1. Comunicazione Scientifica
CS
Endoprotesi e trattamento
chemio-radioterapico
nei pazienti con carcinoma
avanzato dell’esofago
L’uso di protesi metalliche Antonella De Ceglie
autoespandibili è codificato per Francesco Scotto
palliazione della disfagia nei pazienti U.O. Endoscopia Digestiva
affetti da carcinoma esofageo avanzato IRCCS Istituto Tumori
non candidati alla chirurgia curativa. Giovanni Paolo II di Bari
È riportata una sempre maggiore
evidenza sull’efficacia e sicurezza
del posizionamento della protesi
nel trattamento della disfagia ricorrente
anche in pazienti precedentemente
sottoposti a chemio-radioterapia (CRT).
Infine l’uso delle protesi autoespandibili
come “bridge to surgery” rimane
controverso e ulteriori dati sono
necessari per valutare l’efficacia e
la sicurezza di questo approccio.
Introduzione
Il carcinoma dell’esofago rappresenta la sesta causa
Self-expandable metal stents (SEMS) di morte nel mondo per tumore e la sopravvivenza a
are clearly indicated as the primary 5 anni rimane ancora oggi inferiore al 10% (1). Al mo-
palliative therapy for patients affected mento della diagnosi la maggior parte dei pazienti pre-
by esophageal cancer who are not senta una malattia in fase avanzata, non suscettibile
candidates for curative surgery. In addition di chirurgia curativa ma solo di interventi terapeutici
there is increasing evidence which shows limitati alla palliazione della disfagia, responsabile della
that prior chemoradiotheraphy (CRT) does malnutrizione e della ridotta qualità della vita.
not affect the safety and efficacy of SEMS La ricanalizzazione del lume esofageo può essere ot-
placed to palliate obstruction from recurrent tenuta con vari metodi quali la laserterapia, la coa-
disease. Finally, the use of self expandable gulazione con argon plasma, la terapia fotodinamica,
stents (SES) as a “bridge to surgery” with l’iniezione intratumorale di etanolo o di gel di cispla-
curative intent remains controversial and tino/epinefrina, la brachiterapia, la radioterapia e/o
more data are needed to assess the safety chemioterapia, il posizionamento endoscopico di pro-
Giorn Ital End Dig 2011;34:17-22
and efficacy of this approach. tesi, mentre la chirurgia a scopo palliativo è raramente
proposta in pazienti con una sopravvivenza media di
Parole chiave: carcinoma esofageo, protesi, 6 mesi (2). L’introduzione di nuovi modelli di protesi ha
disfagia, chemio-radioterapia neoadiuvante soppiantato la maggior parte delle tecniche di palliazio-
ne. Il posizionamento endoscopico di protesi metalliche
Key words: esophageal cancer, stent, autoespandibili (self-expanding metal stents - SEMS),
dysphagia, neo-adjuvant chemoradiotherapy consente una rapida risoluzione della disfagia con una
ridotta morbidità (3), mentre il trattamento chemio-
radioterapico generalmente migliora il sintomo disfagia
dopo parecchie settimane, aggravando ulteriormente
le già precarie condizioni generali del paziente (4).
Rimane invece controverso il posizionamento di endo- 17

2. CS
Comunicazione Scientifica
protesi al momento della diagnosi in pazienti candidati
a chemio-radioterapia (CRT) neoadiuvante e succes-
Tuttavia gli effetti collaterali dei farmaci antiblastici, as-
sociati a quelli della radioterapia che, causando una
siva resezione curativa (approccio simile al “bridge to esofagite, determina il peggioramento della disfagia,
surgery” del colon retto). contribuiscono all’ulteriore scadimento delle condizio-
In questo articolo verranno analizzate l’efficacia e la ni generali del paziente, con conseguente incremento
sicurezza della protesizzazione esofagea sia nei pa- della morbilità e mortalità post operatoria (10).
