• Share
  • Email
  • Embed
  • Like
  • Save
  • Private Content
Linee guida il management diagnostico terapeutico dei disturbi depressivi
 

Linee guida il management diagnostico terapeutico dei disturbi depressivi

on

  • 1,757 views

 

Statistics

Views

Total Views
1,757
Views on SlideShare
1,731
Embed Views
26

Actions

Likes
0
Downloads
19
Comments
0

2 Embeds 26

http://www.dottnet.it 17
http://www.merqurio.net 9

Accessibility

Categories

Upload Details

Uploaded via as Adobe PDF

Usage Rights

© All Rights Reserved

Report content

Flagged as inappropriate Flag as inappropriate
Flag as inappropriate

Select your reason for flagging this presentation as inappropriate.

Cancel
  • Full Name Full Name Comment goes here.
    Are you sure you want to
    Your message goes here
    Processing…
Post Comment
Edit your comment

    Linee guida il management diagnostico terapeutico dei disturbi depressivi Linee guida il management diagnostico terapeutico dei disturbi depressivi Document Transcript

    • LINEE GUIDA DIAGNOSTICO-TERAPEUTICHE-GESTIONALI SULLA DEPRESSIONE PER I MEDICI DI MEDICINA GENERALE 1
    • INDICEIntroduzione pag - “Depressione: epidemiologia nella popolazione generale” pag - “Depressione e Medicina Generale” pagGuida alla consultazione di queste Linee Guida pagObiettivi di queste Linee Guida pagIl processo di sviluppo pagParte I : Dal riconoscimento alla diagnosi della Depressione pag -Ipotesi diagnostica ( Questionario breve sulla salute del paziente ) pag -Il colloquio con il paziente con Depressione pag -Algoritmo DSM IV MG per la diagnosi differenziale pag -Criteri DSM IV pag -Hamilton rating Scale for Depression ( HAM-D-#049 ) pag -Qualità della vita: Scala pagParte II: Il trattamento della Depressione pag - Scelta delle modalità di trattamento: algoritmo pag - Fase acuta: algoritmo pag -Farmacoterapia pag Tabella: Farmaci antidepressivi di documentata efficacia pag Giudizio sulla documentazione degli AD pag Uso delle Benzodiazepine pag Uso degli Antipsicotici pag Uso degli Stabilizzatori del tono dell’umore pag Dosaggio e Durata del trattamento pag -Psicoterapia pag Criteri di scelta della psicoterapia: algoritmo pag Implementazione della psicoterapia :algoritmo pag Terapia integrata ( Farmacoterapia più Psicoterapia ): algoritmo pag -Fase di continuazione: algoritmo pag -Fase di mantenimento: algoritmo pag - Fase di interruzione discontinuazione del trattamento : algoritmo pagParte III: La Compliance e l’Alleanza Terapeutica pag 2
    • I fattori della Compliance pag I fattori che limitano la Compliance pag I fattori che migliorano la Compliance pagParte IV:Organizzazione e gestione del trattamento pag -Invio allo specialista pag -Modelli di collaborazione tra i Servizi psichiatrici di comunità e i MMG pagSpecialisti e organizzazioni che hanno fornito indicazioni e suggerimenti nella stesuradelle Linee Guida pagBIBLIOGRAFIA pag 3
    • INTRODUZIONEDepressione: epidemiologia nella popolazione generale Dati epidemiologici emersi da recenti studi internazionali ( Dubini et al., 2001 ) enazionali ( Faravelli et al., 1990 ) evidenziano che i disturbi emotivi ( disturbi d’ansia edepressivi ) , nella popolazione generale, presentano una prevalenza media del 2,5%. Neldettaglio è risultato che la Depressione è prevalente nelle donne rispetto agli uomini, conetà di esordio nell’adolescenza, con picco massimo nella fascia d’età compresa tra 30 e 49anni e picco minimo nei soggetti “over 60” ( Faravelli et al., 1990 ). Per ciò che concerne la diagnosi è da sottolineare che la Depressione ed i sintomicorrelati sono scarsamente riportati dai pazienti e, purtroppo, anche sotto-diagnosticati alivello clinico e, quindi, sotto-trattati a livello terapeutico: questi aspetti hanno portato adefinire il concetto di iceberg della depressione:-la piccola frazione «sopra le acque» è rappresentata dai pazienti accuratamente diagnosticati e trattati;-la grossa massa «sotto le acque» e’ invece rappresentata dai pazienti che non hanno richiesto controlli clinici, non hanno ricevuto una diagnosi corretta, non sono trattati adeguatamente. Secondo quanto descritto dalle fonti bibliografiche, le difficoltà maggiori si notanoa livello della Medicina Generale; infatti, sebbene il 90% dei pazienti affetti daDepressione si rivolga al Medico di Medicina Generale ( MMG ), solo nella metà dei casitotali viene diagnosticata la patologia e, addirittura solo al 7% dei pazienti è prescritta unaconsulenza specialistica. Un altro aspetto scottante della diagnosi è legato ai disturbi sottosoglia: si definiscetale la condizione in cui non sono soddisfatti i criteri clinici minimi per la formulazionedella diagnosi, ma che determina ugualmente un disagio rilevante a carico del paziente. Erilevante il dato secondo cui il 18% dei pazienti che si rivolgono ai MMG è sottosoglia. E’ ancora da sottolineare che i pazienti che si recano dal MMG possono essereaffetti anche da Depressione di natura solo psicologica, senza nessuna causa organicariconoscibile. Un indicatore di disagio emotivo, secondo alcuni, è rappresentato dallaltonumero di visite mediche richieste anche in assenza di malattie organiche evidenti. E noto,daltra parte, che talune condizioni morbose, legate alla cronicità o allesito infausto dellapatologia, causano Depressione che viene sottovalutata, in quanto considerata"normalmente" correlata alla situazione esistenziale che il paziente affronta. I dati epidemiologici (Atti del workshop, Bologna 2001 ) ci spingono a riflettereanche su come ottimizzare le risorse visto che tali dati suggeriscono che i disturbi emotivicomportano un elevato utilizzo delle strutture sanitarie. 4
