Emofilia Acquisita: la sicurezza ricombinante

La sicurezza ricombinante

I patogeni nel sangueVirus e dintorni

Prodotti contaminati:una breve storia Anni ’60/’70: Scoperta dell Antigene Australia (HBsAg) e 60/ 70: dell’Antigene del virus dell’epatite B (HBV); identificazione di contaminazione di prodotti plasma-derivati quasi universale 1982: Emergenza di HIV/AIDS in pazienti emofilici 1989: Identificazione del virus dell’epatite C (HCV) come d ifi i d l i d ll’ i ( ) agente causale dell’epatite ‘non-A , non-B’ Nordenfelt E. Acta Pathol Microbiol Scand 1969; 77:489-494 Choo QL. Science 1989; 244:359-362 CDC Morb Mortal Wkly Rep 1982; 31

Prevalenza delle infezioni da HCV edHIV nella popolazione emofilica 100 HCV 90 HIV 80 70 % pazienti 60 50 40 30 20 10 0 2 10 2–10 11 20 11–20 21 40 21–40 41 60 41–60 61+ Tutti Gruppi di età Adapted from CDC UDC Report, 2005; 7

Panoramica degli agenti infettiviveicolati dal sangue: i virus Acido nucleico (DNA o RNA) più capside proteico, con (‘capsulato’) o senza (‘non-capsulato’) membrana lipidica esterna Capsulati Non-capsulati Poxvirus Parvovirus (es, PVB19) Herpesvirus Papillomavirus Virus dell’epatite B e C Retrovirus (HIV) Poliovirus West Nile virus (WNV) Rhinovirus Influenza virus Virus della parotite, del morbillo e della rosolia Virus della febbre emorragica (ad es. Ebola, Marburg) Virus della rabbia “La terapia con i fattori della coagulazione oggi: la sicurezza ricombinante è importante” Testo depositato presso AIFA in data 26/09/2007

Esempi di virus capsulatie non-capsulati non capsulati Capsulato: HIV Non-capsulato: Parvovirus canino Ep E 41 RNA Ep 120 proteina proteina dell’envelope dell’envelope p17 proteina della matrice Membrana lipidica P24 proteine della p capsula Trascrittasi inversa Anatomia del virus dell’AIDS Scientific American 1988 Tsao J. Science 1991; 251:1456-1464 “La terapia con i fattori della coagulazione oggi: la sicurezza ricombinante è importante” Testo depositato presso AIFA in data 26/09/2007

Panoramica degli agenti infettiviveicolati dal sangue: i prioniProteine cellulari che possonodiventare infettive se piegatein maniera abnormeMolto stabili, resistenti alle procedurestandard di inattivazione virale ebattericaLe malattie da prioni includonoscrapie, encefalopatia spongiformebovina (BSE) e l malattia dib i la l ttiCreutzfeld-Jacob (CJD) Replicazione dei prioni: induzione di una conformazione patogenica da ripiegamento p g p g dopo l’interazione diretta proteina-proteina Prusiner, S.B. Molecular biology of prion disease. Science, 1991 252 (5012)np. 1515-22 “La terapia con i fattori della coagulazione oggi: la sicurezza ricombinante è importante” Testo depositato presso AIFA in data 26/09/2007

Minacce nella fornituradi sangue intero:Epidemiologia

Epidemiologia Il tasso elevato di infezioni in tutto il mondo mantiene il rischio di trasmissione di patogeni con il sangue

Elevato tasso di infezioni Patogeno Stima di popolazione Rischio mondiale infetta associato alla trasfusione HIV 40.3 milioni da 1:4,000,000 a 1:7,299,000 (Canada e Australia, 2005) HBV 350 milioni da 1:275,000 a 1:1,339,000 (Canada e Australia, 2005); Prevenibile col vaccino HCV 170 milioni da 1:3,000,000 a 1:3,636,000 (Canada e Australia, 2005) WHO. AIDS epidemic update 2005 WHO/CDS/CSR/LYO/2002.2:Hepatitis B MacDonald N. Paed Child Health 2005; 10:149-153 Seed CR, et al. Int Med J 2005; 35:592-598

