival health:Academy of Periodontology. Parameter on plaque-in- plaque control in primary and secondary prevention.duced gingivitis. J Periodontol 2000; 71: 851-2 In: Lang NP. Proceeding of the European WorkshopAnerud A, Löe H, Boysen H, Smith M. The natural on Mechanical Plaque Control. Chicago: Quintessencehistory of periodontal disease in man; changes in gin- Publishing, 1998; 107-20gival health and oral hygiene before 40 years of age. Glavind L, Nyvald B. The scientific basis for oralJ Periodontal Res 1979; 14: 526-40 health recommendation for self-care. In: Gjermo PAxelsson P. Concept and practice of plaque control. (Editor). Promotion of self care in oral health: a sym-Pediatr Den 1981; 3: 101-13 posium held in Oslo, Norway, September 10th to 12th, 1996. Oslo: Scandinavian Working Group for pre-Axelsson P. Mechanical plaque control. In: Lang NP, ventive Dentistry 1987; 77-92Karring T (Editors). 1st European Workshop on Peri-oodontology. Chicago: Quintessence Publishing, 1998 Haffajee AD, Socransky SS. Relationship of cigarette smoking to attachment level profiles. J Clin Periodon-Axelsson P. Diagnosis and risk prediction of periodon- tol 2001; 28: 283-95tal diseases. A clinical textbook and atlas. Chicago:Quintessence Publishing, WU240 A969d, 2002 Honkala E. Frequency, pattern and duration of habitual tooth brushing in children. J Pedod 1984; 8: 367-77Axelsson P, Buschi YA, Barbosa MF, et al. The effectof a new oral hygiene training on approximals caries Ismail AI, Burt BA, Eklund SA. Epidemiologic patternsin 12-15-year-old Brazilian children: results after three of smoking and periodontal diseases in the Unitedyears. Adv Dent Res 1994; 8: 278-84 States. J Am Dent Assoc 1983; 106: 617-21 125
  • 136. Ministero della SaluteJenkins WM, Papapanou PN. Epidemiology of peri- Marci F, et al. Prevenzione della malattia parodontale.odontal disease in children and adolescents. J Peri- Dent Mod 1996; 8: 103-25odontol 2000; 26: 16-32 Oliver RC, Brown LJ, Löe H. Periodontal diseases inKatz PP, Wirthlin MR Jr, Szpunar SM, et al. Epidemi- the Unites States population. J Perodontol 1998; 69:ology and prevention of periodontal disease in indi- 269-78viduals with diabetes. Diabetes Care 1991; 14: 375-85 Rugg-Gunn AJ, Macgregor ID, Edgar WM, FergusonLang NP, Adler R, Joss A, Nyman S. Absence of bleed- MW. Toothbrushing behaviour in relation to plaqueing on probing. An indicator of periodontal stability? and gingivitis in adolescent schoolchildren. J Peri-J Clin Periodontol 1990; 17: 714-21 odontal Res 1979; 14: 231-38Listgarten MA, Schifter CC, Laster L. 3-year longitudinal Scheie AA. Mechanisms of dental plaque formation.study of the periodontal status of an adult population Adv Dent Res 1994; 8: 246-53with gingivitis. J Clin Periodontol 1985; 12: 225-38 Van der Velden U. Effect of age on the periodontium.Löe H, Anerud A, Boysen H, Morrison E. Natural his- J Clin Periodontol 1984; 11: 281-94tory of periodontal disease in man. Rapid, moderate Yamamoto J, Hannebrink R, Finta L, et al. Develop-and no loss of attachment in Sri Lankan workers 14 to ment of an instrument to measure outcomes of dental46 years of age. J Clin Periodontol 1986; 13: 431-45 hygiene care. Paper presented at the Annual SessionLöe H, Theilade E, Jensen SB. Experimental gingivitis of the American Dental Hygienists’ Association. Chi-in man. J Periodontol 1965; 36: 177-87 cago 1995 126
  • 137. Linee guida nazionali per la promozione della salute orale C1 e la prevenzione delle patologie orali in età evolutivaLinee guida sonici, antibiotici, antiepilettici),Prevenzione - neoplastiche (linfomi); • idiopatiche e congenite:delle patologie - lingua a carta geografica, - lingua plicata e scrotale,delle mucose orali - epidermolisi,dalla nascita - schisi. Dette lesioni possono colpire tutti i distretti delall’adolescenza cavo orale del bambino in diverse percentuali: labbra, dorso e bordo della lingua, mucosa ge- niena, vestibolo, gengiva, commissura labiale, pa- lato duro e pavimento (Shulman, 2005).Introduzione Dalla letteratura, a differenza che nell’adulto, non si evince una prevalenza riconosciuta per ogni al-Le mucositi del cavo orale vengono indicate con terazione della mucosa, a causa dell’assenza di pro-il termine di stomatiti. tocolli diagnostici standardizzati e, quindi, del-Per lesioni della mucosa orale si intendono da un l’utilizzo di metodologie d’indagine diversamentepunto di vista semeiotico: applicate in vari studi (Rioboo-Crespo 2005; Shul-• lesioni bianche rimovibili e non rimovibili, man, 2005; Bessa, 2004; Furlanetto, 2006; Tom- mono e/o bilaterali; linson, 2007). Per tale ragione il management delle• ulcere singole e multiple; stomatiti in età pediatrica è più complicato.• neoformazioni; Per definire il livello di rischio di stomatite sono stati• lesioni rosso-blu. identificati tre gruppi di condizioni (Tabella C1.8):Da un punto di vista eziopatogenetico, possono • patologie sistemiche e disabilità;essere distinte nei seguenti gruppi: • terapie farmacologiche (Tabella C1.9);• infettive da: • stato socio-ambientale del bambino (abitudini - miceti (Candida), viziate, ortodonzia, sport ecc.). - virus (HSV, HBV, EBV, Coxackie), - batteri (TBC, sovrainfezioni stafilococciche); Raccomandazioni (Tabella C1.10 a pag. 133)• non infettive: - traumatiche, RACCOMANDAZIONE 1 - immunomediate (afta), - farmacoindotte (chemio-radioterapia, corti- In caso di pazienti affetti da malattie sistemiche 127
  • 138. Ministero della Salute Tabella C1.8 Rischio di sviluppo delle mucositi Basso rischio Medio-alto rischioCondizioni cliniche • Assenza di lesioni delle mucose orali • Lesioni delle mucose orali • Buona igiene orale • Portatori di apparecchi ortodontici • Scarsa igiene oraleCaratteristiche • Status socioeconomico • Status socioeconomico familiaresocio-ambientali-culturali familiare medio-alto medio-basso o bassoindividuali • Controlli pediatrici • Scarsi o assenti controlli odontoiatrici e pediatrici periodici • Controlli odontoiatrici periodici • Sport • Piercing • Vizi orali • Fumo • AlcoolCondizioni di salute sistemiche • Assenza di patologie sistemiche • Malattia celiacae disabilità • Assenza di intolleranze o atopie • Diabete • Assenza di disabilità • Epilessia • Asma • Reflusso gastroesofageo • Nefropatia • Immunodeficienze primitive • Immunodeficienze secondarie • Sindrome di Down • Disabilità e ritardo psicomotorio • Patologie psichicheTerapie farmacologiche • Assenza di terapie farmacologiche in atto • Terapie farmacologiche: • Terapie farmacologiche per brevi periodi - antiepilettici • Assenza di radioterapia - FANS - cortisonici - chemioterapia - radioterapiache comportino un coinvolgimento diretto delle Patologie sistemiche e disabilitàmucose orali o conseguente a terapia della patolo-gia primaria, si raccomandano un adeguato con- Alcune patologie sistemiche si manifestano anchetrollo dietetico/farmacologico (vedi Tabella C1.9), con il coinvolgimento, di varia natura, delle mu-l’incremento della motivazione all’igiene orale per- cose orali.sonale con coinvolgimento forte di genitori e per- In altri casi non è la patologia a determinare quadrisonale di supporto, controlli periodici da un odon- clinici di stomatite, ma la relativa terapia.toiatra pediatrico e/o dall’igienista dentale. Malattia celiaca. La malattia celiaca (MC) èForza della Raccomandazione A un’enteropatia dovuta a un’intolleranza al glutineLivello di Evidenza I geneticamente determinata (HLA di classe II, so- 128