zienti da sottoporre a CRT che potrebbero successi- Un supporto nutrizionale adeguato durante le 6-8 set-
vamente beneficiare dell’esofagectomia, sia in quelli timane di trattamento CRT che precedono la resezio-
in cui lo scopo è soltanto la palliazione a causa della ne chirurgica, può essere fornito mediante: nutrizione
persistenza/recidiva della disfagia dopo CRT. parenterale, enterale con sondino naso-gastrico o di-
giunostomia, posizionamento di protesi esofagea. È
da evitare la gastrostomia percutanea endoscopica (PEG)
Protesi esofagee per il rischio di danneggiare l’arteria gastroepiploica, il che
renderebbe inutilizzabile lo stomaco per la ricostruzione
Dal 1990 le protesi più utilizzate nella palliazione della chirurgica (11). Solo il posizionamento della protesi per-
disfagia maligna sono le SEMS, disponibili in com- mette un istantaneo sollievo dalla disfagia, conservando
mercio nelle forme non ricoperte, parzialmente e to- la nutrizione per os e migliorando la qualità della vita. Tut-
talmente ricoperte. tavia, in alcuni casi, non è possibile evitare la malnutrizio-
Una recente meta-analisi conferma che le SEMS so- ne dovuta alla cachessia indotta dal tumore (12-18).
no superiori rispetto alle protesi in plastica in termini di Un incremento dei livelli sierici di albumina ed un minore
qualità della palliazione, ridotta mortalità e morbilità (5). calo del peso corporeo, sono stati riportati nei pazienti
L’uso delle SEMS non ricoperte è stato anche abban- trattati con posizionamento di protesi rispetto a coloro
donato per la frequente comparsa di disfagia ricorren- sottoposti a nutrizione parenterale mediante sondino
te, il cui trattamento richiede ripetuti interventi endo- (13). Nessuna differenza statisticamente significativa
scopici. Vengono impiegate le SEMS con gli estremi dei valori nutrizionali è stata riportata tra i pazienti por-
non ricoperti che, in determinati casi, possono oppor- tatori di protesi ed i pazienti con digiunostomia (12).
si efficacemente alla migrazione. È tuttora controverso se il posizionamento della protesi
Non sono state dimostrate differenze significative in possa essere effettuato al momento della diagnosi endo-
termini di outcomes e complicanze gravi (perforazione, scopica della stenosi maligna allo scopo di migliorare im-
sanguinamento, dolore toracico intenso, mortalità corre- mediatamente l’apporto nutrizionale. Il numero degli studi
Antonella De Ceglie et al > Endoprotesi e CRT nei pazienti con avanzato CE
lata alla procedura) tra le varie SEMS attualmente dispo- che hanno valutato il posizionamento della protesi come
nibili. Generalmente la scelta di una protesi è basata sulla “bridge to surgery” in pazienti da sottoporre a CRT neoa-
esperienza o sulla preferenza dell’endoscopista (5-7). diuvante sono limitati, così come lo è il numero dei pazienti
Una alternativa alle SEMS è rappresentata dalla Po- inclusi. I pochi dati disponibili non indicano una riduzione
lyflex, una protesi autoespandibile in plastica (self-ex- dell’efficacia della CRT per la presenza della protesi, né
panding plastic stent - SEPS) costituita da uno sche- una modifica degli effetti locali della radioterapia (12,15).
letro di poliestere coperto da una membrana di silico- La tabella 1 riporta gli articoli originali in cui il posizio-
ne. L’efficacia delle Polyflex nel migliorare la disfagia si namento della protesi esofagea è stato effettuato con
è rivelata sovrapponibile a quella delle SEMS tuttavia, l’intento “bridge to surgery”.
è maggiore la percentuale delle complicanze, soprat- Per quanto le protesi autoespandibili siano efficaci nel
tutto la migrazione tardiva, riportata nel 4.5 - 29% dei trattamento della disfagia e nel miglioramento della nu-
casi (7-9). Per tale motivo la scelta delle SEPS nella trizione, i re-interventi e le complicanze gravi non sono
palliazione del carcinoma esofageo è sconsigliata. infrequenti: perforazione digiunale conseguente al dislo-
camento della protesi, perforazioni esofagee, erosione
della parete aortica, fistola esofago-respiratoria. Le ul-
CRT neoadiuvante time due complicanze potrebbero essere correlate alla
progressione della neoplasia (15,16).
ed endoprotesi esofagea La percentuale di migrazione della protesi legata alla ri-
duzione della massa tumorale in risposta alla CRT varia
Nei pazienti con tumore esofageo localmente avan- dal 18% (15) al 60% (13) e se associata ad assenza di
zato (T2-3, N0-1), la CRT neoadiuvante seguita dalla disfagia non rende necessario il posizionamento di una
chirurgia, è associata ad una sopravvivenza a 5 anni nuova protesi, né l’estrazione della protesi, che sarà ri-
del 50-60%. La terapia neoadiuvante di per sé, può mossa durante la chirurgia (12-14,17).