    • Depressione e Medicina Generale La MG ha peculiarità tali da non agevolare il riconoscimento dei disturbipsichiatrici. Per esempio un limite consiste nel fatto che il setting del MMG prevedecolloqui di circa 15 minuti, mentre normalmente in psichiatria i colloqui durano dai 30 ai50’( Hodges et al., 2000 ) .Un punto di forza, invece, risiede nel fatto che un MMGconosce molto bene sia le condizioni familiari che psicosociali di un paziente , che sonodue parametri fondamentali per capire le cause di alcuni disturbi psichiatrici ed anchel’andamento clinico di questi ( Bellantuomo et al., 1993 ).In realtà, pensando a possibili linee guida, che in una prima fase si concentrino sulladiagnosi, e alla loro applicabilità da parte dei MMG, è utile concentrarsi sui meccanismiche spesso rendono difficile un riconoscimento del paziente, in modo tale da elaborarepercorsi diagnostici efficaci. Alcune ricerche ( Bellantuomo et al., 1993 ) evidenziano questi punti, comeostacolo, ad una corretta diagnosi:0il paziente non riferisce spontaneamente i propri disturbi psichici; lo farebbe se il medicoindagasse sulla loro eventuale presenza in modo più preciso e diretto;1il paziente allinizio del colloquio riferisce disturbi psichici e disturbi somatici; il medicopresta attenzione solo ai secondi e trascura i primi diminuendo la possibilità che il pa-ziente ritorni su di essi durante il corso della visita o nelle visite successive;2lincontro avviene in una situazione in cui il paziente non è abbastanza a suo agio e ciò rende piùdifficile che vengano riferiti vissuti, esperienze personali, difficoltà psicologiche, etc.;3il paziente è affetto da una malattia organica nota al medico che trascura di accertare leventualepresenza di disturbi psichici associati;4il medico sospetta la presenza di un disturbo psichico ma, non essendo abbastanza sicurodi essere in grado di affrontarlo, evita in modo più o meno consapevole ogni appro-fondimento. I momenti topici dell’interazione tra un paziente con depressione ed un MMG sonoessenzialmente due: il primo è quello legato al riconoscimento del disturbo dal parte delmedico; il secondo è rappresentato dalla decisione di intraprendere la migliore strategiaterapeutica e la sua aderenza da parte del paziente. Per quanto riguarda il primo momento Bellantuono et al. ( 1993 ) affermano: ” Lecose più ovvie a volte sono anche quelle più difficili da mettere in pratica. Al pazientedepresso che si presenta per la prima volta ambulatorio è necessario, innanzitutto,concedere lo spazio e il tempo per permettere di descrivere il disturbo ed esprimere ri-chieste, dubbi e proposte. La possibilità per il MMG di fare questo dipende da vari fattori:il tempo effettivo a propria disposizione, il numero di persone in attesa fuori della porta, lapropria disponibilità emotiva al momento. Qualora non sia possibile avere una disponibilitàpiena, e nel caso non vi sia uno stato di urgenza, può risultare utile rimandare il colloquioad un momento successivo della giornata, quando sarà possibile garantire un ascolto noncondizionato dallurgenza." 5
    • Questo contributo può essere utile perché può far pensare che nello stilare dellelinee guida bisognerebbe tenere presente anche le modalità di conduzione di un colloquioteso a evidenziare problematiche di natura psichiatrica. Il secondo elemento è che c’è una scarsa compliance del paziente nei confrontidella terapia antidepressiva prescritta dal medico di medicina generale. Infine, notevolerilevanza assumono le difficoltà psicosociali dei pazienti, quali elementi di disturborispetto al trattamento. Questa ricerca offre spunti di riflessione molto importanti, in particolare: untrattamento della MG implementato con altre figure professionali, quali psichiatri epsicologi, l’utilizzo di interventi psicologici strutturati, di interventi psicoeducazionali suipazienti e sulle famiglie, potrebbe migliorare significativamente l’aderenza al trattamentoe tutti i parametri di miglioramento. 6
    • GUIDA ALLA CONSULTAZIONE DI QUESTE LINEE GUIDAQueste Linee Guida diagnostico-terapeutiche-gestionali si fondano sulle evidenzedisponibili per lo sviluppo dei suggerimenti terapeutici da adottare nella cura dei pazienticon Depressione. Contengono diverse sezioni che potranno permettere ai lettori unaconsultazione più rapida ed efficiente dell’opuscolo.La Parte I descrive le caratteristiche cliniche del paziente con Depressione. Rappresentauna guida per la formulazione della diagnosi considerando i criteri descrittivi del DSM IV.Fornisce, inoltre, al lettore due strumenti di valutazione: l’Hamilton Rating Scale forDepression e la Scale Quality of life.La Parte II contiene le raccomandazioni per il trattamento dei pazienti con disturbodepressivo maggiore. Sono considerate le quattro fasi del trattamento: acuta, dicontinuazione, di mantenimento e di discontinuazione. Sono anche presentate le modalitàdi trattamento: farmacoterapia, psicoterapia ed integrazione delle stesse.La Parte III aiuta il lettore a comprendere i fattori che potranno limitare o migliorare laCompliance.La Parte IV valuta alcuni elementi di interesse gestionale e propone dei modelli dicollaborazione tra i servizi psichiatrici di comunità e la MG. 7
    • OBIETTIVI DI QUESTE LINEE GUIDAE’ ormai consolidata la convinzione che il ricorso a prassi cliniche evidence based si rendanecessario non solo per motivazioni di carattere puramente economico (razionalizzare lerisorse disponibili permette infatti un maggiore controllo sulla spesa sanitaria), masoprattutto per ridurre la variabilità degli interventi e garantire a tutti i pazienti la miglioree più aggiornata pratica clinica, con positive ricadute sul piano etico e sulla sempre piùampia partecipazione dell’utente alle scelte terapeutiche che lo riguardano, al superamentodei tradizionali modelli di cura.Numerose ricerche epidemiologiche estere, ma anche italiane, hanno proposto negli ultimidecenni alcune evidenze:-la maggioranza dei pazienti con disturbi psichiatrici viene vista e trattata negli ambulatori dei MMG;-i disturbi psichici sono presenti in modo consistente nella MB;-la diagnosi psichiatrica non discrimina il setting di trattamento;-i MMG, operando in prossimità e all’interno del