  • 139. Linee guida nazionali per la promozione della salute orale C1 e la prevenzione delle patologie orali in età evolutiva Tabella C1.9 Farmaci che possono causare stomatitiFarmaco PatologiaAcido folico Stomatite, glossiteAnalgesici, antispastici, anticolinergici XerostomiaAnestetici locali (lidocaina) Stomatite, ulcereAntibiotici a largo spettro Candidosi, stomatite, glossite, lingua nigra, iperplasia gengivale (eritromicina)Anticoagulanti, antitrombotici Sanguinamento, ulcereAnticonvulsivanti Mucose orali pigmentateAntiemetici XerostomiaAntiepilettici, anticonvulsivanti Eritema multiforme, glossite, aumento del volume gengivale, lingua pigmentata, ulcere, iperscialiaAntimalarici, antiprotozoari, antielmintici Pigmentazioni delle mucose, ulcere, xerostomiaAntimicotici Batteriemie oraliAntiplastici (chemioterapici) Stomatite, ulcere, mucositeAntistaminici Stomatite, ulcereAntivirali StomatiteBroncodilatatori, antiasmatici Xerostomia, ulcereClorexidina Pigmentazioni delle mucose, glossiteCortisonici Candidosi, glossite, stomatiteDiuretici Ulcere, xerostomia, stomatiteFANS, antipiretici Stomatiti, ulcere, eritema multiformeFerro Pigmentazioni delle mucose, lingua nigraImmunosopressori, immunomodulatori (ciclosporina) Glossite, gengivite, aumento del volume gengivale, afte, ulcere, candidosiMucolitici XerostomiaNarcotici XerostomiaNeurolettici, antipsicotici Xerostomia, glossite, stomatite aftosa, ulcere, candidosiSali di litio Ulcere, stomatite, xerostomia, iperplasia gengivaleSedativi della tosse (codeina) Xerostomia, eritema multiformeTallio Pigmentazioni gengivali bluTrattamenti per l’HIV Pigmentazioni scure mucose, ulcere, cheiliteVitamina A Cheiliteprattutto DQ2 e DQ8), in cui possono essere in regime dietetico privo di glutine. Pertanto, ognipresenti lesioni ulcerative ricorrenti della mucosa paziente in età pediatrica con una storia clinica diorale (SAR) [Valletta, 2000]. SAR dovrebbe essere indagato per MC.In letteratura, l’associazione tra SAR (stomatite af-tosa ricorrente-ulcere della mucosa orale non che- Diabete. Il diabete mellito è un disturbo meta-ratinizzata) e MC è molto dibattuta. Studi recenti bolico caratterizzato da una persistente instabilitàhanno dimostrato che non esiste una differenza del livello glicemico del sangue dovuta a una ri-statisticamente significativa tra prevalenza della dotta produzione di insulina (Felea, 2004).SAR in soggetti affetti da celiachia e soggetti sani, A livello del cavo orale, comporta una maggioretuttavia più di un terzo dei pazienti affetti da SAR suscettibilità a gengiviti e parodontopatia (Oh,presenta forme di celiachia atipiche sottese al qua- 2002; Arrieta Blanco et al., 2003; Luczaj-Cepo-dro clinico (Sedghizadeh, 2002; Aydemir, 2004; wicz et al., 2006) a causa di alterazioni della fun-Bucci, 2006; Olszewska, 2006) che regrediscono zione dei leucociti polimorfonucleati, del meta- 129
  • 140. Ministero della Salutebolismo del collagene e dell’incremento del- RACCOMANDAZIONE 2l’espressione di interleuchine 1-6 (Duarte et al.,2007), oltre che ad alterazioni della composizione I pazienti sottoposti a terapia inalatoria ste-e produzione salivare (Lopez et al., 2003). Tali roidea devono sciacquare la bocca con acquamanifestazioni sono più frequenti e severe in caso dopo ogni trattamento.di pazienti scompensati o con uno scarso livellodi igiene orale (Twetman et al., 2002). Forza della Raccomandazione AInoltre, in alcuni studi è stato rilevato che i bam- Livello di Evidenza Ibini diabetici sono suscettibili di candidosi oralipseudomembranose indotte dallo squilibrio del- Reflusso gastroesofageo. Il reflusso gastroesofa-l’ecosistema orale e dalla xerostomia (Guggenhei- geo, permettendo il passaggio di acidi gastrici amer, 2000). livello esofageo, può comportare un abbassamento del pH orale. Questo determina erosioni dentali,Epilessia. L’epilessia non è di per sé un fattore disgeusia, disfagia ed eritema diffuso delle mucose.scatenante stomatiti, ma la terapia somministrata Tali condizioni si verificano anche in caso di pic-a pazienti affetti da epilessia può essere causa di: coli pazienti affetti da patologie caratterizzate da• aumento del volume gengivale, con conse- vomito ricorrente (anoressia e bulimia nervose) guente aumento del solco parodontale, diffi- [Caruso, 2006; Ersin, 2006; Semeniuk, 2007]. coltà nelle manovre di igiene orale e quindi infiammazione gengivale ed eventuale paro- Nefropatie. In pazienti affetti da insufficienza re- dontopatia (Thomason, 1992; Prasad, 2002); nale acuta o cronica può manifestarsi una stomatite la severità delle manifestazioni gengivali è dose- uremica, caratterizzata da placche bianche iper- dipendente (Majorana, 1997); chertatosiche multiple di aspetto simil-leucoplasico• stomatite aftosa ricorrente (Scully et al. ,1998); e lesioni ulcerative ricoperte da pseudomembrane.• rari casi di eritema multiforme (sindrome di Ste- Possono essere associati xerostomia, bruciore, alitosi vens-Johnson/Lyell) [Tsaj, 1998; Dunn, 1999]. e sovrainfezioni batteriche, virali e fungine. Le le-Inoltre, durante attacchi epilettici è possibile ri- sioni tendono a regredire con il miglioramentoscontrare lacerazione da trauma a carico della lin- del quadro clinico renale (Leao et al., 2005; Anto-gua e della mucosa geniena. niades et al., 2006; Hamid et al., 2006).Asma. L’asma è una delle patologie croniche più Immunodeficienze primitive (IP). Le IP si clas-diffuse. Essa, di per sé, non si correla a specifiche sificano sulla base del difetto immunitario prin-lesioni orali, ma è stato dimostrato che la prolun- cipale e sono molto rare. Le più gravi sono spessogata profilassi o terapia con steroide topico per letali e richiedono il trapianto di midollo. La mag-via inalatoria può danneggiare la barriera della gior parte delle IP nei bambini si accompagna amucosa orale e alterare l’ecosistema orale, predi- manifestazioni orali come ulcere (facilmente in-sponendo a candidosi orofaringea (Epstein et al., fettabili), gengiviti, parodontopatie e candidosi.1986; Prentice, 1989). Inoltre, alcuni farmaci, in La più comune tra le immunodeficienze primitiveassociazione alla prolungata respirazione orale, è la carenza selettiva di IgA, la cui prevalenza nellapossono indurre xerostomia (Ellepola Anb, 2001). popolazione generale è di circa 1 su 600. La man- 130
  • 141. Linee guida nazionali per la promozione della salute orale C1 e la prevenzione delle patologie orali in età evolutivacanza della cosiddetta “vernice antisettica” delle risultano sensibili alla podofillina e alla crioterapia.mucose predispone a infezioni ricorrenti delle vie Le infezioni batteriche orali provocano per lo piùrespiratorie e digerenti, malattie allergiche e ma- gengiviti, intenso eritema e parodontopatia (Aaslattie autoimmuni. A livello della mucosa orale, et al., 2007).tale carenza comporta una maggiore suscettibilitàa sviluppare ulcere orali (Scully et al., 2003). Disabilità. Nei pazienti disabili (disordini psico- motori, malattie mentali e sindromiche), i pro-Immunodeficienze secondarie: AIDS/HIV. A blemi a carico del cavo orale sono essenzialmentecausa della diminuzione di linfociti T CD4+, il dovuti alla scarsa igiene orale, che spesso si traducepaziente sieropositivo per HIV o in fase di AIDS in un aumento di carie dentarie, gengiviti, paro-conclamato è fortemente soggetto a stomatiti di dontiti e infezioni orali. Questa condizione è es-origine micotica, virale o batterica (Challacombe senzialmente dovuta a una limitata collaborazionee Naglik, 2006). da parte di questi pazienti nelle normali manovreLa candidosi orale associata a infezione da HIV si di igiene orale, alla difficoltà durante la mastica-presenta frequentemente anche nelle fasi iniziali zione e alla dieta (cibi frullati, edulcorati, appic-della malattia, come patina bianca asportabile dif- cicosi ecc.) [Lee et al., 2004; Almomani, 2006].fusa a tutto il cavo orale, con particolare coinvol- Inoltre, molti di questi pazienti sono soggetti agimento del palato e della lingua (Aleva et al., continui traumatismi delle mucose orali (lingua,2007). Non trattare tali lesioni contribuisce ad labbra, mucosa geniena) involontari e non, cheaumentare la morbilità associata all’AIDS (Pienaar, spesso vanno incontro a sovrainfezione (batterica2006): in questo caso si rischia di favorire l’in- e micotica) [Scully, 2002; Ribeiro, 2006].staurarsi di un’esofagite da Candida spp. Primadi iniziare un trattamento antimicotico, è indi- RACCOMANDAZIONE 3spensabile identificare l’agente eziologico respon-sabile della candidosi; questo permette di impo- Nei bambini con disabilità si raccomanda distare una terapia mirata e di evitare l’insorgenza incrementare l’igiene orale domiciliare con ildi farmacoresistenza. La terapia topica non è ade- coinvolgimento consapevole dei genitori e delguata in questi pazienti. personale di supporto, unitamente a controlliLe infezioni virali sono dovute soprattutto al periodici regolari dall’odontoiatra pediatricogruppo dei virus erpetici (HHV-8, HSV-1, HZV), e/o dall’igienista dentale.citomegalovirus (CMV), Epstein-Barr virus (EBV).Tra questi, l’HSV-1 si manifesta con ulcere loca- Forza della Raccomandazione Alizzate su lingua, palato duro e gengiva (Grando Livello di Evidenza Iet al., 2005; Miller et al., 2006): inizialmente l’in-fezione risponde bene alla terapia, per diventare Terapie farmacologichepoi sempre più resistente e aggressiva. L’herpes zo-ster virus (HZV), raro nel bambino sano, può es- Antibiotici, antinfiammatori non steroidei, ste-sere segno precoce di AIDS nel bambino sieropo- roidi, vasodilatatori, antiepilettici, immuno-sitivo. Anche il papilloma virus (HPV) può dare soppressori. Numerose terapie farmacologiche,luogo a lesioni orali: queste appaiono verrucose e utilizzate in età pediatrica, soprattutto se di lunga 131