Elevato tasso di infezioni Patogeno Stima di popolazione Rischio mondiale infetta associato alla trasfusione HAV Sconosciuto: endemico in Africa, Principalmente trasmessa da cibo parti di Asia, Latino America Prevenibile col vaccino PVB19 dal 30 al 60% della popolazione da 1:10,000 a 15,000 adulta è siero-positiva (Canada, 2005) Hodges M, et al. West African J Med 1998; 17:36-37 Heegaard ED, et al. J Med Vir 2001; 65:362-367 MacDonald N. Paed Child Health 2005; 10:149-153

Case reports Agente Paese Anno Casi HIV USA Dal 1999 Tre casi con prodotti da sangue con antiHIV e anticorpi antiHIV-p24 negativi HIV Australia 1999 Un caso da trasfusione di sangue HIV Germania 1999-2002 Cinque casi da componenti del sangue negative per anticorpi ti ti i CBS News, 2002 Ling AE, et al. JAMA 2000; 284:210-214 The World Today archive, 1999

Case reports Agente Paese Anno Casi HCV Germania 2000 Un caso da unità con anti HCV - PVB19 USA 2001 Un caso da concentrato di FVIII high-purity S/D-treated high purity S/D treated Silva Cardoso M, et al. Transfusion 2000; 40:1422-1423 Wu CG, et al. Transfusion 2005; 45:1003-1010

Minacce nella fornituradi sangue intero:Selezione e screening dei donatori

Selezione dei donatori Prima linea di difesa nella sicurezza virale dei prodotti plasmaderivati Di solito imposta dalle autorità, adattata alle condizioni locali Gruppi esclusi in tutte le giurisdizioni ● Soggetti che hanno ricevuto trasfusioni di sangue o sue parti ● Comportamento sessuale ad alto rischio o uso di droghe ev ● Piercing o tatuaggi ● Storia di infezioni da sangue ● Disordini emorragici ● Infezioni attuali Eleggibilità determinata da un questionario

Periodo finestra tra l’infezionee la rilevabilità di anticorpi Virus Periodo Carica Tempo di Periodo finestra EIA virale raddoppia- infettivo (giorni) durante mento (giorni) finestra virale (geq/mL) (giorni) HIV 22 102-107 1 6-10 HCV 70 105-107 10 0.3 03 41-57 41 57 HBV 56 102-104 4 30-45 EIA = enzyme-based immunoassay Allain, JP. Clin Lab Haematol 2000; 22: 1-10 US Department of Health and Human Services, 2004 “La terapia con i fattori della coagulazione oggi: la sicurezza ricombinante è importante” Testo depositato presso AIFA in data 26/09/2007

Raggruppamento (pooling)dei donatori Pooling di grandi numeri di diverse donazioni di plasma durante la fabbricazione dei concentrati di fattori della coagulazione Diluizione dei contaminanti sotto i limiti di rilevamento, mentre il rischio infettivo non si riduce Diluizione degli eventuali anticorpi inattivanti al di sotto di qualsiasi livello efficace

Il rischio di nuovi patogeni Nuovi patogeni stanno costantemente emergendo N i t i t t t t d ● Nuovi patogeni emergono approssimativamente ogni anno ● Molte persone possono essere infettate prima che un nuovo patogeno sia identificato e lo screening sia svolto su larga scala • Es: HIV/AIDS – tre anni di intervallo tra la prima manifestazione clinica e lo sviluppo di tests di screening!! Nuovi ceppi stanno costantemente emergendo • Es: Due nuovi parvovirus (PARV4 e PARV5) CDC Morb Mortal Wkly Rep 1982; 31 Barre-Sinoussi F. Science 1983; 220:868-871 Gallo RC. Science 1983; 220:865-867 Selik RM. Transfusion 1993; 33:890-893 “La terapia con i fattori della coagulazione oggi: la sicurezza ricombinante è importante” Testo depositato presso AIFA in data 26/09/2007