contesto in cui la malattia emerge e si sviluppa, possono offrire una migliore conoscenza dell’individuo, della sua storia e del sistema relazionale familiare e sociale di vita;-i MMG sono i più importanti prescrittori di psicofarmaci e questo ha una grandissima ricaduta in termini di efficacia delle cure.Nasce,quindi,la necessità di intraprendere un percorso prima teorico e successivamentepratico di interpretazione e gestione di questi disturbi. Per percorso teorico–pratico siintende dapprima un’analisi tecnica del fenomeno, bisogna infatti discutere su comemetodi diagnostici, terapeutici, gestionali possano essere utilizzati per governare dal puntodi vista socio-economico questa condizione. Questo è il percorso che la regione Pugliainsieme al Dipartimento di Scienze psichiatriche e Neurologiche vuole intraprendere,avviare un percorso di studio e monitoraggio del fenomeno depressivo per poi strutturaremodalità gestionali efficaci nel controllo di questa patologia. In relazione alla necessità digiungere ad una prassi d’intervento condivisa tra Psichiatri e MMG sono state elaboratedelle Linee Guida per la Depressione.La definizione più accettata di Linee guida è quella de ”Institute of Medicine” americano,secondo la quale le Linee guida sono raccomandazioni di comportamento clinico,elaborate mediante un processo sistematico, con lo scopo di assistere medici e pazienti neldecidere quali siano le modalità assistenziali più appropriate in specifiche situazionicliniche. Tra le caratteristiche auspicabili di una linea guida vi sono: •Partecipazione di tutte le discipline interessate (diffidare delle linee guida prodotte da una sola specialità). •Partecipazione di esperti non clinici (metodologi, economisti, amministratori). •Considerazione delle evidenze scientifiche. Per ogni raccomandazione dovrebbe essere precisato il livello di evidenza su cui si basa. •Considerazione del punto di vista del paziente (delle sue preferenze, dei fastidi per lui dell’applicazione della linea guida); 8
    • •Considerazione dei costi e delle conseguenze organizzative dell’applicazione. •Uso di un metodo strutturato per raggiungere il consenso. •Chiarezza e sufficiente articolazione, tanto da permettere un’applicazione uniforme. •Documentazione della metodologia seguita (esperti coinvolti, fonti di evidenze scientifiche consultate, metodo seguito per raggiungere il consenso). •Precisazione di strategie per favorire l’applicazione della linea guida e di indicatori di verifica dell’applicazione.Il programma nazionale per le Linee Guida dell’Agenzia per i Servizi Sanitari Regionaliafferma l’importanza delle linee guida come strumento di politica sanitaria per lapromozione della qualità dell’assistenza, in quanto capaci di orientare verso un usorazionale, in primo luogo appropriato della risorse, e si propone di sviluppare ampiecollaborazioni tra diverse istituzioni, in particolare con le Agenzie Regionali, con gliIstituti di Ricerca e Cura a Carattere Scientifico e con le Società Scientifiche. Le Linee Guida si configurano uno strumento di lavoro ed al tempo stesso veicolo perpromuovere una nuova attenzione verso quelle situazioni di disagio psicologico che simanifestano così frequenti negli studi del MMG. IL PROCESSO DI SVILUPPOQuesto testo presenta Linee Guida diagnostico-terapeutiche- gestionali per il trattamentodella Depressione e rappresenta una sintesi della conoscenza scientifica attuale con larazionale pratica clinica. Esse si propongono di essere il più possibile libere dalle 9
    • interferenze dovute alle diverse impostazioni teoriche e di fornire un pratico approccio altrattamento.La metodologia di riferimento per la produzione delle Linee Guida e’ la Evidence BasedMedicine (EBM) che rappresenta l’unico modello di riferimento metodologico, scevro daogni elemento non scientifico, utilizzabile per elaborare indirizzi clinici validati dallacomunità scientifica.Gli studi scientifici sono stati individuati con un’ampia revisione della letteratura condottasu National Guideline Claringhouse per un periodo che è durato circa quattro settimane.Questa scelta è stata supportata dal fatto che il NGC forniva un numero maggiore di LG eanche perche’ offriva informazioni tecniche su queste.Per la ricerca del materiale da analizzare si è utilizzata come keyword la parola“Depressione” che rappresentava la base più ampia possibile di partenza e la menoescludente. Con questo metodo infatti abbiamo ottenuto 182 Linee Guida ovviamente nontutte pertinenti al nostro obiettivo. Su questo materiale è stata applicata una primascrematura che ha portato all’identificazione di 12 Linee Guida abbastanza pertinentirispetto al nostro target e su queste scale si è proceduti con un’analisi basata sui criteriEBM. PARTE I DAL RICONOSCIMENTO ALLA DIAGNOSI DI DEPRESSIONE 10
    • IPOTESI DIAGNOSTICAComuni presentazioni di depressione nell’ambulatorio di MG:sintomi gastrointestinali, cardiaci, neurologici, non ascrivibili in maniera precisa ad unasingola condizione medicaemozionisonno: disturbi del sonnovisite: ripetute, spesso senza motivi specificidisfunzioni cognitive ed emozionali associati a irritabilità, a perdita della motivazione edenergiaRACCOMANDAZIONE Ia:Va posta l’ipotesi diagnostica di disturbo depressivo in presenza di un pz conlamentele somatiche non riconducibili a chiara condizione medica generale e con altafrequenza di richiesta di prestazioni sanitarieLivello di evidenza IIISuggerimenti per il colloquio con il paziente con sospetto di depressioneIl MMG nella prima visita dovrà effettuare/verificare:una prima ipotesi diagnostica individuando l’area psicologico-psichiatrica e/o somaticacoinvoltauna valutazine della sofferenza espressa e/o sottosoglia del pazienteuna valutazione dell’inabililità (transitoria) che il disturbo produce al pazientela presenza di fattori di rischio specifici, anche per comportamenti autolesivi 11