  • 142. Ministero della Salutedurata, possono indurre alterazioni della flora bat- RACCOMANDAZIONE 4terica orale, con conseguente sviluppo di micosiopportunistiche come la candidosi (spesso asso- Per i pazienti oncologici è raccomandata laciata a disfagia) e ulcerazioni di varia severità consulenza dell’odontoiatra pediatrico prima,(Bessa, 2004). Inoltre, alcuni farmaci come an- durante e dopo la terapia.tiepilettici e immunosoppressori possono agire di-rettamente sui tessuti gengivali, favorendo aumenti Forza della Raccomandazione Adel volume gengivale e parodontopatie. Livello di Evidenza IAlcune categorie di farmaci in soggetti predi-sposti possono indurre reazioni allergiche o im- RACCOMANDAZIONE 5munomediate (eritema multiforme, sindrome diStevens-Johnson) [Callen, 2007] con severo coin- Quando una lesione ulcerativa o bianca nonvolgimento delle mucose orali e periorali (lesioni regredisce dopo terapia o rimozione di causeatrofiche, erosivo-ulcerative, pseudomembranose locali o reattive e dopo un attento monitoraggioe crostose). di 14 giorni, inviare il paziente all’odontoiatra pediatrico/stomatologo.Terapie antineoplasiche. Le stomatiti sono unacomune complicanza delle terapie antiblastiche Forza della Raccomandazione A(Rubinstein, 2004; Schubert, 2007), conseguente Livello di Evidenza Ia una loro azione diretta sulle mucose orali e ga-strointestinali (mucositi tossiche) oppure indiretta, Stato socioambientalesecondaria all’immunodepressione (mucositi in-fettive). Trattamento ortodontico. I bambini in tratta-Nel 2005, la Multinational Association of Suppor- mento con apparecchi ortodontici fissi o removi-tive Care in Cancer and International Society for bili sono a rischio di sviluppare lesioni a caricoOral Oncology e l’American Academy of Pediatric delle mucose orali, spesso in corrispondenza dihanno proposto Linee guida finalizzate alla pre- porzioni dell’apparecchio stesso (decubiti) o in se-venzione e terapia delle mucositi orali e gastroin- guito a episodi traumatici (trauma occasionale otestinali: esse enfatizzano l’approccio multidisci- iatrogeno) con manifestazione clinica riconducibileplinare, allo scopo di ridurre la sintomatologia e a ulcere, mucoceli, ipertrofia e ipercheratosi (Oz-controllare le sovrainfezioni. celik, 2005).Il dolore correlato alle mucositi può essere con- Sono stati riportati casi di gengivite e parodontite introllato con analgesici topici e agenti non steroidei bambini con ortodonzia fissa (Kvam, 1987), ulcere(benzidamina) [Epstein, 2004; Rubenstein, 2004; su gengiva aderente (Spencer, 1999) in pazienti conKeefe e Schubert, 2007]. presidi ortodontici linguali, tasche e gravi compro-Le mucositi infettive sono riconducibili a infezioni missioni parodontali indotte dall’uso di elastici inmicotiche, batteriche e virali (Epstein, 2004; Se- corso di trattamento ortodontico (Fiukbeiner, 1997;pulveda, 2005) e si sviluppano frequentemente Harrington, 2007) e lesioni da decubito con possi-soprattutto in caso di prolungati stati di severa bilità di sovrainfezione secondaria (granuloma pio-neutropenia. genico della lingua). 132
  • 143. Linee guida nazionali per la promozione della salute orale C1 e la prevenzione delle patologie orali in età evolutivaL’uso di apparecchi ortodontici può essere causa Sono state documentate manifestazioni orali in-di aumento del volume gengivale e/o recessione dotte da intolleranza o allergia al nichel contenutogengivale (Mew, 1994); inoltre, alcuni autori do- negli apparecchi ortodontici (Counts, 2002).cumentano un’avvenuta modificazione del biofilme dell’ecosistema orale indotta dalla presenza di Attività sportiva. I bambini che praticano sportapparecchiature ortodontiche nel cavo orale (Na- sono più a rischio di patologie delle mucose oraliranjo, 2006; Leung, 2006). (Amy, 2005; Cornwell, 2005), riconducibili aIn caso di stomatite da Candida spp. legata all’uso eventi traumatici del distretto dento-facciale. In-di apparecchi ortodontici, i pazienti devono cu- fatti, lesioni come ematomi, lacerazioni e abrasionirarne la pulizia in maniera accurata e, se possibile, spesso sono dirette conseguenze di un traumatoglierli durante la notte e nel corso del tratta- dento-facciale accaduto durante esercizio fisico,mento farmacologico. Può essere impiegato mi- allenamento o gara (McGregor, 1994; Wadhwani,conazolo in gel orale o, in alternativa, nistatina 2000; Pasini, 2006).(in pastiglie da sciogliere lentamente in bocca) o Vi sono sport a maggiore rischio per eventi trau-compresse di amfotericina. matici, soprattutto sport da contatto, nei quali è Tabella C1.10 Patologie delle mucose orali in età evolutiva: RaccomandazioniArgomento Descrizione Forza della Raccomandazione Livello di EvidenzaIndicazione • In caso di pazienti affetti da malattie sistemiche che • Forza della Raccomandazione Agenerale comportino un coinvolgimento diretto delle mucose orali o • Livello di Evidenza I conseguente a terapia della patologia primaria, si raccomandano un adeguato controllo dietetico/farmacologico (vedi Tabella C1.8 ), l’incremento della motivazione all’igiene orale personale con coinvolgimento forte di genitori e personale di supporto, controlli periodici da un odontoiatra pediatrico e/o dall’igienista dentaleAsma • Nei bambini asmatici le complicanze orali possono essere • Forza della Raccomandazione A controllate mediante semplici sciaqui con acqua al termine • Livello di Evidenza I di ogni inalazione di steroideDisabilità • Nei bambini con disabilità si raccomanda di incrementare • Forza della Raccomandazione A l’igiene orale domiciliare con il coinvolgimento consapevole • Livello di Evidenza I dei genitori e del personale di supporto, unitamente a controlli periodici regolari dall’odontoiatra pediatrico e/o dall’igienista dentaleTerapie • Per i pazienti oncologici è raccomandata la consulenza • Forza della Raccomandazione Aantineoplastiche dell’odontoiatra pediatrico prima, durante e dopo la terapia • Livello di Evidenza ILesioni ulcerative • Quando una lesione ulcerativa o bianca non regredisce • Forza della Raccomandazione Ao bianche dopo terapia o rimozione di cause locali o reattive e dopo • Livello di Evidenza I un attento monitoraggio di 14 giorni, inviare il paziente all’odontoiatra pediatrico/stomatologo 133
  • 144. Ministero della Saluteconsigliato l’uso di protezioni particolari (es. i para- treated chronic renal failure: report of a case and reviewdenti) [Caglar, 2005; Finch, 2005; Knapik, 2007]. of the literature. Oral Surg Oral Med Oral Pathol OralLe lesioni più frequenti a carico delle mucose orali Radiol Endod 2006; 101: 608-13si verificano a carico di labbro, fornice, gengive e Antony G, Saralaya V, Bhat GK, Shivananda PG. Phe-lingua e possono essere causate direttamente dal notypic switching and its influence on expression oftrauma e/o dalle procedure iatrogene (splintaggi virulence factors by Candida albicans causing candidi-rigidi, suture ecc.) [Pasini, 2006]. asis in human immunodeficiency virus-infected pa- tients. Indian J Med Microbiol 2007; 25: 241-4Abitudini viziate. Le abitudini viziate (alterazioni Arrieta-Blanco JJ, Bartolomé-Villar B, Jiménez-Mar-comportamentali quali succhiarsi dita, labbra, tinez E, et al. Bucco-dental problems in patients withguance, capelli, oggetti esterni, piercing) e difetti Diabetes Mellitus (I): Index of plaque and dental caries.della respirazione (respirazione orale), parafunzioni Med Oral 2003; 8: 97-109(bruxismo), onicofagia e abitudini alimentari in- Arrieta-Blanco JJ, Bartolomé-Villar B, Jiménez-Mar-congrue (Barbería, 2006) determinano modifica- tinez E, et al. Dental problems in patients with diabeteszioni sia funzionali sia morfologiche del cavo orale. mellitus (II): gingival index and periodontal disease.Se le abitudini viziate si protraggono in modo co- Med Oral 2003; 8: 233-47stante nel tempo, possono determinare, oltre ad Atkinson JC, O’Connell A, Aframian D. Oral mani-alterazioni a carico dell’articolazione temporo- festations of primary immunological diseases. J Ammandibolare e alle più note malocclusioni, lesioni Dent Assoc 2000; 131: 345-56a carico delle mucose orali (morsicatium buccarum) Aydemir S, Tekin NS, Aktunç E, et al. Celiac diseasequali ulcerazioni traumatiche, recessioni gengivali in patients having recurrent aphthous stomatitis. Turk(onicofagia, piercing), sovrainfezioni batteriche e J Gastroenterol 2004; 15: 192-5micotiche (De Moor, 2000; Er, 2000). Barbería E, Lucavechi T, Cárdenas