Malattie infettiveemergenti e riemergenti 1996 2001 1996-2001 Salmonella multi-farmacoresistente E. Coli 0157 E. Coli 0157 Criptosporidiosi Febbre West BSE Tifo Nile vCID CID Borrelliosi Febbre Malaria West Legionellosi Nile E. Coli 0157 Echinococcosi Febbre Febbre di g emorragica Lassa Influenza A (H5N1) Febbre Febb e della Rift Dengue FebbreEncefalite equina Walley Emorragica Venezuelana Febbre gialla Dengue Febbre Encefalite da virus Nipah emorragica Marburg Sindrome Colera Difterite polmonare 0139 da d Hantavirus Infezione del Monkeypox Febbre O’nyong-nyong virus Hendra umano Febbre gialla Colera Ebola Colera Legionellosi Adapted from WHO, 2003 “La terapia con i fattori della coagulazione oggi: la sicurezza ricombinante è importante” Testo depositato presso AIFA in data 26/09/2007

Fattori incidenti nell’emergenza eriemergenza di patogeni Trasmissione uomo-uomo Globalizzazione ● Aumento dei viaggi in parti diverse del mondo ● Trasporto e distribuzione di alimenti e merci Evoluzione dei patogeni ● Adattamento dei virus con conseguente aumento della trasmissibilità ● Evoluzione d ll resistenza al trattamento l i della i l Aumentata esposizione o suscettibilità a potenziali fonti di infezione ● Crescenti d C ti densità di popolazione, con conseguenti insufficienti condizioni sanitarie, ità l i ti i ffi i ti di i i it i basso livello della salute pubblica, migrazione di popoli ● Ridotta immunità da condizioni ambientali Nuove vie di trasmissione ● Equipaggiamento medico o prodotti contaminati (es, sangue e plasma-derivati, vaccini) ● Cambiamenti nel comportamento sociale (es, abuso di droghe ev) “La terapia con i fattori della coagulazione oggi: la sicurezza ricombinante è importante” Testo depositato presso AIFA in data 26/09/2007

Tecniche di riduzione deippatogeni g

Tecniche di esclusione virale Cromatografia ● Cromatografia a scambio ionico o ad immunoaffinità ● Riduce carica di virus e prioni ma non inattiva alcun patogeno residuo p g Nanofiltrazione ● Più nuova, più costosa ● Elevato recupero di proteine con bassa degradazione/denaturazione ● Patogeni filtrati in base alle dimensioni ● Alcuni piccoli virus potrebbero non essere esclusi (es, PVB19) ● Inutilizzabile per molecole grandi (es FVIII) (es, ● Attualmente usata principalmente come step ulteriore dopo i metodi di inattivazione Chandra S. Thromb Res 2002; 105:391-400 Burnouf T. Haemophilia 2003; 9:24-37

Tecniche di inattivazione virale Inattivazione virale ● Umida (con vapore pressurizzato, o pasteurizzazione) o asciutta ● Relativamente semplice ed economica e at a e te se p ce eco o ca ● Efficace contro un ampio spettro di virus capsulati o non ● Non inattiva virus piccoli, stabili al vapore (es, PVB19) ● L’ L’uso di stabilizzatori nel processo asciutto potrebbe proteggere i virus t bili t i l i tt t bb t i ● Bassi livelli di recupero, perdita di attività di fattori della coagulazione Chandra S. Thromb Res 2002; 105:391-400

Tecniche di inattivazione virale Inattivazione Solvente/Detergente ● Basata su sospensione in un solvente ● Seguita da trattamento con detergente ● Relativamente semplice, economica, elevata resa; minima degradazione ● Efficace contro virus capsulati ● Non efficace contro virus non capsulati Chandra S. Thromb Res 2002; 105:391-400

Riassunto Tutti i prodotti p p plasma-derivati portano un rischio p p potenziale di contaminazione da patogeno umano Gli attuali metodi di screening p g per il sangue ed i suoi p g prodotti non possono rilevare in modo affidabile tutti i patogeni (specialmente quelli non noti) Le attuali misure di inattivazione dei patogeni usate per i prodotti plasma-derivati non possono eliminare tutti i patogeni (noti o meno)

Il trattamento dei pazientiemofilici con inibitori:I prodotti ricombinanti ed il rischioinfettivo