18 migliorare la disfagia dopo un arco variabile di tempo. Un aumento della mortalità post-operatoria dopo rese-

3. tab. 1: protesi come “bridge to surgery”
CS Comunicazione Scientifica
Autore Disegno Numero Tipo Successo Complicanze correlate alla Re-interventi
Trattamento definitivo
Anno (ref) dello studio Pazienti di protesi posizionamento protesi endoscopici
Siddiqui
R 6 Polyflex 5/6 (83%) 3/5 (60%) migrazione 0/5 (0%) 5/5 (100%) chirurgia
2007 (14)
Siddiqui 4/11 (36%) migrazione
R 12 Polyflex 11/12 (92%) 0/11 (0%) 11/11 (100%) chirurgia
2009 (12) 8/11(73%) dolore toracico
Bower 6/25 (24%) migrazione 17/25 (68%) chirurgia
P 25 Polyflex 25/25 (100%) 0/25 (0%)
2009 (13) 10/25 (40%) dolore toracico 8/25 (32%) protesi definitiva
Adler 1/13 (8%) dolore toracico 3/13 (23%) chirurgia
P 13 Polyflex 11/13 (85%) 4/13 (31%)
2009 (17) 6/13 (46%) migrazione 2/13 (15%) protesi definitiva
Martin
R 5 Polyflex 5/5 (100%) 1/5 (20%) migrazione 0/5 (0%) 5/5 (100%) chirurgia
2009 (18)
Polyflex: 13
2/38 (5%) perforazione
SEMS: 25 2/38 (5%) chirurgia d’urgenza
Niti-s: 10 12/38 (32%) migrazione
Langer 20/38 (53%) chirurgia
R 38 Ultraflex: 7 37/38 (97%) 1/38 (3%) erosione parete aorta 9/38 (24%)
2010 (16) 4/38 (11%) resezione primitive senza CRT
Hanaro: 5
2/38 (5%) fistola
Choo: 2 12/38 (32%) protesi definitiva
esofagorespiratoria
DoStent: 1
3/11 (27%) dolore toracico 1/11 (9%) resezione palliativa (no CRT)
SEMS
Lopes completamente 2/11 (18%) migrazione 2/11 (18%) chirurgia
P 11 10/11 (91%) 3/11 (27%)
2010 (15) ricoperte 1/11 (9%) fistola 3/11 (27%) protesi definitiva
(Alimaxx-E) esofagorespiratoria 5/11 (45%) rimozione protesi (no chirurgia)
Legenda: P= prospettico; R= retrospettivo; SEMS= Self Expandable Metal Stent; CRT= chemio-radioterapia
zione curativa non è stato osservato nei pazienti portatori I dati attualmente disponibili non consentono di trarre
di protesi (16). Sia le SEPS che le SEMS completamente conclusioni e sono necessari ulteriori studi prospettici
ricoperte possono essere facilmente rimosse durante la per validare questo tipo di approccio.
chirurgia e l’introduzione di una nuova protesi completa-
mente degradabile (ELLA- CS, Hradec Kralove, Czech
Republic) potrebbe, forse, rappresentare un’ulteriore op-
zione in questi pazienti (12-16).
