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Governo clinico del diabete mellito, tra specialisti e medici di medicina generale
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Governo clinico del diabete mellito, tra specialisti e medici di medicina generale

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  • 1. G It Diabetol Metab 2011;31:108-114Attività Diabetologica e Metabolica in ItaliaGoverno clinico del diabete mellito,tra specialisti e medicidi medicina generaleRIASSUNTOLa provincia di Ferrara rappresenta per le caratteristiche demo-grafiche (elevati indici di anzianità) ed epidemiologiche (elevata D. Pelizzola1, M. Manfredini2prevalenza) una delle aree regionali e nazionali a maggiore 1 Servizi di Diabetologia, Presidio Unico Ospedalieroimpatto di diabete mellito. Negli ultimi dieci anni sono stati svi- Azienda USL di Ferrara; 2Dipartimento Cure Primarie,luppati e applicati tre “accordi” successivi con la medicina gene- Distretto Ovest Azienda USL di Ferrararale per la gestione integrata del paziente diabetico di tipo 2. Lagestione integrata ha modificato il modello storico con Corrispondenza: dott. Dario Pelizzola,l’inserimento nel sistema di diagnosi, cura e prevenzione della Ospedale di Copparo, via Roma 18,malattia diabetica e delle sue complicanze di 282 medici di 44034 Copparo (FE)medicina generale sui 288 convenzionati nei tre distretti della pld@unife.itprovincia di Ferrara. Nel 2004, al fine di conoscere l’evolversidelle complesse dinamiche epidemiologiche e organizzative del- G It Diabetol Metab 2011;31:108-114l’assistenza diabetologica provinciale, è stato costituito ilRegistro Provinciale Diabete che ha consentito, oltre alla valuta- Pervenuto in Redazione il 10-01-2010zione di alcuni degli indicatori di processo della gestione integra- Accettato per la pubblicazione il 13-04-2011ta, l’analisi dell’utilizzo di risorse per l’assistenza ai diabetici resi-denti in provincia di Ferrara, anche in funzione del modello assi- Parole chiave: diabete mellito, gestione integrata, gover-stenziale (SD, medici di medicina generale). no clinico, medici di medicina generaleSUMMARY Key words: diabetes mellitus, integrated management,Diabetes clinical governance between specialists and general clinical governance, general practitionerspractitionersThe province of Ferrara represents for demographic character-istics and epidemiology one of the areas with higher impact ofdiabetes mellitus. Over the past ten years it has been developedand applied three subsequent agreements with general practi-tioners for the integrated management of type 2 diabetic patient.Integrated management has changed the historical pattern byincluding in the system for diagnosis, treatment and preventionof diabetes and its complications, 282 general practitioners outof 288 in the province of Ferrara. In 2004 in order to understandthe evolution of complex epidemiological dynamics and organi-zation of diabetes assistance, we set up the Provincial DiabetesRegistry, that has allowed the assessment of some indicators ofthe integrated management process, and the analysis of theresources used for diabetes care, in the province of Ferrara, withregard to the care model (diabetes clinics, general practitioners).
