L'Emofilia Acquisita: scheda informativa
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L'Emofilia Acquisita: scheda informativa L'Emofilia Acquisita: scheda informativa Document Transcript

  • SCHEDA INFORMATIVA SULLA EMOFILIA ACQUSITADefinizioneL’emofilia acquisita (EA) è una sindrome caratterizzata da emorragie, spontanee o associate a traumi, e procedurechirurgiche, in pazienti con anamnesi personale e famigliare negativa per diatesi emorragica. E’ mediata da 1autoanticorpi diretti contro i fattori della coagulazione, il FVIII nella maggior parte dei casi.EpidemiologiaL’ EA ha una incidenza di 1-4 casi per milione/anno, anche se i dati disponibili sono probabilmente sottostimati poiché 2molti casi non vengono diagnosticati o non sono riportati. E’ egualmente distribuita tra i due sessi con un’ etàmediana alla diagnosi variabile tra i 65 e 78 anni; tipicamente ha un comportamento bimodale con un picco minorenelle donne tra 20 e 40 anni correlato ai casi di gravidanza. Può essere associata a condizioni cliniche come malattieautoimmuni (Artrite reumatoide, Lupus eritematoso, Polimialgia reumatica), infettive, tumori solidi, malattie 1,3,4linfoproliferative e gravidanza, ma in circa il 50% dei casi non è identificata una causa.Manifestazioni clinicheLe emorragie possono essere spontanee ma frequentemente sono correlate a traumi, anche lievi, o ad interventi (nel25% dei casi). Occasionalmente i pazienti con emorragie perioperatorie e un aPTT allungato, rilevato allo screeningpreoperatorio ed ignorato, sono inviati a centri specializzati. All’esordio le emorragie possono essere lievi e nonrichiedere trattamento ma, nella maggior parte dei casi (oltre il 67%), possono verificarsi emorragie maggiori connecessità di un trattamento intensivo a causa della gravità e presenza di co-morbidità. Il quadro clinico non è correlato 5,6al livello del fattore carente ed al titolo dell’inibitore. La presenza di co-morbidità può influenzare il quadro clinico.Nell’ EA le manifestazioni emorragiche sono abbastanza differenti da quelle dell’emofilia congenita. In più dell’80% deipazienti, le emorragie sono cutanee, mucose, muscolari ed emorragie dei tessuti molli mentre gli emartri sono rari.Particolarmente gravi sono gli ematomi retro peritoneali o i vasti ematomi muscolari con sindrome compartimentale ecompressione di vasi e nervi; rare sono le emorragie cerebrali. La mortalità secondaria ad emorragie, riportata inletteratura tra l’8 e il 20%, è elevata; in genere può verificarsi entro la prima settimana dall’esordio delsanguinamento, correlata alle procedure invasive eseguite per controllare l’ emorragia, ritardo nella diagnosi, noncorretta terapia sostitutiva e complicanze correlate al trattamento (in particolare infezioni e sepsi in corso di terapiaimmunosoppressiva). Per tale ragione una diagnosi precoce e un trattamento corretto, gestito in collaborazione concentri specialistici, sono essenziali sin dalle prime fasi della malattia. Una remissione spontanea è riportata in circa il 520% dei casi, in particolare nelle forme associate alla gravidanza o a farmaci.DiagnosiLa diagnosi è suggerita dal quadro clinico e confermata dagli esami di laboratorio. I cardini diagnostici sono: lacomparsa improvvisa di emorragie clinicamente significative in pazienti con anamnesi personale e famigliare negativaper diatesi emorragica, un aPTT allungato, non corretto dopo incubazione a 37°C per 2 ore con plasma normale (Testdi Miscela) e un tempo di protrombina normale. La diagnosi è poi confermata dal dosaggio specifico del fattore VIII edalla determinazione del titolo dell’inibitore (metodo Bethesda modificato/esami di secondo livello). E’ importantesottolineare che il test di miscela è facilmente eseguibile presso qualsiasi laboratorio. I test di secondo livello sono in 5genere eseguiti presso laboratori più attrezzati o in centri specialistici.
