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G It Diabetol Metab 2011;31:71-75




Lavoro originale

Lo screening della retinopatia
diabetica con retinografia digitale
non midriatica, l’esperienza
dell’ambulatorio diabetologico
del DCP del Distretto di Parma
                                                           RIASSUNTO
                    1                     2                Lo screening della retinopatia diabetica è essenziale per il ricono-
M.C. Cimicchi , M. Andreozzi ,                             scimento delle lesioni precoci e per la prevenzione della cecità da
D. Filippi1, M. Ferrari1, C. Bontempelli2                  diabete. La possibilità di effettuare il primo screening direttamente
                                                           nei Servizi di Diabetologia con una fundus camera digitale non
1
 Ambulatorio Diabetologico, 2Ambulatorio Oculistico,       midriatica può rendere possibile il rispetto delle linee guida (LG). In
Polo Sanitario di via Pintor, DCP Distretto di Parma,      questo studio riportiamo i risultati ottenuti nei primi 10 mesi dal-
AUSL di Parma                                              l’attivazione di un percorso ambulatoriale per lo screening della
                                                           retinopatia diabetica, eseguito direttamente nell’ambulatorio dia-
Corrispondenza: dott.ssa Maria Cristina Cimicchi,          betologico con un retinografo digitale non midriatico.
Direttore UOS Ambulatori Diabetologici DCP Distretto
di Parma, Day Service, via Suor Maria 3, Colorno (PR)      SUMMARY
e-mail: mcimicchi@ausl.pr.it                               Screening for diabetic retinopathy by non midriatic retinography.
                                                           The experience of the outpatient diabetic clinic of Parma District
G It Diabetol Metab 2011;31:71-75
                                                           Primary Care Department
Pervenuto in Redazione il 02-12-2010                       Screening for diabetic retinopathy (DR) is critical for early detec-
Accettato per la pubblicazione il 23-01-2011               tion of retinal lesions and prevention of visual loss and blindness.
                                                           The opportunity of performing non midriatic retinography in an
Parole chiave: diabete di tipo 2, retinopatia diabetica,   office setting may facilitate adherence to guidelines (LG). In this
screening, retinografia non midriatica                     study we present our experience on the activation of a screen-
                                                           ing program in the outpatient diabetic clinic of Parma District
Key words: type 2 diabetes, diabetic retinopathy,          Primary Care Department with the use of non midriatic digital
screening, non midriatic retinography                      retinography.



                                                           Introduzione
                                                           La retinopatia diabetica (RD) è la più importante complican-
                                                           za oculare del diabete mellito e costituisce la principale
                                                           causa di cecità legale tra i soggetti in età lavorativa nei Paesi
                                                           industrializzati1.
                                                           La sintomatologia soggettiva (calo del visus) può essere
                                                           scarsa o talora assente anche in presenza di gravi lesioni
                                                           retiniche: l’adozione di efficaci programmi di screening è indi-
                                                           spensabile premessa per ridurre precocemente la presenza
                                                           di RD ad “alto rischio” (retinopatia proliferante ed edema
                                                           maculare).
72              M.C. Cimicchi et al.




Le linee guida (LG) nazionali2 e internazionali prevedono un            mica). La presenza di aloni o velature dell’immagine determi-
controllo oculistico almeno entro 5 anni dall’insorgenza nel            na l’automatica riacquisizione della foto.
diabete di tipo 13 e un controllo alla diagnosi nel diabete di          Una volta fotografate, le immagini sono gestite dal sistema
tipo 24 (25-30% dei pazienti presenta RD già alla diagnosi),            informatico “NAVIS” (Nidek Advanced Vision Information
con controlli successivi a cadenza annuale e/o biennale5. Nel           System) e quindi condivise, visualizzate e archiviate in una
diabete in gravidanza, in caso di RD, i controlli dovrebbero            rete aziendale; è stata creata un’apposita interfaccia web in
essere effettuati ogni 3 mesi fino al parto6,7. Tali scadenze           modo che i colleghi oculisti, nei giorni successivi all’esame,
rappresentano perciò una sfida alle capacità organizzative              siano in grado di rivedere le immagini ed effettuare la referta-
dei servizi di diabetologia per i lunghi tempi di attesa delle          zione. Il referto oculistico viene poi trascritto sia sulla cartella
visite oculistiche; di qui l’importanza di poter effettuare uno         diabetologica informatizzata (programma Eurotouch Meteda)
screening delle complicanze oculari in breve tempo, con                 sia su un foglio cartaceo in triplice copia autoricalcante per
strumenti di dimostrata efficacia su grandi numeri, che siano           essere così condivisa con il diabetologo e il medico curante.
di facile esecuzione, affidabili e a basso costo8, rendendo             Il tempo per la refertazione da parte dello specialista è in
possibile la diagnosi precoce della RD e il rispetto delle LG.          media di 6-10 minuti.