D, Maroto M. An atypical lingual lesion resulting from the unhealthyBibliografia habit of sucking the lower lip: clinical case study. J Clin Pediatr Dent 2006; 30: 280-2Aas JA, Barbuto SM, Alpagot T, et al. Subgingival pla-que microbiota in HIV positive patients. J Clin Perio- Bessa CF, Santos PJ, Aguiar MC, do Carmo MA.dontol 2007; 34: 189-95 Prevalence of oral mucosal alterations in children from 0 to 12 years old. J Oral Pathol Med 2004; 33: 17-22Aleva NA, Birman EG, Afonso W Jr, et al. Erythema-tous candidosis in patients with complete dentures Bucci P, Carile F, Sangiantoni A, et al. Oral aphthousand HIV+/AIDS. Mycoses 2007; 50: 407-11 ulcers and dental enamel defects in children with coeliac disease. Acta Paediatrica 2006; 95: 203-7Almomani F, Brown C, Williams KB. The effect of anoral health promotion program for people with psychi- Caglar E, Kargul B, Tanboga I. Dental trauma andatric disabilities. Psychiatr Rehabil J 2006; 29: 274-81 mouthguard usage among ice hockey players in Turkey premier league. Dent Traumatol 2005; 21: 29-31Amy E. Oro-facial injuries in Central American andCaribbean sports games: a 20-year experience. Dent Callen EC, Church CO, Hernandez CL, ThompsonTraumatol 2005; 21: 127-30 ED. Stevens-Johnson syndrome associated with oral minoxidil: a case report. J Nephrol 2007; 20: 91-3Antoniades DZ, Markopoulos AK, Andreadis D, etal. Ulcerative uremic stomatitis associated with un- Caruso G, Passali FM. ENT manifestations of gastro- 134
  • 145. Linee guida nazionali per la promozione della salute orale C1 e la prevenzione delle patologie orali in età evolutivaoesophageal reflux in children. Acta Otorhinolaryngol Epstein J, Komiyama K, Duncan D. Oral topicalItal 2006; 26: 252-5 steroids and secondary oral candidiasis. J Oral Med 1986; 41: 223-7, 273Challacombe SJ, Naglik JR. The effects of HIV infec-tion on oral mucosal immunity. Adv Dent Res 2006; Epstein JB, Schubert MM. Oropharyngeal mucositis19: 29-35 in cancer therapy. Review of pathogenesis, diagnosis, and management. Oncology 2003; 17: 1767-79Coogan MM, Fidel PL Jr, Komesu MC, et al. (B1)Candida and mycotic infections. Adv Dent Res 2006; Epstein JB, Schubert MM. Managing pain in mucosi-19:130-8 tis. Semin Oncol Nurs 2004; 20: 30-7Cornejo LS, Zak GA, Dorronsoro de Cattoni ST, et Epstein JB, Truelove EL, Hanson-Huggins K, et al.al. Bucodental health condition in patients with Down Topical polyene antifungals in hematopoietic cell trans-syndrome of Cordoba City, Argentina. Acta Odontol plant patients: tolerability and efficacy. Support CareLatinoam 1996; 9: 65-79 Cancer 2004; 12: 517-25Cornwell H. Dental trauma due to sport in the pedi- Er N, Ozkavaf A, Berberolu A, Yamalik N. An unusualatric patient. J Calif Dent Assoc 2005; 33: 457-61 cause of gingival recession: oral piercing. J Periodontol 2000; 71: 1767-9Cosmescu A, Graur M, Zlei M, et al. The study oftwo immunological markers in patients with type-1 Ersin NK, Onça O, Tümgör G, et al. Oral and dentaldiabetes and in their first degree relative. Rev Med manifestations of gastroesophageal reflux disease inChir Soc Med Nat Iasi 2004; 108: 549-53 children: a preliminary study. Pediatr Dent 2006; 28: 279-84Counts AL, Miller MA, Khakhria ML, Strange S.Nickel allergy associated with a transpalatal arch ap- Faulks D, Hennequin M. Evaluation of a long-termpliance. J Orofac Orthop 2002; 63: 509-15 oral health program by carers of children and adults with intellectual disabilities. Spec Care Dentist 2000;De Moor RJ, De Witte AM, De Bruyne MA. Tongue 20: 199-208piercing and associated oral and dental complications.Endod Dent Traumatol 2000; 16: 232-7 Felea D, Mtsaru S, Nistor S, et al. Aspects of the chil- dren’s candidiasis in outpatient practice. Rev Med ChirDonnell DO, Sheiham A, Wai YK. Dental findings in Soc Med Nat Iasi 2004; 108: 151-44-, 14-, and 25- to 35-year-old Hong Kong residentswith mental and physical disabilities. Spec Care Dentist Figueiral MH, Azul A, Pinto E, et al. Denture-related2002; 22: 231-4 stomatitis: identification of aetiological and predis- posing factors - a large cohort. J Oral Rehabil 2007;Duarte PM, Neto JB, Casati MZ, et al. Diabetes mod- 34: 448-55ulates gene expression in the gingival tissues of patientswith chronic periodontitis. Oral Dis 2007; 13: 594-9 Figueiredo L, Feres M, Salvador S. Halitosis and peri- odontal disease in subjects with mental disabilities.Dunn N, Wilton L, Shakir S. Stevens-Johnson syn- Oral Dis 2005; 11: 83-5drome and antiepileptics. Lancet 1999; 354: 1033-4 Finch C. Should football players wear custom fittedEllepola AN, Samaranayake LP. Inhalational and top- mouthguards? Results from a group randomised con-ical steroids, and oral candidosis: a mini review. Oral trolled trial. Inj Prev 2005; 11: 242-6Dis 2001; 7: 211-6 Finkbeiner RL, Nelson LS, Killebrew J. Accidental or-Epstein JB. Current developments in treating thodontic elastic band-induced periodontitis: ortho-chemotherapy-related oral mucositis. Clin Adv Hema- dontic and laser treatment. J Am Dent Assoc 1997;tol Oncol 2003; 1: 712-3 128: 1565-9 135
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  • 149. Linee guida nazionali per la promozione della salute orale C1 e la prevenzione delle patologie orali in età evolutivaSonis ST, Elting LS, Keefe D, et al. Perspectives on Twetman S, Johansson I, Birkhed D, et al. Caries in-cancer therapy-induced mucosal injury: Pathogenesis, cidence in young type 1 diabetes mellitus patients inmeasurement, epidemiology, and consequences for pa- relation to metabolic control and caries-associated risktients. Cancer 2004; 100: 1995-2046 factors. Caries Res 2002; 36: 31-5Surabian SR. Developmental disabilities and understand- Valletta E, Bertini M, Piccoli R, et al. Latent celiacing the needs of patients with mental retardation and disease or low-gluten-containing diet? J Pediatr Gas-Down syndrome. J Calif Dent Assoc 2001; 29: 415-23 troenterol Nutr 2000; 31: 22-7Thomason JM, Seymour RA, Rawlins MD, et al. Inci- Wadhwani CP. A single visit, multidisciplinary ap-dence and severity of phenytoin-induced gingival over- proach to the management of traumatic tooth crowngrowth in epileptic patients in general medical practice. fracture. Br Dent J 2000; 188: 593-8Community Dent Oral Epidemiol 1992; 20: 288-91 Waldman HB, Perlman SP, Swerdloff M. ChildrenTomlinson D. Measurement of oral mucositis in chil- with mental retardation/developmental disabilities: dodren: a review of the literature. Support Care Cancer physicians ever consider needed dental care? Ment Re-2007; 15: 1251-8 tard 2001; 39: 53-6Truman BI, Gooch BF, Sulemana I, et al.; Task Force Worthington H, Clarkson J, Eden O. Interventionson Community Preventive Services. Reviews of evi- for preventing oral mucositis for patients with cancerdence on interventions to prevent dental caries, oral receiving treatment. Cochrane Database Syst Revand pharyngeal cancers, and sports-related craniofacial 2007; CD000978injuries. Am J Prev Med 2002; 23: 21-54 Zadik Y, Sandler V. Periodontal attachment loss dueTsai SJ, Chen YS. Valproic acid-induced Stevens-John- to applying force by tongue piercing. J Calif Dent As-son syndrome. J Clin Psychopharmacol 1998; 18: 420 soc 2007; 35: 550-3 139
  • 150. Ministero della SaluteLinee guida È difficile definire la percentuale di diffusione deiPrevenzione disturbi ortodontici: si può affermare che il 46% dei soggetti è caratterizzato da neutrocclusionedelle malocclusioni (National Center for Health Statistics, An assessment of the occlusion of teeth of children and youths 12-17dalla nascita years), ma è pur vero che tra questi vi sono coloroall’adolescenza che hanno denti non allineati e per ragioni estetiche possono richiedere il trattamento. I principali obiettivi del trattamento ortodontico sono: una funzione masticatoria efficiente, un cor- retto allineamento dei denti e una buona estetica del sorriso e del viso. I fattori che causano le ma-Introduzione locclusioni sono numerosi e associati. Essi possono essere ereditari e ambientali e dipendere dal pe-Il corretto sviluppo della dentizione decidua e mi- riodo di insorgenza, dalla frequenza e dall’intensitàsta è fondamentale per la salute orale dei soggetti dell’abitudine viziata. Tra i primi l’affollamentoin età pediatrica, poiché contribuisce a un’occlu- dentario, i diastemi interdentali, i denti sovran-sione stabile, funzionale ed esteticamente armo- numerari, le agenesie, la crescita parziale dei ma-nica. L’identificazione e la valutazione, in termini scellari e le sindromi malformative. Tra i fattoridi frequenza, durata e intensità, delle cause che ambientali possiamo annoverare i vizi orali, la po-determinano malocclusione (cattiva occlusione) stura linguale anomala, la respirazione orale, idovrebbero essere effettuate il prima possibile. traumi ai denti e al viso, la perdita prematura deiSe vi è indicazione, è necessario intervenire, eli- denti decidui o permanenti.minando le cause e informando subito i genitori Le malocclusioni sono classificate in modo com-sulle possibili conseguenze (Guideline of manage- plesso e articolato, tenendo conto delle caratteri-ment AAPD). stiche scheletriche (Tabella C1.11) e occlusali (Ta-La diagnosi precoce e il relativo trattamento di bella C1.12).una malocclusione conducono a benefici a breve Nell’ambito dei routinari controlli pediatrici è ne-e a lungo termine. L’ortodonzia, o ortognatodon- cessario che eventuali disarmonie dentali e/o sche-zia, si occupa di prevenzione, diagnosi e tratta- letriche vengano intercettate. I soggetti potrannomento delle malocclusioni che possono manife- essere inviati all’odontoiatra pediatrico. La neces-starsi come anomalia di posizione e di sviluppo sità di intervento varia a seconda dell’età del bam-di denti, mandibola e mascellare superiore. bino e dello sviluppo dell’apparato stomatogna- 140