  • 2. Governo clinico del diabete mellito, tra specialisti e medici di medicina generale 109Introduzione La rete diabetologica aziendaleI servizi ambulatoriali di diabetologia dell’Azienda USL di La struttura dell’offerta diabetologica della provincia diFerrara hanno attraversato un’evoluzione dei modelli orga- Ferrara è così articolata:nizzativi rispetto alle mutate disponibilità di risorse e alle con- • Azienda Ospedaliera di Ferrarasistenze delle casistiche. Negli ultimi dieci anni sono stati – Unità Operativa di Diabetologia;implementati tre successivi protocolli operativi di gestione • Azienda USL di Ferraraintegrata (GI) in collaborazione con il medico di medicina – Servizio Diabetologia UO Medicina Interna di Argentagenerale (MMG), con un evidente impatto sulle modalità (sedi di Argenta e Portomaggiore);operative, sugli obiettivi dei servizi e sui protocolli operativi – Servizio Diabetologia UO Medicina Interna di Cento ederivati dalle linee guida della GI1-3. LPA Bondeno (sedi di Cento e Bondeno);La GI del diabete mellito a Ferrara, anche se attraverso diver- – Servizio Diabetologia UO Medicina Interna dise vicissitudini, ha il merito di avere aperto il nuovo corso del- Copparo (sedi di Copparo, Tresigallo);l’integrazione tra settori sanitari, puntando sulla valorizzazio- – Servizio Diabetologia UO Medicina Interna dine della medicina territoriale e sul confronto tra professionisti Lagosanto (sedi di Comacchio e Codigoro).della sanità, tentando di superare le barriere erette tra specia- La GI ha modificato il modello storico con l’inserimento nellisti e MMG. L’esperienza ferrarese ha la caratteristica di sistema di diagnosi, cura e prevenzione della malattia diabe-avere, fin dal suo esordio, puntato su dimensioni di scala pro- tica e delle sue complicanze di 282 MMG sui 288 convenzio-vinciale piuttosto che su progetti locali, come in altre realtà. nati attivi nei tre distretti della Provincia di Ferrara.Il percorso seguito a Ferrara nello sviluppo del programma di Ciò ha comportato una progressiva assegnazione di respon-GI del diabete mellito si è caratterizzato da azioni dirette su sabilità clinica di gestione ambulatoriale della malattia,più aree: secondo i principi definiti da un protocollo condiviso, di assi-– ridefinizione e uniformazione di attività, prodotti e stan- stiti con diabete mellito di tipo 2 in condizioni di stabilità dard degli ambulatori diabetologici; metabolica e con ridotto impatto di complicanze, non in trat-– allestimento di procedure e istruzioni operative della rete tamento insulinico, mentre, per quanto riguarda l’assistenza dei servizi diabetologici (SD); domiciliare, la responsabilità è estesa anche ai diabetici insu-– attivazione della gestione informatizzata dei SD; lino-trattati.– promozione della collaborazione e dell’integrazione con i Il protocollo di GI applicato a Ferrara, in sintonia con le linee MMG; guida regionali e nazionali4,5, giunto alla seconda revisione– organizzazione della distribuzione di ausili e presidi per il nel 2009, può essere sintetizzato nel diagramma di flusso controllo metabolico; illustrato in figura 1.– costituzione del Registro Provinciale Diabete; Le azioni di revisione delle attività degli ambulatori diabetolo-– attivazione del coordinamento infermieristico diabetologi- gici hanno infatti dato spazio alle attività di prevenzione (dia- co aziendale; gnosi precoce delle complicanze, educazione terapeutica,– misurazione sistematica degli indicatori di efficienza, effi- promozione stili di vita) perseguendo il controllo metabolico cacia, appropriatezza; non solo con approcci farmacologici, ma anche comporta-– attivazione di un percorso di formazione continua diabe- mentali. tologica per operatori diabetologici e MMG; Sono stati quindi attivati alcuni sottoprogetti per rendere– sviluppo di attività strutturate di educazione terapeutica e adeguata l’organizzazione dei servizi specialistici di diabeto- di educazione sanitaria; logia al progetto complessivo assistenziale diabetologico.– valutazione del gradimento da parte degli utenti del ser- 1. Uniformazione organizzativa dei team diabetologici. Si è vizio offerto. perseguito il modello di identificazione di un gruppo di operatori esperti (medico, infermieri, dietista) che, ope- rando ciascuno sulle due sedi del proprio ambito territo- riale, riducesse i fattori di disuniformità delle attività.Scopo 2. Definizione dei modelli di attività. È stato discusso e applicato un modello uniforme di attività che consenta:Lo scopo del presente studio è orientato alla valutazione dei – certezza dei tempi di accesso degli assistiti (spazi dirisultati prodotti da un modello a diffusione provinciale di GI accesso per tipologie di utenti);del diabete mellito sviluppato nell’arco di dieci anni, quale – definizione delle aree di attività infermieristiche rispet-esperienza originale per dimensioni e durata temporale. to a efficienza ed efficacia (risorse umane formate, ore dedicate al servizio, priorità di attività); – rivalutazione del ruolo e superamento della rilevazio-Metodologia ne sistematica dei parametri biochimici al momento dell’accesso al servizio e delle attività di prelievo ema-Lo studio analizza gli aspetti organizzativi della GI del diabete tico;in provincia di Ferrara valutando inoltre alcuni degli indicatori di – identificazione di spazi organizzativi per educazioneprocesso monitorati mediante il Registro Provinciale Diabete. terapeutica individuale e di gruppo.