NovoSeven®: FVIIa ricombinante Adapted from Jurlander B. Semin Thromb Hemost 2001: 27:373-384

Sviluppo di una proteina ricombinante Cromosoma-DNA genomico Introne Esone RNA primario trascritto RNA messaggero (mRNA) Copia del DNA (cDNA) cDNA “double-stranded” Espressione della cellula ospite Clonazione in plasmidi o vettori virali Nucleo Integrazione nel genoma virale mRNA Proteina Modificazioni e avvolgimenti post- trascrizionali Trascrizione Traslazione Avvolgimento Modificazione Secrezione NovoSeven®, Monografia di Prodotto

Tecnologia ricombinante per laproduzione di NovoSeven® Produzione banca cellulare Propagazione delle cellule in laboratorio Propagazione delle cellule in piccoli bioreattori Propagazione nella produzione nei bioreattori Raccolta per la purificazione Condizionamento del medium (raccolta) Prima cromatografia a scambio anionico Inattivazione virale Cromatografia ad immunoaffinità Seconda cromatografia a scambio anionico Terza cromatografia a scambio anionico Quantitativo finale FVIIa ricombinante NovoSeven®, Monografia di Prodotto

Metodi di screening avanzato dellamolecola di rFVIIa per massimizzarela sicurezza infettivologica 700 650 controllo di qualità 600 del NovoSeven®: HPLC 550 500 anza 450 400 Assorba 350 300 250 200 150 100 50 0 0 5 10 15 20 25 30 35 40 Minuti HPLC = high performance liquid chromatography NovoSeven®, Monografia di Prodotto

La sicurezza viralenei pazienti con inibitori

Inibitori in emofilici plasma-naïvee siero negativi siero-negativi Plasma naïve: Plasma-naïve: pazienti che non hanno mai ricevuto prodotti plasma-derivati Siero-negativi: pazienti che non hanno sviluppato anticorpi contro patogeni o che non hanno positività per materiale proveniente da patogeni del sangue

Linee guida ed advisory panels WFH Le linee guida della WFH non esprimono una preferenza verso l’uso di concentrati ricombinanti o emoderivati, riconoscendo che la scelta tra queste due categorie di prodotti deve essere basata su criteri locali. locali Pur sostenendo l’uso di concentrati di fattori della coagulazione piuttosto che i crioprecipitati, PFC o plasma povero, la WFH è consapevole del fatto che i crioprecipitati da singolo d h d l donatore sono ancora ampiamente usati in tutti quei Paesi in cui rappresentano l’unica opzione terapeutica economicamente accessibile World Federation of Hemophilia. Guidelines for the management of heamophilia. 2005. “La terapia con i fattori della coagulazione oggi: la sicurezza ricombinante è importante” Testo depositato presso AIFA in data 26/09/2007

Linee guida ed advisory panels NHF (National Haemophilia Federation, USA) Le seguenti raccomandazioni sono state approvate dal Medical and Scientific Advisory Council (MASAC) il 21 Marzo 2009, e sono state adottate dal NHF Board of Directors il 6 Giugno 2009. Le raccomandazioni del MASAC stabiliscono che i concentrati di FVIII e FIX ricombinanti debbano rappresentare il trattamento d’elezione p i p pp per pazienti affetti rispettivamente da emofilia A o B. Data la disponibilità di concentrati di fattori ricombinanti sicuri, si sconsiglia l’uso dei crioprecipitati per il trattamento dell’emofilia A. Per il trattamento delle emorragie in pazienti con inibitori del fattore VIII o IX sono stati approvati gli agenti by-passanti. Tuttavia, questi prodotti non sono intercambiabili. La scelta dipende da molteplici fattori, inclusi il tipo di inibitore (ad alta o a bassa risposta), il titolo attuale di inibitore, la localizzazione dell’emorragia, la pregressa risposta a tali prodotti. “La terapia con i fattori della coagulazione oggi: la sicurezza ricombinante è importante” Testo depositato presso AIFA in data 26/09/2007