  • 151. Linee guida nazionali per la promozione della salute orale C1 e la prevenzione delle patologie orali in età evolutiva Tabella C1.11 Classificazione dei rapporti scheletrici mentazione solida facilita un armonico svi- luppo delle arcate;Classe I Corretto rapporto tra mascellare superiore • da 4 anni a 6 anni. In questo periodo bisogna e mandibola prestare massima attenzione alla dentatura de-Classe II Il mascellare superiore si trova collocato troppo cidua e allo sviluppo dei mascellari, soprattutto in avanti o la mandibola troppo indietro per intervenire su alcuni fattori eziologici di o entrambe le condizioni associate malocclusione (succhiamento del dito o suc-Classe III La mandibola è posizionata troppo in avanti chietto, respirazione orale e postura linguale o il mascellare superiore troppo indietro o entrambe le condizioni associate anomala). Queste alterazioni funzionali mo- dificano l’equilibrio neuromuscolare; il danno che possono provocare dipende da intensità, Tabella C1.12 Definizione delle più frequenti direzione e durata delle forze applicate. Sono malocclusioni in età evolutiva responsabili dell’insorgenza della malocclusioneMorso aperto In occlusione, i denti posteriori sono o dell’aggravamento della stessa, mentre la loro a contatto, mentre gli anteriori rimangono eliminazione precoce può ripristinare le nor- distanziati mali condizioni occlusali. La deglutizione av-Morso profondo In occlusione, gli incisivi superiori coprono viene normalmente con le arcate dentarie in eccessivamente quelli inferiori occlusione, labbra a contatto, muscolatura pe-Morso crociato In occlusione, alcuni denti superiori riorale a riposo e lingua poggiata alla volta pa- chiudono all’interno dei rispettivi denti latina. Nel neonato, la mancanza dei denti inferiori con possibile deviazione viene compensata dalla lingua che si interpone della mandibola e asimmetria facciale. Può essere mono- o bilaterale tra le gengive. Con il completamento della prima dentizione, questo tipo di deglutizione,Affollamento I denti sono sovrapposti, in genere perché chiamata infantile, si modifica. Se l’interposi- l’osso di supporto è piccolo o i denti sono larghi. In questi casi è frequente zione linguale perdura, è frequente il riscontro che alcuni denti non trovino lo spazio di morso aperto. La respirazione orale può es- necessario per erompere in arcata (denti inclusi) sere dovuta a un vizio orale, oppure al fatto che le prime vie aeree superiori sono ostruite. Il soggetto respiratore orale, per lo stato di ten-tico. La dentatura del bambino è in continua evo- sione delle guance, va incontro a un restringi-luzione; per questo motivo la valutazione deve es- mento del palato; inoltre, la lingua, per con-sere ripetuta a intervalli periodici. sentire la ventilazione, assume una posizioneVolendo schematizzare, secondo un criterio cro- bassa sul pavimento orale, non svolgendo al-nologico in base all’età del bambino, si possono cuna azione di modellamento sul mascellaredistinguere 3 periodi evolutivi: superiore. Il sigillo orale anteriore non viene• dalla nascita a 3 anni. L’allattamento materno mantenuto dalle labbra, il che consente lo sven- ha un’azione favorevole sullo sviluppo delle tagliamento degli incisivi superiori; ossa del viso, svolta dalla muscolatura durante • dopo i 6 anni. Il bambino presenta una denti- la suzione. Dopo lo svezzamento, durante l’eru- zione mista che si protrarrà fino al completa- zione dei denti decidui, il passaggio a un’ali- mento della dentatura permanente (12-13 anni). 141
  • 152. Ministero della Salute L’eruzione dei denti permanenti in sostituzione muscoli facciali, è da considerarsi una problematica dei denti da latte è da seguirsi con particolare di interesse psicologico, più che odontoiatrico. Le attenzione. La presenza dei denti da latte deve possibili opzioni nella gestione del bruxismo sono essere tutelata il più possibile fino all’età fisio- terapia cognitivo-comportamentale del soggetto e logica di permuta: per esempio, la perdita o dei genitori, placche occlusali e terapie psicologiche estrazione precoce dei canini da latte mandibo- (Guideline of management AAPD). lari provoca, nonostante il miglioramento del- l’affollamento degli incisivi permanenti, una si- Raccomandazioni (Tabella C1.13 a pag. 144) gnificativa perdita di spazio in arcata, imputabile prevalentemente all’avanzamento molare (Kau RACCOMANDAZIONE 1 et al., 2004). Al riguardo, è importante sottoli- neare che la patologia cariosa può essere respon- Incentivare l’allattamento al seno, al fine di sabile di patologie ascessuali in grado di incidere favorire un corretto sviluppo dei mascellari. sulla permuta e formazione del corrispondente elemento permanente. I genitori devono, dun- Forza della Raccomandazione B que, essere puntualmente informati sulla neces- Livello di Evidenza III sità di curare e prevenire la patologia cariosa dei denti decidui, affinché mantengano la pro- L’allattamento artificiale può favorire le malocclu- pria integrità anatomica fino al completamento sioni, se associato a suzione non nutritiva o patologie della permuta (Sayin et al., 2006). otorinolaringoiatriche. In particolare, l’allattamentoIl bruxismo, ovvero l’abitudine di stringere e sfre- artificiale da solo o in associazione a rinite allergicagare i denti durante le ore notturne e diurne, è ha effetto sulla crescita del mascellare superiore (Váz-assai diffuso nella prima infanzia e, fino alla precoce quez-Nava et al., 2006). Adeguata competenza la-dentizione mista, è da considerarsi come parafi- biale, corretta postura linguale, respirazione nasalesiologico. L’eziologia comprende sia fattori centrali e corretti diametri trasversi del palato sono inveceed emotivi, sia fattori morfologici come maloc- correlati all’allattamento naturale (Carrascoza et al.,clusioni e ipertono muscolare. Il bruxismo giova- 2006; Viggiano et al., 2004). È importante sottoli-nile è una condizione autolimitante, che non evolve neare, inoltre, come i soggetti allattati artificialmentenecessariamente nel bruxismo dell’adulto. Tale di- possano sviluppare più frequentemente abitudinisfunzione assottiglia lo smalto dei denti per usura di suzione non nutritiva. La suzione non nutritiva,e determina dolore ai muscoli masticatori e di- insieme alla rinite allergica, sembra essere il più im-sfunzioni temporo-mandibolari. Il bruxista do- portante fattore per lo sviluppo di un morso crociatovrebbe essere inviato allo specialista in caso di usure posteriore nei bambini di età inferiore a 5 annidentali con compromissione severa dell’integrità (Vázquez-Nava et al., 2006).delle corone, comparsa di sensibilità o grave perditadi dimensione verticale posteriore. Dall’inizio della RACCOMANDAZIONE 2dentizione mista in avanti il bruxismo inizia unaprogressiva riduzione. Il suo persistere oltre il ter- Adottare misure atte a disincentivare la suzionemine della permuta della dentizione permanente, non nutritiva dopo i 2 anni, per interromperlain assenza di usure dentali patologiche o dolore ai entro l’anno successivo. 142