  • 3. 110 D. Pelizzola e M. Manfredini Figura 1 Diagramma di flusso protocollo GI Ferrara.3. Revisione dell’assetto organizzativo: stiti dei SD e in via sperimentale per gli assistiti in GI – attivazione della figura del “referente infermieristico a rischio di scompenso metabolico. diabetologico aziendale” con funzioni di uniformazio- ne organizzativa, formativa e di promozione dell’auto- Epidemiologia provinciale nomia infermieristica nel team diabetologico azienda- le (per es. diffusione dello screening infermieristico Lo sviluppo di tale percorso ha raggiunto livelli di discreta del piede diabetico); stabilità, tali da consentire un’affidabile descrizione degli – predisposizione delle procedure e istruzioni opera- assetti assistenziali territoriali raggiunti. Si può così definire tive; dall’analisi delle dinamiche epidemiologiche nella provincia di – informatizzazione dei SD integrata al progetto SOLE Ferrara che la popolazione di assistiti con diabete incremen- (Sanità On LinE)6 nel programma di allineamento dei ti ogni anno di circa 1000 unità, tenuto conto che si stimano dati clinici tra specialisti e MMG; circa 1700 nuove diagnosi di diabete per anno e che si regi- – sviluppo e diffusione dell’educazione terapeutica con strano circa 650 decessi annui tra la popolazione diabetica. inserimento sistematico nelle attività assistenziali di Attualmente la prevalenza di diabete nella provincia di interventi educativi individuali e di gruppo anche in Ferrara si attesta al 5,9% in progressivo incremento dal collaborazione con associazioni di volontariato e con 2003, con significative differenze tra territori dove l’area del iniziative nazionali e internazionali7; capoluogo presenta valori del 4,9%, mentre il limitrofo terri- – costituzione di percorsi specialistici di presa in carico torio Copparese riscontra una prevalenza del 6,5%. autogestita (cardiologia, oculistica, nefrologia, chirur- La distribuzione della prevalenza per classi di età conferma gia vascolare, diagnostica di laboratorio) per gli assi- la relazione diretta tra prevalenza di diabete ed età, raggiun-
  • 4. Governo clinico del diabete mellito, tra specialisti e medici di medicina generale 111gendo valori del 12% per gli assistiti con più di 70 anni. Tale L’opportunità di integrare la struttura del registro con le rile-informazione, coniugata con il rilievo di uno dei tassi di vec- vazioni dei fattori di rischio cardiovascolare da parte deichiaia (residenti > 65 anni) della popolazione ferrarese tra i MMG e da parte degli specialisti diabetologi, offre ulterioripiù elevati d’Italia (24,9%) giustifica una prevalenza di malat- prospettive di governo clinico e di programmazione sanitaria.tia globale maggiore rispetto a quanto atteso in ambitonazionale. Fattore concomitante risulta dalla tradizionale pro-pensione alla diagnosi precoce del diabete, che da varidecenni è perseguita in provincia di Ferrara, con iniziative di Discussione dei risultatisensibilizzazione e di screening su popolazione a rischio.Le casistiche di utenti in carico agli ambulatori diabetologici, Analisi dello stato assistenziale della GIvalutate nel tempo, hanno risentito degli effetti della GI più Gli effetti dell’applicazione del protocollo della GI evidenzia-nella qualità che nella quantità. no un’ottima adesione da parte degli assistiti che, solo inÈ comunque evidente che l’attesa di una drastica caduta dei minima parte (6% degli assistiti individuati per la GI), richie-carichi di lavoro degli ambulatori diabetologici, a seguito della dono di non essere affidati al proprio medico in occasioneGI, è stata delusa dai fatti, se si escludono gli effetti, rispetto della proposta di GI.agli anni precedenti al 1997, della massiccia dimissione dai SD Sostanzialmente stabile la quota di rientri al SD per ragionidel voluminoso gruppo di soggetti con intolleranza glucidica cliniche (5% annuo su diabetici in GI).