Linee guida ed advisory panels UKHCDO ( (UK Haemophilia Centre Doctors’ Organisation) p g ) ● I pazienti con emofilia congenita devono essere trattati con prodotti ricombinanti, particolarmente se in precedenza non sono mai stati esposti a prodotti plasma derivati (Livello IV, Grado C). ( , ) ● Il FVIII ricombinante (rFVIII) è il trattamento di elezione per l’Emofilia A (Livello IV, Grado C). ● Il FIX ricombinante è il trattamento di elezione per l’Emofilia B (Livello IV, Grado C). ● Il trattamento di una emorragia acuta in un paziente che presenta inibitori deve tenere conto, nella selezione dell’appropriata terapia, della presunta efficacia, del rischio valutato su base anamnestica e della sicurezza del prodotto (rFVIIa o pd- aPCC). ● Per quanto riguarda il trattamento di una emorragia in un paziente che presenta inibitori prima e durante ITI, si raccomanda che l’emorragia venga trattata “on- demand” utilizzando rFVIIa (NovoSeven®) per evitare il rischio di un incremento del titolo dell’inibitore dell inibitore. Haemophilia (2008), 14, 671–684 “La terapia con i fattori della coagulazione oggi: la sicurezza ricombinante è importante” Testo depositato presso AIFA in data 26/09/2007

Linee guida ed advisory panels UKHCDO (UK Haemophilia Centre Doctors Organisation) Doctors’ ● Va rilevato che per nessuno degli attuali prodotti ricombinanti è mai stata dimostrata una trasmissione di agenti infettivi. ● Alcuni virus, come il parvovirus B19, sono relativamente resistenti alle tecniche di inattivazione attualmente disponibili. ● Agenti infettivi “emergenti” o “ri-emergenti” e le malattia infettive che hanno superato le barriere di specie, come la malattia di Creutzfeldt - Jakob variante (vCJD), sono presumibilmente in grado di rimanere rischi infettivi potenziali: l infezione trasmessa tramite l’infezione le trasfusioni rimane una teorica possibilità associata all’utilizzo di concentrati plasma-derivati. Haemophilia (2008), 14, 671–684 “La terapia con i fattori della coagulazione oggi: la sicurezza ricombinante è importante” Testo depositato presso AIFA in data 26/09/2007

Siero-positività erischio di ulteriori infezioni ‘Siero-positivo’ – paziente con anticorpi rilevabili contro p p p uno o più patogeni noti, o evidenza di materiale genetico virale Alcuni virus sono patogeni solo in popolazioni suscettibili ● Pazienti immunosoppressi (es, Terapia antirigetto post trapianto) ● Pazienti immunocompromessi (es, pazienti con HIV/AIDS)

PVB19: Minaccia per i pazientiimmunocompromessi Considerato lieve, ma può avere effetti gravi ● Anemia cronica ● Idrope fetale ● Perdita del feto ● Miocardite ● Epatite ● Artrite acuta, clinicamente simile all’artrite reumatoide Nei pazienti immunocompromessi ● Viremia cronica ● Anemia ipoaplastica Ceppi di nuova emergenza hanno significato clinico sconosciuto Soucie JM et al. Transfusion 2004; 44:1179-1185 Kaur P. J Postgrad Med 2005; 51:146-151 UKHCDO Haemophilia (2008), 14, 671–684

Preoccupazioni Infezione con più di un virus – rischio di ricombinazione ● Nuovi ceppi virali (es. PARV4) ● Disordini autoimmuni La sieropositività di un paziente dovrebbe essere la ragione di una maggiore cautela rispetto al rischio di ulteriori infezioni Frequency of contamination of coagulation factor concentrates with novel human parvovirus PARV4 B. Schneider et al. Haemophilia 2008; 14: 978-986

NovoSeven®L’unico FVII attivato ricombinanteNessun rischio di contaminazione con agentipatogeni di origine umanaElevato grado di purezza100% privo di albumina i lb i NovoSeven®, Riassunto delle Caratteristiche del Prodotto NovoSeven®, Monografia di prodotto

Emofilia Acquisita: la sicurezza ricombinante

by MerqurioEditore_redazione

Accessibility

Upload Details

Usage Rights

1 Embed 1

Statistics

Emofilia Acquisita: la sicurezza ricombinante Presentation Transcript