  • 153. Linee guida nazionali per la promozione della salute orale C1 e la prevenzione delle patologie orali in età evolutivaForza della Raccomandazione A di altra alterazione funzionale o anatomica (PirelliLivello di Evidenza I et al., 2005). Se quest’ultima è, però, presente, va trattata. L’espansione della sutura palatina, infatti,La suzione non nutritiva è rappresentata dal suc- in assenza di ipertrofia adeno-tonsillare o altrachiamento del pollice – o di altre dita –, del suc- patologia limitante la respirazione nasale, è inchietto, del labbro e della lingua. È estremamente grado di ripristinare il normale flusso aereo nasalediffusa nell’infanzia, tanto da ritenersi normale. (Ung et al., 1990).Se si prolunga oltre i 3 anni può causare maloc-clusioni, quali morso aperto anteriore, morso in- RACCOMANDAZIONE 4crociato posteriore e seconda classe molare (Poyak,2006; Zardetto et al., 2002; Peres et al., 2007). Monitorare i pazienti con postura bassa e an-Per indurre la cessazione del vizio è inizialmente teriore della lingua, al fine di prevenire il morsosuggeribile la terapia cognitivo-comportamentale: aperto dento-alveolare ed eccessiva crescitaconsigliare al genitore di non rimproverare il bam- mandibolare.bino mentre succhia, piuttosto lodarlo quandonon lo fa. Le modalità di trattamento possono Forza della Raccomandazione Bcomprendere assistenza psicologica per i bambini Livello di Evidenza IIIe i genitori, terapia miofunzionale o terapia condispositivi ortodontici. Una posizione bassa e anteriore della lingua de- termina morso aperto anteriore, altera in eccessoRACCOMANDAZIONE 3 la crescita mandibolare, provoca difficoltà nel lin- guaggio e un’alterata protrusione degli incisiviI bambini con respirazione prevalentemente orale dell’arcata superiore. Le forze intermittenti dellae mascellare superiore contratto traggono bene- lingua sui denti (deglutizione atipica) non deter-ficio da espansione ortopedica del mascellare. minano sequele negative (Guideline of management AAPD). Nella prima fase di dentizione mista, iForza della Raccomandazione A soggetti con morso aperto utilizzano una vastaLivello di Evidenza II area della lingua per ottenere una deglutizione ef- ficace, al contrario dei soggetti con deglutizioneI soggetti respiratori orali mostrano seconda classe fisiologica che mostrano un impegno lingualescheletrica, contrazione dei diametri trasversi del puntiforme sul palato (Kikyo et al., 1999; Kawa-mascellare superiore (palato ogivale), retroincli- mura et al., 2003; Niikuni et al., 2004). Nei sog-nazione degli incisivi mascellari e mandibolari, getti con morso aperto, sia il dorso sia la puntaaumento dell’altezza facciale anteriore e angoli della lingua risultano posizionati anteriormente emandibolari più ampi. Causa di tale correlazione inferiormente nello stadio di riposo e durante laè la postura bassa della lingua e l’ipotonia dei mu- fase di formazione di pressione negativa della de-scoli facciali conseguente alla respirazione orale. glutizione. La durata del contatto lingua-palatoI soggetti con apnee notturne e i cosiddetti respi- durante la deglutizione varia nei soggetti ed è cor-ratori orali nutrono beneficio dall’espansione or- relata alla morfologia occlusale e facciale (Ichidatopedica del mascellare superiore, anche in assenza et al., 1999). 143
  • 154. Ministero della Salute Tabella C1.13 Malocclusioni in età evolutiva: RaccomandazioniArgomento Descrizione Forza della Raccomandazione Livello di EvidenzaAllattamento al seno • Incentivare l’allattamento naturale • Forza della Raccomandazione C • Livello di Evidenza IIIAbitudini viziate • Sospendere entro i 3 anni • Forza della Raccomandazione A • Livello di Evidenza IRespirazione orale • Incentivare interventi atti a facilitare la respirazione nasale • Forza della Raccomandazione A • Livello di Evidenza IIDeglutizione atipica • Incentivare interventi atti a facilitare la deglutizione • Forza della Raccomandazione Be postura linguale bassa fisiologica • Livello di Evidenza III Kawamura M, Nojima K, Nishii Y, Yamaguchi H. ABibliografia cineradiographic study of deglutitive tongue movement in patients with anterior open bite. Bull Tokyo DentAmerican Academy of Pediatric Dentistry Clinical Af- Coll 2003; 44: 133-9fairs Committee, Developing Dentition Subcommit-tee; American Academy of Pediatric Dentistry Council Kikyo T, Saito M, Ishikawa M. A study comparingon Clinical Affairs. Guideline on management of the ultrasound images of tongue movements between opendeveloping dentition and occlusion in pediatric den- bite children and normal children in the early mixedtistry. Pediatr Dent 2005-2006; 27: 143-55 dentition period. J Med Dent Sci 1999; 46: 127-37Bishara SE, Warren JJ, Broffitt B, Levy SM. Changes Niikuni N, Nakajima I, Akasaka M. The relationshipin the prevalence of nonnutritive sucking patterns in between tongue base-position and craniofacial mor-the first 8 years of life. Am J Orthod Dentofacial Ort- phology in preschool children. J Clin Pediatr Denthop 2006; 130: 31-6 2004; 28: 131-4Carrascoza KC, Possobon Rde F, Tomita LM, Moraes Peres KG, De Oliveira Latorre Mdo R, Sheiham A, etAB. Consequences of bottle-feeding to the oral facial al. Social and biological early life influences on thedevelopment of initially breastfed children. J Pediatr prevalence of open bite in Brazilian 6-years-olds. Int(Rio J) 2006; 82: 395-7 J Paediatr Dent 2007; 17: 41-9Ichida T, Takiguchi R, Yamada K. Relationship be- Pirelli P, Saponara M, Attanasio G. Obstructive Sleeptween the lingual-palatal duration associated with swal- Apnoea Syndrome (OSAS) and rhino-tubaric disfunc-lowing and maxillofaccial morphology with the use of tion in children: therapeutic effects of RME therapy.electropalatography. Am J Orthod Dentofacial Orthop Prog Orthod 2005; 6: 48-611999; 116: 146-51 Poyak J. Effects of pacifiers on early oral development.Kau CH, Durning P, Richmond S, et al. Extractions Int J Orthod Milwaukee 2006; 17: 13-6as a form of interception in the developing dentition: Sayin MO, Türkkanhraman H. Effects of lower caninea randomized controlled trial. J Orthod 2004; 31: extraction on the mandibular dentition. Angle Orthod107-14 2006; 76: 31-5 144
  • 155. Linee guida nazionali per la promozione della salute orale C1 e la prevenzione delle patologie orali in età evolutivaUng N, Koenig J, Shapiro PA, et al. A quantitative as- Breast feeding, bottle feeding, and non-nutritive suck-sesment of respiratory patterns and their effects on ing; effects on occlusion in deciduous dentition. Archdentofacial development. Am J Orthod Dentofacial Dis Child 2004; 89: 1121-3Orthop 1990; 98: 523-32 Warren JJ, Slayton RL, Bishara SE, et al. Effects of non-Vázquez-Nava F, Quezada-Castillo JA, Oviedo-Treviño nutritive sucking habits on occlusal characteristics inS, et al. Association between allergic rhinitis, bottle the mixed dentition. Pediatr Dent 2005; 27: 445-50feeding, non-nutritive sucking habits, and malocclu- Zardetto CG, Rodrigues CR, Stefani FM. Effects ofsion in the primary dentition. Arch Dis Child 2006; different pacifiers on the primary dentition and oral91: 836-40 myofunctional structures of preschool children. PediatrViggiano D, Fasano D, Monaco G, Strohmenger L. Dent 2002; 24: 552-60 145
  • 156. Ministero della Salute n. 7, gennaio-febbraio 2011Appendice C2Linee guida nazionali per la promozionedella salute orale e la prevenzionedelle patologie orali in età adultaMinistero della SaluteDicembre 2009Premessa dieta non adeguata, fumo, abitudini di vita scor- retti) sono comuni ad altre malattie cronico-L’incidenza di patologie di interesse odontoiatrico, degenerative, qualsiasi misura di prevenzione messain età adulta, nonostante gli indubbi migliora- in atto va considerata come misura più ampia dimenti ottenuti in termini di salute generale, per- promozione della salute globale dell’individuo.mane elevata. La promozione di azioni di prevenzione delle ma-È importante, pertanto, promuovere e favorire lattie orali è particolarmente necessaria e oppor-programmi di prevenzione e cura delle patologie tuna anche in considerazione del ruolo oggettiva-più diffuse della bocca: carie, malattia parodontale, mente limitato che il nostro Servizio Sanitarioneoplasie, al fine anche di evitare l’insorgenza di Nazionale, a oggi, svolge per l’odontoiatria.situazioni cliniche quali l’edentulismo, che com- Appare chiara, quindi, la necessità di promuovereporta invalidanti menomazioni psico-fisiche, con interventi preventivi.conseguente impegno di cospicue risorse finanzia- In quest’ottica, pertanto, il Ministero del Lavoro,rie, personali e collettive, per la terapia riabilitativa. della Salute e delle Politiche Sociali ha promossoBen conosciuti sono l’eziologia, la patogenesi, l’elaborazione del presente documento al fine dil’evoluzione delle patologie di cui sopra e il fatto fornire indicazioni univoche, condivise e basate sulleche la prevenzione rappresenta una misura fon- migliori evidenze scientifiche disponibili a tutt’oggi.damentale in termini di efficacia e favorevole rap- In conformità a criteri di prevalenza delle patologieporto costo-benefici. e della rilevanza del problema sanitario che esseInoltre, in considerazione del fatto che diversi fat- rappresentano, particolare attenzione è stata postatori di rischio per le malattie del cavo orale (batteri, ai seguenti argomenti: 147