Posizionamento di protesi
Le Polyflex hanno il potenziale vantaggio di poter essere esofagea dopo CRT
rimosse per cui il loro uso è stato suggerito nei pazienti
con carcinoma esofageo avanzato da sottoporre a CRT Il posizionamento di protesi per il trattamento della
Giorn Ital End Dig 2011;34:17-22
neoadiuvante (17). Adler et al, posizionando la Polyflex disfagia ricorrente in pazienti già sottoposti a radio-
immediatamente dopo la stadiazione con EUS non han- terapia, associata o meno a chemioterapia, sembre-
no osservato interferenza tra la presenza della protesi rebbe correlarsi ad un incremento delle complicanze
e la successiva stadiazione con metodiche d’immagine più severe, talvolta anche fatali, soprattutto quando
quali la TC, la TC-PET, la RM. Inoltre non sono state ri- vengono posizionate le SEPS (7,9,20-24).
portate difficoltà tecniche durante l’esofagectomia (17). La parete esofagea, infatti, è danneggiata dalle prece-
In questi pazienti, quando si utilizzano le SEMS, è ne- denti terapie, soprattutto quando sono state sommini-
cessario posizionare quelle completamente ricoperte. strate dosi superiori a 50 Gy. Le radiazioni possono cau-
Non devono essere utilizzate SEMS di diametro su- sare esofagiti, stenosi e fibrosi., ma anche vasculiti, con
periore a 18 mm per evitare una eccessiva pressione conseguente danno ischemico della parete esofagea.
sulla parete esofagea che potrebbe incrementare il La pressione della protesi autoespandibile sulla parete
rischio di perforazione (19). esofagea aumenterebbe la possibilità dell’insorgenza 19

4. CS Comunicazione Scientifica
tab. 2: relazione tra pregressa CRT e rischio nel posizionamento di protesi esofagea
Mortalità Rischio
Autore Disegno Numero Tipo Complicanze Disfagia Sopravvivenza
Protesi- posizionamento
Anno (ref) dello studio Pazienti di protesi maggiori ricorrente media
correlata protesi
Pregressa CRT: 22 8/22 (36%) 5/22 (23%)
Kinsman
R Z-stent NS 4,5 mesi IR
1996 (20)
No pregressa CRT: 37 1/37 (3%) 0/37 (0%)
Pregressa CRT: 13
Bethge
P Chirurgia pregressa: 4 Wallstent 3/17 (18%) 5/17 (29%) 3/17 (18%) 124 ± 9 giorni IR
1996 (21)
No pregressa CRT: 0
Pregressa CRT: 28 12/28 (43%) 3/28 (11%) 72 giorni
Siersema Celestin: 38
P NS IR
1998 (22) Z-stent: 37
No pregressa CRT: 47 8/47 (17%) 2/47 (4%) 76 giorni
Pregressa CRT: 13 Z-stent: 2
Muto
R Wall stent: 2 10/13 (77%) 2/13 (15%) 7/13 (54%) 69 giorni IR
2001 (23)
No pregressa CRT: 0 Ultraflex: 9
Pregressa CRT: 56 24/56 (43%) 12/56 (21%) 11/56 (20%) 72 giorni
Lecleire Ultraflex: 103
R IR
2006 (24) Choostent: 27
No pregressa CRT: 60 5/60 (8%) 19/60 (32%) 3/60 (5%) 81 giorni
Pregressa CRT: 59 Plastic prosthesis: 47 3/59 (5%) 1/47 (2%)
Kozarek Z-stent: 26
R NS NS NI
1996 (25) Wallstent: 10
No pregressa CRT: 26 Esophacoil/Ultraflex: 2 2/26 (8%) 1/38 (3%)
Pregressa CRT: 39 3/39 (8%) 0% 179 giorni
Raijman
R Wallstent NR NI
1997 (26)
No pregressa CRT:21 2/21 (10%) 0% 193 giorni
Pregressa CRT: 54
Bartelsman
R Song stent NS NS NS NS NI
2000 (27)
No pregressa CRT: 99
Pregressa CRT: 49 Z-stent: 70 14/49 (29%) 17/49 (35%) 1/49 (2%)
Homs
P Wallstent: 71 99 giorni NI
2004 (28)
No pregressa CRT: 151 Ultraflex: 59 31/151 (21%) 40/151 (26%) 2/151 (1%)
Pregressa CRT: 36 14/36 (39%)
Conio Polyflex: 46
P NS 1/100 (1%) NS NI
2007 (7) Ultraflex: 54
No pregressa CRT: 64 26/64 (41% )
Legenda: P= prospettico; R= retrospettico; CRT= chemio-radioterapia; NS= non specificato tra pregressa CRT e non pregressa CRT; IR= incremento
del rischio correlato al posizionamento della protesi in pazienti con pregressa CRT; NR= non riportato; NI= no influenza di pregressa CRT sui rischi correlati al