(IGT/IFG), che peraltro comportavano i minori carichi di lavoro Ciò che, nella valutazione dell’applicazione del protocollo,per il basso tasso di accessi annui pro capite. Occorre inoltre relativamente ai rapporti tra MMG e SD, appare disatteso èricordare che uno degli effetti della GI è stato lo sviluppo della la valutazione diabetologica periodica di follow-up (12-24diagnosi precoce e quindi l’emersione di casistica sommersa.Parallelamente i livelli di complessità della casistica degli assi- mesi), che sostanzialmente è ben poco utilizzata (4,5%stiti rimasti in carico ai SD è incrementata. annuo dei diabetici in GI). Ciò ha indotto una revisione delPer cui, nei SD, a fronte di un decremento del 15% della protocollo provinciale della GI, definendo tempi differenziaticasistica, si è assistito a un raddoppio del rapporto tra dia- in funzione delle caratteristiche dei pazienti che possonobetici insulino-trattati su non insulino-trattati, sia come effet- trarre maggiori vantaggi da una valutazione complessivato diretto del protocollo di GI sia per una migliore applicazio- periodica diabetologica, superando la cadenza temporalene delle linee guida che promuovono una precoce insuliniz- che prescinde dalle caratteristiche cliniche.zazione dei soggetti che, né con la correzione degli stili di Restano evidenti le specificità territoriali che condizionanovita, né con le diverse combinazioni di farmaci antidiabetici una disuniformità di sistema, che riconosce le sue origini neiorali mantengono soddisfacenti livelli di controllo metabolico. comportamenti dei singoli professionisti coinvolti nella GI.La stabilizzazione del modello di GI di fatto consente di con- Per evitare che tale fenomeno possa condizionare gli esiti etenere l’aumento quantitativo di utenti in carico ai SD, indu- di fatto modificare le opportunità offerte agli assistiti, occor-cendo un incremento di complessità della casistica, coeren- re, per mezzo di formazione, sistematica misura degli indica-te con l’ambito specialistico di II e III livello, mentre si riscon- tori e audit, ridurre le derive dei principali fattori assistenziali.tra una progressiva crescita di diabetici in carico al MMG, Tra gli indicatori che esprimono una sostanziale disomoge-valorizzandone il ruolo di sorveglianza precoce di patologia e neità, vi è la quota di pazienti diabetici in GI per Nucleo dirallentamento della progressione della storia naturale della Cure Primarie (NCP), risultante di variabili livelli di applicazio-malattia. ne del protocollo di GI da parte dei SD e dei MMG, oltre che del gradimento degli assistiti, che comunque porta a scosta- menti tra alcuni NCP e la media provinciale di quasi il 100%.Il Registro Provinciale Diabete Così come il livello di coinvolgimento del MMG nella GI risultaNel 2004, al fine di conoscere l’evolversi delle complesse eterogeneo, altrettanto la prevalenza di malattia diabetica nondinamiche epidemiologiche e organizzative dell’assistenza è uniformemente rappresentata nelle casistiche dei NCP.diabetologica provinciale, è stato costituito il Registro Tale indice può essere l’espressione di un livello di coinvolgi-Provinciale Diabete. Si è proceduto mediante il contributo di mento e di sorveglianza attiva nei confronti della malattia dia-vari flussi informativi che consentissero di definire il pool di