    • una conoscenza dello stato delle relazioni interpersonali e familiari valutando se esse sisono modificate con l’insorgenza del disturbose l’ambiente familiare comprende la natura del disturbo ed aiuta il paziente o noncomprende il disturbo ed interviene con modalità che possono in realtà aggravare larelazione del paziente con il suo disturboQuando, durante questa prima visita, il MMG si orienterà per una diagnosi diDepressione dovrà:svolgere accertamenti diagnosticivisitare successivamente il paziente e con quale frequenzadefinire gli obiettivi della terapia (sintomatologia, malattia, rischio suicidarlo, prevenzionericadute, cronicizzazione, qualità della vita del paziente e dei caregiver) iniziare subito una terapia psicofarmacologica Al fine di:inquadrare con maggiore precisione la situazione clinicaverificare il decorso della terapia psicofarmacologicaconsolidare l’alleanza terapeuticaverificare la compliance al progetto terapeutico del paziente e dei suoi familiariverificare la presenza di rischi suicidariinviare ad uno specialista o al CSM per un consulto o per una presa in carico Nel colloquio il medico dovrà:prima di tutto ascoltare il paziente rispettando le modalità con cui egli portanell’ambulatorio e nella visita il proprio soffrireindagare se vi sono state malattie somatiche importanti nell’ultimo anno, nel paziente e/0nei suoi familiari: cardiache gastrointestinali endocrine reumatologiche degenerative neurologiche metaboliche oncologichericonoscere i sintomi somatici, che spesso si accompagnano o addirittura esprimono edanno corpo al disturbo depressivo, soprattutto nei pazienti anzianiindagare se vi sono stati lutti perdite significative rispetto al lavoro, ai beni personali, agli affetti gravi conflitti familiari abuso di alcool o altre sostanza traumi incidenti ripetuti con traumatismi significativi 12
    • presenza di altre patologie psichiatricheIn questa fase, al fine di ottimizzare la diagnosi, potrebbe essere utile utilizzare ilquestionario breve sulla salute del pazienteALLEGATO ALGORITMO DSM IV MG PER LA DIAGNOSI DIFFERENZIALE 13
    • CRITERI DSM IV 14
    • RACCOMANDAZIONE Ib:I sintomi raccolti nel colloquio vanno confrontati con i criteri diagnostici e conl’algoritmo per la diagnosi differenziale (entrambi nel DSM IV TR – MG)Livello di evidenza I HAMILTON RATING SCALE FOR DEPRESSION 15
    • 16
    • QUALITA’ DELLA VITA 17
    • 18
    • 19
    • RACCOMANDAZIONE Ic: Vanno somministrate la scala di Hamilton per stadiare la gravità del disturbo e la scala Health Survey per valutarne l’impatto sui livelli di funzionalità del pz.Livello I: raccomandazioni con sostanziale confidenza clinicaLivello II: raccomandazioni con moderata confidenza clinicaLivello III: raccomandazioni che possono essere basate su circostanze individuali PARTE II IL TRATTAMENTO DELLA DEPRESSIONE 20
    • Scelta delle modalità di trattamento: algoritmo Allegato 1LA DECISIONE A TRATTARE - Motivi per trattare sempre un disturbo depressivo:sofferenza individuale e disagio familiaredisabilità sociale e lavorativa (50%)incremento rischio malattie somatiche di vario tiporischio di suicidio (15-40%)rischio di recidive e cronicizzazionecomplicanzeLa scelta del trattamento:risposta a trattamenti precedentidocumentata efficacia antidepressivaprofilo degli effetti indesideratitossicità da sovradosaggio,malattie organiche concomitantipotenziali interazioni farmacologichecomorbidità psichiatrica FASE ACUTA : ALGORITMO RACCOMANDAZIONE IIa: la depressione diagnosticata va sempre trattata se è presente disagio individuale e familiare, disabilità sociale e lavorativa, peggioramento delle condizioni di salute, rischio di suicidio e di recidive o cronicizzazione. Schema suggerito per organizzare e valutare la fase iniziale di trattamento. 21
    • Inizio del trial Farmacoterapia e/o psicoterapia Monitorare: Se non c’è risposta e la severità clinica lo richiede, considerare : - grado di pericolo per -aumento della dose del farmaco sé e per gli altri - aumento di intensità della psicoterapia - status sintomatico - status funzionale -risposta al trattamento 4-8 settimane: rivalutare l’adeguatezza della risposta - effetti collaterali - compliance - segni di viraggio RISPOSTA ASSENTE RISPOSTA PARZIALE RISPOSTA PIENA maniacaleSe il paziente sta attualmente Se il paziente sta attual Iniziare la fase di -altri ricevendo trattamento farmacologico ricevendo trattamento continuazione del disturbi mentali considerare: farmacologico considerare: trattamento incluso abuso di - cambiare antidepressivo - cambiare la dose alcool e sostanza- aggiungere psicoterapia - aumentare gli antidepressivi - comorbidità - cambiare gli antidepressivi medica generaleSe il paziente sta attualmente - aggiungere psicoterapiaricevendo psicoterapia,considerare:- L’aggiunta o il cambio di terapia Se il paziente sta attualmente ricevendo psicoterapia, considerare: - cambiare l’intensità della psicoterapia - cambiare il tipo di psicoterapia - aggiungere o cambiare il trattamento farmacologico Dopo 4-8 settimane: rivalutare l’adeguatezza della rispostaLivello di confidenza clinica: ITABELLA: FARMACI ANTIDEPRESSIVI DI DOCUMENTATA EFFICACIA 22