Le metodiche tradizionali di screening disponibili per lo stu-          Tutti i pazienti con chiari segni di RD vengono richiamati dal-
dio della retina prevedono l’oftalmoscopia (diretta/indiretta),         l’oculista per una visita più approfondita, mediante oftalmo-
la biomicroscopia con lenti e fotografie a colori o in B/N del          scopia indiretta/biomicroscopia e fluorangiografia/OCT, a
fundus oculi (FO), metodiche talora disagevoli per il paziente          seconda della gravità dei casi, con un percorso preferenzia-
perché necessitano di midriasi e da riservare ai soli oculisti in       le e con ridotti tempi di attesa.
quanto necessitano di acquisita esperienza9.                            I criteri di refertazione concordati tra gli oculisti seguono una
La fotografia digitale del FO viene attualmente proposta                semplice regola: non patologico (NP) (Fig. 1), patologico con
come modello efficiente di screening in quanto sfrutta la regi-         retinopatia diabetica (RD) ed esame dubbio con necessità di
strazione digitale dell’immagine ottenuta senza midriasi e              ripetizione.
con tempistiche rapide.                                                 I pazienti con presenza di RD, sono stati classificati in R. ini-
                                                                        ziale (RDNPI), R. moderata (RDNPM) R. severa (RDNPS) e R.
                                                                        proliferante (RDP).
                                                                        In base all’esito dei fotogrammi sono state stabilite le tempi-
Materiale e metodi                                                      stiche per i successivi controlli a:
                                                                        – 12-24 mesi con ripetizione di retinografia per i pazienti
L’ambulatorio diabetologico del Distretto AUSL di Parma, la
                                                                             senza RD e ben compensati;
cui attività è iniziata alla fine del 2005, è attivo 25 ore alla set-
                                                                        – 6-12 mesi con ripetizione di retinografia per i pazienti con
timana e ha attualmente in carico 2300 pazienti.
                                                                             RDNP da lieve a moderata;
Dal novembre 2009 abbiamo iniziato un progetto “pilota” di
                                                                        – 3-6 mesi con retinografia e visita oculistica per i pazienti
screening della RD mediante fotografia digitale del FO che
                                                                             con RDNPM/RDNPS o con nuove lesioni;
prevedeva nel percorso la valutazione di pazienti diabetici di
nuova diagnosi e di nuovo accesso ambulatoriale e/o di
pazienti già in carico con FO negativo per RD (in esame effet-
tuato da oltre un anno).
Venivano esclusi pazienti con RD severa/grave nota, RD
laser-trattata, pazienti con cataratta avanzata e glaucoma e
pazienti che per patologie particolari (Parkinson, patologia
cognitiva ecc.) non avrebbero potuto effettuare le fotografie
del FO in modo agevole.
Lo strumento utilizzato era un retinografo, Mod. Orion
AutoEase®, realizzato dalla Nidek Technologies Srl di
Padova, non midriatico (diametri pupillari entro 3,8 mm), con
macchina fotografica digitale; semplice da utilizzare anche in
assenza di un operatore specializzato. È in grado di acquisi-
re 5 immagini a colori (macula, lato nasale, lato temporale
superiore e inferiore) e 1 mosaico ad alta risoluzione (7
micron) del polo posteriore della retina comprendente tutti i
5 campi.
Complessivamente l’esame del FO richiede un tempo medio
di 2-3 minuti per occhio, dopo un tempo iniziale di 10-20
secondi per il posizionamento del paziente e per l’autofocus.
Automatici sono compensazione del difetto refrattivo (da –15 D
a +10 D), regolazione dell’intensità del flash, lettura e moni-
toraggio continuo del diametro pupillare (pupillometria dina-           Figura 1 Immagine retinografica di fundus normale in OS.
Lo screening della retinopatia diabetica con retinografia digitale non midriatica            73




–    2-3 mesi con visita oculistica urgente e programmazione
     di laser-trattamento o chirurgia vitreale per i pazienti con
     RDP con neovasi sulla papilla o altrove o emorragie pre-
     retiniche e vitreali.
Infine è stata anche valutata la qualità e la leggibilità delle imma-
gini fotografiche con un punteggio da 0 a 2 sulla qualità della
foto: 0 = illeggibile, 1 = poco chiara ma leggibile, 2 = buona.
Le foto classificate come illeggibili (0) o poco chiare ma leg-
gibili (1) sono state ripetute dal personale dell’ambulatorio
diabetologico con nuovo richiamo del paziente.
L’attività di screening è effettuata in completa autonomia dal
personale infermieristico dell’ambulatorio diabetologico for-
mato dopo un breve addestramento di circa 15 giorni; sono
fotografati in media 10 pazienti a seduta per un totale di 10
ore/mese.



Risultati
Nei primi 10 mesi di attività sono stati fotografati 316 pazien-
ti diabetici, 197 uomini e 119 donne di età media 62,3 anni.