  • 157. Ministero della Salute• prevenzione delle patologie dei tessuti duri Metodologia dentari;• prevenzione della malattia parodontale; Gruppo di lavoro• prevenzione dell’edentulia;• prevenzione dei tumori maligni del cavo orale. Gli esperti che hanno preso parte al gruppo di la- voro sono stati nominati con Decreto DirigenzialeAutori del 27/10/2008.Alla stesura del presente documento hanno par- Conflitto d’interessitecipato:• Patrizio Bollero (Università di Roma “Tor Ver- I componenti del gruppo di lavoro hanno dichia- gata”); rato l’assenza di conflitti di interessi.• Felice Roberto Grassi (Università degli Studi di Bari); Ricerca bibliografica• Antonio Federici (Ministero del Lavoro, della Salute e delle Politiche Sociali); È stata eseguita un’analisi sistematica della lette-• Enrico Gherlone (Università Vita-Salute San Raf- ratura esistente utilizzando le banche dati PubMed faele, Milano); ed Embase, includendo gli anni tra il 1970 e il• Gianna Maria Nardi (Università degli Studi di 2009. Sono state utilizzate come parole chiave, Roma “La Sapienza”); per ciascun argomento, quelle riportate nella Ta-• Michele Nardone (Ministero del Lavoro, della bella C2.1. Salute e delle Politiche Sociali). L’analisi delle pubblicazioni è stata limitata a studi Tabella C2.1 Parole chiave utilizzate per la ricerca bibliograficaArgomento Parole chiavePrevenzione delle patologie dei tessuti duri • Cariostatic Agents • Risk sites • Dental caries • Dental erosionPrevenzione della malattia parodontale • Periodontal disease • Systemic disease • Cardiovascular factors • Diabetes mellitus • Pre-term birthPrevenzione dell’edentulia • Adult edentulism • Tooth loss • Oral health in elderlyPrevenzione dei tumori maligni del cavo orale • Oral cancer • Risk factors • Precancerous lesions • Squamous cell carcinoma • Prevention of oral cancer 148
  • 158. Linee guida nazionali per la promozione della salute orale C2 e la prevenzione delle patologie orali in età adultacondotti sull’uomo e redatti in lingua italiana e V: evidenza basata su studi descrittivi non speri-inglese. mentali (inclusi gli studi comparativi);Sono state selezionate più di 350 pubblicazioni VI: evidenza basata sul forte consenso e/o sul-aderenti al tema in studio; di queste, circa 180 l’esperienza clinica degli esperti.sono state giudicate utilizzabili e analizzate nel La forza delle raccomandazioni è stata così classi-dettaglio, valutandone la qualità. ficata: A: l’esecuzione di quella particolare procedura oRaccomandazioni test diagnostico è fortemente raccomandata. Indica una particolare raccomandazione so-Le raccomandazioni contenute in questa LG sono stenuta da prove scientifiche di buona qualità,basate sui dati disponibili. anche se non necessariamente di tipo I o II.In assenza di questi, le conclusioni sono tratte B: si nutrono dei dubbi sul fatto che quella partico-dalla valutazione congiunta di quanto derivato lare procedura o intervento debba sempre esseredall’evidenza pratica e dall’opinione degli esperti. raccomandata/o, ma si ritiene che la sua esecu-Le raccomandazioni più forti si basano sulla di- zione debba essere attentamente considerata.sponibilità di dati di alta qualità scientifica o, in C: esiste una sostanziale incertezza a favore o con-mancanza di questi, sul forte consenso degli tro la raccomandazione di eseguire la proce-esperti. dura o l’intervento.Le raccomandazioni più deboli derivano da dati D: l’esecuzione della procedura non è raccoman-di minore qualità scientifica. data.Le opzioni cliniche rappresentano situazioni per E: si sconsiglia fortemente l’esecuzione della pro-le quali non è stato possibile trovare elemento a cedura.favore o a sfavore.I livelli delle prove (evidenze) disponibili e la forza Aggiornamentodelle raccomandazioni sono stati classificati se-condo le indicazione del Piano Nazionale Linee È previsto un aggiornamento della presente LGGuida (PNLG). ogni 4 anni, a meno che la base dell’evidenza nonI livelli delle prove sono: subisca cambiamenti, così da rendere le racco-I: evidenza basata sulla metanalisi di studi ran- mandazioni o il loro upgrading obsoleti. domizzati controllati;II: evidenza basata su almeno uno studio rando- Monitoraggio mizzato controllato;III: evidenza basata su almeno uno studio con- L’efficacia della LG verrà valutatata nel tempo mi- trollato non randomizzato; surando le variazioni di alcuni indicatori clinici,IV: evidenza basata su almeno uno studio speri- così come descritti dall’Organizzazione Mondiale mentale non controllato; della Sanità: www.who.int/topics/oral_health/en. 149
  • 159. Ministero della SaluteLinee guida (SM) anche se nelle lesioni cariose si possono rinve-Prevenzione nire altri germi cariogeni, tra cui altri streptococchi (S. oralis, sanguis, mitis), lattobacilli e actinomiceti.delle patologie Le proprietà principali di questi microrganismi sono: l’adesività, la capacità di favorire la fermen-dei tessuti duri tazione di alcuni carboidrati assunti con la dieta (saccarosio, glucosio, fruttosio e lattosio), la ca- pacità di sintesi di polisaccaridi intra- ed extra- cellulari e la facilità di crescita in ambiente acido (Thenisch et al., 2006; Law et al., 2007).Introduzione Carboidrati. La fermentazione dei carboidrati da parte dei batteri cariogeni comporta la formazioneLa patologia cariosa è una malattia infettiva a carat- di metaboliti acidi che portano alla demineraliz-tere cronico-degenerativo, trasmissibile, a eziologia zazione della componente inorganica dello smaltomultifattoriale, che interessa i tessuti duri dentali (inizialmente reversibile) e della dentina; succes-determinandone la distruzione (Featherstone, 2003). sivamente, per la produzione di enzimi proteoliticiRappresenta ancora oggi una delle patologie più (es. aminopeptidasi) si ha la disgregazione delladiffuse nella popolazione (Tinanoff et al., 2002; componente organica dei tessuti sopracitati.Marthler, 2004; Whelton, 2004; Hugoson et al.,2005; Nunn, 2006; Selwitz et al., 2007). Dieta. Numerosi studi clinico-epidemiologici hannoSecondo il diagramma proposto da Keyes nel messo in relazione il consumo di zuccheri fermenta-1962, tuttora ritenuto valido, e affinché si sviluppi bili con l’alta incidenza della carie. Gli zuccheri dotatiun processo carioso, sono necessari tre fattori di di cariogenicità sono: il saccarosio, il glucosio, il mal-rischio fondamentali: la presenza di una flora bat- tosio, il lattosio, il fruttosio (Karjalainen, 2007).terica cariogena, una dieta ricca di carboidrati fer- L’elemento più importante nella genesi della pa-mentabili e le ridotte difese dell’ospite. tologia è la frequenza con cui i carboidrati vengono assunti, e non la dose complessivamente assunta.Batteri. Nel cavo orale sono presenti centinaia dispecie microbiche per lo più normali commensali. Ospite. Le variabili relative all’ospite riguardanoAlmeno 20 specie batteriche hanno la capacità di essenzialmente la saliva.produrre acidi deboli; il batterio più importante nel- La saliva esercita un’importante azione protettiva,l’eziopatogenesi della carie è lo Streptococcus mutans grazie ai sistemi tampone che agiscono innalzando 150