    • allegato 2Altri psicofarmaci utilizzati nella terapia della depressione Benzodiazepine Antipsicotici Stabilizzatori dell’umore: Litio, Carbamazepina, Sodio valproatoUSO DELLE BENZODIAZEPINE NELLE SINDROMI DEPRESSIVELe BZD non hanno attività antidepressivaPossono essere utili per controllare i sintomi ansiosi e/o l’insonniaNegli anziani possono talora peggiorare la condizione di depressione e indurre staticonfusionaliImpiegare la dose minima efficace e limitare nel tempo la durata del trattamentoUSO DEGLI ANTIPSICOTICI NELLE SINDROMI DEPRESSIVEGli AP non hanno attività antidepressivaIl loro impiego è considerato razionale (in associazione) solo nelle depressioni in cui sonopresenti sintomi psicotici (delirio, allucinazioni acustiche, etc.) o gravi stati di agitazionenon controllabili con le BZDGli AP utilizzati per lunghi periodi possono aggravare un disturbo depressivoUSO DEGLI STABILIZZATORI DELL’UMORE (SU) NELLE SINDROMIDEPRESSIVEGli SU non hanno attività antidepressivaGli SU sono utilizzati nel Disturbo Bipolare per evitare le ricadute depressive o maniacaliIl Litio viene consigliato in associazione agli AD nelle depressioni che non rispondono adun primo trattamento (depressioni resistenti)Gli SU vanno regolarmente “monitorati”attraverso il controllo dei livelli plasmaticiRACCOMANDAZIONE IIb:i farmaci utilizzati per il trattamento della depressione sono indicati nella tabellaallegata, la scelta deve dipendere dai dati di documentata efficacia e tollerabilità delcomposto. La necessità di utilizzo di altri presidi terapeutici psicofarmacologici(stabilizzanti il tono dell’umore e antipsicotici) va valutata dallo specialista psichiatra.Livello di evidenza II. 23
    • Consigli in caso di non risposta alla fase iniziale del trattamentoQuando i pazienti non rispondo all’iniziale trattamento antidepressivo, il clinico dovrebbeseguire i seguenti stadi:1. Rivalutare la diagnosi2. Valutare la diagnosi di comorbidita’Abuso di sotanze e disturbo di personalita’ sono spesso sottovalutati e confusi. Rivalutarela presenza di condizioni mediche.3. Compliance medicaStrategie utili sono rivedere la compliance (l’aderenza) al regime di trattamento con ilpaziente e la famiglia e assicurarsi che la farmacia garantisca la disponibilita’ costante delfarmaco.4. Valutare la doseSe gli effetti collaterali sono tollerabili, aumentare la dose dell’antidepressivo. I livellisierici di quattro antidepressivi tricicli sono qualche volta soddisfacenti . Per Nortriptilina , esiste una relazione curvilinea del livello plasmatico-rispostaterapeutica che e’ tra 50 e 150 ng/ml. Per Desipramina, la relazione tra i livelli sierici e la risposta terapeutica e’ linearecon la soglia per la risposta terapeutica di 116 ng/ml (sensibilità 81%, specificità 59%). Per Imipramina, esiste una relazione lineare tra la risposta dell’antidepressivo e ilivelli sierici di Disipramina piu’ Imipramina di 175 a 350 ng/ ml. I dati per Amitriptilina sono i più deboli ed indicano una relazione lineare deilivelli sierici di Amitriptilina più Nortriptilina di 93 a 140 ng/ml /sensibilità 37%,specificità 80%).A parte i quattro farmaci sopramenzionati i livelli sierici sono estremamente utili per gliantidepressivi inclusi gli SSRI, bupropione, nefazodone, venlafaxina, mirtazapina e altritriciclici a meno che si utilizzino per il controllo della compliance.Livello di confidenza: IIPSICOTERAPIA 24
    • Una specifica ed efficace psicoterapia impiegata come unica modalità di trattamentoiniziale può essere considerata per i pazienti con disturbo depressivo maggiore da lieve amoderato. La preferenza del paziente per l’approccio psicoterapeutico è un fattoreimportante, che dovrebbe essere considerato nella decisione. Le caratteristiche cliniche chepossono suggerire l’applicazione di interventi psicoterapeutici includono la presenza disignificativi eventi psicosociali stressanti, di un conflitto intrapsichico, di difficoltàinterpersonali o di comorbidità con un disturbo di asse II.PSICOTERAPIA COMBINATA CON LA FARMACOTERAPIAMolte rassegne di studi sulla combinazione di psicoterapia e farmacoterapia in pazienti conun disturbo depressivo maggiore da lieve a moderato non sono riuscite a provare se lacombinazione dei trattamenti sia migliore di ciascuno dei due trattamenti propostosingolarmente (Rockville, Agency for health care policy and Research, 1993; Wexler et al.,1992).D’altra parte, tra i pazienti con disturbo depressivo maggiore grave o ricorrente, lacombinazione della psicoterapia e della farmacoterapia è risultata migliore dell’interventocon un singolo trattamento si in studi singoli (Keller et al, 1999) che in una meta-analisi(Thase et al., 1997).I risultati provenienti da una serie di studi recenti supportano l’evidenza indiretta che neipazienti che abbiano manifestato solo una risposta parziale alla terapia farmacologia,l’aggiunta di un ciclo di terapia cognitivo-comportamentale può essere un’efficacestrategia per prevenire una ricaduta (Fava et al, 1994)RACCOMANDAZIONE IIc:la psicoterapia è indicata nelle depressioni lievi e moderate (hanno mostrato buonilivelli di efficacia la psicoterapia cognitivo-comportamentale, interpersonale e adorientamento analitico). Nei casi di depressione grave può essere combinata con lafarmacoterapia. Criteri di scelta della psicoterapia: algoritmoScelta della modalità della terapia: 25
    • -CBT e terapia interpersonale hanno la migliore efficacia di ricerca documentata, anche la Psicoterapia psicodinamica è supportata da ampio consenso clinico. Considerare altri fattori: -preferenza dei pazienti -disponibilità di clinici che hanno un training appropriato ed esperienze nell’approccio specifico Implementazione della psicoterapia: algoritmoDeterminare la frequenza della psicoterapia:La frequenza generalmente varia da una volta a parecchie volte a settimana per la faseacuta e dipende da: -tipo e obiettivo specifico della psicoterapia -bisogno di creare e mantenere una relazione terapeutica -bisogno di assicurare l’aderenza al trattamento -bisogno di monitorare ed individuare la suicidalitàIn situazioni con più di un clinico implicato nel trattamento va mantenuto un contattocon il paziente e altri cliniciSe il paziente non mostra almeno un miglioramento moderato dopo 4-8 settimane fareuna revisione totale e una rivalutazione TERAPIA INTEGRATA (Farmacoterapia e Psicoterapia): algoritmoConsiderare gli stessi temi che influenzano la scelta della farmaco e della psicoterapiaSe il paziente non mostra almeno un miglioramento moderato dopo 4-8 settimane, fare unarevisione accurata includendo i fattori di aderenza, farmacocinetica/farmacodinamicaSe il paziente non mostra almeno un miglioramento moderato dopo 4-8 settimaneprocedere ad un cambio e condurre una revisione accurataNota Bene: A questo punto bisogna valutare l’adeguatezza della risposta altrattamentoNon concludere la fase acuta (iniziale) di trattamento se il paziente mostra solo unarisposta parziale. La risposta parziale è associata con un esito funzionalmente povero. 26