Otto pazienti erano affetti da diabete di tipo 1. Su 632 occhi           Figura 3 Retinopatia diabetica non proliferante di grado
esaminati non sono state riscontrate lesioni in 490.                     moderato-severo in OS, con edema maculare clinicamente
La diagnosi di RD è stata effettuata in 56 occhi pari all’8,5%           significativo.
dei FO esaminati, in particolare una RDNP iniziale nel 3,6%
dei casi, una RDNPM nel 4,6% e una RDNPS nello 0,6% dei
casi (Figg. 2 e 3).                                                      pazienti segni di angiosclerosi dei vasi e, in 1 caso, è stato evi-
In 6 pazienti è stata riscontrata una RD monolaterale. In 8              denziato un piccolo deposito di colesterolo intravasale. Solo in
pazienti (2,5%) è stata evidenziata una papilla escavata di tipo         2 casi una degenerazione maculare di tipo senile.
glaucomatosa (evidenziata in particolare dall’assottigliamento           Tutti i pazienti con FO patologico sono stati richiamati a control-
del bordo e dal diametro dell’area dell’escavazione); in 23 sog-         lo per visita di approfondimento con conferma del dato clinico.
getti (7,2%) è stata riscontrata una R. di tipo ipertensivo; in 11       Non abbiamo riscontrato correlazione fra la presenza di RD
                                                                         e durata media del diabete e/o i valori di emoglobina glicata,
                                                                         pari a 7,5 ± 1,4% (5,1-13,7%) verosimilmente per la scarsa
                                                                         numerosità del campione.
                                                                         I FO non refertabili (illeggibili) sono stati 36 (11,3%) per imma-
                                                                         gini non chiare causa la mancanza di collaborazione del
                                                                         paziente (paziente anziano) e/o per presenza di cataratta
                                                                         avanzata e opacità corneale; in 10 casi è stata ripetuta con
                                                                         successo un’altra retinografia: gli altri pazienti sono stati
                                                                         inviati a visita oculistica.
                                                                         Nel 3% dei casi (10 soggetti) abbiamo ottenuto immagini
                                                                         parziali con un solo occhio valutabile (per miopia elevata
                                                                         monolaterale, strabismo).
                                                                         La maggioranza delle immagini illeggibili si è avuta nelle
                                                                         prime settimane di attività: la curva di apprendimento del
                                                                         personale che ha eseguito l’esame e dello specialista che ha
                                                                         selezionato i pazienti ha ridotto nel tempo il problema; all’ini-
                                                                         zio erano stati infatti selezionati anche pazienti con pupilla
                                                                         molto stretta, con opacità dei mezzi diottrici e con nistagmo.



                                                                         Conclusioni
                                                                         I dati epidemiologici indicano che il 4% della popolazione ita-
Figura 2 Retinopatia diabetica non proliferante (RNDP) in                liana è affetta da diabete di tipo 2, questa percentuale è
fase iniziale in OD.                                                     destinata ad aumentare nei prossimi anni2.
74              M.C. Cimicchi et al.




Il 50% dei diabetici è inoltre a rischio di RD che, se non rile-     cruciale coinvolgimento del paziente, è prevedibile ipotizzare
vata e trattata in tempo, conduce spesso a cecità: la preva-         in futuro strutture integrate con programmi di tele-screening
lenza può essere drasticamente ridotta con adeguati pro-             a distanza18-20.
grammi di screening e con un trattamento precoce10-12.
Lo screening non può rappresentare un iter diagnostico
completo e terapeutico della RD, ma è comunque estrema-
mente utile per selezionare la popolazione a maggior rischio
                                                                     Conflitto di interessi
di patologia oculare con un ottimo rapporto costo/beneficio5.        Nessuno.
Gli apparecchi per l’acquisizione di immagini digitali del FO
mirati al riconoscimento tempestivo della RD, rappresentano
un importante progresso tecnologico e hanno oramai una
rilevanza scientifica dimostrata13,14.                               Bibliografia
Lo strumento da noi utilizzato, semplice e non invasivo, ci ha
permesso di effettuare una diagnosi precoce di RD nell’8,5%          1. WHO/IDF Europe. Diabetes Care and Research in Europe. The
dei soggetti esaminati.                                                 Saint-Vincent Declaration. Diabetic Medicine 1990;7:360-4.
La curva di apprendimento è stata rapida e la selezione              2. AMD, ANAAO-ASSOMED, Consorzio Mario Negri Sud, FAND-
attenta del paziente consente di ottenere risultati in meno di          AID, FIMMG, Gruppo di Studio Complicanze Oculari della SID,
                                                                        SIR, SOI-APIMO-AMOI, Società Oftalmologica Italiana,
2 minuti per occhio.