betica, che talvolta può condizionare la precocità di diagno-assistiti residenti nella provincia di Ferrara con diagnosi di si del diabete di tipo 2 e delle sue complicanze.diabete mellito e delle attività sanitarie incidenti su di loro. La notevole dispersione dei livelli di prevalenza di diabete siIl registro provinciale diabete rende possibile l’estrazione amplifica ulteriormente se valutata per MMG, anche se cor-dalle banche dati delle degenze, della specialistica ambula- relata con la dimensione della casistica di assistiti, fonte ditoriale, della farmaceutica, oltre che da altri archivi clinici (per possibile variabilità specie per i medici con pochi pazienti. Iles. sistema informativo laboratorio analisi), informazioni spe- riscontro di vari NCP e MMG che riportano prevalenze supe-cifiche sulla popolazione diabetica. riori al 7-8%, suggerisce quanto possa pesare sulla popola-Evidente l’utilità nel valutare sia aspetti epidemiologici locali zione assistita la quota di diabete non diagnosticato da partesia effetti delle dinamiche organizzative, oltre che le dimen- dei colleghi con indici ben più bassi.sioni economiche delle varie componenti clinico-terapeuti- L’applicazione dei criteri definiti per l’attivazione della GI nonche correlate alla malattia diabetica. è risultata problematica (il protocollo della GI definisce: Sono
  • 5. 112 D. Pelizzola e M. Manfredini Tabella 1 Monitoraggio valori medi di HbA1c nei diabetici in GI a Ferrara. 2005 2006 2007 2008 2009 N. HbA1c determinate 6934 7922 6336 8598 14.032* % HbA1c/diabetici assistiti 85% 82% 65% 78% 77% % HbA1c < 7,0 66% 61% 67% 68% 59% Media HbA1c 6,8% 6,8% 6,7% 6,7% 6,9% % dosaggi entro 6 mesi 43% 71% 58% 75% 61%* Dati rilevati da Sistema Informativo Laboratori Analisi.dimissibili i soggetti affetti da diabete di tipo 2 in terapia die- denzia valori medi a volte inferiori rispetto a quanto propostotetica e/o con ipoglicemizzanti orali senza complicanze in dalla letteratura, poiché si tratta di un gruppo di diabeticievoluzione o con complicanze lievi e stabilizzate e con stabi- selezionati con minore gravità di malattia (Tab. 2).le compenso metabolico HbA1c < 7%), sebbene i tempi di Interessante infine il monitoraggio del tasso annuo di mortalitàvalutazione della “stabilità” e la valutazione di entità delle nella popolazione provinciale con diabete mellito diagnostica-complicanze abbiano introdotto variabili soggettive sul pro- to (Fig. 2) che dimostra un andamento in tendenziale decre-cesso di dimissione. mento, verosimilmente correlato a un progressivo incrementoLa rilevazione dei valori di HbA1c è un importante indicatore quantitativo di popolazione diabetica, dovuto sia a ben notidi stabilità del controllo metabolico del diabetico in GI, ma la fattori epidemiologici sia a precocità di diagnosi, che non sivalutazione di quanti pazienti per NCP non rientrano nei accompagna a proporzionale incremento della mortalità.parametri indicati, mette in evidenza notevoli differenze tranuclei, con valori che in alcuni casi superano il terzo degliassistiti. Rimane comunque rilevante che per gli 8608 diabe-tici di cui i MMG hanno riportato per il 2009 l’ultimo valore diHbA1c, il 41% presentasse valori superiori a 7,0%.Nel quinquennio 2005-2009 il monitoraggio della HbA1c (Tab.1) ha dimostrato una complessiva stabilità di tendenze, men-tre resta critica la regolarità di determinazione del parametro,secondo i tempi definiti dal protocollo. Auspicabile inoltreuna maggiore estensione della determinazione dell’HbA1c,poiché appare legittimo assumere che l’impossibilità di di-sporre di un valore analitico di