    • FASE DI CONTINUAZIONE, MANTENIMENTO E DISCONTINUAZIONE Continuazione e Mantenimento del Trattamento per l’Episodio Depressivo MaggioreLa Depressione è tutt’oggi riconosciuta come una malattia ricorrente a lungo termine avolte cronica. Il trattamento del Disturbo Depressivo Maggiore e’ diviso in fase acuta ,dicontinuazione e di mantenimento. Il trattamento acuto, (di solito 2-4 mesi), si riferisceall’uso di farmaci antidepressivi per portare ad una remissione di sintomi depressivi. Lacontinuazione della terapia, ( di solito dura dai 6 ai 12 mesi dopo il trattamento acuto)consiste in una somministrazione del trattamento dopo la scomparsa dei sintomi depressiviacuti e ha lo scopo di mantenere lo stato eutimico o una durata dell’episodio. La terapia dimantenimento consiste in uno sforzo a lungo termine per prevenire nuovi episodi diricorrenza che può estendersi per anni. La terapia di mantenimento dovrebbe essere fortemente considerata per tutti quei pazientia rischio di recidive. I fattori di rischio includono: • tre precedenti episodi depressivi maggiori • due precedenti episodi associati a fattori di rischio di bipolarità per depressione o bipolarità per episodi psicotici più severi • una preesistente distimia • episodi severi • -patterns stagionali • -familiarità di disturbi affettivi • una povera risposta alla terapia di continuazione • comorbidità con ansia • problemi di abuso di sostanze • età superiore o uguale a 50 al primo episodio • ricorrenza di sintomi in risposta ad un precedente tentativo di interruzione della terapia.I Trattamenti di Continuazione e di Mantenimento dovrebbero consistere in terapiaantidepressiva a pieno dosaggio. Le linee guida raccomandate per il trattamento delladepressione (durata del trattamento)I episodio: fino ad un annoII episodio: 4-5 anniII episodio con fattori complicanti: indefinitamenteIII episodio: indefinitamenteEvidenze che sostengono queste raccomandazioni sono delle classi: A, R, MALGORITMI DELLA FASE DI CONTINUAZIONE, MANTENIMENTO EDISCONTINUAZIONEFase di continuazione: algoritmo 27
    • La fase di Continuazione è definita come un periodo di 16-20 settimane dopo unacompleta e costante remissione dalla fase acutaPer prevenire la ricaduta, continuare l’uso di antidepressivi allo stesso dosaggiodurante la fase acutaConsiderare l’uso della psicoterapia per prevenire la ricadutaStabilire la frequenza delle visite a seconda delle condizioni cliniche e dei specificitrattamenti usati. La frequenza può variare da una volta ogni 2-3 mesi a più volte allasettimana. Fase di mantenimento: algoritmoLo scopo durante la fase di mantenimento è quello di prevenire la ricorrenza degli episodidi Depressione maggioreContinuare ad usare il trattamento che è stato efficace nelle fasi acute e dicontinuazioneImpiegare lo stesso dosaggio pieno di antidepressivi usati in precedenti fasi deltrattamentoStabilire la frequenza di visite a seconda delle condizioni cliniche e degli specificitrattamenti usatiCONSIDERAZIONI NELLA DECISIONE DELL’USO DELLA TERAPIA DIMANTENIMENTO Fattori Componenti Rischio di ricorrenza Numero di episodi; presenza di comorbidità; 28
    • sintomi residuali tra episodi Severità degli episodi Suicidalità; sintomi psicotici; severe compromissioni funzionali Effetti collaterali esperiti con il trattamento continuo Preferenza dei pazienti Fase di discontinuazione del Trattamento Attivo: algoritmoConsiderare l’interruzione del trattamento in base agli stessi fattori considerati nelladecisione di iniziare il trattamento di mantenimentoPer esempio. Considerare la probabilità di ricorrenza e di frequenza e severità dell’ultimoepisodioQuando si interrompe la psicoterapia il metodo migliore dipende dai bisogni deipazienti e dal tipo di psicoterapia, la durata del trattamento e l’intensità deltrattamento.Per interrompere la farmacoterapia, titolare la concentrazione della dose per unperiodo di almeno parecchie settimane -Facilita più rapidamente il ritorno ad una dose piena se il sintomo ricorre -- minimizza il rischio della sindrome di interruzione degli antidepressivi ( più facilmente accessibile con gli antidepressivi a breve emivita)Livello di confidenza: IIRACCOMANDAZIONE IId:terminata la fase iniziale del trattamento si passa alle fasi di continuazione, dimantenimento e di discontinuazione del trattamento tenendo conto dei fattori dellarisposta terapeutica e dei fattori riportati nella tabella di cui sopra.Considerazione di altre strategie 29
    • Switch –terapia. Se il farmaco di una classe è inefficace, considerare il cambiamento ad una differente classe di antidepressivo. Comunque il fallimento di una terapia di un farmaco di una classe non significa eliminare il possibile beneficio di altri farmaci della stessa classe. Questo è particolarmente vero per gli SSRI Evidenze che sostengono queste raccomandazioni sono delle classi: D, A “Augment” terapia: usata in quelle situazioni in cui la depressione del paziente è o resistente al trattamento o solo parzialmente rispondente al trattamento. Queste includono: -l’aggiunta di litio con antidepressivi -l’aggiunta del Litio con SSRI -l’aggiunta della Triiodotironina del TCA -l’aggiunta di farmaci stimolanti dei TCA/SSRI -la combinazione TCA-SSRI -la combinazione Buproprione-SSRI -la combinazione Mirtazapina-SSRI -la combinazione Buspirone –SSRI -la combinazione Carbamazepina/Acido valproico – TCA -la combinazione Carbamazepina/acido valproico-SSRI -la combinazione minima dose Risperidone-SSRIA: trials clinici randomizzati;D: case reports,cross- sectional study;M: meta- analisisR: narrative review. PARTE III LA COMPLIANCE E L’ALLEANZA TERAPEUTICA 30