                                                                        Tribunale dei Diritti del Malato. Linee guida per lo screening, la
Le immagini fotografate sono, a parte casi particolari, di suf-         diagnostica e il trattamento della retinopatia in Italia. 2002.
ficiente qualità ai fini diagnostici utilizzando il mosaico che
                                                                     3. Kristinsson JK, Stefansson E, Jonasson F, Gislason I, Bjornsson
riassume tutti i 5 campi fotografici pur con il limite rappresen-       S. Systematic screening for diabetic eye disease in insulin
tato dalle difficoltà a fotografare la media periferia retinica         dependent diabetes. Acta Ophtalmologica 1994;72:72-8.
sede delle aree ischemiche e i campi nasali superiori e infe-        4. Kristinsson JK, Stefansson E, Jonasson F, Gislason I, Bjornsson
riori.                                                                  S. Screening for eye disease in type 2 diabetes mellitus. Acta
Altro limite è rappresentato dalla scarsa sensibilità nell’indivi-      Ophthalmologica 1994;72:341-6.
duazione dell’ispessimento maculare in caso di maculopatia           5. Vijan S, Hofer TP, Hayward RA. Cost-utility analysis of screening
edematosa.                                                              intervals for diabetic retinopathy in patients with type 2 diabetes
La possibilità di ottenere una documentazione facilmente                mellitus. JAMA 2000;283:889-96.
archiviabile consente un follow-up costante e ripetitivo; il         6. Associazione Medici Diabetologi e Società Italiana di
sistema informatico NAVIS è infatti un repository che, oltre a          Diabetologia. Standard italiani per la cura del diabete mellito
garantire la raccolta dei dati anagrafici e diagnostici del sin-        2009-2010. Torino: Edizioni Infomedica 2010.
golo paziente, permette di interfacciare la fundus camera            7. American Diabetes Association. Position Statement. Diabetic
digitale con altre apparecchiature in uso consentendo in                retinopathy. Diabetes Care 2004;27(suppl. 1):S 84-7.
tempo reale la gestione unica di informazioni generate da più        8. Porta M, Tomalino MG, Santoro F, Ghigo LD, Cairo M, Aimone
strumenti.                                                              M et al. Diabetic retinopathy as a cause of blindness in the
Ci sono attualmente discussioni circa la periodicità dei con-           province of Turin, North-West Italy, in 1967-1991. Diabetic
                                                                        Medicine 1995;12:355-61.
trolli e il rapporto costo/beneficio degli stessi15,16.
Recentemente è stato suggerito che lo screening possa                9. Gomez-Ulla F, Fernandez MI, Gonzales F, Rey P, Rodriguez M,
                                                                        Rodriguez-Cid MJ et al. Digital retinal images and teleophthal-
essere ripetuto ogni 2-3 anni in presenza di buon controllo
                                                                        mology for detecting and grading diabetic retinopathy. Diabetes
metabolico e in assenza di RD all’esame di base17.                      Care 2002;25:1384-9.
In ogni modo la possibilità di delegare personale infermieri-
                                                                     10. Early Treatment of Diabetic Retinopathy Study Research Group.
stico all’esecuzione routinaria della retinografia digitale con-         Early photocoagulation for diabetic retinopathy. ETDRS Report
sente di ridurre i tempi di attesa garantendo il rispetto delle          n. 9. Ophthalmology 1991;98:766-85.
LG e permette di riservare agli specialisti il solo tempo            11. Agardh E, Agardh CD, Hansson-Lundblad C. The five-year inci-
necessario alla refertazione, con evidente maggiore efficien-            dence of blindness after introducing a screening programme for
za dell’iter diagnostico-terapeutico.                                    early detection of treatable diabetic retinopathy. Diabet Med
Gli apparenti elevati costi di investimento iniziali sono rapida-        1993;10:555-9.
mente ammortizzati dai bassi o nulli costi di esercizio, dalla       12. Hutchinson A, McIntosh A, Peters J, O’Keffe C, Khunti K, Baker
numerosità dei pazienti valutati e dalla virtuale assenza di             R et al. Effectiveness of screening and monitoring tests for dia-
spese correnti per pellicole e/o sviluppo fotografico; non ci            betic retinopathy a systematic review. Diabet Med 2000;17:
                                                                         495-506.
sono infatti materiali di consumo a eccezione degli oculari
monouso (2,5 Euro a esame).                                          13. Lin DY, Blumenkranz MS, Brothers R. The role of digital fundus
Ci riserviamo di proseguire questo progetto “pilota” di screen-          photography in diabetic retinopathy screening. Digital Diabetic
                                                                         Screening Group (DDSG). Diabetes Technol Ther 1999;1:
ing della RD in un percorso più ampio, sottoponendo a foto-              477-87.
grafia digitale anche i pazienti già seguiti e trattati per una RD
                                                                     14. Lee SC, Lee ET, Kingsley RM, Wang Y, Russell D, Klein R et al.
avanzata per individuare più precocemente eventuali lesioni              Comparison of diagnosis of early retinal lesions of diabetic
ad alto rischio (neovasi floridi ecc.).                                  retinopathy between a computer system and human experts.
Per la possibilità di ripeterlo più frequentemente, senza un             Arch Ophthalmol 2001;119:509-15.
Lo screening della retinopatia diabetica con retinografia digitale non midriatica             75




15. Caro JJ, Ward AJ, O’Brien JA. Lifetime costs of complications        18. Liesenfeld B, Kohner E, Piehlmeier W, Kluthe S, Aldington S,
    resulting from type 2 diabetes in the US. Diabetes Care 2002;            Porta M et al. A telemedical approach to the screening of dia-
    25:476-81.                                                               betic retinopathy: digital fundus photography. Diabetes Care
                                                                             2000;23:345-8.