riferimento, per la verifica dibuon compenso di malattia, esprima una scarsa efficacia nelfollow-up del diabetico.Se si valuta la qualità del dato 2009 emerge che oltre unterzo dei valori di HbA1c è datato oltre i 180 giorni, denotan-do una scarsa puntualità di applicazione del protocollo.La rilevazione da parte dei MMG della presenza di fattori di Figura 2 Tasso di mortalità annuo dei diabetici in provinciarischio e complicanze nella popolazione diabetica in GI, evi- di Ferrara. Tabella 2 Prevalenza di complicanze e fattori di rischio nei diabetici in GI a Ferrara. 2005 2006 2007 2008 2009 Prevalenza fumatori su diabetici in GI 13% 12% 14% 12% 12% Prevalenza ipertensione su diabetici in GI 75% 77% 67% 75% 79% Prevalenza dislipidemia su diabetici in GI 46% 50% 45% 58% 63% Prevalenza cardiopatia ischemica su diabetici in GI 25% 27% 23% 25% 24% Prevalenza nefropatia su diabetici in GI 9% 10% 8% 10% 10% Prevalenza retinopatia su diabetici in GI 11% 11% 8% 69% 8% Prevalenza arteriopatia su diabetici in GI 23% 27% 21% 26% 26% Prevalenza neuropatia su diabetici in GI 8% 8% 7% 7% 7% Prevalenza piede diabetico su diabetici in GI 2% 2% 2% 2% 2%
  • 6. Governo clinico del diabete mellito, tra specialisti e medici di medicina generale 113Di particolare interesse sarà il monitoraggio nel tempo della assistenziali, essendo ben diverso l’onere per un diabete diprevalenza di complicanze e quindi dell’utilizzo di diagnosti- tipo 2 neodiagnosticato, privo di complicanze e in sola tera-ca (in particolare di elevata tecnologia), di degenza e di far- pia dietetica, rispetto a un diabete evoluto con gravi compli-maci in funzione della precoce gestione di malattia. canze vascolari e disabilità acquisite.Il monitoraggio degli indicatori di esito risulta determinante Nel 2009 si stima che complessivamente l’assistenza aiper la comprensione delle numerose variabili coinvolte nella 20.386 diabetici riconosciuti abbia comportato un utilizzo digestione di un sistema organizzativo a elevata complessità. risorse per oltre 45.800.000 € e che rispetto ad analogheLa GI ha introdotto ulteriori fattori di variabilità e appare plau- valutazioni eseguite nel 2004 e nel 2007 il trend di crescitasibile che il sistema attuale, seppure in progressiva evoluzio- economico sia dell’ordine di grandezza dell’8% annuo, conne, sia lontano da principi di uniformità e quindi anche di una tendenza alla riduzione dell’incremento dei costi regi-equità. strata tra il 2007 e il 2009.La rilevazione di indicatori e la promozione di condivisionedelle informazioni non può che passare da una progressivagestione informatizzata dei dati clinici e da condivisioni strut-turate e sicure delle informazioni da parte di tutti gli attori del Sintesipercorso sanitario e organizzativo. Il rimodellamento delle attività diabetologiche nell’AziendaDiversi sono gli effetti positivi che la GI lascia intravedere, ma USL di Ferrara è stato ampio e articolato (sebbene a bassooccorre consolidare i sistemi di monitoraggio con gli oppor- costo economico), divenuto ineludibile a fronte dei profondituni feed-back per alimentare un indispensabile processo di mutamenti introdotti dalla GI, dall’evoluzione epidemiologicamiglioramento. di malattia, dalle evidenze scientifiche11-13 e dalle sollecitazio- ni provenienti da organizzazioni scientifiche e da organismiLe risorse sanitarie nell’assistenza diabetologica nazionali e internazionali di tutela della salute pubblica (Ministero della Salute, OMS).Con l’ausilio del Registro Diabete è stato possibile analizza- Il percorso di miglioramento avviato, nel quadro di iniziativere l’utilizzo di risorse