    • Negli ultimi anni ci si è resi conto dell’importanza rivestita dall’atteggiamento ecomportamento del paziente nei confronti della istruzioni ricevute, ai fini diun’adeguata gestione della propria condizione di malattia. E’ stato perciò coniato iltermine di compliance (Haynes, 1979), intendendo con tale concetto il grado diconformità del comportamento del paziente ai consigli, alle prescrizioni, e alle attesedel medico. I fattori della compliance: -la malattia -il paziente -il medico -le cure - la relazione -il contratto - il servizioI fattori che limitano l’adesione A. Relativi alla patologia -presenza di un disturbo cronico, privo di una sintomatologia evidente -stabilità del quadro sintomatologico -caratteristiche specifiche del disturbo B. Relativi al paziente -tipo e gravità del disturbo -espressività sintomatologia -presenza di disturbi sensoriali -mancata comprensione -insoddisfazione verso il medico -mancanza di supporto sociale -instabilità C. Relativi al servizio -caratteristiche del setting -assenza di continuità terapeutica -lungo tempo di attesa -lungo periodo tra il momento dell’invio e quello della prima visita -mancanza di appuntamenti ben definiti -cattiva reputazione del servizi o degli operatori -distanza e costi D. Relativi al medicoFattori che possono migliorare la compliance -informazione -motivazione -abilità comportamentali -compliance therapy 31
    • La compliance è strettamente legata al rapporto medico – paziente, questo dovrànecessariamente essere preso in considerazione per tutto il percorso terapeutico.Va valutato nel rapporto medico - paziente:Ascolto del paziente. • Domande finalizzate al riscontro del quadro sintomatologico e dei segni caratteristici del disturbo depressivo ipotizzato. • Osservazione clinica.Capacità di auto-osservazione. • Del nostro ragionamento clinico. • Delle emozioni che si sviluppano nella relazione con il paziente.ObiettiviDare informazioni esplicative.Dare informazioni in modo chiaro e negoziale.Assicurarsi che le informazioni siano state comprese dal paziente. LE INFORMAZIONI AL PAZIENTEQuesta seconda modalità, se l’elencazione è svolta con partecipazione emotiva,enfatizzando la comprensione per il dolore che tali sintomi producono, permette di:“Agganciare” più rapidamente il paziente.Trasmettergli le nostre competenze e capacità di comprendere il disturbo.Non affaticare il paziente, come può succedere con il metodo dell’indagine (soprattutto neipazienti anziani).Facilitare il nascere dell’empatia nella relazionePromuovere un’iniziale alleanza terapeutica. E’ importante per il MMG fare comprendere cheIl cambiamento di comportamenti, sentimenti e del modo di pensare non sono frutto di uncarattere negativo (cattiva volontà), ma della malattia depressiva.Esso scomparirà con la terapia ed il soggetto tornerà spesso ad essere “quello di prima”.La cura potrà ripristinare l’energia vitale, eliminare pensieri e sentimenti negativi, e ridareun senso non doloroso al tempo presente e futuro.La cura per un tempo adeguato è indispensabile per prevenire le recidive e/oriacutizzazioni, ridurre il rischio di cronicizzazione e di disabilità.Raccomandazione IIIa:Ricerca da parte del medico della maggior adesione ai piani terapeutici 32
    • informando il paziente, in modo esplicativo, chiaro e negoziale ( anche in relazionealla durata del trattamento).Assicurarsi che le informazioni siano state comprese dal paziente.Raccomandazioni IIIb:Va posta attenzione al paziente mettendosi in posizione di ascolto utilizzandodomande finalizzate al riscontro del quadro sintomatologico e dei segnicaratteristici del disturbo depressivo ipotizzato.Raccomandazione IIIc:Va posta attenzione a ciò che accade in noi durante la relazione con il pz depresso,utilizzando la capacità di auto-osservazione, valutando il ragionamento clinico ericonoscendo le emozioni che si sviluppano nella relazione stessa. 33
    • PARTE IV ORGANIZZAZIONE E GESTIONE DEL TRATTAMENTO A causa della variabilità dei quadri depressivi si possono ipotizzare percorsiassistenziali diversi.Il MMG, dopo una prima diagnosi di depressione, in via ipotetica può intraprendereschematicamente 4 strade: •gestire direttamente il caso; •indirizzare il caso per competenza allo Psichiatra; •richiedere una consulenza allo Psichiatra allo scopo di valutare il caso, impostare un programma terapeutico e poter poi riprenderlo in carico; •effettuare una visita congiunta, decidere gli interventi da effettuare e concordare chi fa che cosa.Lo Psichiatra, a sua volta, avendo per prima diagnosticato il depresso può: •gestire direttamente il caso nellambito del setting specialistico, dandone informazione al MMG; •può indirizzare il caso al suo MMG con un programma terapeutico che consenta a questi di gestire il paziente nel setting della medicina generale con le eventuali richieste di successive consulenze specialistiche;Invio allo specialista quando: -gravità sintomatica: è determinante nel 40% dei casi inviati -precedente trattamento non risultato efficace -pressione da parte dei familiari e/o del paziente -difficoltà a gestire la relazione con il paziente sofferente di disturbi psichiatrici -presenza di effetti collaterali ed insoddisfacente risposta terapeutica, precoce. Punti fondanti la consulenza psichiatrica territoriale: -richiesta per conferma o approfondimento diagnostico -consulto terapeutico e riformulazione del piano di trattamento -invio allo specialista previa una chiara definizione degli obiettivi della consulenza -ridefinizione della situazione dopo la consulenza -invio del paziente non per consulenza, ma per “presa in carico” da parte dello specialista e/o dei serviziAltri elementi di interesse gestionale:la scelta del setting di trattamento 34