posizionamento della protesi
di necrosi. Complicanze severe sono state riportate nel maggiori. Complicanze sia precoci che tardive sono sta-
18-54% e nel 3-17% a seconda che i pazienti fossero te rilevate con maggiore frequenza nel gruppo con pre-
stati precedentemente trattati o meno con CRT, con una gressa terapia rispetto a quello senza (23.2% vs 3.3%
mortalità dell’11-23% e 0-5% rispettivamente (24). e 21.6% vs 5.1%). La polmonite da aspirazione era la
Leclare et al, in uno studio su 116 pazienti trattati con complicanza precoce più frequente, mentre la fistola
posizionamento di SEMS (56 con pregressa CRT e 60 esofago-respiratoria quella tardiva. L’intervallo di tempo
senza), hanno osservato che la CRT è il solo fattore di tra la CRT ed il posizionamento della protesi, così come
20 rischio indipendente per l’insorgenza di complicanze il tipo di protesi utilizzato (Ultraflex e Choostent) non in-

5. fluenzavano il rischio di insorgenza di complicanze. Pur
essendo la sopravvivenza media sovrapponibile nei due
Bibliografia
CSComunicazione Scientifica
gruppi, la mortalità correlata al posizionamento della pro- 1. Parkin DM, Bray F, Ferlay J et al. Global cancer statistics, 2002. CA
tesi era maggiore nel gruppo sottoposto a CRT (24). Cancer J Clin 2005;55:74-108.
Studi retrospettivi e prospettici randomizzati non con- 2. Langer F B, Zacherl J. Palliative endoscopic interventions in
fermano questi dati, ma riportano l’insorgenza di com- esophageal cancer. Eur Surg 2007;39:288-294.
3. Schembre DB. Recent advances in the use of stents for esophageal
plicanze minori, quale il dolore toracico, nei pazienti disease. Gastrointest Endosc Clin N Am 2010;20:103-121.
trattati con CRT. Pertanto il posizionamento di protesi 4. Hayter CR, Huff-Winters C, Paszat L et al. A prospective trial of
si rivelerebbe una procedura sicura anche in questi pa- short-course radiotherapy plus chemotherapy for palliation of
dysphagia from advanced esophageal cancer. Radiother Oncol
zienti (7,9,25-29). Solo l’eventuale dilatazione prima del 2000;56:329-333.
posizionamento della protesi aumenta il rischio di per- 5. Yakoub D, Fahmy R, Athanasiou T et al. Evidence-based
forazione (28). La tabella 2 riporta i principali studi che choice of esophageal stent for the palliative management of
hanno considerato il rischio nel posizionamento di una malignant dysphagia. World J Surg 2008;32:1996-2009.
6. Siersema P D, Hop W C, van Blankenstein M et al. A comparison
protesi esofagea nei pazienti con pregressa CRT. of 3 types of covered metal stents for the palliation of patients with
Una recente meta-analisi non segnala alcuna correla- dysphagia caused by esophagogastric carcinoma: a prospective,
zione tra CRT e maggior rischio di insorgenza di com- randomized study. Gastrointest Endosc 2001;54:145-153.
plicanze, mortalità e sopravvivenza del paziente (29). 7. Conio M, Repici A, Battaglia G et al. A randomized prospective
comparison of self-expandable plastic stents and partially
Si raccomandano, tuttavia, maggiori precauzioni quan- covered self-expandable metal stents in the palliation
do una protesi deve essere posizionata nel pazienti con of malignant esophageal dysphagia. Am J Gastroenterol
pregressa CRT: è preferibile l’uso di SEMS completa- 2007;102:2667-2677.
8. Conigliaro R, Battaglia G, Repici A et al. Polyflex stents for
mente ricoperte, di diametro limitato e di evitare, quando
malignant oesophageal and esophagogastric stricture: a
possibile il ricorso alla dilatazione (19,24,28). prospective, multicentric study. Eur J Gastroenterol Hepatol
2007;19:195-203.