  • Trattamento 5Due sono gli obbiettivi del trattamento: il controllo delle emorragie e l’ eradicazione dell’inibitore. Non vi sonoraccomandazioni di elevata evidenza per il trattamento dei pazienti con EA. I dati disponibili in letteratura derivano dastudi osservazionali, che includono un numero limitato di pazienti e con differenti condizioni cliniche associate. Irisultati dei trattamenti osservati nei pazienti con emofilia congenita possono essere usati nelle decisioni terapeutiche.Molte raccomandazioni si basano sull’esperienza clinica di medici che hanno già trattato pazienti con EA.Il controllo dell’emorragia acuta è prioritario. I criteri di scelta del trattamento emostatico sono: la sede e l’entità delleemorragie, i potenziali eventi avversi degli agenti emostatici, i benefici attesi ed il costo del trattamento. Gli agenti by- 6passanti sono raccomandati come terapia di prima linea . Gli agenti by-passanti commercializzati in Italia sono: ilfattore VII attivato ricombinante e il concentrato di complesso protrombinico attivato derivato da plasma. I dosaggisono in genere basati sull’esperienza acquisita nell’emofilia congenita; non sono disponibili indicazioni sulla durata deltrattamento in quanto quest’ultimo è basato sulla valutazione clinica, non essendo disponibili esami di laboratorio perla determinazione del livello terapeutico. Complicanze tromboemboliche sono rare e la loro correlazione altrattamento emostatico è controversa per la concomitante presenza di fattori di rischio (neoplasie, chirurgia,vascolopatia, gravidanza, malattie cardiovascolari, età elevata). Nella scelta degli agenti by-passanti bisogna tenerepresente il rischio cardiovascolare per l’età, la co-morbidità e l’associazione con altri farmaci. Particolare cautela deveessere usata in pazienti con espressione del fattore tessutale come ad esempio malattia arteriosclerotica avanzata,sindrome da schiacciamento, setticemia e CID. Rischi, benefici e costi del trattamento devono essere accuratamentevalutati su base individuale.I concentrati del fattore VIII o la desmopressina (DDAVP) possono essere impiegati solo se gli agenti by passanti non 5sono disponibili. Tuttavia la risposta a questi agenti è variabile e non prevedibile. La plasmaferesi el’immunoadsorbimento, associati a FVIII e farmaci immunosoppressivi, si sono dimostrati efficaci anche se possibili 7solo in centri specialistici.La strategia terapeutica ottimale per eradicare l’inibitore non è ancora definita. I regimi terapeuticiimmunosoppressivi più frequentemente usati hanno incluso i corticosteroidi da soli o in combinazione con laciclofosfamide. La risposte favorevoli riportate in letteratura sono variabili: corticosterodi 42-70%, corticosteroidi +ciclofosfamide 50-84%. Questi risultati sono stati confermati in uno studio recente: terapia combinata 77%,corticosterodi da soli 58%. Le recidive sono state più frequenti dopo trattamento iniziale con corticosteroidi da soli; siè osservata una remissione completa dopo terapia di prima linea con corticosteroidi + farmaci citotossici rispetto ai 12-13corticosteroidi da soli (67 vs 48%).Recentemente sono stati riportati in letteratura risultati promettenti nell’eradicazione dell’inibitore con il Rituximabsomministrato a dosaggi abitualmente impiegati nella terapia per la cura del linfoma non Hodgkin; si è osservata unaremissione nel 79% dei casi senza effetti collaterali. Attualmente però questo farmaco è raccomandato come terapia 5,14di seconda linea in caso di insuccesso o controindicazione alla ciclofosfamide e/o i corticosteroidi.Le immunoglobuline ad alte dosi non sono raccomandate come terapia di prima scelta anche se risultati soddisfacenti 15sono stati riportati in associazione con altre terapie eradicanti.La maggior parte dei casi di EA si osservano con emorragie gravi in reparti di medicina generale, geriatria, oncologia,pronto soccorso. In presenza di emorragia non spiegabile e spesso grave associata ad un aPTT allungato, è importanterichiedere il parere di specialisti in campo emostatico. A causa della rarità della sindrome, la complessità deltrattamento e il potenziale rischio di morte correlato alla gravità delle emorragie, i pazienti con EA dovrebbero esseretrattati nei centri specializzati per la cura dell’emofilia o sotto la loro supervisione.
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