16. The DCCT Research Group. Lifetime benefits and costs of
    intensive therapy as practiced in the Diabetes Control and           19. Choremis J, Chow DR. Use of telemedicine in screening for dia-
    Complications Trial. JAMA 1996;276:1409-15.                              betic retinopathy. Can J Ophthalmol 2003;38:575-9.
17. Li R, Zhang P, Barker LE, Chowdhury FM, Zhang X. Cost-effec-         20. Porta M. Retinografia digitale: una metodologia ancora sottouti-
    tiveness of interventions to prevent and control diabetes melli-         lizzata in diabetologia. Giornale Italiano di Diabetologia e
    tus: a systematic review. Diabetes Care 2010;33:1872-94.                 Metabolismo 2006;26:101-4.

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Lo screening della retinopatia diabetica con retinografia digitale non midriatica

  • 1. G It Diabetol Metab 2011;31:71-75 Lavoro originale Lo screening della retinopatia diabetica con retinografia digitale non midriatica, l’esperienza dell’ambulatorio diabetologico del DCP del Distretto di Parma RIASSUNTO 1 2 Lo screening della retinopatia diabetica è essenziale per il ricono- M.C. Cimicchi , M. Andreozzi , scimento delle lesioni precoci e per la prevenzione della cecità da D. Filippi1, M. Ferrari1, C. Bontempelli2 diabete. La possibilità di effettuare il primo screening direttamente nei Servizi di Diabetologia con una fundus camera digitale non 1 Ambulatorio Diabetologico, 2Ambulatorio Oculistico, midriatica può rendere possibile il rispetto delle linee guida (LG). In Polo Sanitario di via Pintor, DCP Distretto di Parma, questo studio riportiamo i risultati ottenuti nei primi 10 mesi dal- AUSL di Parma l’attivazione di un percorso ambulatoriale per lo screening della retinopatia diabetica, eseguito direttamente nell’ambulatorio dia- Corrispondenza: dott.ssa Maria Cristina Cimicchi, betologico con un retinografo digitale non midriatico. Direttore UOS Ambulatori Diabetologici DCP Distretto di Parma, Day Service, via Suor Maria 3, Colorno (PR) SUMMARY e-mail: mcimicchi@ausl.pr.it Screening for diabetic retinopathy by non midriatic retinography. The experience of the outpatient diabetic clinic of Parma District G It Diabetol Metab 2011;31:71-75 Primary Care Department Pervenuto in Redazione il 02-12-2010 Screening for diabetic retinopathy (DR) is critical for early detec- Accettato per la pubblicazione il 23-01-2011 tion of retinal lesions and prevention of visual loss and blindness. The opportunity of performing non midriatic retinography in an Parole chiave: diabete di tipo 2, retinopatia diabetica, office setting may facilitate adherence to guidelines (LG). In this screening, retinografia non midriatica study we present our experience on the activation of a screen- ing program in the outpatient diabetic clinic of Parma District Key words: type 2 diabetes, diabetic retinopathy, Primary Care Department with the use of non midriatic digital screening, non midriatic retinography retinography. Introduzione La retinopatia diabetica (RD) è la più importante complican- za oculare del diabete mellito e costituisce la principale causa di cecità legale tra i soggetti in età lavorativa nei Paesi industrializzati1. La sintomatologia soggettiva (calo del visus) può essere scarsa o talora assente anche in presenza di gravi lesioni retiniche: l’adozione di efficaci programmi di screening è indi- spensabile premessa per ridurre precocemente la presenza di RD ad “alto rischio” (retinopatia proliferante ed edema maculare).