9. Verschuur EM, Repici A, Kuipers EJ et al. New design esophageal
stents for the palliation of dysphagia from esophageal or
Conclusioni gastric cardia cancer: a randomized trial. Am J Gastroenterol
2008;103:304-312.
10. Reynolds JV, Muldoon C, Hollywood D et al. Long-term outcomes
Le SEMS rappresentano il trattamento palliativo miglio- following neoadjuvant chemoradiotherapy for esophageal cancer.
re nei pazienti con neoplasia esofagea stenosante in Ann Surg. 2007;245:707-16.
quanto permettono un immediato miglioramento del- 11. Ohnmacht GA, Allen MS, Cassivi SD, Deschamps C, Nichols FC
la disfagia e la possibilità di assumere una dieta quasi 3rd, Pairolero PC. Percutaneous endoscopic gastrostomy risks
rendering the gastric conduit unusable for esophagectomy. Dis
normale. Il loro uso nella palliazione primaria del tumore Esophagus. 2006;19:311-2.
esofageo avanzato, non suscettibile di trattamento chi- 12. Siddiqui AA, Glynn C, Loren D et al. Self-expanding plastic
rurgico, è codificato. Il posizionamento della SEMS è esophageal stents versus jejunostomy tubes for the maintenance
of nutrition during neoadjuvant chemoradiation therapy in patients
sicuro ed efficace anche per la palliazione della disfagia with esophageal cancer: a retrospective study. Dis Esophagus
ricorrente dopo il fallimento di una pregressa CRT. 2009;22:216-222.
Infine il loro posizionamento con intento curativo come 13. Bower M, Jones W, Vessels B, Scoggins C, Martin R. Nutritional
“bridge to surgery” rimane controverso: sono necessari support with endoluminal stenting during neoadjuvant therapy for
esophageal malignancy. Ann Surg Oncol 2009;16:3161-8.
ulteriori studi clinici prospettici e multicentrici per valutare 14. Siddiqui AA, Loren D, Dudnick R, Kowalski T. Expandable polyester
l’efficacia e la sicurezza di questo approccio. silicon-covered stent for malignant esophageal strictures
before neoadjuvant chemoradiation: a pilot study. Dig Dis Sci
2007;52:823-9.
15. Lopes TL, Eloubeidi MA. A pilot study of fully covered self-
expandable metal stents prior to neoadjuvant therapy for locally
Giorn Ital End Dig 2011;34:17-22
advanced esophageal cancer. Dis Esophagus 2010;23:309-15.
16. Langer FB, Schoppmann SF, Prager G et al. Temporary placement
of self-expanding oesophageal stents as bridging for neo-adjuvant
therapy. Ann Surg Oncol 2010;17:470-5.
17. Adler DG, Fang J, Wong R et al. Placement of Polyflex stents in
patients with locally advanced esophageal cancer is safe and
improves dysphagia during neoadjuvant therapy. Gastrointest
Corrispondenza Endosc 2009:70:614-619.
Antonella De Ceglie 18. Martin R, Duvall R, Ellis S, Scoggins CR. The use of self-expanding
U.O. Endoscopia Digestiva silicone stents in esophageal cancer care: optimal pre-, peri-, and
IRCCS Istituto Tumori Giovanni Paolo II postoperative care. Surg Endosc 2009;23:615-21.
Viale O. Flacco, 65 - 70124 Bari 19. Conio M, De Ceglie A, Blanchi S, Fisher DA. Esophageal
Tel. + 39 080 5555532 strictures, tumors and fistulae: stent for primary esophageal
Fax + 39 080 5555529 ...... cancer. Techniques in Gastrointestinal Endoscopy, in press.
e-mail: adeceglie@virgilio.it 20. Kinsman KJ, DeGregorio BT, Katon RM et al. Prior radiation and 21

6. CS
Comunicazione Scientifica
chemotherapy increase the risk of life-threatening complications
after insertion of metallic stents for esophagogastric malignancy.
conventional esophageal prostheses: easier insertion may not
preclude subsequent stent-related problems.Gastrointest Endosc
Gastrointest Endosc 1996;43:196-203. 1996;43:204-8.
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Gastrointest Endosc. 1996;44:283-6. J Gastroenterol 1997;92:2192-6.
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22