  • 160. Linee guida nazionali per la promozione della salute orale C2 e la prevenzione delle patologie orali in età adultail valore del pH, quando questo scende sotto la vengono, in maniera scorretta, a contatto con unosoglia di rischio per la demineralizzazione. La saliva o più elementi dentari.è fornita, inoltre, di sistemi antimicrobici (lisozima, Le cause più tipiche di abrasione sono le scorretteperossidasi) e immunitari (IgA secretorie) che agi- manovre di spazzolamento, a volte associate al-scono sinergicamente nel controllo della flora ca- l’utilizzo di dentifrici particolarmente abrasiviriogena (Tenovuo, 1998; Lenander-Lumikari et (Hattab, 2000; Bartlett, 1999), il bolo alimentareal., 2000; Hicks et al., 2003; Dodds et al., 2005). (Grippo JO, 2004), la frizione continua dei denti tra di loro, tipica in caso di parafunzioni o bruxi-Fattori di rischio aggiuntivi. Le condizioni socioe- smo (Grippo JO, 2004).conomiche e ambientali giocano un ruolo impor- In particolari situazioni di stress, in special modo atante nello sviluppo della patologia cariosa, influen- livello della regione cervicale dei denti, è possibile lazando anche le abitudini correlate alla salute orale, perdita microstrutturale di sostanza dentale. Talequali l’igiene orale personale e l’igiene alimentare. condizione viene indicata con il nome di abfraction. Questo tipo di lesione si ha per un fenomeno diLe perdite di tessuto dentale da cause diverse dalla flessione che determina la rottura del sottile stratocarie, da traumi e/o da difetti di sviluppo vengono di smalto e l’insorgenza di microfratture a caricoindicate con il termine di usura dentale. Più preci- del cemento e della dentina; può essere la conse-samente, tale definifizione indica, comunemente, i guenza della masticazione e/o delle forze del caricoprocessi combinati di erosione, attrito e abrasione. occlusale (interferenze occlusali, pre-contatti, bru-L’erosione consiste nella perdita progressiva della su- xismo). Comunque, a oggi i meccanismi esattiperficie dentaria e si manifesta quale conseguenza di con cui si instaurano tali lesioni non sono ancoraun processo chimico; è provocata, infatti, dall’espo- noti (Gandara BK, 1999; Bartlett DW, 2006).sizione continua a sostanze acide di origine intrinseca In generale, la causa più comune dell’usura dentale(succhi gastrici legati a malattia da reflusso e a disor- è l’erosione da sola o in associazione con attrito edini alimentari psicologici) o estrinseca (sostanze ali- abrasione (Jarvinen V, 1988; Smith BGN, 1984).mentari quali acido citrico, acido acetico, acido car- Il fattore eziologico principale e maggiormentebonico) [Pindborg JJ, 1970; Ganns C, 2006]. deleterio è il rigurgito di acidi gastrici presenteFattori importanti che contribuiscono all’erosione specialmente in caso di reflusso gastroesofageo esono la ridotta secrezione salivare e la riduzione nei disordini alimentari quali l’anoressia e la buli-dei livelli di calcio e fosforo; importante, inoltre, mia nervosa (Young WG, 2005).è la diminuita capacità tampone della saliva. I livelli di usura dentale subiscono un incrementoL’erosione dovuta agli acidi della dieta è respon- con l’aumentare dell’età, l’appartenenza al sessosabile di cambiamenti, specialmente a livello dello maschile e la presenza di parafunzioni e bruxismosmalto; i succhi gastrici, invece, in una fase iniziale (Seligman DA, 1988).erodono lo smalto, poi coinvolgono nel processo Dal punto di vista epidemiologico, la prevalenzadistruttivo la dentina, specialmente in corrispon- delle perdite di tessuti duri dentali non è nota, an-denza delle cuspidi dei denti posteriori o dei mar- che in relazione alla diversa terminologia utilizzatagini incisali dei denti anteriori. per definire tale quadro clinico e ai diversi parametriL’abrasione dentale è la conseguenza della frizione che si utilizzano per misurare l’usura stessa. Allodi oggetti estranei che, ripetutamente e nel tempo, stesso modo, sono differenti e complessi i metodi 151
  • 161. Ministero della Saluteper monitorare la gravità e la progressione dell’usura effettuata tramite sonda con terminale a palla di(Azzopardi A, 2000). 0,05 mm per evitare la formazione di lesioni ia- trogene nel caso delle white e/o brown spot.Raccomandazioni La carie dentale, negli adulti, può manifestarsi specialmente in tre forme: come carie secondaria,RACCOMANDAZIONE 1 come carie cervicale e carie radicolare. La carie radicolare tende ad aumentare di pariIn considerazione dell’elevata incidenza di carie passo con l’aumentare dell’età, il tutto associato aè importante che vengano aggiornati gli attuali recessione gengivale (Banting DW, 1984; Katzmetodi di prevenzione. TZ, 1986); colpisce il 67% dei maschi e il 61% delle femmine in età senile (NIDR, 1986).Forza della Raccomandazione A Prima di decidere un piano di trattamento in pa-Livello di Evidenza I zienti in cui si sospetti un’elevata cario-ricettività, è necessario che vengano monitorati i fattori in-La letteratura relativa alla prevenzione della carie dividuali di rischio, attraverso la misurazione deinon è sufficiente a determinare l’efficacia dei metodi principali parametri della saliva e della placca.(Hiiri A, Ahovuo-Saloranta A, Nordblad A, Mäkelä Il monitoraggio dei pazienti in cui sia stato rile-M, 2006), in quanto la qualità della ricerca relativa vato, attraverso la misurazione dei parametri dellaalla promozione della salute orale e la prova per va- saliva e della placca, un elevato livello individualelutare l’efficacia della stessa devono ancora migliorare di rischio di carie permette di ridurre ulterior-(Kay E, Locker D, 1998; Nardi GM, 1987). mente il livello di carie nella popolazione.RACCOMANDAZIONE 2 RACCOMANDAZIONE 3La carie dentale, nonostante tutto, ha un’inci- L’elevata frequenza dell’assunzione di cibo au-denza ancora molto elevata in Italia; ciò, per- menta la probabilità di carie.tanto, suggerisce di mettere in atto, in tutta lapopolazione, indipendentemente dall’età, ogni Forza della Raccomandazione Apresidio per prevenirla. Livello di Evidenza IForza della Raccomandazione A La presenza prolungata di pH acido nel cavo oraleLivello di Evidenza IV causa la crescita di microrganismi responsabili della carie dentale (Coogan MM, Mackeown JM, Gal-Nella popolazione dei Paesi industrializzati la carie pin JS, Fatti LP, 2008); la stimolazione della salivacolpisce, in alcune zone, il 95% degli individui (Bucci dopo i pasti rappresenta un buon metodo di pre-E, Valletta G, Matarasso S, 1997) ed è questa per- venzione (Stookey GK, 2008; Burt BA, 2006; To-centuale che ci spinge a considerare tutta la popola- ors FA, 1992).zione a rischio, valutando i nuovi stili di vita come Negli individui con problematiche di scarso flussoulteriore fattore di rischio (Milicich GW, 2009). salivare l’utilizzo di sostituti della saliva rappresentaLa rilevazione di un processo carioso deve essere un valido presidio di prevenzione. 152
  • 162. Linee guida nazionali per la promozione della salute orale C2 e la prevenzione delle patologie orali in età adultaRACCOMANDAZIONE 4 Le proprietà anticariogene dello xilitolo dipen- dono, comunque, dalle proprietà chimico-fisicheL’utilizzo di paste dentifricie fluorate in età adulta che si vengono a creare nella saliva (Scheinin A,riduce significamente l’incidenza della carie. 1976).Forza della Raccomandazione B RACCOMANDAZIONE 7Livello di Evidenza I L’adeguato e corretto spazzolamento riduce si-L’utilizzo di paste dentifricie fluorate comporta gnificativamente la presenza di placca dentale.una riduzione della formazione di nuove carie del33,3% rispetto al placebo di controllo (Lu KH, Forza della Raccomandazione BHanna JD, Peterson JK, 1980; Zacherl WA, 1981; Livello di Evidenza IVBeiswanger BB, Lehnhoff RW, Mallatt ME, MauMS, Stookey GK, 1989; Griffin SO, Regnier E, Lo spazzolamento manuale permette la rimozioneGriffin PM, Huntley V, 2007). del 78% della placca dentale; la forza non modifica l’efficacia (van der Weijden GA, Timmerman MF,RACCOMANDAZIONE 5 Reijerse E, Snoek CM, van der Velden U, 1996; American Academy of Pediatrics Section on Pe-Le paste contenenti casein phosphopeptide-amor- diatric Dentistry, 2003).phous e calcium phosphate contribuiscono ai pro-cessi di remineralizzazione delle superfici dentali. RACCOMANDAZIONE 8Forza della Raccomandazione A L’utilizzo di uno spazzolino elettrico è racco-Livello di Evidenza IV mandabile rispetto a uno manuale.L’elevata presenza di calcio e fosfato nel biofilm e Forza della Raccomandazione Anelle lesioni cariose negli stati iniziali impedisce Livello di Evidenza Ila demineralizzazione dello smalto (Cochrane NJ,Saranathan S, Cai F, Cross KJ, Reynolds EC, Il vantaggio derivante dall’utilizzo di uno spazzo-2008) e potenzia gli effetti del fluoro (Llena C, lino elettrico rispetto a uno manuale è stato di-Forner L, Baca P, 2009). mostrato nel corso di recenti metanalisi (Nieder- man, 2003; Deery, 2004; Van der Weijden, 2005;RACCOMANDAZIONE 6 Gonsalves WC et al., 2008). È necessario enfatizzare l’importanza di un manicoLa sostituzione del saccarosio con lo xilitolo ergonomico e l’utilizzo di testine rotanti/oscillanti,porta a una riduzione dell’incidenza della ca- preferibilmente tonde.rie. È consigliabile che gli spazzolini sonici vengano utilizzati da persone fortemente motivate, in con-Forza della Raccomandazione B siderazione del fatto che non possiedono un in-Livello di Evidenza IV trinseco movimento di rotazione. 153
  • 163. Ministero della SaluteRACCOMANDAZIONE 9