  • 2. 72 M.C. Cimicchi et al. Le linee guida (LG) nazionali2 e internazionali prevedono un mica). La presenza di aloni o velature dell’immagine determi- controllo oculistico almeno entro 5 anni dall’insorgenza nel na l’automatica riacquisizione della foto. diabete di tipo 13 e un controllo alla diagnosi nel diabete di Una volta fotografate, le immagini sono gestite dal sistema tipo 24 (25-30% dei pazienti presenta RD già alla diagnosi), informatico “NAVIS” (Nidek Advanced Vision Information con controlli successivi a cadenza annuale e/o biennale5. Nel System) e quindi condivise, visualizzate e archiviate in una diabete in gravidanza, in caso di RD, i controlli dovrebbero rete aziendale; è stata creata un’apposita interfaccia web in essere effettuati ogni 3 mesi fino al parto6,7. Tali scadenze modo che i colleghi oculisti, nei giorni successivi all’esame, rappresentano perciò una sfida alle capacità organizzative siano in grado di rivedere le immagini ed effettuare la referta- dei servizi di diabetologia per i lunghi tempi di attesa delle zione. Il referto oculistico viene poi trascritto sia sulla cartella visite oculistiche; di qui l’importanza di poter effettuare uno diabetologica informatizzata (programma Eurotouch Meteda) screening delle complicanze oculari in breve tempo, con sia su un foglio cartaceo in triplice copia autoricalcante per strumenti di dimostrata efficacia su grandi numeri, che siano essere così condivisa con il diabetologo e il medico curante. di facile esecuzione, affidabili e a basso costo8, rendendo Il tempo per la refertazione da parte dello specialista è in possibile la diagnosi precoce della RD e il rispetto delle LG. media di 6-10 minuti. Le metodiche tradizionali di screening disponibili per lo stu- Tutti i pazienti con chiari segni di RD vengono richiamati dal- dio della retina prevedono l’oftalmoscopia (diretta/indiretta), l’oculista per una visita più approfondita, mediante oftalmo- la biomicroscopia con lenti e fotografie a colori o in B/N del scopia indiretta/biomicroscopia e fluorangiografia/OCT, a fundus oculi (FO), metodiche talora disagevoli per il paziente seconda della gravità dei casi, con un percorso preferenzia- perché necessitano di midriasi e da riservare ai soli oculisti in le e con ridotti tempi di attesa. quanto necessitano di acquisita esperienza9. I criteri di refertazione concordati tra gli oculisti seguono una La fotografia digitale del FO viene attualmente proposta semplice regola: non patologico (NP) (Fig. 1), patologico con come modello efficiente di screening in quanto sfrutta la regi- retinopatia diabetica (RD) ed esame dubbio con necessità di strazione digitale dell’immagine ottenuta senza midriasi e ripetizione. con tempistiche rapide. I pazienti con presenza di RD, sono stati classificati in R. ini- ziale (RDNPI), R. moderata (RDNPM) R. severa (RDNPS) e R. proliferante (RDP). In base all’esito dei fotogrammi sono state stabilite le tempi- Materiale e metodi stiche per i successivi controlli a: – 12-24 mesi con ripetizione di retinografia per i pazienti L’ambulatorio diabetologico del Distretto AUSL di Parma, la senza RD e ben compensati; cui attività è iniziata alla fine del 2005, è attivo 25 ore alla set- – 6-12 mesi con ripetizione di retinografia per i pazienti con timana e ha attualmente in carico 2300 pazienti. RDNP da lieve a moderata; Dal novembre 2009 abbiamo iniziato un progetto “pilota” di – 3-6 mesi con retinografia e visita oculistica per i pazienti screening della RD mediante fotografia digitale del FO che con RDNPM/RDNPS o con nuove lesioni; prevedeva nel percorso la valutazione di pazienti diabetici di nuova diagnosi e di nuovo accesso ambulatoriale e/o di pazienti già in carico con FO negativo per RD (in esame effet- tuato da oltre un anno). Venivano esclusi pazienti con RD severa/grave nota, RD laser-trattata, pazienti con cataratta avanzata e glaucoma e pazienti che per patologie particolari (Parkinson, patologia cognitiva ecc.) non avrebbero potuto effettuare le fotografie del FO in modo agevole. Lo strumento utilizzato era un retinografo, Mod. Orion AutoEase®, realizzato dalla Nidek Technologies Srl di Padova, non midriatico (diametri pupillari entro 3,8 mm), con macchina fotografica digitale; semplice da utilizzare anche in assenza di un operatore specializzato. È in grado di acquisi- re 5 immagini a colori (macula, lato nasale, lato temporale superiore e inferiore) e 1 mosaico ad alta risoluzione (7 micron) del polo posteriore della retina comprendente tutti i 5 campi. Complessivamente l’esame del FO richiede un tempo medio di 2-3 minuti per occhio, dopo un tempo iniziale di 10-20 secondi per il posizionamento del paziente e per l’autofocus. Automatici sono compensazione del difetto refrattivo (da –15 D a +10 D), regolazione dell’intensità del flash, lettura e moni- toraggio continuo del diametro pupillare (pupillometria dina- Figura 1 Immagine retinografica di fundus normale in OS.