medio per paziente diabetico in regime regionali, prevede numerose tappe ulteriori e non può pre-di assistenza specialistica e in GI nella provincia di Ferrara, scindere dalla sincronizzazione con analoghe iniziativeanalogamente a quanto effettuato in altri studi8-10. dell’Azienda Ospedaliera Universitaria di Ferrara e con leIl costo assistenziale medio 2009 per assistito diabetico nella aziende di area vasta.provincia di Ferrara è stimabile in 2188 € con costi per i dia- Lo sviluppo di un’area specialistica integrata (medici dellebetici in GI di 1882 € e costi per i diabetici non idonei alla GI UUOO di medicina interna, infermieri, dietiste, MMG, specia-di 2428 € (Tab. 3). Tali costi risultano minori del 10% rispet- listi cardiologi, oculisti ecc.) nell’ambito della cronicità, costi-to al 2007 sia per l’incremento di nuove diagnosi con livelli tuisce un modello avanzato di rete pluridisciplinareiniziali di malattia sia per la riduzione di ricorso alla degenza. Ospedale-Territorio replicabile per altre aree di patologiaI maggiori costi sostenuti per l’assistenza dei diabetici più degenerativa14.“gravi” (insulino-trattati, pluricomplicati e con gravi fattori di L’obiettivo ambizioso, nel riordino delle attività diabetologi-rischio), sono dovuti a tutte le componenti assistenziali.Il costo assistenziale nel diabete, per le voci considerate, che, è di ricavare spazi sempre più ampi di educazione strut-resta comunque superiore di circa il doppio rispetto alla turata orientata a gruppi di pazienti selezionati per tipologiapopolazione generale, per la quale si stima un costo medio di problematicità e di promuovere iniziative analoghe rispettodi 1160 €. Tale rilievo è comunque sottostimato poiché gli ai diabetici in GI, nei quali le finalità di prevenzione risultanoindici di popolazione generale comprendono anche i diabeti- altrettanto prioritarie.ci, per i quali occorre distinguere tra livelli di complessità Le valutazioni comparate, in termini di risultati clinici dei più rappresentativi modelli nazionali di gestione del diabete, for- niscono elementi sempre più evidenti di come la strutturazio- Tabella 3 Costi medi assistenziali annui, per diabe- ne di team diabetologici dedicati alla cura e all’assistenza tico in funzione del livello assistenziale e delle com- delle persone affette da diabete mellito sia l’elemento più ponenti di costo. significativamente correlato con i migliori outcome dichiarati. Gli interventi educativi individuali e di gruppo richiedono lo 2009 Diabetologia G. integrata Totale sviluppo di competenze comunicative, che sono oggetto Degenza 1136 891 1008 determinante degli eventi formativi aziendali programmati in Farmaci antidiabetici 188 82 133 questi anni. Accanto alle attività strutturate di tipo educativo, coesistono Altri farmaci 531 485 507 iniziative informative attraverso collaborazioni con associa- Specialistica 474 319 393 zioni di volontariato e con iniziative nazionali e internazionali. Presidi/Diagnostici 98 9 51 La GI ha introdotto ulteriori fattori di variabilità e appare plau- sibile che il sistema attuale, seppure in progressiva evoluzio- Gestione integrata – 96 96 ne, debba tendere a principi di maggiore uniformità. Totale € 2428 € 1882 € 2188 Il monitoraggio degli indicatori di esito, nei percorsi assisten-