    • in generale i pazienti dovrebbero essere trattati nel setting che determina maggioresicurezza ed efficacia. La determinazione di un setting di trattamento dovrebbe prevedereuna valutazione dell’abilità dei pazienti di provvedere adeguatamente a se stessi, dirispondere in modo attendibile allo psichiatra e di cooperare al trattamentol’instaurazione ed il mantenimento di un’ alleanza terapeuticale manifestazioni del disturbo depressivo maggiore comprendono la scarsa motivazione, ilpessimismo sull’efficacia del trattamento, il deterioramento sulle funzioni cognitive, lacompromissione della cura di sé e gli intenti autolesivi. Inoltre, un trattamento efficace puòrichiedere ai pazienti di tollerare gli effetti collaterali. Per questa ragione è cruciale unaforte alleanza terapeutica. La gestione dell’alleanza terapeutica dovrebbe comprendere laconsapevolezza dei fattori di transfert e di controtransfert anche se non sono direttamenteaffrontati nel trattamento la psicoeducazione del paziente, e quando opportuno, della famiglia elementi educativi specifici potrebbero essere utili soprattutto in alcune circostanze: peresempio, per i pazienti che attribuiscono la loro malattia a un difetto morale o per i membridella famiglia convinti che non ci sia nulla di alterato nel paziente, potrebbe essere utileenfatizzare il concetto che il disturbo depressivo maggiore è una malattia reale e che itrattamenti efficaci sono sia necessari che disponibili 35
    • SPECIALISTI E ORGANIZZAZIONI CHE HANNOFORNITO INDICAZIONI E SUGGERIMENTI NELLA STESURA DELLE LINEE GUIDAoDipartimento di Scienze Neurologiche e Psichiatriche, Università degli Studi di Bari.oSocietà Italiana di PsichiatriaoSocietà Italiana di Riabilitazione PsichiatricaoSocietà Italiana di Neuropsichiatria Infantile ed AdolescenzialeoSocietà italiana di Psicoterapia MedicaoSocietà italiana di Psichiatria di ConsultazioneoPsichiatria DemocraticaoA.Re.S Puglia 36
    • BIBLIOGRAFIAAA. VV.: Psichiatria e Medicina Generale, atti del workshop,Bologna 12-13 marzo 2001. Editrice compositori, pg. 33-45, 2002.Bellantuomo C., Balestrieri M., Ruggieri M., Tansella M.: I disturbipsichiatrici in Medicina Generale. Il Pensiero Scientifico Editore,pg. 20-44, 1993.Bellomo A., Suma D., Nigro P., Scapati F., Nardini M.: aspettidell’Agire psichiatrico: Contesti, Norme, Responsabilità, Etica.Gioffrè Ed., Milano 2002.Dubini A., Mannheimer R., Pancheri P.: Depression in thecommunity: resuls of the first Italian Survey, Int ClinicalPsychopharmacol., Jan pg. 49-53, 2001.Faravelli C., Guerrini degli Innocenti B., Aiazzi L., Incerpi G.,Pallanti S.: Epidemiology of mood disorders: A community surveyin Florence. J Affect Disord, Oct 20 (2): pg. 135-41, 1990.Feder G., Eccles M., Grol R., Griffiths C., Grimshaw J.: Usingclinical guidelines. Brithish Medica Journal, 318: pg. 728-730,1999.Grilli R.: Alcuni spunti per una riflessione su principi e strumentiper il governo della pratica clinica. 9.3 (suppl.5): pg 18-22, Forum1999.Grilli R., Magrini N., Penna A., Mura G., Liberati A.: Practiceguidelines by specialty societies: the need for a critical appraisal,Lancet 2000; 355: pg. 103-106. 37
    • Grilli R.: Verso l’efficacia e l’appropriatezza clinica: il programmanazionale per le linee guida. Epidemiologia e Prevenzione, 24(2):pg. 54-56, 2000.Hodges B., Inch C., Silver L.: Improving the PsychiatricKnowledge, skills and attitudes of primary care, physicians, 1950-200. Am J Psych, 158: 10, pg. 1579-1586, 2001.Kerwich S., Jones R., Mann A., Goldberg D.: Mental health caretraining priorities in general practice, Br J Gen Pract; 47: pg 225-227, 1997.Katon W., von Korff M., Lin E. et al.: Collaborative menangementto achieve treatment guidelines. Impact of depression in primarycare. JAMA, 273: pg. 1026-31, 1995.Lin E., Katon W., Simon G. et al.: Achieving guidlines for thetreatment of depression in primary care: is phisician educationenough. Med Care, 35: pg. 831-42, 1997 .Linley K., Slinn R., Natham T., Guest L.: Implicazioni per laformazione della psichiatria di comunità. Studi di Psichiatria, IlPensiero scientifico ed., Roma, 3/3, 88, 2001.Nardini M., Bellomo A., Bertolino A., Carone AR:, Di Sciascio G.,Labriola D., Sebastiani G.: Il ruolo della psichiatria nella medicinagenerale.Nardini M., Baldacci S., Bellantuono C.: Prevalenza dei disturbidell’umore e d’ansia nella popolazione italiana afferente ai Medicidi Medicina Generale – Studio EPIDEA 2001-2002.Nardini M., Labriola D.: Il paziente con disturbi d’ansia edell’umore: aspetti gestionali. Tendenze Nuove , FSK Ed., Milano,1/01, 58-65, 2001. 38
    • Nardini M., Di Sciascio G., Labriola D.: E’ possibile un “rationaleuniversale” per il trattamento dei disturbi psichiatrici?Nutting P., Rost K., Dickinson M.: Barriers to initiating depressiontreatment in primary care practice. J Gen Intern Med, 17: pg. 103-111, 2002.Ohayon MM., Schatzberg AF.: Prevalence of depressive episodeswith feature in the general population. Am J Psychiatry, Nov 159(11): pg 1855-61, 2002.Ormel J., Tremens B.: Recognition and Treatment in primary care.Toward a better understanding of a multifaced problem. Gen HospPsychiatry, 17: pg. 160-164, 1995.Peveler R., Kendrick T.: Treatment delivery and guidelines inprimary care. Br Med Bulletin, 57: pg. 193-206, 2001.Pini S., Perkonnig A., Tansella M., Wittchen H-U.: Prevalence and12-month outcome of threshold and subthreshold mental disordersin primary care. Jounal of Affective Disorders pg. 56: 37-48, 1999.Riefolo G.: Psichiatria prossima, la psichiatria territoriale inun’epoca di crisi. Bollati Boringhieri ed., Torino, 2001.Rucci P.et al. Journal of Affective Disorders, 2003Spitzer RL., Kroenke K., Williams JBV.: The PHQ Primary CareStudy. JAMA, nov. 10, vol 282, n 18, 1999Tansella M., Ferrari G.: Identification of psychiatric di stress byprimary care physicians. Gen Hosp Psychiatry, 19: pg. 411-418,1997.Thompson TL., Thomas MR.: Teaching psychiatry to primary careinternist. Gen Hosp Psychiatry; 7: pg. 210-213, 1985. 39
    • Zimmerman M., Mattia J.I., Posternak M.A.: Are subjects inPharmacological Trials of Depression Representetive of Patients inRoutine Clinical Practice? Am J Psychiatry, 159: pg. 469-473,2002. 40