  • 3. Lo screening della retinopatia diabetica con retinografia digitale non midriatica 73 – 2-3 mesi con visita oculistica urgente e programmazione di laser-trattamento o chirurgia vitreale per i pazienti con RDP con neovasi sulla papilla o altrove o emorragie pre- retiniche e vitreali. Infine è stata anche valutata la qualità e la leggibilità delle imma- gini fotografiche con un punteggio da 0 a 2 sulla qualità della foto: 0 = illeggibile, 1 = poco chiara ma leggibile, 2 = buona. Le foto classificate come illeggibili (0) o poco chiare ma leg- gibili (1) sono state ripetute dal personale dell’ambulatorio diabetologico con nuovo richiamo del paziente. L’attività di screening è effettuata in completa autonomia dal personale infermieristico dell’ambulatorio diabetologico for- mato dopo un breve addestramento di circa 15 giorni; sono fotografati in media 10 pazienti a seduta per un totale di 10 ore/mese. Risultati Nei primi 10 mesi di attività sono stati fotografati 316 pazien- ti diabetici, 197 uomini e 119 donne di età media 62,3 anni. Otto pazienti erano affetti da diabete di tipo 1. Su 632 occhi Figura 3 Retinopatia diabetica non proliferante di grado esaminati non sono state riscontrate lesioni in 490. moderato-severo in OS, con edema maculare clinicamente La diagnosi di RD è stata effettuata in 56 occhi pari all’8,5% significativo. dei FO esaminati, in particolare una RDNP iniziale nel 3,6% dei casi, una RDNPM nel 4,6% e una RDNPS nello 0,6% dei casi (Figg. 2 e 3). pazienti segni di angiosclerosi dei vasi e, in 1 caso, è stato evi- In 6 pazienti è stata riscontrata una RD monolaterale. In 8 denziato un piccolo deposito di colesterolo intravasale. Solo in pazienti (2,5%) è stata evidenziata una papilla escavata di tipo 2 casi una degenerazione maculare di tipo senile. glaucomatosa (evidenziata in particolare dall’assottigliamento Tutti i pazienti con FO patologico sono stati richiamati a control- del bordo e dal diametro dell’area dell’escavazione); in 23 sog- lo per visita di approfondimento con conferma del dato clinico. getti (7,2%) è stata riscontrata una R. di tipo ipertensivo; in 11 Non abbiamo riscontrato correlazione fra la presenza di RD e durata media del diabete e/o i valori di emoglobina glicata, pari a 7,5 ± 1,4% (5,1-13,7%) verosimilmente per la scarsa numerosità del campione. I FO non refertabili (illeggibili) sono stati 36 (11,3%) per imma- gini non chiare causa la mancanza di collaborazione del paziente (paziente anziano) e/o per presenza di cataratta avanzata e opacità corneale; in 10 casi è stata ripetuta con successo un’altra retinografia: gli altri pazienti sono stati inviati a visita oculistica. Nel 3% dei casi (10 soggetti) abbiamo ottenuto immagini parziali con un solo occhio valutabile (per miopia elevata monolaterale, strabismo). La maggioranza delle immagini illeggibili si è avuta nelle prime settimane di attività: la curva di apprendimento del personale che ha eseguito l’esame e dello specialista che ha selezionato i pazienti ha ridotto nel tempo il problema; all’ini- zio erano stati infatti selezionati anche pazienti con pupilla molto stretta, con opacità dei mezzi diottrici e con nistagmo. Conclusioni I dati epidemiologici indicano che il 4% della popolazione ita- Figura 2 Retinopatia diabetica non proliferante (RNDP) in liana è affetta da diabete di tipo 2, questa percentuale è fase iniziale in OD. destinata ad aumentare nei prossimi anni2.
  • 4. 74 M.C. Cimicchi et al. Il 50% dei diabetici è inoltre a rischio di RD che, se non rile- cruciale coinvolgimento del paziente, è prevedibile ipotizzare vata e trattata in tempo, conduce spesso a cecità: la preva- in futuro strutture integrate con programmi di tele-screening lenza può essere drasticamente ridotta con adeguati pro- a distanza18-20. grammi di screening e con un trattamento precoce10-12. Lo screening non può rappresentare un iter diagnostico completo e terapeutico della RD, ma è comunque estrema- mente utile per selezionare la popolazione a maggior rischio Conflitto di interessi di patologia oculare con un ottimo rapporto costo/beneficio5. Nessuno. Gli apparecchi per l’acquisizione di immagini digitali del FO mirati al riconoscimento tempestivo della RD, rappresentano un importante progresso tecnologico e hanno oramai una rilevanza scientifica dimostrata13,14. Bibliografia Lo strumento da noi utilizzato, semplice e non invasivo, ci ha permesso di effettuare una diagnosi precoce di RD nell’8,5% 1. WHO/IDF Europe. Diabetes Care and Research in Europe. The dei soggetti esaminati. Saint-Vincent Declaration. Diabetic Medicine 1990;7:360-4. La curva di apprendimento è stata rapida e la selezione 2. AMD, ANAAO-ASSOMED, Consorzio Mario Negri Sud, FAND- attenta del paziente consente di ottenere risultati in meno di AID, FIMMG, Gruppo di Studio Complicanze Oculari della SID, SIR, SOI-APIMO-AMOI, Società Oftalmologica Italiana, 2 minuti per occhio. Tribunale dei Diritti del Malato. Linee guida per lo screening, la Le immagini fotografate sono, a parte casi particolari, di suf- diagnostica e il trattamento della retinopatia in Italia. 