  • 7. 114 D. Pelizzola e M. Manfrediniziali specialistici e nella GI, risulta determinante per la com- Linee guida finalizzate alla prevenzione delle malattie cardiova-prensione delle numerose variabili coinvolte nella gestione di scolari nei pazienti con diabete di tipo 1 e di tipo 2. Modena: Pubblicazione CeVEAS settembre 2001.un sistema organizzativo a elevata complessità.La rilevazione di indicatori e la promozione di condivisione 3. Centro per la Valutazione dell’Efficacia dell’Assistenza Sanitaria. Diabete mellito: analisi comparata delle linee guida e dei rappor-delle informazioni non può che passare da una progressiva ti di technology assessment. Modena: Pubblicazione CeVEASgestione informatizzata dei dati clinici e da condivisioni strut- 2001.turate e sicure delle informazioni da parte di tutti gli attori del 4. Maggini M, D’Elia R, Magrini N, Nonino F, Ciardullo AV, Vignatellipercorso sanitario e organizzativo. L et al. Progetto IGEA “Gestione Integrata del diabete mellito diDiversi sono gli effetti positivi che la GI lascia intravedere, ma tipo 2 nell’adulto. Documento di indirizzo”. Roma: Il Pensierooccorre consolidare i sistemi di monitoraggio, con gli oppor- Scientifico Editore 2008.tuni feed-back, per alimentare un indispensabile processo di 5. Maggini M, Raschetti R, Giusti A, Lombardo F, Pricci F, Rossimiglioramento. Mori A et al. Requisiti informativi per un sistema di gestione inte- grata del diabete mellito di tipo 2 nell’adulto. Documento di indi- rizzo. Roma: Il Pensiero Scientifico Editore 2008. 6. Osti C. La rete SOLE e le ipotesi di sviluppo. Le reti dell’acces-Ringraziamenti so per la sanità e l’assistenza. Milano: Franco Angeli Edizioni 2009.Si ringraziano per l’indispensabile contributo allo svolgimento 7. Lacroix A, Assal JP. Educazione terapeutica dei pazienti. Nuovidell’elaborato: dott.ssa Maria Antonella Zampini (Servizio approcci alla malattia cronica. Torino: Edizioni Minerva MedicaDiabetologia Copparo, Azienda USL di Ferrara); Emanuela 2005.Frezzati (referente infermieristico Servizi Diabetologia, Azienda 8. Lucioni C, Garancini MP, Massi-Benedetti M, Mazzi S, Serra G.USL di Ferrara); Cristina Rossi (Ufficio Amministrativo Il costo sociale del diabete di tipo 2 in Italia: lo studio CODE-2.Distrettuale Dipartimento Cure Primarie, Distretto Centro Nord, PharmacoEconomics 2000;2:1-21.Azienda USL di Ferrara); dott. Marcello Cellini (direttore 9. Agenzia Sanitaria e Sociale Regione Emilia Romagna. Profili diSistema Informativo, Azienda USL di Ferrara); ing. Pierluigi assistenza e costi del diabete in Emilia Romagna. Collana Dossier n. 179-2009.Coppi (direttore ICT, Azienda USL di Ferrara); dott.ssa AnnaCampi (Dipartimento Farmaceutico Interaziendale). 10. Del Prato S, Pappagallo M. Changing diabetes barometer Italia. II report. www.dawnstudyitaly.com/pdf_new/libro%20report %20def%20novem09.pdf 11. Funnell MM. The Diabetes Attitudes, Wishes, and NeedsConflitto di interessi (DAWN) Study. Clinical Diabetes 2006;24:154-5. 12. Rubin RR, Peyrot M, Siminerio LM. Health care and patient-Nessuno. reported outcomes. Results of the cross-national Diabetes Attitudes, Wishes and Needs (DAWN) study. Diabetes Care 2006;29:1249-55. 13. Aprile V, Baldissera S, D’Argenzio A, Lopresti S, Mingozzi O,Bibliografia Scondotto S et al. I risultati nazionali dello studio QUADRI (QUalità dell’Assistenza alle persone Diabetiche nelle Regioni1. Centro per la Valutazione dell’Efficacia dell’Assistenza Sanitaria. Italiane). Rapporto ISTISAN 2007;07/10, pp. 1-66. La gestione integrata del diabete mellito. Modena: Pubbli- 14. Musacchio N, Arcangeli A, Cavallo MR, Giancaterini A, Noto G, cazione CeVEAS dicembre 2001. Orlandini D et al. I profili di assistenza per le malattie croniche: il2. Centro per la Valutazione dell’Efficacia dell’Assistenza Sanitaria. modello Diabete Mellito. Milano: Springer-Verlag Italia 2007.

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