2002. ficiente qualità ai fini diagnostici utilizzando il mosaico che 3. Kristinsson JK, Stefansson E, Jonasson F, Gislason I, Bjornsson riassume tutti i 5 campi fotografici pur con il limite rappresen- S. Systematic screening for diabetic eye disease in insulin tato dalle difficoltà a fotografare la media periferia retinica dependent diabetes. Acta Ophtalmologica 1994;72:72-8. sede delle aree ischemiche e i campi nasali superiori e infe- 4. Kristinsson JK, Stefansson E, Jonasson F, Gislason I, Bjornsson riori. S. Screening for eye disease in type 2 diabetes mellitus. Acta Altro limite è rappresentato dalla scarsa sensibilità nell’indivi- Ophthalmologica 1994;72:341-6. duazione dell’ispessimento maculare in caso di maculopatia 5. Vijan S, Hofer TP, Hayward RA. Cost-utility analysis of screening edematosa. intervals for diabetic retinopathy in patients with type 2 diabetes La possibilità di ottenere una documentazione facilmente mellitus. JAMA 2000;283:889-96. archiviabile consente un follow-up costante e ripetitivo; il 6. Associazione Medici Diabetologi e Società Italiana di sistema informatico NAVIS è infatti un repository che, oltre a Diabetologia. Standard italiani per la cura del diabete mellito garantire la raccolta dei dati anagrafici e diagnostici del sin- 2009-2010. Torino: Edizioni Infomedica 2010. golo paziente, permette di interfacciare la fundus camera 7. American Diabetes Association. Position Statement. Diabetic digitale con altre apparecchiature in uso consentendo in retinopathy. Diabetes Care 2004;27(suppl. 1):S 84-7. tempo reale la gestione unica di informazioni generate da più 8. Porta M, Tomalino MG, Santoro F, Ghigo LD, Cairo M, Aimone strumenti. M et al. Diabetic retinopathy as a cause of blindness in the Ci sono attualmente discussioni circa la periodicità dei con- province of Turin, North-West Italy, in 1967-1991. Diabetic Medicine 1995;12:355-61. trolli e il rapporto costo/beneficio degli stessi15,16. Recentemente è stato suggerito che lo screening possa 9. Gomez-Ulla F, Fernandez MI, Gonzales F, Rey P, Rodriguez M, Rodriguez-Cid MJ et al. Digital retinal images and teleophthal- essere ripetuto ogni 2-3 anni in presenza di buon controllo mology for detecting and grading diabetic retinopathy. Diabetes metabolico e in assenza di RD all’esame di base17. Care 2002;25:1384-9. In ogni modo la possibilità di delegare personale infermieri- 10. Early Treatment of Diabetic Retinopathy Study Research Group. stico all’esecuzione routinaria della retinografia digitale con- Early photocoagulation for diabetic retinopathy. ETDRS Report sente di ridurre i tempi di attesa garantendo il rispetto delle n. 9. Ophthalmology 1991;98:766-85. LG e permette di riservare agli specialisti il solo tempo 11. Agardh E, Agardh CD, Hansson-Lundblad C. The five-year inci- necessario alla refertazione, con evidente maggiore efficien- dence of blindness after introducing a screening programme for za dell’iter diagnostico-terapeutico. early detection of treatable diabetic retinopathy. Diabet Med Gli apparenti elevati costi di investimento iniziali sono rapida- 1993;10:555-9. mente ammortizzati dai bassi o nulli costi di esercizio, dalla 12. Hutchinson A, McIntosh A, Peters J, O’Keffe C, Khunti K, Baker numerosità dei pazienti valutati e dalla virtuale assenza di R et al. Effectiveness of screening and monitoring tests for dia- spese correnti per pellicole e/o sviluppo fotografico; non ci betic retinopathy a systematic review. Diabet Med 2000;17: 495-506. sono infatti materiali di consumo a eccezione degli oculari monouso (2,5 Euro a esame). 13. Lin DY, Blumenkranz MS, Brothers R. The role of digital fundus Ci riserviamo di proseguire questo progetto “pilota” di screen- photography in diabetic retinopathy screening. Digital Diabetic Screening Group (DDSG). Diabetes Technol Ther 1999;1: ing della RD in un percorso più ampio, sottoponendo a foto- 477-87. grafia digitale anche i pazienti già seguiti e trattati per una RD 14. Lee SC, Lee ET, Kingsley RM, Wang Y, Russell D, Klein R et al. avanzata per individuare più precocemente eventuali lesioni Comparison of diagnosis of early retinal lesions of diabetic ad alto rischio (neovasi floridi ecc.). retinopathy between a computer system and human experts. Per la possibilità di ripeterlo più frequentemente, senza un Arch Ophthalmol 2001;119:509-15.
  • 5. Lo screening della retinopatia diabetica con retinografia digitale non midriatica 75 15. Caro JJ, Ward AJ, O’Brien JA. Lifetime costs of complications 18. Liesenfeld B, Kohner E, Piehlmeier W, Kluthe S, Aldington S, resulting from type 2 diabetes in the US. Diabetes Care 2002; Porta M et al. A telemedical approach to the screening of dia- 25:476-81. betic retinopathy: digital fundus photography. Diabetes Care 2000;23:345-8. 16. The DCCT Research Group. Lifetime benefits and costs of intensive therapy as practiced in the Diabetes Control and 19. Choremis J, Chow DR. Use of telemedicine in screening for dia- Complications Trial. JAMA 1996;276:1409-15. betic retinopathy. Can J Ophthalmol 2003;38:575-9. 17. Li R, Zhang P, Barker LE, Chowdhury FM, Zhang X. Cost-effec- 20. Porta M. Retinografia digitale: una metodologia ancora sottouti- tiveness of interventions to prevent and control diabetes melli- lizzata in diabetologia. Giornale Italiano di Diabetologia e tus: a systematic review. Diabetes Care 2010;33:1872-94. Metabolismo 2006;26:101-4.